Rev. Med. Hosp. Nal. Nlnos Costa Rica 19 [Número Extraordinario): 69-78, 1984.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Dr. Daniel Pizarro * Se define a la diarrea como el aumento en el volumen y en el número, V disminución de la consistencia de acuerdo con el hábito normal de cada individuo (13). Reconocemos tres tipos de diarrea, de acuerdo con el mecanismo de su producción (16): diarrea secretora, producida por enterotoxinas, ciertos medicamentos (ác. rlclnoleico) y sustancias endógenas (prostaglandinas, péptico vasoactlvo intestinal). El mecanismo de acción de estas sustancias es el de aumentar la producción de 3 - 5 AMP dclico ó 3 - 5 GMP cíclico (3), los cuales intervienen en la fosforilación de la protelna transportadora de NaCI acoplado para Inhibir su función de introducir dicha sal en el enterocito; yen los enterocitos de la cripta se fosforilarán las proteínas que regulan la salida de agua e Iones del interior del enterocito, produciendo un gran escape de líquidos. El exceso de líquido que se acumula en la luz del intestino delgado pasa al colon, en donde se absorbe al máximo Na + y HC0 3 - yagua Y a su vez se elimina gran cantidad de K+ y HC0 3 -; como la cápil4lidad del colon para absorber agua se ve superada, las heces eliminadas son acuosas, abundantes, con escasa cantidad de proteínas V gran cantidad de Na + (60 - 140 mmol/ll, HC03 - (40 . 60 mmol/ll V K+ (20 - 30 mmol/ll (12). La consecuencia de estas pérdidas es la deshidratación con acidosis V pérdida de Na+ y K+. Los mecanismos de absorción permanecen intactos exceptuando el de absorción de NaCI acoplado. El segundo tipo de diarrea es la exudativá (9); se produce por la invasión de la porción terminal de íleon y la mayor parte del intestino grueso. Las bacterias inva' soras son capaces de atravesar la capa de moco y la membrana luminal del enteroel· to V proliferar en su interior o en la lámina propia; producen una citotoxina de origen endocelular que tiene tres propiedades: inhibir la formación de cadenas de protelnas a nivel del ribosoma del enterocito, lo que provoca la muerte de éste y de los tejidos adyacentes y da lugar a la formación de úlceras, por lo que las heces contienen moco, sangre y leucocitos (pus); Shigella dysenteriae tipo 1 es la bacteria tipo productora de este slndrome. La segunda acción de la misma toxina es como enterotoxina, la cual induce la formación de 3 . 5 AMP c(cllco en el enteroclto del Intestino delgado, dando lugar a diarrea secretora; Shigella sonnei es el prototipo de bac· teria que produce este tipo de diarrea. Shigella f1exneri tiene una acción intermedia puesto que produce primero diarrea secretora y a los dos o tres días da lugar a disentería. La tercera acción de la toxina de shigellas es su acción de necrosar los vasos del sistema nervioso central, lo que va a producir principalmente delirio y convulsiones. El tercer tipo de diarrea infecciosa es la osmótica (8), producida por virus y pará• Servicio de Emergencias Médicas. e.e.s.s. San Jo~é Costa Rica.

Hospital Nac.ional de Ninos "Or_ Carlos Saenz Herrera"

69

70 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr\lOS IJR CARLOS SAENZ HERRERA

