Enfermedad diverticular y Diverticulitis aguda. Algoritmo de manejo. Poster no.:

S-1350

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

J. A. Zapata Samaca, G. Aguilar Sánchez, A. Radosevic, A. Agustí Claramunt, E. Gamito Teiga, J. Sánchez Parrilla; Barcelona/ES

Palabras clave:

Infección, Divertículo, Agudo, Drenaje, Análisis de decisión, Agente de contraste-intravenoso, Ultrasonidos, TC, Percutáneo, Emergencia, Colon, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-1350

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Objetivo docente Revisar la fisiopatología y clasificación de la enfermedad diverticular (ED) y la etiopatogenia y clasificación de la diverticulitis aguda (DA), mostrando los hallazgos por imagen y su contexto clínico. Recordamos el diagnóstico diferencial a realizar con otras entidades y presentamos un algoritmo de manejo para optimizar su tratamiento.

Revisión del tema

Fig. 1: Departamento de Radiología, Hospital Del Mar, Barcelona Referencias: Diagnòstic per la Imatge, Hospital Universitari del Mar - Barcelona/ES Introducción

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La enfermedad diverticular del colon y la diverticulitis son patologías que tienen una elevada prevalencia en nuestro medio y su incidencia ha ido aumentando en las últimas décadas hasta convertirse en la quinta patología gastroenterológica más importante en términos de costes sanitarios directos e indirectos en los países occidentales (1). Dada su elevada prevalencia, la potencial gravedad de sus complicaciones y los altos costes sanitarios que generan, es fundamental el conocimiento de estas entidades para optimizar su diagnóstico, manejo y tratamiento. La enfermedad diverticular es una enfermedad propia de los países desarrollados posiblemente en relación con factores dietéticos, cuya prevalencia aumenta con la edad y sin diferencias en relación al sexo. Se calcula que el 5-25% de la población en la quinta década de la vida tiene divertículos en el colon y que la población mayor de 80 años los presenta en un 50-60%. En la población occidental, los divertículos se localizan fundamentalmente en el colon izquierdo (el 90 % de casos). El sigma se halla afectado de forma casi invariable y puede existir progresión proximal en distintos grados. La participación del colon ascendente y del ciego es ocasional. El recto, de situación extraperitoneal, no se ve afectado por la enfermedad. Por el contrario, en la población oriental la enfermedad diverticular se localiza característicamente en el colon ascendente y el ciego y aparece en edad más temprana. Fisiopatología Actualmente se considera la diverticulosis como el resultado de la compleja interacción de diferentes factores, no todos bien conocidos, de los cuales probablemente el principal sea el déficit de fibra en la dieta. Otros factores que pueden participar son las alteraciones en la motilidad colónica, los cambios estructurales de la pared del colon, la hipersensibilidad visceral y el desequilibrio de la microbiota entérica. Los divertículos que se observan en la enfermedad diverticular son falsos divertículos (seudodivertículos), es decir, evaginaciones de la luz colónica en forma de dedo de guante que no comprenden todas las capas de la pared colónica sino únicamente la mucosa y la submucosa, las cuales se hernian a través de la muscularis propia como consecuencia de una elevada presión intraluminal en zonas débiles o de baja resistencia de la pared; estas áreas coinciden con puntos de entrada de las arterias que irrigan el colon (entre la tenia mesentérica y la antimesentérica). Por el contrario, los divertículos verdaderos contienen todas las capas de la pared del colon, aunque son mucho menos frecuentes y, la mayoría, congénitos. Los divertículos tienen un tamaño variable que oscila desde 2-3 mm hasta 2 cm habiéndose descrito divertículos gigantes. La pared del

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segmento colónico afecto se encuentra engrosada a causa de la hipertrofia muscular (15). El principal efecto de la fibra como factor preventivo de la enfermedad diverticular radica en su capacidad de aumentar el volumen de las heces, de manera que se evitan la hipersegmentación colónica y las altas presiones intraluminales que favorecen su formación. La debilidad de la pared colónica, un factor favorecido por el envejecimiento, parece desempeñar un papel importante en la patogenia de la enfermedad diverticular. Así, en la diverticulosis los enlaces cruzados intra- e intermoleculares de las fibras de colágeno son anormales. Estos enlaces son los que permiten que el colágeno estabilice los tejidos donde se localiza, y su exceso da lugar a rigidez y disminución de la fuerza tensil (2). Los cambios estructurales de la pared colónica parecen ser los principales responsables de la aparición de divertículos a edades tempranas en enfermedades en las que existe afectación del tejido colágeno, como el síndrome de Marfan, el síndrome de EhlersDanlos y la poliquistosis renal.

