CÓDIGO: ATA-R-01

ATENCIÓN ASISTENCIAL

VERSIÓN: 01

FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09 PÁGINA 1 DE 22

CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya Neonatóloga

Dra. Carolina Guzmán Cruz Directora Departamento de Pediatría

Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Pediatra 19 – 02 -2009 Fecha y Firma

05-03 -2009 Fecha y Firma Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Ictericia Neonatal CÓDIGO CIE-10 P55 Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido P58 Ictericia neonatal debida a otras hemólisis excesivas P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas P57 Kernicterus DEPARTAMENTO (S) Unidad de Recién Nacidos AUTORES Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA (Incluya la descripción del problema ) Hiperbilirrubinemia. Es el incremento de la bilirrubina sérica por encima de los valores normales, puede ser de predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del recién nacido en horas y la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando son superiores al 20% del valor de bilirrubina total

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Ictericia. Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. Se puede clasificar en: Fisiológica. Es la elevación transitoria de las bilirrubinas, caracterizada por la aparición de tinte ictérico de baja intensidad después de las primeras 24 horas de vida, en un paciente sin factores de riesgo. En el caso en que se realicen pruebas, la elevación de la bilirrubina será a expensas de la indirecta, con niveles máximos de 13 a 16 mg/dL hacia el quinto a séptimo día de vida. Patológica. Se refiere a la aparición de ictericia en las primeras 24 horas de vida, de mayor intensidad con incrementos de bilirrubina sérica mayores a 5mg/dL/día, o que se presenten en pacientes con factores de riesgo. Este tipo de ictericia amerita una evaluación y seguimiento estricto con el fin de prevenir su posible neurotoxicidad. Kernicterus. Término con el que se define la toxicidad crónica y secuelas permanentes por bilirrubina. Encefalopatia por hiperbilirrubinemia. Conjunto de signos y síntomas que indican daño neurológico

PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) La ictericia está dentro de las causas más frecuente de hospitalización en la unidad de recién nacidos, se estima que ocurre en un 60% de los neonatos a término y 80% de los pretérminos en la primera semana de vida, convirtiéndose en la causa mas común de consulta a urgencias de la población neonatal y el mayor motivo de readmisión en las primeras 2 semanas de vida.

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos)

Cuadro No 1. Etiología de la ictericia

CUADRO CLÍNICO Fisiopatología. Para poder comprender cual es la fisiopatología de la ictericia es necesario tener claridad sobre algunos conceptos relacionados con el metabolismo de las bilirrubinas. Para comenzar es de recordar que este consta de 8 etapas: - Formación - Transporte - Captación por el hepatocito - Conjugación - Transporte intracelular - Excreción - Circulación por vía biliar - Metabolismo intestinal.

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Figura 1. Fisiopatología de la ictericia

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Factores de Riesgo Asociados Un instrumento importante que nos permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia es el nomograma, propuesto por la Academia Americana de Pediatría desde el año 2004 (ver figura 2). Una vez obtenido el valor sérico de bilirrubina se indica en el nomograma, el cual estima en percentiles el riesgo de presentar hiperbilirrubinemia severa y los clasifica en cuatro niveles: bajo riesgo, riesgo intermedio, intermedio-alto y muy alto. Este nomograma está diseñado para evaluar la probabilidad de ictericia severa, lo cual ocurre cuando el valor de bilirrubina tomado exceda el percentil 95% (zona de muy alto riesgo) en neonatos mayores a 36 semanas y peso mayor a 2000 gramos o aquellos mayores a 35 semanas y más de 2500 gramos. Sin embargo, la academia americana de pediatría no recomienda su uso para describir la historia natural de la hiperbilirrubinemia. Una vez clasificado el paciente en el nomograma se evalúan los riesgos clínicos asociados a hiperbilirrubinemia. Debido a que estos son comunes, su uso individual provee un valor predictivo limitado. Por este motivo se recomienda el uso del nomograma y evaluación de factores de riesgo de manera conjunta para determinar el riesgo pre-egreso de los recién nacidos. Figura No 2. Nomograma propuesto por la Academia Americana de Pediatría para identificar pacientes en riesgo de presentar hiperbilirrubinemia severa

Zona de riesgo intermedio alto entre percentil 75 - 95 Zona de riesgo intermedio bajo entre percentil 40 - 75