sitos como Crytosporídíum murís. El mecanismo de producción de este tipo de dia· rrea es el siguiente: los microorganismos invaden a los enterocitos de la vellosidad del intestino delgado provocando su destrucción y posteriormente aglutinación de esas vellosidades afectadas; la necrosis de la porción superior de las vellosidades da lugar a que en el término de 12 a 40 horas, las células de la cripta, que tienen como única función la secresión, cubran totalmente la vellosidad, dando lugar a áreas en donde se secreta líquido y no hay absorción; estas lesiones se loca/izan en parches y a mayor área de lesión, mayor gravedad de /a diarrea. Las principales diferencias entre la diarrea secretora y la osmótica o mixta, consisten en que el ayuno no afecta el volumen de la primera y en cambio sí produce disminución en la segunda; la osmolidad de /a secretora eS igual a la del plasma (290 - 390 mosm/kg) mientras que la de la osmótica es alta (400 mosm/kg); la mayor parte de la osmolidad en la diarrea secretora es dada por la suma del Na+ y K+ y sus aniones (11, 16), mientras que en la osmótica el contenido de Na'" es casi normal (20· 60 mmol/l) aunque el K+ es un poco bajo (20 - 50 mmol/l) y la di· ferencia de la osmolídad está dada por productos de la alimentación, principalmente sustancias reductoras o disacáridos. En la diarrea exudativa, además del aspecto macroscóp\CO, Se obsef~a en e\ examen m\cToscópico gran cantidad de leucocitos, principalmente polirnorfonucleares; el hallazgo de células mononucleares es característico de fiebre tifoidea. Los vómitos, Col1lo parte de la enfermedad diarreica, preceden en 1 a 3 días a la diarrea producida por virus, o la acompañan desde el inicio. Cuando se produce deshidratación y acidosis metabólica, los vómitos aparecen como mecanismo de compensación (6). El principal mecanismo de transmisión de las enfermedades diarreicas es la vía ano-mana-boca, Con todas sus variedades (5). De ahi que la medida más eficaz y simple para prevenir su transmisión es el lavado de manos con agua y jabón después de la defecaciól1 y antes de la manipulación de los alimentos. NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO D( LA DESHIDRATACION CAUSADA POR ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

La principal y más grave complicación de la enfermedad diarreica aguda es la deshidratación, la cual puede ser leve, cuando el paciente ha perdido menos del 51;?, de su peso corporal, moderada cuando ha perdido entre el 5 y eI10 'Yr, y grave cuando ha perdido más del 10/10 de su peso corporal, tanto en forma de agua como de iones y prote lnas. Una pérdida aguda de más del 15 % del peso corporal se considera incompatible con la vida, mientras que la pérdida de agua en un período de tiempo de varios días puede provocar un grado de deshidratación mayor que el 15%. El estudio clínico de un paciente con enfermedad diarreica y deshidratación, in· cluye la historia clínica, examen físico completo, peso del paciente sin ropas V en algunos casos se procederá a tomar muestras de sangre venosa con el fin de determinar tos niveles sér\Cos o p\a!>mát\cos de Na+ , K+ , HC0 3 · V CI" , así como la asmo· lidad; en heces se pueden hacer determinaciones de cuerpoS reductores, presencia de leucocitos y eritrocitos, así como identificación de parásitos (Cry¡Hosporídium, Gíardia lamblía, Entamoeba hístolytíca, etc), y coprocultivo. así Como Na + y K+. De acuerdo con los datos recogidos se puede determinar el grado de deshidrata·

