Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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CURSO DE GESTIÓN EN LAS REDES DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL
Ministerio de Salud Dr. Carlos Augusto de Romaña y García Ministro de Salud Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Vice Ministro de Salud Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS) Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General Dr. Ricardo Corcuera Rodríguez Sub Director Técnico Ing. Fernando Ferrero Pavía Sub Director Administrativo Dra. Luisa Hidalgo Jara Coordinadora Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión
Revisión:
Dr. Pedro Mendoza Arana Lic. Julio Salcedo Ponce
Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera Enero de 1999 © MINISTERIO DE SALUD Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión Av. Salaverry, cuadra 8 s/n Teléfono 432-3535, Fax 431-6665
[email protected] http://www.minsa.gob.pe Jesús María, Lima-Perú
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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ÍNDICE
Presentación
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Introducción
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Texto de Autoformativo Índice Guía de Trabajo Aplicativo Índice Texto de Apoyo Índice
17 19 143 145 173 175
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Este material ha sido editado tomando como base el documento elaborado por la Facultad de Salud Pública y Administración y la Facultad de Educación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con la participación del Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión del PFSS - MINSA, en el marco del Concurso Nº 006/MINSA-BID. Responsable por UPCH: Dr. Fernando Salazar Silva Asesora Pedagógica: Mg. Elisa Perea Villacorta Autores del Texto Autoformativo: Dr. Humberto Castillo
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Unidad I
Dr. Fernando Salazar
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Unidad II Unidad III
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PRESENTACIÓN
Uno de los objetivos del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud es el contribuir a elevar la capacidad de gestión de las redes de servicios de salud, a fin de mejorar progresivamente la equidad, calidad y eficiencia de la atención de salud a la población. En este contexto se inscribió la ejecución de los “Cursos de Gestión en redes de establecimientos y servicios de salud”, orientados a contribuir en el desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para hacer viable el Plan Operativo Institucional, utilizar el enfoque epidemiológico para producir información útil para la toma de decisiones en el proceso de gestión y mejorar la calidad de atención del servicio de salud. Estos cursos se desarrollaron bajo una metodología de enseñanza-aprendizaje mixta, que combina una fase previa de autoaprendizaje, de una duración aproximada de 30 días, con un refuerzo presencial de 4 días destinado a solucionar las áreas críticas en el manejo de los instrumentos de gestión puestos a su alcance. La validación de esta metodología a nivel nacional, nos ha demostrado que los elementos claves para el éxito de la misma lo constituyen el diseño adecuado de materiales autoinstruccionales y las tutorías locales durante las fases de autoaprendizaje. En ese sentido, el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, financió la elaboración de un juego de materiales de capacitación, validados en un grupo de establecimientos de salud, los mismos que reproducimos para su distribución a nivel nacional. El presente documento compila tres tipos de materiales de capacitación: •
Un Texto Autoformativo, diseñado en un lenguaje coloquial que pretende paulatinamente introducir al lector en el tema de gestión seleccionado.
•
Una Guía para el diseño de un Trabajo Aplicativo, que permite aplicar en su propio establecimiento los módulos aprendidos en el texto autoinstruccional, llevando paso a paso al lector en el diseño, aplicación o adaptación de instrumentos de gestión.
•
Un Texto de Apoyo, que resulta de la selección de lecturas recomendadas para reforzar los contenidos del texto autoinstruccional.
Nos sería de mucho interés recibir información relacionada a la aplicación y utilidad de éstos en el mejoramiento de la gestión de los establecimientos de salud; para ello, sírvase enviar sus comentarios al Ministerio de Salud - Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud. Esperamos que este documento logre sensibilizarlo, motivarlo y comprometerlo en la aplicación de herramientas de gestión que permitirán lograr una atención de salud con calidad, equidad y eficiencia.
Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General PFSS-MINSA
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Texto Autoformativo: Unidad I
INTRODUCCIÓN La estrategia para lograr el cambio y la modernización de las Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, se desarrolla a través de un proceso continuo de capacitación, lo que permitirá el mejoramiento de las competencias del personal de los establecimientos de salud, requisito para alcanzar los cambios reales en la estructura y dinámica de dichos centros. Proponemos una capacitación sustentada en el autoaprendizaje, proceso que se caracteriza por ser autoformativo y se basa en la convicción de que los participantes tienen expectativas, intereses y compromiso con la capacitación permanente. Partiendo de sus conocimientos y experiencias, cada uno de los participantes puede asumir responsablemente las actividades autoinstructivas que proponemos. Mediante el desarrollo de las actividades de este material, los participantes consolidarán y mejorarán sus competencias respecto a la gestión de los establecimientos de salud. Cada una de las partes de este módulo brindan información teórica y metodológica acerca del diseño y ejecución de los instrumentos de gestión. Para lograr una participación dinámica se propone una serie de actividades aplicativas en relación directa a lo desarrollado teóricamente y a sus responsabilidades laborales.
¿QUÉ CONTENIDOS Y CON QUÉ METODOLOGÍA SE DESARROLLA EL CURSO? 1. ¿Qué contenidos estudiar? Generalmente los cursos de capacitación determinan los objetivos educativos a lograr y ofrecen para ello un programa establecido de conocimientos a desarrollar. Nosotros consideramos que los participantes tienen experiencias, conocimientos, habilidades, actitudes y también inquietudes, dudas y expectativas respecto a los instrumentos de gestión; de acuerdo a esto, usted puede seleccionar entre los contenidos ofrecidos aquellos que responden mejor a sus intereses y necesidades. Lo invitamos a tomar una decisión respecto a los contenidos a estudiar tomando en cuenta: a)
La información acerca de los objetivos y contenidos de cada unidad.
b)
La relación que guardan esos contenidos con sus actividades de gestión en el establecimiento de salud y su interés por estos temas.
1.1 Selección de contenidos y asignación de tiempo De acuerdo a lo anterior, usted podrá considerar que algunos temas están directamente vinculados a sus actividades como miembro del Equipo de Gestión y los reconocerá como de gran interés, estos temas serán elegidos para un estudio detenido y con profundidad. Otros temas, aún cuando son vinculados a su labor de gestión, si los
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considera como de mediano interés, podrán ser estudiados con menor detenimiento y aquellos de interés mínimo serán revisados ligeramente, de este modo seleccionará los contenidos del módulo que necesite y desee estudiar. De la selección realizada podrá considerar necesario el estudio completo de todos los temas o elegir algunos para un estudio profundo y detenido, dejando otros para una revisión superficial. Inclusive puede ocurrir que algún participante haya decidido realizar sólo una revisión de repaso de todos los temas de este módulo por considerarlos ya conocidos. De acuerdo a su decisión usted abordará el estudio de todos o parte de los contenidos teóricos del módulo y luego deberá realizar todas las actividades aplicativas propuestas que generalmente se realizan en equipo. El desarrollo completo de este módulo autoinstruccional comprende 72 horas académicas, aproximadamente 24 días, correspondientes al estudio teórico de todos los temas y al desarrollo de los trabajos aplicativos. El tiempo sugerido para estudiar cada día es de tres horas. La modalidad de estudio autoformativo requiere de una planificación personal en la que hay que tomar en cuenta los siguientes aspectos: a)
Los temas seleccionados.
b)
El tiempo disponible personalmente.
c)
La conformación del equipo de estudio y el tiempo disponible para los trabajos grupales.
De acuerdo a lo expuesto ahora usted podrá seleccionar los temas para su estudio y asignarles el tiempo necesario con la siguiente actividad.
2. ¿Con qué metodología estudiar? 2.1 Metodología del curso La metodología del presente curso corresponde al “Modelo pedagógico de la problematización”. Esta metodología considera como base de la capacitación los conocimientos, habilidades, actitudes, en suma las competencias previas de los participantes a partir de las Cuáles se produce una reconstrucción y mejoramiento del nivel de competencias para diseñar, seleccionar, adaptar, aplicar y evaluar instrumentos de gestión de los establecimientos de salud. Las técnicas didácticas que corresponden al modelo autoinstruccional son: a.
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Lectura y análisis individual: •
De los contenidos de los temas desarrollados en el Texto Autoformativo.
•
De las lecturas seleccionadas en el Texto de Apoyo.
Texto Autoformativo: Unidad I
b.
Ejercicios interactivos individuales o grupales. •
c.
Estos ejercicios se presentan en los temas desarrollados en el Texto Autoformativo.
Trabajos grupales para actividades aplicativas: •
Se presentan en el Texto Autoformativo y tienen instrucciones específicas y herramientas para su ejecución en la Guía de Trabajo Aplicativo.
2.2 Materiales educativos Cada módulo tiene como materiales educativos los siguientes: a.
Un Texto Autoformativo.
b.
Una Guía de Trabajo Aplicativo.
c.
Un Texto de Apoyo.
d.
Un video educativo.
¿CÓMO REALIZAR EL AUTOAPRENDIZAJE? 1. Actitudes favorables para el autoaprendizaje Llamamos actitud favorable para el autoaprendizaje a una buena disposición y a un positivo estado de ánimo que se debe tener frente a las actividades de aprendizaje. Si su actitud es negativa, usted se encontrará siempre luchando contra una actividad necesaria e importante que nos mantiene actualizados y activos intelectualmente y que además realizaremos toda la vida. Si aceptamos esto no debemos rechazar el medio para nuestro perfeccionamiento profesional. Revisaremos a continuación diferentes aspectos que debemos considerar para desarrollar esa actitud favorable en el estudio de este curso.
1.1 Metas y expectativas Usted tiene actualmente determinadas metas personales y profesionales y seguramente, en aras de la modernidad institucional, ha pensado en cambios apropiados, que generan expectativas en usted y en su equipo de trabajo. Alcanzar las metas de calidad expresadas en la Visión y Misión del Sector salud requiere del aprendizaje o desarrollo de competencias para un mejor desempeño profesional. Si comprendemos que esas competencias pueden ser fortalecidas con el desarrollo de este tipo de cursos estamos seguros que usted realizará el esfuerzo necesario para lograrlas. Le sugerimos considerar lo siguiente: Usted tiene conocimientos, habilidades, actitudes y experiencia profesional, y se encuentra actualmente en una situación que llama-
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mos “A”. El futuro próximo lo visualizamos con mejores conocimientos, con mayor destreza y con actitudes que facilitan su desempeño, a esta situación la llamamos “B”. Para pasar de la situación “A” a la futura situación “B” el camino es el fortalecimiento de sus competencias mediante su capacidad de autoaprendizaje.
1.2 El interés Para lograr éxito en el aprendizaje es indispensable tener interés en el conocimiento o la competencia que se está estudiando, ese interés le brindará una fuerza motivadora para realizar el esfuerzo en su autoaprendizaje. El interés es garantía de éxito y su ausencia es causa directa del fracaso en el aprendizaje, esto lo puede comprobar personalmente si responde a estas preguntas: a)
Cuando leyó un tema de su interés ¿Se cansó o se aburrió?
b)
Si asistió a una conferencia que le causó interés, ¿mantuvo su atención y logró su comprensión?
c)
Cuando observó una situación interesante ¿la recordó mejor posteriormente?.
La respuesta a estas interrogantes puede demostrar la importancia del interés. Sin embargo más importante será entender de qué depende que en algunos casos nuestro interés sea mayor y en otros disminuya o esté ausente. El interés o la fuerza motivadora para el aprendizaje tiene una causa totalmente objetiva: la real necesidad del conocimiento que será estudiado. Si usted no necesita saber un tema, si no carece de esa habilidad, si sus competencias de gestión institucional tienen un alto nivel, entonces no tiene porque tener interés en este curso. De lo contrario si usted reconoce que debe mejorar sus conocimientos y técnicas para mejorar la gestión de su establecimiento, entonces estamos seguros que tendrá un gran interés, y eso garantizará su éxito en este curso.
1.3 La voluntad La voluntad es la capacidad de cumplir lo que usted se propuso realizar, es una determinación interior que permite emprender y terminar las jornadas de estudio resistiendo otras tentaciones: sueño, fastidio, diversión, juegos, etc. Esto no significa que deba dejar todas sus otras ocupaciones y distracciones, sino que las realice en otros momentos respetando los horarios de estudio establecidos. El cumplir con férrea voluntad con sus horas de estudio tiene una gran ventaja al realizar sus otras actividades: que no habrá ningún conflicto, ni preocupación por tareas pendientes y podrá disfrutar mejor incluso de sus diversiones. La voluntad permite iniciar oportunamente su jornada de autoaprendizaje o su reunión para realizar los trabajos aplicativos, la perseverancia es mantener esa fuerza de voluntad aun cuando las jornadas duren bastante o los trabajos se hagan difíciles. Sin embargo, si ha llegado a su nivel de resistencia entonces será razonable suspender el estudio y descansar o distraerse.
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Texto Autoformativo: Unidad I
1.4 La satisfacción Existen dos actividades que permiten el desarrollo personal y social: el estudio y el trabajo y ambos son fuente genuina de satisfacción, sobre todo cuando se realizan con libertad, sin imposiciones y con éxito. Usted tiene diversas expectativas y metas, y conseguirlas, naturalmente le causa satisfacción. Si este curso responde a sus necesidades de realización personal e institucional, debe generar en usted expectativas y el lograrlas le producirá un gran placer. Su autoaprendizaje le permitirá lograr los objetivos de capacitación previstos y lo hará sentir satisfecho y feliz.
2. El proceso de autoaprendizaje En el proceso de autoaprendizaje, al usar los textos autoformativos se presentan tres actividades fundamentales: leer, comprender y memorizar. Veamos a continuación como realiza usted estas actividades.
2.1 Leer La lectura le permite recibir y asimilar la información ofrecida en los textos. Para hacerlo con eficiencia debe considerar que este “ingreso” se realiza por medio de sus conocimientos previos y está influido por sus actitudes favorables en su autoaprendizaje, entre las Cuáles una de las más importantes es el interés con que lo haga. Se recomienda leer y volver a leer el texto cuantas veces sea necesario. No debemos sentirnos mal por tener que consultar nuevamente el texto. La lectura debe realizarse primero en forma individual y luego puede ser grupal, sin embargo, advertimos que esta segunda forma debe ser usada luego de una lectura personal pues no se adecua a la velocidad y estilo de comprensión individual de todos los del grupo.
2.2 Comprender El texto leído para ser asimilado, requiere de una comprensión del significado de la información. En algunos párrafos esta asimilación requiere sólo de una lectura rápida, pues su contenido puede ser para usted relativamente fácil. Otros párrafos demandan una lectura lenta e inclusive una nueva lectura con mayor esfuerzo. Para comprender mejor se recomienda: •
Buscar las ideas principales.
•
Descubrir los aspectos comprendidos en las ideas principales.
•
Encontrar las relaciones entre los aspectos estudiados.
•
Relacionar lo estudiado con las situaciones reales.
La comprensión de un texto requiere de diversas operaciones mentales entre las Cuáles analizar, relacionar y sintetizar son las más importantes. Más adelante se desarrollan unas técnicas acerca de estas operaciones, que sirven para fortalecer su competencia de comprensión.
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2.3 Memorizar La memorización de lo aprendido es un proceso indispensable si quiere utilizar posteriormente los conocimientos o habilidades adquiridos. La aplicación de sus competencias para la gestión sólo es posible si las tiene conservadas en su memoria y la recuperación depende de cómo fue “grabada” en su cerebro. Consideramos que una conservación eficaz depende principalmente de tres condiciones: a.
El Interés por aprender un determinado asunto o una determinada actividad. Si desea saber o poder hacer algo habrá cumplido con una primera condición.
b.
La comprensión de un contenido garantiza su retención, si una información tiene significado claro para usted, es seguro que lo recordará con más seguridad.
c.
La repetición de una información, la práctica reiterada de una acción o el repaso de un tema aseguran su memorización siempre y cuando se hayan cumplido antes los requisitos a) y b). La sola repetición no es suficiente para un aprendizaje eficaz produciendo una memorización mecánica.
Una forma eficaz de fortalecer nuestra memorización es realizar con verdadero interés una síntesis escrita de lo estudiado y repasar luego ese resumen. Como puede comprobarse, esta propuesta cumple las tres condiciones anteriores.
3. Técnicas de estudio Las técnicas de autoaprendizaje más adecuadas son:
Para analizar:
El subrayado y las anotaciones
Para sintetizar:
El resumen
Para relacionar conceptos: Esquemas y gráficos
3.1 El subrayado Subrayar un texto significa identificar las ideas principales o párrafos significativos para nosotros. Como es comprensible esto requiere un análisis cuidadoso del texto. Es recomendable realizar el subrayado sólo después de haber realizado una lectura detenida que ha hecho significativa la información. Generalmente el subrayado ocurre en la segunda o tercera lectura de un texto. Podemos usar diferentes formas de subrayado, usar una línea para ideas secundarias y dos líneas para las ideas principales, o colocarlas dentro de un cuadro. Recomendamos usar líneas para ideas importantes y encuadrar los conceptos básicos. En este texto usamos como técnica equivalente al subrayado el colocar en negrilla los conceptos clave.
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Texto Autoformativo: Unidad I
3.2 Las anotaciones El subrayado se complementa con las notas colocadas al margen de los textos que identifican lo encontrado, señalan su importancia o establecen relación con otro asunto conocido o tratado. Las anotaciones también sirven para mostrar dudas o falta de comprensión del asunto tratado en estos casos se anotan preguntas al margen del texto. Las páginas de los textos están diagramadas para permitirle escribir sus apuntes a los costados de los párrafos que deseen comentar.
3.3 El resumen El resultado de un proceso de aprendizaje es la asimilación comprensiva de un contenido o una competencia. Este resultado se facilita cuando toda la información recibida y todos los componentes asimilados se integran mediante un esfuerzo de síntesis que se presenta como un resumen escrito. El resumen debe presentar las ideas básicas en una secuencia adecuada, en forma abreviada y en lo posible usando nuestro lenguaje personal, “nuestras propias palabras”. Se recomienda lograr un resumen que se presente en una extensión que no exceda la tercera o cuarta parte del texto total.
3.4 Los esquemas y gráficos Hacer un esquema acerca de un contenido es mostrar su estructura. El esquema debe mostrar los términos que contienen las nociones principales y las relaciones que identificamos entre ellas, es decir con un esquema o un gráfico logramos la mejor síntesis de un texto. Un esquema es adecuado y útil si presenta: •
Información fundamental e importante.
•
Contenido elaborado con palabras propias.
•
Relaciones entre los conceptos clave.
•
Información clara y abreviada.
•
Contenido coherente y comprensible.
Si durante el estudio de este curso usted usa su texto autoformativo elaborando esquemas le aseguramos que mejorará su asimilación significativa. Existen diversas formas de esquematizar entre ellas sugerimos las siguientes: a.
Esquema vertical. Es la presentación de los principales temas y tópicos de un texto, se construye de arriba hacia abajo y es llamado también cuadro sinóptico. Esta forma permite presentar frases cortas.
b.
Esquema vertical con llaves. Es similar al anterior, pero es construido además de izquierda a derecha para incluir divisiones, partes o clasificaciones.
c.
Diagrama o esquema. Es la forma más sintética que permite destacar las ideas centrales y además graficar las relaciones entre ellas mediante líneas o flechas. El módulo presenta al principio un “mapa de contenidos” que es un buen ejemplo de este tipo de esquemas.
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TEXTO AUTOFORMATIVO
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ÍNDICE
Unidad I: Análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional
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Unidad II: Sistema de Información Epidemiológica
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Unidad III: Elementos para la Vigilancia de la Calidad
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Unidad I Análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional
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Texto Autoformativo: Unidad I
UNIDAD I
Objetivo General Ampliar la viabilidad del Plan Operativo Institucional buscando un equilibrio progresivo entre «lo deseable» y «lo posible»
Objetivo Específico 1.
Aplicar conceptos e instrumentos para el cálculo de viabilidad de las actividades claves del plan.
2.
Aplicar estratégias y tácticas para ampliar los niveles de viabilidad del POI.
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APRENDIZAJES PREVIOS
Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere:
Conceptualización e internalización de Misión y Visión compartida.
Bases del Pensamiento Estratégico.
Fases y momentos de la elaboración del POI.
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Texto Autoformativo: Unidad I
MAPA DE CONTENIDOS
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ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I
Para el estudio de esta unidad deberá:
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•
Leer ‘La Sociedad Fragmentada’ del Texto de Apoyo.
•
Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual de Autoformativo
•
Leer Análisis de Viabilidad en la Planificación Local del Texto de Apoyo.
•
Desarrollar la autoevaluación y calificarse.
•
Desarrollar el subproducto de la unidad en la Guía de Trabajo Aplicativo, conjuntamente con sus compañeros de trabajo.
Texto Autoformativo: Unidad I
INTRODUCCIÓN
En el Módulo POI, hemos elaborado un plan operativo para nuestro establecimiento de salud. En él plasmamos las aspiraciones de cambios que queremos provocar en la salud de nuestra población (objetivos); diseñamos las acciones concretas que nos proponemos hacer para lograr los cambios (actividades); estimamos los recursos que utilizaremos para realizar las actividades; e incluso nos aproximamos a los costos operativos de cada actividad. Ahora estamos listos para llevar a la práctica todo lo que hemos propuesto. Sin embargo, creemos necesario hacernos las siguientes preguntas: •
¿Podemos hacer lo que nos hemos propuesto en el plan?
•
¿Nuestras capacidades o posibilidades de hacer son fijas, o podemos ampliarlas?
•
¿Qué decisiones habría que tomar para ampliar nuestras capacidades y posibilidades para ser eficientes y eficaces?
Estas reflexiones y acciones, al filo de la acción, son el eje de análisis y las bases para la ampliación de la viabilidad del plan, que nos ocupará en esta unidad. Iniciaremos la unidad, explorando en qué medida el POI que estamos diseñando, refleja nuestras aspiraciones y posibilidades, luego trabajaremos instrumentos para realizar un cálculo de la viabilidad del POI Más adelante presentaremos pautas, que se irán convirtiendo en una agenda estratégica para ampliar la viabilidad del plan. Finalmente integraremos la reflexión en un ajuste del plan operativo inicial.
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Texto Autoformativo: Unidad I
UNIDAD I
ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL POI
1.
Viabilidad como equilibrio entre lo deseable y lo posible
Como sabemos el proceso de planificación se da en una permanente tensión entre los deseable y lo posible. Por tanto el análisis de viabilidad está presente de modo implícito en los diferentes momentos del proceso de construcción del Plan Operativo Institucional. 1)
En el diagnóstico, al identificar y priorizar solamente los problemas que nos sentimos capaces de enfrentar;
2)
En el análisis, al formular explicaciones que estén a nuestro alcance y proponer objetivos que sean realizables en las condiciones actuales;
3)
En la selección de alternativas de acción, y
4)
En la Matriz de Programación, al ajustar los objetivos y las metas a los recursos disponibles.
Sin embargo, con frecuencia se van generando desequilibrios ya sea por exceso relativo de aspiraciones o por exceso relativo de seguridades, produciéndose lo que podríamos llamar desequilibrios optimistas y desequilibrios pesimistas. Un desequilibrio optimista consiste en un exceso relativo de aspiraciones frente a las posibilidades actuales del actor que planifica. Este desequilibrio es propio de los llamados soñadores o visionarios. Un desequilibrio pesimista, por el contrario es un exceso relativo de seguridades de tal manera que las posibilidades reales del actor sobrepasan sus aspiraciones. El actor promete menos de lo que puede cumplir, con lo cual asegura el cumplimiento de la promesa. Este es un caso típico en las organizaciones burocráticas, donde la acción de los sujetos aparece como sobredeterminada por decisiones jerárquicas y constreñida por excesos normativos. Un equilibrio regresivo, es la situación en que las aspiraciones como las posibilidades han alcanzado cierta armonía, que asegura el cumplimiento del plan sin mayores esfuerzos. Este equilibrio es típico de los pragmáticos que no prometen más de lo que pueden cumplir, con sus recursos propios actuales.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Un equilibrio progresivo es una situación en que las aspiraciones de actor se comparten y se traduce en una visión, sin salir del espacio de lo posible, de un posible dinámico que crece con las propias acciones. Esto es típico de los llamados emprendedores, que arriesgan para lograr objetivos en el filo de lo posible. En el siguiente cuadro podemos observar estas diferentes situaciones de viabilidad del POI.
Altas
DESEQUILIBRIO OPTIMISTA
EQUILIBRIO PROGRESIVO
EQUILIBRIO REGRESIVO
DESEQUILIBRIO PESIMISTA
ASPIRACIONES
Bajas
Bajas
Altas POSIBILIDADES
Hacer un reajuste del POI, significa alterar las situaciones de desequilibrio o de equilibrio regresivo y manejar adecuadamente el equilibrio progresivo.
Para “corregir” la desviación pesimista es necesario revisar la visión y los objetivos del POI. Debemos examinar si la visión es lo suficientemente direccionadora y recoge los deseos de progreso de lo miembros del establecimiento y sus usuarios. Asimismo; es necesario examinar la potencia direccional de los objetivos, es decir analizar si el cumplimiento de los objetivos realmente acerca a la visión. Si no es así, tal vez debemos plantear objetivos más potentes y tal vez más ambiciosos. El desequilibrio optimista, en general, tiende a corregirse de modo regresivo más que progresivo, es decir, reduciendo las aspiraciones y no ampliando la viabilidad. La solución progresiva del desequilibrio optimista consiste en ampliar la viabilidad para nuestras aspiraciones. Para esto es necesario superar las concepciones estáticas de viabilidad, para dar paso a enfoques estratégicos, donde la viabilidad deja de ser una constante y se convierte en una variable, que se construye con la propia acción e interacción con otros actores. Para corregir el equilibrio regresivo, que como dijimos es el “pecado” de los pragmáticos, es necesario, tanto elevar el umbral de las aspiraciones, como ampliar la viabilidad del plan. Para esto es necesario seguir las recomendaciones propuestas para corregir las desviaciones optimistas y pesimistas.
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Texto Autoformativo: Unidad I
En el siguiente cuadro presentamos una síntesis que nos oriente en los reajustes del POI
SITUACIÓN DEL POI
ORIENTACIÓN DEL REAJUSTE
Desequilibrio pesimista
Revisar si la misión refleja las aspiraciones de desarrollo de los sujetos. Revisar si el logro de los objetivos nos acerca significativamente a la visión. Ensayar nuevos objetivos o ampliar el alcance de los actuales.
Desequilibrio Optimista
Hacer un cálculo estratégico de la viabilidad (utilizando las herramientas que trabajaremos más adelante). Construir una agenda estratégica para ampliar la viabilidad.
Equilibrio Regresivo
Ampliar aspiraciones, siguiendo pautas de corrección del desequilibrio pesimista. Ampliar viabilidad, siguiendo pautas del desequilibrio optimista.
Equilibrio Progresivo
Ratificar y si es posible maximizar la situación de equilibrio.
Haremos ahora un ejercicio de análisis genérico de la viabilidad y reajuste del POI que venimos elaborando.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? BALANCE ESTRATÉGICO DEL POI 1.
Revisemos nuestro POI y hagamos la siguiente reflexión colectiva: ¿Los objetivos propuestos en nuestro POI, recogen nuestras aspiraciones sobre la institución y la población? Trate de llegar a una conclusión utilizando la siguientes categorías: Plenamente Significativamente Moderadamente Incipientemente ¿Tenemos capacidades y condiciones para llevar a cabo todas las actividades que nos hemos propuesto? Trate de llegar a un conclusión utilizando la siguientes categorías: Más que suficiente Suficiente Limitadas Escasas
2.
Ubique las conclusiones de ambas preguntas en las coordenadas o matriz de equilibrio ASPIRACIONES-POSIBILIDADES, que presentamos a continuación. Plenamente DESEQUILIBRIO
EQUILIBRIO
EQUILIBRIO
DESEQUILIBRIO
Significativamente SATISFACCIÓN Moderadamente Incipientemente Escasas
Limitadas Suficientes
Más que Suficientes
POSIBILIDADES
3.
Si el POI está en una situación de desequilibrio o equilibrio regresivo discuta las salidas progresivas. Proponga reajustes en la visión, objetivos y/o actividades POI Si entre los reajustes (del qué hacer) ha considerado ampliar la viabilidad, ponga atención que seguidamente estudiaremos algunas pautas e instrumentos para calcular la viabilidad de las actividades claves de nuestro POI. Más adelante revisaremos algunas tácticas usadas en la ampliación de la viabilidad.
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Texto Autoformativo: Unidad I
2.
Cálculo de la viabilidad de las actividades del Plan Operativo
Este tema desarrollaremos a partir de las actividades programadas en el ejemplo de la población de San Gazú. La realización de una actividad, como purificar el agua en los domicilios de San Gazú resulta de la concurrencia en un momento dado de varios factores: La puesta en acción de una técnica o tecnología (cloración), el uso de recursos materiales (el cloro), la aceptación o participación de los sujetos (familias). La falla o carencia de alguno de estos factores hace imposible la acción. Podemos tener la técnica y los recursos pero si no hay aceptación de la población no es posible la acción. A éstos les llamaremos factores primarios de viabilidad.
2.1. Factores primarios de viabilidad Los factores primarios de viabilidad, también llamados recursos, los podemos clasificar en: Técnicos, Económicos, Políticos y Gerenciales. Los factores o recursos técnicos se refieren a las diversas maneras de realizar una actividad. Por ejemplo, si queremos purificar el agua, lo podemos hacer con métodos químicos (cloración) o métodos físicos (ebullición). Así para capacitar, para controlar la deshidratación, para diagnosticar infecciones respiratorias, también hay diferentes técnicas o tecnologías. Cada técnica o tecnología tiene potencialidades y requerimientos diferentes, por lo que la selección de la técnica resulta clave para la eficacia potencial y viabilidad de la acción. Los factores económicos son más propiamente los bienes y servicios fundamentales para la aplicación de la técnica o tecnología central de la actividad. Generalmente toman la forma de insumos, equipos e infraestructura. Los factores políticos dado que las actividades en el campo de la salud involucran, generalmente, a dos o más sujetos (prestador-usuario, servicio-comunidad-otros actores) el componente de participación en cualquiera de sus formas (activa, pasiva, coercitiva, democrática) es indispensable para la actividad. Notemos que hay diferentes modos de producir estas interacciones que no sólo tienen que ver con la viabilidad de la actividad sino también con la producción-reproducción de estructuras sociales y organizaciones que definen el tipo de sociedad en la que vivimos. El factor gerencial es el conjunto de dispositivos y acciones tendientes a hacer concurrir los demás factores en un momento dado para que se produzca la actividad.
2.2. Viabilidad. La viabilidad está dada en función de la concurrencia del factor tecnológico, económico, político y gerencial. Viabilidad = f (tecnología + recursos económicos + factor político + factor gerencial).
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
La identificación de los factores primarios o críticos de viabilidad, es el primer paso del cálculo de viabilidad de las actividades del POI. Para realizar esto nos ayudamos de un instrumento que denominaremos “Matriz de Factores Críticos de Viabilidad”. A continuación presentamos un ejemplo de uso de la matriz, tomando una actividad del Plan Operativo Institucional del Centro de Salud de San Gazú
MATRIZ DE FACTORES CRÍTICOS DE VIABILIDAD DE LAS ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL POI
ACTIVIDADES
Purificación Agua.
del
Capacitación de trabajadores en EDA.
Implementación del Laboratorio.
FACTOR TECNOLÓGICO
FACTOR ECONÓMICO
FACTOR POLÍTICO
FACTOR GERENCIAL
Cloración.
Cloro en canti- Compromiso de mantenimiento dad suficiente. de la población.
Gerencia del programa de saneamiento.
Profesionales con experiencia en el tema y dominio de tecnología educativa moderna.
Viáticos y sala- Motivación e inrios de profeso- terés autentico res. de los participantes. Material de instrucción.
Permanencia de la directora de capacitación.
Técnicos de laboratorio.
Equipo e insumos para el man- Vinculos del jefe tenimiento de de donadores. equipos
Gestión de la DIRES.
Esta matriz es fundamentalmente cualitativa y su construcción nos permite explicitar y esclarecer los requerimientos para realizar las actividades. Se puede convertir en la base de una agenda tanto para definir tareas claves, como para hacer encargos y tomar decisiones. En términos de cálculo de la viabilidad esta matriz es un paso inicial básico para la construcción de las siguientes. Ensayaremos un ejercicio con esta matriz:
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Texto Autoformativo: Unidad I
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? MATRIZ DE FACTORES CRÍTICOS DE VIABILIDAD 1.
En primer lugar, seleccione tres actividades del POI que elaboraron. Recomendamos que estas actividades sean lo más diferenciadas una de otra.
2.
Pregúntense por los factores o recursos necesarios e indispensables para la realización de la actividad.
3.
Diferencien los factores tecnológicos, económicos, políticos y gerenciales que se requieren para realizar las actividades. Sólo debe consignar los más significativos (críticos). Muchos de estos datos ya han sido trabajados en la matriz de programación.
4.
Construya la matriz, siguiendo el ejemplo propuesto.
5.
Haga un análisis respecto a los factores críticos de viabilidad del Plan Operativo.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
La Viabilidad: una cuestión de Poder ¿A esta altura y con estos elementos podemos decir que el POI es viable? La viabilidad no es una condición inherente al plan. La viabilidad esta en función al actor que planifica. Un plan podría ser muy viable en manos de un actor y tener muy escasa viabilidad en manos de otro. La capacitación de promotores tiene una distinta probabilidad de ser viable dependiendo de si es plan de la subregión de salud o si es plan de uno u otro centro de salud, del mismo modo que un mismo plan turístico tiene diferente viabilidad para una u otra familia. Esto nos lleva al tema del Poder como la capacidad de un ACTOR SOCIAL para implementar o mantener un PROYECTO, PROGRAMA O ACTIVIDAD.
En términos operativos el poder se expresa en el control de los factores o recursos que los actores tienen para llevar a cabo una actividad. Dado los diferentes tipos de factores o recursos de viabilidad, podemos hablar de diferentes formas de poder que ostentan los actores sociales. Poder Técnico: Tener competencias, habilidades, conocimiento e información para producir cambios o resultados deseables. Poder Económico: Tener capacidad de adquirir (comprar) bienes y servicios requeridos para una actividad o proyecto. Poder Político: Tener capacidad de convocar e involucrar a diferentes actores en una actividad o proyecto. Poder Gerencial u Organizativo: capacidad de hacer concurrir los factores necesarios en un momento dado, cantidades y calidades apropiadas para la realización de la actividad. Entonces la viabilidad de nuestro POI depende de los recursos que controlamos o mejor dicho del poder que tenemos. Si nosotros controlamos los factores tecnológico, económico, político y gerencial, entonces nuestro plan es altamente viable. Sin embargo, esta situación es ideal o se da cuando el actor tiene una alta concentración de poder o cuando sus aspiraciones son relativamente modestas o pesimistas. La situación más frecuente en una planificación tendiente al cambio y al progreso es aquella en la que el actor que planifica sólo controla una fracción de los recursos. Por tanto, la segunda pregunta clave para examinar la viabilidad es:
¿Quién o quiénes controlan los factores necesarios para la acción? Controlar un recurso significa poder decidir, orientar, distribuir, o disponer la utilización de un recurso o factor. Y es siempre un sujeto o colectivo quienes deciden y controlan los recursos. A éstos genéricamente le estamos llamando actores sociales. En términos operativos un actor puede ser una persona que ostenta un cargo o una posición, una institución, un grupo organizado o casi organizado.
36
Texto Autoformativo: Unidad I
En seguida veremos un ejemplo en el que identificamos los actores que controlan los recursos o factores de viabilidad. Consignaremos las instituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor necesario para la realización de las actividades. Como instrumento utilizaremos la matriz de actores claves.
MATRÍZ DE ACTORES CLAVES QUE TIENEN CONTROL DE LOS FACTORES DE VIABILIDAD ACTIVIDADES Purificación Agua.
del
Capacitación de trabajadores en EDA.
Implementación del Laboratorio.
FACTOR TECNOLÓGICO
FACTOR ECONÓMICO
FACTOR POLÍTICO
FACTOR GERENCIAL
de
ONG Buen Am- Asociación de biente. comedores populares.
Jefe de saneamiento del CS.
Profesores de UPCH.
Proyecto de for- Jefes de centros t a l e c i m i e n t o de salud de la institucional - subregión. MINSA.
Directora de capacitación de la DIRES.
Técnicos de laboratorio.
Donadores filán- El jefe del Centro de Salud. tropos.
Director Regional del Salud.
Técnicos DIGESA.
La matriz presentada nos da información global de nuestra posición estratégica en relación a los otros. Podemos identificar la presencia de actores internos (del establecimiento), actores institucionales (MINSA), sectoriales, comunitarios, extrasectoriales, etc. La proporción entre actores internos y externos puede indicarnos las posiciones de autonomía-dependencia o de aislamiento-red, en la que nos encontramos. Si la mayoría de actores claves son internos podemos afirmar una posición de autonomía, pero a la vez debemos sospechar de aislamiento. El predominio de cierto tipo de actores sobre otros reflejará los sesgos, relaciones preferenciales, interdependencias y alianzas. Esto, analizado críticamente, puede permitirnos reajustar nuestras relaciones estratégicas. También podemos analizar la matriz en sentido vertical observando en qué factores somos más autónomos y en cuáles somos más dependientes, esto nos dará una idea de nuestras ventajas y desventajas estructurales y podrían orientarnos en un desarrollo estratégico. Por ejemplo, si la dependencia técnica se repite a menudo podría suponer que necesitamos nuevos cuadros o tal vez capacitación de nuestro personal. Si el factor gerencial aparece como escaso será también el indicativo de un cambio profundo. Con estos elementos podemos construir, a modo de ejercicio una matriz de actores que controlan los factores de viabilidad.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? MATRIZ DE ACTORES CLAVES QUE TIENEN CONTROL DE LOS FACTORES DE VIABILIDAD 1.
Utilizando una matriz como la que presentamos en el ejemplo, consigne a las instituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor necesario para la realización de las actividades programadas.
Analicen los resultados respecto a los actores que controlan los factores de viabilidad del plan operativo.
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Texto Autoformativo: Unidad I
2.3 La voluntad de los actores Los planes operativos expresan la voluntad de los actores que planifican. Con el POI pretendemos construir situaciones que son altamente valoradas por nosotros y también por otros, pero no por todos. El sector salud, como cualquier otro, es un escenario estratégico donde los actores se movilizan en función a sus intereses e intencionalidades. Por tanto toda actividad tenderá a realizar más los intereses e intenciones de unos que de otros. En el escenario donde pretendemos realizar la actividad habrá actores interesados positivamente por la actividad (socios o aliados), interesados negativamente (oponentes) y actores neutrales. Esta situación es de suma importancia para la viabilidad, ya que será diferente que los factores que necesitamos estén controlados por socios reales o potenciales, o que estén controlados por aquellos cuyos intereses son contrarios a la realización de la actividad. En términos operativos podemos valorar el posicionamiento actual de los actores, tomando en cuenta su actitud específica frente a las actividad o el problema que pretende enfrentar la actividad. La direccionalidad del posicionamiento actual puede ser proactiva, facilitadora, neutral, resistencia y oposición. •
Proactiva: Está tan interesado y comprometido como nosotros para llevar a cabo la actividad o resolver el problema.
•
Facilitadora: Está dispuesto a poner sus recursos a favor de la actividad
•
Neutral: Cuenta con recursos o capacidades que necesitamos pero, de momento no tiene ni intereses ni intenciones de que se realice o no la actividad.
•
Resistencia. La realización de la actividad le puede generar algún tipo de problema o incomodidad, sin perturbar significativamente sus intereses o proyectos
•
Oposición. La realización de la activa perturba significativamente sus intereses o proyectos por lo que esta dispuesto a poner obstáculos para la realización de la actividad.
En base a nuestra experiencia y conocimiento de la realidad que estamos planificando podemos hacer una aproximación al posicionamiento de los actores que controlan los factores críticos de viabilidad de las actividades de nuestro plan. Esto haremos a modo de ejemplo con nuestro caso de San Gazú, para lo cual utilizaremos la matriz de posicionamiento.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
MATRIZ DE POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES FACTOR TECNOLÓGICO
ACTIVIDADES
FACTOR ECONÓMICO
FACTOR POLÍTICO
FACTOR GERENCIAL
Purificación del Agua
DISPUESTO
NEUTRAL
PROACTIVO
PROACTIVO
Capacitación de trabajadores en EDA
NEUTRAL
RESISTENCIA
PROACTIVO
DISPUESTO
Implementación del Laboratorio
DISPUESTO
DISPUESTOS
PROACTIVO
NEUTRAL
2.4. Cálculo ordinal de la viabilidad Como estamos viendo la viabilidad de un plan en última instancia depende de la voluntad de los actores para disponer de sus recursos de poder, a fin de realizar las actividades, para lograr los cambios o resolver problemas, propuestos a modo de objetivos. Si bien la voluntad de un actor es un asunto sumamente complejo de medir, ya que tiene que ver con sus intereses y deseos, es posible aproximarnos con una escala ordinal. Podemos calificar el posicionamiento de los actores claves para la viabilidad de las actividades utilizando la siguiente escala: • • • • •
PROACTIVA FACILITADORA NEUTRAL RESISTENCIA OPOSICIÓN
5 3 0 -3 -5
A partir de esto podemos hacer sumas horizontales que nos de una aproximación de la viabilidad de una actividad frente a otra. Asimismo, podemos hacer sumas verticales que reflejen el nivel de control de cada factor. Esto lo haremos sobre la base de la matriz de posicionamiento, en la que agregaremos sus equivalencias numéricas de acuerdo a la escala anterior.
MATRÍZ DE CÁLCULO ORDINAL DE VIABILIDAD DEL POI
ACTIVIDAD
FACTOR TECNOLÓGICO
FACTOR POLÍTICO
FACTOR GERENCIAL
Ptaje.
Purificación del FACILITADOR(3) Agua.
NEUTRAL (0)
PROACTIVO (5)
PROACTIVO (5)
13
Capacitación de tra- NEUTRAL (0) bajadores en EDA
RESISTENCIA (-3)
PROACTIVO (5)
FACILITADOR (3)
5
Implementación del FACILITADOR(3) Laboratorio
FACILITADOR (3)
PROACTIVO (5)
NEUTRAL (0)
0
15
8
6
40
FACTOR ECONÓMICO (Recursos Criticos)
11
Texto Autoformativo: Unidad I
La tercera matriz es la que nos puede ofrecer información cuasi cuantitativa sobre la viabilidad de las actividades y el POI en general. En primer lugar debemos analizar actividad por actividad, especialmente aquellas cuya puntuación de algún modo sorprende o no coincide con lo esperado. En el ejemplo, encontramos que la implemetación del laboratorio tiene más viabilidad de lo esperado, por lo que deberíamos intentar una justificación. En este caso la viabilidad está dada por el factor político y técnico, dado el particular empeño y las buenas relaciones del jefe del centro de salud y la fácil disponibilidad de especialistas. El factor más crítico lo constituye el gerencial ya que está en función del Director subregional que no está muy comprometido (neutral) con la actividad y cierta pasividad en los donadores que si bien están dispuestos no son proactivos en esta función. Otro nivel de análisis es el comparativo ordinal. Para esto debemos ordenar los resultados y agruparlos en tercios: superior, medio y bajo. Esto además de permitirnos un abordaje diferenciado en la ampliación de la viabilidad, nos puede permitir identificar aspectos comunes y diferencias asociadas al nivel de viabilidad. Podemos observar, por ejemplo, que las actividades más viables son aquellas que están vinculadas al trabajo comunitario, o podemos encontrar que las menos viables son las que requieren inversión económica. Además de esta información comparativa inter-actividades podemos construir un indicador que nos permita la comparación de la viabilidad de diferentes planes. A este indicador le denominamos Indice Global de Viabilidad (IGV). El IGV es el porcentaje del puntaje máximo posible que representa el puntaje total observado. Para calcularlo podemos aplicar la siguiente ecuación:
IGV=
Puntaje total observado x 100 Número de actividades x 20
Este análisis semi cuantitativo global de la matriz, tomado prudentemente, nos puede dar una idea de viabilidad global del POI. Valores de 60% o más pueden ser indicativos de alta viabilidad del plan. Valores entre 30% y 60% pueden interpretarse como media y valores menores pueden ser indicativos de alto riesgo del POI. En el ejemplo que estamos trabajando el IGV lo calculamos del siguiente modo:
IGV=
29 x 100 3 x 20
= 48%
Esto nos da idea de una viabilidad media de las actividades propuestas. En el Qué Hacer siguiente se harán estos cálculos. Asimismo, ponemos a su disposición una matriz de análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional para que pueda utilizarla cuando realice la correspondiente actividad sugerida en la Guía de Trabajo Aplicativo.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
MATRIZ DE ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL CENTRO DE SALUD: ………………….....…………………………………………… AUTORES: ...............…………………………………………………………………… FACTOR TECNOLÓGICO
ACTIVIDADES
factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor
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FACTOR ECONÓMICO
FACTOR POLÍTICO
FACTOR GERENCIAL
Texto Autoformativo: Unidad I
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? CÁLCULO ORDINAL DE LA VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO 1.
Vea la matriz de posicionamiento, que trabajó en el ejercicio anterior y califique el posicionamiento de los actores claves frente a las actividades utilizando la siguiente escala: • • • • •
PROACTIVA FACILITADORA NEUTRAL. RESISTENCIA OPOSICIÓN
5 3 0 -3 -5
Para el análisis comparativo horizontal y vertical sume los totales parciales en ambas coordenadas, respectivamente.
2.
Calcule el Indice Global de Viabilidad del POI (porcentaje del puntaje máximo posible que representa el puntaje total observado). Aplique la siguiente ecuación
IGV=
3.
Puntaje total x 100 Numero de actividades x 20
Analice los resultados obtenidos respecto a su POI.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
3.
Pautas para la ampliación de la viabilidad del plan operativo: Hacia una agenda de soporte estratégico
Dado que la viabilidad de un plan se sustenta en el poder del actor que planifica y en sus correlaciones con otros actores, o dicho de modo más simple en los recursos que él controla y en los recursos de los otros, hay tres grandes líneas de ampliación de la viabilidad: • • •
Maximizar el uso de recursos propios y ejecución de proyectos de soporte Construir poder colectivo y convocar recursos de otros Abordar y prevenir contingencias críticas
3.1 Maximizar el uso de recursos propios y ejecución de actividades de soporte En relación a la primera estrategia es necesario que el actor defina con la mayor precisión sus fortalezas y debilidades, es decir, el tipo de poder que ostenta y trate de maximizar los intercambios, basándose en el siguiente principio de la dinámica del poder. Los poderes que determinan la viabilidad de una actividad pueden ser intercambiables unos con otros, pero sólo hasta cierto punto. Por ejemplo teniendo un quantum mayor de poder económico podemos compensar o descargar las exigencias en los otros poderes: podemos comprar tecnología, comprar algunos servicios organizacionales, etc. También si tenemos un quantum mayor de poder político, podemos persuadir a otros para disponer de sus recursos económicos o técnicos. Otra forma de maximizar el uso de recursos propios es la ejecución de proyectos o actividades de soporte. Un proyecto de soporte es aquel cuyo objetivo es proveer o elevar la cantidad de un recurso o factor crítico necesario para la realización de una actividad o más actividades del POI. La condición es que la realización de este proyecto u actividad requiere tan sólo de recursos que el actor o sus aliados controlan. Un ejemplo típico puede ser la venta de servicios generales a terceros (como estacionamiento, servicios de mecánica, o lavandería) a fin de obtener fondos para comprar equipos (por ejemplo un televisor) que estén destinados a mejorar la satisfacción del usuario. En este caso la primera es una actividad no direccional que sirve para dar soporte a otra que si es direccional (parte del plan). Los proyectos o actividades de soporte, en lo posible, deben ampliar la viabilidad de más de una actividad del POI, fortaleciendo predominantemente un determinado factor de viabilidad. En otras palabras podemos tener proyectos de soporte tecnológico, económicos, políticos o gerenciales. En este sentido, los proyectos de soporte pueden articularse al plan estratégico de desarrollo o fortalecimiento institucional. En este caso, para el diseño de actividades de soporte es necesario tener en cuenta el balance de fortalezas y debilidades institucionales, así como las amenazas y oportunidades del entorno institucional, a través de un instrumento que se ha popularizado como matriz FODA.
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Texto Autoformativo: Unidad I
Si analizamos nuestra situación institucional en relación a los cuatro factores de viabilidad, podemos contar con una: “matriz FODA” adaptada al análisis de viabilidad del POI con el desarrollo y fortalecimiento institucional.
MATRIZ FODA ADAPTADA A LA VIABILIDAD DEL POI FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DEBILIDADES
AMENAZAS
FACTOR TECNOLÓGICO FACTOR ECONÓMICO FACTOR POLÍTICO FACTOR GERENCIAL
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? PROYECTOS Y ACTIVIDADES DE SOPORTE Analice la situación de cada uno de los factores de viabilidad (tecnológico, económico, político y gerencial) del POI. Para lo cual puede utilizar la matriz FODA adaptada a la viabilidad del POI, o, en su defecto, realice un cálculo intuitivo observando las diferencias de puntaje entre los factores obtenidos en la matriz de cálculo ordinal de viabilidad. Proponga actividades, operaciones u proyectos que tendría que realizar para generar o ampliar el control de los factores más críticos: Proyectos de soporte tecnológico, Proyectos de soporte económico, Proyectos de soporte político, y/o
Proyectos de soporte gerencial. Verifique que los recursos que requieran estas actividades o proyectos de soporte sean controlados por usted o sus socios o aliados en el Plan.
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Texto Autoformativo: Unidad I
3.2. Construir poder colectivo y utilizar recursos de otros Cuando nos enfrentamos a actividades complejas, aún maximizando el uso de nuestros recursos, es fundamental el trabajo con los otros. La pregunta es ¿Cómo involucramos a otros actores, para que participen con sus recursos en una actividad que nosotros estamos planificando? Esto se logra en procesos más o menos complejos y prolongados de interacción con los diferentes actores que controlan los recursos. En este caso, es muy útil tener en cuenta la matriz de actores claves que trabajamos en el acápite anterior, ya que las tácticas a desarrollar con cada uno de ellos pueden ser diferenciadas. Es necesario conocer y reconocer a los actores que controlan factores claves de las actividades críticas (de baja viabilidad). Para esto utilizaremos la herramienta “código operacional del actor social”, en la que destacamos los intereses, expectativas e intenciones del actor, tanto en el problema motivo de la intervención como en la actividad en sí. Sobre la base de dicho análisis, el planificador deberá planear una estrategia de interacción con los actores que resulten claves para viabilidad de la actividad. A continuación presentamos tres de los patrones más usados en la construcción de poderes colectivos para ampliar la viabilidad de proyectos y actividades : 1) La Cooptación, 2) La Negociación y 3) La Confrontación. La COOPTACIÓN es ganar a otros actores a la causa del proyecto, fundamentalmente, a través del ejercicio de un liderazgo participativo. La NEGOCIACIÓN es la conciliación de intereses en la cual las partes buscan acuerdos integradores, en los Cuáles los beneficios (realización de sus objetivos) de cada una resultan mayores a los obtenidos cuando se actúa independientemente. Este patrón es la base de las alianzas y sociedades. La CONFRONTACIÓN es la actuación ante intereses irreconciliables, en los que unos hacen prevalecer sus proyectos sobre los otros. Esta confrontación puede asumir diferentes formas, en muchos casos es frontal, en otros velada y en otros casos es intermitente (enfrentamientos y retiradas). A fin de ampliar la viabilidad del POI es necesario realizar interacciones estratégicas con los diferentes actores que controlan recursos o factores críticos. Para esto es necesario tener en cuenta los posicionamientos de los actores frente a la actividad. Utilizaremos la matriz de interacciones para atender los requerimientos para ampliar la viabilidad de las actividades que a modo de ejemplo estamos siguiendo.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
MATRIZ DE INTERACCIONES ESTRATÉGICAS PARA AMPLIAR VIABILIDAD ACTOR
CÓDIGO OPERACIONAL
ESTRATEGIA INTERACTIVA
Interesados en ampliar coberturas
Acuerdo con el director de DIGESA en base a intereses compartidos (NEGOCIACION)
Pretenciones de trabajo prolongado en la comunidad, necesidad de articular su trabajo al Estado
Convenio de trabajo conjunto en salud ambiental
Asociaciones de comedores populares
Fortaleciendo relaciones con las instituciones estatales
Demostración de los beneficios individuales con la actividad y acuerdos para compartir responsabilidades.
Jefe de saneamiento del CS
Interesados en ampliar coberturas del programa
Delegación de autoridad
Profesores de la UPCH
Interesados en la integración docencia servicio
Contrato de servicios definiendo enfoques, métodos, contenidos y presupuestos.
