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Enfermedad Diverticular

Autores Dr. Alejandro Gabriel Canelas MAAC - MSACP Especialista Universitario en Clínica Quirúrgica – UBA Especialista Universitario en Coloproctología – UBA Docente Adscripto Facultad de Medicina - UBA Staff Asociado Sección Cirugía Colorrectal, Servicio Cirugía General, Hospital Alemán de Buenos Aires. Médico de Planta e Instructor de Residentes Servicio Cirugía General, HIGA Prof. Dr. Ramón Carrillo, Ciudadela, Buenos Aires.

Dr. Nicolás A. Rotholtz MAAC – MSACP- MASCRS Sub Director Carrera de Especialista en Coloproctología UBA Docente adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina UBA Jefe de la Sección Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía, Hospital Alemán de Buenos Aires.

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 CLASIFICACIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ANATOMÍA PATOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Fisiopatología de la diverticulitis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fisiopatología del sangrado diverticular: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA . . . . . . . . . . . . . 10 Tratamiento Médico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 COMPLICACIONES INFLAMATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Evolución Diverticulosis - Diverticulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Perforación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Fístulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Obstrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Tratamiento quirúrgico electivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Tratamiento quirúrgico de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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INTRODUCCIÓN La enfermedad diverticular se caracteriza por la presencia de uno o múltiples divertículos en la pared del colon, los cuales son hernias de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de la pared colónica. Esta afección puede ser asintomática o presentar manifestaciones clínicas diversas. Durante el siglo XX la incidencia de la enfermedad ha sufrido un constante aumento y con el correr de los años la metodología diagnóstica se ha modificado de acuerdo a los desarrollos tecnológicos del área. El abordaje terapéutico de esta afección ha sufrido modificaciones y en los últimos años surgieron cuestionamientos a las premisas que durante años dominaron las propuestas terapéuticas. El objetivo del presente trabajo es realizar una actualización bibliográfica de esta enfermedad.

DEFINICIONES Si bien los términos diverticulosis, diverticulitis y enfermedad diverticular en muchas ocasiones se utilizan en forma indistinta, existe una clara diferenciación entre estos. Según la publicación realizada en Parámetros Prácticos de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto144, el término “diverticulosis” se refiere a la presencia de divertículos en el colon sin inflamación asociada. “Enfermedad diverticular” comprende todo el espectro signos y síntomas asociados a la presencia de divertículos, incluyendo desde un leve dolor en fosa ilíaca izquierda hasta las complicaciones inflamatorias severas o hemorrágicas. Finalmente, “diverticulitis” implica la presencia de inflamación e infección de los divertículos. Se denomina “diverticulitis no complicada” al cuadro determinado por una peridiverticulitis o por un flemón peridiverticular limitado; y “diverticulitis complicada” al cuadro con presencia de abscesos, peritonitis purulenta o fecal, fístula u obstrucción. Recientemente se han incorporado términos como “colitis diverticular”, que se aplica ante la presencia de inflamación inespecífica de la mucosa con coexistencia de divertículos, y “diverticulitis latente” (smoldering diverticulitis), caracterizado por un cuadro de dolor crónico en la fosa ilíaca izquierda sin fiebre ni leucocitosis, asociado a la presencia de divertículos no complicados y con una respuesta indiferente al tratamiento antibiótico.16, 57

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CLASIFICACIONES Según lo mencionado se clasifica a la enfermedad diverticular de la siguiente manera: A. Diverticulosis. B. Enfermedad diverticular sintomática. C. Enfermedad diverticular complicada. 1. Hemorrágica. 2. Inflamatoria (diverticulitis). a. Diverticulitis no complicada. b. Diverticulitis complicada. Al abordar la enfermedad diverticulitis complicada resulta interesante la clasificación realizada por Bonadeo Lassalle en 200616, en la cual propone: •

Diverticulitis no complicada. Inflamación o flemón peridiverticular.

•

Diverticulitis complicada. -

-

Cuadros agudos. -

Abscesos intramesentéricos.

-

Abscesos abdominales o pelvianos.

-

Peritonitis purulenta o fecal.

-

Obstrucción intestinal.

Cuadros evolutivos. -

Fístulas.

-

Estenosis.

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Forma tumoral.

En 1978, Hinchey y col.55 proponen una clasificación de las diverticulitis aguda que tiene vigencia en la actualidad analizando la severidad de la peritonitis: - I.

