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Mujer con sombrilla (1886) Oscar-Claude Monet

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Hemorragia anteparto VIRNA MEDINA PALMEZANO

Las hemorragias de la segunda mitad de la gestación generan complicaciones en el 2% – 5% de los embarazos, tienen consecuencias importantes para la paciente obstétrica y su feto, y son una de las principales causas de morbimortalidad materna en nuestro medio. Por ello es necesario que el personal de salud que se enfrenta a la atención de gestantes esté entrenado para asegurar el mejor resultado posible del binomio madre – feto. Clínicamente, las hemorragias de la segunda mitad de la gestación más importantes son el abruptio placentae y la placenta previa, lo cual explica el 53% de los episodios de sangrado.

Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta Definición

El abruptio placentae se define como el desprendimiento o la separación del sitio de implantación uterina de una placenta normoinserta antes del nacimiento del feto.

Epidemiología

Se presenta en aproximadamente 1 en 77-89 nacimientos y su forma más aguda explica muerte fetal en 1 en 500 a 750 nacimientos; 30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación son explicadas por abruptio placentae.

Etiología

La causa exacta del desprendimiento prematuro de placenta es difícil de establecer; sin embargo, se han descrito factores predisponentes y factores precipitantes. Factores predisponentes: • Antecedente de desprendimiento de placenta: – La recurrencia después de un episodio es de 10% – 17% – La recurrencia después de dos episodios es > 20% • Trastornos hipertensivos asociados al embarazo: incidencia del 2.5% – 17.9% • Edad materna avanzada • Multiparidad • Sobredistensión uterina: – Gestación múltiple – Polihidramnios • Enfermedad vascular • Trombofilias • Anomalías uterinas • Tumores • Tabaquismo • Consumo de alcohol • Consumo de cocaína Factores precipitantes: • Placenta circunvalata • Traumatismos

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• •

Disminución súbita del volumen uterino Cordón corto

Hallazgos clínicos

La forma externa o visible: Se presenta en un 80% de los casos. La hemorragia drena a través del cérvix, el desprendimiento puede ser completo o incompleto, y las complicaciones son menos frecuentes y no tan graves (Figura 1).

Signos y síntomas Los síntomas incluyen dolor abdominal o pélvico (70%), sangrado vaginal (70%), parto pretérmino idiopático (20%). Entre los signos se encuentran hipertonia y sensibilidad uterina (35%), sufrimiento fetal (60%) y muerte fetal (15%). En general los hallazgos clínicos se correlacionan con el grado de desprendimiento. Los desprendimientos grandes se acompañan de dolor abdominal y sensibilidad uterina. Si la paciente revela hemorragia oculta o externa se describen así: La forma oculta: Se presenta en un 20% de los casos, la hemorragia está confinada en la cavidad uterina, el desprendimiento de la placenta puede ser completo y las complicaciones frecuentemente son graves. Aproximadamente un 10% de esta forma de abruptio está asociada con coagulopatía (coagulación intravascular diseminada).

Se han descrito grados, así: Grado 0: Asintomático. El diagnóstico es retrospectivo. Grado I: Es leve, representa aproximadamente el 48% de los casos. Paciente con sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina, frecuencia cardiaca y tensión arterial maternas normales; no coagulopatía ni sufrimiento fetal. Grado II: Es moderado y representa el 27% de los casos. Paciente con sangrado vaginal moderado o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina moderada a grave con posibles contracciónes tetánicas (hipertonia uterina), taquicardia materna y cambios ortostáticos en la presión arterial, sufrimiento fetal e hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/dl). Grado III: Es intenso y representa aproximadamente el 24% de los casos. Paciente con sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico

Sangrado oculto

Sangrado visible

Feto

Clasificación

Feto

Hemorragia oculta

Endometrio

Endometrio

Hemorragia

Placenta

Cordón umbilical

Cordón umbilical Cervix

Figura 1. Formas de sangrado

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Placenta Cervix

muy doloroso, choque materno, hipofibrinogenemia (< 150 mg/dl), coagulopatía, y muerte fetal.

Tratamiento

El objetivo principal del manejo es evitar la morbimortalidad materno-perinatal, y debe realizarse en niveles III o IV. Cuidado prehospitalario: Proporcionar cuidado de emergencia según soporte de vida avanzado a todas las pacientes con sospecha de abruptio placentae, lo cual incluye: • Monitoría continua de signos vitales. • Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min). • Dos accesos venosos de buen calibre para administración de cristaloides (Solución salina normal o lactato Ringer). • Monitoría de la cantidad de sangrado vaginal. • Monitoría de la frecuencia cardiaca fetal. • Tratamiento del choque hemorrágico, si es necesario. Cuidado hospitalario: Depende de la edad gestaciónal y la gravedad de los síntomas. Incluye: • Monitoría hemodinámica no invasiva continua. • Administración de oxígeno suplementario. • Valoración del bienestar fetal. • Administración de líquidos endovenosos. • Si es necesario, reanimación fuerte con cristaloides para garantizar la perfusión tisular. • Reserva de 4 U de glóbulos rojos empacados (GRE) y transfusión según la necesidad. • Amniotomía inmediata para disminuir la presión intrauterina, evitar la extravasación de sangre hacia el miometrio, y la entrada de sustancias tromboplásticas a la circulación materna. • Cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es inminente, o si hay inestabilidad materna o fetal. • Tratamiento de la coagulopatía o coagulación intravascular diseminada (CID).