Proyecto de Fortalecimiento Institucional-MINSA
En fase de ampliación de liderazgo institucional
Acuerdos de gestión compromisos de productividad
Jefes de centros de salud de la sub región
Amplia voluntad de ampliar sus competencias técnicas y gerenciales
Concertación en base al interés general por la actividad y acuerdos de cronogramas locales y contribuciones.
Director de capacitación de la DIRES
Interesado en cambiar la imagen burocratizada de la dirección
Demanda y emplazamiento para que asuma sus responsabilidades.
Técnicos de laboratorio
Alta oferta laboral
Contratos laborales definiendo niveles de salarios y compromisos de productividad.
Donadores filántropos
Intenciones de dar más relevancia y prestigio social a sus organizaciones
Compromiso de orientación social de la obra.
Altas intenciones de promover la reforma en su región
Demostración de mayor responsabilidad económica y política para la gestión.
Técnicos de DIGESA
ONG Buen Ambiente
Director Regional de Salud
A continuación haremos un ejercicio de aplicación de la matriz, en la ampliación de viabilidad de las actividades seleccionadas
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Texto Autoformativo: Unidad I
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? MATRIZ DE INTERACCIONES ESTRATÉGICAS PARA AMPLIAR VIABILIDAD •
Vea la matriz de posicionamiento de los actores trabajada en el ácapite anterior
•
Analice el perfil de los actores que controlan los factores críticos: intereses que tienen en juego, intenciones sobre la situación o problema que pretende resolver la actividad, nivel de injerencia y poder.
•
Formule modos de interacción con cada actor para acceder a los recursos críticos.
•
Discuta los resultados posibles de esta interacción y su impacto en la viabilidad de la actividad
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
3.3. Pautas para el abordaje de las contingencias Recordemos que la viabilidad no es una condición fija sino variable en el tiempo con aceleraciones, desaceleraciones, y aún con cambios inesperados o radicales. Esto significa que si ocurrieran condiciones contingenciales (contingencias críticas) pueden cambiar dramáticamente el mapa de viabilidad del POI. Si bien la probabilidad de ocurrencia de esta contingencia en el curso de un año que durará la ejecución del POI es poco probable, el planificador deberá tomar cuenta de ésto. En este acápite señalaremos algunas pautas para abordar dichas contingencias que pueden poner en riesgo la actividad. El abordaje de las contingencias, como lo señala Matus, puede hacerse en cuatro estrategias: 1) Predicción, 2) Previsión, 3) Reacción ante la sorpresa (sala de situaciones) y 4) Aprendizaje de los errores. Estas son complementarias y pueden operar secuencialmente, si falla la primera, debemos estar preparados para la segunda y si ésta falla debemos preocuparnos para la tercera y así sucesivamente para la cuarta. La PREDICCIÓN resulta fundamentalmente del análisis de las tendencias históricas de las amenazas y oportunidades del escenario. La PREVISIÓN consiste en la formulación de planes alternativos ante la ocurrencia de contingencias. La REACCIÓN ANTE LAS SORPRESAS o SALA DE SITUACIONES es más bien una actitud de estar alerta sensible a los cambios en el escenario o las relaciones de poder de los actores que obligan a hacer modificaciones en el curso de los proyectos. APRENDIZAJE DE LOS ERRORES. Los errores y los fracasos son experiencias acumulables que nos dejan en mejores condiciones para enfrentar otros problemas. Por lo tanto deberían manejarse en ese sentido.
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Texto Autoformativo: Unidad I
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? CONTINGENCIAS CRÍTICAS 1.
Tomando en cuenta el panorama o escenario general de la salud, discuta en grupo los cambios más significativos (contingencias críticas) que puedan ocurrir en este año, y que afecten las relaciones de poder en cuanto a: • • • •
Factores políticos. Factores económicos. Factor gerencial organizativo. Factor tecnológico.
2.
Discuta el impacto que puede tener estas contingencias en la viabilidad del POI.
3.
Discuta los mecanismos como se puede abordar dicha contingencia para minimizar su impacto en la viabilidad del POI.
51
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
3.4. AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO Una agenda de soporte estratégico está compuesta por las acciones que se debe realizar para ampliar la viabilidad del plan. Estas acciones puede ser de tres tipos: •
Interacciones estratégicas con actores claves
•
Proyectos o acciones de soporte
•
Acciones de prevención de contingencias
Para construir esta agenda integramos los productos producidos en este acápite. ACTIVIDADES CRÍTICAS
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INTERACCIONES ESTRATÉGICAS
PROYECTOS DE SOPORTE
PREVENCIÓN DE CONTINGENCIAS
Texto Autoformativo: Unidad I
PRUEBA DE AUTOEVALUACIÓN
I.
ENCIERRE EN UN CÍRCULO LA RESPUESTA CORRECTA
1.
Reajustar el POI significa:
2.
3.
4.
a)
Alterar las situaciones de desequilibrio o de equilibrio
b)
Manejar adecuadamente el equilibrio progresivo
c)
Plantear alternativas de acción
d)
a y b
e)
b y c
Factor Crítico de Viabilidad es: a)
Posibilidades reales de ejecución de una actividad
b)
Mecanismo o método básico de producción de la actividad
c)
Factores o recursos cuya ausencia o limitación imposibilita la ejecución de la actividad.
d)
Todas las anteriores
Posicionamiento significa: a)
Voluntad de los actores para direccionar sus recursos o factores en pro o en contra de la realización de la actividad.
b)
Voluntad de los sujetos que están actuando para realizar las actividades.
c)
Voluntad de los sujetos que tienen interés en la realización de las actividades.
d)
Todas las anteriores.
El análisis de viabilidad de Plan Operativo está presente de modo implícito: a)
En la selección de alternativas de acción
b)
En la matriz de programación
c)
En el diagnóstico, al identificar y priorizar solamente los problemas que se va ha enfrentar
d)
Todas las anteriores
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
54
II.
DEFINA:
1.
Equilibrio progresivo
2.
Viabilidad
3.
Poder gerencial u organizativo
Texto Autoformativo: Unidad I
III.
DISEÑE UNA MATRIZ PARA:
1.
Definir factores críticos de viabilidad de las actividades principales del POI que ha elaborado.
2.
Definir actores claves que ejercen control de los factores de Viabilidad del POI que ha elaborado.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
RESPUESTAS
PUNTAJE
I.
1d, 2c, 3a, 4d
II.
1. Equilibrio Progresivo: Ratificar y si es posible maximizar la situación de equilibrio 2. Viabilidad: Está dada en función de la concurrencia del factor tecnológico, económico, político y gerencial.
1 c/u
(4 PUNTOS)
2 c/u
(6 PUNTOS)
3. Poder gerencial u organizativo: Capacidad de hacer concurrir los factores necesarios en un momento dado, cantidades y calidades apropiadas para la realización de la actividad
III.
1. Matriz factores críticos de viabilidad de las actividades principales del POI Considerar la matriz respectiva presentada en el numeral 2.2 y adecuar a los requerimientos del POI que elaboró.
5 c/u (10 PUNTOS)
2. Matriz de actores claves que ejercen control de los factores de viabilidad Considerar la matriz respectiva presentada en el numeral 2.2 y adecuar a los requerimientos del POI que elaboró. 20 PUNTOS
TOTAL
CLAVE DE RESPUESTAS Y PUNTAJE ESCALA DE CALIFICACIÓN a 20 puntos a 18 puntos a 16 puntos a 13 puntos
Excelente: Bueno : Regular : Malo :
10 puntos o menos
Muy malo :
19 17 14 11
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¡ Muchas felicitaciones! ¡Felicitaciones! Siga esforzándose, inténtelo de nuevo. Estudie más, vuelva a repasar el manual e inténtelo de nuevo. Preocúpese, estudie mucho más, vuelva a repasar el manual e inténtelo de nuevo.
Texto Autoformativo: Unidad I
GLOSARIO UNIDAD I VIABILIDAD
Posibilidades reales de ejecución de una actividad.
FACTORES CRÍTICOS DE VIABILIDAD
Factores o recursos cuya ausencia o limitación imposibilita la ejecución de la actividad.
FACTOR TECNOLÓGICO
Mecanismo o método básico de producción de la actividad.
FACTOR ECONÓMICO
Bienes o servicios indispensables y específicos para la actividad.
FACTOR POLÍTICO
Participación de sujetos involucrados.
FACTOR GERENCIAL
Capacidad de integrar los diferentes factores en la producción de la actividad.
ACTORES SOCIALES
Sujetos o instituciones con intereses e intenciones en la realización de la actividad.
PODER
Capacidad de usar, controlar y direccionar recursos factores para producir actividades.
POSICIONAMIENTO
Voluntad de los actores para direccionar sus recursos o factores en pro o en contra de la realización de la actividad.
PROACTIVOS
Sujetos que están actuando para realizar la actividad.
DISPUESTOS
Sujetos que tienen interés en la realización de la actividad.
NEUTRALES
Sujetos que no les interesa si se realiza o no la actividad. Pueden ser convocados.
RESISTENCIA
Sujetos a quienes la realización de la actividad les incomoda.
OPOSICIÓN
Sujetos a quienes la realización de la actividad les perturba y tratan activamente que no se realice.
RECURSOS PROPIOS
Recursos o factores que controla el actor que planifica.
INTERCAMBIABILIDAD DE FACTORES
Reducción de la necesidad de factores que el planificador no controla, en función de aquellos que tiene disponible. Acumulación de poder para realizar acciones que son
CONSTRUCCIÓN DE
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PODER COLECTIVO COOPTACIÓN
58
imposibles tan solo con los recursos del actor que planifica. Ganar a otros actores a la causa del actor que planifica.
NEGOCIACIÓN
Construir acuerdos que permitan realizar los objetivos de diferentes actores
CONFRONTACIÓN
Ganar grados de libertad o control a costa de la pérdida de otros.
CONTINGENCIAS CRITICAS
Situaciones inesperadas que pueden significativamente cambiar las condiciones de viabilidad de la actividad.
PREDICCIÓN DE CONTINGENCIAS
Anticipar la ocurrencia de la contingencia en base a sus tendencias históricas.
PREVISIÓN DE CONTINGENCIAS
Construcción de opciones alternativas ante contingencias posibles.
Texto Autoformativo: Unidad I
MODULO ECPOI - UNIDAD I ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACIÓN En esta hoja anote la información que le falta para el desarrollo de las actividades de la Unidad.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
BIBLIOGRAFÍA UNIDAD I
Matus, Carlos Política, Planificación y Gobierno. Caracas. Organización Panamericana de la Salud; 1987. Matus, Carlos Adiós Señor Presidente: planificación, antiplanificación y gobierno. Caracas. Pomaire; 1987. Testa, Mario Pensar en salud. Buenos Aires; Organización Panamericana de la Salud; 1990. Testa, Mario Pensamiento estratégico y Lógica de Programación. El caso de salud. Washington D.C.; Organización Panamericana de la Salud; 1989. Rovere, Mario Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud: PERHUS (cuarta versión) Lima. Organización Panamericana de la Salud; 1992.
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Unidad II Sistema de Información Epidemiológica
61
Texto Autoformativo: Unidad II
UNIDAD II
Objetivo General Utilizar el enfoque epidemiológico para producir información útil para la toma de decisiones en el proceso de gestión del Plan Operativo Institucional.
Objetivo Específico 1.
Identificar los elementos básicos de la vigilancia epidemiológica.
2.
Aplicar los elementos básicos del sistema epidemiológico para la vigilancia de la salud de la población, como parte de la evaluación del impacto del plan operativo en la población.
3.
Aplicar los elementos básicos del sistema de información epidemiológica para aproximarse al perfil de la demanda del establecimiento.
4.
Aplicar los elementos básicos del sistema de información epidemiológica para la identificación de problemas de los servicios al interior del establecimiento, en función al plan operativo.
63
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
APRENDIZAJES PREVIOS
Para un adecuado desarrollo de la presente Unidad se requiere de un mínimo nivel de información sobre:
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Perú.
La hoja de información de salud (HIS MIS).
Elementos básicos de estadística descriptiva.
64
•
Elaboración de Gráficos.
•
Elaboración de tablas.
Texto Autoformativo: Unidad II
MAPA DE CONTENIDOS
65
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I
Para el estudio de esta unidad deberá:
66
•
Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual Autoinformativo del numeral 1.0
•
Leer la lectura del texto de apoyo: La Vigilancia epidemiológica. Construcción de una curva endémica
•
Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual Autoinformativo del numeral 2.0
•
Desarrollar la autoevaluación y calificarse
•
Desarrollar el subproducto de la Unidad en la Guía de Trabajo Aplicativo, conjuntamente con sus compañeros de trabajo.
Texto Autoformativo: Unidad II
INTRODUCCIÓN La ejecución de un plan operativo institucional requiere de un sistema de información que permita al equipo de gestión tomar decisiones informadas. El monitoreo y la supervisión de los programas dan un parte de esta información, mientras que otra muy importante es la información que produce el sistema de vigilancia epidemiológica. Los sistemas de vigilancia epidemiológica tiene una larga historia. Sin embargo, en muchos casos estos sistema han sido sub-utilizados, restringiéndose a una simple recolección de datos por la necesidad de registrarlos en vez de convertir estos datos en información útil para uso inmediato. Por otro lado, el desarrollo posterior de los sistemas de vigilancia permitió establecer relaciones casuales entre algunos factores de riesgo y eventos de salud–enfermedad. Actualmente, también sirven como un sistema de evaluación de las intervenciones que se hacen a nivel poblacional, lo cual los hace muy coherentes para su empleo en la evaluación de los planes operativos institucionales. En estructura, los sistemas de vigilancia epidemiológica, en general, siguen básicamente el ciclo de un sistema de información, el cual aplicaremos a distintas situaciones en las Cuáles se requiera convertir datos en información útil para la toma de decisiones. En un establecimiento de salud usualmente se hace registro de datos como parte de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la información proveniente de estos datos de forma casi directa permitiría evaluar el efecto del Plan Operativo a nivel poblacional, mediante un análisis de tendencias de los problemas prioritarios determinados para el plan operativo. Por otro lado, la información que se puede obtener de los registros generales del establecimiento nos permite aproximarnos al perfil de la demanda. Este perfil a su vez daría información que permita evaluar al Plan operativo, al observar tendencias o variaciones de la demanda respecto a lo planeado. Finalmente, la aplicación de los procedimientos de la vigilancia en los servicios de un establecimiento permitirá obtener rápida y oportunamente información complementaria a la de la supervisión y monitoreo, lo que a su vez lleva a una mejor gestión del Plan operativo. Esquemáticamente, esta vigilancia seria:
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La vigilancia de la población en parte nos permite evaluar el efecto del POI en su mayor dimensión, es decir a nivel de la población, la Vigilancia del perfil de la demanda nos permite evaluar el efecto del POI sobre la utilización de los servicios, y la vigilancia al interior del establecimiento nos sirve como una herramienta de apoyo al monitoreo de los programas del establecimiento, en relación al POI. Ahora, como se pretende obtener información relevante al POI, no se debe de perder de vista que se debe identificar la información ya existente en el establecimiento, evaluar su calidad, y establecer las propuestas para su mejoramiento. Esta tarea inicialmente recaerá en el equipo de gestión del establecimiento, y luego la implementación de la vigilancia debe constituirse en parte de los futuros planes operativos de la institución. A través de todos los procesos se buscara poner en practica una cultura de la calidad entendida como la preocupación constante por el mejoramiento continuo que no solo reduce errores sino que busca la excelencia. La vigilancia epidemiológica planteada en el sentido de detectar y evaluar problemas a nivel de la población del establecimiento, de los usuarios del mismo, y al interior de los servicios creemos que se constituirá en una herramienta esencial para tomar decisiones oportunas y así lograr mejorar la calidad de las intervenciones programadas del Plan operativo. Esquemáticamente, en la lógica de la oferta y demanda de los servicios podemos ubicar a la vigilancia como sigue:
No debemos perder de vista que la vigilancia y sus modalidades presentadas en esta unidad didáctica están en función al fortalecimiento de la gestión del plan operativo institucional.
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Texto Autoformativo: Unidad II
UNIDAD II
SISTEMA DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLOGICA 1.
Las características básicas de un sistema de información epidemiológica
Si revisamos el concepto y definición de vigilancia epidemiológica (y vigilancia sanitaria) presentada en la Unidad II del Texto de Apoyo y en otros documentos distribuidos por el Ministerio de Salud en distintas oportunidades, vemos que estos corresponden a un esquema simple:
Es decir cumple un ciclo en el cual podemos ver que cualquier intervención que hagamos nos conducirá a tener una serie de datos, estos datos los podemos clasificar, ordenar y analizar, y como paso siguiente podemos volver a intervenir o reintervenir, pero esta vez de manera informada. Ahora veamos que ocurre en cada una de las etapas de este proceso para luego aplicarlas a nuestra practica diaria e introducir mejoras donde sea posible.
1.1 La recolección de datos La recolección de datos de da en sitios específicos de los servicios de salud y en la comunidad, por ejemplo, en los servicios de salud necesariamente se registran datos de morbilidad, entre otros, y en las municipalidades se registran defunciones (mortalidad) y nacimientos (natalidad). A estos sitios de recolección de datos se les llama fuentes de información. ¿Cuáles podría identificar en su comunidad? La recolección de datos parece ser una tarea sencilla, y efectivamente lo es si se cumple con algunas condiciones mínimas que den una información de calidad, es decir que lo que registremos realmente refleje lo que estamos observando.
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A continuación presentamos algunos pasos para obtener información de calidad: •
Establecer criterios para clasificar los eventos de salud-enfermedad que observemos. ¿Por que es importante esto? Por ejemplo, si alguien establece que las diarreas acuosas y los vómitos son suficientes para determinar que es un cuadro de cólera, es posible que estemos clasificando como casos de cólera a otros cuadros diarreicos que no son cólera, y así artificialmente podríamos alarmar a nuestros servicio pensando que existe un brote de cólera. También se puede dar una situación inversa, si recordamos que el problema prioritario en San Gazú fueron las EDAs, un incremento de las EDAs debido a una mala clasificación de los problemas de salud, podría llevarnos a conducir que nuestro plan operativo no esta siendo eficaz. Otro ejemplo, si es que queremos determinar los hábitos de fumar de las personas, y simplemente preguntarnos: ¿Ud. fumó cigarrillos?, algunas personas que fumaron alguna vez en su vida quedaran clasificadas como fumadoras al igual que las que actualmente fuman una cajetilla de cigarrillos por día, y obviamente ambas personas no son comparables respecto al habito de fumar. Es decir que si los criterios no están claramente definidos podríamos incurrir en un problema de mala clasificación de casos y causas y nos llevaría a tomar algunas acciones innecesarias o equivocadas.
•
Establecer los procedimientos de recolección y registro de datos de saludenfermedad que estamos observando. ¿Por que es importante? Por ejemplo, si es que queremos determinar la edad de una persona y alguien pregunta cuantos años tiene la persona entrevistada, la respuesta podría ser 16 años y este es el dato que registraría. Mientras que si otra persona le pregunta al mismo entrevistado por la fecha de su nacimiento, luego por la diferencia con la fecha actual podría registrar 16 años 11 meses y 7 días. Esto podría ser critico en menores de un año donde las diferencias de meses o semanas en la edad podría llevarnos a conclusiones diferentes. Otro ejemplo, la información respecto a antecedentes de salud de un niño probablemente varíe si es que la da la madre, el padre o algún encargado del niño. Por lo tanto, en el ejemplo anterior, si es que requieren tener datos confiables y comparables de los niños es preferible que obtengan la información preferentemente de las madres. En el caso de San Gazú, seguramente es de importancia registrar adecuadamente los datos para los menores de un año, donde las EDAs son de mayor incidencia. Otra vez, la falta de procedimientos y registros establecidos a priori nos lleva a problemas de mala clasificación de los eventos.
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Texto Autoformativo: Unidad II
•
Establecer la periodicidad de recolección y registro de los datos. Esto es importante porque si por ejemplo registramos las EDAs solamente entre junio y Agosto, probablemente tengamos una figura completamente distinta a sí la registramos entre Enero y Marzo. Es decir que si los datos no se registran de manera periódica y programada tendremos información incompleta e imágenes distorsionadas del evento de salud-enfermedad que estemos observando.
Ahora, al inicio de esta sección se estableció que las fuentes de información son los sitios donde se recolectan datos. Bajo esa premisa se planteo que era la información que sé esta recolectando de rutina en el establecimiento. Ahora bien, como para ayudar en la gestión del Plan Operativo sé esta planteando un Plan de supervisión, monitoreo y evaluación, debemos ción en lo correspondiente a las fuentes de información. El ciclo de información los podemos plantear como sigue:
y en conexión al registro de datos:
Este mismo esquema se plantea posteriormente de manera simplificada sin reiterar la diversidad de fuentes de información que existen o se plantea que deban existir. Este esquema simple también nos muestra la relación dinámica entre los distintos procesos de apoyo a la gestión del plan operativo institucional.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LA FUENTES DE INFORMACIÓN Y LA CALIDAD DE LOS DATOS Para este trabajo de grupos se recomienda que el equipo de gestión del establecimiento trabaje coordinadamente con los encargados de las unidades de epidemiología y/o estadística del establecimiento, y en caso de no existir esta unidad con las oficinas regionales de la OGE-MINSA. Se ha incluido un directorio de las oficinas regionales de la OGE, al final de esta unidad. En relación a los problemas de salud prioritarios de su comunidad: 1.
Identifiquen y hagan un listado de las fuentes de información de morbilidad, mortalidad, y factores de riesgo.
2.
Determinen si hay estandarización de criterios de diagnostico.
3.
Determinen si están establecidos los procedimientos de recolección y registro de datos de la morbilidad y mortalidad.
4.
Determine si esta establecida la periodicidad de recolección y registro de los datos.
5.
Discutan con la unidad de Epidemiología y/o Estadística del Establecimiento los hallazgos de este ¿Qué hacer?, y sugieran estrategias para subsanar las deficiencias.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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1.2 El Procesamiento de datos Recordemos que los datos registrados, no son todavía información, por lo que requieren de un procesamiento que nos permita convertirlos en información útil para tomar decisiones. Existen muchas formas de procesar datos y obtener información. Entre las distintas formas que existen voy a presentar formas simples de análisis gráfico que permitan establecer tendencias de “normalidad” del problema de salud que estemos observando, y en base a las tendencias hacer predicciones simples de alteraciones de esta “normalidad”, porque no se puede esperar que la presencia de un evento que afecte la salud de las personas sea normal, es decir que no debemos confundir la presencia habitual de un evento con que este sea normal.
Interpretación de las curvas de tendencias Una forma de establecer la “normalidad” de un problema de salud es ver sus tendencias en el tiempo y fijar algunos parámetros que nos permitan decidir si lo estamos controlando o no. Sólo presentaré algunas curvas de tendencias y la forma de interpretarlas, siempre teniendo en cuenta que la información nos debe permitir tomar decisiones para optimizar la gestión del plan operativo.
Veamos la curva de tendencias de la mortalidad infantil en Cajamarca de 1991 a 1996. ¿Qué interpretación haría de estos datos? Seguro coincidiríamos en afirmar que, este simple gráfico nos esta mostrando que la mortalidad infantil (MI) esta disminuyendo de año a año, y podría ser razonable esperar que para 1997 esta tendencia se mantenga, o que la (MI) sea similar a la del periodo 94-96. En esta situación es posible pensar que los programas relacionados con el control de la mortalidad infantil están cumpliendo su cometido, aunque como veremos posteriormente hay que ser muy cuidadosos con esta interpretación. Veamos este mismo gráfico de nuestros amigos cajamarquinos, con un añadido de
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datos ficticios para 1997 y 1998 añadidos para el gráfico anterior. ¿Cómo interpretaría estos datos?
Con la información del gráfico anterior podríamos pensar que nuestros programas de control de la MI están fracasando ya que en 1997 la MI esta regresando a los niveles de 1991, inclusive esta figura es aun peor. Si esta fuera nuestra interpretación obviamente los programas de control de la MI serían evaluados como ineficaces. Sin embargo, esta interpretación podría ser muy apresurada e injusta, ya que este “incremento” de la MI podría deberse a una mejora del sistema de registro y reporte de datos lo cual nos lleva a otra decisión respecto a los responsables de los programas de control de la MI, y a la vez cuestiona la validez de la tendencia observada para los años previos a 1997. Tengamos presente que la forma sugerida para la interpretación de los gráficos lleva la predicción es decir adelantarnos a los eventos futuros en base a hechos del pasado. Por ejemplo, se ha planteado que si la MI estuvo disminuyendo del 93 al 96 entonces esta debe seguir disminuyendo para el 97 y en adelante. En el ejemplo planteado, el análisis se basa en datos anuales de la MI, pero, dependiendo del tipo de enfermedad que estemos observando, se podría utilizar periodos más cortos como meses, semanas e inclusive días, para establecer las tendencias. Por ejemplo, en los servicios de emergencia hospitalarios el personal se prepara especialmente para trabajar adecuadamente en los fines de semana: preguntémonos: ¿cómo llegaron ellos a esa conclusión?, ¿Cuál fue la unidad de tiempo que emplearon para ordenar sus datos y hacer predicciones?
Interpretación de las curvas endémicas Esta forma de análisis gráfico se puede mejorar con la construcción de curvas endémicas. En el Texto de Apoyo correspondiente a esta unidad, se detalla la forma de construcción de una curva endémica, podría apreciar que el procedimiento es simple, y lo que importa es saber interpretar la curva endémica. Veamos ejemplos de curvas endémicas:
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Texto Autoformativo: Unidad II
¿Cómo interpretar esta curva? La Enfermedad X tiene un comportamiento estacional, es decir más frecuente en verano, e inicia su ascenso en la primavera. ¿Qué decisión se podría tomar en base a esta información? Prevenir la enfermedad X, porque podemos predecir su aparición. ¿Cuánto se debería establecer un programa preventivo de la Enfermedad X? ¿Podría decir que logro tener éxito su programa preventivo basándose en as observaciones que haga entre los meses de Junio y Julio? A la pregunta de ¿cuando establecer el programa preventivo?, se puede responder, que en cualquier momento es bueno prevenir las enfermedades; Pero ¿si hiciéramos nuestro programa preventivo en Febrero?, no sabríamos decir, si la disminución de casos que se observe después, se debe a nuestra intervención o no. Esto también ayuda a responder la segunda pregunta, porque el menor número de casos que observemos en Junio y Julio respecto a Febrero es lo esperable de acuerdo al comportamiento natural de la enfermedad y no debido a nuestra intervención. Las pregunta anteriores se pueden responder más fácilmente empleando algunas convenciones de interpretación de las curvas endémicas. Estas son: El área bajo la curva Q1 representa la zona de éxito, es decir que si establecemos un programa preventivo y vemos que el número de casos que luego se observa es menor al numero de casos correspondiente a Q1, nuestro programa preventivo habrá sido exitoso. Por ejemplo, si en Marzo observamos menos de 45 casos (los que corresponden a Q1) podemos pensar que nuestro programa preventivo esta funcionando bien. En este caso, con una buena decisión es comunicar al equipo de gestión, al personal del establecimiento, y otros, que sus esfuerzos es-
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
tán logrando su cometido.
El área entre Q1 y Q2 es la zona de seguridad, ya que inclusive en el caso de que pasen Q2, no estamos ante un brote epidémico, como veremos adelante. En este caso se deberá comunicar al equipo de gestión, al personal del establecimiento, y otros, que con un poco más de esfuerzo tendrán éxito en controlar el problema de salud.
El área entre Q2 y Q3 es la zona de alarma, esto nos indica que estamos cerca a un brote epidémico que se detectara si estos exceden a Q3. ¿Qué decisiones tomar? Creemos que seria interesante, verificar si la supervisión y el monitoreo y la vigilancia de la calidad están ayudando en el proceso de gestión del plan, ya que cualquier incremento adicional en esta zona indicara que existen problemas.
El área encima de Q3 representa la zona de epidemia, es decir que tenemos un problema de salud que excede lo que podríamos esperar como “normal” para la enfermedad X. Si lo que estamos vigilando es uno de los problemas prioritarios del Plan operativo, entonces podríamos decir que este no esta cumpliendo con sus objetivos. ¿Qué pasa si en marzo observamos más de 75 casos (los que corresponden a Q3? Estamos frente a un brote epidémico. ¿Qué hacer en esta situación? Identificar las causas del brote. ¿Quién debe hacer esta identificación? Si el establecimiento cuenta con un equipo de epidemiología, ellos son los más indicados. Si no hubiera equipo local, deben comunicarse de inmediato con la oficina regional o central de la OGE. ¿Es acertada esta decisión? La respuesta es sí. Conviene resaltar que la investigación de brotes requiere de rigurosidad metodológica y rapidez, para intervenir informadamente, y la forma de identificar causas empleando la propuesta de Ishikawa, no es suficiente. En el texto de Apoyo, se detalla la forma de hacer una investigación de un brote. Analicemos el siguiente gráfico:
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Texto Autoformativo: Unidad II
Recuerde que, en el gráfico anterior se muestra una curva endémica (Q1, Q2, Q3) sobre la cual se ha graficado los datos (ficticios) correspondientes) a 1998. Vemos que la enfermedad X se salió del curso esperado entre Junio y Setiembre y se considera que hubo una epidemia de la enfermedad X. Nuevamente, ¿Qué haría Ud. Ante esta situación? ..... ¿Hubiese podido detectar la epidemia sin ayuda de registros ordenados de la enfermedad X?. Veamos ahora algunos ejemplos de curvas endémicas producidas por nuestros notables amigos cajamarquinos.
Si por ejemplo, se plantea la pregunta ¿Por qué se eleva el número de casos entre abril y Agosto?, la respuesta a esta nos llevara a identificar las causas del problema. Este tipo de enfoque es un producto adicional del uso de las curvas endémicas.
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Otro ejemplo de curva endémica:
Nuestros amigos cajamarquinos entre Julio y agosto esperan una disminución de casos de malaria, pero inmediatamente se tienen que poner en alerta con la leishmania. Sin esta información probablemente ellos no sabrían a que problemas tienen que enfrentar en cada periodo del año.
Recordemos que estamos en la sección de procesamiento de datos, es decir estamos procesando los registros de salud, los estamos interpretando, y estamos tomando decisiones. Para el proceso anterior hemos utilizado las curvas endémicas.
Construcción de proporciones para analizar la morbilidad Ahora vamos a introducir una forma de análisis simple de datos de morbilidad, que nos permitan identificar problemas. Recuerdan la RMP?, la razón de mortalidad proporcional. Lo que la RMP básicamente hace es estimar el porcentaje con el cual esta contribuyendo cada causa de muerte a la mortalidad total de un servicio o región. Entonces veamos a aplicar este concepto a los registros de morbilidad de un servicio o una región, es decir si es que tenemos el total de enfermedades registradas en el establecimiento, podemos ver cuanto por ciento representan del total de consultas cada una de las causas de consulta. Esta es una aproximación al perfil de la demanda de establecimiento. Veamos un ejemplo cajamarquino.
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Texto Autoformativo: Unidad II
CONSULTAS EN LA PROVINCIA DE CAJAMARCA 1992-1996 Enfermedad / Daño
Nro. De Casos
Porcentaje
Enf. del Aparato Respiratorio
29078
43.4
Enf. del Aparato Genitourinario
16558
24.7
Enf. del Aparato Digestivo
12812
19.1
Deficiencias de la Nutrición
3118
4.7
Enf. del Aparato Circulatorio
2029
3.0
Transtornos Mentales
1189
1.8
Tumores
789
1.2
Demás Enf. Infecciosas y Parasitarias
641
1.0
Traumatismos y Envenenamientos
272
0.4
Afecciones Perinatales
221
0.3
Enf. Isquémicas del Corazón
113
0.2
Otras Enf. de las Glánd. Endocrinas
107
0.2
66927
100.0
TOTAL
Los datos de la tabla los podemos presentar gráficamente, Uds. Pueden utilizar la representación que más les ayude a interpretar la información.
¿Qué es lo que hemos hecho? Hemos calculado los porcentajes que representa cada uno de los motivos de consulta de Cajamarca de 1992 a 1996, y esto nos permite estimar de alguna manera la demanda de los servicios de salud en la provincia.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Pero, seamos muy cuidadosos con la interpretación de estos datos, ya que estos podrían estar afectados por varios hechos. Por ejemplo, donde no hay dentista no aparecerán los problemas orales como parte de la demanda, ya que en este caso la oferta esta orientada a la demanda Igualmente sucederá con problemas de salud mental, que no aparecerán si es que no hay servicios de psicología o psiquiatría, y así puede suceder con otros problemas de salud. Otro punto de cautela para esta interpretación es que algunas personas que acuden a un servicio no pertenecen a la provincia, y otras personas de la provincia se atienden en establecimientos que están fuera de la provincia. Asimismo, en los servicios de salud no se registran los casos atendidos por servicios privados o en la comunidad (parteras, curanderos, etc.). También podríamos pensar que los casos que llegan a los servicios de salud son solamente los que alcanzan un cierto nivel de severidad que hacen que una persona busque atención especializada. En realidad esta propuesta de análisis de datos podría tener limitaciones, pero nos refleja el perfil de la demanda de un establecimiento. Recordemos:
Ahora regresamos a nuestro ejemplo, ¿cómo emplear esta información para tomar decisiones? Con los datos cajamarquinos, podríamos apostar a que a nuestros amigos cajamarquinos no se les ocurriría quitar recursos o escatimar esfuerzos de capacitación para el personal de los servicios que tengan que ver con el control de las enfermedades respiratorias, ya que estas constituyen el mayor porcentaje de las consultas. Por otro lado, si el control de las enfermedades respiratorias fuera una de las prioridades del plan, podríamos esperar que varíe el porcentaje de consultas por enfermedad respiratoria luego de implementando nuestro programa. Esta variación debería reflejar el objetivo del Plan operativo, ya sea este de incrementar las consultas si esto hubiese sido contemplado en el plan, o de disminuirlas, si el enfoque fuera preventivo, y por lo tanto se esperaría menor cantidad de consultas por enfermedad respiratoria. Por otro lado, pensando en el perfil de necesidades de Cajamarca, cabe la siguiente pregunta: ¿Las enfermedades respiratorias son las más prevalentes en Cajamarca? La respuesta a esta pregunta podría ser contestada contrastando los resultados del análisis del perfil de la demanda con un perfil de necesidades. Esto ultimo constituye aun un reto metodológico y conceptual en estos momentos.
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Texto Autoformativo: Unidad II
En síntesis en esta sección hemos presentado tres formas simples de ordenar los datos y analizar la información. Existen muchas otras formas, por lo tanto el objetivo real es pasar del registro de datos a la obtención de información para actuar. Uds. Pueden utilizar las formas de ordenamiento y análisis con las que se sientan más cómodos, pero no desperdicien la oportunidad de aproximarse a representar los problemas de salud de la población o de los servicios de tal forma que mejoren su gestión cotidiana. Recordemos las tres formas gráficas que hemos empleado:
Análisis de tendencias:
Curvas Endémicas:
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Análisis de proporciones:
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS 1.
Obtenga los registros de datos de los últimos cinco años de los problemas de salud prioritarios de su comunidad.
2.
Construyan las curvas endémicas para la enfermedades prioritarias. Incluyan en el gráfico los datos de 1998, y determinen en que zonas de la curva endémica se encuentran los datos de 1998. ¿A qué causas corresponden éstas variaciones? ¿Qué decisiones tomarán respecto al control de las causas, si estas variaciones constituyeran problemas?
3.
Tomando en consideración la información proporcionada, haga un análisis de la “morbilidad proporcional” para 1997 y para 1998, por separado. Discuta con su grupo las diferencias y semejanzas que puedan existir entre 1997 y 1998. ¿A qué causas corresponden estas variaciones? ¿Qué decisiones tomarán respecto al control de las causas, si estas variaciones constituyeran problemas? Recuerden de preparar su archivo de necesidades de información.
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Texto Autoformativo: Unidad II
1.3 la intervención informada Si en el análisis de los datos identificamos problemas, el paso lógico a seguir es solucionar los problemas. Pero surge la pregunta: ¿cómo solucionarlos?, para responder a esta pregunta vamos a plantear un esquema de casualidad que se usa en epidemiología donde se identifican las causas de los problemas. Veamos algunas premisas básicas de casualidad: primero, todo evento que observamos es efecto de una causa, y segundo, los eventos no ocurren al azar.
El diagrama que sigue es un esquema muy simple de causa única efecto único.
Este se puede ampliar a otros como el de causa única efecto múltiple
....o al de causa múltiple efecto único:
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Posiblemente, empíricamente hemos utilizado estos esquemas para explicar algunos eventos. Por ejemplo, cuando implementamos un programa de contemplación alimentaria (causa única) esperamos que el estado nutricional de los niños mejore, que su rendimiento escolar sea mejor, y sean menos vulnerables a las enfermedades entre otros resultados (efectos múltiples). Asimismo, cuando vemos a fumadores, a personas “estresadas”, o personas que consumen mucha sal (causas múltiples) podemos esperar que se han hipertensas (efecto único). Independientemente del modelo que empleemos para la casualidad, una idea central de esta es el concepto de la predicción que lleva intrínsecamente, es decir que si conocemos las causas entonces podemos predecir los eventos, por lo tanto los podemos prevenir estos eventos eliminando o controlando las causas. En los diagramas de casualidad presentados se ha empleado una flecha para relacionar las causas con los efectos pero además para presentar que entre la presencia de una causa y u efecto existe una separación. Esta separación es el periodo de inducción que es el tiempo que transcurre desde que se presenta la causa hasta que se manifiesta el efecto. Este concepto de periodo de inducción lo vamos utilizar cuando planteemos una mejora metodológica y conceptual a los sistemas de vigilancia epidemiológica corrientes.
Recordemos que esta sección revisa la intervención informada .... cuando registramos datos y lo convertimos en información e identificamos problemas necesitamos intervenir, y se esta proponiendo que intervengamos sobre las causas del problema. La tarea de emplear la información para tomar decisiones es básicamente función del equipo de gestión. La información que nos lleva a tomar decisiones debe ser compartida en los niveles que sea pertinente.
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Texto Autoformativo: Unidad II
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LA INTERVENCION INFORMADA 1.
Discutan que modelo de casualidad se empleo para el análisis del problema prioritario de la comunidad de San Gazú.
2.
Sobre un problema de salud prioritario de su comunidad, identifique las causas que lo hayan originado. Luego indique a que modelo de casualidad presentado se aproxima. Empleen el “Diagrama de causa-efecto” o Esqueleto de Pescado (Ishikawa)
3.
Identifiquen formas de intervención para controlar el problema. Discutan si su intervención es una causa o un efecto ¿Qué esperan obtener con su intervención?
4.
Discutan las ventajas de la prevención y hagan un listado de estas ventajas.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2.
Aplicaciones de los conceptos básicos de un sistema de información epidemiológica para la vigilancia de la salud de la población
Los elementos básicos del sistema de información epidemiológica se pueden aplicar para problemas de salud al interior y en relación a los servicios, y para los problemas de salud externos a los servicios de salud. Es así se propone vigilar estos problemas en las siguientes modalidades: •
vigilancia epidemiológica de la salud de la población.
•
vigilancia epidemiológica para el análisis de la morbilidad que constituye la demanda del establecimiento.
•
vigilancia epidemiológica al interior del establecimiento.
Recordemos el esquema planteado en la introducción:
2.1 La vigilancia epidemiológica de salud en la población Es la vigilancia de los problemas de la salud que se presentan en las comunidades y se registran de manera rutinaria en los servicios de salud como parte de Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Este es el sistema de información más empleado en salud publica, y su alcance es a nivel nacional y la tendencia actual es que el sistema se amplíe a nivel regional o mundial. En este sistema se registran y analizan los datos de las “enfermedades sujetas a vigilancia”. En el Perú la lista de enfermedades de notificación inmediata y obligatoria comprende a las siguientes:
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Texto Autoformativo: Unidad II
Inmunoprevenibles
Metaxénicas
• Difteria
• Dengue
• Parálisis flácida aguda
• Tifus exantemático
•
Cólera
• Sarampión
• Malaria por p.
•
SIDA
• Tétanos
• Falciparum
•
Meningitis
• Tétanos Neonatal
Zoonosis
•
Meningocócica
• Tos ferina • Hepatitis B • Rubéola
Otras enfermedades transmisibles
• Peste bubónica • Rabia humana
• Fiebre amarilla
Enfermedades de Notificación Semanal Obligatoria: •
Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
•
Otras de interés local. (Ejem. Leishmaniasis, Bartonellosis, Trynosomiasis)
La oficina general de epidemiología (OGE) del Ministerio de Salud ha establecido los criterios para su clasificación precisa, así como procedimientos y periodicidad de recolección de los datos establecidos. La forma de análisis que usualmente utiliza es la de tendencias temporales y geográficas, así como la construcción de curva endémicas. Este parece ser el escenario perfecto de un sistema de información epidemiológica, sin embargo ni nosotros incluimos el concepto de casualidad nuestra apreciación podría cambiar. Sabemos que estas enfermedades son producto de una causa, por lo tanto debería surgir la siguiente pregunta ¿por qué no se vigilan los factores casuales de las enfermedades bajo vigilancia?, si como ya se estableció, la eliminación de los factores casuales nos llevaría a prevenir a aparición de las enfermedades. En realidad este procedimiento ya se esta implementando en varios lugares, y como siempre nuestros amigos cajamarquinos nos están dando el ejemplo, por que para la vigilancia de la peste bubónica, de manera preventiva vigilan la tasa de atrape de roedores. Es decir que nuestros amigos manejan la hipótesis de que si hay un incremento en el número de roedores entonces habrá un incremento en el número de casos de peste. Entonces ¿qué deben hacer con este factor de riesgo? Casi mecánicamente se puede responder que hay que eliminarlo del medio, sin embargo como el factor de riesgo, en este caso los roedores, es parte de nuestro ecosistema debemos ser muy cuidadosos con las medidas que tomemos, ya que su erradicación completa podría conducirnos a otro tipo de problemas debido al desbalance ecológico que estamos produciendo. Aunque no se ha establecido empíricamente, podemos plantear la siguiente propuesta teórica: los incrementos en la prevalencia de los factores de riesgo nos llevarían a un incremento en la aparición de enfermedades. No parece una propuesta mala. Sin embargo, requiere que se conozca que existe una relación causal real entre el factor de riesgo y la enfermedad. Veamos una representación gráfica de esta propuesta:
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Con la gráfica anterior lo que se quiere representar es que a un incremento de un factor de riesgo le sigue un incremento de la enfermedad que causa, luego de un tiempo equivalente al periodo de inducción, en nuestro ejemplo el periodo de inducción es de aproximadamente tres meses. Entonces, si se pudieran establecer las “curvas endemicas” de los factores de riesgo podríamos inclusive establecer cuando hay un “brote” de factores de riesgo y por lo tanto podríamos prevenir la enfermedad, eliminando o controlando el factor de riesgo.
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Texto Autoformativo: Unidad II
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA SALUD DE LA POBLACION Para este trabajo de grupo se recomienda que trabajen coordinadamente con los encargados de las unidades de epidemiología y/o estadística del establecimiento, y que se comuniquen con la OGE, al final de esta unidad. Asimismo, Uds. Pueden acceder por internet a las estadísticas del MINSA, la dirección donde encuentran estas estadísticas es www.minsa.gob.pe 1.
Identifique cuáles de las enfermedades sujetas a vigilancia (ESV) se presentan en su comunidad. Luego indiquen si esta sirviendo para tomar decisiones para mejorar la gestión del plan operativo. Si existen limitaciones sugieran soluciones.
2.
Identifiquen si los problemas de salud prioritarios de su comunidad están sujetos a vigilancia. Tengan en cuenta que el problema de salud prioritario de su comunidad puede no ser parte de las ESV. Si este fuera el caso sugieran una forma de incorporación de la vigilancia del problema a la OGE regional o Central. Recuerden que la vigilancia epidemiológica es instrumento de apoyo a la gestión del plan operativo del establecimiento, por lo tanto la selección de problemas a ser vigilados debe responder a las necesidades locales.
3.
Indiquen a quienes deben hacer llegar la información derivada de la vigilancia de los problemas prioritarios de su comunidad.
4.
Sugieran que factores de riesgo podrían ser incorporados en la vigilancia.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2.2 La vigilancia epidemiológica para el análisis de la morbilidad que constituye la demanda del establecimiento Recordemos nuestro esquema de vigilancia:
En parrafos anteriores presentamos la idea que las consultas realizadas en un establecimiento de alguna manera reflejan la demanda de salud de la población. Asimismo, hicimos la advertencia de estos datos podrían estar limitados por la orientación que les da la oferta de los servicios. Por ejemplo, donde no hay psicólogo no habrían problemas de salud mental, debido a que no habrían registros de esta morbilidad en el establecimiento de salud. Sin embargo, sin desconocer los procedimientos metodológicos de un análisis de demanda de servicios de salud, los equipos de gestión requieren de información para la toma de decisiones respecto a la demanda que se presenta en el establecimiento. El ministerio de salud recientemente ha publicado una serie “Manuales de Gestión” en los que se detallan los procedimientos para un estudio de demanda, los Cuáles recomendamos que se revisen para completar la información que se presenta en este manual.
Recordemos que la información debe ayudarnos a tomar decisiones, y estas decisiones requiere que se identifiquen problemas o que simplemente las actividades estén siguiendo un curso normal. Los pasos a seguir son: identificar las fuentes de información, registrar y analizar los datos al interior del establecimiento, y luego intervenir informadamente. Es imprescindible que en cada lugar donde registre información esta cumpla con los criterios que establecimos para evaluar la calidad de la información. Ahora, introduciremos formas sencillas de análisis, que vimos como “razón de morbilidad proporcional”. Es decir, acumularemos la información pertinente a las consultas totales que se dan en un establecimiento y calcularemos el porcentaje que constituye cada causa de consulta. En una sección anterior se presento el siguiente gráfico como ejemplo de análisis de la “razón de morbilidad proporcional”.
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Texto Autoformativo: Unidad II
Este tipo de análisis refleja con limitaciones, como ya dijimos anteriormente, el perfil de la demanda de los servicios del establecimiento. Ahora, podríamos enriquecer este análisis estratificando, es decir poniendo esta misma información organizada en categorías de otras variables de interés, como por ejemplo: edad, sexo, día de la semana, lugar de procedencia, nivel socioeconómico, nivel de instrucción, etc. Por ejemplo, si organizamos la información de las consultas de emergencia según día de la semana, posiblemente confirmemos lo que empíricamente apreciamos, como que hay más demanda de emergencia los fines de semana. Otro ejemplo, si organizamos la información según estrato socioeconómico, podríamos ver que segmento de la población esta utilizando los servicios. Arroyo, J. (1996) planteo un estudio para determinar si los segmentos más pobres de la población estaban siendo desplazados de los servicios de salud estatales, por los segmentos de clase media. ¿Qué segmento de la población acude mayormente a su establecimiento? Si, por ejemplo, en los objetivos generales del Plan Operativo Institucional se establece que la población a ser atendida son las personas con escasos recursos, y encontramos que las personas con mayores recursos económicos están utilizando los servicios, ¿esta esto en contradicción con los objetivos del Plan operativo? La respuesta es di. Esto debe llevar a que el equipo de gestión del establecimiento analice las causas que originaron el tipo de demanda que están observando, y una vez encontradas las causas deberá actuar para corregir este problema, corrigiendo las causas. Por ejemplo, si en San Gazú, esperan que la demanda este constituida por la población con menos recursos, y se encuentra que esto no ocurre, la identificación de las causas de este desplazamiento de la demanda permitirá que se cumpla con los objetivos del Plan Operativo.
Recordemos que el análisis de los datos de consulta del establecimiento nos puede dar información muy valiosa para la toma de decisiones. Otro ejemplo de análisis que puede ser fácilmente conducido es el de determinar la procedencia (o residencia) de los que acuden a la consulta. Es posible que una proporción de los que acuden al establecimiento no sean de la población en la cual se encuentra este. Este dato podría ser muy importante para ver el flujo de usuarios entre los diferentes establecimientos de una red, y particularmente importante para las ca-
91
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
bezas de red. Nuevamente, si en San Gazú se planteo que el objetivo era el de incrementar la cobertura, y se observa que los que utilizan los servicios no son de la comunidad, es posible que lo propuesto en el Plan Operativo no vaya a cumplir con sus objetivos. Una vez identificada esta demanda foránea deben ver las causas de esta y con el equipo de gestión deben tomar decisiones al respecto, para lograr los objetivos planteados en el Plan Operativo Institucional. También, si es que fuera de interés se podrían construir “curvas endémicas” de las consultas del establecimiento, ya que un sistema de vigilancia debe proporcionarnos información para tomar decisiones. En esta s curvas en vez de graficar enfermedades se graficarian consultas.
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LA VIGILANCIA DE LA DEMANDA DEL ESTABLECIMIENTO Para este trabajo de grupo se recomienda que el equipo de gestión trabaje coordinadamente con los encargados de la unidades de epidemiología y/o estadística de establecimiento, es posible que ellos fueran la fuente primaria de los datos que se necesitan para este trabajo, además podrían ayudar con el análisis en conjunto el equipo de gestión del establecimiento y de las unidades de epidemiología y/o estadística deben trabajar en la toma de decisiones. 1.
Identifiquen donde se registra la información de consultas del establecimiento, y señalen los criterios de clasificación de las enfermedades, los procedimientos de recolección y registro de datos, así como la periodicidad de su recolección.
2.
Identifiquen las variables (ejem. Procedencia, sexo, edad, etc.) que son importantes para analizar los datos de consulta de su establecimiento.
3.
Organicen los datos y preparen la información respecto a la consulta del establecimiento. Recuerde que este análisis nos aproxima al perfil de la demanda del establecimiento.
4.
Señalen a quienes deben hacer llegar la información producida. Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
92
Texto Autoformativo: Unidad II
2.3 La Vigilancia epidemiológica al interior del establecimiento Recordemos nuestro esquema de vigilancia:
La vigilancia al interior del establecimiento nos servirá para convertir los datos registrados en los servicios que presta en información que nos permita identificar problemas, sus causas e intervenir sobre estas. Nuevamente, se deben identificar las fuentes de información, registro y análisis de datos al interior del establecimiento. Lo recomendable es que en cada lugar donde se este produciendo y registrando la información esta deba cumplir con los criterios que establecimos para evaluar la calidad de la información. No perdamos de vista que la supervisión, el monitoreo y la evaluación son también fuentes de información que debemos emplear conjuntamente con los registros usuales de los servicios. Ahora, como la idea es identificar problemas lo que introduciremos son formas sencillas de análisis, que son aplicaciones de lo que vimos como “razón de morbilidad proporcional”, y también de la RMP (razón de mortalidad proporcional). La variante es que en vez de considerar a las causas de las enfermedades como criterio de estratificación de la morbilidad o mortalidad en este caso se emplearan los servicios del establecimiento. Veamos un ejemplo ficticio, si en un establecimiento (un hospital regional) de San Gazú mueren 120 personas en un año y estas se distribuyen de la siguiente manera.
Servicio
Nº Muertes
“RMP”
Pediatría
37
31%
Cirugía
15
13%
Ginecología/obstetricia
23
19%
Cardiología
17
14%
Neurología
6
5%
Endocrinología
1
1%
21
18%
120
100%
Oncología TOTAL
93
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Con esta información podemos identificar los servicios en los que están ocurriendo más cantidad de muertes. Esta misma información en forma gráfica nos muestra lo siguiente.
