CÓDIGO: ATA-R-01

ATENCIÓN ASISTENCIAL

VERSIÓN: 01

FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09 PÁGINA 1 DE 16

CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez Neonatólogo

Dra. Gloria Cecilia Ruíz M. Neonatóloga Jefe Unidad de Recién Nacidos

Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

Dra. Ana María Jiménez Fadul Residente III Año de Pediatría

19-03-10 Fecha y Firma

Dra. Carolina Guzman Cruz Directora Departamento de Pediatría 23-03-10 Fecha y Firma

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: TROMBOCITOPENIA NEONATAL CÓDIGO CIE-10 P61.0 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA UNIDAD DE RECIEN NACIDOS AUTORES Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez Dra. Ana María Jiménez (RIII de Pediatría) Dra. Ileana de los Reyes (Hemato-oncologa pediatra) DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA Se define la trombocitopenia neonatal como un recuento de plaquetas menor a 150.000 x 10 e9 /L (1), condición asociada a riesgo de hemorragia en el recién nacidos. Actualmente existe debate en cuanto a cual es el valor de recuento límite que determina el riesgo de sangrado, especialmente por la existencia de otras variables como son el mecanismo que produjo la trombocitopenia y la función plaquetaria, las cuales a su vez son de difícil evaluación y aun pobremente entendidas.

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PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) El 18-35% de los recién nacidos admitidos en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) durante algún momento de su estancia hospitalaria presentaron esta alteración de la hemostasia (2). De este grupo el 25% de los recién nacidos tienen un conteo de plaquetas bajos que los predisponen a hemorragias significativas (3).

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El nivel plaquetario en la sangre refleja el equilibrio entre su producción y destrucción. La trombocitopenia puede ser el resultado de una disminución de su producción, un aumento de su destrucción o una combinación de ambos. La trombocitopenia leve ocurre en un 1% de los recién nacidos sanos a término. Por otro lado, la trombocitopenia severa en niños a término es rara, y la mayoría de los niños se diagnostican de forma incidental, por manifestaciones hemorrágicas. Cualquier recién nacido con un conteo de plaquetas menor de 50 x 103 debe ser estudiado para definir la causa. En contraste con lo que ocurre en el recién nacido a termino sano, los recuentos bajos de plaquetas son frecuentes en neonatos enfermos y pre termino. Mas del 25% de los niños admitidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) tienen trombocitopenia y el diagnostico se hace de forma incidental cuando se realizan estudios de rutina. Mas del 50% de los neonatos en la UCIN tiene recuentos de plaquetas menores de 100 x 103 mcL, y 20% tienen conteos menores de 50 x 103 mcL; la trombocitopenia severa en estos pacientes es debida en su gran mayoría a otras patologías. (31) Producción plaquetaria en neonatos El más potente estimulo de la producción de plaquetas es la trombopoyetina (Tpy), sin embargo, otras citoquinas como la IL-3, IL-6, IL-11, y el factor estimulante de colonias GM también contribuyen a este proceso (7). La Tpy estimula la proliferación de los megacariocitos progenitores (Mcp), su transformación en megacariocitos y luego su maduración en células poliploides, a partir de las cuales se originan las plaquetas que llegan a la circulación. En neonatos sanos hay una mayor concentración plasmática de Tpy, mayor potencial proliferativo de Mcp y una mayor sensibilidad de estos a la Tpy en comparación con adultos sanos (9 - 13). A diferencia de adultos, los neonatos pueden presentar megacariocitos progenitores en la sangre periférica (14), y los megacariocitos de estos (adultos) son usualmente de mayor tamaño y mas poliploide que en neonatos (15 – 20), por lo que se considera que el recién nacido mantiene un conteo normal de plaquetas en base a un incremento en la proliferación de los progenitores de megacariocitos (21). Algunas pruebas se han desarrollado para evaluar la capacidad de producción de plaquetas en recién nacidos, estas son: concentración plasmática de Tpy (9 – 11, 23), circulación de Mcp (11,13, 24 - 26), porcentaje de plaquetas reticuladas (RP%) (27 - 30) y concentraciones de glicocalicina (31 - 33). El uso de estas pruebas aun no ha completado los estudios de validación in vivo, pero se espera que su empleo en combinación permita evaluar los mecanismos de la trombocitopenia con más precisión que antes, especialmente en neonatos con trombocitopenia severa no explicada. Estudios de medula ósea proveen información que no puede ser obtenida de otra manera (celularidad, morfología de Mc, o evidencia de hemofagocitosis) y debe ser realizada en pacientes seleccionados (22). Función plaquetaria en neonatos Aunque las transfusiones de plaquetas son indicadas en neonatos para disminuir el riesgo de hemorragia catastrófica, se sabe que no solamente el conteo plaquetario sino también el proceso de