Pizarro, Daniel: MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

71

ción, el tipo tie trastorno electrol ítico y la probable etiología de la enfermedad diarreica. Deshidratación leve: En estos casos se indicará a la madre que continúe ama· mantando al paciente; usualmente el lactante con enfermedad diarreica toma leche materna durante cortos períodos de tiempo y a intervalos también muy cortos; si el paciente no toma leche materna, se recomendará que ofrezca la fórmula láctea bien reconstituida, cuya osmolalidad no debe ser superior a 400 mosm/kg yagua a libre demanda del paciente; actualmente se recomienda que se le ofrezca al paciente agua de arroz o de almidones (ma íz, yuca) con una concentración del 5 %, con lo cual la glucosa y los aminoácidos promueven la absorción de sodio y de agua. El paciente lactante mayor, preescolar o escolar escogerá la alimentación que-más le agrade, además de agua de arroz o de almidones. No es buena práctica ofrecer refrescos gaseosos debido a que son hiperosmolares y contienen muy poco sodio y potasio; el agua de coco es rica en glucosa y potasio, pero muy pobre en sodio. Al paciente con deshidratación leve usualmente no le apetece la solución de glucosa y electrolltos (SGE) recomendada por la OMS. De todas formas, se le ofrecerá la cantidad que desee tomar y posteriormente agua a libre demanda; el organismo del paciente mantendrá sus constantes dentro de I imites normales, mientras se le ofrezcan los elementos necesarios para mantener dicho equilibrio. Si el paciente sufre náuseas o vómitos, se ofrecerán líquidos y alimentos en forma fraccionada; cuanto más propenso al vómito, más pequeña la cantidad que se ofrecerá, pero con mayor frecuencia. En los lactantes no se recomienda administrar antieméticos debido a que la sedación producida por estos medicamentos puede hacer que el paciente aspire el vómito que no es inhibido por estas drogas. Se instruirá a la madre sobre cómo detectar los signos de deshidratación, sobre la duración de la enfermedad diarreica y sobre su transmisibilidad V la manera de prevenirla. Deshidratación moderada V grave: Cuando el paciente sufre de deshidratación de 5% ó más, es recomendable que su tratamiento sea efectuado en una instalación fija como el Centro de Salud o el Hospital. El tratamiento de elección será la terapia de rehidratación oral (TRO), la cual no se intentará en los siguientes casos: shock, depresión importante del estado de alerta, íleo paral itico ó mecánico. neumatosis intestinal o enterocolitis necrótica, hemorragia gastrointestinal, convulsiones en el momento de la admisión. Ya iniciado el proceso de TRO, las contraindicaciones para continuarlo son: evacuaciones más abundantes que la ingesta. vómitos persistentes a pesar de usar sonda nasogásttlea y el empeoramiento del estado del paciente, corroborado con la falta de ganancia de peso ó pérdida de éste. Estas eircustancias obligan a cambiar por terapia de rehidratación endovenosa al cabo de 2 a 4 horas de tratamiento infructuoso. La cantidad de 1íquidos que se va a reponer se calculará por apreciación el ínica (5 %, 7,5 %, 10 % de pérdida de peso corporal) y se hará según el Cuadro 1. Ejemplo 1 Paciente de 8 kg de peso, con 10 % de deshidratación por apreciación clínica. Ha perdido 100 ml/kg de peso (10 (Y" ). La cantidad de líquidos que ha perdido en total será de 100 x 8 :ce 800 mI. Si se usa la vía oral se dará el doble de las pérdidas (se absorbe el 80 1;; de lo ingerido y se dará líquidos para reponer las pérdidas subsecuentes): 1.600 mI. Si se rehidrata en 6 horas por vía endovenosa, se repondrá exacta-

12 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIIlOS DR LARLOS SAENZ HERRERA

Cuadro 1 Cálculo de la cantidad de líquidos para reponer Desh Idrataclón estimada por el ínica (% )

Líquidos perdidos (mi /kg de peso)