Con esta información podríamos rápidamente empezar a establecer algunas hipótesis que nos ayuden a explicar esta distribución homogénea de las muertes en los distintos servicios del Hospital. Por ejemplo, llamaría la atención lo que esta ocurriendo en el servicio de pediatría, ya que aproximadamente 1 de cada tres muertes ocurren en este servicio del establecimiento. Entonces se deben plantear las siguientes preguntas: ¿Qué origino (causo) que 31% de las muertes ocurran en este servicio? ¿Cómo se puede controlar o eliminar las causas? ¿Cuáles son las decisiones que debe tomar el equipo de gestión del establecimiento? Para responder a la primera pregunta, es posible que los encargados del servicio de pediatría, donde se están dando 31% de las muertes, deseen obtener la siguiente información:
RAZON DE MORTALIDAD PROPORCIONAL SERVICIO DE PEDIATRIA Servicio
Nº Muertes
“RMP”
EDA
14
31%
IRA
15
13%
TBC
23
19%
Desnutrición
17
14%
6
5%
37
100%
Congénitas TOTAL
94
Texto Autoformativo: Unidad II
Los datos anteriores vistos gráficamente son:
Subsecuente, como la causa principal de muertes en el servicio de pediatría es EDA, se deberá revisar las causas de la mortalidad por EDA, y tomar las decisiones que ayuden a corregir este problema, que si recordamos es el problema prioritario se San Gazú, y hacia el cual el plan operativo esta dirigido. Es decir que a partir de una información muy sencilla podríamos inclusive tener un punto de evaluación del plan operativo del establecimiento, y al corregir las causas de los problemas nos estaremos acercando a un proceso de mejoramiento continuo del servicio y del establecimiento. Esta vigilancia al interior del establecimiento plantea un procedimiento complementario al Plan de supervisión, monitoreo y evaluación del plan operativo institucional, ya que este nos da la información acerca de la relación más estrecha de la demanda con la oferta, o de los usuarios con los servicios específicos a los que acuden. Si, como se estableció arriba, identificamos que el servicio que atiende directamente los problemas prioritarios de la comunidad es el que tiene mayores proporciones de mortalidad, o retratamientos, o fracasos en los tratamientos, o deserciones, entre otros, debemos analizar las causas que están produciendo estos problemas e intervenir correctivamente, ya que de otra manera no llegaremos a alcanzar los objetivos del plan operativo institucional.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LA VIGILANCIA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO Para este trabajo de grupo se recomienda que trabajen coordinadamente con los encargados de las unidades de epidemiología y/o estadística del establecimiento, es posible que ellos sean fuente primaria de los datos que se necesitan para este trabajo, además podrían ayudar con el análisis y en conjunto tomar decisiones.
96
1.
Identifiquen los sitios donde se registra la información en su establecimiento.
2.
Identifiquen los criterios de clasificación de las enfermedades, los procedimientos de recolección y registro de datos, así como la periodicidad de su recolección.
3.
Preparen gráficos y tablas de la razón de mortalidad proporcional y de la razón de morbilidad proporcional, tomando como criterio de estratificación los servicios del establecimiento.
4.
Identifiquen donde existen problemas potenciales y sugieran estrategias de intervención.
5.
Discutan: ¿en que servicios se debería vigilar el problema de salud prioritario de la comunidad de San Gazú?
Texto Autoformativo: Unidad II
PRUEBA DE AUTOEVALUACION 1.
Indique Cuáles son los elementos básicos de un sistema de información epidemiológica.
2.
Señale los criterios para establecer una información de buena calidad.
3.
En caso de encontrar un problema de salud, ¿Cuáles son los pasos que debe dar el equipo de gestión?
4.
¿Las tres modalidades de vigilancia son parte de un solo proceso o son independientes? Explique su respuesta.
5.
¿Cuál es el requisito para poder establecer una vigilancia de factores de riesgo? (2 puntos)
97
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
6.
Supongamos que los datos que siguen muestran el número de casos de diarreas registrados en el establecimiento de salud de San Gazú desde 1992 hasta 1996. Con estos datos construya una curva endémica.
Ene Feb. Mar Abr. May. Jun. Jul. Ago. Set. Oct. Nov. Dic.
98
1992
1993
1994
1995
1996
80 95 78 66 46 47 48 42 52 58 61 73
77 90 75 63 44 45 46 40 49 56 58 69
73 86 71 60 42 43 44 38 47 53 55 66
72 84 70 59 41 42 43 37 46 52 54 65
69 81 67 56 39 40 41 36 44 50 52 62
7.
Suponga ahora que en San Gazú, en setiembre de 1998 se registraron 53 casos, en Octubre 61, y en Noviembre 67. Indique ¿que es lo que esta observando?
8.
¿Qué medidas tomaría de inmediato?
9.
¿Qué le indicarían estos datos respecto al POI de San Gazú?, recordemos que las EDAs son el problema prioritario en San Gazú.
10.
¿Qué medidas tomaría luego de controlar el problema?
Texto Autoformativo: Unidad II
CLAVE DE RESPUESTAS Y PUNTAJE
1.
Indique Cuáles son las características básicas de un sistema de información epidemiológica. (2 puntos) Búsqueda y recolección de datos Procesamiento de datos (Información) Intervención Informada
2.
Indique los criterios para obtener una información de buena calidad. (2puntos) Establecer criterios para clasificar los eventos Establecer los procedimientos de recolección y registro dedatos Establecer la periodicidad de recolección y registro de los datos
3.
En caso de encontrar un problema de salud, ¿Cuáles son los pasos que debe dar el equipo de gestión? (2puntos) Identificar las causas del problema Establecer una estrategia de control de los factores causales del problema. Evaluar los efectos del control de los factores causales
4.
¿Las tres modalidades de vigilancia son parte de un solo proceso o son independientes? Explique su respuesta. (5puntos) Las tres modalidades constituyen parte de un solo proceso. La vigilancia poblacional nos da parte de la evaluación del efecto del Plan Operativo de San Gazú contempla el control de las EDAs, entonces no deberían producirse brotes epidémicos de EDAs, o incrementos reales de EDAs en le población. La vigilancia de la demanda nos indican si el Plan Operativo tiene efecto sobre la prevalencia de la enfermedad en la población. Por ejemplo, se debería producir que a menor prevalencia menor demanda, entonces en San Gazú debería disminuir el nivel de consultas debido a EDAs. La vigilancia al interior de los servicios del establecimiento nos permite identificar problemas en los servicios. Por ejemplo, en San Gazú los servicios en relación al control de EDAs deberían tener la menor proporción de mortalidad, y morbilidad derivada de las complicaciones de la atención de las EDAs.
5.
¿Cuál es el requisito para poder establecer una vigilancia de factores de riesgo? (1 punto) Que exista una relación causal comprobada entre la exposición (causa) y el efecto (enfermedad, muerte, condición de salud).
99
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
6.
Supongamos .... una curva endémica (2 puntos)
7.
Suponga ahora que en San Gazú, en Setiembre de 1998 se registraron 53 casos, en Octubre 61, y en Noviembre 67. Indique ¿qué es lo que esta observando? (1 punto) Un brote epidémico.
8.
¿Que medidas tomaría de inmediato? (2 puntos) Si las causas del brote son conocidas controlarlas de inmediato, si estas no son conocidas comunicarse con la OGE y pedir una investigación del brote.
9.
¿Qué le indicarían estos datos respecto al POI de San Gazú?, recordemos que las EDAs son el problema prioritario en San Gazú. (1 punto) Que puede haber deficiencias en la formulación o ejecución de los programas del POI
10.
¿Qué medidas tomaría luego de controlar el problema? (2 puntos) Fortalecer la supervisión, el monitoreo y la vigilancia de la calidad de los servicios.
ESCALA DE CALIFICACION
100
19 a 20 puntos.
Excelente: ¡Muchas felicitaciones!
17 a 18 puntos.
Bueno: ¡Felicitaciones!
14 a 16 puntos.
Regular: ¡Siga esforzándose, inténtelo de nuevo.
13 a 11 puntos.
Malo: ¡Estudie más, vuelva a repasar el manual e inténtelo de nuevo
10 puntos o menos.
Muy malo: ¡Preocúpese, estudie mucho más, vuelva a repasar el manual e inténtelo de nuevo.
Texto Autoformativo: Unidad I
GLOSARIO UNIDAD II Brote (sinónimo de epidemia): A veces constituye un termino preferible al de epidemia, para evitar el sensacionalismo que pueda asociarse al uso de esta ultima palabra. Alternativamente, epidemia localizada, no generalizada. Causa necesaria:
Factor causal cuya presencia es necesaria para que aparezca el efecto y que siempre se sigue de este.
Casualidad:
Relación entre las causas y los efectos por ellas producidos. La casualidad interviene en una gran parte de la epidemiología; y pueden distinguirse varios tipos de causas. No obstante, debe quedar bien claro que las pruebas epidemiológicas son, por si solas, insuficientes para establecer una relación de casualidad. Una causa denomina “necesaria” cuando debe preceder siempre al afecto. Una causa recibe el nombre de “suficiente” cuando inevitablemente inicia o produce un efecto. Cualquier causa puede ser: necesaria; suficiente; ambas cosas a la vez, o ninguna de ellas.
Casualidad múltiple:
(sinónimo de etiología multifactorial). Este termino se utiliza para ilustrar el concepto de que una enfermedad determinada u otro tipo de resultado pueden tener más de una causa. Puede ser necesaria una combinación de causas o combinaciones alternativas de estas para producir el efecto.
Clasificación falsa (mala clasificación):
Clasificación errónea de un individuo, valor o atributo, dentro de una categoría diferente de aquella a la que debería ser asignado. Las probabilidades de clasificación falsa pueden ser las mismas en todos los grupos en estudio (clasificación falsa no diferencial) o variar entre estos (clasificación falsa diferencial).
Epidemia:
(del griego epi [encima] y demos [pueblo]). Aparición en una comunidad o región de casos de una enfermedad, conducta especifica u otros hechos, en relación con la salud, claramente excesivos con respecto a lo que cabe esperar en condiciones normales. La comunidad o región y el periodo en que se presentan los casos se hallan netamente definidos. El número de casos necesarios para hablar de epidemia varia según el agente casual, el tamaño y tipo de la población expuesta, la experiencia previa o falta de exposición a la enfermedad y el tiempo y lugar de su aparición; por lo tanto, el carácter epidémico esta en relación con la frecuencia usual de la enfermedad en la misma área, entre la población especificada y en la
101
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
misma época del año. Un solo caso de una enfermedad generalización) contagiosa, ausente desde hace largo tiempo en la población o la primera invasión de una enfermedad que anteriormente no había hecho su aparición en esa zona, requieren su inmediata notificación y una completa investigación in situ; dos caos de estas características, asociados en tiempo y lugar, pueden ser suficientes para declarar la existencia de una epidemia. Mala clasificación:
Ver clasificación falsa.
Periodo de inducción:
Periodo necesario para que una causa especifica origine una enfermedad. De modo más preciso, intervalo entre la acción causal de un factor y la iniciación de la enfermedad. Por ejemplo, puede transcurrir un plazo de muchos años desde (presumiblemente) las mutaciones inducidas por la radiación y la aparición de leucemia; este lapso seria el periodo de inducción para la leucemia radiofónica.
Validez externa (posibilidad de generalización)
Un estudio es externamente válido o generalizable si pueden extraerse de el deducciones no sesgadas con respecto a la población de donde se toma la muestra.
Validez interna:
Grado en el cual lo observado en una muestra poblacional representa los valores de los sujetos seleccionados en la muestra.
Vigilancia:
Observación continuada, que generalmente sirve de métodos caracterizados por ser prácticos, uniformes y, con frecuencia, rápidos más que por su completa exactitud. Su principal propósito es el de detectar cambios de tendencia o de distribución, con el fin de poner en marcha medidas de investigación o de control.
Vigilancia de la enfermedad: Observación continuada de todos los aspectos relativos a la aparición y diseminación de una enfermedad, que posean importancia para lograr su control efectivo.
102
Texto Autoformativo: Unidad II
MODULO ECPOI – UNIDADII ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION
En esta hoja anote la información que le falta para el desarrollo de las actividades de la Unidad.
103
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
DIRECTORIO OFICINAS DE EPIDEMIOLOGIA
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE) Jr. Camilo Carrillo Nº 402 – Jesús María, Lima 11 Telefax (51-1) 4330081 – 4335859 – 4336140
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) Capac Yupanqui Nº 1300 – Jesús María, Lima 11 Teléfono: 4719920
ORGANIZACION PANAMERICANA DE SALUD (OPS) Los Cedros Nº 269 – San Isidro, Altura cdra. 12 de la Av. Javier Prado Oeste Telefax 4424634 – teléfono 4213030
OFICINAS DE DIRECCIONES DE SALUD
Dirección de Salud Apurimac Daniel Alcides Carrion s/n Abancay Telefax: 084-321117
Dirección de Salud Huánuco Av. Dámaso Beraún 1017 – Huánuco Teléfono: 064-513410 fax: 064-513261
Dirección de Salud Arequipa Av. Independencia Calle Paucarapata 103 Teléfono 054-224902 Fax: 054-233852
Dirección de Salud Ica Urb. San Miguel Letra I-233 – Ica Teléfono: 034-235481 Telefax: 034-234791
Dirección de Salud Ayacucho Av. Independencia s/n Teléfono: 064-914539 Fax: 064-912075
Dirección de Salud Jaen Av. Bolívar 1560 – Jaen Telefax: 074-731154, 074-731764
Dirección de Salud Cajamarca Dirección de Salud de Junín Av. Mariano Urteaga 500 Parra del Riego Nº 486 Teléfono 044-912408 Telefax: 044-923864 Urb. El Tambo – Huancayo Teléfono: 064-245445 Fax: 064-242067
104
Dirección de Salud Callao Jr. Colina 879 Bellavista Telf.: 4655279, 4651801- fax: 4655279 Telf.: 044-231515 – Telefax: 044-233901
Dirección de Salud la Libertad Av. Nicolás de Piérola 904 Urb. Primavera – Trujillo
Dirección de Salud Chachapoyas Av. El Triunfo s/n Chachapoyas Telefax: 074-757446
Dirección de Salud Lambayeque Av. Salaverry 1610 – Chiclayo Telf.: 074-201896 Fax: 074-233441
Texto Autoformativo: Unidad II
Direcciones de Salud Chanka–Andahuaylas Jr. Hugo Pesce s/n – Andahuaylas Telf.: 084-721020 – Fax: 084-721161 Telefax: 084-721706
Dirección de Salud Lima Ciudad Jr. Antonio Raymondi 220-2do PisoLa Victoria Teléfono: 423-2352, 423-2922 Fax: 473-3453
Dirección de Salud Chavín Av. Villón s/n Huaraz Telf. 044-721321 fax: 044-722038
Dirección de Salud Lima Este Av. César Vallejo s/n El Agustino Telf.: 385-0820 Fax: 385-0303
Dirección de salud Chota Ezequiel Montoya 736 – Chota Telf.: 074-220201 Anexo 71 Telefax: 074-220300
Dirección de Salud Lima Norte Pasaje San Germán 270 Villacampa-Rimac Teléfono: 482-8757, 482-6575 Fax: 482-8292
Dirección de Salud Cusco Av. La Cultura s/n – Cusco Telefax: 084-223561 C.T. 084-226261
Dirección de Salud Lima Sur Jr. Martínez de Pinillos 124 A- Barranco Telf.: 465-5279, 465-1801 fax: 465-5279
Dirección de Salud Huancavelica Av. Andrés A. Cáceres s/n Huancavelica Telf.: 064-953145 Telefax: 064-953113
Dirección de Salud Loreto Av. 28 de Julio – Punchana, Iquitos Telefax: 094-251742, 094-252722
Dirección de Salud Luciano Castillo Av. Santa Rosa s/n Sullana Piura Telf.: 074-502344 Fax: 084-502309
Dirección de Salud Puno Av. José Antonio Encinas 145- Puno Telefax: 054-351513, 054-354052
Dirección de Salud Madre de Dios Jr. Cajamarca 171 – Puerto Maldonado Telf.: 084-571127 Fax: 084-572125
Dirección de Salud San Martín Jr. Cahuide 146- Tarapoto Telf.: 094-522221 Telefax: 094-523236
Dirección de Salud Moquegua Av. Bolívar s/n – Moquegua Telf.: 054-762217 Telefax: 054-762196
Dirección de Salud Tacna Blondell s/n – Casa k-3 – Tacna Telef.: 054-723872 – Fax: 054-714987
Dirección de Salud Pasco Av. Los Incas s/n San Juan Cerro de Pasco Telf. 064-722070 Fax: 064-722284
Dirección de Salud Tumbes Av. 24 de julio 565 – Tumbes Telefax: 074-523789, 074-523788
Dirección de Salud Piura Av. Irazola s/n – Urb. Miraflores Castilla Telf.: 074-342424 Fax: 074-342452
Dirección de Salud Ucayali Jr. Agustín Cauper 285 – Pucallpa Telf.: 064-571446 Telefax: 064-572375
105
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
BIBLIOGRAFÍA UNIDAD II
Abdelhak, M; Grostick, S; Hanken, MA; Jacobs, E. Health information: Management of strategic resource. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1996 Alan Dever G.E. Epidemiologia y administración de servicios de salud. Washington, D.C. Organización Panamericana de la Salud 1991 Greenberg,R Epidemiology Boston 1ra. Edición Appleton & Lange 1996 Last,J Diccionario de epidemiologia Barcelona Salvat Editores 1989 Armijo,R Epidemiologia Basica en Atención Primaria de la Salud Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1994 Rothman, K Epidemiologia moderna Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1987 San Martin, H Epidemiologia: Teoría, Investigación y Practica Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1990.
106
Unidad III Elementos para la Vigilancia de la Calidad
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Texto Autoformativo: Unidad III
UNIDAD III
Objetivo General Promover una cultura de calidad y su vigilancia para garantizar una mejora continua de los servicios del establecimiento de salud, en función al plan operativo institucional (POI). Así como apoyar al proceso de supervisión y monitoreo del POI.
Objetivo Específico 1.
Identificar las dimensiones de la calidad en los servicios de salud
2.
Identificar estándares de calidad (protocolos de atención) para las actividades del plan operativo
3.
Detectar la percepción de los usuarios sobre los servicios que brindan los establecimientos de salud.
4.
Diseñar un sistema de vigilancia de la calidad de los servicios de salud
109
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
APRENDIZAJES PREVIOS
Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere de un mínimo nivel de información de:
Formulación del Plan Operativo Institucional
Sistemas de supervisión, monitoreo y evaluación
Protocolos de atención Programa de Salud Básica MINSA
110
Texto Autoformativo: Unidad III
MAPA DE CONTENIDOS
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD III
Para el estudio de esta unidad deberá:
112
•
Leer el texto de apoyo la lectura: El mejoramiento continuo como ideal de la atención de la salud.
•
Estudiar y realizar las actividades grupales del manual Autoinformativo
•
Hasta antes del numeral 2.1
•
Leer el texto de apoyo las lecturas correspondientes al Proceso Mejoramiento Continuo de la Calidad en Salud (PMC)
•
Estudiar y realizar las actividades grupales del manual Autoinformativo
•
Leer en el texto de apoyo la lectura: manual de Herramientas básicas para el análisis de datos.
•
Desarrollar la autoevaluación y calificarse
•
Desarrollar el subproducto de la unidad en la guía de trabajo aplicativo, conjuntamente con sus compañeros de trabajo.
Texto Autoformativo: Unidad III
INTRODUCCIÓN
El plan operativo institucional en su fase ejecutiva incluye una serie de servicios de salud, que son el contacto entre la institución y los usuarios. Esta relación dinámica entre ambos debe ser armónica para lograr el cometido de mejorar las condiciones de vida y salud de las personas. Entonces cabe preguntarse: ¿que procesos involucra esta relación dinámica entre los servicios y los usuarios? Una respuesta a esta pregunta es la entrega de los servicios y la percepción que tengan los usuarios de los mismo. Parece obvio que la percepción de los usuarios, no solamente a nivel individual sino también a nivel colectivo, dependerá, por ejemplo, de si los servicios estén dando bien y sean accesibles. La información proveniente de esta percepción de los usuarios permitirá mejorar los servicios si existe al interior de los servicios una intención de superación continua. Por otro lado, podemos pensar que los establecimientos tienen un afán de hacer bien las cosas, y con este propósito establecen sus propios mecanismos para ir mejorando continuamente sus productos y así satisfacer a los usuarios. Entonces ¿Cuáles son los mecanismos que empleara el servicio de salud para “automejorarse”? La respuesta a esta pregunta ha tenido históricamente dos vertientes. La primera bastante policiaca de buscar a los que hacen mal las cosas e ir separándolos o castigándolos. Esta vertiente ha sido superada por otra más participativa, en la cual el conocimiento de los procesos a desarrollarse (servicios de salud) y la identificación de los servicios con el propósito del servicio, ha generado productos de mejor calidad cuando este ha sido un proceso continuo. Es así, que podríamos sintetizar la idea de la calidad de los servicios en que es un proceso (servicio de salud) en el cual existen dos participantes estrechamente vinculados: los usuarios y los servidores, y que ambos deben estar satisfechos con el proceso que los relaciona. Los primeros con lo que recibe y los segundos con lo que hace, y que para lograr un mejoramiento continuo del proceso, la opinión y las acciones de ambos es valida, creativa y no están disociadas. En esta unidad didáctica aplicaremos a los servicios de salud los conceptos básicos que han permitido el mejoramiento continuo de los servicios en general, como parte del soporte a la gestión del Plan Operativo Institucional, de tal manera de obtener como producto un conjunto de elementos importantes para la vigilancia de la calidad.
113
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
114
Texto Autoformativo: Unidad III
UNIDAD III
ELEMENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD 1.
La calidad: Dimensiones, componentes
La calidad es un proceso de hacer bien las cosas para que todos queden satisfechos. El enfoque de la calidad es holístico (integral y globalizador) y ha generado una cultura en torno a ella (cultura de la calidad). El carácter holístico esta dado por las dimensiones que abarca.
LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD
¿Cuáles son estas dimensiones de la calidad? Según Donavedian existe las siguientes dimensiones: técnica, administrativa e interpersonal. Por otro lado, como todo proceso, la búsqueda de la calidad necesita ser analizada en forma permanente. Para este fin necesitamos producir información en base a a la cual pueden tomarse decisiones que nos ayuden a mejorar continuamente el proceso de búsqueda de la calidad.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Asimismo, la calidad esta vinculada a la eficiencia, en tanto esta orientada al mejoramiento continuo en base a: •
evitar el desperdicio,
•
evitar la duplicación,
•
evitar la complejidad.
También la calidad se vincula a la equidad en el sentido de ofrecer buenos servicios a la mayor cantidad de población, sobre todo a la más necesitada. De allí la importancia de lograr “un sector salud con equidad, eficiencia y calidad” como señala el MINSA. (El Desafío del Cambio de Milenio: Un Sector Salud con Equidad, Eficiencia y Calidad. Lineamiento de Políticas de Salud 1995-2000. Ministerio de Salud, Perú). La presente unidad se centrara en la vigilancia de la calidad de dos de sus dimensiones componentes: los procesos técnicos y los procesos interpersonales. Ahora, se debe tener en cuenta que la búsqueda de la calidad no es un proceso individual sino más bien colectivo. Esta ultima idea la hace coherente con la gestión del Plan Operativo en la cual deben participar todos los miembros del establecimiento, para lograr alcanzar, en un marco de mejoramiento continuo, la visión que se propusieron. Deming y Juran (los gestores del enfoque de la calidad) han dado las bases para la gestión bajo el enfoque de calidad, que resumimos en las siguientes fases: 1.
Un compromiso hacia la calidad desde los más altos niveles del servicio.
2.
Un entorno participativo, donde todos los miembros son apreciados.
3.
Un buen sistema de calidad, concentrandose más en los procesos que en los individuos.
4.
Una aproximación al personal basada en la formación y/o entrenamiento y en desarrollo del mismo
5.
Una relación para con el cliente enfocada en sus puntos de vista y en sus deseos
6.
Un reconocimiento de la importancia de la mejora continua , orientada a la calidad.
7.
Una inversión en el desarrollo de la calidad, al reconocer que esta mejora los niveles de beneficios al disminuir lo que se malgasta.
Con estas bases para una gestión de calidad junto con la visión estructurada de las dimensiones componentes de la calidad es posible que logremos mejorar nuestros servicios. Recordemos que la calidad es un proceso de mejoramiento continuo.
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Texto Autoformativo: Unidad III
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? IDENTIFICACION DE LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD Empleando los postulados para una gestión de calidad sugeridas por Deming y Juran señale cuáles de ellos se están dando en su establecimiento y Cuáles pueden ser incorporadas o mejoradas.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2.
La vigilancia de la calidad
La vigilancia de la calidad estará dado por un conjunto de procedimientos para evaluar si un determinado servicio se esta cumpliendo con cubrir las tres dimensiones de la calidad anteriormente referidas, y si en este servicio se esta desarrollando una gestión de calidad. Esta vigilancia de la calidad la estamos presentando como un proceso complementario a la supervisión y al monitoreo. Por otro lado la vigilancia de la calidad, tal como se menciono anteriormente, va a producir datos que hay que convertir en información, que debe ser oportuna y adecuada, para intervenir informadamente sobre las causas de los problemas potenciales y así, un ciclo de mejoramiento continuo. Cada intervención que se haga debe ser entendida como el inicio de una nueva etapa que debe ser analizada para nuevamente intervenir correctivamente para lograr la visión propuesta en el plan operativo institucional. Planteamos que para la vigilancia se ha de desarrollar los siguientes pasos para garantizar el mejoramiento continuo de la calidad: 1.
Identificar un área donde se puedan hacer mejoras
2.
Definir un problema en el área identificada y la secuencia de actividades (el proceso) del problema analizado.
3.
Definir los resultados esperados del proceso y los requisitos indispensables para cumplirlos.
4.
Establecer los pasos específicos a ser analizados, y para cada paso enumerar los factores que llevan a conseguir el resultado esperado.
5.
Registrar y analizar la información de los factores que ayudan a lograr los resultados.
6.
Hacer correcciones que mejoren el proceso.
7.
Revisar los resultados de las correcciones emprendidas.
El punto 6 del ciclo de mejoramiento continuo en realidad debe ser tomado como un nuevo punto de partida para el ciclo, y el punto 7 es un llamado a repetir los pasos 1 al 6. Nuevamente nos estamos encontrando en una espiral infinita, ya que cada corrección es nuevo punto de partida. Esta idea que estamos reiterando es una de las bases del enfoque epidemiológico, que se basa en que toda intervención puede ser entendida como la causa de un efecto nuevo. En los pasos planteados para la vigilancia de la calidad la “causa” son la correcciones al proceso y el “efecto” es el mejoramiento continuo. Esto nos ayuda a evitar algunas formas de pensar muy comunes en la gestión de los establecimientos: “por milagro el programa salió bien”. Este pensamiento asume que la casualidad (no confundir con causalidad) es la que ha producido un efecto. Esto es injusto por que si un programa resulto exitoso, probablemente las causas sean una buena planificación y ejecución del programa.
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Texto Autoformativo: Unidad III
Si alguien del equipo de gestión manifiesta: “tengo mala suerte que me haya tocado gente que critica mucho mis servicios”. ¿El razonamiento que esta usando esta basado en la causalidad o en la casualidad? Ahora, para hacer operativa la vigilancia de la calidad, esquemáticamente tenemos:
EL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO
El supuesto de este ciclo es que cada nueva intervención nos llevara a un nivel superior en el que las tres dimensiones de la calidad: interpersonal, administrativa y técnica, van mejorando entrelazadamente. En la vigilancia de la calidad abordemos la vigilancia de los procesos técnicos e interpersonales, y debe ser vista como un proceso complementario al de la supervisión y el monitoreo, siempre en busca de mejorar la gestión del POI para alcanzar la visión planteada para el establecimiento.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? CARACTERIZACION DEL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO 1.
Analicen los pasos del ciclo de mejoramiento continuo y vean Cuáles se dan en su establecimiento. Si este en parte o totalmente no se esta dando, con el equipo de gestión establezcan como establecerían un proceso de mejoramiento continuo de la calidad.
2.
Plantear un diagrama de flujo de mejoramiento continuo de la calidad que implementaran en su Establecimiento.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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2.1.La vigilancia de los procesos técnicos
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Texto Autoformativo: Unidad III
2.1.La vigilancia de los procesos técnicos Cuando hablamos de procesos técnicos nos referimos a procedimientos cientificamente fundados y socialmente aceptados que se ejecutan para satisfacer las necesidades de salud de la población, en este caso cumpliendo ciertas pautas de calidad. La vigilancia de estos procesos implica aplicar a ellos el ciclo de mejoramiento continuo presentado arriba. Tomemos como ejemplo el caso de enfermedades diarreicas que son el problema prioritario de San Gazú: Paso 1: Identificar un área donde se puedan hacer mejoras Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y cólera
Paso 2: Definir un problema en el área identificada y la secuencia de actividades (el proceso) del problema analizado No se evalúa adecuadamente el estado de hidratación de los niños con EDA. El proceso que se sigue es examinar boca y lengua y preguntar a la madre si el niño tiene más sed que en días anteriores.
Paso 3: Definir los resultados esperados del proceso y los requisitos indispensables para cumplirlos El ministerio de salud, en 1996, público una serie de protocolos de atención de las enfermedades que forman parte del paquete básicos de servicio. Si asumimos que estos protocolos son los estándares de calidad, entonces la verificación del cumplimiento de los pasos indicados en estos protocolos nos indicara si estamos. Alcanzando a un nivel satisfactorio en el procedimiento técnico. Paso 4: Establecer los pasos específicos a ser analizados, y para cada paso enumerar los factores que llevan a conseguir el resultado esperado Si tomamos el protocolo: Atención al paciente con diarrea (MINSA, 1996), se señala que para evaluar y determinar el estado de hidratación del paciente se debe de cumplir con observar lo siguiente: •
Estado de conciencia
•
Ojos
•
Boca y Lengua
•
Sed
•
Signo del pliegue cutáneo
Si alguno de estos criterios que permiten determinar el estado de hidratación del paciente no se evalúa, entonces concluiremos que el procedimiento técnico no es de calidad, ya que no es completo y podría conducirnos a errores en el diagnostico del grado de deshidratación y errores subsecuentes en el tratamiento.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Paso 5: registrar y analizar la información de los factores que ayudan a lograr los resultados El procedimiento que estamos empleando para determinar la calidad de este procedimiento diagnostico se ubica dentro de lo que se conoce como LISTAS DE CHEQUEO. Por otro lado, cada uno de los criterios para clasificar el estado de hidratación en si mismos son procesos con una serie de pasos internos. Por ejemplo, el estado de conciencia se debe verificar de acuerdo a lo siguiente: Preguntando a la madre si el niño esta desusadamente somnoliento. Observando si el niño se despertó cuando la madre le hablo o le sacudió. Es decir que si no se cumple con verificar esos pasos, el criterio de estado de conciencia no ha sido evaluado adecuadamente. Recordemos que estamos en el supuesto que el encargado del diagnostico cumplió con verificar el estado de conciencia, pero si lo hizo de manera distinta a como indica el protocolo entonces realmente no se cumplió con el cometido de clasificar correctamente el estado de hidratación del paciente. Entonces en nuestro ejemplo la lista de chequeo tendría aproximadamente la siguiente forma:
VERIFICÓ
SI
NO
Estado de conciencia Preguntó a la madre... Observó si el niño... Ojos •
Preguntó a la madre si los ojos del niño son usualmente hundidos
Boca y lengua Sed Signo del pliegue cutáneo
Es decir en la lista de chequeo estamos verificando los procesos internos de cada criterio de diagnostico. La lista anterior debe incluir los procesos internos para la observación de la boca y la lengua, sed, y signo de pliegue cutáneo. Paso 6: Hacer correcciones que mejoren el proceso ¿Qué hacer en caso de que el encargado del diagnostico no este cumpliendo con los pasos para llegar a un buen diagnóstico?
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VIGILANCIA DE LOS PROCESOS TECNICOS
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Texto Autoformativo: Unidad III
Para responder a esta pregunta, primero recordemos que estamos en un proceso de mejoramiento continuo, y que no debemos buscar culpables de las fallas si no detectar porque fallo el proceso. Es decir, Cuáles son las raíces del problema (falla del proceso). Supongamos, que una de las causas del problema es la falta de información de los encargados del diagnostico respecto a los procedimientos diagnósticos entonces el procedimiento que debería seguir el equipo de gestión es el de garantizar que los criterios de diagnostico sean conocidos por los encargados. Estos supone que todos los que trabajan controlando las enfermedades Diarreicas estén calibrados (en la misma frecuencia, en la misma onda), es decir siguen los mismos procedimientos recomendados. Paso 7: Revisar los resultados de las correcciones emprendidas Por experiencia sabemos que los servidores de salud tienen distintas formas de encarar un problema de salud, ya sea debido a las formas en que se capacitaron o la experiencia que van adquiriendo con el tiempo, entre otros aspectos. Una solución a esta variedad de enfrentamiento de los problemas en la actualización (capacitación en otros casos) y posterior cumplimiento de protocolos de atención.
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¿QUÉ HACER? VIGILANCIA DE LOS PROCESOS TECNICOS 1.
Identifiquen si en su establecimiento existen protocolos, para los distintos procedimientos involucrados en los programas de control de los problemas prioritarios que estableció en su plan operativo.
2.
Elaboren listas para el chequeo de los procedimientos identificados en el punto anterior:
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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2.2 La vigilancia de los procesos interpersonales
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2.2 La vigilancia de los procesos interpersonales Todo intento de ofrecer calidad técnica, calidad administrativa, en un ambiente ordenado, apropiado y cálido para el usuario, será inútil si no tomamos en cuenta sus expectativas respecto del servicio que recibe y de sí efectivamente percibe si encuentra respuesta a su problema. Muchas veces, estas expectativas exceden la sola competencia técnica, o el racional cumplimiento de un protocolo. Más bien, demandan aspectos que podrían ser considerados superfluos, por quienes privilegian la lógica de la organización y prestación del servicio. Es por eso que nunca se insistirá lo bastante para llamar la atención sobre la relación humana que se debe establecer con el paciente, sobre la calidez, que tienen una valoración altamente subjetiva y variable de paciente a paciente.
La vigilancia de los procesos interpersonales se abordara con dos perspectivas: La primera referida a las recomendaciones que deben ser seguidas por el personal para brindar un buen servicio, y la segunda la percepción de los usuarios sobre la atención recibida. Ambas perspectivas serán abordadas a partir de un ejemplo aplicado al control de las EDAs, que si recordamos fue el problema priorizado en San Gazú. •
Recomendaciones que deberían seguir el personal para el trato a los usuarios del servicio:
1.
Todo paciente con EDA considera que su caso es una emergencia: En primer lugar, debemos considerar que todo paciente (o su familiar cuando es un niño), como vivencia subjetiva, considera que su caso es el más importante y urgente de todos. Más aun en el caso de una EDA o cólera, que debe por si constituye una situación de emergencia. De allí la necesidad de una adecuada organización del servicio, que garantice que el paciente pueda ser atendido tan pronto llega. Aquí es importante considerar la programación del personal, la cual nunca debe ser sobrepasada por la demanda. Es en este punto donde suele originarse las primeras dificultades y quejas del paciente. No olvidemos que un paciente satisfecho es nuestra mejor propaganda.
2.
El paciente, grande o pequeño, debe ser atendido y recibido con cortesía y respeto: En este punto es importante considerar que la primera impresión en la relación personal con el paciente es la marca su relación con el servicio, con su tratamiento, con su cumplimiento e inclusive con las recomendaciones que debe recibir con la finalidad de cortar la cadena de transmisión de las EDAs cuando retorne a su domicilio. Entonces, todo paciente debe ser saludado al ingresar al consultorio, y salvo excepciones debe ser tratado de Ud.
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Texto Autoformativo: Unidad III
3.
Todo paciente tiene el derecho a conocer su enfermedad: No debe sorprender que a veces los pacientes (o sus familiares) pregunten con detalles las causas, pronósticos y posibles consecuencias del cuadro de EDA que lo trajo a la consulta. Esto no debería exasperar al personal. Antes, por el contrario, debe entender que este tipo de pacientes puede resultar altamente colaborador no solo con el tratamiento, sino con las necesarias medidas preventivas y promocionales que atenúen la desiminación de la enfermedad.
4.
La cortesía debe ponerse por delante al tratar a los pacientes y sus familiares, en un ambiente acogedor y limpio. Debemos tratar de entender la situación de inseguridad y angustia que se genera entre los que padecen un episodio de EDA. De modo que muchas veces una sola explicación cortes puede no ser suficiente cuando enfrentan una situación de emergencia, como una EDA grave del tipo del cólera. En no pocos casos los familiares pueden ser importantes difusores de las medidas preventivas. Parte de la atención que merece cualquier persona que demanda nuestro servicios, y que se pretenda de calidad, es la limpieza y orden que deben mostrar nuestros ambientes. Imaginemos, si no, lo que sentimos cuando visitamos un ambiente sucio y desordenado, y más aun con baños en mal estado de higiene.
5.
El paciente desea conocer el tratamiento que se esta recibiendo Un paciente informado, o su familiar en caso de ser un menor de edad, al conocer el tratamiento, y los beneficios que le reportan, estará más dispuesto a colaborar a cumplirlo y de esa forma a completarlo. De esa manera estará colaborando a cortar la cadena de transmisión. Esto significa, además, que nuestro paciente atendido por EDA, debiera también estar informado de los beneficios y tiempo que le tomara notar los efectos del tratamiento, con la finalidad de no alentar falsas expectativas respecto de su evolución. Informado, sabrá que puede volver al servicio, cuando lo considere conveniente.
6.
El paciente puede ser un buen vehículo de transmisión de valores preventivos de las EDAs: Como parte de la estrategia educativa que debe orientarse a la comunidad, los pacientes que llegaran al servicio, bien pueden contribuir a la promoción de hábitos higiénicos que detengan la aparición de nuevos casos. Estas medidas incluyen: la promoción de la lactancia materna, aun los casos de diarrea, a fin de evitar la deshidratación y la desnutrición, eliminación segura de las deposiciones, la recomendación del uso de letrinas, la difusión del lavado de manos, etc. Estas recomendaciones le harán sentir al paciente que cuenta con la confianza del personal de salud, así incrementara su confianza en los servicios, mejorando su calidad percibida.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
7.
Promover la atención integral con cada paciente: No debemos olvidar que cada vez que tomamos contacto con el paciente, nos brinda una oportunidad de ofrecerle a el y a su acompañante la ocasión de ofrecerle información, sino también interesarnos sinceramente por otras posibles afecciones que pudieran presentar. Por ejemplo, la madre de un niño que llega al Centro de Salud de San Gazú para ser atendido por EDA, se le puede interrogar, superado ya el momento de la emergencia o antes de retirarse, si ya se ha tomado una muestra de Papanicolau, si ha separado una cita en el consultorio de planificación familiar o, si fuera el caso, si tose y lo amerizara, si le han tomado una prueba de esputo. Para el caso del niño, no debemos pasar por alto interrogar si ha recibido todas sus vacunas, o si ah sido controlado en el programa de crecimiento y desarrollo. Lo mismo puede haserce con respecto a algún familiar, a fin de alentarlos a visitar el establecimiento, a la brevedad posible. Todo esto forma parte de la estrategia de atención integral en salud, desarrollado en sus respectivos módulos por el Programa de Salud Básica para todos.
8.
Escuchar y atender a las recomendaciones del paciente: Todo paciente puede, desde su experiencia en los servicios, brindar recomendaciones para su mejora continua. Una recomendación suya, convertida en realidad en cuanto a la organización, implementación o entrega de servicios, hará que mejore la identificación del usuario con el servicio A manera de sugerencia les presentamos una lista de chequeo.
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Lista de chequeo del desempeño del personal de salud en la atención de usuarios de servicios de EDA
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Texto Autoformativo: Unidad III
Lista de chequeo del desempeño del personal de salud en la atención de usuarios de servicios de EDA
1.
¿El paciente es atendido con rapidez?
2.
¿Cuánto tiempo debió esperar el paciente para ser atendido?
3.
¿El paciente es saludado por la persona que le atenido al ingresar a la consulta?
4.
¿El paciente es atendido con cortesía y respeto por el personal de salud?
5.
¿El establecimiento y los servicios higiénicos están limpios?
6.
¿Se le ha explicado el diagnostico que ha motivado la consulta?
7.
¿Se le ha explicado al usuario en que consiste el tratamiento y la forma en que debe tomarlo y por cuanto tiempo?
8.
¿Se le ha explicado al usuario la forma de evitar que otras personas de su familiar se contegien de diarrea?
9.
¿Se ha programado una próxima visita de control al establecimiento de salud?
10.
¿Le han preguntado por otras molestias a fin de orientarle para recibir otros servicios adicionales?
Recordemos que un programa con altos niveles de calidad técnica y administrativa es malo si es que no tiene un alto nivel de calidad en las relaciones con sus usuarios.
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LAS RECOMENDACIONES AL FINAL
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LAS RECOMENDACIONES AL FINAL
1.
Identifiquen en su establecimiento los lineamientos y/o recomendaciones para ser seguidos por el personal en relación a la atención integral a los usuarios.
2.
Elaboren recomendaciones que deba seguir el personal en relación a los usuarios y discuta la pertinencia de estos con el equipo de gestión y el personal en general.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuente con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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•
Percepción de los usuarios sobre la atención recibida
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Texto Autoformativo: Unidad III
•
Percepción de los usuarios sobre la atención recibida
La lista de chequeo del desempeño del personal debe ser complementada con una encuesta a ser aplicada al salir del establecimiento, al azar entre los usuarios que demandan tratamiento por EDAs y con el fin de evaluar permanentemente su grado de satisfacción en relación al servicio. El objetivo de estas evaluaciones periódicas es seguir en el Plan de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Las siguientes preguntas son un ejemplo de los aspectos a ser interrogados a los usuarios. Preguntas que debieran incluirse en las encuestas de satisfacción en atendidos por EDA. 1.
¿Fue Ud. Atendido con rapidez?
2.
¿Cuánto tiempo debió Ud. Esperar para ser atendido?, ¿Considera Ud. Este tiempo excesivo, aceptable?
3.
¿Fue Ud. Saludado por la persona que lo atenido al ingresar a la consulta?
4.
¿Se le ha explicado el diagnostico que ha motivado su consulta?
5.
¿Se ha sentido Ud. Atendido con cortesía y respeto por el personal de salud?
6.
¿Ha encontrado limpio el establecimiento y los servicios higiénicos?
7.
¿Se le ha explicado en que consiste el tratamiento y la forma en que debe tomarlo y por cuanto tiempo?
8.
¿Se le ha explicado la forma de evitar que otras personas de su familia se contagien de diarrea?
9.
¿Se le ha preguntado por otras molestias?, ¿Ha programado una próxima visita al establecimiento de salud?
10.
¿Qué recomendaciones sugeriría Ud. Que permitan mejorar el servicio de salud?
Colocados en la situación real de nuestro Centro de salud de San Gazú, analicemos el caso hipotético de resultados de nuestra encuesta, aplicada para evaluar la satisfacción del usuario, a la salida del establecimiento. Supongamos que como antecedente se empleara una encuesta realizada a la salida del servicio de salud, y que fue aplicada por los escolares del centro educativo de San Gazú. Los jóvenes encuestadores se ofrecieron como voluntarios cuando se vio la necesidad de mejorar los servicios de salud del centro de salud, en una reunión en la que participaron no solo ellos y el personal de salud, sino muchos vecinos de la localidad. En dicha reunión se identifico que unos de los problemas de salud más sentidos en nuestro gallardo pueblo fue la elevada incidencia de casos de EDA, en especial entre los niños. La expresión de éxito, en términos del impacto del programa, fue que la incidencia en este grupo de edad disminuya. Los resultados de la encuesta realizada por los escolares serán considerados como el nivel basal de la satisfacción de los usuarios con los servicios del Centro de Salud de
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
San Gazú. Debemos de tomar en cuenta que en muchos casos los estándares provienen generalmente de otras realidades. Dado que entendemos la vigilancia de la calidad como un proceso de mejoramiento continuo, consideremos que no estamos mejorando si en cada situación planteada en la lista de chequeo mantenemos el mismo puntaje obtenido en la encuesta basal o este puntajes es inferior al del resultado inicial. Consideremos que vamos mejorando en el caso de superar nuestros puntajes básales. Veamos los resultados de una secuencia de encuestas entre usuarios, y las áreas criticas en las que hay que concentrar los esfuerzos para superar la deficiencia en un proceso de mejoramiento continuo. Encuesta Basal
Segunda Encuesta
Tercera Encuesta
Cuarta Encuesta
Quinta Promedio Encuesta
Atención con rapidez
30
28
32
36
42
4.5
Tiempo de espera aceptable
35
36
38
43
50
6.75
Saludo al ingresar
60
65
70
65
75
8.75
Diagnostico explicado
25
32
37
42
45
14
Atencion con cortesia
40
56
65
70
82
25.75
Baños limpios
20
24
28
39
46
11.75
Tratamiento explicado
31
36
40
31
28
2.75
Orientacion preventiva
46
42
39
40
37
-6.5
Atención integral
59
54
53
50
45
-8.5
El promedio de la ultima columna corresponde a la suma de los incrementos o decrementos de encuesta a encuesta respecto del basal, dividido entre cuatro. Por ejemplo, en el caso de la atención con rapidez, a la segunda encuesta, bajo 2 puntos del valor Basal (de 30 a 28, mientras que a la tercera encuesta del resultado fue 2 puntos mayor del valor basal (de 30 a 32). Siguiendo con este razonamiento, en la cuarta encuesta el avance fue de 6 puntos y en la quinta el 12 puntos. La suma de los resultados encuesta tras encuesta respecto del basal es:
(-2+2+6+12)/4 = 18/4 = 4.5 que representa el incremento para el periodo local después de la encuesta basal. Veamos otro ejemplo, el de la atención integral, que es la que en promedio entre en encuesta y encuesta muestra el mayor decremento. Entre la encuesta basal y las siguientes, la disminución primero es 5 puntos, a la que sigue otra caída respecto del basal del 6, seguido de 9 y 14 puntos. El promedio de decremento entre encuesta y encuesta, estaría dado por:
(-5-6-9-140/4 = -34/4 = -8.5.
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Texto Autoformativo: Unidad III
En nuestro ejemplo, los resultados de la encuesta nos muestran que las actividades de orientación preventiva y de atención integral son las que muestran un creciente deterioro, no habiéndose establecido las medidas correctivas oportunamente. Si bien empiezan la encuesta basal con niveles comparativamente altos, ya al primer mes mostraban porcentajes decrecientes que se mantienen en todo el periodo. Por otro lado, la atención con respecto y cortesía y la presencia de baños limpios es la que ha mostrado, según los usuarios, los mayores incrementos porcentuales. Sin embargo, en el caso de los baños, su nivel basal de 20 es muy bajo, por lo que deberá seguir trasmitiéndose en su mejora. Recordemos: •
Hemos obtenido datos de nuestros usuarios, hemos convertido esos datos en información que nos permite tomar decisiones, como por ejemplo mejorar algunos de los aspectos de la relación con los usuarios.
•
Esta información nos permitirá observar una de la dimensiones de la calidad, nos referimos al nivel interpersonal.
•
Si no satisfacemos a nuestros usuarios no tendremos un servicio de calidad por más que este tenga un nivel de calidad técnica y administrativa buenos.
•
La calidad es total o simplemente no se da
•
Es posible lograr un servicio de calidad
•
El mejoramiento de nuestros servicios nos ayudara a lograr los objetivos que nos propusimos al formular el Plan Operativo de nuestra institución.
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LA PERCEPCION DE LOS USUARIOS SOBRE LA ATENCION INTEGRAL
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TRABAJEMOS EN GRUPO
¿QUÉ HACER? LA PERCEPCION DE LOS USUARIOS SOBRE LA ATENCION INTEGRAL 1.
Identifiquen si en su establecimiento existen los mecanismos para evaluar la percepción de los usuarios sobre la atención integral recibida.
2.
Establezca con el equipo de gestión estrategias para evaluar la satisfacción de los usuarios.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de información si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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3.
Especificaciones acerca del enfoque epidemiológico de la vigilancia de la calidad
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Texto Autoformativo: Unidad III
3.
Especificaciones acerca del enfoque epidemiológico de la vigilancia de la calidad
La epidemiología se basa en un concepto central que es el de la casualidad. Esto significa, como ya se menciono anteriormente que los eventos que observamos, cualquiera sea la naturaleza de estos, son producto de causas que los anteceden en el tiempo. Este concepto se puede aplicar en la vigilancia de la calidad. Veamos un ejemplo de causa única efecto múltiple, desarrollado en la Unidad II, aplicado a un proceso interpersonal:
í
Si no asumimos que la disminución de la demanda, el abandono de los tratamientos, y las criticas al establecimiento son efectos de una causa, podríamos pensar que estos se deben, por ejemplo, a que las necesidades de salud de la población están disminuyendo y por lo tanto hay menos demanda, a que el abandono de los tratamiento se debe a la poca importancia que le dan a su salud los usuarios, o que las criticas al establecimiento se deben a la mala voluntad de los usuarios. Es decir podríamos equivocarnos de cabo a rabo y no intervenir correctamente. El enfoque epidemiológico nos lleva a indagar las causas de los eventos, y al identificar estas causas, podemos intervenir sobre esta manera correctiva. Esta intervención correctiva permanentemente basada en información confiable sobre las causas nos presenta un nexo muy claro entre el mejoramiento continuo, que es la base del enfoque de la vigilancia de la calidad y la epidemiología.
Recordemos que este enfoque epidemiológico se puede aplicar a cualquiera de los procesos componentes de la calidad.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
No perdamos de vista que lo que queremos lograr es: TRANSFORMAR O MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD Y VIDA DE NUESTRAS COMUNIDADES MEDIANTE UN PLAN OPERATIVO PARA LLEGAR A UNA CONDICION DISTINTA Y MEJOR QUE LA ANTERIOR ... ES DECIR QUEREMOS LOGRAR LA VISION
QUE NOS PROPUSIMOS ¿Cuál ha sido la lógica que nos ha acompañado? 1.
Todo efecto es producto de una o varias causas.
2.
Podemos mejorar continuamente mediante intervenciones sobre las causas de los problemas y plantearnos nuevas intervenciones. Recordemos que este es un ciclo infinito en el cual la condición final que alcancemos siempre podrá ser modificada con una nueva intervención, sin perder de vista que lo importante es alcanzar la visión que nos planteamos.
134
PRUEBA DE AUTOEVALUACION
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Texto Autoformativo: Unidad III
PRUEBA DE AUTOEVALUACION Relacione la dimensión de la calidad de la columna de la izquierda con su contenido de la columna de la derecha.
ETAPA
4.
5.
6.
CONTENIDO
1.
Técnica
(
) Lo que los clientes requieren del servicio
2.
Interpersonal
(
) Procedimientos que se ejecutan para cubrir necesidades del cliente
3.
Administrativa
(
) Uso de recursos en forma eficiente y productiva
Según Deming, una de las bases para una gestión de calidad es, una relación para con el cliente enfocada en: a)
Sus puntos de vista y su capacidad económica
b)
Sus deseos y su ubicación en el mercado
c)
Sus puntos de vista y sus deseos
d)
Todos los anteriores
e)
Ninguna de las anteriores
La vigilancia de la calidad aportaba información oportuna y adecuada que garantice: a)
Un ciclo de mejoramiento continuo
b)
El control del personal
c)
El control de los procesos
d)
Todos los anteriores
e)
Ninguna de la anteriores
La vigilancia de procesos técnicos se hace verificando y analizando el cumplimiento de: a)
El estado del equipamiento del servicio
b)
Protocolos de atención o estándares de calidad
c)
La capacitación del personal
d)
Todos los anteriores
e)
Ninguna de las anteriores
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
7.
El instrumento recomendado para la vigilancia de los procesos técnicos se conoce como: a)
Encuesta a usuarios
b)
Entrevistas a profundidad a usuarios
c)
Listas de chequeo
d)
Todos los anteriores
e)
Ninguna de las anteriores
Relacione perspectiva de la vigilancia de los procesos interpersonales de la columna de la izquierda con el instrumento para su realización correspondiente de la columna de la derecha:
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PERSPECTIVA
INSTRUMENTO
8.
Recomendaciones que debe seguir el personal
( ) Encuestas
9.
Percepción de Usuarios
( ) Listas de chequeo
10.
Según Deming algunas de las bases para una gestión de calidad son, identificar un área donde se puedan: a)
Realizar criticas
b)
Definir problemas
c)
Hacer mejoras
d)
Todas las anteriores
e)
Solo a y c
f)
Solo b y c
CLAVE DE RESPUESTAS Y PUNTAJE
ESCALA DE CALIFICACION
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Texto Autoformativo: Unidad III
CLAVE DE RESPUESTAS Y PUNTAJE
RESPUESTAS
PUNTAJE
Preguntas 1 al 3: Secuencia 2 / 1 / 3
2 PUNTOS CADA UNA
Pregunta 4: Respuesta c)
2 PUNTOS
Pregunta 5: Respuesta a)
2 PUNTOS
Pregunta 6: Respuesta b)
2 PUNTOS
Pregunta 7: Respuesta c)
2 PUNTOS
Pregunta 8 y 9: Secuencia 2 / 1
2 PUNTOS CADA UNA
Pregunta 10: Respuesta f)
2 PUNTOS TOTAL
20 PUNTOS
ESCALA DE CALIFICACION
19 a 20 puntos.
Excelente: ¡Muchas felicidades!
17 a 18 puntos.
Bueno: ¡Felicitaciones!
14 a 16 puntos.
Regular. Siga esforsandoze, inténtelo de nuevo.
11 a 13 puntos.
Malo. Estudie más, vuelva a repasar el manual e inténtelo de nuevo.
10 puntos o menos.