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Factores de riesgo mayores - Niveles de bilirrubina sérica total en zona de riesgo alto del nomograma al alta - Ictericia en las primeras 24 horas de vida - Incompatibilidad sanguínea con prueba de Coombs positiva - Edad gestacional menor de 35 – 36 semanas - Hermanos que recibieron fototerapia u otro tratamiento - Cefalohematoma u otras hemorragias importantes - Lactancia materna exclusiva - Mala técnica alimentaria - Raza asiática - Infecciones perinatales - Policitemia Factores de riesgo menores - Niveles de bilirrubina sérica total en la zona intermedia del nomograma al alta - Edad gestacional entre 37 – 38 semanas - Ictericia observada después del alta - Historia de hermanos con ictericia - Macrosomía o neonatos de madre diabética - Edad materna mayor de 25 años - Género masculino Riesgo disminuido - Niveles de bilirrubina sérica y transcutánea en zona de bajo riesgo - Edad gestacional mayor o igual a 41 semanas - Raza negra - Alimentación con leche maternizada - Alta del hospital después de las 72 horas Cuadro No 2. Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia severa

Cuadro Clínico Es importante recordar que existe gran variabilidad en la valoración de la ictericia, y por lo tanto para su evaluación se deben tener en cuenta algunas condiciones básicas que nos permitan realizar una apreciación más objetiva. Dentro de estas podemos enunciar algunas como: buena iluminación en el lugar de la valoración (habitación, consultorio) y el recién nacido debe encontrarse completamente desnudo (es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura por lo que se recomienda presionar la superficie cutánea). La ictericia tiene una progresión cefalocaudal, con base en esta, Kramer ha propuesto una escala dividida en cinco zonas que se correlacionan con un nivel sérico aproximado de bilirrubina; este método es útil para la toma de decisiones.

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Figura 3. Escala de Kramer

Escala de Kramer Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello Zona 2: Ictericia hasta el ombligo Zona 3: Ictericia hasta las rodillas Zona 4: Ictericia hasta los tobillos Zona 5: Ictericia plantar y palmar CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de esta entidad es clínico; es fundamental realizar un interrogatorio dirigido a la madre sobre antecedentes que indiquen riesgo de sensibilización, resultados de coombs, presencia de ictericia en sus otros hijos o historia familiar de riesgo, estudio y tratamiento de patologías infecciosas durante el embarazo, entre otras. Al enfrentarse al neonato con ictericia, hay preguntas que usted debe realizar para tomar decisiones acertadas: • ¿Es una ictericia temprana (aparición en las primeras 24 horas de vida)? • ¿Es un paciente enfermo, pretérmino, con bajo peso o con alguna alteración adicional? • ¿Es su ictericia clínicamente significativa? • ¿Hay riesgo de incompatibilidad Rh o de grupo? • ¿Persiste la ictericia en el neonato mayor de tres semanas? • ¿Hay evidencia clínica de hemólisis? • ¿Recibe lactancia materna exclusiva? • ¿Tiene traumas obstétricos (cefalohematomas)? Se recomienda realizar pruebas diagnósticas en todo paciente que se salga de los criterios de definición de ictericia fisiológica o que presente factores de riesgo asociados.

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Criterios de Diagnóstico. Enfermedad Hemolítica Se considerarán cuadros de hemólisis aquellos que presenten cualquiera de los siguientes hallazgos: • Recuento de reticulocitos > o = 8%. • Anemia o caída importante del Hto en ausencia de pérdida sanguínea. • Velocidad de aumento de 0.5 mg/dL/hora en pacientes con fototerapia. • Test de coombs positivo. • Enfermedad hemolítica familiar conocida. CRITERIOS DE SEVERIDAD Ver nomograma COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Signos de alarma aquellos que nos indican la gravedad de la enfermedad • Letargia • Hipotonía • Pobre succión • Niveles de bilirrubina que no mejoran con fototerapia Complicaciones Inicialmente el término de Kernicterus era dado al proceso patológico caracterizado por la fijación de bilirrubina a los núcleos del tronco cerebral y el cerebelo, pero este término ha llegado a ser utilizado indistintamente tanto para las manifestaciones agudas y crónicas de la encefalopatía por bilirrubina. Para evitar confusión y fomentar una mayor coherencia en la literatura la Academia Americana de Pediatría recomienda que, en los niños el término de encefalopatía aguda por bilirrubina sea utilizado para describir las manifestaciones agudas y el de Kernicterus se reserve para la toxicidad crónica y secuelas permanentes por bilirrubina. Tipo Encefalopatía aguda por bilirrubinas

Manifestaciones • Fase temprana: letargia, hipotonía y con pobre succión. • Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad e hipertonía (cuello en extensión y posición de opistótonos). En ocasiones puede desarrollar fiebre y episodios de llanto que alternan con adormecimiento e hipotonía. • Fase avanzada: hiperextensión del cuelloopistótonos, hiporexia, apneas, fiebre, estupor que puede evolucionar a coma y muerte (daño del sistema nervioso central probablemente irreversible) Kernicterus Parálisis cerebral, trastornos auditivos, displasia dental, la parálisis de mirada ascendente y, a menudo, los impedimentos intelectuales y otros. Cuadro No 3. Complicaciones de la hiperbilirrubinemia.