Fig. 2: Departamento de Radiología, Hospital Del Mar, Barcelona

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Referencias: Diagnòstic per la Imatge, Hospital Universitari del Mar - Barcelona/ES Clasificación El 70-80% de los casos de enfermedad diverticular son asintomáticos y habitualmente se diagnostican en exploraciones realizadas por alguna otra indicación (3). Este tipo de diverticulosis se denomina enfermedad diverticular no complicada asintomática.

Generalmente, cuando la diverticulosis presenta síntomas, éstos son poco específicos (superponibles a los ocasionados por el síndrome del intestino irritable) destacando los episodios de dolor cólico (que suelen empeorar con la ingesta), la flatulencia y los cambios del ritmo deposicional. En estos casos se habla de enfermedad diverticular no complicada sintomática. Un 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular presentan complicaciones hablando entonces de enfermedad diverticular complicada. 1.

La complicación más frecuente es la diverticulitis aguda que consiste en la inflamación de dichos divertículos. Los pacientes con diverticulitis aguda pueden presentar problemas añadidos como la abscesificación, la perforación, la fistulización y la estenosis.

•

Además de la diverticulitis, el paciente con enfermedad diverticular puede sufrir hemorragia (3). Ésta es habitualmente autolimitada, pero existen también casos graves con una repercusión hemodinámica que puede, incluso, llegar a comportar la muerte del paciente.

Diverticulitis aguda Aunque la prevalencia exacta de esta complicación no es del todo conocida, se ha estimado que hasta un 20% de los pacientes con diverticulosis demostrada radiológicamente presentarán al menos un episodio de diverticulitis aguda(4). Etiopatogenia Se cree que el proceso que conduce a una diverticulitis aguda es de naturaleza obstructiva, semejante al de la apendicitis. Se originaría con la obturación del cuello del divertículo por una concreción fecal, propiciándose un sobrecrecimiento bacteriano y una

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respuesta inflamatoria inicialmente local que terminaría con la perforación del divertículo afectado. La localización y extensión de esta perforación determinaría el proceso clínico. El espectro clínico de la diverticulitis es muy amplio incluyendo desde formas leves hasta cuadros graves con riesgo vital (3). Una microperforación puede permanecer muy bien localizada gracias a la grasa pericólica y al mesocolon dando lugar a un paqueño absceso periocólico. Perforaciones mayores condicionan abscesos más amplios que pueden afectar logitudinalmente al colon y constituir una gran masa inflamatoria, pudiendo afectar a órganos vecinos y/ o condicionar trayectos fistulosos, así como fibrosis y estenosis residual en fases más tardías. Las perforaciones libres causantes de una grave sepsis abdominal son posibles pero, afortunadamente, poco frecuentes. Clasificación Se define como diverticulitis aguda no complicada aquella en la que sólo existe un engrosamiento de la pared del colon y/o trabeculación de la grasa pericolónica secundarios al proceso inflamatorio. Los hallazgos característicos de la TC en este estadio son: - Aumento de la trabeculación de la grasa - Presencia de elementos diverticulares - Engrosamiento de la pared colónica (> 4 mm) - Ausencia de abscesos, fístulas o perforaciones La diverticulitis aguda complicada es aquella forma clínica que va más allá de la descrita anteriormente. La clasificación que habitualmente se emplea para distinguir los diferentes grados de diverticulitis es la de Hinchey, que estratifica a los pacientes en función de los datos aportados por la tomografía computarizada (TC) abdominal: 1.

2.

Grado I: absceso pericólico menor de 5 cm. Se trata de un proceso inflamatorio localizado alrededor de un orificio diverticular como consecuencia de una microperforación de éste. A priori, es una forma leve que se puede autolimitar. Grado II: absceso a distancia o mayor de 5 cm. El proceso inflamatorio va más allá del orificio diverticular en el que se originó, pero todavía permanece confinado.

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3.

4.

Grado III: peritonitis purulenta. Infección generalizada como consecuencia de la macroperofración de un divertículo o, más frecuentemente, de la rotura de un absceso no comunicados con la luz intestinal. Grado IV: peritonitis fecaloidea. Constituye la forma más grave de diverticulitis y tiene lugar cuando existen grandes perforaciones libres comunicando con la luz del colon.