Cantidad de líquidos por reponer (ml/kg) Vía endovenosa

2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0

25 50 75 100 125 150

25 50 75 100 125 150

V ía oral

50 100 150 200 250 No usar

mente lo perdido: 800 mI. Técnica de administración de la TRO: La capacidad gástrica de los lactantes y preescolares es de aproximadamente 20 a 30 ml/kg de peso; en recién nacidos, sobre todo 51 son prematuros, se prefiere calcular su capacidad gástrica en 10 ml/kg de peso. En el caso del ejemplo, el paciente puede ingerir entre 150 y 240 mi de líquidos cada vez. Los líquidos claros son evacuados del estómago al duodeno en 15 ó 20 minutos, por lo que se puede ofrecer al paciente Iiquidos cada 30 minutos. La solución que se recomienda en la TRO es la recomendada por la OMS y que contiene (mmolfl): Na+ 90, K+ 20, cr 80, HC0 3 · 30 Y glucosa 111; la osmolalldad es de 330 mosm/kg. La solución se administrará a la temperatura ambiente; en clima calientes, los pacientes prefieren tomar la solución a temperatura más baja que la del ambiente. Si el paciente tienen deshidratación hiponatrémlca o Isonatrémica se administrará (en el caso de nuestro ejemplo) 240 mi de solución de glucosa y electrolltos (SGE) cada 30 minutos durante 3,5 horas ven total 1.680 mi y el paciente estará rehldratado en 4 horas. En los pacientes con desnutrición grave, la absorción es más lenta y el ofrecimiento de cada porción de 240 mi se puede hacer cada 60 minutos para alcanzar la rehidrataclón en 8 horas. Si el paciente tuviese una deshidratación hipernatrémica, con niveles de Na+ séricos mayores de 155 mmol/l, se rehldrataráen .12-->horas (14). En el caso de nuestros pacientes, se ofrecerán los IíquidOS-árázón'de 10 ml/kg cada 30 minutos, o sea 80 mi cada 30 minutos, lo que dará un total de 1.920 mi en 12 horas; el exceso de 320 mi sobre los 1.600 mi cal· culados inicialmente son para cubrir el gasto de agua en las 6 horas extra que durará de más el proceso de rehidrataclón. La acidosis metabólica descompensada no es una contraindicación para usar la terapia de rehldratación oral; se tomará en cuenta que cuando el paciente ha aumentado el pH sanguíneo a 7,10 los movimientos respiratorios son más amplios, lo que hace pensar erróneamente que el paciente está peor. Usos de la gastrocJlsls: La administración de liquidos al paciente deshidratado por medio de un tubo nasogástrlco, se efectúa cuando el paciente rehusa tomar por via oral, tiene dificultades para deglutir (estomatitis, disminución del estado de alerta), vomita con facilidad, la Ingesta de líquidos en forma de bolo aumenta la tasa de diarrea (generalmente mayor de 10 ml/kg/hora), provoca distensión abdominal, o

Pizarro, Daniel: MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

73

hay escasez de personal auxiliar y no está presente la madre acompañante. Una vez colocada la sonda nasogástrica (la longitud correcta es la distancia de epigastrio al lóbulo de la oreja y de ah í a la punta de la nariz), se coloca un tubo de plástico con regulador de goteo al extremo exterior de la sonda y el otro extremo del tubo de plástico se conecta al recipiente que contiene la SG E (frasco de Kelly, bolsa de plástico, etc.). Los líquidos se administran a razón de 10 gotas/kg/mlnuto si el regulador del goteo da 20 gotas por mI. Si el paciente tolera esta cantidad de líquidos, se puede aumentar a 15 gotas/kg/minuto al cabo de 30 minutos. Si la indicación de la gastrocllsls fue por vómitos, distensión abdominal o tasa aumentada de diarrea, se iniciará la Infusión a 5 gotas/kg/mlnuto; cada 30 minutos se aumentará en 5 gotasl kg/minuto la velocidad de infusión hasta alcanzar 15 gotas/kg/minuto. la intolerancia de un flujo tan pequeño como 2 gotas/kg/mlnuto (6 ml/kg/hora) será indicación para suspender la gastroclisis y se rehldratará al paciente por medio de la terapia endovenosa. Cinco gotas/kg/mlnuto proveen 15 ml/kg/hora; 10 gotas/kg/minuto proveen 30 ml/kg/hora y 15 gotas/kg/minuto, 45 ml/kg/hora. Terapia de rehldratación endovenosa: Cuando esté indicada la terapia de rehidratación endovenosa (TRIV) usaremos en todos los casos, excepto en la deshidratación hiponatrémica, una solución que contenga (mmol/l): Na + 81, K+ 20, CI-71, HC0 3 - 30 Y dextrosa 278 (al 5% I (1 l. Esta solución sustituye a las anteriores que sólo contenían NaCI y dextrosa y se denominará sol. 81. la razón de su uso está en Que se tratará no sólo la pérdida de agua y NaCI, sino también la pérdida de K+ y HC0 3 -, que se produce principalmente en el intestino grueso (41Todo paciente con shocl< hipovelémico se rehidratará con una solución de NaCI 0,9 fX V dextrosa al 5 f;{ (solución mixta) mientras dure su estado de shock, aunque su deshidratación sea hipernatrémica. Se canalizará una vena periférica con una aguja gruesa (20 a 22) de bisel corto. Se fijará adecuadamente el miembro usado V se administrarán los líquidos de acuerdo con el Cuadro 2.