Muy Malo. Preocúpese, estudie mucho más, vuelva a repasar el manual e inténtelo de nuevo.
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GLOSARIO UNIDAD III
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
GLOSARIO UNIDAD III Calidad:
Consiste en satisfacer o superar las expectativas de los clientes de manera congruente. Es ele juzgamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto, seguida de evaluaciones sistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia y un indicador para verificar si este estándar fue alcanzado o no.
Garantía de calidad:
Subprograma de programación local de los servicios de salud que garantiza que cada paciente recibirá atención diagnostica o terapéutica específicamente indicada para alcanzar un resultado optimo de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias medicas y en relación con la enfermedad principal o secundaria, la edad y el régimen terapéutico asociado. Para ello, se utilizara un mínimo de recursos necesario con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento, obteniéndose la máxima satisfacción de los servicios recibidos, independientemente de si el nivel de atención es primario, secundario o terciario, en un sistema de salud.
Círculos de calidad:
Grupo de estudio para mejoramiento personal y de la calidad, compuesto de los trabajadores y del superior que actúa como líder.
Cliente:
Cualquiera de las entidades o individuos para quien una organización o individuo suministra bienes o servicios, pudiendo ser interno o externo.
Tendencia de los datos:
Tipo clave de configuración de los datos que consiste en la orientación general de las mediciones de los datos (por ejemplo, tasas de un indicador). Puede conducir a que se profundice la investigación de un proceso o resultado vigilado por indicadores.
Desempeño:
Capacidad de un individuo, de un grupo o de una organización para llevar a cabo los procesos que aumentan a probabilidad de obtener los resultados que se buscan. Diagrama de causa y efecto, de la espina de pescado o de Ishikawa: un diagrama que ilustra gráficamente la relación entre un resultado dado y todos los factores que influyen en ese resultado.
Evaluación:
Proceso sistemático de recopilar y analizar datos para determinar la situación actual, histórica o proyectada de una organización.
Evaluación y mejora- Conjunto de actividades en curso diseñadas para evaluar de miento de la calidad: manera objetiva y sistemática la calidad de los servicios y de la asistencia al paciente, buscar oportunidades para mejorar los servicios y la asistencia al paciente, y resolver los problemas que se hayan presentado. La evaluación de la calidad aporta infor-
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Texto Autoformativo: Unidad III
mación que puede emplearse en las actividades de mejoramiento de calidad. Flujogramas o: diagrama de Flujo
Herramienta o instrumento o técnica de mejoramiento de la calidad que consiste en representar ordenadamente en un gráfico todos los pasos de una función o proceso. Descripción de que “entra” y de que “sale” del departamento o servicio. Se pueden trazar líneas con distintos colores, ejemplificando la circulación de personas, materiales, familiares, medicamentos, lavandería, alimentos, etc. Las rutinas operacionales son las bases para el diseño de flujogramas.
Gestión de la calidad: La gestión de un proceso para lograr la máxima satisfacción del gráfico de pareto cliente al costo general más bajo para la organización. Un método estadístico de medición para los problemas más importantes por medio de diferentes escalas de medida; por ejemplo, frecuencia, costos, etc. Dirige la atención y los esfuerzos a los problemas más significativos. Histograma:
Instrumento o herramienta técnica de mejoramiento de la calidad que consiste en representar mediante un gráfico la distribución de frecuencias de un conjunto de datos con la finalidad de evaluar la cantidad de variación que existe para el conjunto de todos los datos. Es un diagrama que contiene datos sobre medidas (por ejemplo, temperatura) y expone su distribución. Un histograma revela la cantidad de variación en cada proceso.
Mejoramiento: continuo
Método para la gestión de la calidad que se apoya en los métodos tradicionales de aseguramiento de la calidad haciendo hincapié en los sistemas y en los procesos de organización (y no en los individuos), en la necesidad de contar con datos objetivos que permitan estudiar y mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y el desempeño siempre puedan mejorar aun cuando se hayan satisfecho los estándares, patrones o normas más altas. Los sinónimos incluyen: mejoramiento continuo de la calidad, gestión de la calidad total y mejoramiento de la calidad.
Monitoreo: y evaluación
Proceso concebido para ayudar a las organizaciones y a sus componentes a emplear eficazmente sus recursos de la evaluación y mejoramiento de la calidad mediante la concentración en los aspectos de mayor prioridad para la calidad de la atención. El proceso incluye la determinación de los aspectos más importantes de la asistencia que presta la organización (o el departamento o servicio); el uso de estándares e indicadores para vigilar sistemáticamente estos aspectos de la asistencia; la evaluación de la atención, al menos cuando se ha llegado cerca o se han alcanzado los valores mínimos aceptables; las medidas que deben tomarse para mejorar la atención o resolver problemas; la evaluación de la efectividad de las medidas y la comunicación de los resultados por conducto de los canales establecidos.
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MODULO ECPOI – UNIDAD III ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
MODULO ECPOI – UNIDAD III ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION
En esta hoja anote la información que le falta para el desarrollo de las actividades de la Unidad.
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BIBLIOGRAFIA UNIDAD III
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Texto Autoformativo: Unidad III
BIBLIOGRAFIA UNIDAD III Aguirre, H. Evaluación y garantía de la calidad de la atención medica. Salud Pública de México 1991; 33; 623-629 Ruelas Barajas, Enrique Hacia una estratégia de garantía de calidad. De los conceptos a las acciones. Salud Pública de México 1992; 34 (suplemento): 29-35 Ruelas Barajas, Enrique Calidad, Productividad y costos. Salud Pública de México 1994; 35 298-304 Salinas Oviedo, Carolina; et. Al La satisfacción laboral y su papel en la evaluación de la calidad de atención médica Salud Pública, México, 1994; 36: 22-29 Berwick, Donald El mejoramiento continuo como ideal de la atención. New England Journal of Medicine. 320:53-56 USA. 1989
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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GUIA DE TRABAJO APLICATIVO
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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ÍNDICE
Introducción
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Objetivo
148
Matriz orientadora del trabajo
149
Unidad I: Análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional
151
Unidad II: Sistema de Información Epidemiológica
161
Unidad III: Elementos para la Vigilancia de la Calidad
165
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Este material ha sido editado tomando como base el documento elaborado por la Facultad de Salud Pública y Administración y la Facultad de Educación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con la participación del Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión del PFSS - MINSA, en el marco del Concurso Nº 006/MINSA-BID. Responsable por UPCH: Dr. Fernando Salazar Silva Asesora Pedagógica: Mg. Elisa Perea Villacorta Autores de la Guía de Trabajo Aplicativo: Dr. Humberto Castillo
:
Unidad I
Dr. Fernando Salazar
:
Unidad II Unidad III
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INTRODUCCIÓN
Todos somos conscientes que en todo proceso educativo si bien los conocimientos conceptuales son esenciales, éstos cobran su verdadera relevancia cuando se convierten en «saber hacer», y mucho más aún, si estos haceres están impregnados de actitudes de respeto al otro, responsabilidad de hacer lo mejor que se pueda, de optimizar los recursos, de ofrecer calidad y calidez en cada proceso que se ponga en práctica, etc. Es en esta línea que se pretende desarrollar cada una de las cuatro actividades sugeridas en la presente Guía de Trabajo Aplicativo. Tal como se especifica en la Matriz Orientadora de Trabajo, el producto consistirá en obtener un plan operativo viable, así como su respectivo plan de supervisión, monitoreo y evaluación que permita poner en práctica la definición de elementos, componentes y procesos para el mejoramiento de la calidad de los servicios y la vigilancia epidemiológica del POI. Ambos productos permitirán hacer del Sistema de Información del establecimiento el soporte de las Decisiones Gerenciales, las mismas que garantizarán la eficiencia, eficacia y efectividad del Centro o Establecimiento de Salud. Conviene resaltar, además, que el trabajo de esta guía, así como de los demás componentes del módulo toman su real dimensión en la medida que siendo trabajados en equipo (espacio en el cual la palabra y la experiencia de cada integrante es valorado y tomado en cuenta) sirven para mejorar la praxis diaria de trabajo.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
OBJETIVO
•
Desarrollar la capacidad de uso del sistema de información del establecimiento para la toma de decisiones en la organización y operación de los propios servicios.
•
Formular el Plan de Supervisión, Monitoreo y Evaluación(*) con fundamentos epidemiológicos, orientado a operativizar el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.
(*) Para elaborar el Plan de Supervisión, Monitoreo y Evaluación revisar el Módulo Nº 4 del presente curso.
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MATRIZ ORIENTADORA DEL TRABAJO
Enfoque de Red Habilidad para compartir, intercambiar y circular recursos e información, maximizando los efectos globales y en cada punto de la red.
EPIDEMIOLOGÍA Y SOPORTE A LA TOMA DE DECISIONES
PLAN DE SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN
MATRIZ DE VIABILIDAD
MATRIZ DE PROGRAMACIÓN
ARCHIVO DE PROBLEMAS
PERFIL DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO
VISIÓN
MISIÓN
PRODUCTO
PLAN OPERATIVO
Cultura de Calidad Habilidad para organizar y realizar el trabajo en función a las necesidades y satisfacción de los clientes, reduciendo permanentemente errores y realizando las actividades en el marco de un mejoramiento continuo.
Inteligencia Interpersonal Habilidad para formar equipos de trabajo estables y con sinergia.
Pensamiento Epidemiológico Habilidad para convertir datos de salud en información útil para la gestión y toma de decisiones en el enfoque de la causalidad.
Pensamiento Estratégico Habilidad de percibir los intereses o intenciones de otros actores y construir alianzas, negociar o confrontar con eficacia y a largo plazo.
EJES DE TRABAJO
I
Unidad
Unidad
III
II
Módulo Nº 4: Supervisión Monitoreo y Evaluación
Unidad
Institucional
Plan Operativo
Módulo Nº 1
La siguiente matriz (en sus partes sombreadas), presenta un panorama general de lo que se hará con la Guía de Trabajo Aplicativo . Es decir, se analizará la viabilidad del plan operativo, se elaborará el plan de supervisión, monitoreo y evaluación del plan y finalmente se definirán los elementos, componentes y procesos para la calidad de los servicios y para la vigilancia epidemiológica. La matriz mencionada, asimismo, plantea el pensamiento estratégico, pensamiento interpersonal, cultura de calidad y enfoque de red como ejes de trabajo que encuadran las cuatro actividades que integradas y consolidadas permitirán al final del módulo contar con un producto final: Sistema de Información y Soporte de las Decisiones Gerenciales.
Guía de Trabajo Aplicativo
PROPUESTA PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Unidad I Análisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional
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Enfoque de Red Habilidad para compartir, intercambiar y circular recursos e información, maximizando los efectos globales y en cada punto de la red.
EPIDEMIOLOGÍA Y SOPORTE A LA TOMA DE DECISIONES
PLAN DE SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN
MATRIZ DE VIABILIDAD
MATRIZ DE PROGRAMACIÓN
ARCHIVO DE PROBLEMAS
PERFIL DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO
VISIÓN
MISIÓN
PRODUCTO
PLAN OPERATIVO
Cultura de Calidad Habilidad para organizar y realizar el trabajo en función a las necesidades y satisfacción de los clientes, reduciendo permanentemente errores y realizando las actividades en el marco de un mejoramiento continuo.
Inteligencia Interpersonal Habilidad para formar equipos de trabajo estables y con sinergia.
Pensamiento Epidemiológico Habilidad para convertir datos de salud en información útil para la gestión y toma de decisiones en el enfoque de la causalidad.
Pensamiento Estratégico Habilidad de percibir los intereses o intenciones de otros actores y construir alianzas, negociar o confrontar con eficacia y a largo plazo.
EJES DE TRABAJO
I
Unidad
Unidad
III
II
Módulo Nº 4: Supervisión, Monitoreo y Evaluación.
Unidad
Módulo Nº 1: Plan Operativo Institucional
UNIDADES
Aplicando los conceptos construidos a través del Manual de Autoaprendizaje y el Texto de Apoyo y poniendo en juego el pensamiento estratégico, en la presente actividad podremos analizar si podemos hacer lo que nos hemos propuesto en nuestro plan operativo y hacer los reajustes pertinentes a fin de contar en nuestro Centro o Establecimiento de Salud con un POI viable. Asimismo, estaremos en condiciones de formular una agenda de soporte estratégico que permita ampliar la viabilidad del Plan Operativo Institucional.
UNIDAD I: REAJUSTANDO EL PLAN OPERATIVO Y ELABORANDO LA AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PROPUESTA PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad I
GUÍA DE TRABAJO APLICATIVO
ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL Junto con su equipo, se sugiere desarrollar las siguientes actividades:
1.
CÁLCULO DE LA VIABILIDAD DEL POI
Paso 1. En primer lugar examine la estructura de la siguiente matriz, que servirá de instrumento para el trabajo de aplicación y luego siga las instrucciones para el trabajo.
MATRIZ DE ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL CENTRO DE SALUD: ............................................................................................ AUTORES: ............................................................................................................. FACTOR TECNOLÓGICO
ACTIVIDADES
FACTOR ECONÓMICO
FACTOR POLÍTICO
FACTOR GERENCIAL
factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Instrucciones a)
Haga un listado de actividades fundamentales del POI: por ejemplo purificación de agua, capacitación en control de EDA a trabajadores, etc.
b)
Examine los factores tecnológicos, económicos, políticos y gerenciales que se requieren para realizar las actividades. Sólo debe consignar los más significativos (críticos).
c)
Analice brevemente los actores internos, externos que controlan los diferentes factores. Para ésto es necesario consignar las instituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor necesario para la realización de las actividades.
d)
Analice el posicionamiento actual de los actores en relación específica con la actividad o el problema que pretende enfrentar la actividad. La direccionalidad del posicionamiento actual puede ser proactiva, facilitadora, neutral, resistencia y oposición.
•
PROACTIVA: Está tan interesado y comprometido como nosotros para llevar a cabo la actividad o resolver el problema.
•
FACILITADORA: Está dispuesto a poner sus recursos a favor de la actividad.
•
NEUTRAL: Cuenta con recursos o capacidades que necesitamos pero, de momento no tiene ni intereses ni intenciones de que se realice o no la actividad.
•
RESISTENCIA: La realización de la actividad le puede generar algún tipo de problema o incomodidad, sin perturbar significativamente sus intereses o proyectos.
•
OPOSICIÓN: La realización de la activa perturba significativamente sus intereses o proyectos por lo que está dispuesto a poner obstáculos para la realización de la actividad.
Califique el posicionamiento de los actores claves para la viabilidad de las actividades utilizando la siguiente escala: • • • • •
PROACTIVA FACILITADORA NEUTRAL RESISTENCIA OPOSICION
5 3 0 -3 -5
Para el análisis comparativo horizontal y vertical sume los totales parciales en ambas coordenadas, respectivamente. Para el cálculo del Indice Global de Viabilidad (porcentaje del puntaje máximo posible que representa el puntaje total observado) aplique la siguiente ecuación: IGV = Puntaje total * 100 Número de actividades * 20
154
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad I
Para el análisis debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos: •
Explicitar y esclarecer los requerimientos para realizar actividades.
•
La proporción entre actores internos y externos puede indicarnos las posiciones de autonomía dependencia o de aislamiento-red, en la que nos encontramos.
•
El predominio de cierto tipo de actores sobre otros reflejará los sesgos, relaciones preferenciales, interdependencias y alianzas.
•
En qué factores somos más autónomos y en cuáles somos más dependientes.
•
Analizar actividad por actividad, especialmente aquellas cuyas puntuación de algún modo sorprende o no coincide con lo esperado.
•
Ordenar los resultados y agruparlos en tercios: superior, medio y bajo.
•
Identificar aspectos comunes y diferencias asociadas al nivel de viabilidad.
•
Valores de 60% o más pueden ser indicativos de alta viabilidad del plan. Valores entre 30 y 60 pueden interpretarse como media y valores menores pueden ser indicativos de alto riesgo del POI.
155
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2. AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO Recuerden que una agenda de soporte estratégico está compuesta por las acciones que se debe realizar para ampliar la viabilidad del plan. Estas acciones pueden ser de tres tipos: •
Interacciones estratégicas con actores claves.
•
Proyectos o acciones de soporte.
•
Acciones de prevención de contingencias.
Paso 1.- En base a la matriz de análisis de viabilidad, identifique las actividades de riesgo o de menos viabilidad de su POI. Paso 2.- Discuta en grupo las posibles causas de la baja viabilidad de las actividades seleccionadas y proponga una agenda estratégica para la ampliación de la viabilidad del plan. Utilice la siguiente matriz:
AGENDA DE SOPORTE ESTRATÉGICO DEL POI CENTRO DE SALUD: .................................................................................................. AUTORES: ................................................................................................................... ACTIVIDADES CRÍTICAS
156
INTERACCIONES ESTRATÉGICAS
PROYECTOS DE SOPORTE
PREVENCIÓN DE CONTINGENCIAS
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad I
3. REAJUSTE DEL PLAN OPERATIVO
Paso 1.- En base a la reflexión grupal sobre los siguientes aspectos, identifique las situaciones de equilibrio o desequilibrios entre aspiraciones y posibilidades. •
¿Los Objetivos propuestos en nuestro POI, recogen nuestras aspiraciones sobre la institución y la población?
•
¿Tenemos capacidades y condiciones para llevar a cabo todas las actividades que nos hemos propuesto?
Paso 2.- De acuerdo a la situación que ubique trate de hacer reajustes en el POI. Puede utilizar las siguientes pautas:
SITUACIÓN DEL POI
ORIENTACIÓN DEL REAJUSTE
Desequilibrio pesimista
Revisar si la misión refleja las aspiraciones de desarrollo de los sujetos Revisar si el logro de los Objetivos nos acerca significativamente a la visión Ensayar nuevos Objetivos o ampliar el alcance de los actuales
Desequilibrio optimista
Hacer un cálculo estratégico de la viabilidad (utilizando las herramientas que trabajaremos más adelante) Construir una agenda estratégica para ampliar la viabilidad.
Equilibrio Regresivo
Ampliar aspiraciones, siguiendo pautas de corrección del desequilibrio pesimista Ampliar viabilidad, siguiendo pautas del desequilibrio optimista
Equilibrio Progresivo
Ratificar y si es posible maximizar esta situación siguiendo las pautas anteriores.
Haga una síntesis de los reajustes utilizando el siguiente instrumento.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
158
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad I
HOJA DE SÍNTESIS DE REAJUSTES DEL POI CENTRO DE SALUD: .............................................................................................................. Ajustes en la visión
Ajustes en Objetivos
Ajustes en actividades
Ajustes en factores y recursos críticos
Plan Reajustado
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Unidad II Sistema de Información Epidemiológica
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Enfoque de Red Habilidad para compartir, intercambiar y circular recursos e información, maximizando los efectos globales y en cada punto de la red.
EPIDEMIOLOGÍA Y SOPORTE A LA TOMA DE DECISIONES
PLAN DE SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN
MATRIZ DE VIABILIDAD
MATRIZ DE PROGRAMACIÓN
ARCHIVO DE PROBLEMAS
PERFIL DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO
VISIÓN
MISIÓN
PRODUCTO
PLAN OPERATIVO
Cultura de Calidad Habilidad para organizar y realizar el trabajo en función a las necesidades y satisfacción de los clientes, reduciendo permanentemente errores y realizando las actividades en el marco de un mejoramiento continuo.
Inteligencia Interpersonal Habilidad para formar equipos de trabajo estables y con sinergia.
Pensamiento Epidemiológico Habilidad para convertir datos de salud en información útil para la gestión y toma de decisiones en el enfoque de la causalidad.
Pensamiento Estratégico Habilidad de percibir los intereses o intenciones de otros actores y construir alianzas, negociar o confrontar con eficacia y a largo plazo.
EJES DE TRABAJO
I
Unidad
Unidad
III
II
Módulo Nº 4: Supervisión, Monitoreo y Evaluación.
Unidad
Módulo Nº 1: Plan Operativo Institucional
UNIDADES
Tomando como marco de referencia la matriz orientadora de trabajo y empleando la información existente en el Centro o Establecimiento de Salud; en esta actividad definiremos una propuesta que contenga una serie de componentes y procesos para la vigilancia epidemiológica en función al Plan Operativo Institucional.
EPIDEMIOLÓGICA
UNIDAD II: DEFINIENDO LOS ELEMENTOS, COMPONENTES Y PROCESOS PARA LA VIGILANCIA
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PROPUESTA PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad II
GUÍA DE TRABAJO APLICATIVO
EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA En función de la gestión del Plan Operativo, se requiere de información de los problemas de salud y otros de la comunidad y el establecimiento, para la toma de decisiones informada y oportuna.
Se recomienda que trabajen coordinadamente con las oficinas de la OGE-MINSA, para obtener información respecto al sistema de información existente y para que la propuesta del sistema de vigilancia para la gestión del plan operativo institucional no se convierta en un sistema paralelo. Paso 1: Efectúen el Análisis del sistema de información epidemiológica existente en el establecimiento. •
Identifiquen los sistemas de información epidemiológica que existen en el establecimiento, en las modalidades propuestas en esta unidad didáctica. Señale los que falten.
•
Evalúen si estos sistemas de información cumplen con el ciclo: registro de datos, análisis de datos, y apoyo para la intervención informada. Señale donde se presentan deficiencias.
•
Analicen si el sistema de información responde a las necesidades de vigilancia, en sus tres modalidades, de los problemas prioritarios del plan operativo de su establecimiento. Señale las carencias y deficiencias del sistema.
Paso 2: Elaboren una propuesta que contenga una serie de componentes y procesos para la vigilancia epidemiológica en apoyo a la gestión del plan operativo institucional. •
Empleando como base los sistemas de vigilancia existentes sugieran los aspectos que deban ser mejorados.
•
Establezcan la incorporación del sistema que Uds. propongan como parte del plan operativo institucional para 1999.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Unidad III Elementos para la Vigilancia de la Calidad
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Enfoque de Red Habilidad para compartir, intercambiar y circular recursos e información, maximizando los efectos globales y en cada punto de la red.
EPIDEMIOLOGÍA Y SOPORTE A LA TOMA DE DECISIONES
PLAN DE SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN
MATRIZ DE VIABILIDAD
MATRIZ DE PROGRAMACIÓN
ARCHIVO DE PROBLEMAS
PERFIL DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO
VISIÓN
MISIÓN
PRODUCTO
PLAN OPERATIVO
Cultura de Calidad Habilidad para organizar y realizar el trabajo en función a las necesidades y satisfacción de los clientes, reduciendo permanentemente errores y realizando las actividades en el marco de un mejoramiento continuo.
Inteligencia Interpersonal Habilidad para formar equipos de trabajo estables y con sinergia.
Pensamiento Epidemiológico Habilidad para convertir datos de salud en información útil para la gestión y toma de decisiones en el enfoque de la causalidad.
Pensamiento Estratégico Habilidad de percibir los intereses o intenciones de otros actores y construir alianzas, negociar o confrontar con eficacia y a largo plazo.
EJES DE TRABAJO
I
Unidad
Unidad
III
II
Módulo Nº 4: Supervisión, Monitoreo y Evaluación.
Unidad
Módulo Nº 1: Plan Operativo Institucional
UNIDADES
En el desarrollo de esta actividad entran en juego los ejes de trabajo descritos en la Matriz Orientadora; todos ellos han de concurrir operativizando el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad. Como resultado del trabajo se espera definir los elementos componentes y procesos de la calidad de los servicios de calidad que se ofrece en el Establecimiento de Salud.
UNIDAD III: DEFINIENDO LOS ELEMENTOS COMPONENTES Y PROCESOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PROPUESTA PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad III
GUÍA DE TRABAJO APLICATIVO
Como conclusión de la Unidad «Vigilancia de la Calidad» debe consolidar, con todo el personal de su establecimiento, una propuesta con los elementos básicos para vigilar la calidad del Plan Operativo Institucional, en base al ciclo de mejoramiento continuo. Paso 1: Reconstruya un ciclo de mejoramiento continuo para las principales actividades de su plan operativo (vigilancia de los procesos técnicos). Guíese por el siguiente esquema:
EL CICLO DE MEJORAMIENTO CONTINUO
167
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Paso 2: Formule las principales recomendaciones que el personal debe seguir para brindar atención integral a los usuarios. Revise este proceso a partir de un análisis a las posibles respuestas a las siguientes preguntas:
1.
¿El paciente es atendido con rapidez?
2.
¿Cuánto tiempo debió esperar el paciente para ser atendido?
3.
¿El paciente es saludado por la persona que le atendió al ingresar a la consulta?
4.
¿El paciente es atendido con cortesía y respeto por el personal de salud?
5.
¿El establecimiento y los servicios higiénicos están limpios?
6.
¿Se le ha explicado el diagnóstico que ha motivado la consulta?
7.
¿Se le ha explicado al usuario en qué consiste el tratamiento y la forma en que debe tomarlo y por cuánto tiempo?
8.
¿Se le ha explicado al usuario la forma de evitar que otras personas de su familia se contagien de diarrea?
9.
¿Se ha programado una próxima visita de control al establecimiento de salud?
10.
¿Le han preguntado por otras molestias a fin de orientarle para recibir otros servicios adicionales?
Paso 3: Identifique otras áreas que conviene mejorarlas, seleccione un o unos procesos de servicio de atención al cliente, analícelos utilizando una lista de cotejo o un cuestionario similar al aplicado en el paso 2. Luego de tener el resultado del análisis formule las recomendaciones que el personal debe seguir para brindar un servicio de calidad a los usuarios.
168
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad III
ACTIVIDAD INTEGRADORA
SUPUESTOS DE PUNTO DE PARTIDA PARA LA ACTIVIDAD INTEGRADORA Hasta aquí, luego de un trabajo responsable y participativo, contamos con lo siguiente: Plan Operativo Institucional (POI), reajustado en base al análisis de viabilidad. Plan de supervisión, monitoreo y evaluación del POI. Elementos para la vigilancia epidemiológica de nuestro ámbito de responsabilidad. Elementos para la vigilancia de la calidad del POI.
Ahora, ¿qué es lo que queremos lograr? TRANSFORMAR O MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD Y VIDA DE NUESTRAS COMUNIDADES (CONDICIÓN INICIAL 1) MEDIANTE UN PLAN OPERATIVO PARA LLEGAR A UNA CONDICIÓN DISTINTA Y MEJOR QUE LA ANTERIOR (CONDICIÓN FINAL 1).
FIGURA 1
¿Cuál ha sido la lógica de nuestro pensamiento? Esta interrogante la contestamos con las cuatro siguientes afirmaciones:
1.
TODO EFECTO ES PRODUCTO DE UNA CAUSA En la Figura 1, presentada arriba, el efecto es la Condición Final y la causa el POI. Sin embargo, también establecimos que este es un proceso infinito, es decir, la condición final es una nueva condición inicial, sobre la que hay que actuar y obtendremos un nuevo resultado o condición final 2, como se presenta en la siguiente figura.
FIGURA 2
169
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Recordemos que éste es un ciclo infinito en el cual la condición final que alcancemos siempre podrá ser modificada con una nueva intervención y así movilizarnos en un marco de mejoramiento continuo.
2. TODA ACCIÓN DEBE SER ANALIZADA PARA LLEVARNOS A TOMAR DECISIONES En las distintas unidades del curso planteamos un ciclo de información que puede ser aplicado a cualquier acción que tomemos.
3. LAS DECISIONES INFORMADAS QUE TOMEMOS NOS LLEVARÁN A UNA MEJOR GESTIÓN DEL POI La gestión del POI del establecimiento requiere que tomemos decisiones, si éstas se basan en información confiable nuestras decisiones tienen mayor probabilidad de ser correctas, y esto nos lleva a una mejor gestión.
4. ES POSIBLE LOGRAR UN PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO LA CALIDAD DE NUESTROS SERVICIOS El POI se lleva a cabo en un ámbito real (el establecimiento y la comunidad) donde participan los usuarios y el personal de establecimiento, se llevan a cabo procedimientos técnicos y éstos tienen un soporte administrativo. Todos éstos se pueden mejorar continuamente, siempre y cuando analicemos la información que se produce y tomemos decisiones informadas.
170
Guía de Trabajo Aplicativo: Unidad III
Los procesos interpersonales:
Los procesos administrativos:
Los procesos técnicos:
Ahora tenemos que hacer un esfuerzo de integración que nos permita reforzar nuestras competencias para una gestión de calidad.
171
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Paso 1: Integraremos los procesos señalados sobre la base de lo que se denomina un Sistema de información y soporte a las decisiones gerenciales, las mismas que pueden ser estructuradas de la siguiente manera: Todos estos componentes forman parte de lo que se denomina un Sistema de Información y soporte a las decisiones gerenciales que se estructura de la siguiente manera:
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS
FUENTE DE DATOS
•
• • • • • • •
Perfil demográfico y epidemiológico de la población. Oferta de servicios de Salud Reportes actividades Presupuesto y ejecución presupuestal Informes supervisión Matrices de monitoreo Listas de chequeo Encuestas de satisfacción a usuarios
SOPORTE A LAS DECISIONES
•
Rendimiento y productividad del personal
•
Desarrollo de recursos humanos
•
Calidad
•
•
Eficiencia
•
Eficacia
Planificación con enfoque estratégico: priorización de intervenciones
•
Efectividad
•
Programas de mejoramiento continuo de la calidad
Paso 2: Ahora, sobre la base del esquema presentado, estructure su sistema de información y soporte a las decisiones gerenciales para su Establecimiento de Salud.
172
TEXTO DE APOYO
173
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
174
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
177
UNIDAD I ANÁLISIS DE VIABILIDAD DEL POI
179
•
181
La Sociedad Fragmentada Anónimo bajo el seudónimo de Lucas Barbin
•
El Momento Estratégico
195
Sonia Obregón y Leonardo Montilva •
Evaluación de Programas
215
Programa de Educación Permanente UPCH UNIDAD II SISTEMA DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA •
Concepto, objetivos, características, etapas y modalidades operacionales de la vigilancia epidemiológica
235 237
Organización Panamericana de la Salud UNIDAD III ELEMENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD
271
•
273
El mejoramiento continuo como ideal de la atención Berwick, Donald
•
Manual de Herramientas Básicas para el análisis de datos
297
Michael Brassard de GOAL/QPC, material producido por ESAN
175
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
176
INTRODUCCIÓN
La lectura comprensiva desempeña un papel fundamental en el aprendizaje, ya que proporciona los elementos conceptuales, la reflexión adecuada que permite luego entrar en actividad y actuar. En este marco, el presente Texto de Apoyo, se constituye en un componente importante del módulo conformado por el Manual Autoformativo y la Guía de Trabajo Aplicativo. Con sumo cuidado se han seleccionado las lecturas del texto, que permitirán a los participantes ampliar la visión respecto a la construcción de planes en escenarios difíciles y conocer herramientas para la contrucción progresiva de la viabilidad de un plan institucional. Se encontrará asimismo, información relevante que permitirá profundizar y ampliar conceptos sobre evaluación de Programas de Salud. El texto también contiene información y herramientas para implementar el proceso continuo de la calidad y obtener una visión específica y detallada del proceso de vigilancia epidemiológica y su evaluación. Para aprovechar al máximo la información, casos y ejemplos proporcionados, acompaña a cada lectura una “Ficha de Lectura Guiada” la que se constituirá en un elemento importante para el aprendizaje personal y también para socializar los aprendizajes durante las reuniones presenciales, razón por la que se recomienda de manera especial dedicar el tiempo prudencial a la lectura del presente texto.
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Unidad I Análisis de viabilidad del Plan Operativo Institucional
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Texto de Apoyo: Unidad I
EL ANÁLISIS DE LA VIABILIDAD La Sociedad fragmentada Autor:
Anónimo (bajo el seudónimo de Lucas Barbin)
Editorial:
Revista Nueva Sociedad. Nº 11
País:
Venezuela.
Fecha de edición: 1991.
ESTRATEGIA DIDÁCTICA Sentido de la lectura En el Manual Autoformativo se ha hecho un llamado para la revisión de la lectura La sociedad fragmentada, en esta lectura se presenta que la sociedad ha sido fragmentada como una forma de dominación social, y que frente a esta fragmentación podemos ejercer un sentido contrario, que se nutre de la cultura del encuentro y la tolerancia, estas serían las bases conceptuales que permitan inclusive a analizar la viabilidad de un programa.
Contenido La sociedad fragmentada, de inicio presenta el concepto de una sociedad fragmentada y la relación dinámica que existe entre sus componentes. Luego se presenta la relación entre la fragmentación y la democracia, y el concepto de la política de encuentro.
Momento de Lectura: Se recomienda la lectura La Sociedad Fragmentada al inicio de la Unidad I del Manual Autoformativo.
Número de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura: 2 Horas
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Texto de Apoyo: Unidad I
LECTURA Nº 1:
LA SOCIEDAD FRAGMENTADA
ANÓNIMO Cualquier análisis de la situación de las minorías en América Latina debe enmarcarse en el fenómeno de la “sociedad fragmentada”. Ella es la base social propia de las democracias restringidas y denota una sociedad en la que, mediante distintas “estrategias de fragmentación”, transforma a la mayoría o a la totalidad de la sociedad en un conjunto de grupos aislados (minorías), que se declaran la guerra entre sí y adquieren una condición dual de víctimas y victimarios. De este modo, se evita la construcción de mayorías hegemónicas y se condiciona de un modo estructural a la democracia, evitando que se convierta en una democracia transformadora. Frente a la fragmentación de la sociedad se halla la pedagogía del encuentro, único modo de restaurar una base social verdaderamente democrática y de restablecer las condiciones de la política por encima de la guerra. Cualquier persona que camine por las calles de nuestras ciudades latinoamericanas o viaje por los pueblos del interior de los países de la región, tendrá, sin ninguna duda, una experiencia personal y directa de la marginación de diferentes grupos sociales. Una percepción honesta alcanza para discernir, con poca dificultad, que el conjunto de esos grupos sociales constituye la mayor parte de nuestras poblaciones. Sin embargo, la afirmación corriente de que son las “mayorías” las que, en nuestros países, se hallan en la situación de verdaderas “minorías” discriminadas, si bien es una verdad doliente, no aporta mucho de novedoso en el plano analítico aunque esa verdad siga siendo una nutriente para la praxis política. Tampoco nos sirve ya una definición puramente cualitativa. Cuando los grupos son discriminados por características raciales muy definidas, o por situaciones sociales claramente circunscritas, es admisible la utilización de un concepto de minoría que se centre en los atributos definitorios del grupo. Sin embargo, las nuevas y complejas formas de discriminación han complicado toda caracterización cualitativa de los grupos marginados, salvo que nos atengamos a la descripción superficial que nos dicta nuestro contacto casi cotidiano con ellos. Si nos atenemos a definiciones tales como los “sin techo”, los desocupados, los desposeídos de la tierra, los jóvenes que no han ingresado al mercado laboral, los drogadictos, los miembros de bandas juveniles, los intelectuales, los homosexuales, los rockeros, los punks, los ancianos sin familia, los niños de la calle, las prostitutas, los ropavejeros, los guerrilleros y, además de ello, no abandonamos las categorizaciones clásicas sobre las minorías ya experimentadas en el sufrimiento de la marginación, descubriremos
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que, en definitiva, estamos describiendo prácticamente la totalidad de la sociedad bajo el prisma de su fragmentación. Por el contrario, toda definición del concepto de “minoría” debe basarse en el único elemento que a mi juicio se mantiene inalterable tras todas las formas de marginación y discriminación; siempre existe una determinada relación de poder, un determinado grado de alejamiento del poder. Las mayorías son, en realidad, una función del poder mismo. Ensayemos una definición: una “minoría”, es un grupo social, relativamente aislado de otros grupos sociales, con una imposibilidad absoluta de adquirir la hegemonía política en un contexto social determinado, con nula o muy escasa posibilidad de producir políticas sociales, y que, por lo tanto, sufre, como sujeto pasivo, prácticas arbitrarias, por parte de otros grupos sociales (de diferente o igual condición que ella) y es sometida a condiciones de vida por debajo del respeto a los derechos humanos fundamentales, sin posibilidades de obtener defensa o protección, por razón de su misma condición. Luego de este ensayo de definición pareciera que afirmar, como hemos hecho, el carácter poco productivo de la consideración que las mayorías como minorías, es una franca contradicción, ya que resulta evidente que gran parte – y en algunos casos la totalidad – de la población de nuestros países podría ingresar dentro del universo dibujado por nuestra definición. Sin embargo, lo que pretendemos demostrar es que no se trata de que las mayorías sean tratadas como minorías, por una simple relación de poder, como si se tratara de una relación entre bloques, sino de un fenómeno más complejo, que provoca la “fragmentación” de la mayoría de los grupos sociales, que son tratados y se tratan entre sí como “minorías discriminadas”, que impide o dificulta la “constitución” de una “mayoría” y, por tanto, produce el efecto político de que esas mayorías tengan una imposibilidad absoluta de adquirir la hegemonía política y muy escasa posibilidad de provocar políticas sociales. La fragmentación de la sociedad es una estrategia del poder dominante y la sociedad fragmentada es la situación de gran parte de la población, que no solo está alejada del poder, sino afectada en su propia capacidad de constituirse en mayoría con aspiraciones a lograr la hegemonía política. La fragmentación de la sociedad, como estrategia de poder, busca construir o fabricar grupos sociales aislados, “minorías” en el sentido de la definición dada precedentemente, y busca generar prácticas de “guerra” entre esas minorías, logrando un control social horizontal, que involucra a esos mismos grupos sociales en una relación víctima – victimario, dual y cambiante. La sociedad fragmentada es la condición de nuestros pueblos, trabados en contradicciones superficiales, desorientados respecto a objetivos comunes, imposibilitados de asumir luchas colectivas. La fragmentación implica estrategias de desorientación. La sociedad fragmentada implica una mayoría – y a veces un pueblo entero- que ha perdido el rumbo de su propia causa nacional. Bajo esta perspectiva, afirmar que las verdaderas minorías discriminadas de nuestros pueblos latinoamericanos son las mayorías sociales, es una afirmación nuevamente rica para el análisis teórico y mucho más rica aún para la práctica política.
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Texto de Apoyo: Unidad I
La sociedad hecha pedazos La fragmentación, repetimos, es una estrategia del poder dominante. Esta estrategia se basa en la puesta en marcha de ciertos mecanismos que constituyen una verdadera política de “desorientación social” que actúa, fundamentalmente, en tres niveles: a)
la atomización de la sociedad en grupos con escasa capacidad de poder,
b)
la orientación de esos grupos hacia fines exclusivos y parciales, que no suscriben adhesión;
c)
la anulación de su capacidad negociadora para celebrar “pactos”. Generalmente los diversos mecanismos de desorientación producen efectos en los tres niveles, aunque existen algunos específicamente dirigidos hacia alguno de estos niveles en particular.
En primer lugar, una estrategia de fragmentación necesita romper el horizonte de la totalidad. Este horizonte de la totalidad constituye, por una parte, el espacio en el que se proyectan los objetivos transgrupales, es decir, que pueden ser compartidos por otros grupos; por otra parte, constituye el espacio en el que los pactos políticos son posibles, es decir, el ámbito en el que los sujetos del consenso se reconocen a sí mismos como potenciales aliados (y no como enemigos) y donde el consenso se hace efectivo por el acuerdo. El primer mecanismo es el de la “muerte de las ideologías”. Mediante esta prédica se rompe el horizonte de la totalidad, ya que la ideología implica un análisis de la realidad que aspira a brindarnos una comprensión de la sociedad y de la práctica política, igualmente abarcadora. No interesa, en el fondo, la demostración de que no es cierto que las ideologías hayan muerto, o explicar que, por el contrario, la prédica misma consiste en un ejemplo de uno de los triunfos más aplastantes de una ideología definida. Al poder dominante no le interesa que se grabe en la conciencia de los ciudadanos la idea de la muerte de las ideologías, por que esa idea no es un antídoto suficiente para adquirir una ideología remozada. El virus que contiene tal prédica busca generar una proyección del futuro de carácter parcial. Toda ideología implica la asunción de una utopía social. Y como tal, se proyecta sobre un horizonte de totalidad. No interesa que se repudien las ideologías, sino que se introduzca un modo particular de pensamiento y de proyección de las acciones de los grupos sociales donde el espacio total no existe, se halla “fragmentado”. Esta fragmentación del espacio en el que se proyectan los objetivos grupales favorece modos de incomunicación social, dado que la posibilidad de que los objetivos específicos del grupo se conviertan en objetivos transgrupales, se ve afectada en su propia base. La prédica desideologizadora es un mecanismo para anular la capacidad de asumir utopías sociales y para eliminar la idea de espacio total en el que ellas están inmersas. Existe otro mecanismo para destruir la capacidad utópica de los grupos sociales. El que hemos descrito, busca anular el espacio de la totalidad. El que ahora analizaremos busca ocupar todo ese espacio, eliminarlo por saturación. A este mecanismo lo denominamos “milenarismo”.
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El milenarismo se presenta como una versión de la historia y del desarrollo político de nuestras sociedades según el cual hubo una antigua época de oro, donde nuestros países gozaban de una buena situación social y económica, el progreso era constante, las clases políticas cultas y responsables, la moneda fuerte, y en general, se vivía en una época de prosperidad y bienestar. Cada país, tiene su propia visión milenarista, según sus propias condiciones históricas y presentes. Es obvio que se trata de una visión simplista y falsa, pero la estrategia milenaria, consiste, precisamente, en instalar en la conciencia social una idea de pérdida, la sensación, de que “antes” estábamos bien, y luego estuvimos mal. Tal simplificación del análisis histórico, tiene entre sus objetivos facilitar la fractura que requiere la ruptura de la totalidad: “Olvidemos los sufrimientos del pasado, abandonemos la génesis de nuestro presente, acabemos con las viejas rencillas que han paralizado a nuestros pueblos! Sólo importa recuperar el pasado de gloria, la abundancia de los viejos tiempos!” ¿No hemos escuchado frases de nuestros diversos países? ¿Esas frases no son un lugar común del análisis político que realizan muchos de nuestros gobernantes?. De este modo se produce un nuevo factor de desorientación: el presente se define como algo nuevo, como una nueva fundación, que no tiene que saldar ninguna deuda con el pasado; pero a la vez, se presenta como la restauración de un tiempo, idílico. La estrategia milenarista busca apropiarse de la historia y con ella busca adueñarse de la conciencia histórica, generando un vaciamiento de la conciencia colectiva. Ahora bien, si se pierde la conciencia histórica, se pierde también la posibilidad de definir el futuro, ya que el presente se convierte en el único espacio libre. Y esto es precisamente lo que busca la versión milenarista. El futuro ya está definido y legitimado por que es la restauración de la edad de oro. El mecanismo de desorientación es sencillo: a)
Se elige un determinado momento histórico:
b)
Se lo define de un modo simple, destacando todas sus bondades:
c)
Luego todo lo que ha ocurrido desde el momento hasta el presente es una pérdida, un retroceso , la destrucción de la edad de oro (así se presenta a la historia nacional, como una historia de la decadencia):
d)
Por lo tanto , es necesario restaurar aquel momento glorioso y esa restauración es el único camino posible. Cualquiera podría decir que es imposible que las personas acepten un mecanismo tan claramente falso y simplista. Sin embargo, no es un problema de aceptación; se trata, antes bien, de una imposición, aunque sea esa lenta y vaga imposición a cuenta gotas que se hace a través de los medios de comunicación o del discurso oficial y periodístico.
La perspectiva milenarista que busca imponer a nuestras sociedades como un esquema general del análisis de la realidad, funciona, entonces, como una contrautopía, ya que satura el futuro, deslegitimando todo aquello que no sea la restauración. Ya hemos visto cómo la muerte de las ideologías y el milenarismo destruyen el futuro como espacio posible para que allí se instalen los objetivos transgrupales y se produz-
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Texto de Apoyo: Unidad I
can los pactos que organizan el consenso. Esta destrucción del futuro (por anulación y saturación) es crucial, ya que la política es esencialmente proyectiva, es decir, como toda praxis, se organiza a partir de finalidades comunes que, necesariamente, están instaladas en un futuro desde el cual se programa y organiza el presente. Pero las estrategias de fragmentación no se conforman con asegurarse la destrucción del futuro, ellas necesitan destruir los espacios que puedan construirse en el presente, que , desde el punto de vista de la vida humana y social no es una simple línea, sino una franja que incluye el futuro y pasados cercanos. La ruptura del presente se logra mediante la declaración de la “peste” y generando la cultura del “naufragio”. Ambos son mecanismos para lograr que el presente sea un tiempo y un espacio propicio para el desencuentro, e incluso se transforme en una guerra entre grupos sociales igualmente marginados. La peste es un mecanismo mediante el cual, repentinamente se infunde en la sociedad el miedo a un mal potencial, inminente e incierto, que amenaza a todos y cada uno de los miembros de la sociedad. Estos males pueden ser absolutamente falsos o pueden utilizarse problemas reales. Por ejemplo, en muchas ocasiones se manipula la sensación de inseguridad frente a los delitos para generar este mecanismo de miedo colectivo. Otras veces se utiliza el problema de la droga. Lo cierto es que este mecanismo busca producir los mismos efectos sociales que antiguamente cumplía la declaración de la peste. En primer lugar, se genera una situación de emergencia, que permite alterar la escala de valores: lo único importante es combatir la enfermedad. En segundo lugar, divide a la sociedad en cuatro clases de individuos o grupos sociales: a)
Los contaminados (los más peligrosos);
b)
Los “cuasicontaminados” (portadores sanos, “tontos, útiles”, en el lenguaje del terrorismo de Estado);
c)
Los contaminados V potenciales o contaminables (la casi totalidad de la sociedad) y, por supuesto
d)
Los incontaminables (que tendrán que asumir la tarea de limpiar a la sociedad de la peste).
En tercer lugar, una situación de emergencia habilita medidas de emergencia y cuando un mal es definido como peste se puede perder la proporcionalidad entre las medidas para combatir ese mal y la gravedad de ese mal. Como la peste es siempre un mal potencial, cualquier medida es adecuada para combatirla. La peste es siempre un mal muy grave ya que nos puede atacar a todos y dejar quedar “fuera de control”. El cuarto que produce este mecanismo es la victimización de la sociedad. Por tratarse de un mal potencial, todos somos potenciales víctimas, seres débiles necesitados de protección. La victimización produce por consiguiente transferencia de poder hacia los “incontaminables”. La peste es el mecanismo mediante el cual los grupos sociales se declaran la guerra a sí mismo, ya que cualquiera puede transmitir el mal. Sin embargo, es propio de la peste
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
que existan chivos , grupos de personas que son especialmente culpables de la contaminación social, así como antiguamente existía siempre un judio o un gitano a quien se acusaba de haber envenenado las aguas de las fuentes. Así se genera la cultura de la peste que es una cultura del desencuentro, agresiva, casi nocibles sino una guerra interna de la sociedad; pero no ya entre bandos perfectamente reconocibles sino una guerra sorda, instalada en el espacio interpersonal e intergrupal. Una guerra informal que, como toda guerra, implica y genera la destrucción de la política. Pero además de este mecanismo activo de desencuentro agresivo, existe otro de fragmentación: se trata de la cultura del ‘naufragio’, nueva versión del individualismo, que vea desde la difusión de la imagen light de la personalidad (“debes ser una persona linda, que se ocupa de sí misma, que cuida su salud y su cuerpo, que corre por las mañanas, limita sus preocupaciones y ‘diseña’ una vida feliz, sin demasiadas interferencias de los otros”), hasta el desarrollo de formas de asociación que privilegian sólo sus objetivos particulares. En la cultura del naufragio toda su solución colectiva no es una solución sino filantropía. “Si te ocupas de los demás, podrá ser loable, pero es que renuncias a tu solución verdadera, que es algo que sólo lograras por ti mismo”. De este modo el ‘encuentro’, condición positiva de los pactos políticos se convierte en algo quizás posible pero heroico y como tal extraordinario. Las soluciones colectivas no son soluciones; toda solución es por definición, una solución individual. He descrito someramente lo que considero ciertos mecanismos de construcción de las minorías en el marco de una visión amplia, que permite percibirla como una estrategia global del poder dominante, que busca hacer pedazos a la sociedades e imposibilitar de un modo absoluto la construcción de un concepto de mayoría. ¿Y si lo que se destruye es la posibilidad de construir verdaderas mayorías, existirán verdaderas minorías discriminadas? ¿O ya estamos hablando de un fenómeno social distinto en el que la totalidad o prácticamente la totalidad de la sociedad se haya en la condición de un conjunto de minorías que se discriminan entre sí? ¿Se puede seguir hablando en Latinoamérica de las minorías políticas, sin una referencia obligada al fenómeno de la fragmentación? Posiblemente el análisis que se ha realizado hasta aquí no sirva, ni pretende hacerlo, para destruir el concepto tradicional de minorías de un país algunas sufren formas de discriminación más graves que otras. Su objetivo consiste en llamar la atención sobre el hecho de que el contexto de los países latinoamericanos, por ahora irremediablemente pobres, cualquier análisis del problema de las minorías debe ser realizado en el marco del fenómeno de la sociedad fragmentada y de los mecanismos de fragmentación. Resta preguntarse, brevemente, ¿cómo repercute este fenómeno en los procesos democráticos y si existe alguna forma de contrarrestar la fragmentación de la sociedad?
Democracia y Fragmentación Pareciera que la descripción de la sociedad fragmentada puede acercarse a los términos de una sociedad democrática. En ella también existe una infinidad de grupos socia-
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Texto de Apoyo: Unidad I
les y la vida democrática misma favorece la creación y el mantenimiento de grupos con intereses u objetivos comunes, aunque parciales. Se puede decir, incluso, que la vida de una democracia estable se nutre de la interacción de esos propios grupos y movimientos sociales de base. ¿Cuál es la diferencia, entonces, entre una y otra? Si existen coincidencias en las definiciones de democracia y sociedad fragmentada es por que hay entre ellas una relación profunda, que produce un efecto de espejo: la sociedad fragmentada es precisamente, la versión estructural y profunda de la ‘antidemocracia’; es, justamente, la base social de la democracia ‘formal’. Una democracia puede ser formal y restringida por diversas razones. Muchas veces existen presiones externas que así lo establecen (por ejemplo, la presión de la deuda externa); en otras ocasiones la supervivencia de factores de poder antidemocráticos en su propio seno genera las restricciones y condicionamientos (por ejemplo, la presión política de los ejércitos); otras veces, la falta de experiencia política de los mismos dirigentes, hace que la democracia pierda en profundidad, despreciando su contenido por prácticas corruptas (lo que la gente común, con gran acierto, suele llamar “politiquería). Sin embargo, todas estas circunstancias son transitorias y modificables: ninguna de ellas señala un fenómeno estructural de la sociedad que genere una disminución en la posibilidad misma de la vida democrática. Por lo contrario, la sociedad fragmentada es la condición estructural de una base social compatible con la democracia restringida, ya sea por que es sumisa a ella o por que carece de posibilidades de modificarla. Una sociedad en la que existen muchos grupos sociales organizados, que establecen entre sí formas de cooperación o alianza fundadas en su capacidad de negociación y pacto, que aspiran a construir formas de hegemonía política a través del ejercicio cotidiano del poder y que tiene, incluso, capacidad para generar estrategias de autodefensa, es una sociedad que podrá tener o no una democracia social y participativa, pero que se encuentra en condiciones de tenerla. Una Sociedad, por el contrario, en la que existen muchos grupos sociales organizados pero aislados entre sí, que han perdido la capacidad de establecer alianzas o pactos y por lo tanto, se hallan en la imposibilidad absoluta de construir la hegemonía política; que no desarrolla formas de cooperación entre sí, sino que se embarcan en una guerra sorda, en la que mutuamente se agreden e intercambian sus papeles de víctimas o victimarios, donde no tienen posibilidades de construir estrategias efectivas de defensa y, por lo tanto, viven sometidos a formas de discriminación social, esa es una sociedad fragmentada que, como tal, o no vive en una democracia o se amolda perfectamente a las características políticas de las democracias restringidas, esto es, aquellas en las que la libertad democrática es más una declamación que una realidad, la tolerancia es una práctica reservada a ciertos círculos notorios y el poder popular una vaga aspiración. Existe una coincidencia llamativa en la lógica de la dependencia: Latinoamérica camina, al mismo tiempo, hacia la democracia y hacia la sociedad fragmentada. Existen al mismo tiempo, estrategias de democratización junto con las estrategias de fragmentación de las que hemos hablado. Ello nos descubre un problema político crucial: la democracia real y profunda, cuando es una democracia pobre, en la que millones de
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personas no viven como seres dignos, por su propia esencia (la voluntad general) deviene, necesariamente, en una democracia transformadora y ¿por qué no? , revolucionaria. Por tal razón, una democracia dependiente debe asegurar que no se convertirá en una democracia transformadora. Para lograr ese objetivo la democracia dependiente debe sustentarse en - y generar al mismo tiempo- una sociedad fragmentada. Podemos permanecer inmóviles frente a una visión pesimista de nuestro futuro. Si nuestros pueblos están siendo atacados en un nivel tan primario ¿existe alguna posibilidad concreta de dotar a las nacientes democracias de un perfil transformador?. O acaso la fragmentación de la sociedad, el proceso político-cultural de denominación que convierte a todos, o casi todos los grupos sociales en minorías discriminadas, con el agravante de que los procesos de discriminación son producidos por ellas mismas, ¿se halla en una posición de tal fuerza, que no existe, por el momento, poder popular capaz de oponérsele? Mal que nos pese, o nos duela, pareciera que los procesos económicosociales de los países latinoamericanos caminarán durante un buen tiempo por esa senda, de un modo irreversible. Sin embargo, así como los procesos sociales sólo pueden ser interpretados en el tiempo largo de la historia, la vida política real de los pueblos se proyecta en un futuro, por lo menos, tan largo como los procesos sociales sólo pueden ser interpretados en el tiempo largo de la historia, la vida política real de las pueblos se proyecta en un futuro, por lo menos, tan largo como la historia misma. Se podrá objetar que esta última afirmación es un acto de fe, propio de una visión escatológica. Nada se puede responder a esa objeción, salvo que toda proyección sobre el futuro -y no existe política sin esa proyección- implica una determinada cuota de fe.