Absceso pericólico o diverticulitis flegmonosa.

- II.

Absceso pelviano tabicado, secundario a perforación de un absceso pericólico.

- III.

Peritonitis purulenta generalizada.

- IV.

Peritonitis fecal.

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Utilizando la difusión de la tomografía computada, Wasvary140 propuso una modificación a la clasificación de Hinchey que en la actualidad resulta de utilidad: •

0. Diverticulitis clínicamente leve.

•

Ia. Inflamación pericolónica localizada o flemón.

•

Ib. Absceso pericólico localizado.

•

II. Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal.

•

III. Peritonitis purulenta generalizada.

•

IV. Peritonitis fecal.

•

Fístula. Colovesical, colovaginal, coloentérica, colocutánea.

•

Obstrucción. Del colon o del intestino delgado.

Tanto los sistemas de estadificación Mannheim Peritonitis Index138, como APACHE II14, resultan de gran utilidad en el fin de establecer pronósticos y sobrevida en cuadros severos.

EPIDEMIOLOGÍA A principios del siglo XX la enfermedad diverticular era considerada una afección poco común. El primer reporte de resección quirúrgica por enfermedad diverticular complicada fue realizado por Mayo en 1907.1 Con el correr de los años su prevalencia ha sufrido un constante aumento, reflejo de un incremento en la detección de la enfermedad por un lado y del envejecimiento de la población por el otro. Al analizar la prevalencia se pueden observar resultados de publicaciones muy diferentes. Mientras que los estudios basados en autopsias tienden a subestimar la frecuencia de la enfermedad, ya que pequeños divertículos pueden no ser visibles, las estimaciones basadas en estudios radiológicos tienden a sobreestimar la prevalencia, dado que los pacientes que realizan el estudio presentan síntomas gastrointestinales que motivan su indicación. A pesar de esta dificultad es claro que la prevalencia de esta afección depende de la edad, siendo menor al 5% en la quinta década de vida, del 30% en la séptima década de vida y del 65% luego de los 85 años.99, 102 Un estudio nacional sobre pacientes hospitalizados en Estados Unidos mostró un incremento del 26% en las admisiones por diverticulitis entre 1998 y 2005.35 El mayor incremento se observó en pacientes entre 18 y 44 años de edad (82%). Por otro lado, las cirugías electivas por esta afección se incrementaron en un 29%, siendo el mayor incremento en pacientes entre 18 y 44 años (73%).

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La distribución por sexo ha ido cambiando con el correr de los años. A principios de siglo era dominante en el sexo masculino132, mientras que a mitad de siglo la incidencia era igual para ambos sexos58 en 1975 Parks publicó incluso una incidencia mayor en en el sexo femenino.

102

Al realizar un análisis combinando sexo y edad, diferentes estudios muestran que en menores de 40 años existe una incidencia mayor en hombres, mientras que en mayores de esta edad prevalece el sexo femenino.15, 110 Diversos estudios muestran una clara prevalencia del sexo masculino al evaluar diverticulitis en menores de 40 años.1, 81, 118 La información aportada por la National Health Interview Survey (NHIS) indica una desigualdad notable con respecto a la variabilidad entre razas, con mayor prevalencia en caucásicos (1471/100000 habitantes) con relación a los hispanos (609/100000 habitantes) y afroamericanos (373/100000 habitantes). Existen variaciones geográficas tanto en la prevalencia como en el patrón de la enfermedad diverticular. Las naciones occidentales tienen tasas de prevalencia del 5 al 45%, dependiendo del método diagnóstico utilizado y de la edad de la población.59, 80 La diverticulosis en estos países es predominantemente izquierda, con diverticulitis en colon derecho sólo en el 1.5% de los casos.39 Los hallazgos son diferentes en Asia, donde la prevalencia es entre 1 a 5 por millón de habitantes30 y la diverticulosis es usualmente derecha.22 En cuanto a la diverticulitis del colon derecho, esta ocurre en pacientes con una edad promedio de 40 años, siendo más jóvenes que aquellos con diverticulitis izquierda (promedio 59 años).53, 87, 130 Está bien documentado que la enfermedad diverticular es mucho más frecuente en regiones con costumbres occidentales, lo que se atribuye al bajo consumo de fibras no absorbibles. Gear y col.44 mostraron una frecuencia significativamente menor de diverticulosis en vegetarianos (12% vs 33%) al comparar estudios radiológicos. En los países orientales se ha observado un incremento de la enfermedad diverticular relacionada con la dieta de tipo occidental.130 Sin embargo sigue prevaleciendo la localización en el colon derecho. Esto sugiere un probable rol genético en el desarrollo de los divertículos adquiridos en el colon derecho90 y algunos sugieren que la localización dependería más de la raza y la prevalencia de los hábitos.27