Cuadro 2 Cantidad de líquidos que se adminstran vía endovenosa Grado de deshidratación (%del peso perdido)

Cantidad de líquidos por administrar (ml/kg de peso corporal) Primera hora

5 7,5 10 15

30 50

50 50

Segunda hora

10 10 10 50

Horas sJgulentes

10 10 10 10

x x x x

1

2 4 5

La velocidad de perfusión se calculará de acuerdo con el Cuadro 3, cuando el regulador de goteo suministre 20 gotas/mi. Ejemplo 2: Paciente de 5 kg de peso, con deshidratación del 10% . Cálculo de líquidos perdidos: 5 (kg de peso) x 100 (ml/kg perdidos) = 500 mI. Tiene deshidrata-

74 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Cuadro 3 Cálculo de la velocidad de perfusión Volumen (m I/kg/hora) 5 10 30 50

Velocidad de perfusión (gotas/kg/minuto) 1,7 3,3 10,0 17,0

ción isonatrémica (Na sérico 135 . 145 mmol/l). Velocidad de perfusión: primera hora a 50 ml/kg x 5 = 250 mi que Se pasarán a 85 gotas por minuto (17 x 5 =85). Durante las 5 horas siguientes la infusión se hará a 50 mi/hora (10 mi x 5 kg) a una velocidad de 17 gotas por minuto (3,3 x 5). Si la condición que obligó al uso de la TRIV desaparece al cabo de 1 ó 3 horas, se intentará nuevamente la vía oral y si ésta es bien tolerada, se suspenderá la vía endovenosa. Si el paciente del ejemplo tuviera deshidratación hipernatrémica, (Na+ sérico = 150 mmol/I), se le daría en la primera hora 250 mi de sol. 81 a 85 gotas por minu· to, y a partir de la segunda hora se le suministrarían 25 mi (5 ml{kg/horal a una velocidad de 8 gotas por minuto para rehidratar al paciente en 11 horas. Si el paciente tuviera deshidratación hiponatrémica (Na+ sérico = 130 mmol/l) se rehidratará Con solución de dextrosa al 5 % con NaCI 0,9 % (solución salina normal con dextrosa al 5 % ), con el mismo esquema que se usa en la deshidratación isona· trémica. Si el paciente tiene deshidratación hiponatrémica sintomática (en especial con· vulsiones>, se suspenderá la administración del liquido que se le está administrando y se cambiará a solución 500 ó 0,5 molar, la cual se prepara en la siguiente forma: una parte de solución de NaCI4 molar (un mi contiene 4 mmol Na+) se agrega a 7 partes de solución de dextrosa al 5 % y se administra a razón de 10 ml/kg/hora durante dos horas V posteriormente se continúa con la solución salina Con dextrosa aI5%. Ejemplo 3: Paciente de 10 kg ,de peso y 10% de deshidratación, en quien se tuvo que usar la TRIV. Se Inicia con la soluciól'l81, a razón de 500 mi en (a primera hora (170 gotas/minuto). A los 40 minutos de iniciado el tratamiento tiene una convulsión y ya se tiene el resultado del Na+ sérico que es de 115 mmol/l. Se calcula el déficit de sodio con la siguiente fórmula: 135 (mmol Na+ mínimo normall·115 (mmol Na+ del paciente) = 20 (diferencia mmolfl) x kg de peso x 0,7 (%del agua corporal) = 140 mmol Na+ (déficit total de Na+). Esta cantidad se pasará como una saoluclón 0,5 molar (140 x 2 = 280 mI). la solución se prepara dividiendo 140 (mmol Na + en déficit) entre 4 {cantidad de mmol/ml que contiene la solución 4 molad y e,sto da la cantidad de mi de Na+ 4 molar que se necesita = 140:4 = 35 mI. Para calcular la cantidad de solución de dextrosa al 5% que se va a agregar = 35 x 7 = 245 mI La solución quedará prepara· da con 35 (mi Na+ 4 molar) + 245 = 280 mi de solución 0,5 molar. Esta cantidad