Complicaciones Complicaciones maternas • •

Choque hemorrágico Coagulación intravascular diseminada

• • •

Necrosis tubular y cortical renal Atonía uterina (Útero de Couvalaire) Síndrome de Sheehan

Complicaciones fetales • • • • •

Asfixia fetal por hipoxia Anemia Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) Anomalías de SNC Muerte fetal

Placenta previa Definición

En la placenta previa la placenta está implantada en el segmento uterino inferior dentro de la zona de borramiento y dilatación del cérvix.

Epidemiología

La placenta previa se encuentra en aproximadamente 1 de 200 nacimientos, pero solo el 20% son placenta previa completa. El riesgo relativo para placenta previa es 1.5 en un siguiente embarazo.

Etiología

La placenta previa es debida a un retraso en la implantación del blastocisto; ocurre en la parte más baja del útero. Entre los factores que predisponen a la presentación de la placenta previa se incluyen: • Endometrio cicatrizado o pobremente vascularizado (antecedente de curetaje uterino). • Placenta grande. • Formas anormales de placentación. • Antecedente de cesárea, siendo de 4.5 IC 3.6 a 5.5 con 1 cesárea previa a 44.9 IC 13.5 a 149.5 con 4 cesáreas previas. • Multiparidad. • Aumento de edad. • Tabaquismo. • Embarazo múltiple.

Clasificación

En la literatura se han descrito múltiples clasificaciones; las más usadas, desde el punto de vista de manejo, son cuatro (Figura 2).

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Pelvis Cérvix dilatada Placenta

A. Placenta normal

B. Placenta marginal

B. Placenta previa parcial

Figura 3. Tipo de placenta

Figura 2. Variaciones de placenta previa

Placenta previa completa, cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical interno (OCI); ocurre en el 67% de los casos. Placenta previa parcial, cuando la placenta cubre parcialmente el OCI; se encuentra en 12% de los casos. Placenta precia marginal, cuando el borde de la placenta alcanza el OCI pero NO lo cubre; se presenta en 12% de los casos. Placenta de inserción baja, cuando la placenta se extiende en el segmento uterino inferior, pero no alcanza el OCI. Una clasificación alternativa basada en tipos muestra el tipo I, la placenta que se inserta en el segmento inferior pero no sobre el orificio cervical interno (OCI); tipo II cuando la placenta alcanza el OCI; tipo III cuando la placenta alcanza excéntricamente el OCI y tipo IV cuando la placenta cubre el OCI (Figura 3).

Clásica Tipo I

Clasificaciones Contemporánea Marginal

Tipo II

Lateral

Tipo III Tipo IV

Central

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B. Placenta previa completa

Ultrasonido Menor Mayor

Diagnóstico

El diagnóstico de placenta previa se realiza por observación ecográfica sobre el segmento uterino inferior, siendo la mayoría de las placentas previas diagnosticadas en la ecografía de rutina del segundo trimestre. La aproximación transvaginal de la ecografía disminuye la tasa de falsos positivos (Figura 4).

Figura 4. Observación ecográfica de placenta

Hallazgos clínicos

El principal síntoma es el sangrado vaginal, característicamente indoloro, rojo rutilante. Es frecuente en el tercer trimestre con el desarrollo del segmento uterino

inferior (por encima de las 28 semanas de gestación) y la aparición de contracciones. Es contraindicación absoluta la realización de tacto vaginal, ya que puede ocasionar un sangrado catastrófico.

Tratamiento

Cuando ocurre cualquier tipo de hemorragia anteparto, el diagnóstico de placenta previa debería presumirse y establecerse por evaluación ecográfica. El manejo conservador de la placenta previa involucra el cuidado intrahospitalario de la madre y dado que la morbimortalidad neonatal asociada con placenta previa es explicada por prematurez, la principal estrategia terapéutica es prolongar el embarazo hasta que se alcance la madurez pulmonar fetal.

cas, por perforaciónes con curetas, amniotomías, fórceps altos, maniobras de Kristeller y otras. También suceden en el parto obstruido, en ocasión de presentaciónes viciosas, sobre todo la de hombros, o con presentaciónes normales pero en una pelvis estrecha, incompatible con parto vaginal. La multiparidad, la hipoplasia y las malformaciónes uterinas son otras causas predisponentes en la rotura uterina.

