16.5 Urgencias dermatológicas pediátricas. Exantemas infantiles

Portela Táboas, Carla*; Leis Iglesias, Leticia*; Muñiz Fontan, Manoel*; Vadillo González, Félix* *Servicio de Pediatría I. ENFERMEDADES EXANTEMATICAS 1.- EXANTEMAS MACULOPAPULOSOS Enfermedad

Clínica

Signos característicos

Exantema

Tratamiento

Sarampión (Paramixovirus)

Fiebre, síndrome catarral

Manchas de Koplik

Maculopapuloso confluente, que afecta a palmas y plantas

Sintomático

Rubeola (Togavirus)

Febrícula, síndrome catarral

Manchas de Forscheimer 20% Adenopatías retroauriculares

Maculopapuloso, no confluente.

Sintomático

Eritema infeccioso (Parvovirus B19)

Febrícula, malestar general y prurito

Mejillas abofeteadas

Eritema súbito maculopapuloso, reticulado

Sintomático

Exantema súbito (VH tipo 6-7)

Fiebre elevada 3 días

Buen estado general

Al 4º día exantema súbito maculopapuloso, rosado en tronco y extremidades

Sintomático

Mononucleosis (VEB)

Fiebre elevada, faringoamigdalitis

Hepatoesplenomagalia y linfadenopatías.

Maculopapuloso (más frecuente tras amoxicilina o ampicilina)

Sintomático

Escarlatina (SGBHA)

Fiebre alta y farigoamigdalitis

Lengua de fresa y Líneas de Pastia

Puntiforme (“piel gallina”), palidez triángulo nasolabial

Penicilina V o Amoxicilina oral

Eritrodermia, afectación palmoplantar. Descamación

Cloxacilina o Cefalosporinas de 1ª o 2ª generación+Clindamicina

Eritema macular generalizado con/sin ampollas Descamación

Valorar Vancomicina Penicilina + Clindamicina

Síndrome del shock tóxico

Fiebre botonosa (Rickettsia)

S. Aureus: fiebre, malestar general, fallo multisistémico S. Pyogenes: fiebre elevada y síntomas inespecíficos

Fiebre y cefalea

Lengua aframbuesada Nikolski negativo

Discordancia entre la clínica (dolor) y exploración física Mancha negra en lugar de picadura + adenopatía local

Maculopapulas no pruriginosas. Afectación palmoplantar

Doxiciclina

2. EXANTEMAS VESICULOSO- AMPOLLOSOS: Enfermedad

Clínica

Signos característicos

Exantema

Tratamiento

Varicela (VHZ)

Fiebre, astenia, malestar general.

Prurito Exantema en cielo estrellado

Maculopápulas que evolucionan a vesículas y costras.

Antihistamínicos Valorar aciclovir

Herpes Zóster (VVZ)

Malestar general, fiebre y dolor

Afectación siguiendo dermatoma unilateral

Vesículas

Sintomático Valorar aciclovir

Enfermedad mano-pie-boca (Coxsackie A16)

Fiebre y síndrome catarral

Adenopatías cervicales

Aftas y vesículas dolorosas en manos, pies y boca

Sintomático

1

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Impétigo (S. Aureus, S. Pyogenes)

Contagioso: afebril Ampolloso: afebril

Costras melicéricas

Pápulas en zonas expuestas con evolución a vesículas y costras Ampollas transparentes (posteriormente turbias) que dejan erosión exudativa

Gianotti Crosti (VEB, CMV)

Con/sin prurito Fiebre +/-

Afectación simétrica y acral

Pápulas monomorfas con/sin prurito

Sintomático

Eritema multiforme (VHS)

Con/sin prurito Afebril

Lesiones en diana Simétrico y acral Discromía residual

Mácula o placa con crecimiento centrífugo y coalescente.

Sintomático y antihistamínicos

Síndrome de StevenJohnson (30%: NET

Ingreso Supresión de la causa Medidas de sostén

Escaldadura estafilocócica (Exfoliotoxina estafilocócica)

Fiebre brusca, hiperestesia cutánea, dolor

Nikolski positivo Afectación pliegues y periorificial

Eritema macular generalizado con ampollas flácidas y descamación

Cloxacilina iv Medidas de mantenimiento

Antisépticos y antibióticos tópicos Antisépticos y antibióticos tópicos Valorar antibioterapia oral

3. EXANTEMAS PURPÚRICOS: 3.1. Púrpura de Schönlein-Henoch: •

Vasculitis leucocitoclástica de etiología desconocida. Puede venir precedida de amigdalitis estreptocócica, infección del tracto respiratorio superior, yersinia, mycoplasma, fármacos, alimentos, exposición al frío o picaduras de insectos

•

Autolimitada 4-8 semanas. Púrpura palpable simétrica de predominio en piernas y nalgas, en menores de dos años puede ser urticariformes y en lactantes edema agudo hemorrágico (apenas afectación digestiva o renal). Artritis o artralgias. Dolor abdominal cólico, hemorragia intestinal y nefropatía (marca el pronóstico).