Presentación clínica El cuadro clínico habitual se caracteriza por dolor en fosa iliaca izquierda (93-100%), fiebre (57-100%), estreñimiento y leucocitosis. No obstante, las características clínicas son variables ya que aproximadamente un 25% presentan diarrea, podemos encontrar náuseas y vómitos, e incluso clínica urinaria. A pesar de que la fiebre y la leucocitosis son características típicas del cuadro, en el 45% de los pacientes el recuento leucocitario es normal. Esto es especialmente frecuente en enfermos con algún grado de inmunosupresión, bien por infecciones (como el VIH) o por tratarse de pacientes transplantados u oncológicos (3). La diverticulitis aguda del lado derecho es una presentación poco frecuente, aproximadamente el 2% de todos los casos, siendo muy rara a nivel del apéndice. Suele afectar a un divertículo que suele ser congénito (verdadero divertículo con herniación de las tres capas) pudiéndose presentar a cualquier edad (5). La tasa de diagnóstico erróneo utilizando únicamente el examen físico es del 34%. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye múltiples patologías, entre las que destacan: apendicitis, torsión de apéndice epiploico, ulcus perforado, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis isquémica, cáncer de colon (*), colitis pseudoembranosa, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión ovárica, adenitis mesentérica, infección del tracto urinario y cólico nefrítico. (*) El diagnóstico diferencial con el cáncer de colon con signos inflamatorios y/o infiltrativos asociados es fundamental y en ocasiones difícil de realizar, siendo necesario realizar un seguimiento practicando una colonoscopia de control una vez resuelto el cuadro agudo. Existen unos criterios morfológicos por TC (tabla 1) que ayudan a diferenciar un proceso del otro (6-8). Más recientemente se han introducido unos criterios cuantitativos de perfusión por TC que muestran como el cáncer de colon presenta un mayor flujo y volumen sanguíneo, una mayor permeabilidad y un tiempo de tránsito más rápido que la diverticulitis aguda (9).

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Cáncer de colon Diverticulitis aguda • • • •

Masa intraluminal y/o focalidades concéntricas Ganglios linfáticos pericolónicos Longitud afectada del colon < 5 cm Presencia de obstrucción intestinal

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Trabeculación de la grasa adyacente Presencia de absceso Longitud afectada del colon > 10 cm Presencia de múltiples divertículos Dilatación de vasos mesentéricos

Para poder aplicar un tratamiento ambulatorio se presenta como condición imprescindible la realización de alguna exploración complementaria que confirme al diagnóstico y permita evaluar la extensión y gravedad del proceso inflamatorio. Ecografía. Los hallazgos ecográficos característicos son: 1.

2.

3.

4.

Engrosamiento de la pared cólica con una distancia > 4 mm entre la interfase ecogénica de la luz cólica y la serosa/grasa pericólicas hiperecogénicas, en una sección perpendicular al eje largo de la luz del colon afecto. Visualización de los divertículos como formaciones redondas u ovales que protruyen desde la luz cólica y producen una disrupción de la continuidad de la capa. Inflamación de la grasa pericólica que se identifica como un área focal de ecogenicidad aumentada (con halo hipoecoico) adyacente o rodeando la pared del segmento cólico afecto. Absceso pericólico que se visualiza como una masa hipoecoica bien delimitada, de disposición paracólica, con presencia de líquido y/o gas en su interior.

La ecografía Doppler color demuestra hiperemia de la pared y en ocasiones objetiva el absceso peridiverticular. La ecografía presenta una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 80-97% en manos expertas (13).

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La tomografía computarizada se considera la técnica de imagen de elección para confirmar la sospecha clínica de diverticulitis por su elevada sensibilidad y especificidad que se aproxima al 100%. Además, esta técnica permite estratificar la gravedad de la diverticulitis, lo cual es útil para la elección del régimen terapéutico más idóneo en cada caso. Los hallazgos morfológicos característicos por TC son: 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Trabeculación de la grasa adyacente (S y E del 90%) Divertículo a dicho nivel (S del 91% con una E del 67%). En el 30% de casos de diverticulitis aguda, la visualización de un divertículo inflamado es un signo fiable de diverticulitis incipiente. Engrosamiento de la fascia (S del 50% con una E del 100%). Engrosamiento focal de la pared del colon superior a 4 mm (S del 96% y E del 91%). Presencia de flemón que se caracteriza por una masa mal definida adyacente al colon (S del 45% y E del 100%). Dilatación de vasos mesentéricos relacionada con la hiperemia del segmento inflamado.