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enfermedad y la función plaquetaria tienen una significativa influencia en el riesgo de sangrado. Para evaluar la contribución de la función plaquetaria a la hemostasia, se han usado dos aproximaciones diferentes. La primera consiste en medir la función plaquetaria, tal como la adhesión, activación, o agregación, y la segunda aproximación consiste en evaluar la hemostasia primaria con muestras de sangre completas, sin embargo su uso en la clínica es limitado aun por falta de datos aplicables a los recién nacidos y por falta de disponibilidad de la tecnología apropiada en nuestro medio. CUADRO CLÍNICO En contraste con lo que ocurre en el recién nacido a termino sano, los recuentos bajos de plaquetas son frecuentes en neonatos enfermos y pre termino. Mas del 25% de los niños admitidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) tienen trombocitopenia y el diagnostico se hace de forma incidental cuando se realizan estudios de rutina. Mas del 50% de los neonatos en la UCIN tiene recuentos de plaquetas menores de 100 x 103 mcL, y 20% tienen conteos menores de 50 x 103 mcL; la trombocitopenia severa en estos pacientes es debida en su gran mayoría a otras patologías. (31) Uno de los datos más importantes cuando se evalúa un recién nacido con trombocitopenia es el tiempo de presentación. Aunque hay algunas condiciones que se sobreponen, los procesos patológicos que causan trombocitopenia al nacimiento o durante las primeras 72 horas de vida son diferentes de los que ocurren después de las 72 horas. Por esta razón clasificamos la trombocitopenia en las de inicio temprano e inicio tardío. •

Trombocitopenia de inicio temprano:

La evaluación inicial de los recién nacidos con trombocitopenia de inicio temprano se basa en la severidad de la trombocitopenia, la presentación clínica y la historia clínica materna. La historia clínica materna es de particular importancia si esta tiene una trombocitopenia autoinmune ya que el paso transplacentario de auto anticuerpos puede mediar la trombocitopenia en el recién nacido. Otra condición de la madre de importancia es la preeclampsia y la hipertensión crónica que son causas frecuentes de insuficiencia placentaria. Esta es la causa más frecuente de trombocitopenia leve en neonatos aparentemente sanos y puede manejarse de manera expectante con observación clínica (6). Este tipo de trombocitopenia es de leve a moderada y alcanza su nadir a los 4-5 días postnatales, resolviendo a los 7-10 días de vida. Sin embargo la progresión a trombocitopenia severa o no resolución del cuadro requiere de estudio de otras causas de trombocitopenia ya que puede ser la presentación inicial de una condición grave como sepsis. Por esta razón algunos médicos ordenan cultivos y consideran el inicio de antibióticos en recién nacidos aparentemente sanos con trombocitopenia de causa no clara. La presencia de la trombocitopenia de inicio temprano (de cualquier severidad) en un neonato que aparente estar enfermo o en un prematuro debe hacer sospechar una infección bacteriana o viral, TORCH (Toxoplasma, rubeola, CMV, Herpes simple). En ausencia de enfermedad materna, en un recién nacido aparentemente sano, en quien se han descartado otras causas de trombocitopenia, la etiología más probable es la trombocitopenia aloinmune del recién nacido. Si en el examen físico de estos pacientes encontramos características dismórficas, algunos desordenes genéticos o errores innatos del metabolismo pueden asociarse a trombocitopenia y deben ser evaluados: triso mía 13, 18 y 21, síndrome de Turner, Síndrome de Jacobsen, Trombocitopenia de Paris Trousseau, Anomalía de May-Hegglin, síndrome de Sebastián, Síndrome de Fechtner, Síndrome de Bernard-Soulier, macrotrombocitopenia ligada a X debida a

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mutación del GATA-1, trombocitopenia congénita amegacariocítica, síndrome Wiscott-Aldrich, anemia de Fanconi, síndrome de trombocitopenia y radio ausente, linfocitosis hemofagocítica primaria neonatal, academia Propiónica, academia metilmalónica, enfermedad de Gaucher (34).