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Dentro de los efectos adversos inmediatos a la fototerapia se encuentran aumento en el número de las deposiciones, eritema, distensión abdominal y deshidratación. También se ha descrito el Síndrome del Bebé bronceado por la coloración que adquieren los niños con bilirrubina directa elevada que son expuestos a la fototerapia. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Prácticamente el único diagnostico diferencial de la ictericia se hace en aquellos recién nacidos que tienen el antecedente de líquido amniótico teñido con meconio antiguo y cuya piel se impregna de la tonalidad amarillenta. EXAMENES PARACLÍNICOS De acuerdo a la situación clínica se puede evaluar la hiperbilirrubinemia. A continuación se describen las sugerencias definidas por la Academia Americana de Pediatría para la evaluación en niños de más de 35 semanas de gestación Indicación Ictericia en las primeras 24 horas

Ayuda diagnóstica Determinación de bilirrubina sérica y/o transcutánea Ictericia excesiva para la edad del paciente Determinación de bilirrubina sérica y/o transcutánea Neonato que recibe fototerapia o con ascenso Hemoclasificación (grupo y Rh) y Coombs sino rápido de bilirrubina se obtuvo de sangre de cordón, hemograma, frotis de sangre periférica, bilirrubina total y diferenciada, recuento de reticulocitos, determinación seriada de bilirrubina sérica, G6PD opcional. Repetir niveles de bilirrubina sérica en 4 – 24 horas dependiendo la edad y el nivel de bilirrubina sérica Niveles de bilirrubina cercanos al recambio Recuento de reticulocitos, G6PD, albúmina sanguíneo o no respuesta a la fototerapia sérica Elevación de niveles de bilirrubina directa o Uroanálisis, urocultivo, conjugada Evaluación para sepsis si está indicado por historia clínica y/o examen físico Ictericia presente durante las 3 semanas de Niveles de bilirrubinas total y directa vida o en niños enfermos Si la bilirrubina directa está elevada, evaluar causa de colestasis Evaluar resultados de tamizaje para enfermedad tiroidea y galactosemia, y evaluar en el recién nacidos los signos y síntomas de hipotiroidismo Cuadro No 4. Ayudas diagnósticas en mayores de 35 semanas

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PLAN DE MANEJO El objetivo primordial del manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal es prevenir la neurotoxicidad kernicterus y es por esto que el manejo correcto de la hiperbilirrubinemia está basado en el reconocimiento de factores de riesgo y/o los niveles de bilirrubina sérica específica para la edad postnatal. La siguiente gráfica es tomada de la guía de la Academia Americana de pediatría, para el manejo con fototerapia en los recién nacidos de más de 35 semanas de gestación. Figura No 4. Indicación de fototerapia en niños mayores de 35 semanas.

- Usa bilirrubina total - Factores de riesgo. Enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable , sepsis, acidosis o albúmina menor de 3 gr/dl - Para niños entre 35 a 37 6/7 semana se pueden ajustar los niveles de bilirrubina sérica total alrededor de la línea de riesgo medio. - Es una opción dar fototerapia convencional en el hospital o en casa a niveles bilirrubina sérica total de 2 – 3mg/dl por debajo de la línea de riesgo. La fototerapia en casa no puede ser usada en niños con factores de riesgo

La fototerapia intensiva debe usarse cuando los niveles de bilirrubina sérica total exceden la línea indicada para cada categoría. Son designados como niños de riesgo superior aquellos que pueden presentar efectos negativos potenciales de las condiciones listada como la fijación de albúmina a la bilirrubina y la susceptibilidad de las células cerebrales al daño por bilirrubina. Si los niveles séricos de bilirrubina no disminuyen o continúa subiendo en un niño que recibe fototerapia intensiva, esto hace pensar en la presencia de hemólisis.

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La Academia Americana de pediatría propone la siguiente guía para la realización de exanguinotransfusión en pacientes de más de 35 semanas de gestación.