Hacia una política del encuentro Por lo tanto, el primer acto de resistencia contra las estrategias de fragmentación es la recuperación del futuro como espacio de la política. El segundo paso, ligado al primero, consiste en la recuperación del análisis histórico, que nos permita una interpretación genética de nuestro presente. Toda génesis, por lo menos en el plano de la vida humana, nos habla de un proceso y nos abre las puertas del futuro. El tercer paso, ‘acto de resistencia’ consiste en la recuperación de la capacidad de encuentro: a nivel personal, lo que implica la revaloración de los espacios personales para el diálogo, la idea primaria, pero central, de que la vida es impensable e inviable como un acto aislado e individual; como consecuencia de ello, a nivel grupal, el rescate de la organización popular y social, como el horizonte vital más propiamente humano; por último, a nivel colectivo, la recuperación del espacio de la política. Todo ello implica una ‘pedagogía del encuentro’, que se enfrenta, con el mismo efecto de espejo, a las estrategias de la fragmentación. Ella nos permitirá superar el milenarismo, la muerte de las ideologías, la peste, la vida light, la cultura del naufragio, el control social horizontal y tantos otros fenómenos que quieren asegurar la apropiación capitalista de realizar pactos, de construir el consenso y lograr la hegemonía política. Para el poder dominante ya está asegurada la apropiación de la fuerza de trabajo, también corre riesgo la apropiación de las fuerzas de consumo, sólo resta apropiarse de la fuerza misma.
Conclusiones En este breve ensayo hemos desarrollado las siguientes ideas, cuya enumeración sintética puede valer como conclusión:
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Texto de Apoyo: Unidad I
a)
la situación sociopolítica de Latinoamérica nos obliga a superar cualquier descripción tradicional de ‘minoría’, o por lo menos, nos obliga a destacar el atributo común a todo proceso de discriminación de una minoría: su carácter funcional respecto al poder dominante;
b)
del mismo modo, la afirmación “son las inmensas mayorías de nuestros países latinoamericanos las que sufren procesos de discriminación”, si bien es aún válida, debe ser profundizada en el marco de las nuevas estrategias de poder.
c)
esas estrategias del poder dominante se caracterizan por la fragmentación de la sociedad, es decir, la creación de grupos sociales aislados, que realizan prácticas de guerra entre sí (los nuevos modelos de lucha contrainsurgente son un buen ejemplo de ello);
d)
la existencia de grupos sociales aislados, sin posibilidad de construir pactos hegemónicos, en una relación dual de víctima-victimario, que los sumerja a todos en condiciones de vida infrahumanas (definición sustancial y no relacional de discriminación), nos señala la presencia de la sociedad fragmentada;
e)
la sociedad fragmentada es la base social propia de las democracias formales o restringidas y, como tal, genera un condicionamiento estructural, que imposibilita la profundización de la democracia hacia formas populares y participativas, que por la misma lógica de la voluntad mayoritaria, harán de esas democracias instrumento de liberación de nuestros ‘pueblos-minorías’ y no de dependencias:
f)
por esa misma razón se produce un efecto de espejo entre el concepto de democracia y la sociedad fragmentada, que puede enturbiar el análisis político, sin dejar ver las diferencias entre movimientos sociales de base y grupos sociales aislados, puja legitima por el poder (condición positiva del pacto político) y guerra sorda (anulación política) o ruptura del horizonte de la totalidad (milenarismo o muerte de las ideologías);
g)
el proceso de fragmentación de la sociedad parece un proceso irreversible en el corto plazo;
h)
frente a las estrategias de fragmentación podemos enfrentar la pedagogía del encuentro, acto de ‘resistencia-rescate’ de la política, que se nutre de una cultura del encuentro y la tolerancia.
Si la fragmentación de la sociedad es un fenómeno sociopolítico, la “fragmentación del análisis” es su peculiar manifestación en el campo de la sociología y de la teoría política, muchas veces oculto en una sana búsqueda de precisión y de utilidad teórica. Sin embargo, nunca como ahora el pensamiento latinoamericano necesita de una audacia responsable, que se lance de lleno al análisis de los fenómenos sociales y políticos, aunque las condiciones propias de producción del pensamiento generen algún tipo de tosquedad insuperable. No debemos olvidar que si estamos rodeados de los ‘sin techo’, los desocupados, los desposeídos de la tierra, los jóvenes que no han ingresado al mercado laboral, los drogadictos, los miembros de bandas juveniles, los intelectuales, los homosexuales, los
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rockeros, los punks, los ancianos sin familia, los niños de la calle, los solitarios, las prostitutas, los ropavejeros, los guerrilleros o directamente formamos parte alguna de estas minorías o de otras que la imaginación discriminadora de nuestras sociedades o las estrategias del poder dominante puedan crear, la prueba de fuego de nuestros productos intelectuales sigue siendo su capacidad para generar prácticas políticas liberadoras, como una contribución más a la construcción de democracias que verdaderamente sean sociedades de hombres igualmente libres e igualmente dignos, sin importar su raza, su color, su condición social, sus ideas, su pasado, sus ‘rarezas’, sus gustos; en fin, una sociedad en la que ser ‘distinto’ no signifique ser un enemigo.
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Texto de Apoyo: Unidad I
FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD I LA SOCIEDAD FRAGMENTADA Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Título de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................
Objetivos Específicos 1.
Motivar y despertar el interés para el análisis de las características de la sociedad, en función a la situación de la minorías.
2.
Comprender la relación dinámica existente entre los distintos grupos sociales.
Realice las siguientes actividades: •
Lea los ítems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el Manual Autoformativo. 1.
Establezca el concepto de fragmentación social.
2.
Cuáles son los mecanismos de desorientación que se plantea en relación a la fragmentación social?
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
3.
Cómo influye la fragmentación en la construcción de la sociedad?
4.
Analice la propuesta de la pedagogía del encuentro frente a la fragmentación social?
5.
Indique que aspectos quisiera Ud. revisar con mayor amplitud y profundidad.
Firma .....................................................................
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Texto de Apoyo: Unidad I
EL MOMENTO ESTRATÉGICO Autores:
Sonia Obregón y Leonardo Montilva
Editorial:
Organización Panamericana de la Salud
País:
U.S.A.
Fecha de Edición:
1990
ESTRATEGIA DIDÁCTICA Sentido de la Lectura La presente lectura permitirá ampliar y profundizar los conceptos y metodologías sobre análisis de construcción de viabilidad y manejo de estrategias.
Contenido Los autores tratan didácticamente: enfoque de supervisión en equipo, las ventajas de este enfoque sobre enfoques tradicionales, sus pasos básicos, el desarrollo de sistemas de supervisión y su fortalecimiento En la descripción del enfoque de supervisión en equipo, aborda de manera interesante: el propósito de la supervisión orientado al mejoramiento de la calidad de los servicios y a favorecer el desarrollo del personal a su máximo potencial. Presenta un conjunto de pasos básicos para el proceso de supervisión en equipo así como algunas interrogantes que ayudan a evaluar el fortalecimiento de los sistemas de supervisión.
Momento de lectura Se recomienda al final de la Unidad I
Número de horas de lectura y desarrollo de Ficha de lectura 1 hora 30 minutos
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Texto de Apoyo: Unidad I
LECTURA Nº 2:
EL MOMENTO ESTRATÉGICO
El problema de viabilidad del plan está presente en todos los momentos del proceso de planificación, pero es dominante en el momento estratégico. En este momento el actor analiza las distintas formas en que parece posible sortear los obstáculos y restricciones que se oponen a la ejecución de los proyectos y operaciones seleccionados por su eficacia direccional, es decir por su potencia para alterar las características de la situación inicial. En buena cuenta, el momento estratégico articula el debe ser diseñado en el momento normativo, con el puede ser. En el espacio de un sistema local de salud, los problemas de viabilidad más importantes llegan resueltos y los que están por resolver deben enfrentarse bajo las restricciones que impone el sistema en el espacio de determinación general. No puede, por consiguiente, cumplirse la misma finalidad y sofisticación en el análisis de viabilidad en ambos espacios. A nivel local este análisis debe ser muy informal y simplificado. Ese análisis de viabilidad no es estático, no se refiere a la posibilidad de ejecutar hoy las operaciones que el actor ha incluido en su programa direccional, sino a las posibilidades de construirle viabilidad al plan, a partir de una situación concreta. Las preguntas básicas son ¿Cómo puede un actor crear posibilidades para realizar sus operaciones? ¿Cómo puede acumular los recursos que necesita para ejecutar sus operaciones a lo largo del tiempo? Todo esto significa que la construcción de viabilidad al plan supone aplicar el ingenio creativo del actor para convertir espacios de restricciones en espacios de libertades para su acción y, a la vez, estar permanentemente preparado para aprovechar las oportunidades que se abren en la situación para realizar esas acciones. De allí la necesidad de sistematizar el análisis dinámico de viabilidad como instrumento de cálculo para la acción. Lo contrario sería, por una parte, aceptar las restricciones y limitar la acción a lo que es viable hoy, o ignorar esas restricciones y condenar el plan al fracaso y, por otra, el desperdicio de oportunidades de acción por no estar preparados para aprovecharlas. El cálculo estratégico se complejiza a medida que se amplia el espacio donde la acción del actor es pertinente. Así, cuando se planifica desde el gobierno del estado, las variables que incluye y la complejidad del cálculo son mayores que las de un actor cuyo ámbito es más reducido, como el caso de un sistema local de salud. Sin embargo, por reducido que sea ese ámbito, no puede obviarse ese cálculo estratégico, aunque a algunos actores les basta asumirlo como una forma de pensamiento permanente, que no requiere de un instrumental sofisticado para hacerlo con eficacia, ya que el problema de viabilidad que enfrenta no amerita recurrir a técnicas que excederían sus capacidades y necesidades.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
En las páginas que siguen, intentaremos abordar el momento estratégico de la planificación desde la perspectiva y de acuerdo con las necesidades del equipo directo de un sistema local de salud. Esto supone dimensionar la propuesta teórica general de la planificación situacional en función de las características y capacidades propias de un sistema local de salud, para dotarlos del instrumental y las formas de proceder que requieren para realizar el análisis dinámico de viabilidad de sus proyectos de acción.
LAS ESTRATEGIAS POSIBLES Para intentar materializar el programa direccional es posible pensar en las siguientes estrategias : •
Cooptación
•
Cooperación
•
Cooperación y conflicto
•
Conflicto negociable
•
Confrontación
La estrategia de cooptación. Es apropiada cuando la dificultad para construirle viabilidad al plan reside en que el “foco de atención” del SILOS no coincide con el “foco de atención” de los actores decisivos para la realización de las operaciones. En este caso, no hay intereses opuestos sino indiferencia o neutralidad que puede ser superada por la vía de la motivación, argumentación y persuación. De esta manera es posible sumar fuerzas al plan sin conceder nada a cambio. La estrategia de cooperación. Es apropiada cuando hay intereses distintos entre los actores cuyo apoyo es necesario para la viabilidad del plan. En este caso se da un juego de suma positiva que puede ser resuelto mediante la negociación, donde todas las partes ceden algo y ganan mucho más de lo que ceden. La estrategia de cooperación y conflicto. Es una estrategia mixta, donde algunos aspectos son tratables como un juego de suma positiva y otros, como un juego de suma cero. La negociación aquí es posible, pero más difícil. La estrategia de conflicto negociable. Se puede dar en una situación donde los intereses son opuestos porque se trata de un juego de suma cero. De manera que lo que una gana, el otro lo pierde; pero la alternativa de confrontación es más costosa para ambos que la negociación . La estrategia de confrontación. Se da en un juego de intereses irreconciliables que tienen como única solución la mediación política de fuerzas. En este caso logra su objetivo el actor que tiene más peso. En cualquiera de estas estrategias se trata de un proceso de construcción de viabilidad que consiste en buscar varias trayectorias de cambio situacional que constituyan un puente posible entre la situación inicial y la situación - objetivo.
198
Texto de Apoyo: Unidad I
ANÁLISIS DE CONSTRUCCIÓN DE VIABILIDAD DEL PROGRAMA DIRECCIONAL El análisis dinámico de construcción de viabilidad consiste en similar anticipadamente el cambio poblacional más probable, a partir de un ensayo de distintas secuencias de ejecución de las operaciones y escenarios posibles, para determinar si es viable ejecutar las operaciones que integran el programa direccional en las distintas situaciones previstas. Se asume que esas distintas secuencias producen distintos encadenamientos del cambio situacional, que crean condiciones diferenciadas para la cooptación la cooperación y el conflicto. El análisis de viabilidad no se limita a la posibilidad de tomar la decisión, se extiende también a su ejecución y a su permanencia. En consecuencia, una operación será viable si : a)
podemos decidir sobre su ejecución;
b)
podemos hacer que opere eficazmente en la realidad, y
c)
podemos hacer que su ejecución tenga una duración eficiente en relación a su propósito.
La respuesta a estas interrogantes abarca, al menos, tres dimensiones: la política, la economía y la institucional organizativa. Si damos por supuesta la factibilidad científica-técnica (en este caso la factibilidad médica) de las operaciones analizadas se agregaría la dimensión ideológico-cultural, entendida como las resistencias, de tal naturaleza, que se opondrían a la realización del plan y, a la vez, como elemento que en determinadas circunstancias podría favorecer su ejecución. Sin embargo, nos centraremos en las tres dimensiones señaladas por cuanto son, a nuestro criterio, las de mayor relevancia. Por ejemplo, si en el problema de la ineficiencia de los servicios asistenciales de salud se identifica como nudo crítico la insuficiencia de los horarios de consulta, para atender al público que demanda ese servicio, y se propone como operación necesaria y suficiente para atacarlo ampliar los horarios de atención al público, de 5 horas diarias a 8 horas diarias, se requiere determinar si : a)
El nivel directivo del sistema local de salud puede tomar la decisión de aumentar las horas de trabajo al personal médico que presta el servicio de consulta, mediante una instrucción dictada a tal efecto. Aquí debe tomar en cuenta la autonomía de decisión que tiene dentro del sistema de salud, es decir tiene la potestad de dictar normas para la organización de los servicios dentro de su ámbito, o si esa potestad solo corresponde al nivel central del Ministerio de Salud que impone normas de carácter general al respecto. Si estamos en el primer caso, el cuerpo directivo del SILOS podría decidir ampliar los horarios de atención al público porque tiene la suficiente autonomía para hacerlo. La decisión en este caso es viable por la vía de la cooptación, la cooperación o el conflicto.
b)
Pero no basta con que se pueda tomar la decisión, es necesario que se pueda ejecutar, por eso, la dirección del SILOS tendrá que considerar elementos distintos a los de su autonomía decisoria, como son, entre otros:
199
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
c)
•
La oposición del personal médico a cumplir el horario de trabajo propuesto, pues esas horas las ocupan en consultas privadas; la fuerza con que cuenta para imponerles su decisión, o la posibilidad de negociar con ellos esa modificación en el horario.
•
Los recursos económicos que necesita para aumentar la remuneración del personal médico en función de la ampliación del horario de trabajo y para enfrentar el incremento de los gastos de operación que conlleva.
Además, necesita darle a su operación la permanencia que requiere para asegurar los resultados que persigue. Así tendrá que analizar, entre otras cosas: •
Si puede mantener su decisión de ampliar los horarios de atención frente a la oposición del personal médico que, a pesar de la imposición inicial, incumpla los horarios, o si es capaz de mantener las concesiones que tiene que hacer al negociar con ellos la ampliación de los horarios.
•
Si de acuerdo a sus previsiones presupuestarias, podrá mantener el ritmo de gastos que supone la extensión de horarios de trabajo.
•
Si cuenta con una estructura institucional organizativa que pueda responder a las nuevas demandas que generaría la disposición comentada.
FIGURA 1: RELACIÓN ENTRE DIRECCIONALIDAD Y VIABILIDAD
DIRECCIONALIDAD
200
VIABILIDAD
INCÓGNITA
PROGRAMA DIRECCIONAL
MARCO DE VIABILIDAD INICIAL
DATO
DATO
PROGRAMA DIRECCIONAL
VIABILIDAD
INCÓGNITA
Texto de Apoyo: Unidad I
En este caso, el cuerpo directivo del SILOS decidirá que la operación propuesta es viable, si la respuesta es afirmativa para las tres instancias y dimensiones estudiadas en una situación concreta. Si en alguna de las instancias la respuesta es negativa, tendrá que repensar su estrategia de acción para buscar la forma de construirle viabilidad en dicha operación a través de un encadenamiento de acciones que modifiquen la situación hasta crear las condiciones en que pueda ser viable o rediseñarla y, en función del nuevo diseño, analizar su viabilidad. Ahora bien, ¿Cómo se hace el análisis de viabilidad? ¿Cuáles son los elementos que debe tomar en cuenta el autor para efectuarlo? ¿Cuáles son los instrumentos y procedimientos a seguir para sistematizar ese análisis? En el caso de los sistemas locales de salud, con las características que se le atribuyen en los distintos documentos de la OPS, el análisis de viabilidad podía realizarse en la secuencia y con los alcances que a continuación pasamos a describir. Análisis de viabilidad política. El análisis dinámico de viabilidad versa sobre el programa direccional que ha pasado el examen de direccionalidad , el cual supone explicitar las consecuencias de toda naturaleza que traería la materialización del programa direccional, asumiendo que su realización es posible en los escenarios considerados. La relación entre viabilidad política y direccionalidad puede ser graficada (Figura 1). En el momento normativo, cuando se hace el inventario de las operaciones necesarias y suficientes para provocar una serie de cambios situacionales que nos aproximen a la situación - objetivo, asumimos un marco de viabilidad política inicial como un dato que comenzamos a deducir desde el mismo momento explicativo, cuando identificamos los principales actores en el proceso con sus espacios direccionales, su posición frente a los problemas en debate, sus capacidades de acción en contraste con las nuestras y, aunque de un modo grueso, las principales restricciones a nuestra acción. Dentro de ese marco de viabilidad inicial formulamos un programa direccional compuesto por un conjunto de operaciones con una coherencia y una masa crítica suficientes, para lograr un cambio situacional en una dirección y alcance determinados. En el momento estratégico, ese programa direccional pasa a ser nuestro dato, lo que no quiere decir que sea inalterable, como veremos más adelante, y sobre él practicaremos el análisis de viabilidad política. En realidad, el análisis de viabilidad política toma en cuenta sólo a los proyectos conflictivos, para cuya materialización es previsible la oposición más o menos abierta de otros actores sociales. Ese carácter conflictivo se deduce, igualmente, del momento explicativo, cuando construimos la matriz actores-problemas valorados de los problemas de los actores relevantes en el proceso, manifiestan las posibilidades de concertación o potencialidades de conflicto, según las características en valor y signo de dichas intersecciones. Al mismo tiempo, precisamos que aún en los casos de intersección positiva de un mismo valor sobre un problema, podría darse conflicto si acaso el consenso no abarcara las operaciones para enfrentarlo. Por esta vía podemos identificar, con cierta facilidad y precisión los proyectos de acción conflictivos que serán objeto del análisis de viabilidad política. Se supone que los otros proyectos pueden realizarse mediante el consumo o la autoridad.
201
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
El análisis requiere simular las trayectorias posibles de construcción de viabilidad a los proyectos conflictivos. Para ello es conveniente cumplir los siguientes pasos: a)
Análisis de las relaciones de fuerzas e intereses en la situación inicial en relación a los proyectos de acción seleccionados. En realidad ese análisis comenzó en el momento explicativo y sirvió como marco de viabilidad inicial a la formulación del programa direccional. Pero, en ese momento, conviene hacer explícitas algunas variables que no eran necesarias precisar con mayor detalle en los momentos anteriores, en función de nuestro programa direccional ya construido. Con los SILOS, será necesario : •
Identificar y precisar los actores implicados en la decisión, materialización y consecuencias de las operaciones del programa direccional. Esto es, precisar en el momento de su decisión, ejecución o permanencia.
•
Apreciar la intensidad con que se supone que esos actores rechazarán o apoyarán dichas operaciones.
•
Estimar la fuerza que dichos actores tienen en la situación, tomando en cuenta la diversidad de elementos que constituyen sus capacidades de producción de acciones en ámbitos bien determinados, y la instancia (decisión ejecución y permanencia) donde esa fuerza tiene mayor relevancia en relación con cada proyecto específico. La fuerza es el concepto que utiliza la planificación situacional para operacionalizar la categoría de poder. La fuerza de los actores sociales puede precisarse a través de su vector de peso, o conjunto de elementos que conforman la capacidad de un actor social determinado para producir acciones de ámbitos específicos. El vector de peso de un actor está compuesto, por ejemplo, por el grado de adhesión popular con que cuenta, los conocimientos que ha acumulado, las tecnologías que domina, el grado de control que ejerce sobre las instancias decisorias, las alianzas que a hecho, etc. La fuerza que tienen distintos actores en la situación es comparable a través de sus correspondientes vectores de peso, siempre que los elementos considerados se precisen de manera homogénea, de tal forma que sea posible compararlos.
La aplicación de fuerza no tiene siempre la misma eficacia. Es posible que un determinado actor posea un gran fuerza para producir acciones en determinado ámbito o instancia (decisión, ejecución, permanencia) y poca o ninguna fuerza en otros. Por ejemplo, un sindicato poderoso puede tener la suficiente fuerza para lograr que se apruebe un aumento salarial; pero puede tener poca o ninguna fuerza para alterar la estructura de producción de servicios de salud en un SILOS. En el momento de analizar la viabilidad política de las operaciones diseñadas por el cuerpo directivo de un SILOS, es necesario determinar si los actores relevantes tienen la suficiente fuerza para oponerse a ellas, en la oportunidad de producir la decisión, ejecutar lo decidido y mantenerla en funcionamiento. b)
202
Análisis de la fuerza propia. Dentro de la fuerza (equipo médico y personal administrativo del sector asistencial de un SILOS), conviene explicar las posiciones que posiblemente se adoptarán frente a la materialización de los proyectos. Por
Texto de Apoyo: Unidad I
ejemplo, si frente a determinada operación el equipo médico o administrativo adoptará una actitud de oposición o si, por el contrario, actuará a favor de su producción. Esta consideración es necesaria si reconocemos que ninguna fuerza es completamente homogénea en sus intereses, propuestas, comportamientos, reacciones y distribución de poder; pues, obviamente, la cohesión interna de un actor es un factor importante en su capacidad de acción. c)
Simulación de trayectorias. Con estas precisiones, es posible abordar el estudio dinámico del cambio situacional y del cambio situacional y del cambio en las posibilidades de materializar los proyectos de acción. Para ello, es necesario identificar y simular trayectorias, tanto en sus condiciones de viabilidad en cada situación presente, como en sus efectos para generar arcos de coyuntura que conducen a una situación siguiente.
Ese análisis por trayectorias y operación por operación en cada trayectoria puede hacerse mediante un juicio de expertos conocedores de la situación, quienes compararán sus juicios hasta llegar a una conclusión fundamentada. En ese punto conviene que nos detengamos a explicar algunos conceptos que acabamos de introducir, como son el arco de coyuntura y trayectoria. Un arco de coyuntura es el camino que se construye entre la situación inicial y una situación inmediatamente siguiente. Se puede graficar como sigue:
FIGURA 2: ARCOS DE COYUNTURA
ARCO DE COYUNTURA
Sk
Sg
ARCO DIRECCIONAL So
Si
Sc
Sd
El arco direccional es el camino rector entre la situación inicial (Si) y la situaciónobjetivo (So). La evaluación del arco de coyuntura indica si el paso o movimiento inmediato objeto de decisión se aleja o se acerca a la situación-objetivo. Los conceptos alejarse o acercarse no tienen significado temporal, sino probabilístico. Por ejemplo, en el gráfico, si se sigue la trayectoria Si —> Sg —> Sk—> So, cabe preguntarse si en Sg la probabilidad de llegar a So es mayor o menor que en Si.
203
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
El arco de coyuntura se construye de varias formas, es decir, se puede pasar de la Si a Sg, bien por eventos de azar, por acontecimientos en el escenario que nos envuelve y que son ajenos a nuestro control, o como consecuencia de la producción de las operaciones previstas en el programa direccional nuestro o de los otros. Dejemos de lado, por ahora, las dos primeras causas del cambio situacional y centrémonos en la construcción del arco de coyuntura como resultado de la producción de acciones calculadas e intencionales. La trayectoria es una secuencia de situaciones y operaciones que se da entre la situación inicial y la situación - objetivo. Es el encadenamiento de arcos de coyuntura que empieza en la situación inicial y termina en la situación - objetivo. La figura siguiente presente el encadenamiento entre —> Si —> Sg —> So, lo que constituye una trayectoria producida, en este caso, por la aplicación de las operaciones 01 —> 02 —> 03 en cada una de las situaciones. En otras palabras, la operación 01 aplicada en la Si genera un cambio situacional hacia Sg y construye el arco de coyuntura Si Sg y, así, sucesivamente. El conjunto de operaciones del plan se puede ordenar de distintas maneras y conformar diversas trayectorias, considerándolas como operaciones integradas, o como operaciones desagregadas en parte.
FIGURA 3: TRAYECTORIA HACIA LA SITUACIÓN OBJETIVO
02 03
01 Sg Si
Sk So
Cuando el número de operaciones es grande, el número de trayectorias teóricas puede ser tan elevado que, de antemano, desanime cualquier intento de analizarlas y hasta de enumerarlas. Pero no todas las trayectorias teóricas son trayectorias prácticas y esta es la primera selección que debe hacer el actor. En efecto, entre las trayectorias teóricas identificadas hay algunas que son imposibles por cuanto ciertas operaciones deben, necesariamente, proceder a otras. Por ejemplo, la dotación de equipos e instrumental médico que requiere el diagnóstico precoz de alguna enfermedad, necesariamente precede a la ejecución de un programa permanente de diagnóstico precoz de la misma enfermedad. También hay trayectorias que, si bien no presentan restricciones de orden que las hagan imposibles, su ejecución desvirtúa el propósito del actor o lo alejan de la situación - objetivo; son trayectorias ineficientes.
204
Texto de Apoyo: Unidad I
Con estos criterios se descarta un número importante de trayectorias teóricas y se deja para el examen de viabilidad solo las trayectorias prácticas. Una vez seleccionadas las trayectorias prácticas se examinan, una a una, según el orden de análisis que se elija. Ese orden no es arbitrario porque algunas trayectorias pueden arrojar luces sobre otras, en la medidas que producen situaciones y arcos de coyuntura similares. A continuación, el actor inicia el ensayo de cada trayectoria preguntándose por la viabilidad de la primera operación que la compone en la situación inicial. Es decir, al actor analizará si en la situación inicial puede decidir la producción de la operación que inicia la trayectoria, ejecutarla y mantenerla en el tiempo esto es, si su fuerza para decidir, ejecutar y mantener la operación es superior a la fuerza de los actores que se oponen a su producción. Si del análisis resulta que la operación que inicia la trayectoria no es viable, toda la trayectoria será nula y se descartarán todas las demás trayectorias que se inicien con la misma operación. Si el actor encuentra que puede realizar la operación que inicia la trayectoria en la situación inicial, deberá simular los efectos del éxito o fracaso de la operación en la conformación de la situación siguiente. En otras palabras, debe analizar si en realidad la ejecución de la operación bajo análisis cambiaría la situación inicial y hasta qué punto crearía una situación nueva. Al mismo tiempo, debe simular cuál sería la acción más probable de los otros actores relevantes frente a la producción de la operaciones que analiza, y considerar como sus posibles acciones pueden modificar la situación. Esta simulación se fundamenta en las deducciones que se puedan hacer sobre las estrategias de los demás actores, en función del conocimiento que se tenga de sus respectivos espacios direccionales. En la nueva situación imaginable, como resultado de la aplicación de la operación que inicia la trayectoria que se está analizando y de la simulación de las acciones más probables de los otros actores, se estudiará la posibilidad de ejecutar la operación que sigue y así, sucesivamente, hasta completar el análisis de cada trayectoria. Una trayectoria es viable si y solo si todos sus arcos son viables. Por tanto, la inviabilidad de un arco cualquiera de la trayectoria la inválida completamente. En este análisis aparecerá la necesidad de considerar operaciones adicionales a las seleccionadas en función de los nudos críticos. Estas operaciones, de efecto esencialmente táctico, generalmente sólo son imaginables en la coyuntura misma, en el momento de la acción. d)
Selección de trayectorias. Una vez realizado el análisis de las trayectorias prácticas, se puede elegir un haz de trayectorias entre las que hayan pasado el examen de viabilidad política. Los criterios para seleccionar ese haz de trayectorias son, fundamentalmente, los siguientes : •
Que sean constructoras de viabilidad, es decir que las operaciones se ordenen de tal manera que cada una le construya viabilidad a la siguiente, vale decir, que con la producción de cada una de ellas el actor pueda acumular recursos de poder para ejecutar la que sigue.
•
Que sean trayectorias eficientes en el sentido que su ejecución nos acerque con razonable posibilidad a la situación-objetivo.
205
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
De ese haz de trayectorias, el actor elegiría una, que sería su trayectoria central, pero mantendría la posibilidad de recurrir a cualquiera de la otras que integran el grupo para el caso en que las circunstancias lo obliguen a abandonar su trayectoria central. La secuencia del análisis de viabilidad política se puede sintetizar como se ve en la Figura Nº 4
FIGURA Nº 4: ANÁLISIS DE VIABILIDAD POLÍTICA DE UNA TRAYECTORIA PROGRAMA DIRECCIONAL DEL ACTOR A1
REVISIÓN
SELECCIÓN DE TRAYECTORIAS PRÁCTICAS
SELECCIÓN DE UN ORDEN DE ANÁLISIS DE LAS TRAYECTORIAS
ANÁLISIS DE LAS TRAYECTORIAS ARCO POR ARCO
NINGUNA ES VIABLE
Tn
T3
T2
T1
Análisis de Viabilidad económica. El análisis de viabilidad económica supone que el actor se pregunte por las restricciones de recursos de esta naturaleza que debe sortear para realizar sus proyectos de acción y, a la vez, por las consecuencias de tipo económico que traería la materialización de las operaciones que los integran. En realidad, el análisis de viabilidad económica se centra en aquellas operaciones exigentes en recursos económicos, al igual que el análisis de viabilidad política se refiere a los proyectos conflictivos. En el primer caso, el recurso escaso es el recurso económico; en el segundo se trata de la escasez de recursos de poder. Existen operaciones cuya realización no demanda la aplicación de recursos económicos, son las acciones de regulación, en cuya producción los recursos de esta naturaleza no son significativos. Pero es posible que esas acciones de regulación traigan consecuencias que alteren la situación económica en forma favorable o desfavorable para el
206
Texto de Apoyo: Unidad I
actor, o generen a la larga necesidades de recursos económicos no previstas inicialmente. Por ello, es importante que el actor se pregunte acerca de las consecuencias económicas que razonablemente puede prever de la ejecución de sus operaciones, sean o no exigentes en recursos de tal naturaleza. El examen dinámico de viabilidad económica supone entonces: •
El análisis de los recursos económicos y financieros disponibles para el actor que planifica, a fin de verificar si los usos exigidos coinciden con tales recursos.
•
La simulación de la posibilidad de crear nuevos recursos económicos y financieros en el horizonte de tiempo del plan, a fin de equiparar los usos requeridos, o solicitar ante el espacio jerárquico superior una mayor asignación de recursos.
•
El análisis de las consecuencias económicas de la materialización de las operaciones analizadas.
Estas pruebas pueden hacerse con las técnicas ya conocidas y aplicadas tradicionalmente. Lo que se destaca en la propuesta de planificación situacional es la interdependencia entre los análisis de viabilidad económica y las demás dimensiones de dicho análisis. Tal como veremos cuando nos refiramos al análisis de viabilidad de síntesis, para que se decida que un plan es viable, debe examinarse en todas dimensiones y pasar dicho examen; pues si alguno de los análisis arroja resultados negativos, será necesario volver a nuestro programa direccional para reformarlo. Análisis de viabilidad organizativa. En este caso el actor se pregunta acerca de sus capacidades institucionales y organizativas para llevar adelante la ejecución de su programa direccional. En el caso de un sistema local de salud, el equipo directivo estudiará si los recursos con que cuenta su organización son los que requiere la materialización de su plan, o si son insuficientes para tal propósito. Por ejemplo, analizará si la organización actual de los servicios asistenciales le permiten ejecutar un proyecto ambicioso de extensión de la cobertura de dichos servicios, o si sus capacidades lo limitan solo a mejorar la cobertura existente. A diferencia de los otros casos, donde el análisis versaba sobre algún tipo de operación en particular el análisis de viabilidad institucional organizativa se refiere a todo tipo organizativo influye en todos los ámbitos de la producción del actor. Por eso, no se puede establecer de antemano sobre cuáles operaciones se realizará el análisis y, en cada caso, el actor debe decidir cuáles de las operaciones que ha incluido en su programa direccional requieren ser analizadas a la luz de las restricciones de carácter institucional organizativo que ha identificado en su situación actual. Puede ocurrir que el análisis de viabilidad en este ámbito le revele la necesidad de incluir una operación cuyo objeto sea ampliar las capacidades organizacionales del actor. Si ello es necesario, esa nueva operación debe estudiarse en términos de su viabilidad política y económica, al igual que el resto de las operaciones que componen el programa direccional original. Por esa vía de ensayo es posible corregir el programa direccional hasta que sea política, económica y organizativamente viable.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Análisis de viabilidad de síntesis. Ya hemos dicho que las dimensiones que comprende el análisis de viabilidad están interrelacionadas, por ello, no basta con realizar los análisis de viabilidad específicos en cada uno de esos ámbitos, sino que se requiere hacer una prueba de viabilidad de síntesis y articular direccionalidad con viabilidad.
FIGURA Nº 5: SECUENCIA DEL ANÁLISIS DE VIABILIDAD DE SÍNTESIS
SIMULACIÓN PROGRAMA DIRECCIONAL
SI
VIABILIDAD POLÍTICA
SUPUESTO DE VIABILIDAD Y EFICACIA
VIABILIDAD ECONÓMICA VIABILIDAD INSTITUCIONAL ORGANIZATIVA
SI
SI
VIABILIDAD ECONÓMICA Y TÉCNICA
VIABILIDAD POLÍTICA VIABILIDAD INSTITUCIONAL ORGANIZATIVA
SI
SI
VIABILIDAD INSTITUCIONAL Y ORGANIZATIVA
SI
MOMENTO TÉCNICO - OPERACIONAL PARA DECISIÓN
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VIABILIDAD POLÍTICA VIABILIDAD ECONÓMICA
Texto de Apoyo: Unidad I
En el momento de analizar la viabilidad política se asume como dada la viabilidad económica e institucional-organizativa del programa direccional. Si ninguna de las trayectorias prácticas analizadas resulta viable, será necesario revisar el programa direccional para modificarlo y recomenzar el análisis de viabilidad política, hasta que se consiga formular un programa que pueda pasar dicho examen. Luego se analiza la viabilidad económica, suponiendo dadas la viabilidad institucionalorganizativa y la viabilidad política probada. Si del análisis se desprende la necesidad de incluir alguna otra operación, esta deberá ser analizada en su dimensión política. Igualmente, si el programa resulta económicamente inviable, volveremos a revisarlo y a reiniciar el examen. De la misma manera se procede en el caso de la viabilidad institucional-organizativa y, si es necesario, se harán los sucesivos ajustes al programa direccional hasta encontrar el diseño que sea, a la vez, consistente y coherente desde el punto de vista normativo y viable en las dimensiones e instancias a que nos hemos referido a lo largo de este capítulo. Recordemos que a nivel local, todo este análisis de viabilidad puede reducirse a una forma de reflexionar las posibilidades del plan y elegir entre tres caminos: la cooptación, la cooperación y el conflicto.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD I EL MOMENTO ESTRATÉGICO Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Título de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor .................................................................................... Objetivos Específicos 1.
Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos tratados en la unidad 5, marcando con un señalador las que consideran de mayor utilidad.
2.
Explicar qué se entiende por “análisis de construcción de viabilidad” según los autores de la lectura.
3.
Definir los diferentes tipos de estrategias posibles.
4.
Sustentar las ventajas que representa el análisis de viabilidad en sus componentes político, económico e institucional-organizativo
5.
Describir los pasos del análisis de viabilidad de síntesis.
6.
Resumir con precisión la lectura propuesta.
Realice las siguientes actividades:
210
1.
Lea íntegramente la lectura propuesta y resalte en ella las ideas más signficativas respecto a: estrategias posibles, análisis de viabilidad política, análisis de viabilidad económica y análisis de viabilidad institucional-organizativa.
2.
Describa brevemente cómo definen los autores el análisis de construcción de viabilidad.
Texto de Apoyo: Unidad I
3.
¿Cómo se definen las diferentes estrategias posibles en la lectura?
4.
Enumere por lo menos 3 ventajas que representa realizar el análisis de viabilidad en sus componentes político, económico e institucional-organizativo
5.
Aplique los pasos básicos del proceso de análisis de viabilidad de síntesis a una actividad de su plan operativo.
6.
Utilizando un mapa conceptual, realice una síntesis de la lectura.
7.
¿Conoce alguna lectura sobre el tema tratado que pueda enriquecer los aspectos desarrollados? Recomiéndela.
Firma ..................................................
211
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Lectura complementaria Evaluación de Programas
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Texto de Apoyo: Unidad I
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS Autor
:
Equipo Programa de Educación Permanente UPCH (adaptación)
Editorial
:
Universidad Peruana Cayetano Heredia
País
:
Perú
Fecha de edición :
1995
ESTRATEGIA DIDÁCTICA Sentido de la lectura La presente lectura permitirá ampliar y profundizar los conceptos y metodologías sobre evaluación de programas.
Contenido Los autores tratan didácticamente: definición de evaluación de programas, tipos de evaluación y etapas de evaluación. En la definición de evaluación de programas, aborda de manera interesante: la estimación de valor o emisión de juicios que implica, la finalidad de la evaluación y la pertinencia de los programas. Propone varios tipos de evaluación: ex-ante, durante y expost describiendo las características de cada una de ellas. Presenta un conjunto de etapas para el proceso de evaluación y termina destacando la importancia de la evaluación participativa.
Momento de lectura Se recomienda para complementar el marco teórico acerca del tema de evaluación.
Número de horas de lectura y desarrollo de Ficha de lectura: 1 hora
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
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Texto de Apoyo: Unidad I
LECTURA Nº 1:
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
PRESENTACIÓN La evaluación del programa conlleva a una evaluación de cada uno de sus componentes fundamentales, a saber sus objetivos y sus recursos (económicos, materiales y tecnológicos incluyendo los organizacionales), también se evalúan la participación de los diversos actores que bajo la lógica de la programación reciben el tratamiento de recursos. Es una función de la gestión de programas permanente e integrada que permite apreciar y medir los resultados y efectos (impacto) de la intervención.
DEFINICIÓN Evaluar un programa es hacer una estimación de valor o emitir juicios sobre diversos aspectos del mismo. Es un proceso que consiste en buscar, reunir y procesar información útil sobre los diferentes elementos de un programa en vías de realización para decidir entre diversas posibilidades de acción, es decir, alternativas de decisión concernientes al futuro y al quehacer de un programa. Esta definición incluye en el término de “evaluación” la información, análisis y la toma de decisión. (Stufflebeam). La finalidad de la evaluación es la toma de decisiones concernientes a la continuación, modificación o abandono de una actividad o programa o cualquier otro tipo de decisión relacionada al programa; esto es sobre la pertinencia y la suficiencia y la suficiencia del programa. Un programa es pertinente (pertenece a) si responde adecuadamente a : •
Las necesidades sociales (de salud) que supuestamente le dieron origen.
•
A los objetivos, políticas y prioridades del actor (institución, sector salud).
Un programa es suficiente si sus intervenciones tienen la capacidad para conseguir los resultados esperados o propuestos. En base a estos criterios se deberá tomar las decisiones mencionadas (continuar, modificar o abandonar algunas de sus actividades o la totalidad del programa). Por ello la evaluación es uno de los puntos más importantes en la gestión
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
He aquí las principales razones que motivan una evaluación de programa: a)
El actor (institución u organismo) desea conocer los resultados de un programa teniendo en cuenta los objetivos que perseguía.
b)
La institución u organismo desea saber si el impacto del programa sobre el medio corresponde a lo esperado.
c)
El organismo desea saber si los objetivos perseguidos conservan todas las pertinencias, es decir si corresponden siempre a las necesidades del medio.
d)
El organismo desea verificar si el programa responde verdaderamente a las necesidades que desearía atender o si reúne usuarios o aquellos que desearía reunir.
La evaluación puede ser realizada por dos tipos de evaluadores: Los Evaluadores Externos, que son personas entrenadas para ello y que no son participantes directos del programa evaluado, o por Evaluadores Internos que son personas que están dentro del programa. Ambos tipos de evaluadores presentan ventajas y desventajas:
EVALUADOR EXTERNO •
Puede tener una visión fresca del programa.
•
No está comprometido personalmente, y es más fácil que sea “objetivo”.
•
No es parte de la estructura normal de poder.
•
No gana nada del programa, pero puede ganar prestigio de la evaluación.
•
Un foráneo puede no entender el compromiso del programa, o de la gente.
•
Puede causar ansiedad en el personal del programa y en los participantes, porque no es conocido en el programa y no se conocen sus motivos.
EVALUADOR INTERNO •
Conoce el programa muy bien.
TIPOS DE EVALUACIÓN La evaluación puede tipificar en función de la etapa del desarrollo del programa en que se realiza; así, se tiene :
A. Evaluación ex-ante: Se realiza antes de que el programa se inicie y tiene por finalidad proporcionar los criterios racionales para una decisión cualitativa : si el programa debe o no implementarse. También permite realizar un ordenamiento de las actividades del pro-
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Texto de Apoyo: Unidad I
grama según su grado de eficacia y eficiencia. Tanto el análisis costo-beneficio (ABC) como el análisis costo-efectividad (ACE) son metodologías aptas para la evaluación exante.
B. Evaluación durante la ejecución: Que se realiza sobre programas en curso aquí la decisión a tomarse está entre si continuar o no con el programa. En caso de que se justifique continuar, surge una interrogante. ¿Se debe mantener la formulación original, o es necesario introducir modificaciones para lograr mejoras?
C. Evaluación ex-post: Se realiza al término de un programa, de allí que su uso sea poco frecuente en la evaluación de programas, debido a la naturaleza permanente de este tipo de intervenciones. En cualquier caso permiten tomar decisiones respecto de la validez en el futuro de la intervención realizada. Igualmente, la evaluación se clasifica en función de los propósitos perseguidos, delimitándose cinco tipos de evaluación; a su vez cada uno de ellos guarda correspondencia con los tipos de evaluación según las etapas del desarrollo de un programa y responde a preguntas que surgen de las preocupaciones de aquel que solicita la evaluación. EX- ANTE 1. Evaluación de necesidades
DURANTE
EX-POST
2. Evaluación del proceso 4. Evaluación de resultados 3. Evaluación de la estructura 5. Evaluación del impacto
1.
Evaluación de necesidades es el estudio y análisis de necesidades de una población dentro de un ambiente dado para establecer un orden de prioridad. Tiene por objetivo guiar la elaboración y el establecimiento de un programa.
2.
Evaluación del proceso es el estudio y análisis de las actividades para establecer su pertinencia en relación a los objetivos es mejorar el desarrollo del programa.
3.
Evaluación de la estructura es el estudio y análisis de los recursos humanos materiales y financieros, en vías de determinar si la naturaleza y el nivel de recursos son adecuados para el producto o rendimiento de los objetivos del programa y necesidades de la población blanco. Su principal objetivo es mejorar el funcionamiento del programa.
4.
Evaluación de resultados es el estudio y análisis de los resultados específicos obtenidos seguidos a la aplicación del programa para determinar la pertinencia real por rendimiento a las necesidades y problemas identificados en la población reunida. Tiene por objetivo preparar las decisiones concernientes a la continuación de las operaciones para un mejor alcance y asimismo la revisión de sus propios objetivos.
5.
Evaluación de impacto es el estudio y análisis de las consecuencias, efectos no
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específicos y muchas veces atendidos, que continúan la aplicación de un programa y que permita determinar los efectos más grandes del programa sobre la situación global de la población. A los cinco tipos o modalidades de evaluación de un programa. Necesidades
Elaboración del programa
Recursos
Estructuración del programa
Actividades
Puesta en marcha, implantación y desarrollo del programa.
Resultados
Modificación en el interior del programa y de sus objetivos.
Impacto
Pertinencia y suficiencia del programa del cómo se aplica.
Condiciones requeridas para la evaluación de un programa. 1.
Conocimiento de los problemas que deseamos mejorar y de la población que deseamos atender.
2.
Identificación de aquellas necesidades que el programa desea atender.
3.
Formulación de objetivos generales y de objetivos específicos mensurables de programa.
4.
Determinación precisa de actividades y tareas que faciliten la realización de los objetivos.
5.
Identificación cuidadosa de los recursos utilizados.
ETAPAS DE EVALUACIÓN 1. Etapa de delimitación : Consiste en diseñar e instalar los mecanismos de funcionamiento de la evaluación. Comprende los siguientes aspectos: a.
Identificación de miembros de la evaluación
b.
Formación de un comité de evaluación.
c.
Determinación de responsabilidades y mandatos
d.
Identificación de modalidades de evaluación a seguir.
2. Etapa de descripción: Se trata aquí de ubicar una imagen clara del programa a evaluar. Esta etapa descansa sobre informaciones obtenidas en relación a diversos aspectos del programa que son sometidos a evaluación. Comprende los siguientes aspectos: a
220
Identificación de componentes del programa y sus indicadores
Texto de Apoyo: Unidad I
b.
Determinación de intenciones y de observaciones
c.
Identificación de recursos de información
d.
Formulación de intenciones y observaciones
3. Etapa de medición: Se concentra en la determinación y elección de criterios y de instrumentos de medición que permitirán juzgar sobre el valor del programa. Comprende los siguientes aspectos : a.
Determinación de criterios de evaluación
b.
Elaboración de instrumentos y de protocolos de medición
c.
Validación de instrumentos
d.
Administración de instrumentos y compilación de medidas.
4. Etapa de apreciación: En esta fase, el comité de evaluación despeja el significado de los resultados obtenidos. Comprende los siguientes aspectos a.
Determinación de formas de desarrollo.
b.
Análisis de diferencias entre los datos de medida y las formas de desarrollo.
c.
Análisis de diferencias entre intenciones y observaciones.
5. Etapa de juzgamiento : El comité de evaluación identifica los puntos deficientes y hace inventario de las diversas medidas correctivas susceptibles a mejorar el estado del programa. Comprende los siguientes aspectos: a.
Identificación de deficiencias y sus causas.
b.
Identificación de posibles correcciones.
6. Etapa de modificación: Esta última es el puente entre la situación del programa y la planificación; es la que asegura la revisión o modificación del programa de los resultados de la evaluación. Comprende los siguientes aspectos: a.
Elección de los correctivos apropiados.
b.
Aplicación de los correctivos seleccionados.
La evaluación que realiza la población beneficiaria de un programa es de vital importancia para el mismo. Cuando esta población, en las instancias correspondientes, es
221
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
incorporada como agente evaluador se da la llamada EVALUACIÓN PARTICIPATIVA; bajo este nombre, sin embargo, se han dado diferentes formas de evaluación, en la cual la población beneficiaria ha jugado diversos roles. En general, pueden distinguir cuatros subtipos: a. Los “Especímenes de estudio” La población e institución que promueve el programa en los casos de una evaluación. El evaluador (persona o equipo) explica brevemente los objetivos de la evaluación, y la población e institución se muestran de acuerdo para ser “estudiadas”. b. La entrega de algunos resultados El evaluador explica solamente algunos los objetivos de la evaluación a la población y a la institución promotora, las que pueden ser estudiadas completamente pero participan en una pequeña parte del análisis de los datos y otros aspectos de la evaluación. Al final de la evaluación solamente reciben las conclusiones que los evaluadores consideran pertinentes. c. Dependencia continua del evaluador La población y la institución promotora del programa participan ampliamente en todos los pasos de la evaluación, pero no se establece un sistema de monitorización realmente efectivo que capacite al personal del programa y a los participantes a realizar una evaluación por ellos mismos sin una gran dependencia del evaluador externo. d. Socios reales en la evaluación La gente toma parte en decidir cuándo y cómo evaluar; en seleccionar los métodos a ser usados; en la recolección, procesamiento y análisis de datos; en la preparación de los reportes; en la decisión de cómo usar los resultados y poner sus recomendaciones en práctica. Se construyen métodos adecuados para el programa que permitan a la institución y población monitorear sus progresos y llevar a cabo una evaluación periódica.
222
Texto de Apoyo: Unidad I
INDICADORES DE EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD CONCEPTO Un indicador es una medida que se puede usar para ayudar a describir una situación existente o para medir cambios o tendencias a lo largo de un período de tiempo. La mayoría de los indicadores de salud en su naturaleza son cuantitativos, aunque algunos son más cualitativos (a estos últimos usualmente se les llama criterios). Es todo aspecto mensurable del estado de la salud y/o del comportamiento de las personas, que se utilizan como parámetro para evaluar. Los indicadores de salud son necesarios para poder : •
Analizar la situación actual
•
Hacer comparaciones
•
Medir cambios en el tiempo
Por lo tanto, un indicador es una característica o variable que se puede medir. Si se está frente a variables complejas, se tiene que analizar las diferentes dimensiones de la variable y buscar indicadores que sean capaces de medirlas. Al elegir los indicadores hay que tener en cuenta hasta qué punto son válidos, objetivos, sensibles y específicos. El indicador es : •
Válido si revela efectivamente los cambios que se pretenden indicar.
•
Objetivos (consistente), si arroja los mismos resultados cuando lo utilizan diferentes personas en distintos momentos y en circunstancias no idénticas.
•
Sensible si registra los cambios de la situación o fenómeno de que se trate. Sin embargo, algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación o fenómeno.
•
Específico si refleja los cambios exclusivamente en la situación o el fenómeno de que se trate.
223
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
MARCO DE EVALUACIÓN Estructura
1. Accesibilidad 2. Disponibilidad
Proceso
3. Actividades 4. Productividad 5. Uso 6. Utilización 7. Calidad
Resultados Directos (Productos)
8. Cobertura 9. Eficiencia 10. Eficacia
Resultados Indirectos
11. Efectividad
Resultados Esperados o Impacto)
INDICADORES DE ESTRUCTURA 1. Accesibilidad Es la condición variable de la población de poder utilizar o ser atendido por los servicios de salud. Costos de la atención : tarifas, movilidad, costos de oportunidad: Tiempo - distancia Tiempo de espera Indice de rechazos Indice de insatisfacción Indice de quejas por el servicio 2. Disponibilidad Se define como la relación entre los recursos existentes y el sujeto o la población a cuya atención están destinadas. Lo mencionado permite evaluar la equidad pues se refiere a la existencia de recursos (humanos , físicos o financieros), con que se cuenta para atender las necesidades de una población dada.
224
Texto de Apoyo: Unidad I
(Cociente entre la cantidad de un determinado recurso y la población de referencia). Nº de trabajadores de salud población objetivo
(es preferible usar el número de horas realmente contratadas)
Nº de médicos . población objetivo Nº de camas . población objetivo Nº de Centros de Salud . población objetivo Nº de ambulancias población objetivo
.