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Trombocitopenia de inicio tardío:

La evaluación de los recién nacidos con trombocitopenia de inicio tardía también se basa en la severidad de la trombocitopenia y la condición del infante. En general, la trombocitopenia de inicio tardío requiere de un diagnostico rápido y tratamiento para sepsis bacteriana o micótica; las infecciones virales como las de Herpes simple, Citomegalovirus o enterovirus. Si estas causas, que son las más frecuentes se descartan, se debe pensar en errores innatos del metabolismo, trombosis o trombocitopenia inducida por fármacos. La anemia de Fanconi es un síndrome de falla medular rara vez observado en el periodo neonatal, pero descrito en algunos casos (35).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El primer paso en el diagnostico de la trombocitopenia es asegurarse de una adecuada técnica a de recolección y procesamiento de la muestra de sangre. Si existe duda sobre esto se debe repetir un recuento manual de plaquetas con el fin de confirmar la trombocitopenia. Posteriormente se clasifica la trombocitopenia en leve, moderada o severa y según el tiempo de aparición en temprana si se documenta desde el nacimiento hasta las 72 horas de vida, y tardía si ocurre después del tercer día de vida.

La evaluación de la trombocitopenia en el neonato requiere de métodos directos e indirectos: Métodos directos - Biopsia de médula ósea : Es más representativa que el aspirado medular, se prefiere realizar en la tibia por las limitaciones técnicas relacionadas con la aguja y el tamaño del neonato -

Masa de megacariocitos : Para su evaluación se requiere de material obtenido a través de la biopsia de médula ósea que se estudiará con la citometría de flujo

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Ploidía de megacariocitos: Se valora a través de la citometría de flujo

Métodos indirectos - Concentración plasmática de trombopoyetina (7)(8)(13)(14): mide indirectamente la masa de megacariocitos -

Circulación de megacariocitos progenitores(6)(8)(14)(15)

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Volumen Medio plaquetario (VMP). Mide el tamaño promedio de la circulación de las plaquetas. Las plaquetas jóvenes usualmente son grandes y el VMP está aumentado, esto sugiere un aumento en la producción, como mecanismo de compensación a la destrucción acelerada de las plaquetas

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Porcentaje de plaquetas reticuladas (RP%)(16, 17): Refleja la nueva producción de ácido ribonucleico de las plaquetas. En los recién nacidos a término el 3%- 5% de las plaquetas circulantes son reticuladas. El RP% se realiza por citometría de flujo. Actualmente existe un examen similar al porcentaje de células reticuladas (RP%) usado en la práctica clínica pero no disponible en Colombia, la fracción inmadura de plaquetas (IPF) que se mide con un analizador especial en un hemograma completo. Así como el RP%, los valores de IPF se elevan en trombocitopenias asociadas a aumento en la destrucción plaquetaria y disminuyen en trombocitopenias por disminución en la producción plaquetaria. (21)(22)(23).

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Plaquetas asociadas con inmunoglobulina G: La exacta interpretación de la expresión de IgG sobre las plaquetas en trombocitopenia neonatal es no clara

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Concentración de glicocalicina(18)(19)(20)

El uso de estas pruebas aun no ha completado los estudios de validación in vivo, pero se espera que su empleo en combinación permita evaluar los mecanismos de la trombocitopenia con más precisión que antes, especialmente en neonatos con trombocitopenia severa no explicada.