•

Tratamiento: Reposo. Sintomático. Corticoides sistémicos en casos graves.

3.2. Meningococemia (Neiseria meningitidis): •

Fiebre, taquipnea, taquicardia, hipotensión, signos de irritación meníngea, CID, fracaso multiorgánico…

•

Máculo-pápulas eritematosas de 2 a 10 mm por todo el tegumento, que evolucionan a petequias y equimosis, a veces con ampollas hemorrágicas y ulceración posterior.

•

Ingreso en cuidados intensivos. Medidas de soporte. Antibioterapia: cefalosporinas de 3ª generación.

4. EXANTEMAS URTICARIFORMES: 4.1. Urticaria: •

IgE mediadas: alimentos, infecciosas, fármacos, picaduras. No IgE: físicas, colinérgicas, hereditarias (edema angioneurótico familiar).

•

Habones: lesiones sobreelevadas, eritematosas con palidez central, evanescentes, confluentes y de localización cambiante. Normalmente fugaz, pruriginoso y recidivante. Antihistamínicos vía oral. Corticoides en casos resistentes a antihistamínicos

•

Angiodema: acompañado de tumefacción de partes blandas. Alarma si disfonía o estridor. Antihistamínicos y corticoides.

•

Anafilaxia: compromiso vía aérea con afectación multisistémica: broncoespasmo, hipotensión, vómitos…Adrenalina sc (0.01mg/kg), metilprednisolona iv (2 mg/kg), antihistamínicos iv, broncodilatadores.

II. EXANTEMAS NODULARES: 1. Eritema nodoso - Paniculitis septal no necrosante •

Idiopático, infecciosa (TB) fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal…

•

Fiebre con mal estado general, artritis/artralgias de rodillas y tobillos. Nódulos redondos sobreelevados y calientes de 1 a 4 cm, duros, rojoparduzcos y dolorosos, en la cara anterior de piernas. Cursa en brotes. 2

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•

Tratamiento etiológico y AINEs.

2. Molusco contagioso (Poxvirus) •

Menores de 10 años, inmunodeprimidos, dermatosis cutáneas. Verano y humedad. Se disemina por roce o rascado.

•

Nódulos de 2-5 mm no dolorosos, sin inflamación

•

Regresión espontánea tardía frecuente. Hidróxido potásico tópico. Curetaje. Crioterapia. Electrocoagulación

III. DERMATITIS ATÓPICA Y DEL PAÑAL 1. Dermatitis atópica: •

20% de la población infantil. Cursa en brotes con lesiones eccematosas, pruriginosas, con xerosis generalizada. Posibles alteraciones inmunoreactivas asociadas (asma, rinitis…).

•

Lactante: lesiones eccematosas agudas de distribución en mejillas, cuero cabelludo, cuello, zonas de extensión de extremidades…

•

Infancia: Lesiones liquenificadas, secundarias al rascado, de predominio en superficies de flexión (fosa antecubital y hueco poplíteo).

•

Estigmas atópicos: piel pruriginosa, xerosis, pliegue de Dennie Morgan, queratosis folicular o pilar, dermografismo blanco, dartos.

•

Tratamiento: Evitar agresiones cutáneas. Emolientes. Antihistamínicos orales. Corticoides tópico/oral. Inhibidores de la calcineurina tópicos.

2. Dermatitis del pañal •

Reacción inflamatoria por irritación y maceración de la piel perianal con heces, orina y humedad

•

Limpieza con agua. Zona al aire. Evitar pañales plásticos y toallitas limpieza. Pastas al agua con Zn. En afectación moderada corticoides tópicos. Valorar sobre infección por candida o bacteriana

IV. TIÑAS 1. De la cabeza: •

Tricofítica: alopecia discontinua con placas pequeñas irregulares, múltiples, eritematoso-escamosas y dispersas por el cuero cabelludo, con escasos pelos afectados rotos en el orificio folicular (puntos negros) y pelos sanos alrededor

•

Microspórica: placas redondeadas alopécicas escamosas, grisáceas (placa gris) mayores que la tricofítica y com pelos tiñosos cortados a escasos milímetros del cuero cabelludo.