Hallazgos clínicos

Es el desgarro de las fibras musculares uterinas; comúnmente se presenta como un accidente del trabajo de parto y excepcionalmente del embarazo.

Los signos de inminencia de ruptura uterina incluyen: 1. Dolor intenso 2. Signo de Bandl, que consiste en una elevación del anillo de Bandl, fácilmente palpable, hasta ubicarse cerca del ombligo y cuando llega a él la rotura es inminente. 3. Signo de Frommel, que consiste en una tensión de los ligamentos redondos, los que se pueden palpar como dos cordones estirados y muy dolorosos que al partir del útero se dirigen hacia las fosas ilíacas. 4. Dificultad para palpar al feto y para escuchar FCF. 5. Signo de Pinard, consistente en una hemorragia externa vaginal escasa y de color oscuro. 6. Síntomas generales como taquicardia, temblores, ansiedad, facies de dolor, angustia. Los signos de ocurrencia de ruptura uterina incluyen: 1. Cese de las contracciones. 2. Desaparición de dolor. 3. Desaparición de los signos de Bandl y Frommel. 4. Hemorragia abundante por vía vaginal, de color claro. 5. Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del feto. 6. Ausencia de FCF. 7. Palpación de un tumor duro a un costado del abdomen, consistente en el útero vacío. 8. Síndrome de choque hipovolémico.

Epidemiología

Tratamiento

Morbilidad asociada

Dentro de la morbilidad asociada a placenta previa se incluyen: • Mayor tasa de parto pretérmino y subsecuente incremento de la morbimortalidad neonatal asociada a prematurez. • Necesidad de histerectomía, con RR 33.26, IC 95% 8.92 – 10.79 • Acretismo placentario, con RR 2.48, IC 95% 1.55 – 3.98 • Hemorragia postparto, con RR 1.86, IC 95%1.46 – 2.36 • Necesidad de transfusión, con RR 10.86, IC 95% 7.45 – 13.55 • Septicemia, con RR 5.5, IC 95% 1.31 – 23.54 • Tromboflebitis, con RR 4.85, IC 95% 1.50 – 15.69

Ruptura uterina Definición

Etiología

En las rupturas espontáneas las causas predisponentes son las cirugías previas, especialmente cesáreas anteriores, miomectomías y dilatación y curetaje. Las rupturas provocadas accidentales pueden ser por traumatismos externos, como caídas o golpes directos en el abdomen, o iatrogéni-

El hecho más importante en este síndrome es diagnosticar precozmente la inminencia de ruptura uterina. Una vez diagnosticada existe un solo método terapéutico que es la cesárea inmediata. Si la ruptura ocurre, realizar laparatomía, extracción del feto y la placenta, sutura o histerectomía según la gravedad de la lesión uterina. Además, manejo del choque hipovolémico.

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Emergencias en Ginecoobstetricia y Código Azul obstétrico

Bibliografía Morgan, K; Arulkumaran, S. Antepartum Haemorrhage; Current Obstetrics & Gynaecology (2003), 13, 81 – 87.

Sakornbut, E; Leeman, L; Fontaine, P. Late Pregnancy Bleeding; Am Fam Physician 2007; 75; 1199 – 206. Ngeh, N; Bhide, A. Antepartum Haemorrhage; Currente Obstetrics & Gynaecology (2006), 16, 79 – 83.

Carlin, A; Alfirevic, Z. Intrapartum Fetal Emergencies; Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (2006) 11, 150 – 157.

Harrington, D; Black, RS. Current Obstetrics & Gynaecology (2005), 15, 267 – 271.

Oyelese Y,Smulian J.C.: Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics and Gynecol vol 107, nº 4, April 2006 Neilson JP. Intervenciones para la sospecha de placenta previa (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue I, 2006. Oxford

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Emergencias en Ginecoobstetricia y Código Azul obstétrico

Jaswla A. Cervical cerclaje in expectant management of placenta previa. International J of Gynec Obstet 2006:93; 51-52

Getahun Previus Cesarean Delivery and Risks of Placenta Previa and Placental Abruption Obstet Gynecol 2006, 107(4); 107:771-8

Lindqvist PG; Happach C. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Bio. 2006 Jun 1;126(2):160-4 Vintzileos AM. Am J Obstet Gynecol 2005 Jan;192(1):191-8

Comstock CH. Antenatal Sonografic diagnosis of placenta accreta. Ultrasound Obst Gynecol 2005;26:89-96

Hong JS. Comparison of general and epidural anesthesia in elective cesarean section for placenta previa. Int J. Obst Anesth 2003;12:12-6 Prochazca M. BJOG 2003, May;110(5):462-6

Dashe JS cols. Persistente of placenta previa according to gestational age. At ultrasound detection: Journal of Obstetrics and Gynaecology 2002;99:692-7