CRITERIOS DE SEVERIDAD Cualquier recién nacido con un conteo de plaquetas inferior a 150 x 109/L se considera con trombocitopenia. Sin embargo, conteos en un rango de 100 a 150 x 109/L son frecuentes en neonatos sanos, la mayor parte solo requieren un seguimiento por su carácter transitorio, en algunos casos es necesario evaluaciones adicionales si hay deterioro clínico o disminución del recuento plaquetario. En la evaluación del neonato con trombocitopenia es importante reconocer los patrones de enfermedades asociadas (tabla 1), adicionalmente clasificarla en severa (menor a 50 x 109/L), moderada (50 – 100 x 109/L) y leve (100 – 150 x 109/L) o en temprana (inicio antes de las 72 horas) y tardío (después de las 72 horas de vida)(29, 30). COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Aunque la mayoría de casos de trombocitopenia neonatal son leves a moderados y no requieren tratamientos agresivos, esto constituye un problema importante en las unidades neonatales y puede ser signo de una enfermedad importante. Recientes estudios en neonatos soportan que los neonatos sean relativamente inhábiles para incrementar su producción plaquetaria cuando cursan con trombocitopenia. Pruebas de trombopoyesis y función plaquetaria son elementos útiles en la aproximación de trombocitopenias persistentes pero de disponibilidad limitada en nuestro medio. La transfusión de plaquetas sigue siendo el principal tratamiento, y aunque la mayoría están de acuerdo en que un recuento de plaquetas inferior a 30 x 109/L en neonatos enfermos justificaría la transfusión, no hay evidencia solida que guie nuestra decisión en otras situaciones. Se requieren futuros estudios para determinar los recuentos que se pueden considerar seguros y cuales representan un verdadero riesgo de sangrado

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Existen varias causas que pueden causar trombocitopenia que se enuncian en la tabla 1. (29)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOCITOPENIA EN EL RECIEN NACIDO • • • • • • • NEONATOS PRETERMINO CONDICIONES ASOCIADAS.

O

ENFERMOS, CON MEDICAS

• • • • • • •

NEONATOS SANOS QUE NO TIENEN ANOMALIAS FISICAS U OTRAS CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS.

NEONATOS CON FISICAS O DISMORFICOS.

ANOMALIAS SINDROMES

Hipoxia o acidosis perinatal Hipoxia crónica por insuficiencia placentaria Hipotermia Preeclampsia Sepsis bacteriana. Infecciones por hongos Infecciones virales congénitas (Citomegalovirus, Rubeola) Coagulación intravascular diseminada Disseminated intravascular coagulation Síndrome de dificultad respiratoria Hipertensión pulmonar persistente Enterocolitis necrosante Trombosis (catéteres vasculares, membrana de oxigenación extracorpórea) Exanguino-transfusión Desordenes de la medula ósea (leucemia, tumores sólidos).

• • • • • •

Infecciones ocultas Secundaria a Trombocitopenia materna autoinmune Trombocitopenia neonatal aloinmune Trombocitopenia amegacariocítica Macrotrombocitopenias hereditarias Síndrome de Wiskott-Aldrich

• • •

Síndrome de trombocitopenia y radio ausente (TAR) Anemia de Fanconi Alteraciones cromosómicas (trisomía 13, 18 o 21 y Síndrome de Turner) Síndrome Kasabach-Merrit

• EXAMENES PARACLÍNICOS

Cuando se interpreta un conteo bajo de plaquetas es importante reconocer las técnicas inapropiadas de recolección de la muestra que puede producir valores falsos positivos. Esto es especialmente importante en un neonato aparentemente sano que no tiene factores de riesgo para trombocitopenia, y no tiene signos de trombocitopenia en el examen físico. En estos casos, los niveles bajos de

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plaquetas se deben confirmar con una segunda muestra. (1) La evaluación de la trombocitopenia en el neonato requiere de métodos directos e indirectos: Métodos directos - Biopsia de médula ósea : Es más representativa que el aspirado medular, se prefiere realizar en la tibia por las limitaciones técnicas relacionadas con la aguja y el tamaño del neonato -

Masa de megacariocitos : Para su evaluación se requiere de material obtenido a través de la biopsia de médula ósea que se estudiará con la citometría de flujo

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Ploidía de megacariocitos: Se valora a través de la citometría de flujo

Métodos indirectos - Concentración plasmática de trombopoyetina (7)(8)(13)(14): mide indirectamente la masa de megacariocitos -

Circulación de megacariocitos progenitores(6)(8)(14)(15)

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Volumen Medio plaquetario (VMP). Mide el tamaño promedio de la circulación de las plaquetas. Las plaquetas jóvenes usualmente son grandes y el VMP está aumentado, esto sugiere un aumento en la producción, como mecanismo de compensación a la destrucción acelerada de las plaquetas