•

Tiña inflamatoria (Querion de Celso): respuesta inmunitaria celular a la infección fúngica. Fiebre, mal estado general, linfadenopatías y placa eritematosa dolorosa y sobreelevada, de bordes nítidos y definidos, con pústulas que supuran y forma costra melicérica. Cura con alopecia cicatricial

•

Tiña fávica: pústulas foliculares que desecan y solidifican formando cazoletas fávicas. Cura con alopecia cicatricial.

•

Ketoconazol tópico reducen el riesgo de transmisión. Limpieza local. Griseofulvina 10-20 mg/kg/día en dos dosis durante 8-10 semanas. Los corticoides en la inflamatoria reducen el riesgo de alopecia cicatricial

2. Tiña cruris, corporis o de la piel lampiña: •

Herpes circinado: medallón circular con borde sobreelevado escamoso con centro eritematodescamativo más claro

•

Granuloma de Majocchi: placa eritematosa de bordes elevados con pústulas en su interior con afectación profunda del folículo piloso. Deja cicatriz

•

Tratamiento: Antifúngico Tópico 4-6 semanas. Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 4 semanas si afectación pilosa extensa o no responde a tratamiento tópico

3. Tiña inguinal o eccema marginado de Hebra •

Afecta a ingles, perianal y periné. Intenso prurito. Placas bilaterales de bordes eritemato-vesiculosos con centro parduzco, descamación furfurácea y liquenificado.

•

Tratamiento: Antifúngico Tópico 4-6 semanas. Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 4 semanas si afectación pilosa extensa o no responde a tratamiento tópico

4. Tiña de los pies (adolescentes). •

Intertriginosa: eritema y descamación interdigital con fisuración.

•

Hiperqueratósica: leve eritema e hiperqueratosis en planta y talones.

•

Vesículoampollosa: vesículas agrupadas sobre base inflamatoria en pulpejos y arco plantar.

•

Tratamiento: lesiones agudas y ulceradas con astringentes (solución de Burow). Si componente inflamatorio importante corticoides tópicos u orales. Antifúngico Tópico 4-6 semanas. Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 7-10 días si afectación extensa

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5. Onicomicosis •

Distal: manchas amarillas que progresan desde borde libre y laterales hacia proximal

•

Proximal: poco frecuente. Descartar inmunodeficiencia

•

Leuconiquia dermatofítica: blanqueamiento de la tabla externa de la uña

•

Tratamiento: ciclopiroxolamina al 8%/24h tópico 4-6 meses cuando están afectas sólo 1 ó 2 uñas y la matriz ungueal se encuentra libre de infección. Antes de aplicarlo, limar la uña. Si no Griseofulvina 10-20 mg/kg/día en dos dosis durante 8-10 semanas o Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 3-4 meses

V. PEDICULOSIS CAPITIS. PIOJOS •

Insectos de 2 mm que produce prurito de cuero cabelludo. Parásito humano

•

Tratamiento con premetrina 1.5% en loción (mejor) o champú durante 10-15 minutos. No en menores de 6 meses (extracción manual). Repetir a los 7 días. Todos los miembros de la familia afectados. Alternativa loción de dimeticona 4% (es una silicona no un insecticida).

•

Eliminación liendres con solución de ácido acético y posteriormente lendrera o extracción manual. Lavar a 60º ropa de cama, peines, peluches o aislamiento en bolsa plástica hermética 10 días.

VI. MORDEDURAS y HERIDAS PUNZANTES •

Por perros (80-90%), gatos, roedores y humanas y en menor frecuencia animales salvajes, de granja y reptiles.

•

La mayoría en niños y en época estival, sobre todo en extremidades y en niños más pequeños cabeza, cara y cuello. Los objetos punzantes sobre todo en la planta del pie (>90% por clavos).

•

La mayor morbilidad es la infección y su frecuencia va a depender del origen (más 80% por gato), de las características de la lesión (profundas y con cuerpo extraño), la localización y de la asistencia inicial. Tabla 1-. Microorganismos responsables de la infección Origen

Microorganismo

Perro

Pasteurella canis Capnocytophaga canimorsus

Gato

Pasteurella multocida y septica. Corynebacterium Bartonella henselae

Roedores

Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus.