La diverticulitis no complicada representa el 70% de los casos. El tratamiento de las formas leves de diverticulitis consiste en dieta líquida y antibióticos por vía oral que cubran gérmenes gramnegativos y anaerobios (fundamentalmente, Escherichia coli y Bacteroides fragilis) utilizando amoxicilina-clavuánico o ciprofloxacino y metronidazol en pacientes con alergia a la penicilina. La primera dosis puede ser administrada vía intravenosa en el hospital. La decisión de realizar el tratamiento ambulatoriamente o en régimen de hospitalización dependerá del estado general del paciente, su tolerancia alimentaria, el soporte familiar disponible y la comorbilidad asociada. Tras el inicio del tratamiento, la clínica debe mejorar en 48-72 horas. Se considera que el tratamiento ambulatorio representa una reducción de costes sanitarios y una mejor calidad de vida para los pacientes. La diverticulitis aguda complicada representa el 30% de los casos. En estas formas graves se debe hospitalizar al paciente, instaurar dieta absoluta (con el objetivo de evitar el aumento de presión colónica posprandial y la translocación bacteriana) e iniciar tratamiento antibiótico. En muchos casos los antibióticos son los mismos que en la diverticulitis leve pero por vía intravenosa. Si tras 3-4 días de tratamiento no existe mejoría, debe suponerse la existencia de una complicación (absceso, fístula, peritonitis u obstrucción) estando indicada la realización de una nueva prueba de imagen, siendo la TC la técnica de elección. Página 9 de 47

•

Los pacientes con abscesos pequeños pericólicos pueden tratarse de forma conservadora. En la exploración física puede palparse una masa mal definida, por imagen (ecografia o TC) se identifica una colección líquida cercana al colon que puede presentar burbujas de aire en su interior y en algunos casos nivel hidroaéreo.

Cuando existen abscesos a distancia o pericólicos no resueltos con actitud conservadora se puede optar por el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía. En los casos de abscesos inaccesibles para el drenaje percutáneo o multiloculados debe plantearse la cirugía como procedimiento inicial (10). •

La obstrucción intestinal asociada a un episodio de diverticulitis aguda es habitualmente autolimitada y responde bien al tratamiento conservador. Los episodios repetidos de diverticulitis aguda y la enfermedad diverticular avanzada pueden condicionar estenosis. • Cuando un absceso o flemón se extiende hacia otro órgano o hacia la piel (poco frecuente en la enfermedad diverticular) se pueden formar fístulas. Pueden producirse fístulas entre el colon y la vejiga, la vagina, fístula entero-entérica, fístulas murales o fístulas parietales. Las fístulas colo-vesicales son las más frecuentes y aparecen habitualmente en el lado izquierdo, debido a la mayor incidencia de diverticulitis en el sigma.

Esta complicación puede caracterizarse por TC administrando contraste oral positivo y requiere tratamiento quirúrgico (10). •

La complicación menos frecuente junto con la fístula es la perforación. Provoca una peritonitis que puede ser localizada (perforación contenida) o generalizada (neumoperitoneo) demostrables por TC como burbujas aéreas y/o líquido cercanos al proceso inflamatorio diverticular o aire y/o líquido de disposición libre en caso de perforación libre o peritonitis generalizada.

La complicación más grave y con mayor mortalidad de la diverticulitis es la peritonitis. Se produce cuando un absceso se abre a la cavidad abdominal. Podemos distinguir dos tipos en función del tamaño de la perforación: peritonitis purulenta (mortalidad del 6%) y peritonitis fecaloidea (mortalidad del 35%). En ambos casos el tratamiento es la cirugía urgente.

Hemorragia La hemorragia diverticular se produce como consecuencia de la erosión de un vaso sanguíneo, habitualmente en la cúpula del divertículo, por impactación de fecalitos.

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Representa la causa más recuente de hemorragia digestiva baja en pacientes ancianos. La toma de antinflamatorios no esteroideos constituye un importante factor de riesgo de hemorragia diverticular. Habitualmente, se trata de un sangrado autolimitado sin inestabilidad hemodinámica y que no precisa de transfusión de hemoderivados. Sin embargo, en una minoría de los pacientes (3-5%) la hemorragia es grave. Las medidas de soporte constituyen el tratamiento inicial siendo fundamental, en segundo lugar, aclarar la etiología del sangrado. Para esta finalidad, las dos técnicas más útiles son la angiografía y la colonoscopia dado que ambas ofrecen, además, la posibilidad de ejecutar medidas terapéuticas en caso de localizar el origen del sangrado. La endoscopia inyectando sustancias esclerosantes, con sonda de calor, pegamento de fibrina o métodos mecánicos, y la angiografía realizando una embolización supraselectiva con espirales metálicos cuando detecta hemorragia activa. En los casos en los que no sea posible conseguir la hemostasia mediante estas técnicas se optará por la cirugía. En conclusión, el bordaje de la enfermedad diverticular requiere un enfoque multidisciplinario siendo fundamental la participación de gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos.