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Porcentaje de plaquetas reticuladas (RP%)(16)(17): Refleja la nueva producción de ácido ribonucleico de las plaquetas. En los recién nacidos a término el 3%- 5% de las plaquetas circulantes son reticuladas. El RP% se realiza por citometría de flujo. Actualmente existe un examen similar al porcentaje de células reticuladas (RP%) usado en la práctica clínica pero no disponible en Colombia, la fracción inmadura de plaquetas (IPF) que se mide con un analizador especial en un hemograma completo. Así como el RP%, los valores de IPF se elevan en trombocitopenias asociadas a aumento en la destrucción plaquetaria y disminuyen en trombocitopenias por disminución en la producción plaquetaria. (21)(22)(23).

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Plaquetas asociadas con inmunoglobulina G: La exacta interpretación de la expresión de IgG sobre las plaquetas en trombocitopenia neonatal es no clara

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Concentración de glicocalicina(18)(19)(20)

El uso de estas pruebas aun no ha completado los estudios de validación in vivo, pero se espera que su empleo en combinación permita evaluar los mecanismos de la trombocitopenia con más precisión que antes, especialmente en neonatos con trombocitopenia severa no explicada.

PLAN DE MANEJO Trombocitopenia neonatal aloinmune (TAIN) Esta trombocitopenia debe considerarse en neonatos que tienen un recuento inicial de plaquetas menor de 50 x 103/mcL, especialmente en ausencia de factores de riesgo o síntomas clínicos que

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sugieran otra etiología. En la trombocitopenia aloinmune neonatal, existe una incompatibilidad en los antígenos plaquetarios fetales y maternos, ocurriendo una sensibilización, en donde la madre produce anticuerpos antiplaquetas fetales que atraviesan la placenta resultando en trombocitopenia en las primeras 24 horas de vida. Un estudio de más de 150 recién nacidos con trombocitopenia encontró que cuando se usa un recuento plaquetario menor de 50 x 103/mcL, el 90% de los pacientes con TAIN se identifican (37). Adicionalmente, la combinación de trombocitopenia severa con hemorragia intracraneal parenquimatosa (mas que la hemorragia intraventricular) es sugestivo de TAIN. Cuando se sospecha una TAIN, es importante realizar pruebas sanguíneas en la madre y el padre para hacer el diagnostico en busca de antígenos plaquetarios humanos (HPA) 1, 3, y 5. Esta evaluación identifica aproximadamente el 90% de los casos de TAIN, pero si la sospecha diagnostica es alta y la evaluación inicial fue negativa, se deben realizar HPA 9 y 15 (38). La evaluación revela anticuerpos en el plasma de la madre dirigido contra un antígeno plaquetario específico del padre. Si no se puede estudiar a los padres, el estudio del recién nacido puede usarse para buscar anticuerpos plaquetarios. Tan pronto como se sospeche este diagnostico se deben realizar neuro-imagenes en busca de hemorragias intracraneales. La mayoría de los niños con TAIN responden a transfusión de plaquetas estándar (39). Si el recién nacido esta estable y no tiene evidencia de hemorragia en sistema nervioso central se debe transfundir con niveles de plaquetas menores de 30 x 103/mcL. Si el paciente tiene evidencia de hemorragia intracraneal, la meta es mantener un recuento de plaquetas por encima de 100 x 103/mcL. Adicionalmente, la inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg por 2 días consecutivos) se puede usar para aumentar las plaquetas del paciente y para proteger las plaquetas transfundidas (40). Si este tratamiento no es efectivo y no se logra llegar a un nivel seguro de plaquetas en 2 días, se hará una transfusión de plaquetas maternas lavadas e irradiadas. Los esteroides se recomiendan en caso de no tener respuesta el uso de inmunoglobulina (43). El curso clínico de la TAIN es corto en la mayoría de los casos, resolviendo aproximadamente a las 2 semanas. Sin embargo es importante hacer un seguimiento de las plaquetas hasta que se logre un conteo normal de las mismas. Trombocitopenia autoinmune El diagnostico de trombocitopenia autoinmune neonatal se debe considerar en un recién nacido con trombocitopenia de inicio temprano (moderada a severa) e historia materna de purpura trombocitopénica inmune u otra enfermedad autoinmune con o sin trombocitopenia. En un estudio realizado a hijos de madres con purpura trombocitopénica inmune se demostró que hasta el 25% de los niños hijos de madres con esta condición sufren de trombocitopenia al nacimiento; 9% presentan trombocitopenia severa y 15% requieren tratamiento (41). Basado en estos datos se recomienda realizar un recuento de plaquetas al nacer en todos los hijos de madres con enfermedades autoinmunes. Si el recuento de plaquetas es normal, no se requiere seguimiento de las plaquetas. Si el recién nacido tiene trombocitopenia leve a moderada, se hará seguimiento de plaquetas a los 2 o 3 días. Si el conteo de plaquetas es menor a 30 x 103, se debe administrar inmunoglobulina humana IV 1 mg/Kg por 2 días consecutivos; si el niño tiene evidencia de sangrado activo se deberá realizar transfusión de plaquetas estándar (42). Trombocitopenia no inmune El tratamiento de la trombocitopenia no inmune consiste en determinar la causa y dar un tratamiento específico de acuerdo a la etiología. Para los pacientes con trombocitopenia moderada a severa, el pilar del tratamiento es la transfusión de plaquetas que está indicada según el estado clínico del