INDICADORES DE PROCESO 3. Volumen de actividades Acciones realizadas por los recursos ( instrumentos) en el cumplimiento de los objetivos. Egreso ( Nº. de egreso) •
Días cama ocupada
•
Consulta (Nº de consultas)
•
Examen (Nº de exámenes)
•
Radiografías (Nº de exámenes radiográficos).
•
Dosis aplicada
•
Visita inspección
•
Estudio de casos
4. Duración media de la actividad Tiempo promedio que dura la realización de una actividad •
Control de crecimiento infantil
: 10’
•
Atención prenatal
: 15’
5. Productividad y Rendimiento Productividad: Es el número de actividades o servicio por unidad de recursos disponibles por unidad de tiempo.
225
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Rendimiento: Se define como número de actividades realizadas por unidad de recurso utilizado. El rendimiento es semejante a la productividad, pues en ambos casos el numerador es el número de actividades o servicios realizados, pero mientras en la productividad el denominador es el recurso disponible, en el rendimiento es el recurso utilizado. Por ello cuando la utilización de un recurso es 100%, el rendimiento coincide con la productividad. Nº de controles prenatales . Nº de horas de trabajo de TS Nº de controles de crecimiento . Nº de horas de trabajo de TS
TS : trabajador de salud (horas contratadas)
Si uno determina para cada actividad específica un tiempo promedio, es posible calcular la productividad de cualquier trabajador de salud, dividiendo el tiempo usado en actividades específicas entre el número de horas contratadas para ella. 6. Concentración Es el número promedio de los servicios recibidos por los usuarios en un período de tiempo. Se calcula dividiendo el número de unidades de servicio ( o actividades ) por el número de usuarios de los mismos. Total de Consultas Total de Consultantes Nº de Consultas para emb. normal Consultantes de embarazo normal Nº de Consultas para emb. con morbilidad Consultantes de emb. con morbilidad Nº de Consultas de casos de TBC Nº de pacientes con TBC
226
Texto de Apoyo: Unidad I
7. Extensión de Uso Es la proporción de la población que usa un servicio determinado en un período de tiempo. Se calcula dividiendo el número de usuarios por la población y multiplicando esto por el número sobre el cual se quiere dar la tasa. Nº de consultantes Población objetivo
x
1000
Nº consultantes Pediatría Poblac. 0-14 años
x
1000
(Total egresos ) (Partos) Población objetivo
x
1000
Partos N.V.
x
1000
8. Utilización Se define como la relación entre el recurso utilizado y el recurso disponible para una actividad o por un servicios por unidad de tiempo. Ejemplos de indicadores cuantitativos de utilización: Recurso
Indicador
Consulta externa
Nº horas trabajadas (reales) Nº horas contratadas
Cirugía
Nº horas quirófano ocupado Nº horas quirófano disponible
Nota: La utilización del hospital puede ser medido mediante tres indicadores : % Ocupación =
Nº días cama ocupada Nº días cama disponible
x Estancia
Nº días cama ocupada Nº egresos
=
Productividad =
Nº egreso Nº de camas
x
100
x 100
227
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
9. Calidad Es una combinación de características humanas y tecnológicas que los servicios de salud deben poseer para poder cumplir sus objetivos . La calidad técnica se define en términos de cuatro variables : 1.
La integridad, es decir satisfacer todas las necesidades de los pacientes.
2.
Los contenidos, es hacer todo lo que se debe hacer en cada caso.
3.
La destreza, hacer bien lo que se debe hacer.
4.
La oportunidad, hacer a tiempo y en la secuencia adecuada.
En el proceso de atención se tienen dos tipos de elementos cuya calidad es posible evaluar, unos de carácter técnico y otros de carácter humano y ambiental. Los elementos de carácter técnico tienen que ver preferencialmente pero no exclusivamente con la eficacia clínica de los servicios. Lo propio puede decirse de los elementos humanos y ambientales que determinan preferencialmente la satisfacción del usuario pero que pueden afectar de manera notable los resultados clínicos esperados. Otra manera de medir calidad es a través de la Auditoría Médica. La satisfacción con el servicio de parte de los pacientes puede ser medida con cuestionarios.
INDICADORES DE RESULTADOS 10. Cobertura Se entiende por Cobertura la proporción de personas con necesidades de servicios de salud que recibe atención para tales necesidades. Se determina la tasa de cobertura dividiendo el número de personas que hacen uso de un determinado servicio por el número de personas que tienen esas necesidades. La cobertura indica si el servicio de salud está llegando a la población que realmente necesita. Vacunación
=
Nº de niños vacunados Nº de niños susceptibles
x 100
Atención Prenatal
=
Nº embarazadas en control Nº total embarazadas
x 100
Atención partos
=
Nº partos atendidos Nº total de partos esperados
x 100
Consulta Externa
=
Nº de consultas Nº de personas que necesitan atención
x 100
Nota: Una vez cuantificada la cobertura, su interpretación es fácil porque su maximización es un objetivo universalmente aceptado. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que
228
Texto de Apoyo: Unidad I
logra altas coberturas sólo representa la mitad de la lucha, la otra mitad es la alta calidad que debe ser simultáneamente. 11. Eficacia Se define como el logro del objetivo del servicio sobre los usuarios del mismo. Programa de vacunación
=
Nº de niños protegidos Nº de niños vacunados
x 100
Control de tuberculosis
=
Nº de pacientes curados Nº de pacientes tratados
x 100
Consulta externa
=
Nº de pacientes curados Nº de pacientes tratadas
x 100
Eficacia humana Entrevistar muestras de pacientes para conocer sus quejas y satisfacciones en todos los aspectos del servicio. Es un análisis cualitativo. Importa más el contenido que la cantidad de quejas, cumplimientos y recomendaciones. Personas inmunizadas Personas vacunadas 12. Eficiencia Muestra la relación entre los efectos de un programa o servicio de salud y los gastos correspondientes de recursos e insumos. Programa de vacunación
=
Costo del programa Nº de niños vacunados
Control de tuberculosis
=
Costo del programa . Nº de pacientes curados
Trabajador Básico de Salud
=
Costo del programa . Nº de actividades del TBS
.
229
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
13. Efectividad Se define como el resultado de las acciones de salud sobre la población objeto de los mismos. ACTIVIDADES Y RESULTADOS
INDICADORES
Estrategias multisectoriales
Tasas de natalidad, fecundidad, mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer. Tasa de mortalidad materna, porcentaje de niños nacidos con bajo peso, prenatal, neonatal, tasa de mortalidad infantil, Incidencia de enfermedades del programa extendido de vacunación. Incidencia de malaria Prevalencia de Tuberculosis
Programas Materno - Infantil
Control de Malaria Control de Tuberculosis
Efectividad a veces se calcula por la diferencia de tasas en años diferentes (llamado “efecto” de intervenciones de salud) o como el porcentaje reducido por los años. Ejemplo:
MI 1985 - MI 1991 MI 1985
X 100 (MI = mortalidad infantil)
INDICADORES ADICIONALES DE PROCESO Tasa de abandono
= Nº de pacientes que no completan su tratamiento Nº de pacientes que comenzaron el tratamiento
x 100
Funcionamiento del = Nº de informes disponibles en un momento dado sist. información Nº esperado de informes
x 100
Participación del personal en cursos de capacitación
230
Nº de trabajadores de salud según categoría que = participó un año en los cursos ofrecidos . Nº total de trabajadores de salud
x 100
Texto de Apoyo: Unidad I
FICHA DE LECTURA GUIADA: LECTURA COMPLEMENTARIA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Título de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................
Objetivos Específicos 1.
Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos tratados sobre evaluación, marcando con un señalador las que consideran de mayor utilidad.
1.
Explicar qué se entiende por “enfoques tradicionales de supervisión” según el autor de la lectura.
2.
Identificar y definir los diferentes tipos de evaluación.
3.
Describir las etapas de evaluación.
4.
Analizar la importancia de la evaluación participativa.
5.
Resumir con precisión la lectura propuesta.
Realice las siguientes actividades 1.
Lea íntegramente la lectura propuesta y resalte en ella las ideas más significativas respecto a: evaluación de programas, tipos de evaluación y etapas de evaluación.
2.
Describa brevemente cómo define la evaluación de programas el autor.
231
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
¿Conoce otra definición de evaluación de programas que le sea más significativa? Escríbala si la recuerda.
232
3.
Describa los diferentes tipos de evaluación que identifica el autor.
4.
Aplique las etapas de evaluación a su establecimiento de salud.
Texto de Apoyo: Unidad I
5.
Describa en que consiste la evaluación participativa y su importancia.
6.
Utilizando un mapa conceptual, realice una síntesis de la lectura.
7.
Conoce alguna lectura sobre el tema tratado que pueda enriquecer los aspectos desarrollados. Recomiéndela:
Firma……………………………
233
Unidad II Sistema de Información Epidemiológica
235
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
236
Texto de Apoyo: Unidad II
CONCEPTOS, OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Autor:
Organización Panamericana de la Salud
Editorial:
Organización Panamericana de la Salud
País:
U.S.A.
Fecha de edición: 1996.
ESTRATEGIA DIDÁCTICA Sentido de la lectura En el Manual Autoformativo se ha hecho llamados para la revisión del presente Texto de Apoyo, con el fin de obtener una visión específica y detallada del proceso de la vigilancia epidemiológica y su evaluación. Se pretende que la revisión de este documento ayude a entender que la vigilancia epidemiológica es parte de un sistema de información que ayuda a tomar decisiones.
Contenido Se presentan el concepto, objetivos y modalidades operacionales de la vigilancia epidemiológica, así como las características que debe tener la información que debe ser analizada para que permita tomar decisiones. También se presentan definiciones de términos usualmente empleados en la vigilancia epidemiológica, y los procedimientos a seguirse en la investigación de un brote epidémico. Otro punto importante de la lectura es que incorpora los elementos para la evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica.
Momento de Lectura: Se recomienda la lectura del ítem: Conceptos, objetivos … de la vigilancia epidemiológica, al final del acápite 1.1. (la recolección de datos) de la Unidad del Manual Autoformativo. Investigación de brotes, luego del acápite 1.2 (Procesamiento de Datos) de la Unidad III del Manual Autoformativo Evaluación del sistema de vigilancia, antes de iniciar el Trabajo de Aplicación correspondiente a esta unidad.
Número de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura : 1 Hora
237
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
238
Texto de Apoyo: Unidad II
LECTURA Nº 1:
CONCEPTO, OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CONCEPTO En el aspecto individual y clínico, el término vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemáticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso, cuando están indicadas. En la esfera correspondiente a la población, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiológica y fue introducido inicialmente en 1995 por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, en reemplazo de inteligencia epidemiológica, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer el momento la conducta o historia natural de la enfermedad ( o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud). Mas recientemente, el uso del término vigilancia en salud pública (VSP) ha venido en ascenso. Esto es debido a que éste término es más global e incorpora no solamente a la vigilancia epidemiológica sino a otros componentes que necesariamente deben ser vigilados en el campo de la salud pública, ya sea por parte del sistema o porque son elementos inherentes al estado de salud de la población y por lo tanto su monitoreo es parte fundamental.
PROPÓSITOS Y USOS DE LOS DATOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Los datos de la VSP son utilizados como insumos para: •
contribuir a mejorar el nivel de salud de la población.
•
definir prioridades de salud pública:
•
evaluar programas;
•
conducir investigaciones.
En la práctica, ambos conceptos (vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud pública), requieren de un trabajo multidicisplinario activo e implica control y evaluación
239
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
permanente de todas las acciones en salud. Tienen un ámbito intersectorial en la medida en que la evaluación y control de los riesgos de enfermar y morir en la población requieren de acciones que comprometen a todos los sectores.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA El proceso de la vigilancia epidemiológica se inicia en la percepción que la población tiene de sus problemas y se hace más eficaz en la medida en que la misma población participa en la evaluación y control de los mismos.
OBJETIVOS •
Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades de un país, región o localidad.
•
Establecer la suceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajo vigilancia.
•
Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar su impacto.
•
Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud.
•
Determinar necesidades de investigación en salud.
La vigilancia epidemiológica no es más que una de las aplicaciones del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en la práctica rutinaria de los servicios de salud y pasó a ser definida como información para la acción, un proceso integral de conocimiento de la problemática sanitaria, indispensable para la optimización de las acciones en salud, incrementándose más sus relaciones con los sistemas de información y , por su propio carácter de elemento básico en la descripción y análisis de la situación de salud, imprescindible en el pleneamiento y programación local e institucional. Si bien su objetivo sigue relacionado con la enfermedad, amplía su campo hacia el conjunto de las determinaciones de los procesos, de una manera más integrada e integral.
240
Texto de Apoyo: Unidad II
PARA OPTIMIZAR ESTOS OBJETIVOS LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEBE CONTEMPLAR: •
El establecimiento de problemas de salud prioritarios.
•
El uso racional de los recursos disponibles.
•
Una mejor coordinación de los diversos niveles de prestación de servicios.
CARACTERÍSTICAS Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiológica se utilizan los datos existentes: •
datos de mortalidad,
•
información demográfica de la población en estudio.
•
en casos necesarios, se determinarán otras fuentes.
Son características a considerar para la información de la vigilancia epidemiológica: Validez: grado en que una condición observada refleja la situación real. Sus componentes son: •
sensibilidad probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad.
•
especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patología determinada o en estudio;
•
oportunidad: para que sea útil la información debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actualizados.
•
integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiológica.
•
comparabilidad: debe permitir la confrontación actual, pasada y su proyección al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.
Métodos de análisis; existen diversas metodologías para el análisis cualitativo y cuantitativo, sugiriéndose dos técnicas sencillas de análisis y evaluación : •
análisis de problemas; metologías de ¿por qué? y el ¿cómo?
•
estudio y análisis de casos o procesos : mediante la utilización del método deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y soluciones;
241
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Análisis de la situación epidemiológica: •
construcción de tendencias representación gráfica de la presentación de un evento a través de un período de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en términos de frecuencia. La unidad de tiempo varía con el suceso a vigilar o los objetivos de la vigilancia;
•
elaboración de mapas de riesgo permiten a través de una rápida visualización, evaluar y comparar la distribución espacial del evento a vigilar. El espacio puede variar desde territorios delimitados hasta países, continentes.
Fuentes de información: •
registros de antecedentes demográficos: son los datos del registro civil y comprenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitaciones en sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayoría de los países, lo que hace que deban buscarse otras fuentes complementarias;
•
censos de población y vivienda: su utilidad para la vigilancia es limitada ya que los censos se realizan cada diez años . Se puede ajustar la información para actualizarla , utilizándose otras fuentes de información;
•
registros de los servicios de salud: son útiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. En muchos casos, es incompleta y su utilización es muy pobre ya que el volumen de datos es grande, el personal es poco y está poco adiestrado y no hay control de su calidad;
•
encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad (sitios centinela): se utilizan para complementar información de los servicios. El hogar suele ser la unidad de observación y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad;
•
registro de enfermedades; sirven para calcular la prevalencia e incidencia de enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.
Recolección de la información: esto implica un proceso de notificación, la existencia de canales de comunicación y un sistema de registro para la información, a diferentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la información del propio sistema de salud sino de otras fuentes o instituciones que contribuyan a su integridad. Es importante la existencia de buena comunicación entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato de elaboración y toma de decisión. El dato debe producir información suficiente para el nivel donde se tomarán las medidas de intervención. Análisis e interpretación de la información: es utilizado básicamente para:
242
•
investigación de brotes;
•
estudios epidemiológicos de las principales patologías;
Texto de Apoyo: Unidad II
•
investigaciones operativas, para establecer medidas de control así como para su evaluación;
•
alerta frente a situaciones especiales de endemicidad o epidémicas;
•
formulación de políticas, planes y programas;
•
implementación de medidas de acción
Flujo de Información: debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel nacional, utilizándose en cada nivel la información útil para la toma de decisiones. Cada una de estas instancia procesa según la finalidad requerida y según sus recursos. En el nivel local se realiza el análisis correspondiente, mientras que la información que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de conocimiento para el país y reajustar las políticas a implementar. Debe haber un doble flujo de información desde el nivel local hasta el central para su consolidación y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y comparabilidad con otros lugares.
LOS ORGANISMOS ENCARGADOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA TIENEN TRES GRUPOS DE ACTIVIDADES DEFINIDAS:
•
la vigilancia propiamente dicha;
•
la evaluación de las actividades de control de los problemas de salud;
•
el control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica.
243
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
ETAPAS Búsqueda y recolección de datos actualizados; esta información debe ser precisa, completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se deben describir los criterios de diagnósticos estandarizados con el fin de que la información a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta que las fuentes de información tanto al interior del sector de salud como los procedentes de otros sectores o de la comunidad. La unidad de vigilancia epidemiológica debe: •
seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar;
•
definir la periodicidad de recolección de los datos y sus mecanismos;
•
identificar las fuentes de información ;
•
recibir las notificaciones e informes previamente con los criterios antes señalados;
•
realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio;
•
reunir toda la información disponible, para el análisis e interpretación del problema en estudio incorporando nuevos indicadores que amplien la capacidad de análisis de cada situación y sus posibles determinantes;
•
reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema de información.
Procesamiento de la información: comprende la tabulación, consolidación e integración de los datos. Esta etapa comprende : •
elaboración de tablas y gráficos;
•
cálculo de tasas y otro tipo de indicadores;
•
establecimiento de patrones de comparación ;
•
análisis de la información y comparación con los patrones establecidos para su debida interpretación;
•
redacción, presentación y difusión de las diferentes instancias de informes que reúnan todos los elementos de juicio de la situación en estudio, los problemas identificados y su interpretación.
Políticas de acción: el producto de un sistema de vigilancia epidemiológica no es un indicador en sí mismo, sino el cambio logrado en la situación de salud con relación al problema vigilado. La vigilancia debe proporcionar información continua y acumulada sobre la situación de salud de la población y los factores que en ella influyen. Esa información debe servir
244
Texto de Apoyo: Unidad II
de base para las decisiones, definiéndose y operativizándose las acciones de acuerdo a los recursos disponibles, lo que implica que existen diferentes niveles de intervención según la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecución podrá ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa deben considerarse: •
actualización y evaluación de la situación epidemiológica, para medir el impacto de las acciones según los objetivos y metas propuestas;
•
evaluación de la eficacia y eficiencia del sistema a través de indicadores de calidad atención y de costo beneficio;
•
ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de intervención.
MODALIDADES OPERACIONALES Estructura: la implementación de los sistemas de vigilancia epidemiológica se relaciona con la infraestructura de salud en cada país, por lo que las estrategias serán diferentes de acuerdo a la estructuración de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de las enfermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que puedan ser utilizadas. De manera global, se definen las diferentes funciones para cada uno de los siguientes niveles : local, regional y nacional. Nivel local: es responsable de la recolección de datos , su procesamiento interpretación y análisis, adopción de medidas, medición de su impacto y evaluación. Efectúa las actividades de salud necesarias dentro de las posibilidades de su alcance técnico y remite la información a su nivel superior, para consolidación y procesamiento. Es el nivel estrechamente vinculado a la comunidad y el encargado de tomar las acciones acordes al momento de su evaluación posterior. Nivel Regional; es intermedio entre la localidad y el nivel central o nacional. Además de recibir información de las unidades de salud operativas y de apoyo, funciona como organismo de apoyo, para confirmar y consolidar el diagnóstico de la situación, analiza los datos y los interpreta. Colabora en la ejecución de las medidas decididas en el nivel superior. Supervisa el nivel local e informa al nivel central de todas sus acciones. Para los niveles anteriores, es necesario adiestrar a los equipos de salud para obtener de ellos la capacidad de ordenación e interpretación de los datos y de las posibilidades de acción. Nivel central o nacional : establece las normas y pautas técnicas del sistema, la normas para el control del sistema y los distintos niveles de responsabilidades con las funciones y actividades correspondientes. Complementa las acciones de control, apoyando a los niveles inferiores. La información recibida a este nivel es condensada, procesada y analizada para tener la información rápida de la evaluación define y ajusta las políticas para ciertos problemas de salud pública.
245
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
A este nivel la información es útil para: •
analizar la situación del país en relación a la vigilancia epidemiológica y mantener actualizado el conocimiento sobre la estructura de morbilidad y mortalidad;
•
normar sobre los procedimientos generales de la vigilancia epidemiológica;
·
establecer prioridades en el abordaje de los principales problemas de salud del país;
•
fortalecer y orientar la investigación en todos los niveles ;
·
establecer los mecanismos de comunicación para divulgar la información a todos los niveles.
•
informar a otras instituciones del país y organismos internacionales sobre la situación de salud del país y organismos internacionales sobre la situación de salud del país y sus prioridades de atención.
La información suministrada por el sistema de vigilancia puede ser de utilidad en los distintos niveles en función de las circunstancia locales. De aquí, que lo importante de la estructura de los servicios de salud permita una descentralización y que la información esté a disposición de las autoridades para que puedan tomar decisiones correspondientes y de manera oportuna.
DEFINICIÓN DE CASO: Con el objeto de obtener información estandarizada, una de las definiciones de importancia fundamental es la definición de caso. Esta puede basarse en los síntomas, en los resultados de laboratorio o en ambos.
CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y UTILIDAD DEL LABORATORIO: La estructuración de una red de laboratorios a diferentes niveles organizativos es fundamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseño de sistemas. La red de laboratorios debe permitir la confirmación diagnóstica, contribuir a la identificación de las fuentes de infección , el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, y debe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiológica establecido por el país.
DETECCIÓN DE BROTES: Un sistema de vigilancia epidemiológica permite detectar la presencia de un brote epidémico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidémico es un momento de la historia natural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situación dinámica y transitoria aunque su duración pueda ser prolongada. Dicho estado se carateriza por la existencia de un número elevado, inusual, de casos en un momento y lugar determinados. Los aspectos frecuencia, tiempo, lugar, agente y
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Texto de Apoyo: Unidad II
factores de riesgo son esenciales y sin su consideración no puede establecerse en forma fidedigna la presencia de un brote. El poder establecer el carácter desusado de la frecuencia de casos en tiempo y lugar determinados, exige el conocimiento habitual (recolección y análisis de datos) de los mismos casos y de la tendencia en el pasado en mismo lugar.
INVESTIGACIÓN DE BROTES: La investigación epidemiológica de campo se constituye en uno de los elementos de mayor dinamismo dentro del sistema de vigilancia epidemiológica. La investigación oportuna de los primeros casos en una epidemia puede permitir identificar y corregir tempranamente el problema. El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigación epidemiológica contribuye al conocimiento y toma medidas de intervención adecuadas :
INVESTIGACIÓN DE BROTES: •
verificación de la alerta;
•
confirmación de la existencia de la epidemia;
•
definición de caso;
•
análisis de la situación en términos de persona, lugar y tiempo;
•
definición y confirmación de hipótesis de trabajo;
•
medidas de intervención;
•
informe final y divulgación de resultados
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Verificación de la alerta: para confirmar la información proveniente de las distintas fuentes (comunidad, medios de información, sector salud), y corroborar si realmente amerita una investigación. Confirmación de la existencia de la epidemia : de acuerdo a la información disponible, evaluar si el número de casos observados supera el número de casos esperados. Definición de caso: al confirmarse la epidemia, elaborar un diagnóstico lo más específico posible, combinando los criterios clínico - epidemiológico para su definición. Búsqueda activa de casos : conlleva mecanismos de interrelación entre diferentes instituciones, centros de salud, laboratorios, sector salud privado, seguridad social, para conocer la magnitud de la epidemia y su etiología, a fin de establecer las medidas de control y prevención adecuadas. Análisis de la situación en términos de personas, tiempo lugar : en relación a los casos, analizar variables como sexo, edad, ocupación, residencia, hábitos alimenticios y calcular la tasa de ataque frente a la posible expansión. Esto permite determinar quiénes tienen o han tenido mayor riesgo de enfermar. El análisis de tiempo incluye la elaboración de la curva epidémica y facilita el cálculo de los períodos de incubación, duración y distribución de los casos. Para las variables de lugar, es útil la elaboración de un mapa de la zona para ubicar los casos y las áreas más afectadas. Definición y confirmación de hipótesis de trabajo: la información recolectada sirve de base para el análisis y se formula una hipótesis de trabajo definiendo el tipo de enfermedad que ocasiona la epidemia, factores de riesgo existentes, posible fuente, modo y momento de exposición, mecanismo de transmisión, población expuesta y medidas de control. Medidas de Intervención: de acuerdo a las hipótesis de trabajo definiendo el tipo de hipótesis de trabajo definidas. Se establecen las medidas de intervención. Estas pueden ser a corto, mediano o largo plazo, según la viabilidad y factibilidad de las mismas. Informe final y divulgación de resultados : es el paso final de la investigación y deben divulgarse los hallazgos encontrados, sus conclusiones y recomendaciones a todos los niveles, incluyendo la oportunidad. Otros elementos de apoyo para la gestión administrativa de la vigilancia epidemiológica Unidades de vigilancia epidemiológica: tienen la responsabilidad de establecer y actualizar normas, pautas y procedimientos:
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•
del sistema de vigilancia;
•
de las medidas de control;
•
de la evaluación de esas medidas
•
de la medición del impacto de las intervenciones sobre los problemas de salud priorizados.
Texto de Apoyo: Unidad II
Esta instancia promueve al análisis y discusión para la toma de decisiones, basados en los cambios experimentados en la situación analizada y que permite reformular la gestión. Aporta elementos para la integración de la epidemiología a la administración de los servicios de salud. Protocolos de vigilancia epidemiológica estos conforman un conjunto de pautas de acción y orientación para los equipos de salud sobre el quehacer frente a una determinada situación particular. No son de aplicación rígida y se orientan de acuerdo a la oportuna realización de prevención y control. Disposiciones legales: es de gran importancia contar con un marco legal que fortalezca aquellas decisiones relacionadas con actos administrativos que deben adoptarse para el cumplimiento de las normas sanitarias vinculadas con la vigilancia y el control epidemiológico. Boletines epidemiológicos: es un instrumento mediante el cual, el sistema de vigilancia epidemiológica disemina su información sobre la situación de salud a todos los servicios de salud, otras instituciones involucradas y organismos internacionales. Su contenido debe orientarse a servir como fuente de información y referencia y como mecanismo de educación continua. Su presentación y periodicidad dependerá de los recursos disponibles. Vigilancia comunitaria: como parte integral para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica. Permite vincular a la comunidad con el sistema de salud. Este vínculo puede ser más efectivo a través del uso de criterio diagnósticos simples y estandarizados, que puedan ser usados como guías para el informe simplificado elaborado por los miembros de la comunidad, utilizando su lenguaje local.
EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA * La evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica tiene como propósito, promover el mejor uso de los recursos de salud pública a través del desarrollo de sistemas de vigilancia eficientes y efectivos. Ello puede servir como una guía para aquellas personas que realizan su primera evaluación y como una referencia para aquellos que ya estén familiarizados con el proceso de evaluación. La evaluación de los sistemas de vigilancia debe promover el mejor uso de los recursos de salud pública, asegurando que estén bajo vigilancia sólo los programas importantes y que los sistemas funcionen eficientemente. En la medida de lo posible, la evaluación de los sistemas de vigilancia debe incluir recomendaciones para mejorar la calidad y la eficiencia, por ejemplo, eliminando la duplicidad innecesaria. Aún más importante, la evaluación debe valorar si el sistema está desempeñando una función útil para la salud pública y si está cumpliendo sus objetivos.
*
Este capítulo ha sido adaptado de “Guías para evaluar los sistemas de vigilancia” del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América. Atlanta. Georgia.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Debido a que los sistemas de vigilancia varían ampliamente en cuanto a metodología, alcance y objetivos, las características que son importantes para otro. Los esfuerzos para mejorar ciertos atributos, tales como la capacidad de un sistema para detectar un evento de salud (sensibilidad), pueden disminuir otros, como por ejemplo, la simplicidad o la oportunidad. Así el éxito de un sistema de vigilancia individual depende del propio balance de las características y la fuerza de la evaluación depende de la habilidad del evaluador para valorar dichas características con respecto a los requerimientos del sistema. En un esfuerzo por ajustarse a estos objetivos cualquier enfoque de evaluación debe ser flexible. Con estos elementos, los lineamientos que se presentan a continuación describen muchas medidas que pueden ser aplicadas a los sistemas de vigilancia, con la clara comprensión de que todas las medidas no serán adecuadas para todos los sistemas.
TAREAS PARA LA EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD Tarea. Describir la importancia del evento para la salud pública. Definición. La importancia de un evento para la salud pública y la necesidad de su vigilancia puede ser descrita de diversas maneras. Los eventos de salud que afectan a muchas personas requieren grandes gastos de recursos que claramente tienen importancia para la salud pública. Sin embargo, los eventos que afectan relativamente a pocas personas también pueden ser importantes, especialmente si se agrupan en tiempo y espacio, por ejemplo: un brote limitado de una enfermedad severa. En otras ocasiones, las preocupaciones de la población pueden dirigir la atención hacia un evento de salud particular, creando o elevando el sentido de su importancia. Las enfermedades que actualmente son raras por las medidas de control que han sido exitosas, pueden ser percibidas como no importantes, pero debe ser valorado su nivel de importancia a la luz de su potencial para resurgir. Finalmente, la importancia para la salud pública de un evento de salud está influenciado por la posibilidad de su prevención. Medidas. Los parámetros para medir la importancia de un evento de salud, y por consiguiente del sistema de vigilancia mediante el cual el monitoreo, incluye :
250
Texto de Apoyo: Unidad II
PARÁMETROS •
Número total de casos, incidencia y prevalencia.
•
Indice de severidad, por ejemplo, la letalidad.
•
Tasa de mortalidad.
•
Indice de productividad perdido. p.ej., días de incapacidad en cama.
•
Indice de mortalidad prematura, (años de vida potencialmente perdidos, AVPP).
•
Costos médicos.
•
Evitabilidad o posibilidad de prevención
Estas importantes mediciones no toman en cuenta el efecto de las medidas de control existentes. Por ejemplo : el número de casos de enfermedades prevenibles por vacunas ha disminuido después de su implementación de las leyes de la inmunización en las escuelas y la importancia de estas enfermedades para la salud pública se subestimaría si se considerara solamente el número de casos. En tales circunstancias, puede ser posible estimar el número de casos que se esperarían en ausencia de los programas de control. La posibilidad de prevenir puede definirse a diversos niveles, desde la prevención de la ocurrencia de la enfermedad (prevención primaria) hasta la detección precoz y la intervención con el objetivo de revertirla, detenerla o al menos retardar el progreso de una condición (prevención secundaria) o minimizar los efectos de la enfermedad y la incapacidad entre aquellos ya enfermos (prevención terciaria). Desde las perspectivas de la vigilancia, la evitabilidad o posibilidad de prevención expresa el potencial para la intervención efectiva de salud pública a cualquiera de estos niveles. Se han hecho intentos para cuantificar la importancia de varias enfermedades y condiciones de salud para la salud pública. Dean y colaboradores, describen este enfoque utilizando un puntaje que toma en cuenta las tasas de mortalidad y morbilidad por grupos de edad, así como los costos de la atención médica.
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA Tareas : •
enunciar los objetivos del sistema;
•
describir los eventos de salud bajo vigilancia;
•
establecer la definición de caso para cada evento;
•
describir los componentes y la operación del sistema;
251
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
•
trazar el diagrama de flujo del sistema;
Métodos. Los objetivos pueden incluir la detección o monitoreo de los brotes, monitoreo de las tendencias, identificación de contactos y administración de profilaxis, inclusión de casos en un estudio y la generación de hipótesis sobre una etiología. Los objetivos del sistema definen un marco para evaluar los componentes específicos. La próxima tarea consiste en describir los componentes de un sistema de vigilancia. Esto puede realizarse al responder a las siguientes preguntas : •
¿qué población está bajo vigilancia?
•
¿qué período de tiempo abarca los datos recogidos?
•
¿qué información se recoje?
•
¿quién suministra la información de vigilancia, cuál es la fuente de los datos?
•
¿cómo se transfiere la información ?
•
¿cómo se guarda la información ?
•
¿quién analiza los datos?
•
¿cómo son analizados los datos y con qué frecuencia?
•
¿ se realizan tabulaciones preliminares y finales, análisis e informes?
•
¿con qué frecuencia se envían los informes?
•
¿a quiénes se les distribuyen los informes?
•
¿cómo son distribuidos los informes?
Con frecuencia resulta útil señalar los pasos dados por el sistema para el procesamiento de los informes y luego representar estos pasos en un diagrama de flujo.
NIVEL DE UTILIDAD Tareas: •
describir las acciones que se han tomado como resultado de los datos del sistema de vigilancia;
•
describir quién ha utilizado los datos para la toma de decisiones y acciones;
•
enumerar otros usos esperados de los datos.
Definición. Un sistema de vigilancia es de utilidad, si contribuye a la prevención y control de los eventos adversos a la salud, incluyendo una mejor comprensión de las implicaciones de dichos eventos para la salud pública. También puede ser útil si ayuda a determinar que un evento adverso a la salud, que previamente ha sido considerado como no importante, actualmente sí lo sea. Método. La valoración de la utilidad de un sistema de vigilancia debe comenzar con una revisión de los objetivos del sistema y considerar la dependencia de las decisiones
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Texto de Apoyo: Unidad II
políticas y las medidas de control sobre la vigilancia. Dependiendo de los objetivos de un sistema particular de vigilancia, este puede ser considerado útil si de manera satisfactoria responde al menos una de las siguientes preguntas: puede el sistema : •
¿detectar las tendencias que señalan los cambios en las ocurrencia de la enfermedad?
•
¿detectar epidemias?
•
¿proporcionar estimados de la magnitud de la morbilidad y mortalidad relacionadas con el problema de salud bajo vigilancia?
•
¿estimular las investigaciones epidemiológicas con probabilidad de conducir al control o la prevención?
•
¿identificar los factores de riesgo que están asociados con la ocurrencia de la enfermedad
•
¿evaluar los efectos de las medidas de control?
•
¿conducir el perfeccionamiento de la práctica clínica por los proveedores de la atención médica, quiénes son componentes del sistema de vigilancia?
Discusión. La utilidad puede ser afectada por todos los atributos de la vigilancia. La sensibilidad incrementada puede proporcionar una mayor oportunidad para poder identificar epidemias que surjan y comprender el curso natural de un evento adverso para la salud en una comunidad. La oportunidad en el sistema permite que las actividades de control y prevención sean iniciadas más precozmente. El incremento en el valor predictivo positivo posibilita que los funcionarios de salud pública centren su atención en actividades productivas. Un sistema de vigilancia representativo mejorará la caracterización epidemiológica de un evento de salud en una población definida. Los sistemas que son simples, flexibles y aceptables también tienden a ser más útiles.
ATRIBUTOS DEL SISTEMA Tarea: Evaluar el sistema para uno de los siguientes atributos : Simplicidad Flexibilidad Aceptabilidad Sensibilidad Valor predictivo positivo Representatividad Oportunidad
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
SIMPLICIDAD Definición. La simplicidad de un sistema de vigilancia se refiere tanto a su estructura como a la facilidad de la operación. Los sistemas de vigilancia deben ser tan simples como sea posible, en tanto alcancen sus objetivos. Métodos. Un diagrama que describa el flujo de información y las líneas de respuesta en un sistema de vigilancia puede ayudar a valorar la simplicidad o la complejidad del mismo. Las siguientes medidas pudieran ser consideradas para evaluar la simplicidad de un sistema: •
cantidad y tipo de información necesaria para establecer el diagnóstico;
•
número y tipos de fuentes de información ;
•
método(s) de transmisión de datos e información de casos;
•
número de organizaciones participantes en la recepción de la notificación de casos;
•
requerimientos para el entrenamiento del personal
•
tipo y extensión del análisis de los datos;
•
número y tipo de los usuarios de la información;
•
método de distribución de los informes o de la información de casos a estos usuarios;
•
tiempo dedicado a las siguientes tareas; -
mantenimiento del sistema;
-
recolección de información;
-
transmisión de información;
-
análisis de la información;
-
preparación y distribución de los informes de vigilancia.
Discusión. Puede ser útil pensar en la simplicidad de un sistema de vigilancia desde dos perspectivas; Un ejemplo de sistema simple en cuanto a diseño es aquel cuya definición de caso sea también la que analice y utilice la información. Un sistema más complejo pudiera incluir algunos de los siguientes aspectos:
254
•
pruebas especiales de laboratorio para confirmar el caso;
•
contacto telefónico o visitas a las casas por enfermeras para recolectar información detallada;
•
niveles múltiples de información (por ejemplo, con el sistema de informe de enfermedades notificables de los Estados Unidos, la notificación de casos suele comenzar por el médico que hace el diagnóstico y pasa por el condado y por los
Texto de Apoyo: Unidad II
departamentos de salud de los estados antes de ser enviada a los centros para el control de las enfermedades). La simplicidad está estrechamente relacionada con la oportunidad y afectará la cantidad de recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema.
FLEXIBILIDAD Definición. Un sistema de vigilancia flexible puede adaptarse a las necesidades de información cambiantes o las condiciones de operaciones con bajo costo adicional en tiempo, en personal o en fondos asignados. Los sistemas flexibles pueden ajustarse nuevas enfermedades y condiciones de salud a los cambios que se produzcan en las difiniciones de casos y a las variaciones en las fuentes de información. Métodos. La flexibilidad probablemente es mejor juzgada de forma retrospectiva al observar como un sistema ha respondido a una nueva demanda. Por ejemplo, cuando surgió el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981, el sistema existente de información para las enfermedades notificables de los departamentos de salud de los estados fue utilizado para notificar casos. Luego la vigilancia del SIDA ha sido adaptada al conocimiento de la enfermedad, que avanza rápidamente, su diagnóstico y sus factores de riesgo. Otro ejemplo es la capacidad del sistema de vigilancia de gonorrea para ajustarle un sistema de vigilancia especial para la neisseria gonorrehae productora de penicilinasa. Discusión. A menos que se hayan hecho esfuerzos para adaptar un sistema a otra enfermedad, puede resultar dificil valorar la flexibilidad de ese sistema. En ausencia de experiencia práctica uno puede observar el diseño y el funcionamiento de un sistema. Por lo general, los sistemas más simples serán más flexibles y se necesitará modificar menos componentes, cuando se adapte al sistema para emplearlo con otra enfermedad.
ACEPTABILIDAD Definición. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y de las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Métodos. En términos de evaluación de un sistema de vigilancia, la aceptabilidad se refiere al interés de usar el sistema por: •
personas fuera de la entidad patrocinadora, por ejemplo aquellos a quienes se les pide que hagan algo para el sistema;
•
personas en la entidad patrocinadora que opera el sistema.
Para evaluar la aceptabilidad debe considerarse los puntos de interacción entre el sistema y sus participantes, incluyendo las personas con la condición y aquellos que constituyen casos notificados. Los indicadores cuantitativos de la aceptabilidad incluyen:
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
•
tasas de participación de la entidad o de los sujetos;
•
si la participación es alta, con qué rapidez se logró;
•
tasas de entrevistas completadas;
•
modelos de informes completados y tasa de rechazo de las preguntas (si el sistema incluye entrevistas con sujetos);
•
tasa de informes sobre los médicos, laboratorios u hospitales, e instalaciones;
•
oportunidad de los informes.
Algunas de estas medidas pueden obtenerse a partir de una revisión de los modelos de informes de vigilancia, mientras que otras requerirían de estudios o encuestas especiales. Discusión. La aceptabilidad constituye un atributo , subjetivo en gran medida, que abarca la voluntad de personas de las cuales el sistema depende para proporcionar datos exactos, consistentes, completos y oportunos. Algunos factores que influyen en la aceptabilidad de un sistema particular son: •
la importancia del evento para la salud pública;
•
reconocimiento por el sistema de la contribución de las personas;
•
respuesta del sistema a las sugerencias o comentarios ;
•
carga de tiempo con respecto al tiempo disponible;
•
restricciones legislativas estatales y federales sobre la recolección de datos y la seguridad de la confidencialidad;
•
requerimientos legislativos estatales y federales para notificar.
SENSIBILIDAD Definición. La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser considerada en dos niveles. Primero: a nivel de notificación de casos puede evaluarse la proporción de casos de una enfermedad o condición de salud detectada por el sistema de vigilancia. Segundo: el sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar epidemias. Métodos. La sensibilidad de un sistema de vigilancia es afectado por la probabilidad de que:
256
•
personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud busquen atención médica;
•
las enfermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, reflejando la habilidad de los proveedores de salud y la sensibilidad de las pruebas diagnósticas;
•
el caso sea notificado al sistema una vez hecho el diagnóstico.
Texto de Apoyo: Unidad II
Estas tres condiciones pueden extenderse por analogía a los sistemas de vigilancia que no se ajustan al modelo tradicional de atención a las enfermedades. Por ejemplo, la sensibilidad de un sistema de vigilancia de la morbilidad o factores de riesgo, basado en la vía telefónica es afectada por: •
el número de personas que poseen teléfonos, quienes se encuentran en casa cuando se realice la llamada, y que están de acuerdo en participar;
•
la habilidad de las personas para comprender las preguntas e identificar correctamente su estado,
•
la voluntad de los que la responden a las preguntas para informar su estado o condición.
El grado en que estos aspectos son explorados, dependen del sistema y de los recursos disponibles para la evaluación. La medición de la sensibilidad de un sistema de vigilancia requiere: •
la validación de la información recolectada por el sistema;
•
la recolección de información externa al sistema para determinar la frecuencia de la condición en una comunidad.
Desde un punto de vista práctico, el énfasis primario al valorar la sensibilidad, asumiendo que la mayoría de los casos notificados han sido correctamente clasificados, consiste en estimar la proporción del número total de casos en la comunidad detectados por el sistema. Discusión. Un sistema de vigilancia que no tenga alta sensibilidad puede aún ser útil en el monitoreo de las tendencias en la medida en que la sensibilidad permanezca constante. Las preocupaciones relacionadas con la sensibilidad en los sistemas de vigilancia, la mayoría de las veces surgen cuando se observan cambios en la ocurrencia de la enfermedad. Los cambios en la sensibilidad pueden precipitarse por acontecimientos tales como una elevación en el grado de conciencia sobre una enfermedad determinada, la introducción de nuevas pruebas diagnósticas y los cambios en la forma de conducir la vigilancia. La búsqueda de tales artefactos en la vigilancia, con frecuencia constituyen un paso inicial en las investigaciones de brotes.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO Definición. El valor predictivo positivo (VPP) es la proporción de personas identificadas como casos que realmente tienen la condición bajo vigilancia. Métodos. Al valorar el VPP puede requerir se mantengan los registros de todas las intervenciones iniciales a causa de la información obtenida del sistema de vigilancia. Un registro del número de investigaciones de casos realizados y la proporción de personas que realmente tuvieron la condición bajo vigilancia, permitiría calcular el VPP a nivel de detección de casos . Los informes de actividad personal, los registros de viaje y los diarios telefónicos pueden ser útiles para estimar el VPP a nivel de detección de epidemia.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Discusión. El VPP es importante por que un valor bajo significa que : •
los no-casos están siendo investigados;
•
pueden identificarse epidemias equivocadamente.
Los informes de falsos positivos pueden conducir a una intervención innecesaria y además, las falsas epidemias detectadas pueden conducir a investigaciones costosas y una preocupación indebida de la comunidad. Un sistema de vigilancia con alto VPP conducirá a menor número de acciones de salud innecesarias y despilfarro de recursos. Un ejemplo de evaluación de vigilancia que examinó el VPP fue dado a conocer por Barker y colaboradores. Ellos revisaron los gráficos del hospital con vistas a determinar la proporción de personas ingresadas con diagnóstico de ataque cardíaco y a las cuales se les confirmó el diagnóstico. De 1,604 pacientes ingresados en siete hospitales, que cuentan con atención de urgencia, con diagnóstico relacionado con un ataque cardíaco, 903 (VPP = 56%) fueron posteriormente confirmados con la enfermedad. El VPP para un evento de salud está estrechamente relacionado con la claridad de la definición del caso. La buena comunicación entre las personas que informan casos y la entidad que las recibe también puede mejorar el VPP. El VPP refleja la sensitividad y la especificidad de la definición del caso y la prevalencia de la condición en la población . El VPP aumenta con el incremento de la especificidad y la prevalencia.
REPRESENTATIVIDAD Definición. Un sistema de vigilancia que sea representativo describe de manera exacta: •
la ocurrencia de un evento de salud en el tiempo;
•
su distribución en la población según lugar y persona.
Métodos. La representatividad es valorada por la comparación de las características de los eventos informados con todos los eventos reales. Aunque por lo general la última información no es conocida, resulta posible establecer algún juicio sobre la representatividad de los datos de vigilancia, basado en el conocimiento de :
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•
características de la población (Ejemplo: edad, situación socioeconómica, ubicación geográfica);
•
historia natural de la condición (Ejemplo: período de latencia, modo de transmisión, resultados fatales);
•
prácticas médicas prevalecientes (Ejemplo: lugares para realizar pruebas diagnósticas, patrones médicos de referencia;
•
fuentes múltiples de datos (Ejemplo: tasa de mortalidad para comparar con los datos de incidencia, informes de laboratorio para comparar con los informes médicos).
Texto de Apoyo: Unidad II
La representatividad puede ser analizada a través de estudios especiales dirigidos a identificar una muestra probabilística de todos los casos. La calidad de los datos es una parte importante de la representatividad. Una gran parte de la discusión en este documento está dirigida a la identificación y clasificación de casos. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de vigilancia dependen de algo más simple conteo de casos. La información comúnmente recogida incluye las características demográficas de las personas afectadas, los detalles sobre eventos de salud y la notificación de la presencia o ausencia de factores de riesgo potencial. La calidad, utilidad y representatividad de esta información dependen de esta información dependen de que sea completa y válida. La calidad de los datos está influenciado por la claridad en los modelos para la vigilancia, la calidad del entrenamiento y supervisión de las personas que llenan dichos modelos y el cuidado ejercido en el manejo de los datos. Una revisión de estas facetas del sistema de vigilancia brinda una medida indirecta de la calidad de los datos. Es preciso examinar el porcentaje de respuestas desconocidas o en blanco en los modelos de vigilancia. La evaluación de la confiabilidad y la validez de las respuestas requeriría estudios especiales como revisiones de los gráficos o reentrevistas a los encuestados. Discusión. Con el objetivo de generalizar los hallazgos a partir de los datos de la vigilancia a toda la población, los datos de sistema de vigilancia deben reflejar las características de la población que son importantes para los fines y objetivos. Estas características por lo general están relacionadas con el tiempo, el lugar y la persona. Un resultado importante de la evaluación de la representatividad de un sistema de vigilancia es la identificación de los sub grupos de la población que pueden ser sistemáticamente excluidos del sistema de informe. Este proceso permite la modificación adecuada en la recolección de datos y una proyección mas exacta de la incidencia del evento de salud en la población objeto. Por ejemplo un evaluación de hepatitis en un condado de Washington, EUA. sugirió que había sub-registro de hepatitis tipo B entre homosexuales masculinos y de casos de hepatitis No A-No B entre personas que no habían recibido transfusiones de sangre. La importancia de estos factores de riesgo como contribuyente en la ocurrencia de estas enfermedades aparentemente estaba subestimada por el sub registro selectivo de ciertos tipos de casos de hepatitis. En cualquier etapa de un sistema de vigilancia pueden aparecer errores y sesgos. Debido a que los datos de vigilancia son utilizados para identificar grupos de alto riesgo y para identificar y evaluar las intervenciones, resulta importante estar conscientes de las ventajas y limitaciones de la información en el sistema. Hasta aquí, la discusión de los atributos ha estado dirigida a la información recolectada para los casos, pero en muchos sistemas de vigilancia son calculadas tasas de morbilidad y mortalidad.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Los denominadores para estos cálculos con frecuencia se obtienen de un sistema de datos completamente independiente y mantenido por otra entidad, por ejemplo la oficina de censos. Debe pensarse en la comparabilidad de las categorías (por ejemplo: raza, edad, residencia) en las cuales se basan los numeradores y los denominadores para los cálculos de tasas.
OPORTUNIDAD Definición. La oportunidad refleja la velocidad o demora entre los pasos de un sistema de vigilancia. Métodos. En un sistema de control y vigilancia, el primer intervalo considerado es el tiempo entre la aparición de un evento adverso para la salud y su notificación a la agencia de salud pública responsable de implementar las medidas de control y control y prevención. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificación de las tendencias, de los brotes o el efecto de las medidas de control. Con las enfermedades agudas es común emplear el comienzo de los síntomas; algunas veces se utilizan las fechas de exposición. Con las enfermedades crónicas puede ser más provechoso observar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico en lugar de estimar una fecha de comienzo. Discusión. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe ser evaluada en términos de disponibilidad de información para el control de la enfermedad, ya sea mediante esfuerzos para el control de inmediato o por la planificación de un programa a largo plazo. Por ejemplo, un estudio de un sistema de vigilancia para las infecciones por shigella indicó que el caso típico de shigellosis llamó la atención de los funcionarios de salud once días después de aparecer los síntomas, un período suficiente para la aparición de la transmisión secundaria y terciaria. Esto sugiere que el nivel de oportunidad no fue realmente satisfactorio para el control de la enfermedad. En contraste, cuando existe un largo período de latencia entre la exposición y la aparición de la enfermedad, la identificación rápida de casos puede que no sea tan importante como la rápida disponibilidad de datos de exposición que conduciría a la enfermedad. La necesidad de una rápida respuesta en un sistema de vigilancia, depende de la naturaleza del problema de salud bajo vigilancia y de los objetivos del sistema. Recientemente, ha sido integrada la tecnología de la computación a los sistemas de vigilancia, lo que puede promover una mayor oportunidad.
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RECURSOS PARA OPERACIÓN DEL SISTEMA Tareas. Describir los recursos que son utilizados para operar el sistema (costos directos). Definiciones. Este documento abarca solamente los recursos que se requieren directamente para operar un sistema de vigilancia. En ocasiones estos son considerados costos directos e incluyen los recursos humanos y financieros empleados en la recolección de procesamiento, análisis y diseminación de los datos de vigilancia. Métodos. Para estimar estos recursos debe considerarse lo siguiente : •
Requerimientos del Personal. Un primer paso consiste en estimar el tiempo que toma operar un sistema (por ejemplo, el tiempo-persona utilizado por año de operación ). Si se desea estas medidas pueden ser estimadas en cifras monetarias al multiplicar el tiempo - persona por los datos apropiados de salarios y costos.
•
Otros recursos. Estos pueden incluir el costo de viaje, entrenamiento, suministros, equipamiento, y servicios (por ejemplo, correos, teléfono y tiempo de computación).
Debe considerarse la aplicación de estos recursos en todos los niveles del sistema de salud pública, desde el que brinda la atención médica local hasta las agencias de salud municipales, de condados, de estados federales. Discusión. Este enfoque de evaluar recursos incluye solamente aquellos recursos humanos y materiales necesarios para las operaciones de la vigilancia y excluye una definición de costos más amplia que pudiera ser considerada en una evaluación más general. Estimar los costos generales de un sistema de vigilancia puede ser un proceso complejo. Los cálculos pueden incluir la estimación de : •
costos indirectos, tales como las pruebas de laboratorio para seguimiento o el tratamiento realizado como resultado de la vigilancia.
•
costos de las fuentes de los datos secundarios (p. ej, estadísticas vitales o datos de encuestas);
•
costos evitados (beneficios) por la vigilancia.
Los costos son relacionados frecuentemente con los beneficios, pero son pocas las evaluaciones de los sistemas de vigilancia que incluyen un análisis formal de costo beneficio y tales van más allá del alcance de este documento. En algunas ocasiones es posible estimar los beneficios (p.ej. los ahorros que resultan de la prevención de la morbilidad de los datos de vigilancia), aunque este enfoque no tiene en cuenta todo el espectro de beneficios que pudieran resultar de los sistemas de vigilancia. De modo más realista, los costos deben ser relacionados con los objetivos y la utilidad de un sistema de vigilancia.
261
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Tareas. Al enunciar las conclusiones y recomendaciones, estas deben plantear si el sistema está enfocándose hacia un problema importante de salud y si está cumpliendo sus objetivos. Las recomendaciones deben expresar la necesidad de la continuación y/ o modificación del sistema de vigilancia. Discusión. Los atributos y costos de un sistema de vigilancia son interdependientes. Antes de recomendar cambios en un sistema deben considerarse las interacciones entre los atributos y los costos para asegurar que los beneficios resultantes del fortalecimiento de un atributo no afecten de manera adversa a otro. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP), la oportunidad y la representatividad tienden a aumentar el costo de un sistema de vigilancia, aunque los ahorros en la eficiencia con la automatización pueden compensar algunos de estos costos. Mientras la sensibilidad y el VPP se acerquen al 100%, un sistema de vigilancia tiene más probabilidad de ser representativo de la población que es monitoreada. Sin embargo, cuando la sensibilidad se incrementa el VPP puede decrecer. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad y el VPP tienden a ser más complejos que el sistema de vigilancia, decreciendo potencialmente su aceptabilidad, oportunidad y flexibilidad. Por ejemplo, un estudio comparando vigilancia (activa) iniciada por el departamento de salud y la vigilancia (pasiva) iniciada por un proveedor de salud no mejoró la oportunidad, a pesar del aumento de la sensibilidad.