Reptiles

Bacterias GRAM-, anaerobios.

Ovejas y cabras

Parapoxvirus orf

Humanas

Estreptococos Estafilococo aureus Eikenella corrodens Anaerobios: Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella.

Heridas punzantes

Staphylococcus aureus. Estreptococos betahemolíticos. Anaerobios Pseudomona aeruginosa (planta pie).

Estafilococos Estreptococos Enterococos Anaerobios: fusobacterium, bacteroides, porphyromonas, pervotella, propionibacterium

Modificada de Protocolos de la AEP Diagnóstico: •

Anamnesis detallada (tipo animal, tiempo transcurrido, estado de inmunización del animal, antecedentes personales y vacunal de la víctima).

•

Si datos clínicos de infección, se tomarán muestras para estudios microbiológicos (aerobios y anaerobios).

•

En mordeduras en la cabeza examen radiológico por riesgo de penetración de la calota craneal. 4

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•

En heridas punzantes de planta del pie con sospecha compromiso osteoarticular valorar la realización de RMN (útil en fases iniciales).

Tratamiento: •

Valorar la extensión de la herida y la presencia de cuerpos extraños.

•

Irrigación y lavado de herida con mucho SSF y posterior Povidona yodada 1% (reduce carga bacteriana)

•

Desbridacción de tejidos desvitalizados (bordes irregulares, tejidos no viables). Mínima cantidad posible.

•

Sutura de la herida (controvertido). La mayoría pueden suturarse en las primeras horas tras adecuado tratamiento local. Las heridas de la cara deben suturarse siempre. Contraindicación de sutura en Tabla 2. Tabla 2-. Contraindicación de sutura. 1-. Heridas con aplastamiento y destrozo. 2-. Heridas punzantes 3-. Heridas en manos si < 1.5 cm (cierre primario con reconstrucción en las de mayor tamaño). 4-. Mordedura de perro en brazos/piernas si pasan > 6-12 horas; en cara si pasan >24 horas en atenderse. 5-. Mordeduras gatos/humanas (excepto cara) 6-. Pacientes inmunocomprometidos.

•

Amoxicilina clavulánico durante 5 días en heridas de alto riesgo (Tabla III)

•

Valorar profilaxis antitetánica. (tabla IV). Tabla 3-. Indicación de profilaxis antibiótica. 1-. Mordedura gatos y humana. 2-. Mordedura perro atendida después de 8 horas 3-. Mordedura de perro en manos, pies o cara. 4-. Heridas punzantes profundas. 5-. Heridas con aplastamiento, destrozo, edema o que requieran desbridamiento. 6-. Afectación tendones, músculos o articulaciones. 7-. Herida con fractura de hueso subyacente. 8-. Herida punzante en planta de pie si alto grado de contaminación, tejido desvitalizado o retraso en la atención > 24-48 horas. 9-. Enfermedad crónica del paciente.

Modificada de Protocolos de la AEP

Tabla 4-. Profilaxis antitetánica Dosis de toxoide antitetánico

Herida pequeña y limpia

Resto de heridas*

< 3 ó desconocido

Toxoide tetánico**

Toxoide tetánico** + gammaglobulina antitetánica***

≥3

Toxoide tetánico** (si ≥ 10 años de la última dosis).

Toxoide tetánico* (si ≥ 5 años de la última dosis).

* Heridas de riesgo: profundas, con tejido desvitalizado, contaminadas con saliva tierra o heces, arma blanca o de fuego y congelación o quemaduras ** DTPa o dT dependiendo de la edad (niño ó adolescente). *** 250 UI i.m. en lugar distinto al toxoide, 500 UI niños>30Kg VII. BIBLIOGRAFIA: 1. Torrelo F. A. Dermatología en Pediatría General. España: Aula Médica; 2008 5

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2. Guerrero F. J, Ruíz J. A, Menéndez J. J. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5a ed. España: Publimed; 2009 3. Pickering L. K, Baker C. J, Kimberlin D. W, et al. Red Book: Enfermedades infecciosas en Pediatría. 28a ed. México: Panamericana; 2011 4. Kliegman R. M, Behrman R. E, Jenson H. B, et al. Nelson: Tratado de Pediatría 2 vols. 18a ed. Barcelona: Elsevier; 2009 5. Álvez G. F. Infecciones por mordeduras y heridas punzantes. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. 3a ed. España: Ergon; 2011

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