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paciente y la presencia de signos de hemorragia activa (42).

Transfusión de concentrado de plaquetas Varios estudios han demostrado que en el mundo entero, los neonatólogos usan puntos de corte diferentes para realizar transfusión de plaquetas (44, 45), esto en gran parte debido a la falta de evidencia sólida para esta práctica. Un estudio prospectivo, aleatorizado realizado por Andrew y cols en 1993 no encontró diferencias en la severidad de la hemorragia intracraneal luego de transfusiones plaquetarias profilácticas en neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer en la primera semana de vida con recuentos de 150 x 103/mcL comparado a recuentos de 50 x 103/mcL (46). Posteriormente un estudio adicional realizado por Murray y cols evaluó el nivel de plaquetas menor de 50 x 103/mcL que podía ser tolerado y seguro en la unidad de cuidados intensivos neonatales después de la primera semana de vida. Esta investigación concluyo que un punto de corte de 30 x 103/mcL para realizar transfusión plaquetaria es una práctica segura en recién nacidos estables en la UCIN en la primera semana de vida postnatal (3). Este valor se ha definido como base para las transfusiones en varias guías de práctica clínica. Basado en esta evidencia recomendamos transfundir plaquetas en recién nacidos pre término y recién nacidos a termino críticamente enfermos durante la primera semana de vida con un recuento menor de 50 x 103/mcL plaquetas. Después de la primera semana postnatal, el punto de corte para transfusión se recomienda en 30 x 103/mcL plaquetas en niños estables. La transfusión de plaquetas con recuentos menores de 100 x 103/mcL se recomienda únicamente en recién nacidos con signos de sangrado activo. (42)(47)(48). Existe mayor consenso sobre qué tipo de producto sanguíneo usar en la transfusión neonatal. La mayoría de expertos recomiendan usar dosis de 10 a 15 mL/Kg de plaquetas estándar, o plaquetas por aféresis. Los derivados de sangre total se obtienen de un donante único. Cada unidad de plaquetas contiene 50 mL de volumen y 10 x 109 plaquetas por cada 10 mL. Una unidad es suficiente para transfundir un recién nacido de menos de 5 Kg y puede aumentar el recuento de plaquetas a mas de 100 x 103/mcL (49)(50). Del mismo modo, cada unidad de plaquetas por aféresis contiene 300 mL de plaquetas de un único donante, por lo que una transfusión neonatal requiere una pequeña cantidad de esta unidad (51). Otras dos consideraciones importantes en neonatología son la prevención de infección por CMV transmitido en transfusiones, y la enfermedad de injerto contra huésped. Es ampliamente aceptado que los recién nacidos deben recibir solo productos sanguíneos libres de CMV; cuales productos son libres de CMV es controversial, pero la mayoría de bancos de sangre transfunden con plaquetas negativas para CMV, o con productos leuco reducidos lo que reduce pero no elimina el riesgo de infección por CMV. La incidencia de infección por CMV después de transfusión con estos productos es aun de 1 a 4%, debido a falsos negativos de la serología para CMV, viremia transitoria o baja con insuficientes anticuerpos circulantes para ser detectados (52). La enfermedad de injerto contra huésped se puede prevenir con irradiación de los productos sanguíneos previo a la transfusión. Esta práctica está indicada para los recién nacidos con antecedente de inmunodeficiencias. Así como sin embargo, como las inmunodeficiencias primarias pueden no reconocerse en el periodo neonatal, la mayoría de bancos de sangre prefieren dar productos sanguíneos irradiados a todos los neonatos.