RESUMEN Evaluar sistemas de vigilancia no resulta fácil. No existe un sistema perfecto, siempre deben realizarse intercambios. Cada sistema es único y por consiguiente requiere de balance de los esfuerzos y los recursos puestos en cada uno de sus componentes si se quiere lograr el objetivo deseado. Estas guías, no absolutas, para la evaluación de los sistemas de vigilancia, describen atributos que pueden ser examinados y analizados en la evaluación de la capacidad de un sistema para lograr objetivos para los cuales fue diseñado y tratan de contribuir a realizar el proceso de evaluación más explicito y objetivo.
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Texto de Apoyo: Unidad II
MODELO DE INFORME DE LA EVALUACIÓN DE LA VIGILANCIA: Importancia para la salud pública: Describa la importancia para la salud pública del evento de salud. Las tres categorías más importantes a considerar son: •
número total de casos, incidencia, prevalencia;
•
índice de severidad como la mortalidad o letalidad;
•
prevención.
Objetivos y utilidad: Explique claramente los objetivos del sistema y los eventos de salud que están siendo monitorizados (definición de caso). Describa las acciones que deben ser tomadas como resultado de los datos del sistema de vigilancia. Describa quiénes deberían usar los datos para la toma de decisiones. Mencione otros usos de datos. Sistema de Operaciones: Describa la población bajo vigilancia, el período de tiempo de recolección de los datos, la información ha sido recolectada, quién brinda la información, cómo la información es referida y con qué frecuencia, cómo son analizados los datos. Incluir un informe de la simplicidad, flexibilidad y aceptabilidad del sistema. Atributos cuantitativos: Incluir una evaluación de la sensitividad, valor predictivo positivo, representatividad y oportunidad del sistema. Costos operativos del sistema de vigilancia: Estimación de costos directos e indirectos y, si es posible, un análisis de costo beneficio. Conclusiones y recomendaciones: Incluir si el sistema es acorde con los objetivos y si es posible direccionar los resultados, ya sea para continuar o modificar el sistema de vigilancia.
263
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CURVA EPIDÉMICA Y ENDÉMICA CURVA EPIDÉMICA Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. Una de las maneras más simples es construir una curva epidémica, la cual consiste en la representación gráfica de las frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual es eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en números absolutos o tasas, y el tiempo puede corresponder a varios años.
N° DE CASOS DE FIEBRE TIFOIDEA. LIMA, AÑOS 1980 - 1986 Mes
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1996
Febrero
65
32
35
46
62
47
50
Marzo
48
58
41
49
58
49
41
Abril
40
66
43
58
47
57
65
Mayo
25
46
38
27
38
39
49
Junio
30
40
35
22
40
31
21
Julio
33
32
34
15
15
22
21
Agosto
35
31
32
21
14
13
19
Septiembre
34
32
34
23
19
18
26
Octubre
35
30
31
39
41
24
23
Noviembre
45
35
38
45
26
25
33
N° DE CASOS DE FIEBRE TIFOIDEA. LIMA, AÑOS 1980 - 1986
264
Texto de Apoyo: Unidad II
CURVA ENDÉMICA Una segunda forma es la curva endémica. Para construir una curva endémica se requiere contar con las frecuencias mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de 5 a más años. El número de años de observación depende de la regularidad con que se presentan los casos de un año a otro, si es irregular se debe tomar menos años; si es regular se pueden tomar más años. Para construir la curva endémica existen diversas técnicas, una de las más simples sigue los siguientes pasos: 1.
Se ordenan, de mayor a menor, las frecuencias de un mes de todos los años que corresponden a la serie. Así mismo si tomamos el mes de Enero el ordenamiento será: 56-50-48-36-25-20. De la misma forma se trabaja con todos los meses.
2.
Se ubica la posición de la mediana de esa serie de valores. En el ejemplo, la mediana corresponderá al 4to valor : 40.
3.
Se ubica la posición del primer cuartil (el punto medio de la mitad inferior a la mediana) y del tercer cuartil ( el punto medio de la mitad superior a la mediana), los cuales son el ejemplo, los valores : 25 y 50, respectivamente.
4.
Se repite el procedimiento con los otros meses. Luego se trasladan los 3 valores: la mediana (Q2), primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (Q3) a un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa el número de casos y el eje horizontal, los meses en la línea correspondiente al mes se representan los valores de cada mes con 3 puntos; luego se unen los puntos conformando así tres líneas. La línea superior corresponde a Q3, la intermedia a q2 y la interior a Q1. Ahora ya tenemos es espacio gráfico dividido en zonas, como se muestra en la figura de la zona de éxito, debajo de Q1, la zona de seguridad entre Q1 y Q2, la zona de alarma, entre Q2 Y Q3, y la zona de epidemia por encima de Q3.
CURVA ENDÉMICA
265
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD II CONCEPTOS, OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Título de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor .................................................................................... Objetivos Específicos 1.
Identificar los conceptos, objetivos y características de un sistema de vigilancia epidemiológica.
2.
Identificar los procedimientos a seguir en la investigación de un brote epidémico.
3.
Identificar los elementos para la evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica.
Realice las siguientes actividades Lea los ítems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el Manual Autoformativo. 1.
266
Indique los parecidos y diferencias entre un sistema de vigilancia epidemiológica y un sistema de vigilancia en salud pública.
Texto de Apoyo: Unidad II
2.
¿Cuál es la relación entre la vigilancia epidemiológica y el plan operativo institucional?
3.
Haga un esquema del flujo que debe seguir la información de la vigilancia epidemiológica.
267
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
268
4.
Identifique las etapas de la investigación de un brote epidémico.
5.
Identifique las herramientas para la evaluación de un sistema de vigilancia.
6.
Construya una curva endémica con los datos presentados en el cuadro del 6.1.
Texto de Apoyo: Unidad II
7.
Indique qué aspectos quisiera Ud. revisan con mayor amplitud y profundidad.
Firma……………………………
269
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
270
Unidad III Elementos para la vigilancia de la calidad
271
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
272
Texto de Apoyo: Unidad III
EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIÓN Autor:
Berwick Donald
Editorial:
New England Journal of Medicine. 320:53-56
País:
U.S.A.
Fecha de edición: 1989.
ESTRATEGIA DIDÁCTICA Sentido de la lectura En el Manual Autoformativo se ha hecho llamados para la revisión del presente Texto de Apoyo, con el fin de ampliar la visión acerca del enfoque de la calidad. Se pretende que la revisión de este documento ayude a entender que el mejoramiento continuo de la calidad es de entera aplicabilidad en el campo de la salud.
Contenido Se presentan ejemplos de cómo enfocar en el trabajo el proceso de mejoramiento continuo de la calidad, así como parte de su desarrollo histórico y de su aplicación en el campo de la salud. Asimismo, se presentan gráficos y descripciones del ciclo de mejoramiento continuo de la calidad y estrategias para su implementación.
Momento de Lectura: Se recomienda la lectura del ítem: El mejoramiento continuo como ideal de la atención de la salud, al inicio de la Unidad II del Manual Autoformativo. Proceso de mejoramiento continuo de la calidad en salud (PMC), antes del tema Vigilancia de la Calidad del Manual Autoformativo. Manual de Herramientas Básicas para el Análisis de Datos, antes de iniciar el tema 2.1. de Vigilancia de los Procesos Técnicos del Manual Autoformativo.
Número de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura: 2 Horas
273
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
274
Texto de Apoyo: Unidad III
LECTURA Nº 1:
EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD (Marco Filosófico de la Calidad) Berwick Donald M, Profesor asociado de Pediatría de la Escuela Médica de la Universidad de Harvard e Investigador principal del Proyecto de “Mejoría de la Calidad de Atención” a la Salud de los Estados Unidos de América. “New England Journal of Medicine” 320:53-56 (January 5), 1989. Imagínese dos cadenas de montaje, supervisadas por sendos capataces. El Capataz 1 camina a lo largo de la cadena de montaje observando atentamente. “Puedo verles a todos”, advierte, “tengo los medios necesarios para medir su trabajo y lo haré. Sabré quiénes de ustedes no están preparados o no están dispuestos a cumplir con su cometido, y cuando lo sepa, habrá consecuencias. Hay muchas personas disponibles para estos puestos de trabajo y ustedes pueden ser sustituidos”. El Capataz 2, va a lo largo de una cadena de montaje diferente y también observa a los trabajadores. “Estoy aquí para ayudarles, si me es posible”, afirma, “a la larga, todos necesitamos los unos de los otros. Ustedes y yo no tenemos un interés común en realizar una buena labor. Sé que la mayoría de ustedes está tratando de hacer el mejor trabajo posible, pero a veces hay cosas que pueden marchar mal. Mi responsabilidad consiste en captar cuales son las oportunidades para mejorar aptitudes que podrían compartirse, lecciones que podemos aprender del pasado o experimentos que ensayar juntos y darles los medios para realizar el trabajo mejor aún que ahora. Deseo ayudar al trabajador promedio, no sólo a los pocos trabajadores excepcionales que se hallan a uno y otro extremo del espectro de competencia.” ¿Qué cadena de montaje funciona mejor? ¿Cuál tiene mayor probabilidad de realizar una buena labor a largo plazo? ¿En cuál de ellas quisiera usted trabajar? En la atención de salud norteamericana moderna, hay dos enfoques para resolver el problema del mejoramiento de la calidad: Dos teorías de la calidad que describen el clima en el que se proporciona la atención primaria de salud. Una nos será útil, la otra probablemente no. La teoría utilizada por el Capataz 1, depende de la inspección para mejorar la calidad. Podemos llamarla la “Teoría de las manzanas podridas”, ya que quienes la siguen creen que la calidad se logra óptimamente descubriendo las “manzanas podridas” y sacándolas del montón. Los expertos llaman a esta modalidad “calidad por inspección”, y de acuerdo con los activistas de la calidad en la atención de salud este enfoque predomina encubierto por las etiquetas de “comprar bien”, de “recertificar” o de “disuadir” median-
275
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
te litigio. Dicha perspectiva entraña o establece límites para la aceptación, de la misma forma que el inspector al final de una cadena de montaje decide si aceptar o rechazar los artículos acabados. Quienes en la atención de la salud adoptan la Teoría de las manzanas podridas “se esfuerzan por hallar mejores herramientas de inspección”. Dichas herramientas han de tener una capacidad de medición excelente – alta sensibilidad y especificidad simultáneamente para que los malhechores no escapen o los inocentes se conviertan en víctimas. Buscan valores anómalos datos estadísticos que se apartan lo suficiente del promedio para que sea improbable que la casualidad por sí sola proporcione una buena excusa. Los defensores de la Teoría de las manzanas podridas publican datos sobre mortalidad, invierten sumas considerables en sistemas de ajuste de la combinación de casos y financian a atentos organismos de control. Algunos miden su éxito por el número de cabezas que hacen rodar. La “Teoría de las manzanas podridas” da lugar inmediatamente a la respuesta: “Mi manzana no tiene nada de malo, gracias” por parte de los trabajadores supervisados por el Capataz 1. El capataz ha definido las reglas de un juego llamado “Demuéstreme que usted es aceptable” y ése es el juego que practican los trabajadores. Por supuesto, el juego no es divertido; los trabajadores se muestran atemorizados, encolerizados y apáticos; pero a pesar de ello, participan en el juego. Cuando se pretende conseguir calidad tratando de identificar a los trabajadores deficientes, las personas a las que se somete a análisis, desempeñan un papel defensivo. Por lo general, utilizan tres tácticas: dar muerte al mensajero (el capataz no es su amigo y el inspector lo es incluso menos); distorsionar los datos o cambiar las medicinas (cada vez que sea posible, controlar los mecanismos que pueden serles perjudiciales); y, si todos los demás falla, delatar a algún otro trabajador (y desviar la atención del capataz). Todo buen capataz conoce lo avezada que puede ser una fuerza de trabajo atemorizada. En realidad, prácticamente ningún sistema de medición, al menos ninguno que mida el desempeño de las personas es lo suficientemente robusto para sobrevivir al miedo de quienes son sometidos a medición. La mayoría de las herramientas de medición caen, con el tiempo, bajo el control de las personas estudiadas y, en su miedo, dichas personas no preguntan que puede decirles la medición, sino mas bien, en que forma pueden hacer que no les perjudique. El inspector dice: “Le descubriré si es deficiente”. El trabajador contesta: “Por tanto, le demostraré que no soy deficiente”, no procura la comprensión sino el escape. Las señales de este juego se hallan en todos los niveles de la atención de salud. Con determinación y enormes recursos técnicos, la Administración de Financiación de la Atención de la Salud, ha publicado datos voluminosos por dos años consecutivos acerca de los perfiles de mortalidad de los beneficiarios de Medicare1“ en casi todos los hospitales de los Estados Unidos - perfiles que se ajustan de acuerdo con complejos modelos de variables múltiples para indicar muchas características importantes de las poblaciones de pacientes. Dicha información, aunque no está carente en modo alguno de deficiencias, pudiera ayudar a los hospitales a mejorar su eficacia. Sin embargo, los cientos de páginas de respuestas recibidas de los hospitales tratando de demostrar
276
Texto de Apoyo: Unidad III
cualquier cosa que los hospitales necesitan demostrar para erigir sus defensas. ¿Qué otra cosa deberíamos esperar? El mismo juego tiene lugar entre agresivas Juntas de Inscripción en Medicina y otros organismos de control que requieren que los hospitales y los médicos produzcan series de informes sobre los contenidos de sus armarios. En Massachusetts, por ejemplo, un mera charla con un médico acerca de su participación en un caso fallido puede obligar a un administrador del hospital legalmente a delatar a dicho médico ante la Junta de Inscripción en Medicina. El triste juego realizado en este teoría y la respuesta prognosticable al mismo entrañan un determinado punto de vista sobre la naturaleza del peligro y la deficiencia en la atención de salud , al igual que ocurre en cualquier industria que participe en ese juego. El punto de vista es que en los problemas de calidad son ocasionados por intenciones deficientes. Hay que echar las culpas a la “manzana podrida”. La causa del problema lo constituyen las personas: su venalidad, incompetencia o falta de atención. De acuerdo a su perspectiva, es posible utilizar la disuación para mejorar la calidad ya que es necesario cambiar las intenciones; se puede utilizar la recompensa o el castigo para controlar a las personas que no se preocupan lo suficiente de hacer lo que pueden o lo que saben que es correcto. La “Teoría de las Manzanas Podridas” prescribe que hay que obligar a la gente a preocuparse; la respuesta inevitable es un intento de demostrar que uno se preocupa lo suficiente. Qué desperdicio¡ La “Teoría de la manzanas podridas” ha servido mal a la industria norteamericana durante décadas. Se necesitaron algunos teóricos visionarios, muchos de ellos en el ramo de la estadística, en empresas con gran visión para cerciorarse de qué depender de la inspección para mejorar la calidad es, en el mejor de los casos, ineficiente y en el peor de los casos, una fórmula para el fracaso. Los japoneses aprendieron primero de los teóricos norteamericanos, irónicamente - que había formas mucho mejores de mejorar la calidad, y el resultado es la historia económica internacional. Hoy ninguna empresa norteamericana fabrica grabadoras de videocasettes, aparatos para discos compactos o cámaras reflex de lente única; simplemente hemos desistido de hacerlo. Los ingenieros de la Xerox que visitaron Japón en 1979, hallaron copiadoras producidas a la mitad del costo de las fabricadas en las instalaciones de la Xerox, con sólo 1/30 del número de defectos. Lo que el Japón había descubierto era principalmente una forma nueva, más lógica y más válida de concentrarse en la calidad. Llamémosla “Teoría de mejora continua”. Sus postulados son simples, pero son extrañamente ajenos a algunas hipótesis básicas de la industria norteamericana - hipótesis plenamente evidentes hoy en la atención de salud. Estos postulados han sido codificados enfáticamente por dos teóricos norteamericanos, W. Edwards Deming. y Joseph M. Juran y Deming, guiados principalmente por un grupo visionario de menores en los Laboratorios de la Western Electric (posteriormente AT & T Bell Laboratories) en la década de 1930, utilizaron una comprensión más profunda de las fuentes generales de problemas, y por tanto las oportunidades para mejorar la calidad, habían sido incorporados de ordinario directamente en los complejos procesos de producción que estudiaban y que los defectos de calidad sólo en raras ocasiones podrían atribuirse a falta de voluntad, aptitudes o intención benigna entre los trabajado-
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
res participantes en los procesos. Incluso cuando los trabajadores eran la fuente del defecto, el problema no se debía a falta de motivación o esfuerzo sino, más bien, a un deficiente diseño del trabajo, a falta de liderazgo o a fines poco claros. La calidad puede mejorarse mucho más cuando se supone que las personas están tratando de hacer una buena labor y no se les acusa de despreocupación. El miedo engendrado por el enfoque disciplinario se interpone al mejoramiento de la calidad ya que inevitablemente conduce a enajenamiento, a distorción de la información y a pérdida de oportunidad de aprender. El mejoramiento real de la calidad depende, de acuerdo con la “Teoría de la mejora continua”, de la comprensión y revisión de los procesos de producción tomando como base los datos acerca de los propios procesos. Los teóricos afirman que “Cada proceso produce información en base a la cual puede mejorarse el proceso”. Se hace hincapié en la mejora continua mediante la organización a través de un esfuerzo constante encaminando a reducir el desperdicio, la duplicación y la complejidad. Cuando se comprende claramente y es constante en los fines que trata de alcanzar, cuando el miedo no controla el ambiente (y, por tanto, los datos), cuando el aprendizaje se guía por información exacta y por sólidas reglas de deducción, cuando los proveedores de los servicios permanecen en diálogo con quienes dependen de ellos y cuando se consigue aplicar la voluntad y talento de los trabajadores a la identificación de nuevas formas de realizar el trabajo, las posibilidades de mejoramiento de la calidad son casi ilimitadas. Traducidas a normas culturales en los sistemas de producción y hechas realidad mediante sólidas técnicas estadísticas, estas lecciones son la base de la revolución industrial japonesa, y han demostrado su valía. Retrospectivamente, su éxito no es tan sorprendente. Las modernas teorías del mejoramiento de la calidad en la industria son persuasivos principalmente debido a que se concentran en el productor promedio, no en el atípico, en el aprendizaje, no en la autodefensa o justificación al igual que el Capataz 2, el moderno experto en mejoramiento de la calidad se preocupa mucho más acerca de aprender y cooperar con el trabajador típico que de censurar al verdaderamente deficiente. La teoría de la Mejora Continua es eficaz debido a la fuerza cuantitativa inmensa e irresistible derivada de cambiar toda la curva de producción hacia arriba, aunque sólo sea ligeramente, en comparación con una concentración en disciplina. Los Japoneses llaman a este concepto kaisen: la búsqueda continua de oportunidades para que mejoren todos los procesos. Un epigrama capta este espíritu: “ Todo defecto es un tesoro”. En el descubrimiento de la imperfección está la posibilidad de mejoramiento de los procesos. ¡ Cuánto se ha alejado kaisen se ha apartado la atención de salud! Esto no quiere decir que la idea del mejoramiento continuo sea ajena a la medicina; el autodesarrollo, el aprendizaje continuo, la búsqueda de realización total son todos temas familiares en la instrucción e historia médicas. Sin embargo, hoy nos hallamos casi totalmente desposeídos de dichos criterios al iniciar el debate sobre la calidad. Los defensores de la disciplina tratan de justificarse como satisfactorias. Hoy, es el “cliente” y “proveedor” excepcional de la atención de salud quien funciona como socio en el mejoramiento continuo; en su mayor parte, están desarrollando un juego diferente.
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Texto de Apoyo: Unidad III
Sería inocente aconsejar el abandono total de la vigilancia y la disciplina. Incluso en el Japón, hay policías. Políticamente, al menos, es absolutamente necesario que los organismos de control sigan excluyendo a los elementos verdaderamente avariciosos y peligrosamente incompetentes. Pero, ¿qué ocurre con el resto de nosotros? Cómo se nos puede ayudar óptimamente a ensayar un poco de kaisen en nuestro ambiente médico?
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD (PMC)
Las técnicas y principios del mejoramiento de la Calidad fueron formuladas en la década de 1950 por Edward Deming. Estas técnicas han sido aplicadas en empresas de todo el mundo, sobre todo en Japón, donde han revolucionado el pensamiento y la práctica empresarial. Aunque el mejoramiento de la calidad fue introducido originalmente y ha sido más empleado en el ambiente de los negocios y la manufactura, su utilidad no se limita a este tipo de organizaciones; recientemente, el concepto de Mejoramiento de la Calidad ha sido usado para la Administración de Servicios de Salud. Los Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad pueden aplicarse a toda organización sean de negocios, hospitales entidades de Salud o de prestación de servicios sociales, o en las escuelas. Los gerentes pueden adaptar y usar las técnicas de Mejoramiento Continuo para perfeccionar los servicios de unidades o departamentos específicos de una organización, o los de varias unidades a la vez. En un establecimiento, los administradores o gerentes pueden adaptar las técnicas a su ambiente de trabajo. Ya sea que el PMC sea establecido en toda organización o en una sola unidad o departamento, son necesarios un sólido compromiso de la gerencia, los recursos apropiados y el tiempo suficiente para el que el PMC sea exitoso. El PMC establece que muchos problemas de la organización son el resultado de sistemas y procesos, más que de fallas individuales. Un PMC alienta al personal de todos los niveles a trabajar en equipo, a sacar provecho de la experiencia colectiva y las habilidades con que cuenta, a analizar procesos y sistemas, a utilizar la información para identificar la naturaleza y magnitud de cada problema, y a diseñar y ejecutar acciones que mejoren los servicios. Cuando el personal empieza a realizar mejoras, él mismo supervisa el impacto de sus cambios. Si al principio no se obtienen los resultados esperados, el personal puede continuar mejorando hasta que los objetivos sean alcanzados. En esta parte se presentan los principios del Proceso de Mejoramiento Continuo de Calidad (PMC). Se analizan las necesidades para preparar un PMC, cómo iniciar un PMC en su organización y los pasos que hay que seguir para implantar el Ciclo de Mejoramiento Continuo de la Calidad. Al iniciarse un PMC, los administradores pueden crear un ambiente favorable para el mejoramiento de la calidad comprometiendo a la dirección de la organización, haciendo énfasis en la perspectiva del cliente, analizando los procesos de trabajo y motivando a todos los niveles del personal a participar en un esfuerzo continuo para mejorar los servicios de salud. Una vez que la fase de preparación de un PMC se ha cumplido, es necesario formar equipos de mejoramiento continuo, los cuales deben ser capacitados para iniciar dicho proceso. Hay siete pasos que deben seguirse para establecer el ciclo del mejoramiento continuo de la calidad.
280
Texto de Apoyo: Unidad III
Paso 1: IDENTIFICAR UN ÁREA en la que haya oportunidades de mejora. Paso 2: DEFINIR UN PROBLEMA en un área específica y delinear la secuencia de actividades (el proceso) implicadas en el problema analizado. Paso 3: DEFINIR LOS RESULTADOS ESPERADOS del proceso y los requisitos indispensables para lograrlos. Paso 4: ESTABLECER PASOS ESPECÍFICOS en el proceso de análisis y, para cada paso, enumerar los factores que garantizan el logro del resultado esperado. Fase 5: OBTENER Y ANALIZAR INFORMACIÓN sobre los factores que garantizan el logro de los resultados esperados de cada paso específico que esté siendo analizado y cuantificar los resultados del mismo. Fase 6: HACER CORRECCIONES que mejoren el proceso. Fase 7: REVISAR LOS RESULTADOS de las acciones emprendidas. Es esencial incorporar el PMC en los procedimientos rutinarios de la organización mediante la continua repetición del ciclo de PMC. Esto ayudaría a mantener las mejoras efectuadas y a identificar y atender nuevas áreas en las que los servicios puedan mejorarse en forma regular.
281
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PRINCIPIOS DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Los administradores que emprenden un proceso de mejoramiento continuo de la calidad deben incorporar cinco principios básicos en su estilo de administración. LA DIRECCIÓN DEBE COMPROMETERSE Y APOYAR FIRMEMENTE EL PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO. El Mejoramiento Continuo de la Calidad requiere de nuevas formas de pensamiento, una voluntad de cambio y apoyo mutuo entre los administradores y el personal. No obstante, el administrador de un servicio de salud, sea el director del establecimiento o el administrador de una clínica con gran actividad, debe tener la disposición de iniciar el proceso de mejoramiento continuo y brindar liderazgo y orientación al personal en cada momento del proceso. Los administradores deben considerar el mejoramiento de la calidad como una prioridad, transmitir esto a su personal, proporcionar suficientes recursos para que el proceso de mejoramiento continuo marche bien y estar preparados para implantar los cambios propuestos por el personal. SATISFAGA A SUS CLIENTES. Conforme vimos anteriormente hay dos tipos de clientes: internos y externos. Los clientes internos son los trabajadores de los establecimientos que reciben los servicios de las operaciones de la organización. Por ejemplo, los proveedores de servicios se convierten en clientes internos satisfechos de un sistema de logística cuando, los administradores, el personal del almacén y las instancias de distribución han asegurado que siempre haya cantidades suficientes de insumos almacenados. El PMC requiere que los administradores estén convencidos de la importancia de satisfacer plenamente a los clientes internos. Para mejorar la satisfacción de éstos, los administradores deben estar dispuestos a involucrar a todo el personal, en todos los niveles, en las actividades de mejoramiento de la calidad. Los clientes externos son las personas que acuden a recibir los servicios de atención asistencial. Cuando los clientes externos están satisfechos, el establecimiento no sólo incrementa su cobertura, sino que tambien contribuye fundamentalmente al impacto que tienen los servicios sobre salud de la población a la que sirve. Un PMC implica que los administradores estén convencidos de que cubrir las necesidades y expectativas de los clientes mejorará tanto los servicios prestados como su satisfacción.
ENFASIS DE LOS PROCESOS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS Un proceso, o un sistema, es una serie de operaciones o actividades que se realizan repetidas veces para producir servicios. Un PMC asume que los problemas en la oferta de servicios son el resultado de procesos ineficientes, mal diseñados o disfuncionales, más que el producto de las actividades del personal ineficiente. Si se mejora la parte
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Texto de Apoyo: Unidad III
adecuada en un proceso o un sistema donde se identificó un problema, éste, por lo general, se resolverá. Así pues, el PMC se concentra en la definición y mejoramiento de procesos para lograr los resultados esperados de los servicios que la organización ofrece. RESPETE LA CAPACIDAD DE SU PERSONAL PARA MEJORAR LOS PROCESOS. Los administradores que respetan las habilidades y destrezas de sus empleados pueden facultarse (o permitirles autonomía) para trabajar juntos para solucionar problemas y mejorar la calidad de los servicios. El personal que cotidianamente realiza las actividades conoce los aspectos de su trabajo que funcionan bien y los que no. Son los empleados quienes dan vida a los procesos, y quienes están en una excelente posición para usar este conocimiento y proponer cambios prácticos que finalmente ellos mismos ejecutarán. Los administradores que emprendan un PMC tienen que crear un clima propicio para que el personal contribuya con sus ideas, tome decisiones y no tema represalias. Este ambiente da al personal la capacidad de tomar decisiones en su nivel y aumenta la satisfacción en el trabajo, lo cual a su vez, contribuye a incrementar la satisfacción de los usuarios y la calidad de los servicios prestados. OBTENGA Y USE LOS DATOS DEL PROCESO. Las decisiones en torno al mejoramiento de los procesos deben estar basadas en hechos. La mayor parte de los puestos de servicio de planificación familiar generan una gran cantidad de datos que pueden ser analizados para sugerir soluciones a problemas detectados. En un PMC, los administradores deben utilizar estos datos para determinar la naturaleza y la dimensión de los problemas, así como para justificar cualquier decisión tomada para mejorar los procesos.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CÓMO PREPARAR LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PMC Concientizar y Comprometer a la Dirección Creación de un Grupo Asesor Interno del PMC Importancia de la Fase de Preparación: Elementos Críticos del Proceso Inicio de las Actividades de un PMC Creación de Equipos de Mejoramiento Continuo
LA CAPACITACIÓN La preparación para la iniciación de un Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad implica crear en la conciencia de los ejecutivos que el PMC puede mejorar la administración de la organización y que se requiere de la formación de un grupo interno que se encargará de dirigir el proceso.
Concientizar y Comprometer a la Dirección: Un ejecutivo en alto nivel debe ser el iniciador del esfuerzo de Mejoramiento Continuo de la Calidad. Este ejecutivo debe conseguir la participación plena de los demás gerentes, ayudándoles a entender los principios del Mejoramiento Continuo, los beneficios que ha producido en otras organizaciones y los riesgos inherentes a la iniciación de un proceso de esa naturaleza. Para obtener material, puede recurrirse a las escuelas de administración locales o a las universidades. Los ejecutivos deben desarrollar una visión realista de lo que desearían que el PMC ofreciera a su empresa y ser capaces de comunicar esta visión a los empleados en todos los niveles de organización. En esta fase de preparación, los ejecutivos pueden identificar y adaptar materiales de capacitación que serían usados para dar a conocer y explicar el proceso al personal.
Creación de un Grupo Asesor Interno del PMC: En una organización grande el ejecutivo que coordinará la iniciación del proceso será más efectivo si organiza a un grupo de gerentes para ese fin, el cual a menudo se denomina “Grupo de la Calidad” el cual estará encargado de dirigir el proceso. Este grupo interno deberá planear la puesta en marcha del PMC, iniciar el proceso y brindar apoyo a todos los niveles de la organización en el desarrollo del mismo. El grupo trazará los pasos para dar continuidad al proceso, desarrollará el material educativo, organizará asistencia técnica a los equipos que consecuentemente se formarán para desarrollar el PMC. Si el PMC se inicia en pequeña escala, un solo ejecutivo responsable o un empleado designado para el efecto puede desarrollar la mayor parte de las funciones asignadas. Si usted está dirigiendo un PMC, descubrirá que aún creando un grupo interno para el PMC, usted será finalmente el único responsable del proceso. Su trabajo consistirá en
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Texto de Apoyo: Unidad III
brindar apoyo total al proceso. Deberá asegurarse que su grupo asesor está capacitado y que las responsabilidades inherentes al Mejoramiento Continuo están incluidas en las funciones de los miembros del grupo. El grupo interno dará a otros grupos tanto durante su formación como durante el proceso de PMC, similar al que dicho grupo recibió en sus inicios.
INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO Hay algunos instrumentos y técnicas que pueden ser utilizadas en la iniciación de procesos de Mejoramiento Continuo. Por favor consulte al anexo de Instrumentos Gerenciales para el PMC para obtener más información sobre : la utilización de una matriz para la selección de áreas de mejoramiento; •
diagramas de flujo;
•
lluvia de ideas;
•
diagramas de causa-efecto;
•
análisis de flujo de clientes;
•
hojas de registro;
•
gráficas de barras e histogramas;
•
análisis de “Pareto”;
•
análisis de casos modelo (“benchmarking”)
IMPORTANCIA DE LA FASE DE PREPARACIÓN: ELEMENTOS CRITICOS EL PROCESO El proceso de Mejoramientos Continuo De La Calidad debe considerarse a largo plazo. Los resultados de PMC son permanentes debido a que se institucionalizan. Los sistemas básicos de apoyo del PMC incluyen el conocimiento de las necesidades tanto de los clientes internos como de los externos, la producción y análisis de información, y la medición de los resultados. Los dirigentes del proceso son también responsables de la promoción del cambio, de facilitar el proceso y de ser participantes activos que guían con el ejemplo. Las actividades del PMC son una inversión más que un gasto. Los resultados positivos a largo plazo van a compensar de sobra el esfuerzo. El PMC no elimina necesariamente los problemas normales y los conflictos que siempre surgen.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
El PMC brindan mejores instrumentos para identificar y resolver problemas. La utilización del PMC como habilidades de análisis intelectuales.
INICIO DE LAS ACTIVIDADES DE UN PMC Para iniciar un PMC en su organización será necesario formar equipos de mejoramiento continuo y capacitar a sus miembros en los métodos correspondientes.
CREACIÓN DE EQUIPOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO Una vez que haya formado y capacitado a su grupo asesor interno, está usted listo para realizar las funciones de apoyo para emprender el PMC. La primera tarea consiste en crear un equipo de mejoramiento continuo con miembros del personal que analizarán los procesos y actividades administrativos, e identificarán áreas de oportunidad (de mejorar). Los miembros del equipo de mejoramiento continuo son trabajadores de un mismo departamento de la organización. Otra posibilidad es que se cree un equipo interfuncional, integrado por miembros de varios departamentos, como enfermería, servicios de laboratorio y administración. Los equipos interfuncionales tienen la ventaja de poder analizar procesos, sistemas y problemas desde diferentes perspectivas. El equipo de mejoramiento continuo debe incluir a miembros de grupo asesor del PMC, al menos en un principio, para ayudar a guiar al proceso. Una vez que se haya creado el equipo, los papeles y responsabilidades de cada uno de sus miembros deben definirse. Debe haber por lo menos un líder o facilitador y un secretario. Si el equipo es pequeño, el líder y el facilitador pueden ser la misma persona. La composición del equipo de mejoramiento continuo puede cambiar una vez que sus miembros se hayan puesto de acuerdo en la primera área que será mejorada. La incorporación de personas con experiencia en una área determinada puede fortalecer la capacidad del equipo para abordar con eficacia el problema seleccionado. Por otra parte, aquellos miembros del equipo de mejoramiento continuo con pocas habilidades en relación con el problema puede tener poca actividad hasta que el equipo haya completado su trabajo y decida trabajar en otra área de mejoramiento. Los equipos de PMC pueden ser permanentes o formarse para un proyecto específico de mejoramiento de la calidad y una vez que la mejora se institucionaliza, pueden desaparecer. Dependiendo de la situación, cualquiera de estos enfoques puede ser exitoso.
LA CAPACITACIÓN Los miembros del equipo de PMC deben ser capacitados en las técnicas que utilizarán para aplicar el PMC. Esta capacitación incluye temas como: trabajo en equipo, análisis de procesos, medición e interpretación de datos, solución de problemas y actividades de revisión y control de calidad. El personal debe ser capacitado formalmente, a través de seminarios, o informalmente, mediante grupos de lectura y discusión. Los materiales
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Texto de Apoyo: Unidad III
de capacitación deben obtenerse o prepararse con anterioridad suficiente para que la capacitación se inicie en cuanto se formen los equipos de mejoramiento continuo. La capacitación inmediata es la forma más efectiva de motivar al personal de los equipos de PMC, una vez que éstos se han constituido.
287
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PUESTA EN MARCHA DEL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO El mejoramiento continuo es un proceso cíclico. Implica la identificación de un área y la delineación de la secuencia de actividades (el proceso) que subyace en el área del problema, la selección de resultados deseados del proceso y de los requisitos para lograrlos, la selección de pasos específicos en el proceso de análisis, la obtención y análisis de datos sobre el proceso, la ejecución de acciones correctivas y, finalmente, la revisión y el control de los resultados de las acciones realizadas. Una vez que el ciclo se ha completado, el equipo de mejoramiento continuo debe determinar si el problema ha sido resuelto. Si el problema se resolvió, el ciclo de la mejora se inicia nuevamente identificando y enfocando una nueva área de mejora. El grupo asesor interno apoya al equipo de PMC a implantar el ciclo de la mejora y debe ser flexible en la aplicación de la metodología del mejoramiento continuo. No hay una sola forma de realizar un PMC. El aporte de ideas individuales y de diferentes estilos de trabajo le enriquecerá y hará más factible el éxito del esfuerzo. Paso 1 Identificar un área para mejorarse. Hay muchas áreas en los servicios de salud que pueden presentar oportunidades para mejorar, por ejemplo el manejo de los clientes y los sistemas de administración. Las ideas para mejorar pueden provenir de una gran variedad de fuentes, tanto de dentro como de fuera de la organización. Para identificar áreas de oportunidad, se puede recurrir a diagnósticos organizacionales, entrevistas a grupos focales o individuos, buzones de sugerencias, a los supervisores o administradores, los mismos empleados y a las estadísticas de servicio. Si en un equipo se presentan muchas ideas diferentes, los miembros querrán desarrollar criterios para ayudarles a decidir cuál área atenderá en primer lugar. Paso 2 Definir un problema y delinear el proceso implicado : Una vez que ha sido seleccionada un área de mejoramiento continuo debe definir un problema en esta área y delinear la secuencia de actividades (el proceso) que ocurren en dicha área. Este paso es el más importante para llevarnos al éxito en un PMC. Después que el equipo de mejoramiento continuo define el problema, sus miembros deben describir el proceso completo (la secuencia de actividades) relacionado con el problema. La elaboración de un diagrama de flujo ayuda a identificar las actividades de un proceso rutinario. El equipo necesitará definir el inicio y el fin del proceso y hacer el diagrama de las actividades que lo componen. Esto permite al equipo profundizar en la definición y análisis de cada proceso. Paso 3 Establecer los resultados deseados del proceso y los requisitos para lograrlos. El equipo debe establecer los resultados separados del proceso completo, así como los resul-
288
Texto de Apoyo: Unidad III
tados esperados de cada paso del proceso. Estos resultados esperados se utilizan para definir estándares que deben ser obtenidos consistentemente. Ya que se determinaron los resultados esperados, el equipo identifica las condiciones o requisitos indispensables para lograr cada paso del proceso. Los requisitos generalmente se relacionan con los recursos (humanos, financieros y materiales). Los resultados esperados y los requisitos para lograrlos se escriben en un lado del paso correspondiente en un diagrama de flujo debe circularse entre todo el personal y debe hacerse constante referencia a él, de tal forma que se sepa en lo que el equipo de mejoramiento continuo está trabajando y puedan aportársele ideas. Paso 4 Seleccionar pasos específicos del proceso para analizarlos, y listar los factores que impiden el logro de los resultados esperados para cada paso. El equipo necesitará identificar los pasos específicos del proceso en que consideren que no se están logrando los resultados esperados. El concentrarse en estos pasos ayudará al equipo atender los principales factores que están invirtiendo (causas del problema) para que se produzca un proceso eficaz o ineficiente. Hay varias técnicas que pueden ayudar al equipo a identificar las causas posibles de ésta falla del proceso y que incluyen: la revisión del diagrama del proceso, examen de los factores que influyen en el problema y realizar una sección de lluvia de ideas en la cual el equipo pueda discutir sobre todas las posibles razones por las cuales no se obtuvieron los resultados esperados. El equipo debe considerarse y listar todos los posibles factores de tal forma que estén seguros que no han pasado por alto alguna de las causas más importantes del problema, pero menos obvias. El equipo puede elaborar una lista de posibles causas y hacer un diagrama que organice y agrupe las causas del problema de manera que le ayude a identificar las causas principales y secundarias del problema, que se esté atendiendo. Paso 5 Obtener y analizar datos. El equipo de mejoramiento continuo necesita obtener datos con objeto de confirmar sus impresiones sobre el problema específico que está estudiándose y las causas potenciales del mismo, como los que se muestran en el paso anterior. Posteriormente el equipo obtendrá y analizará los datos para asegurarse que los requisitos se cumplen y que en efecto conducen a los resultados deseados. Debido a que la obtención de datos es costosa y toma tiempo, el mejoramiento continuo debe establecer límites sobre la cantidad de datos que deben obtenerse. Al lograr éstos, el equipo debe analizarlos regularmente, para elaborar las acciones correctivas que deberán emprenderse. Una vez que se han obtenido resultados especiales en forma regular. Si no se obtiene resultados útiles, se tendrá que reevaluar esta actividad y considerarse la obtención de otros datos.
289
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
UTILIZACIÓN DE LOS DATOS EN EL PMC El equipo de PMC puede utilizar datos de estadísticas y de expedientes médicos para corroborar la existencia de problemas e identificar sus causas. Alternativamente, tendrá que obtener datos no rutinarios mediante distintos tipos de encuestas o discusiones especiales de grupos. El equipo de PMC deberá iniciar el trabajo con el estudio de datos de fuentes no convencionales para profundizar en su análisis. Las estadísticas de servicio sobre usuarios nuevos, abandono o la mezcla de métodos a menudo proporcionan un primer indicio que existe un problema y regularmente orientan hacia qué proceso puede obstaculizar el que se presten servicios de alta calidad. La información selectiva de los expedientes médicos pueden ayudar a precisar la naturaleza y la dimensión del problema que pudiera estar afectando la salud y el bienestar de los clientes. Por ejemplo, el calculo del porcentaje de mujeres que tienen infecciones pélvicas y a las cuales se les colocó un DIU, o el porcentaje de usuarias que tienen hipertensión y que está recibiendo pastillas, mostrará en qué medida están siendo aplicadas las normas. Investigaciones especiales pueden aclarar la raíz de un problema. Por ejemplo, el uso de un registro para determinar el porcentaje de médicos que siguen todos los pasos de una norma de atención puede ayudar a conocer la naturaleza y dimensiones de un problema así como su origen. Las entrevistas con clientes, ya sea en grupos (grupos focales) o individualmente al salir del establecimiento (entrevistas de salida) , pueden identificar los aspectos del sistema de presentación de servicios que pudieran estar causando satisfacción en los clientes. El análisis de los datos en el PMC puede ayudar a un equipo de mejoramiento continuo en los siguientes aspectos: •
A cuantificar la diferencia entre los resultados obtenidos anualmente y los deseados. Estos resultados mostrarán qué tan serio es el problema y si se está afectando otros aspectos del servicio.
•
A determinar si el problema se limita a un paso específico de un proceso o si se extiende a varios pasos.
•
A determinar si a los clientes les preocupa el problema.
•
A determinar por cuánto tiempo ha existido el problema y a saber si el problema ha empeorado o no.
•
A mostrar si ha habido mejoría en el proceso.
Conforme el equipo vaya analizando los datos, será capaz de identificar con gran exactitud los principales factores que están provocando que no se obtengan los resultados deseados. El análisis de los datos también permitirá al equipo definir qué tipo de acciones pueden emprenderse para corregir el problema. El equipo de mejoramiento continuo puede utilizar técnicas sencillas de graficación para ilustrar los datos y la magnitud del problema que está analizándose. Es importante
290
Texto de Apoyo: Unidad III
mostrar los datos de tal forma que permitirán al grupo reconocer tendencias para que puedan descubrirse las causas básicas del problema. La utilización de gráficas de pastel, barras y los datos pueden facilitar sus análisis y permiten también observar claramente las causas de fondo del problema. Paso 6 Aplicación de acciones correctivas. Como siguiente paso, el equipo de mejoramiento continuo decidirá qué acción correctiva deberá llevarse a cabo. En el análisis de los datos por sí solo no define las acciones específicas que serán tomadas, pero sugerirá algunas alternativas que puedan ensayarse. El equipo de mejoramiento continuo puede utilizar una técnica llamada “análisis de casos de modelo” para comparar que se desarrolla en la organización con el de otra de reconocido prestigio en el mismo campo. El análisis de casos de modelo es especialmente útil cuando los administradores quieren rediseñar un proceso. Puesto que el personal a menudo se aferra a los procedimientos que se ha seguido siempre, este tipo de comparación generalmente aporta ideas valiosas para mejorar el desempeño, no imaginadas por el personal. El equipo debe elaborar un plan que especifique las acciones que deberán efectuarse, los resultados esperados con estas acciones, la persona que será responsable de la puesta en marcha de cada acción y un cronograma de actividades que incluya los momentos en que se deberá obtener nuevos datos y aquellos en los cuales se revisará y controlará la acción correctiva. El plan de acción debe integrarse con otros obligaciones del personal, para asegurarse que sea realista. Es razonable esperar que el plan de acción se modifique durante la aplicación del PMC: es probable que las fechas cambien, otros empleados pueden participar u otras actividades agregarse o suprimirse por circunstancias imprevistas. Estos cambios deben comunicarse al personal, ser objeto de acuerdos y tendrán que ser incorporados al plan de acción , de tal forma que el documento escrito siempre refleje la realidad y sea siempre un registro preciso del proceso de aplicación de la acción correctiva. Paso 7 Control de los resultados. Utilizando las mismas técnicas que se usaron para la obtención de datos, un equipo de mejoramiento continuo puede determinar si la acción que emprendió realmente corrigió el problema que pretendía solucionar. Hay tres posibilidades: Se obtuvieron los resultados esperados tanto para el paso específico en que se identificó el problema como el proceso implicado en su conjunto. Los resultados esperados no se obtuvieron, ni para el paso específico en que se identificó el problema ni para el proceso en su conjunto. Se obtuvieron los resultados esperados para los pasos específicos, pero no para el resultado esperado del proceso en su conjunto. Cada posibilidad requiere de una respuesta diferente. El objetivo final del PMC es desarrollar un proceso que mejore continuamente los servicios que brinda su organización .
291
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Una vez que se ha adoptado el nuevo proceso, debe designarse un miembro del equipo para revisar periódicamente el proceso. El debe estar atento a cambios que pudieran aparecer en los datos y que se muestren un regreso a la situación que causó el problema la primera vez.
292
Texto de Apoyo: Unidad III
FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD III EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIÓN Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Título de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................
Objetivos Específicos 1.
Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos tratados en la Unidad II.
2.
Identificar los conceptos básicos del proceso de mejoramiento continuo de la calidad (PMC)
3.
Identificar las diferentes herramientas para el análisis de datos utilizadas en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad.
Realice las siguientes actividades Lea los ítems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el Manual Autoformativo. 1.
Indique los conceptos básicos en la relación trabajo-trabajador (kaisen) en el PMC.
293
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
294
2.
Haga un mapa conceptual del PMC y relaciónelo con las actividades cotidianas de su establecimiento.
3.
Distinga las dimensiones componentes de la calidad, y establezca una relación con el trabajo de su establecimiento.
Texto de Apoyo: Unidad III
4.
Identifique las etapas de implementación de un PMC.
5.
Identifique las herramientas de análisis que son aplicables a un PMC de su establecimiento.
6.
En una situación en la cual Ud. cuente con información óptima ¿qué forma de análisis emplearía Ud. para medir la satisfacción de los usuarios?
295
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
7.
¿Qué tipo de información requiere Ud. para construir un Gráfico de Pareto?
8.
Indique que aspectos quisiera Ud. revisar con mayor amplitud y profundidad.
Firma……………………………
296
Texto de Apoyo: Unidad III
Lectura Nº 2 MANUAL DE HERRAMIENTAS BÁSICAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS Guía de Bolsillo con las Herramientas para el Mejoramiento Continuo Este Manual está diseñado para ayudar a Ud. y a cada una de las personas en su Compañía a MEJORAR DIARIAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS, LOS SISTEMAS DE CALIDAD, EL COSTO Y LA EFICIENCIA RELACIONADOS CON SU TRABAJO. Este proceso de mejoramiento continuo es el enfoque de la llamada hoy en día REVOLUCIÓN DE LA CALIDAD. En las compañías que están involucradas en esta revolución; el proceso de mejoramiento continuo tiene dos componentes: 1)
Filosofía
2)
Técnicas Gráficas para la Solución de Problemas
1. FILOSOFÍA Hay puntos comunes en las filosofías operativas en estas compañías los cuales son los siguientes: •
El mejoramiento de la calidad logrado mediante la eliminación de las causas de los problemas en el sistema inevitablemente conduce a mejorar la productividad.
•
La persona encargada de un trabajo es quien tiene mayor conocimiento acerca de él.
•
Toda persona desea sentirse como un contribuyente importante.
•
Para mejorar un sistema, es mejor trabajar en equipo que trabajar individualmente.
•
Un proceso estructurado para la solución de problemas con la ayuda de técnicas gráficas conduce a mejores soluciones que uno no estructurado.
•
Las técnicas gráficas para la solución de problemas le permiten a uno ubicarse, saber dónde hay variaciones, la importancia de los problemas a ser resueltos y si los cambios hechos han tenido el impacto deseado.
•
Toda organización tiene “tesoros humanos”, escondidos esperando ser desarrollados.
297
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2. TÉCNICAS GRÁFICAS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS El resto de este manual consiste en descripciones prácticas, instrucciones y ejemplos de las siguientes técnicas gráficas: Identificación de Problema
Diagrama de Flujo (P3)
Análisis del Problema
Gráfico de Paralelo (P6) Diagrama de Causa y Efecto (P9)
Hoja de Inspección (P5)
Gráfico de Desarrollo (P11)
Histograma (P12) Diagrama de Dispersión (P14) Gráfico de Control (P16)
Nótese que los gráficos pueden ser usados para diferentes propósitos en varias etapas del problema. Por ejemplo, las herramientas incluidas en la intersección de este DIAGRAMA DE VENN pueden ser usadas tanto en la fase de identificación como del Análisis de Problemas en la solución de problemas.
GUÍA PARA LA SELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS GRÁFICAS OBJETIVO
298
1.
Decidir que problema será tratado primero.
2.
Llegar a un punto que describa el problema en términos de qué es específicamente, dónde ocurre y su alcance.
3.
Elaborar un cuadro completo con todas las posibles causas del problema.
4.
Llegar a un acuerdo sobre la(s) causa(s) básica(s) del problema.
5.
Desarrollar una solución efectiva que se pueda implementar así como un plan de acción.
6.
Implementar la solución y establecer los gráficos y procedimientos necesarios de monitoreo.
Texto de Apoyo: Unidad III
TÉCNICAS Hoja de Inspección Gráfico de Pareto Lluvia de Ideas Diagrama de Flujo
(P (P (P (P
5) 6) 2) 3)
Hoja de Inspección Gráfico de Pareto Gráfico Circular Gráfico de Desarrollo Histograma
(P 5) (P 6) (P 2) (P 11) (P 12)
Lluvia de Ideas Diagrama de Causa y Efecto Hoja de Inspección
(P 2) (P 5) (P 5)
Hoja de Inspección Gráfico de Pareto Diagrama de Dispersión
(P 5) (P 5) (P 14)
Lluvia de Ideas Gráficos apropiados para fines de presentación (ver sección de “Otras Herramientas Útiles”)
(P 2) (P 2)
Gráfico de Pareto Histograma Gráfico de Control
(P 6) (P 2) (P 16)
299
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL Este Manual ha sido diseñado para ser usado como una guía conveniente y rápida de referencia en el trabajo. El mismo está organizado en base a símbolos y colores llamativos fáciles de ver y recordar. Cada símbolo será utilizado de la siguiente manera : Inicio
En Marcha
El paso más importante para solucionar un problema es seleccionar la herramienta apropiada para la situación. Cada sección empezará con un cuadro descriptivo de cuando debe ser usada dicha herramienta. Asegúrese de revisar el contenido de este cuadro para garantizar que la herramienta seleccionada satisface sus necesidades. Diríjase a esta parte de cada sección para encontrar guías constructivas. Esta fase activa que nos provee paso a paso de útiles fórmulas e instrucciones. Vaya a esta parte cuando tenga que responder a los “¿cómo?” que se autoformule.
Final
En esta parte de cada sección muestra cada herramienta en su forma final y contiene ejemplos de Manufactura, Administración /Servicios de la Vida Diaria, mostrando así las múltiples aplicaciones de estas herramientas. Refiérase a esta porción cada vez que necesite ver la forma adecuada de una técnica de graficado.
Precaución
Al final de cada sección encontrará un cuadro con sugerencias para la construcción e interpretación de la técnica de graficado. Asegúrese de utilizar esta sección para evitar los errores más comunes al construir y analizar estas herramientas.
Diagrama de Flujo: Utilícelo cuando necesite identificar la trayectoria actual e ideal que sigue a un producto o servicio con el fin de identificar desviaciones.
DIAGRAMA DE FLUJO El diagrama de flujo es una representación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso. Este diagrama provee una excelente documentación de un programa y puede ser una herramienta útil para examinar como se relacionan unos con otros los pasos de un proceso. El Diagrama de Flujo utiliza símbolos fáciles de reconocer para representar el tipo de operación realizada.
300
Texto de Apoyo: Unidad II
Inicio
Paso del proceso
Decisión
Final
Estudiando estos diagramas por lo general se descubren vacíos que son fuentes potenciales de los problemas. Estos Diagramas de Flujo pueden ser aplicados en cualquier área, por ejemplo en la elaboración de una factura, el flujo de materiales o los materiales pasos necesarios para hacer una venta, así como en la utilización de un producto. Estos diagramas son mayormente utilizados para identificar problemas de un proceso llamado INGENIERIMAGINACIÓN (Imaginación Constructiva). Las personas con el mayor conocimiento de un proceso deberán de: 1.