Pizarro, Daniel: MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

75

se pasará a 10 ml/kg/hora = 100 mi a 33 gotas/minuto en un tiempo de 2:45 horas. La rehldratación se completará con 320 mi de solución 81 con dextrosa 5% en 3 horas (400 mi de la primera hora, más 280 mi de sol. 0,5 molar de solución 81 con dextrosa al 5 % = 1.000 mi, que fue el déficit de líquidos calculados por estimación clínica). Si un paciente ya rehldratado sufre convulsiones por hiponatremia, se le administrará solución de Na+ 0,5 molar a razón de 10 mml/kg/hora hasta corregir el déficit de Na + sérico. Realimentación del paciente con enfermedad diarreica: El paciente que toma leche materna, continuará tomándola como lo hace habitualmente (2); al paciente que no toma leche materna, se le ofrecerá fórmula completa (3,2 J/ml Ó 0,8 KCal/ mI) a razón de 30 ml/kg cada 4 horas. Al paciente preescolar o mayor se le ofrecerá la dieta habitual del hospital. Después de cada evacuación diarreica, se ofrecerá al paciente la cantidad de SG E que apetezca y además se le ofrecerá agua que tomará a libre demanda. Si el paciente muestra intolerancia a la fórmula láctea (aumento de la diarrea con evacuaciones explosivas dentro de un corto tiempo después de haber ingerido la fórmula, a veces hasta una hora después, dolor abdominal y vómitos, o cada uno de estos síntomas por separado), se le ofrecerá la fórmula láctea en forma fraccionada: por medio de cucharaditas o en gastroclisis a razón de 10 ml/kg/hora. Si no tolera la fórmula en esta forma, se la dará fórmula láctea pobre en lactosa (fórmula con menos de 0,5 % de lactosa). La administración de esta fórmula pobre en lactosa se mantendrá por una semana, al cabo de la cual se probará nuevamente con fórmula láctea con lactosa al 6 'Yr. las anteriores recomendaciones se resumen en el siguiente esquema: (página siguiente) Medicamentos en la enfermedad diarreica: De acuerdo con los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la enfermedad diarreica aguda, el uso de los Ila· mados medicamentos "antidiarreicos" no está justificado. El caolín y la pectina sólo vuelven más formadas y menos frecuentes las evacuaciones, sin que modifique la pérdida de agua, con el agravante de que Se produce pérdida de sodio y potasio 1O vecesa más elevada cuando se usan estos medicamentos (10). Los antiperistálticos como el elixir paregórico, el dífenoxilato y la loperamida (7) no han mostrado ninguna utilidad cuando se compararon con placebos. las sales de bismuto resultaron buenas para prevenir la diarrea por bacterias toxigénicas cuandó las personas tomaron 60 mi cada 6 horas, lo cual no es razonablemente útil (17). Los antibióticos son útiles en menos del 10 % de los casos de diarrea aguda. Su indicación principal es la disentería infecciosa. La Ampicilina o el Trimetoprim-sulfametoxazole (TMS) son útiles en caso de shigelosis (7); con algunas reservas, la E,itromicina se recomienda cuando se aisla Campvlobacter. En casos de disentería por E. co/i, está recomendado el Trimetoprim-sulfametoxazole a 10 mg/kg de peso (de trimetoprim dividido en dos, durante 5 días. En casos de salmonelosis no se recomienda el uso de antibióticos. La flora bacteriana intestinal es más efectiva que los antibióticos para eliminar a las salmonelas. Sólo en los casos de septicemia por Salmonella están indicados los antibióticos (Ampicilina ó Cloranfenicol por vía endovenosa). Cuando la diarrea se hace prolongada, en especial en lactantes menores de 3 meses y se aisla una bacteria enteropatógena, debe administrarse er antibiótico de elección.