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Esta enfermedad que resulta de la “contaminación” de los concentrados plaquetarios con linfocitos T, tiene una mortalidad del 90% en los recién nacidos (49). Es importante para los neonatólogos estar atentos de los riesgos asociados a la transfusión de plaquetas. Específicamente, la transfusión de este producto sanguíneo se ha relacionado con daño pulmonar, un proceso caracterizado por hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales durante las 6 horas posteriores a la transfusión (53). Desde el punto de vista infeccioso la principal preocupación es el riesgo de contaminación bacteriana que es mayor que la infección por todos los virus para los cuales los productos sanguíneos son estudiados. Algunas publicaciones muestran una asociación entre el número de transfusiones plaquetarias y la tasa de mortalidad en las UCIN. No es claro en estos estudios si esta asociación refleja que los pacientes más enfermos necesitan mayor numero de transfusiones o si las transfusiones de plaquetas afectan de forma adversa el desenlace. Por tal motivo, la decisión de transfundir plaquetas en recién nacidos debe basarse en un estudio juicioso de los riesgos y beneficios en cada caso en particular. También es claro que se necesitan más estudios clínicos controlados y aleatorizados que ofrezcan evidencia más solida en que basar la decisión de transfundir al neonato (54). COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel) Ambulatorio Trombocitopenia leve en recién nacidos a termino asintomáticos, estos pacientes requieren un seguimiento de recuento plaquetario. Hospitalización Trombocitopenia severa, estos pacientes requieren estudio etiológico, dado el riesgo de sangrado asociado. Urgencias Pacientes con trombocitopenias moderada o severa con sangrados activos.

CRITERIOS DE EGRESO Pacientes con trombocitopenia leve a moderada, en quienes se ha descartado sepsis y otras patologías asociadas a trombocitopenia, sin signos de sangrado activo, pueden ser manejados de forma ambulatoria, a estos pacientes se les debe hacer recuento plaquetarios de seguimiento semanal. Deben consultar en caso de presentar sangrados. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN De forma práctica, en ausencia de sangrado, solo en los casos severos de trombocitopenia se debe hacer una evaluación específica de la causa. Este enfoque es aceptado porque la mayoría de los casos leves o moderados de trombocitopenia resuelven de forma espontanea en algunos días sin complicaciones y usualmente sin un diagnostico causal. Además, varios estudios han demostrado que el riesgo de sangrado, particularmente de hemorragia intraventricular, es significativo solo en recién nacidos con trombocitopenia severa (32). REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA La trombocitopenia leve y moderada son condiciones usualmente transitorias, excepto los casos asociados a patologías que requieren manejo especifico, y la mayoría de los casos no requiere estudios adicionales, puede ser manejado en un nivel II de atención. La trombocitopenia severa, requiere que sea estudiada y manejado en conjunto con el servicio de hematología pediátrica.

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FLUJOGRAMA Figura 1. Evaluación del neonato con trombocitopenia leve a moderada (50 - 149 x 103/mcL)

Figura 2. Evaluación del neonato con trombocitopenia severa.

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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLINICA TROMBOCITOPENIA BOGOTA, D.C., 23 DE MARZO DE 2010 La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de sus autores Dres. Sergio Mauricio Lerma Narváez y Ana María Jiménez Fadul, Residente III de Pediatría.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya

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Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

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Dra. Myriam Yaneth Correa Báez

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Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

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Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero

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Dr. Isabel Cristina Coca Cifuentes

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Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez

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Dra. Ana María Bertolotto Cepeda

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Dra. Ana María Jiménez Fadul

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