Protocolo de manejo de la diverticulitis aguda en nuestro centro Ante la sospecha clínica de una diverticulitis aguda deben solicitarse las siguientes exploraciones de imagen complementarias. 1.

2. 3.

4.

Radiografía de Tórax (Bipedestación). Con el doble objetivo de descartar una perforación libre (neumoperitoneo), y confirmar la ausencia de patología respiratoria concomitante. Radiografía de Abdomen. Para descartar la presencia de una oclusión/ suboclusión que no permitiría la dieta oral del paciente. Tomografía Computarizada. Es la técnica diagnóstica principal ya que nos permitirá confirmar/descartar el diagnóstico así como clasificar la diverticulitis dentro de uno u otro de los estadios de Hinchey, siendo fundamental para planificar el tratamiento. Ecografía. A pesar de su bajo costo y buen rendimiento, el carácter tan explorador-dependiente hace que esta prueba deba ser considerada en una segunda línea y solo se recurrirá a ella en sustitución de la TC cuando ésta no esté disponible.

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El enema opaco baritado o la colonoscopia están absolutamente contraindicados si sospechamos una diverticulitis aguda. 1.

1. Tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada

Cuando a un paciente se le diagnostique una diverticulitis aguda no complicada y posea una adecuada estructura social, puede ser tratado ambulatoriamente siempre que además, no tenga patología asociada importante(EPOC, diabetes ID, etc) y no presente alteraciones del tránsito que le impidan una adecuada ingesta oral (Rx simple de abdomen sin signos de ileo). Las recomendaciones de tratamiento serán las siguientes: - Dieta líquida 24-48 horas y posteriormente progresiva. - Antibióticos de amplio espectro por vía oral (activos frente a anaerobios y gramnegativos especialmente E. Coli y B. Fragilis), durante 7-10 días. - Control de temperatura cada 12 horas. - Paracetamol - Reposo en domicilio. - Acudir a Urgencias en caso de vómitos, aumento del dolor o fiebre persistente. - Control en Consultas Externas a los 5-7 días del episodio. - Solicitud de colonoscopia a los dos meses del episodio de diverticulitis aguda para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia de cáncer de colon. En el 95% de los pacientes se puede completar el tratamiento en el domicilio de forma satisfactoria y sin complicaciones. Cuando por ausencia de alguna de las condiciones, el paciente deba ingresar, el tratamiento no diferirá excepto en que puede administrarse sueroterapia lo que permitirá una dieta absoluta y la antibioticoterapia por vía endovenosa. 1.

2. Tratamiento de la diverticulitis aguda complicada

Diverticulitis asociada a absceso o flemón

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La presencia de un absceso o flemón debe sospecharse cuando la evolución del proceso es tórpida a pesar de la instauración del tratamiento médico conservador adecuado. Ante esta sospecha deberá reevaluarse el paciente con una nueva TC. El tratamiento de un absceso de origen diverticular deberá individualizarse según su tamaño y complejidad. Estadio I: Pequeños abscesos pericólicos pueden a menudo tratarse de forma conservadora con antibióticos y reposo digestivo. Estadio II: Los pacientes con abscesos mayores de 5 cm, a distancia o abscesos pericólicos no resueltos de forma conservadora, son tributarios de drenaje percutáneo guiado por ecografía o por TC. Cuando no sea posible o haya sido insuficiente, se deberá contemplar la resección en un tiempo siempre que haya sido posible una preparación previa, o sea posible un lavado intraoperatorio. La confección de estomas quedará a criterio del cirujano. Estadios III y IV: Ante una peritonitis purulenta o una peritonitis fecaloidea de origen diverticular, el tratamiento es la resección quirúrgica. Diverticulitis asociada a obstrucción La oclusión intestinal asociada a un episodio de diverticulitis aguda, es habitualmente autolimitada y responde bien al tratamiento conservador, no siendo por sí sola motivo para alterar el esquema terapéutico.

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Conclusiones Dada su elevada prevalencia, la potencial gravedad de sus complicaciones y los altos costes sanitarios que generan, es fundamental el conocimiento de estas entidades para optimizar su diagnóstico, manejo y tratamiento.

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