76 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Esquema general de la realimentación del lactante 1.-

Leche (Materna ó fór ula láctea con sacarosa) No tolerancia

TolerancIa

1

Fraccionar la ad!lnistración de la leche (dar en cucharaditas ó por gastroclisis) ó dar fórmula dllu ída al 50 %.

2.- Leche más dieta complementaria

1

Salida del Servicio 3.-

Tolerancia

1

Dar cJmo en 1

Salida

4.-

No tolerancia

lacto~

Salida y (far la

6.-

Pa~ 1,

TOlera¿

~

fórmula sin lactosa durante una semana.

5.-

Fórmut sin

~

tole-

/1

'ancla

SG\

Tolera

J

Dar fórmula sin proteína de leche de vaca

No tolera

l

Alimentaclón parenteral

Complicaciones de la enfermedad diarreica: Además de la deshidratación y el desequilibrio lónico que son las más comunes complicaciones de la enfermedad diarreica, se puede encontrar distensión abdominal severa, íleo paralítico, neumatosis intestinal e intrahepática, enterocolitis necrótica, enterocolitis ulcero~, intususepcióri intestina' y septh:emia. También se puede presentar intolerancia a monosacáridos. Criterios para hospltal.izar a un paciente con enfermedad diarreica: Pacientes que ingresaron en estado de shock con desnutrición grave, con diarrea 'prolongada o crónica (más de 2 semanas de evolución), reingreso por deshidratación, incapacidad para mantener la hidratación por vía oral y cualquiera de las complicaciones anteriormente anotadas con la excepción de la deshidratación y el desequilibrio lónico. Criterios de salida de un servicio de Emergencias Médicas: Se dará de alta a un