Trazar un Diagrama de Flujo del proceso, indicando los pasos que este sigue actualmente.
2.
Trazar un Diagrama de Flujo del proceso, indicando los pasos que el mismo debiera seguir si todo trabajara correctamente.
3.
Comparar los diagramas para encontrar las diferencias, ya que ahí es donde radica, el problema.
301
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE MANUFACTURA FLUJO DE TABLILLA IMPRESA.
302
Texto de Apoyo: Unidad III
DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS ALIMENTACIÓN EN UN HOSPITAL
303
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE VIDA DIARIA ENCENDIDO DE UN TELEVISOR
304
Texto de Apoyo: Unidad III
Consejos para la elaboración e interpretación de diagramas de flujos •
Definir claramente los límites del proceso.
•
Utilizar los símbolos más sencillos posibles.
•
Asegurarse de que cada paso tenga una salida.
•
Por lo general solamente sale una flecha de los bloques de proceso; de no ser así, podría requerirse el uso de un bloque de decisión.
Hoja de Inspección: Utilícela cuando necesite reunir datos basados en la observación de las muestras con el fin de empezar a detectar tendencias. Este es el punto lógico de inicio en la mayoría de los ciclos de solución de problemas.
HOJA DE INSPECCIÓN Las Hojas de Inspección son formas fáciles de comprender para contestar a la pregunta “¿Qué tan frecuentemente ocurren ciertos eventos?”. Empieza el proceso de convertir “opiniones” en “hechos”. Para la elaboración de una hoja de Inspección se requiere lo siguiente: 1.
Estar de acuerdo sobre que evento está exactamente siendo observado. Todos deben enfocar lo mismo.
2.
Decidir el período de tiempo durante el cual serán recolectados los datos. Esto puede variar horas a semanas.
3.
Diseñar una forma que sea clara y fácil de usar: asegúrese de que todas las columnas estén claramente descritas y de que haya suficiente espacio para registrar los datos.
4.
Obtener los datos de una manera consistente y honesta. Asegúrese de que se ha dedicado el tiempo necesario para esta labor.
305
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Mes
Problema A
1 II
2 II
3 I
Total 5
B
I
I
I
3
C
IIII
II
IIII
12
Total
8
5
7
20
HOJA DE INSPECCIÓN - EJEMPLO DE MANUFACTURA TIPO DE DEFECTO
6
7
Mes 8
IIII I
IIII
IIII III
IIII II
24
Forma Errónea
I
III
III
II
3
Dpto. Erróneo
IIII
I
I
I
12
Peso Erróneo
IIII IIII IIII
IIII IIII
IIII IIII IIII
IIII IIII IIII
52
II
III
I
I
7
29
22
25
26
102
Defecto Tamaño Erróneo
Mala Uniformidad
9
Total
HOJA DE INSPECCIÓN - EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS ERRORES MECANOGRÁFICOS EN EL DEPARTAMENTO A Error 1
3
Centrado
II
III
III
8
Deletreo
IIII II
IIII IIII I
IIII
23
IIII IIII IIII
IIII IIII
IIII IIII IIII
40
Párrafo Omitido
II
I
I
4
N° equivocados
III
IIII
III
10
N° equivocados en pags.
I
I
II
4
IIII
IIII
IIII
13
34
35
33
102
Puntuación
Indice Total
306
Total
Marzo 2
Texto de Apoyo: Unidad III
HOJA DE INSPECCIÓN – EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA RAZONES DE DESACUERDO Marzo Razón
L
M
M
J
V
Total
Dinero
IIII
II
I
IIII
IIII I
20
Sexo
II
II
II
II
II
10
Niños
IIII
II
IIII II
I
IIII
19
12
6
10
8
13
49
Total
Consejos para la elaboración e Interpretación de las Hojas de Inspección •
Asegúrese de que las muestras/observaciones sean tomadas al azar.
•
Asegúrese de que el proceso de muestreo es eficiente de manera que las personas tengan tiempo de hacerlo.
•
La población (universo) a ser muestreadas debe ser homogéneas, si no lo es, el primer paso debe ser la estratificación (agrupación) para el análisis de las muestras el cual debe ser hecho individualmente.
Diagrama de Pareto: Utilícelo cuando necesite mostrar la importancia relativa de todos los problemas o condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio para la solución de problemas o para la identificación de la causa fundamental de un problema.
DIAGRAMA DE PARETO El Diagrama de Pareto es una forma especial de gráfico de barras verticales el cual ayuda a determinar que problemas resolver y en que orden. El hecho de hacer un Diagrama de Pareto basado en Hojas de Inspección o en otras formas de recolección de datos nos ayuda a dirigir nuestra atención y esfuerzos a los problemas realmente importantes. Obtendremos mejores resultados al analizar los problemas en orden de importancia.
307
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Otros
Diámetro III
Diámetro II
Diámetro I
Radio
Acabado
Contorno
Perfil
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Aislamiento
Número de defectos antes del retrabajo
GRÁFICO DE PARETO - DEFECTOS ENCONTRADOS EN UNA INSPECCIÓN EN PROCESO
Tipos de Defectos
PASOS PARA LA ELABORACIÓN DE UN GRÁFICO DE PARETO
308
1)
Seleccione los problemas a ser comparados y ordénelos por categorías de acuerdo a lo siguiente:
a)
Lluvia de ideas, por ejemplo: ¿”Cuáles son los principales problemas en el Departamento A?
b)
Utilizando los Datos Existentes, por ejemplo: “Para establecer las áreas problemáticas más importantes veamos los reportes de calidad generados durante el mes pasado por el Departamento A”
2)
Seleccione la unidad de medición del patrón de comparación, por ejemplo, el costo anual, la frecuencia, etc.
3)
Seleccione el periodo de tiempo a ser estudiado, por ejemplo: 8 horas, 8 días, 8 semanas, etc.
4)
Reúna los datos necesarios de cada categoría, por ejemplo: 8 horas, 8 días, 8 semanas, etc.
5)
Compare la frecuencia o costo de cada categoría respecto a las demás, por ejemplo: “El defecto A ocurrió 75 veces; el defecto B ocurrió 107 veces, el defecto C ocurrió 35 veces”, o bien “El costo anual del defecto A es de $750,000 dólares y el del defecto B es de $535,000”.
6)
Enumere en orden decreciente de frecuencia o costo y de izquierda a derecha sobre el eje horizontal las diferentes categorías; las categorías que contengan menos artículos pueden ser combinadas en la categoría denominada “otros” la cual es colocada al extremo derecho de la clasificación.*
Texto de Apoyo: Unidad III
*
Observaciones adicionales *
Frecuentemente los datos representativos a las frecuencias o a los costos de la categorías son representados en el eje vertical izquierdo y su respectivo porcentaje en el eje vertical derecho. Asegúrese de que los dos ejes estén a escala, por ejemplo: 3l 100% de la escala del eje vertical derecho es equivalente al costo o a la frecuencia total representada en el eje vertical izquierdo; el 50% equivale a la mitad del valor total representado.
*
Desde la esquina superior derecha de la barra más alta y moviéndose de izquierda a derecha a través de las categorías se puede trazar una línea que nos muestre la frecuencia acumulada de las categorías. Haciendo esto podríamos contestar preguntas tales como “¿Cuánto del total es representado por las tres primeras categorías?.
USOS DIVERSOS DE UN GRÁFICO DE PARETO Identifica los problemas más importantes a través del uso de diferentes escalas de medición, por ejemplo, costo, frecuencia, etc. Nota: Los problemas más frecuentes no son siempre los más costosos.
QUEJAS DE LOS CLIENTES EN EL CAMPO
0
Varios
5
Documentación
10
Entrega
15
Instalación
20
Embarque
25
42% de Todas Quejas
0
Varios
5000
Entrega
10000
Embarque
15000
Documentación
20000 Instalación
1.
13% de Costo Total
309
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2.
Analiza los diferentes grupos de datos, por ejemplo, por producto, por máquina, por turno, etc. Nota: Si no surgen diferencias claras, reagrupe los datos. Use su imaginación.
ANÁLISIS DE PARETO DEL NÚMERO DE DEFECTOS $
$
$
A
B
3
2
C
Tipo de Defecto 3.
4 1 Máquina
3
2 1 Turno
Mide el impacto de los cambios hechos en un proceso, por ejemplo, antes y después de las comparaciones. Nota: Usted no sabe que tan mejor está actualmente si no sabía donde estaba antes del cambio.
DEFECTOS EN COMPONENTES (ESTACIÓN N° 2) 100
A. Capacitaciones B. Soldadura C. Terminales Doblados D. Cortos
50
E. Otros
0
Antes 65%
A
B
C
D
E
100
A. Capacitaciones B. Soldadura C. Terminales Doblados D. Cortos
50
E. Otros
0
Después 14%
A
310
B
C
D
E
Texto de Apoyo: Unidad III
Desglosa ampliamente las causas en más y más partes específicas. Nota: Elimine la causa, no el síntoma
10
Manos
15
Ojos
20
Espalda
N° de Accidentes
25
5 0
CAUSAS DE HERIDAS EN LOS OJOS 25 20
10 5
Polvo
15 Salpicadura de soldadura
N° de Accidentes
4.
0
311
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Consejos para la elaboración e Interpretación de las Hojas de Inspección •
Utilice el sentido común – los eventos más frecuentes o más costos no son siempre los más importantes, por ejemplo, dos accidentes fatales requieren más atención que 100 cortaduras en los dedos.
•
Marque el Diagrama claramente para mostrar el patrón de medición ($s, ó #)
Diagrama de Causa Efecto: Utilícelo cuando necesite explorar y mostrar todas las causas posibles de un problema o una condición específica
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO El Diagrama de Causa fue desarrollado para representar la relación entre algún efecto y todas las posibles causas que lo influyen. El efecto o problema es colocado en el lado derecho del Diagrama y las influencias o causas principales son listadas a su izquierda. Empiece tratando de seleccionar un problema que sea controlable dentro de su departamento o área de trabajo.
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE MANUFACTURA) Métodos
Mano de Obra
Calidad
Materiales
312
Maquinarias
Texto de Apoyo: Unidad III
Los Diagramas de Causa y Efecto son trazados para ilustrar claramente las diferentes causas que afectan un proceso, identificándolas y relacionándolas unas con otras. Para cada efecto generalmente surgirán varias categorías de causas principales que pueden ser resumidas en las llamadas 4 M’s: Mano de Obra, Maquinaria, Métodos y Materiales; en el área administrativa es más recomendable usar las 4P’s: Pólizas, Procedimientos, Personal y Planta. Recuerde que estas categorías son solo sugerencias. Usted puede usar cualquier categoría principal que surja para ayudar al grupo a pensar creativamente. Un Diagrama de Causa y Efecto bien detallado tomará la forma del esqueleto de un pescado, por lo que también recibe el nombre de Diagrama de Espinas de Pescado. De esta bien definida lista de posibles causas, las más comunes son identificadas y seleccionadas para un análisis mayor; a medida que se examine cada causa, trate de ubicar todo lo que ha cambiado así como las desviaciones de las normas o patrones. Recuerde, trate de curar las causas, no los síntomas del problema. Elimine las causas tanto como le sea posible.
PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO A)
Empiece el proceso creando una frase que describa el problema seleccionado en términos de lo que es específicamente, donde y cuándo ocurre, y su alcance.
B)
Genera las causas necesarias para construir un Diagrama de Causa y Efecto de alguna de las siguientes maneras:
C)
D)
1)
Lluvia de Ideas estructurada acerca de las posibles causas (sin preparación previa).
2)
Pídale a los miembros del equipo que utilicen Hojas de Inspección simples para ubicar las posibles causas y examinar cuidadosamente los pasos del proceso de producción.
Elabore el Diagrama de Causa y Efecto actual de la siguiente forma: 1)
Coloque la frase descriptiva que identifica el problema en el cuadro de la derecha.
2)
Por pasos, de acuerdo al proceso de producción, anote por categoría las tradicionales causas principales o bien cualquier causa que sea útil para organizar los factores más importantes.
3)
Coloque en forma apropiada en categorías principales las ideas generadas en la Lluvia de Ideas.
4)
Para cada causa pregúntese “¿Por qué sucede?” y listo las respuestas como ramificaciones de las principales causas.
Interpretación Con el fin de encontrar las causas más elementales del problema, haga lo siguiente: 1)
Observe las causas que aparecen repetidamente.
313
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
2)
Llegue al consenso del grupo.
3)
Reúna información para determinar las frecuencias relativas de las diferentes causas.
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE MANUFACTURA) METODOS
METODOS
AUTOMÁTICO
SOLDADURA
OPERADOR DE MAQ. SOLD.
GRUPOS DE ENSAMBLAJE
MANUAL
TABLILLAS
PROCEDIMIENTO PRUEBA RETRABAJO
AUTOMÁTICA
OPERADOR PRUEBA AUTOMATICA
MANUAL
PRUEBA AUT. N* 1
COMPONENTES
PRUEBA Nº 2
DISPOSITIVOS
EQUIVOCADOS FALTANTES
INSERCIÓN AUTOMATICA
MATERIALES
BAJA EFICIENCIA DE TABLILLA IMPRESA
MAQ. DE SOLDADURA
PROGRAMAS
DONADOS
AUTOMÁTICA MANUAL INSERCIÓN
PROGRAMAS
DISPOSITIVOS
MAQUINARIAS
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS)
MÉTODOS
MOTOR AUTOMATICA MANUAL
CAMBIO DE VELOCIDAD
COMBUSTIBLE
GRUPOS DE ENSAMBLE AUTOMÁTICO MANUAL
NO SE ESCUCHA EL MOTOR
ENTRENAMIENTO DEFICIENTE
S FALTA DE ATENCIÓN
DISTRACCIÓN MALOS HÁBITOS DE MANEJO
MANO DE OBRA
PRUEBA RETRABAJO
VOLUMEN ALTO DEL RADIO
MANTENIMIENTO DEFICIENTE
314
INSERCIÓN PROCEDIMIENTO
MALA AUDICIÓN
MECÁNICO SIN ESPECIFICACIÓN
COMBUSTIBLE EQUIVOCADO
NO CAMBIO ACEITE
NO SABE CUAL DEBE SER
NO TIENE MANUAL DE PROPIETARIO
BAJO KILOMETRAJE
MALA UBICACIÓN NO HAY MANUAL NO SABE CUAL DEBE SER ACEITE EQUIVOCADO
MATERIAL
Texto de Apoyo: Unidad III
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS) EQUIPOS FALTA DE FONDOS
POLITICAS ANTICUADO
SISTEMA OBSOLETO
FALTA DE ENFASIS POLITICAS SEGUIDAS EN DIETAS
MENU CONFUSO
FALTA DE FONDOS MALA PREPARACIÓN
TEMOR A COMPUTADORAS
POLITICAS DE DISCIPLINA
FALTA DE CONOCIMIENTO INSTRUCCIONES DIFERENTES
FALTA DE MOTIVACIÓN
FALTA DE EXCESO DE ATENCIÓN A DIETAS TRABAJO
FALTA DE RETROALIMENTACIÓN NO HAY SISTEMA
ENFERMEDAD DE MEDICO
PROCEDIMIENTOS
COMIDAS EQUIVOCADAS SERVIDAS A LOS PACIENTES EN AMBOS TURNOS
FALTA DE TIEMPO
FALTA DE PERSONAL
PERSONAL
Consejos para la elaboración e Interpretación del Diagrama Causa y Efecto •
Procure no ir más allá del área de control del grupo a fin de minimizar posibles frustaciones.
•
Si las ideas tardan en llegar, utilice las principales categorías de causas como catalizadores, por ejemplo “¿Qué estará causando en los materiales...?
•
Sea conciso, use pocas palabras
•
Asegúrese de que todos estén de acuerdo con la fase descriptiva del problema.
•
El tipo de Diagrama Causa y Efecto más utilizado es el análisis de Dispersión en el cual es mostrado en este Manual. Se construye colocando las causas individuales dentro de cada categoría principal y formulándose la siguiente pregunta “¿Por qué sucede esta causa (dispersión)?. Otros tipos comunes de Diagrama Causa y Efecto son los siguientes: a)
Clasificación según el Proceso.- Lista secuencialmente todos los pasos en un proceso como en tipo de Análisis de Dispersión, la misma categoría de causa es señalada por una flecha en cada paso del proceso. Las mismas preguntas son aplicadas a cada categoría de causas como en el tipo de Diagrama de Análisis de dispersión.
b)
Enumeración de Causas.- Es casi idéntico al análisis de Dispersión, la única real diferencia radica en el hecho de que esto permite enumerar todas las causas principales
315
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Histograma: Utilícelo cuando necesite descubrir y mostrar la distribución de datos graficando con barras el número de unidades en cada categoría.
HISTOGRAMA Tal como ya lo hemos visto con el Gráfico de Pareto, es muy útil mostrar en forma de gráficos de barras la frecuencia con que ciertos eventos ocurren (distribución de frecuencias). Sin embargo, el Gráfico de Pareto, solamente trabaja con las características de un producto o servicio, por ejemplo, tipo de defecto, problema, riesgos de seguridad, etc. (datos por atributos). Un Histograma toma datos de mediciones por, ejemplo, temperatura, dimensiones, etc., y muestra a su vez su distribución. Esto es crítico puesto que sabemos que todos los eventos repetidos producirán resultados que varíen con el tiempo. Un Histograma revela la cantidad de variación propia de un proceso. Un Histograma típico se asemejaría a lo siguiente:
Nótese la curva sobrepuesta sobre el tradicional gráfico de barras. Esta curva mostrada es del tipo llamado “normal” debido a que la mayor parte de las observaciones caen en el centro de la distribución y el resto se distribuye a ambos lados del promedio.
316
Texto de Apoyo: Unidad III
Muchos datos de muestras tomadas aleatoriamente de procesos bajo control estadístico siguen cada distribución conocida como “curva de distribución normal”. Otros datos muestran distribuciones con todos los datos “apilados” en puntos lejos del centro; este tipo de distribución es conocida como “sesgada”. Es importante recordar que encontraremos distribuciones que debieran ser normales y no lo son; lo mismo puede suceder en distribuciones que se sabe de antemano que son sesgadas. Además de conocer la forma de distribución, se puede saber lo siguiente: a)
Si la “dispersión” de la curva cae dentro de las especificaciones. Si no es así, que cantidad cae fuera de las mismas (Variabilidad).
b)
Si la curva está centrada en el lugar debido. Podemos saber si la mayoría de los datos caen en el lado alto o en el lado bajo (SESGO)
INICIE CON UNA SERIE DESORGANIZADA DE NÚMEROS TAL COMO LA SIGUIENTE: 9.9 9.8 9.7 10.2 9.9 9.3 9.0 10.0 9.5 9.6 10.3 9.5 9.9 9.9
9.3 9.8 9.4 10.1 10.7 10.2 9.5 9.7 9.7 9.4 9.6 9.5 10.4 10.2
10.2 10.1 9.6 9.8 9.3 9.2 9.7 9.4 10.6 10.1 9.7 9.8 9.3 9.8
9.4 9. 9 10.0 10.1 10.3 9.9 9.7 9.8 9.5 9.5 9.7 9.9 9.6 9.3
10.1 9.7 9.8 10.3 9.9 9.7 9.8 9.4 10.1 10.1 10.1 9.2 10.2 9.6
9.6 9.8 9.9 10.0 9.8 9.9 9.8 9.6 10.0 10.2 9.8 10.0 9.7 9.5
9.9 9.9 10.1 10.2 10.3 9.8 9.3 10.0 9.8 9.8 9.7 10.0 9.7 9.6
10.1 10.0 10.4 9.8 9.5 9.5 9.6 10.3 10.1 9.5 10.0 9.7 9.7 10.7
9.8 9.6 10.0 10.7 9.9 9.4 9.7 9.8 9.6 9.3 10.0 9.7 10.7
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
ILUSTRACIONES DE VARIABILIDAD
Variabilidad Pequeña
Variabilidad Grande
Sesgo Positivo
Sesgo Negativo
PASOS PARA LA ELABORACIÓN DE UN HISTOGRAMA Para la elaboración de un Histograma; ahondaremos un poco más en las instrucciones que en las otras herramientas vistas; esto se debe a la confusión que parece ser creada al momento de decidir sobre el número de clases (barras) necesarias o bien de los propios límites de clase, etc.
318
Texto de Apoyo: Unidad III
Estos números se refieren al espesor de ciertos materiales claves en el proceso. PASO 1: Cuente el número de datos en la serie. Para el ejemplo mostrado arriba es de 125 datos (n=125) PASO 2: Determine el rango, r de los datos. El rango es la diferencia entre el valor más grande y el más pequeño del conjunto de datos. En nuestro caso, el rango es igual a 10.7 menos 9. 0 así que R=1.7. PASO 3: Divida el valor del rango entre un cierto número de clases referidas como K. La tabla de abajo es una guía que nos muestra para diferentes cantidades de datos el número recomendado de clases a utilizar. Para nuestro ejemplo, se recomienda usar entre 7 y 12 clases. Tomaremos K=10 PASO 4: Determine el intervalo H. de la clase. Una fórmula adecuada para hacer esto es la siguiente: H = R = 1.7 = .17 K 10 En este caso, como en la mayoría, es conveniente redondear H a un número adecuado para nuestro propósito; 0.20 parece serlo; no olvide que este intervalo debe ser constante a través de toda la distribución de frecuencias. PASO 5: Determine los límites de clase. Los límites de clase deben estar a un lugar decimal más que los datos actuales y deben terminar en 5. En nuestro ejemplo, la medición más pequeña fue 9.0 por lo que debemos fijar el límite de clase (0.05) en 8.95 y finalmente agregar a este número el intervalo de clase H calculado en el paso anterior, es decir 0.20. Repetir sucesivamente la misma operación de adición a los nuevos valores obtenidos hasta alcanzar el número de clases seleccionado en la tabla contenida en el paso 3, en este caso 10. Los valores obtenidos después de ejecutar adecuadamente las instrucciones anteriores a nuestro ejemplo son los siguientes: 8,95,9.15,9.35,….,10.75 PASO 6: Construya una tabla de frecuencias basada en los valores obtenidos (número de clases, intervalo de clase y límite de clase). La tabla de frecuencias es actualmente un Histograma en forma tabular. Una tabla de frecuencias basada en los datos de nuestro ejemplo es la siguiente?: =
Límites 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Valor Medio 9.00 9.20 9.40 9.60 9.80
9.1 9.3 9.5 9.7 9.9 10.1 10.3 10.5 10.7 10.9
I IIII IIII IIII IIII IIII I IIII IIII IIII IIII IIII II IIII IIII IIII IIII IIII IIII I IIII IIII IIII IIII III IIII IIII II II IIII
1 9 27 31 23 12 2 4
319
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
PASO 7: Construya el Histograma basado en la tabla de frecuencias. Un Histograma es una representación gráfica de una tabla de frecuencias. El Histograma nos muestra una vista rápida de la distribución de la característica medida. El Histograma de nuestro ejemplo es mostrado abajo.
Como lo mencionamos anteriormente, el Histograma es una herramienta de diagnóstico muy importante ya que nos muestra una vista panorámica de la variación, en la distribución de los datos. En nuestro caso los datos parecen tener su tendencia central entre 9.75 y 9.95 y parecen seguir una distribución normal. La especificación para nuestra característica (espesor) es de 7.5 a 10.5, con su valor central en 9. Podemos ver que nuestro Histograma está mal centrado (lado alto) y que aproximadamente el 3% de nuestros valores caerán fuera del límite superior especificado.
Diagrama de Dispersión: Utilícelo cuando necesite mostrar lo que sucede a una variable cuando otra cambia, con la finalidad de probar la teoría de que las dos variables se relacionan.
DIAGRAMA DE DISPERSIÓN El Diagrama de Dispersión es usado para estudiar la posible relación entre dos variables. Este tipo de Diagrama se usa para probar posibles relaciones entre causa y efecto; no puede probar que una variable causa la otra, pero sí aclara si existe alguna relación y la intensidad que pudiera tener la misma.
320
Texto de Apoyo: Unidad III
El Diagrama de Dispersión se traza de forma que el eje horizontal (Eje X) represente los valores de una variable y el eje vertical (Eje Y) represente los valores de otra. Un Diagrama de Dispersión Típico sería como el mostrado abajo. Obsérvese como los puntos graficados forman un patrón determinado. La dirección y la unión de la agrupación le da idea sobre la fuerza de la relación entre las variables. Esto es lógico, puesto que una línea recta indica que cada vez que una variable cambio a la otra también cambia de la misma manera.
Pasos a seguir en la elaboración de un Diagrama de Dispersión 1)
Reúna de 50 a 100 pares de datos de la información que usted crea puedan estar relacionados y construya una hoja de datos como sigue:
Persona 1 2 3 . . 50
Peso 160 Libras 180’ 220’ . . 105
Altura 70 Pulgadas 61’ 75’ . . 61’
2)
Trace los ejes del diagrama. Los valores deberán de aumentara medida que usted se mueva hacia arriba en el Eje “Y” y hacia la derecha en el Eje “X”. La variable que está siendo investigada como posible “causa” se sitúa por lo general con el Eje “X” y la variable identificada como “efecto” en el Eje “Y”
3)
Grafique los datos en el diagrama. Si nota que los valores se repiten, circule ese punto tantas veces como sea necesario. El Diagrama resultante podría parecerse a lo siguiente:
321
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Casos Típicos de Diagrama de Dispersión 1. Correlación Positiva
2. Posible Correlación
322
1. Un incremento en “Y” depende de un incremento en “X”: si “X” es controlada. “Y” será naturalmente controlada, por ejemplo • Altura vs. Peso • Enfrentamiento vs. desempleo 2. Si “X” aumenta a “Y” incrementará un poco aunque “Y” parece tener otras causas diferentes a “X”.
3. No Correlación
3. No hay correlación
4. Posible Correlación Negativa
4. Una aumento en “X” causará una tendencia a disminuir “Y” por ejemplo: • Calidad vs. Quejas de clientes • Enfrentamiento vs. rechazo
5. Posible Correlación Positiva
5. Un aumento en “X” causará una disminución en “Y” por lo tanto como punto 1, “X” puede ser controlada en lugar de “Y”.
Texto de Apoyo: Unidad III
DIAGRAMA DE DISPERSIÓN (EJEMPLO DE MANUFACTURA ESTABILIDAD DE INGREDIENTE ACTIVO)
DIAGRAMA DE DISPERSIÓN (EJEMPLO DE ADMINISTRACIÓN/SERVICIOS NRO. DE ERRORES DE MEDICACIÓN/TIEMPO EXTRA
323
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
DIAGRAMA DE DISPERSIÓN – EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA ALTURA/PESO (100 MUJERES)
Consejos para la elaboración e Interpretación de un Diagrama de Dispersión •
Una relación negativa (si “Y” aumenta, “X” disminuye) es tan importante como una relación positiva (si “X” aumenta, “Y” disminuye).
•
Solamente puede afirmarse que “X” e “Y” están relacionadas y no que una causan la otra
Diagrama de Control: Utilícelo cuando necesite saber si la variabilidad de un proceso es debida a causas aleatorias o si es debida a causas asignables a fin de determinar si el proceso está bajo control (estadísticamente hablando)
324
Texto de Apoyo: Unidad III
GRÁFICO DE CONTROL Un Gráfico de Control es simplemente un Gráfico de Desarrollo con límites de control estadísticamente determinados; estos límites se denominan Límite de Control Inferior (LCI) y se colocan equidistantes a ambos lados de la línea que indica el promedio de un proceso. Los límites de Control son calculados tomando datos de un proceso mediante muestras e introduciendo los promedios de las muestras en fórmulas apropiadas; se pueden graficar estos promedios de las muestras a fin de determinar si caen dentro o fuera de los límites de control o bien, saber si forman trayectorias “anormales”; si tenemos puntos fuera de los límites o bien formando estas trayectorias “anormales”, podemos entonces decir que nuestro proceso está “fuera de control”. La fluctuación de los puntos dentro de los límites resulta de la variación de las denominadas causas comunes dentro del sistema de un proceso, por ejemplo el diseño, tipo de máquina, mantenimiento preventivo, etc., y que solamente pueden ser afectadas cambiando ese sistema. En caso de tener puntos fuera de los límites de control o bien formando ciertas trayectorias “anormales”, podemos entonces decir que estos son originados por causas especiales o asignables, por ejemplo errores del personal, cambio en el lote de material, desgaste de herramienta de trabajo, etc., y que no son parte de la forma normal de operar del proceso y que deben de ser eliminados antes de que el gráfico de control sea utilizado como una herramienta de monitoreo. Una vez hecho esto, el proceso estaría “en control” y las muestras pueden ser tomadas a intervalos regulares para asegurar que el proceso no cambie fundamentalmente.
325
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
RECUERDE: “Control” no necesariamente significa que el producto o servicio reunirá sus necesidades; solamente significa que el proceso es consistente (puede ser considerado malo), por ejemplo:
En este caso, el proceso está bajo control, pero no es capaz de cumplir con las especificaciones. Recuerde que las especificaciones son lo que usted piensa que necesita (hechas por el hombre) y los límites de control son lo que el proceso puede hacer consistentemente (creados por los datos). Debe notarse que un Gráfico de Control típicamente muestra sólo los límites de control y no los de especificación. El ejemplo mostrado arriba es de propósito ilustrativo únicamente.
INTERPRETACION DE LOS GRÁFICOS DE CONTROL Se dice que un proceso está “fuera de control” si: 1)
Uno o más puntos caen fuera de los límites de control
2)
Se divide el Gráfico de Control en zonas como sigue:
Límite de Control Superior Zona A
LCS
Zona B Zona C Zona A Zona B Zona C Límite de Control Inferior (LCI)
326
PROMEDIO Límite Inferior de Especificación LCI
Texto de Apoyo: Unidad III
Debe tomarse nota y examinar lo que ha cambiado y posiblemente hacer un ajuste al proceso si: a)
Dos de tres puntos consecutivos “caen ” a un mismo lado de la línea central en la Zona A o más allá.
b)
Cuatro de cinco puntos consecutivos “caen” a un mismo lado de la línea central en la Zona B o más allá.
c)
Nueve puntos consecutivos “caen” a una lado de la línea central.
d)
Seis puntos consecutivos ascendiendo o descendiendo.
e)
Catorce puntos consecutivos ascendiendo y descendiendo alternativamente.
f)
Quince puntos consecutivos dentro de la Zona C (arriba y abajo de la línea central).
327
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
Preguntas Comunes Hechas al Investigar un Proceso Fuera de Control (*) ( ) Sí ( ) No ¿Hay alguna diferencia en la exactitud de la medición de los instrumentos usados? ( ) Sí ( ) No ¿Hay alguna diferencia en los métodos usados por los diferentes operadores? ( ) Sí ( ) No ¿Es el proceso afectado por el medio ambiente (temperatura, humedad, etc.)? ( ) Sí ( ) No ¿Ha habido algún cambio significativo en el ambiente? ( ) Sí ( ) No ¿Es afectado el proceso por el medio ambiente? ( )Sí ( ) No ¿Hubo algún trabajador sin el entrenamiento debido envuelto en el proceso? ( ) Sí ( ) No ¿Ha habido un cambio de proveedor de materia prima? ( ) Sí ( ) No ¿Es el proceso afectado por la fatiga del operador? ( ) Sí ( ) No ¿Ha habido un cambio en los procesos de mantenimiento? ( ) Sí ( ) No ¿Está siendo ajustada la máquina frecuentemente? ( ) Sí ( ) No ¿Fueron tomadas las muestras de diferentes máquinas? ¿Operadores? ( ) Sí ( ) No ¿Hay operadores temerosos de reportar “malas noticias”? (*)
“Fuera de Control” como es definido por las condiciones expuestas en la página 16.
GRÁFICOS DE CONTROL DE VARIABLES
Gráficos de Control de Variables: Las muestras son expresadas en unidades de medición cuantitativas, por ejemplo, longitud, peso, etc
GRÁFICO DE CONTROL DE VARIABLES GRÁFICO X – R: Gráfico de los Promedios y Rangos de los Datos Recolectados. Calcule el promedio (X) y el rango (R) de cada sub grupo X = X1 + X2 + ...........Xn R = x Max – X min n Calcule el promedio del proceso (X) y el promedio del rango (R) X = X1 + X2 + ...........Xn K
K = Nro. de Grupos
R = R1 + R2 + ...........Rn K Calcule los límites de Control
328
LCSR = D,R
LCIR = D3R
LCSx = X + A,R
LCIx = X - A,R
Texto de Apoyo: Unidad III
GRÁFICO DE CONTROL - EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA N° de las Observaciones
Tabla de Factores para los Gráficos X - R Factores para el Factores para el Gráfico R Gráfico X A2 D3 D4
2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.880 1.023 0.729 0.577 0.483 0.419 0.373 0.337 0.308
0 0 0 0 0 0.076 0.136 0.184 0.223
3.268 2.574 2.282 2.114 2.004 1.924 1.864 1.816 1.777
TIEMPO DE TRANSPORTACIÓN PASO 1
R=
1
2
3
55 75 65 80 80
90 95 60 60 55
71
72
76
25
40
35
SEMANA 4 5 6
7
8
9
10
55 65 95 70 70
75 120 85 110 65 65 65 85 65 70
65 65 90 90 60
70 85 60 65 75
100 80 65 60 80
73
71
71
90
74
71
77
50
40
20
55
30
25
40
100 70 75 110 75 65 65 60 65 60
PASO 2 X = 74.6 R = 36.0 n=5 PASO 3 LCS X
LCI X
LCS R
LCI R
= = = = = = = = = = = =
X + AR 74.6 + (.58)(36.0) 74.6 + 20.88 95.48 X . A2 R 74.6 – 20.88 53.72 D4 R (2.11)(36.0) (75.96) D3 R 0
329
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
TIEMPO DE TRANSPORTACIÓN (MIN.) – A.M. PASO 4 GRÁFICO X
GRÁFICO R
Consejos para la Elaboración e Interpretación de los Gráficos de Control
330
•
Los límites de control superior e inferior DEBEN ser calculados estadísticamente. O los confunda con los límites de especificaciones ya que éstos están basados en los requerimientos del producto.
•
La administración controla la variación natural entre los límites de control
•
Asegúrese de seleccionar el tipo de gráfico adecuado para la situación apropiada.
•
Los datos deben ser registrados en la secuencia en que son obtenidos, de otra forma no serían útiles.
•
No cambie el proceso mientras esté obteniendo los datos; éstos deben reflejar la situación real del proceso
Texto de Apoyo: Unidad III
• GRÁFICO CIRCULAR Los Gráficos Circulares son simplemente gráficos en los cuales el círculo completo representa el 100% (no los 360°) de los datos a ser mostrados. El círculo es dividido en partes de porcentaje que claramente muestran la información. Este gráfico es tan útil como el de Pareto. El Gráfico circular es comúnmente usado para mostrar datos en la televisión en los periódicos. Como en los otros gráficos, asegúrese de marcar claramente el asunto en cuestión, fechas si fuera necesario, o los porcentajes dentro de las partes o “rebanadas”, así como lo que éstas representan.
ENCUESTA DE OPINIONES SOBRE PESO
• GRÁFICO DE BARRAS GRÁFICO DE BARRAS COMPUESTAS
331
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
BARRA HORIZONTAL
CAMBIOS EN PRODUCCIÓN Números Negativos en en Gráfico de Barras
332
Texto de Apoyo: Unidad III
OTRAS HERRAMIENTAS ÚTILES • LLUVIA DE IDEAS Todas las técnicas de graficado son auxiliares para pensar mejor. Enfocan la atención del usuario en la verdadera dimensión de un problema. Sin embargo, es igualmente importante expander su pensamiento para incluir todas las dimensiones de un problema o solución. La Lluvia de Ideas es usada para ayudar a un grupo a crear tantas ideas como sea posible en el menor tiempo posible. La Lluvia de Ideas puede ser usada de dos formas: 1)
Estructurada.- En este método cada persona en el grupo debe dar alguna idea como conforme le toca el turno de participar: en el caso de no aportar alguna, deberá esperar su turno en la siguiente vuelta. Este sistema forza a participar a personas tímidas, pero a su vez crea una cierta presión a contribuir.
2)
Sin Estructurar.- En este método los miembros del grupo aportan ideas tan pronto como les vienen a la mente: crea una atmósfera más relajada pero se corre el riesgo de que únicamente participen los más extrovertidos. En ambos métodos las “reglas del juego” son las mismas, siendo aceptadas generalmente las siguientes: •
Nunca critique las ideas
•
Escriba cada idea en un rotafolio o pizarrón. Teniendo las palabras visibles a todos al mismo tiempo, evita malos entendidos y crea nuevas ideas.
•
Todos deben estar de acuerdo en la pregunta o asunto que está siendo tratado. Escríbalo.
•
Anote las palabras del que aporta la idea; no la interprete a su manera.
•
Sea breve; de 5 a 15 minutos es suficiente.
333
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CONSEJOS PARA LA PRESENTACIÓN DE ANÁLISIS A LA GERENCIA •
Decida quienes son las personas claves en la toma de decisiones
•
Invite a estas personas a la presentación
•
•
334
-
Por memorándum
-
Por teléfono (confirme la participación un día antes)
Prepare el salón -
Tamaño adecuado; lo suficientemente grande para ser confortable, pero no tan grande que produzca una desintegración del grupo.
-
Atmósfera adecuada: bien iluminada, tranquila, limpia e informal.
Prepare equipo audiovisual -
Rotafolio
-
Proyector
-
Pantalla
-
Marcadores
•
Decida que gráficos ayudarán a la presentación
•
Prepare gráficos y material audiovisual -
Asigne responsabilidades
-
Prepare no mucho material audiovisual y de diseño fácil
•
Asigne responsabilidades para la presentación
•
Durante la presentación: -
Hable claro y despacio.
-
Escuche cuidadosamente las preguntas, ya que estas le indicarán lo que tiene que afianzar en la presentación
-
Sumarize las recomendaciones de una manera simple y clara.
Texto de Apoyo: Unidad III
CONSEJOS GENERALES Como Evitar Errores •
No sesgue los resultados por el método de muestreo. Trate de obtener datos de muestras tan aleatorias como sea posible, por ejemplo, no tome todas las piezas de la capa superior de la caja.
•
No confunda los límites de control con los límites de especificación. Los límites de control son determinados estadísticamente, mientras que los límites de especificación están basados en lo que se necesita o se desea.
•
No recolecte ni demasiados ni muy pocos datos. No recolecte datos por una semana cuando lo que necesita es de un solo día o viceversa.
•
No complique los gráficos. Manténgalos simples y claros de tal forma que el mensaje sea aparente al observador.
•
No confunda muestras con población interprete a ciegas los gráficos de la misma manera en situaciones diferente. Use sentido común; Por ejemplo bajo el principio de Pareto, la frecuencia de ocurrencia puede no siempre ser la más significativa.
•
No se detenga en estadística elemental. Obtenga más evidencias de soporte; por ejemplo, encuentre no solo el promedio sino también el rango o la desviación normal.
•
No dude en buscar ayuda cuando la situación le parezca compleja o confusa. Muchas compañías actualmente tienen estadísticos profesionales que pueden ayudarlo a reunir y a analizar información en la manera más efectiva y eficiente posible.
335
Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CONSEJOS GENERALES Puntos a Considerar en el Procesamiento de Datos •
El propósito de la solución de problemas basados en los datos no es obtener cantidad sino calidad en la información.
•
La recolección y el uso adecuado de datos reduce en gran manera conflictos interpersonales que tienen lugar en los grupos
•
Los datos pueden ser usados para lo siguiente: -
Entender la situación actual (buena o mala)
-
Regular o modificar el proceso;
-
Aceptar o rechazar un producto o proceso;
•
Tener datos equivocados es peor que no tener datos.
•
Los datos deberán estar basados en muestras aleatorias en las que cada evento tenga la misma oportunidad de ser observado o seleccionado.
•
Los datos deben de ser obtenidos consistentemente.
•
Hay dos tipos principales de datos: medido o continuos y contados o discretos.
Medidos o Continuos Contado o Discretos •
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Son datos que son medidos, en una escala continua, tal como tiempo, longitud, peso, temperatura, etc. Son datos basados en el recuento, como la cantidad de artículos defectuosos o la cantidad de defectos, unidades vendidas, etc.
Cada documento de recolección de datos debe incluir: -
Nombre de la(s) persona(s) recolectando los datos
-
Fecha
-
Localización del lugar de toma de datos, por ej. Oficina, departamento, área, etc.
-
Instrumentos o métodos usados (si es aplicable).
Texto de Apoyo: Unidad III
GLOSARIO DE TÉRMINOS ATRIBUTOS son datos cualitativos que pueden ser contados para su registro y análisis, Como ejemplo se pueden tener características tales como la presencia de una etiqueta requerida o bien la instalación de todos los seguros indicados, etc. Otros ejemplos pueden incluir características que son medibles pero que pueden ser tratadas como variables y que los resultados son registrados en un simple si cumple o no cumple. CAPACIDAD DE PROCESO está basada en la reproducibilidad (consistencia) del producto hecho por el proceso. La capacidad es determinada por métodos estadísticos, no por buenos deseos. La distribución únicamente puede ser comparada a los límites de especificación con el fin de saber si el proceso puede ser consistentemente entregar un producto dentro de estos parámetros. CAUSA COMÚN es alguna fuente de variación que está siempre presente; es parte de la variación aleatoria inherente al proceso. Su origen puede ser determinado como un elemento del sistema el cual solo puede ser corregido por la administración. CAUSA ESPECIAL es una fuente de variación que es intermitente impredecible o inestable; algunas veces se le denomina causa asignable. Es señalada por un punto más allá de los límites de control. CONTROL ESTADÍSTICO es la condición que describe un proceso en el cual todas las causas especiales han sido eliminadas y solamente permanece causas comunes; esto se evidencia en la gráfica de control por la ausencia de puntos fuera de los límites de control y por la ausencia de corridas o tendencias anormales. CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO es el uso de técnicas estadísticas tal como los gráficos de Control para analizar un proceso o sus resultados a fin de tomar las acciones apropiadas para lograr y mantener un estado de control estadístico así como para mejorar la capacidad de un proceso. CORRIDAS es un Gráfico de Desarrollo o en un Gráfico de Control son las trayectoria formadas por un cierto número de puntos que caen a un lado del promedio o a ambos lados, ascendiendo, descendiendo o en forma cíclica. Más allá de un cierto número de puntos consecutivos (estadísticamente determinados) la trayectoria se considera anormal y merece la atención adecuada. DESVIACIÓN ESTÁNDAR se una medida de la dispersión de la producción o de la dispersión en una muestra estadística tomada del proceso (por ejemplo, los subgrupos formados en un gráfico de promedios). Es denotada por la letra griega sigma. DETECCIÓN O INSPECCIÓN es una estrategia antigua que intenta identificar material inaceptable después de que ha sido producido y separarlo del material bueno (ver PREVENCION) DISCREPANCIAS son ocurrencias específicas de una condición, las cuales no cumplen las especificaciones y otras normas de inspección, llamándoseles también defectos. Por ejemplo, una puerta puede tener varias abolladuras, etc. Los gráficos u y c son usados para analizar este tipo de situaciones.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
DISTRIBUCIÓN es la forma estadística dentro de la cual caen los valores de los datos observados, considerando que el eje vertical representa la frecuencia de ocurrencia y el eje horizontal los valores de la característica. La distribución normal es el tipo de curva en el que la mayor parte de las observaciones caen en el centro de la distribución y el resto se distribuye a ambos lados del promedio. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS es una tabla de valores que muestra la frecuencia con que se repite cada uno de los valores que toma la variable, mostrando a su vez su tendencia central y su distribución. DISTRIBUCIÓN BIMODAL es el tipo de distribución que posee dos crestas o modas, es decir dos de sus clases tiene altas frecuencias las cuales están separadas por clases con menor frecuencia. Este caso se presenta cuando se mezclan dos distribuciones con modas o medias diferentes, por ejemplo diferentes máquinas o diferentes vendedores. Puede darse el caso de que los datos provengan de una sola máquina a la que han sido modificadas sus condiciones de trabajo. ESPECIFICACIÓN es el requerimiento de ingeniería para juzgar la aceptación de una característica particular. Una especificación elegida con respecto a la funcionalidad o requerimiento del cliente por el producto puede ser o no consistente con la capacidad del proceso (si no lo es, partes fuera de especificación serán seguramente hechas). Una especificación nunca debe ser confundida con un límite de control. GRÁFICO DE CONTROL es una representación gráfica de alguna característica de un proceso, la cual nos muestra graficados los valores. Estadísticamente reunidos, de esa característica así como uno o dos límites de control. Tiene dos usos básicos: como juicio para determinar si el proceso estaba bajo control y como ayuda para lograr y mantener control estadístico. LIMITE DE CONTROL es una línea (o líneas) en un Gráfico de Control usado como base para juzgar cuan significativa es la variación de un subgrupo a otro. Variación más allá de los límites de control es prueba de que causas especiales están afectando al proceso. Los límites de control son calculados de los datos del proceso y no deben de ser confundidos con los límites de especificaciones. MUESTRA es uno o más eventos o mediciones seleccionados de la producción de un proceso. MUESTRA es aquella que es tomada de una población para propósitos de identificar características y/o desempeño; es necesario que las unidades se elijan sobre la totalidad de la población con el fin de evitar sesgar la información. POBLACION es el universo de datos bajo investigación, del cual será tomada toda la muestra. PREVENCION es una estrategia moderna que mejora la calidad dirigiendo el análisis de la acción hacia la corrección del proceso de producción. Prevención es consistente con la filosofía de mejoramiento continuo. PROCESO es la combinación de personas, maquinaria y equipo, materia prima, métodos y ambiente que produce un determinado producto o servicio.
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Texto de Apoyo: Unidad III
PROMEDIO O MEDIA es la suma de los valores de las mediciones dividida por la cantidad de observaciones: se indica con una barra sobre el símbolo de los valores que son promediados, por ejemplo, about es el promedio de los valores de about de un subgrupo; about es el promedio de los subgrupos, p es el promedio de los valores de p en un subgrupo, etc. Matemáticamente se representa como sigue: RANGO es una medida de la variación en un grupo de datos. Es calculado restando el valor más pequeño del valor más grande en un grupo de datos. SIGMA es la legtra griega usada para designar la desviación normal. TENDENCIAS son las trayectorias en un Diagrama de Desarrollo o en un Gráfico de Control que muestran el aumento o disminución de una serie de puntos consecutivos. Como en las corridas, debe ponerse atención a tales trayectorias cuando estas excedan un cierto número predeterminado estadísticamente. VARIABLES son aquellas características de una parte que puede ser medida. Como ejemplo tenemos la longitud en milímetros, la resistencia en ohms, etc. VARIACIÓN es inevitable en la naturaleza de cada causa y los procesos de fabricación no son la excepción; es la inevitable diferencia entre dos piezas de un mismo proceso, hechas bajo las mismas condiciones.
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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
RECURSOS MATERIALES ADICIONALES
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1.
BRAVERMAN, JEROME D. Fundamentals of Statistical Quality Control. Reston Publishing Co., Inc., VA, 1981
2.
DEMING W. EDWARDS. Out of the Crises, MITCAES, 1986
3.
DUNCAN, ACHESON J. Quality Control and Industrial Statistics. Richard D. Irwin, Inc IL 1,974
4.
GRANT, EUGENE L. &; EA VENWORTH, RICHARD S. Statitical Quality Control. 4th Ed. McGraw-Hill Book Co. NY, 1980
5.
ISHIKAWA, KAORU. Guide to Quality Control. Asian Productivity Organization, Tokio, 1,982
6.
ISHIKAWA, KAORU. What is Total Quality Control? The Japanese Way. PrenticeHall, Inc., Englewood Cliffs. NJ. 1,985
7.
KING, BOB. Better Desings in Half The Time: Implementing QFD-Quality Function Development. GOAL/QPC, 1988
8.
LATZKO WILLIAM J. Quality & Productivity for Bankers y Financial Managers. ASQC Quality Press, Milwaukee, 1987
9.
MEMOR y JOGGER, Spanish Translation, 1988
10.
SHEWHART, WALTER A. Economic Control of Quality of Manufactured Product. D. Van Nostrand Co, 1931
11.
Statistical Quality Control Handbook. Western Electric Co, 1956
12.
WALTON, MARY. The Deming Management Method. Dodd, Mead & Company, New York, 1986
Texto de Apoyo: Unidad III
EXHIBIT B.1. APPLICATIONS FOR QUALITY IMPROVEMENT TOOLS
STEPS IN PROBLEM SOLVING
Defining The Problem
1.
List and prioritize problems
2.
Define project and team
The Diagnostic Journey
3.
Analize symptoms
4.
Formulate theories of causes
5.
Test theories
6.
Identify root causes
7.
Consider alternative solutions
8.
Design solutions and controls
9.
Address resistante to change
The Remedial Journey
Flow Diagrams Brainstorming Cause-Effect Diagrams Data Collection Graphs and Charts Stratification Pareto Analysis Histograms Scatter Diagrams Control Charts
QUALITY INPROVEMENT TOOLS
10. Implement solutions and controls Holding The Gains
11. Check performance 12 Monitor Control Systems
Legend:
Primary or frequent Application of tool
Primary or frequent Application of tool
None or very rate
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MINISTERIO DE SALUD Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
Publicaciones y Videos 98-99 SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIÓN Gestión de la Capacitación en las Organizaciones, Conceptos básicos. MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Junio 1998. 72 pp. Compilación de artículos sobre el tema de la capacitación en las organizaciones. Asistencia Técnica en Sistemas Administrativos. MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Julio 1998. 112 pp. Experiencia del Programa de Asistencia Técnica aplicado a los sistemas administrativos de personal, logística, tesorería y contabilidad, en 27 Direcciones de Salud de Salud, durante los meses de setiembre de 1995 a enero de 1996. Servicios de Salud en Redes. Dirección de Salud La Libertad. MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 120 pp. Esta publicación es una apretada síntesis de lo avanzado en la ejecución del proyecto Articulación de Servicios en Redes Funcionales, una importante experiencia llevada a cabo por la Dirección de Salud La Libertad sobre la articulación de los servicios de salud en un sistema de redes funcionales. • Esta publicación cuenta con un video.
SERIE: MÓDULOS DE GESTIÓN 1. Módulo Plan Operativo Institucional MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 429 pp. Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para formular un Plan Operativo Institucional con enfoque estratégico. El módulo está basado en una metodología de autoaprendizaje. • Esta módulo cuenta con un video.
2. Módulo Gestión Logística MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 280 pp. Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicioss de Salud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión logística eficiente. • Esta módulo cuenta con un video. 3.
Módulo Gestión Financiera
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 335 pp. Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión financiera eficiente. • Esta módulo cuenta con un video. 4.
Módulo Supervisión, Monitoreo y Evaluación
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Noviembre 1998. 380 pp. Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una adecuada gestión de supervisión, monitoreo y evaluación. 5.
Módulo Gestión en Recursos Humanos
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 400 pp. Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión eficiente en Recursos Humanos. • Esta módulo cuenta con un video. 6.
Módulo Elementos Complementarios del POI
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 345 pp. Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para hacer viable el Plan Operativo Institucional, utilizar el enfoque epidemiológico para producir información útil para la toma de decisiones en el proceso de gestión y mejorar la calidad de atención del servicio de salud. • Esta módulo cuenta con un video.
SERIE: INFORMES TÉCNICOS 1.
Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento
MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp. Esta publicación reseña las líneas principales del Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento elaborado para el MINSA por la Asociación Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUS S.A. 2.
Diagnóstico de los Sistemas de Logística
MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Enero 1999. 100 pp. Esta publicación sintetiza los aspectos más importantes del Diagnóstico de los Sistemas de Logística elaborado para el MINSA por la Firma Consultora SANIPLAN.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS 1. Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Diciembre 1998. 64 pp. Este documento resume el Enfoque de las Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud, que será de gran utilidad para los directivos de los establecimientos de salud, permitirá identificar, seleccionar y organizar sistemas de tratamiento de desechos sólidos generados en los establecimientos de salud del país. 2. Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 442 pp. El documento es un Módulo de Capacitación que desarrolla las áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalaria para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofrecido a través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales y ocupacionales asociados a los residuos. Se busca con esto el cambio organizacional a través de la adecuación del sistema gerencial orientado al manejo óptimo de los residuos; también es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y de las infecciones intrahospitalarias, para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominio del proceso técnico-operativo del manejo de residuos completará el conjunto de instrumentos que comprende el proceso de sensibilización y capacitación diseñado.