Figura 5. Indicación de exanguinotransfusión en recién nacidos de más de 35 semanas

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Se debe realizar exanguinotransfusión inmediata en todo niño que presente signos de encefalopatía por bilirrubina o si la bilirrubina sérica total aumenta más de 5 mg/dl de la línea anterior. Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis y acidosis Medición de la albúmina sérica y calculo de al relación B/A La línea punteada durante las primeras 24 horas indica la incertidumbre a una amplia gama de circunstancias y de respuestas. Usa bilirrubina sérica total

Durante la hospitalización al nacimiento la exanguinotransfusión debe ser considerada si se presenta aumento de bilirrubina sérica total a pesar de fototerapia de alta intensidad. En niños readmitidos si los niveles de bilirrubina sérica total se encuentran en límite anteriores a exanguinotransfusión, repita la toma de bilirrubina sérica cada 2 a 3 horas y considere exanguinotransfusión si permanece con bilirrubina sérica total en este rango a pesar de fototerapia

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intensiva durante 6 horas. La proporción de bilirrubina sérica/albúmina puede usarse como un factor adicional para determinar la necesidad de exanguinotransfusión Categoría de riesgo

Proporción bilirrubina/albumina en la que la exanguinotranfusión puede ser considerada (TSB mg/dl / Alb gr/dl) Niños mayores de 38 semanas 8.0 Niños entre 35 0/7 a 36 6/7 o mayores de 38 7.2 semanas si existe riesgo o enfermedad hemolítica o deficiencia de G6PD Niños de 35 0/7 a 37 6/7 si existe riesgo o 6.8 enfermedad hemolítica o deficiencia de G6PD Cuadro No 5. Proporción albúmina/ bilirrubina para realización de exanguinotransfusión. Indicaciones de seguimiento : Una vez se hayan identificado la zona de riesgo si hay o no factores asociados en los casos en los cuales no hay indicación de terapia (fototerapia o exanguinotransfusión) se debe planificar el momento en el cual se debe realizar control de bilirrubinas: * Paciente sin factores de riesgo Niveles de bilirrubina en zona de bajo riesgo: Control con su pediatra a las 72, 96 y 120 horas de vida. Niveles de bilirrubina en zona de riesgo bajo-intermedio: control de bilirrubinas En 48 horas Niveles en zona de riesgo alta intermedia: control de bilirrubinas en 24 horas Niveles en zona de riesgo alta: control de bilirrubinas en 12 horas, o considere la posibilidad de fototerapia * Pacientes con factores de riesgo: Niveles de bilirrubina en zona de bajo riesgo: Control con su pediatra en 48 horas. Niveles de bilirrubina en zona de riesgo bajo-intermedio: control de bilirrubinas en 36 horas Niveles en zona de riesgo alta intermedia: control de bilirrubinas en 18 horas Niveles en zona de riesgo alta: control de bilirrubinas en 6 horas y fototerapia No se recomienda dar de alta a aquellos pacientes en los cuales por factores sociales, económicos, culturales o administrativos no se pueda garantizar un seguimiento adecuado. En los niños pretérmino menores de 35 semanas la recomendación de la Academia Americana de Pediatría de 2004 para el manejo se basa en el peso y los niveles de bilirrubina desde el nacimiento hasta el momento de su diagnóstico. Peso

Niveles de bilirrubinas para Niveles de bilirrubina para manejo con fototerapia exanguinotransfusión 0.5 mg/dL/hr) a pesar de la terapia o cerca del borde de la zona superior. PTX  Inicie fototerapia

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PTX-M  Maximizar área de superficie cutánea expuesta, e intensidad y longitud de onda de la fuente de luz. IVIG  500 mg/kg/ dosis de inmunoglobulina en dos a cuatro horas, se puede repetir cada 12 horas x 3 dosis, sólo indicada si hay hemólisis mediada por anticuerpos por ejemplo: sensibilización ABO o Rh. Terapéutica Se debe tener en cuenta que el paciente en tratamiento con fototerapia tiene aumento de sus pérdidas insensibles, motivo por el cual se debe hacer evaluación cuidadosa de su estado de hidratación, peso diario y suplemento de agua en caso de ser necesario (ver guía de manejo de líquidos y electrolitos). No disponemos de evidencia suficientes que respalde el uso de gammaglobulina, por lo tanto no recomendamos su manejo. Procedimientos Fototerapia La fototerapia causa una fotoconversión de bilirrubina liposoluble a hidrosoluble a través de una luz azul, esta es excretada por orina y materia fecal. La fototerapia intensiva implica irradiación en el espectro azul – verde (las longitudes de onda de aproximadamente 430 – 490 nm) de por lo menos 30 uW/cm2 por nm. Si los niveles séricos de bilirrubina no disminuyen o continua subiendo en un niño que recibe fototerapia intensiva, esto hace pensar en la presencia de hemolisis Las lámparas implican: uso de sábanas blancas, líquidos endovenosos (gastos urinarios en límite superior), evitar sacar de la lámpara por periodos mayores de tres horas, cambios de posición cada dos horas, optimizar áreas de exposición (cubrimiento mínimo de genitales), facilitar evacuación intestinal (aumento en frecuencia de tomas de alimentación cada dos horas) y los ojos de recién nacido deben estar cubiertos con parches opacos para evitar daño sobre la retina. No se recomienda descontinuar la lactancia materna en neonatos a termino con ictericia, si esta se interrumpe se corre el riesgo de una suspensión permanente.