Pizarro, Daniel: MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

77

pacient~

que ingresó por enfermedad diarreica y deshidratación si ya se encuentra bien hidratado, ha tolerado su alimentación usual por lo menos durante tina hora de observación y se ha logrado mantener su hidratación por lJía oral y la tasa de diarrea es baja (menos de una evacuación de mediana cantidad en dos horas). Instrucciones a la madre: Cuando Ingresa el paciente, a medida que se van buscando los signos de deshidratación, se ve explicando a la madre cómo puede ella explorar al paciente para detectar la deshidratación. Se le explica cómo preparar correctamente la solución de glucosa y electrolltos, cómo se va a rehidratar al pa· clente y se le Invita a Que ella administre la SGE. Es preferible Que el pacIente permanezca en los regazos de la madre. la SGE se administrará de preferencia pOr medio de una taza o vaso y cucharita. Si no es posible, por medio de un biberón. Cuando el paciente está rehidratado. se repasarán los signos de deshidratación para demostrar cómo desaparecieron. Se instruirá entonces a la madre sobre la etiología y transmisibilidad de la diarrea y la manera de cómo prp.venirla: alimentación con leche materna, administración de alimentos limpios y recién preparados, higiene personal, en especial el lavado de manos len la sala de rehidratación, debe fa "\Irse las manos con agua y jabón cada vez que cambia los pañales del paciente). En el momento de la salida se le explicará cómo mantener la hidratación del paciente y la necesidad de que regrese de nuevo al servido de rehldrataclón si la evolución del paciente no es satisfactoria (15). Se le proveerá de sobres con sales de rehidratacfón oral (SRO) en cantidad suficiente para preparar 2 ó 3 litros de SGE. También se le dará el número de teléfono a donde pueda consultar_ BIBlIOGRAFIA 1.- 8earty, D.W. et al.: Acute dehydrating gastro-enterltls In undernourished infants. The diagnosis and correction of eleetrolyte and metabollc abnormalitieso S. Afr. Med. J. 48: 1563,1974. 2.· Brown, K.H. & Mclean W.C. Jr.: Nutritíonal management of acute diarrhea: An Appralsal of the alternatlves. Pediatrics 73: 119.1984. 3.- Fishman, P.H.: Mechanism of aetion of cholera to>dn: Evants 00 the cel! surface. En: Socretory dlarrhoea. Edit: Fleld M, et al. The Wllllams and WlIkins Company, Baltimare. MD, 1980. 4.- Hawker. P.C. et al.: Mechanlsm of transport of Na, el and K in the human colon. Gastroenterology 74: 1241,1978. 5.- Kahn, M_: Intervention 01 Shlgellosis by hand washing. In: Shigellosis A contlnulng global problem. Edit: Rahaman MM et al. Internat/anal Center for Diarrhoeal Disease Research. Bangladesh. 1983. 6.- Kappy, M.S. & Morrow I.G.. Dlagnostlc approach to metabollc acidosis. Pedlatrlcs 65: 351, 1980. 7.- Kassem, A.S. et al.:

loperamlde ín acute childhood diarrhoea: a double bllnd

78 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

controlled trlal. J. Dlar. Dls. Res. 1:10, 1983. 8.- Kerzner, B. et al. Transmlsslble gastroenteritis; sodium transport and the In· testlnal epithellum durlng the course of viral enteritis. Gastroenterology 72: 457,1977.

9.- Keusch, G.T.; The characterlzatlon of Shigella toxins and thair role In the pathogenesls of shlgellosls. In: Shlgellosls: A contlnuing global problem. Edit: Rahaman M.M. et al.: Internatlonal Canter for Dlarrhoeal Dlsease Research, Bangladesh, 1983. 10.· McClung, H.J. et al.: The effects o'f a kaolln-pectln adsorbent on stoollosses of sodium, potasslum and fat durlng a lactose-Intolerance dlarrhea In rats. J. Pe· dlat. 96: 769, 1980. 11.- Molla, A.M. et al. Stool eleetrolyte content and purglng rate in diarrhea cau· sed by rotavirus. enterotoxlgenlc E. eoll and V. cholera In children. J. Pediat. 98: 835. 1981 12.· Nalin. D.R. & Cash R.A.: Sodium content In oral therapy for diarrhoea. Lancet

2: 957, 1976. 13.- Phillips, S.: Diarrhoea. Pathogenesis and dlagnostic techniques. Postgraduate Med. 57: 65. 1975. 14.- Pizarra, O. et al.: Hypernatremic diarrhoeal dehydration treated with slow (12 houd oral rehydratlon therapy: a preliminary reporto J. Pedlat 104: 316, 1984. 15.· Posada. G. et al.. Causas de reingreso en un servicio de rehidratación oral. Bol. Med. Hosp. lof. México 39: 93, 1982.

16.- Turnberg. L.A.: Disturbance of intestinal Ion transport in diarrhoea En: Clinl· cal research revlews. Oiarrhoea: New insights. Editor Read NW. Jansen Phar· maceutlcual LTD. Marlow SL 7 IET, London. 1981. 17.- Vunus, M.O. et al.: Comparativa treatment of shigellosis with trlmethoprlm· sulphamethoxazole and amplcilllm. In: Shigellosis: A continulng global pro· blem. Edlt: Rahaman M.M. et al. Internatíonal Center for Diarrhoeal Oisease Research. Bangladesh. 1983.