Exanguinotransfusión Es un procedimiento que se realiza únicamente en casos refractarios al manejo y para procesos hemolíticos severos, es muy efectivo para la remoción de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, así como para reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmático. En los casos de exanguinotransfusión el volumen sanguíneo recomendado para la realización debe ser el doble de la volemia en RNAT: 160 ml/kg y 200 ml/kg en RNPT, siendo los recambios 5, 10, 15 y 20 ml para neonatos de < 1.500 g, 1.500-2.500 g y 2.500-3.500 y > 3500 g respectivamente.

Interconsultas Los interconsultantes que pueden apoyar el manejo serán hematología y neurología pediátrica.

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COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel) Emergencia: No aplica Hospitalización: Se manejara en cuidado intensivo todo paciente que se encuentre en riesgo de exanguinotransfusión, durante el procedimiento y 24 horas después. Se manejara en cuidado intermedio hasta control de hemólisis y posteriormente continuara su manejo en cuidado básico. Domiciliaria Fototerapia en casa Solo para neonatos sanos con los siguientes criterios: • Cuadro hemático normal. • Mayor de 48 horas. • Nivel de bilirrubinas < 20 mg/dL. • Sin historia de enfermedad hemolítica ni otros factores de riesgo como: deficiencia de G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o niveles de albúmina menores de 3 gr/dl • Acceso fácil a transporte y a comunicación con el médico. • Conocimiento de los grupos sanguíneos de madre e hijo. • Velocidad de incremento menor de 1 mg/dL en 3-4 horas. • Soporte social adecuado en casa. • Médico tratante dispuesto a manejo en casa. Tratamiento convencional Fototerapia Tratamiento coadyuvante Ver ítem: 2.15.1 terapéutica.

CRITERIOS DE EGRESO Una vez los niveles de bilirrubina indiquen que no requiere tratamiento y que hayan estado en franco descenso. En la actualidad, debido a las políticas de salida temprana donde se evalúan y se da salida al neonato antes de cumplir 24 horas de vida se recomienda: • No dar salida hasta verificar hemoclasificación materna y neonatal. • En caso de tener factores de riesgo realizar por lo menos un estudio básico de bilirrubinas antes de dar de alta. • Recomiende a la madre consultar en caso de ictericia y de la orden para cita de control dentro dé las siguientes 72 horas de vida por pediatría. Todo niño que egresa de la institución debe tener un control medico posterior, de acuerdo a la edad de vida en que se sucede el alta se han establecido también la edad del control

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Edad del egreso Hasta 24 horas Entre 24 y 47.9 horas Entre 48 y 72 horas Cuadro No 5. Seguimiento ambulatorio.

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Edad del control 72 horas 96 horas 120 horas

Si el paciente tiene algún riesgo de hiperbilirrubinemia estos controles pueden agilizarse Se considerarán pacientes de alto riesgo neurológico requiriendo controles posteriores por neonatología, neurología, audiología con evaluación de potenciales auditivos y visuales, todos los neonatos con diagnóstico de kernicterus o encefalopatía hiperbilirrubinémica y menores de 2500 gr. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Ver complicaciones REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) Nuestra Unidad cuenta con unidades completas para el manejo integral del recién nacido ictérico

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FLUJOGRAMA

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BIBLIOGRAFÍA

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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLINICA ICTERICIA NEONATAL BOGOTA, D.C., 16 DE MARZO DE 2009 La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de sus autoras Dras. Gloria Cecilia Ruíz Montoya y Yaris Anzully Vargas Vaca.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya

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Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

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Dra. Myriam Yaneth Correa Báez

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Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

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Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero

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Dr. Isabel Cristina Coca Cifuentes

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Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez

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Dra. Ana María Bertolotto Cepeda

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