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ANATOMÍA PATOLÓGICA La mayoría de los divertículos son adquiridos y consisten en hernias de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de la pared colónica. Estos se denominan falsos divertículos o divertículos por pulsión que constituyen un saco de mucosa y submucosa cubiertos por serosa. Los divertículos se desarrollan en cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del colon determinado por el sitio donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular para nutrir la mucosa y submucosa: junto al borde mesentérico de las tenias antimesentéricas ó junto a los bordes de la tenia mesentérica.127 Myers y col.92 coinciden describiendo 4 filas de divertículos cada una relacionada a un vasa recta: los vecinos a la tenia mesentérica que protruyen en el curso de los vasa recta brevis y los de las tenias antimesentéricas en el curso de los vasa recta longa. Es frecuente encontrar en la enfermedad diverticular no complicada un aumento en el grosor de la capa muscular circular. Esto parece ser secundario a un marcado aumento del tejido elástico de las tenias, lo cual acorta al colon y acentúa las corrugaciones de la capa muscular.88, 142 Los divertículos varían de únicos hasta cientos con diámetros variables, pero generalmente miden entre 5 y 10 mm.16 Según el estadio evolutivo pueden ser intramurales o extramurales. Los intramurales, también llamados hipertónicos, corresponden al estadio prediverticular. Con el tiempo estos divertículos aumentan de tamaño, se hacen extramurales y adoptan una forma de bolsa o saco (divertículos hipotónicos). Los divertículos colónicos se distribuyen de manera desigual en el colon. El 95% de los pacientes con diverticulosis presentan divertículos en el colon sigmoides y un 35% de estos tienen divertículos más proximales. Dentro de este último grupo un 7% tienen divertículos en todo el colon.103

ETIOPATOGENIA Los divertículos se forman en las áreas de debilidad de la capa muscular que es el sitio por donde penetran los vasos rectos.86 La mayoría de los pacientes con divertículos sigmoides presentan engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de las bandeletas y estrechamiento de la luz, sin hipertrofia o hiperplasia de la pared intestinal. Existe un aumento de los depósitos de elastina en las bandeletas y cambios estructurales en el colágeno (similar a los que se producen a causa del envejecimiento).141, 142 Estos cambios pueden disminuir la resistencia de la pared a la presión intraluminal. Esto explicaría la aparición de divertículos a edades tempranas en pacientes con

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Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan o riñón poliquístico autosómico dominante con manifestaciones extrarrenales, donde existen trastornos del tejido conectivo.121 Por otro lado, la presencia de anormalidades en la motilidad colónica es el factor patogénico más aceptado en la enfermedad diverticular. La actividad motora del colon normal consiste en ondas simples, con períodos de acalmia que varían entre 5 y 30 minutos. La duración de cada onda es de 8 a 10 segundos y la amplitud no supera los 30 mmHg. Es normal que a nivel del colon sigmoides se formen pequeñas cámaras de hiperpresión separadas unas de otras por anillos de fibras musculares. La relajación de un anillo permite el pasaje de contenido de una cámara a otra de menor presión, permitiendo el avance de la materia fecal hasta el recto.11 En la diverticulosis la segmentación colónica se exagera al ocluirse ambos extremos de la cámara, predisponiendo a la herniación de la mucosa y submucosa.100 El colon sigmoides es el segmento intestinal más afectado debido a la mayor presión que posee, lo cual se explica por su menor diámetro. La ley de Laplace establece que la presión (P) es proporcional a la tensión de la pared (T), e inversamente proporcional al radio intestinal (R). [P= kT/R], donde k es un factor de conversión. El aumento observado en la incidencia de esta enfermedad en países desarrollados sugiere que los factores ambientales y el estilo de vida de los individuos juegan un papel importante en su patogénesis. Múltiples estudios han mostrado que una dieta con bajo contenido de fibras predispone al desarrollo de la enfermedad diverticular4, 98, 99, aunque existen estudios importantes que no pudieron confirmar esta hipótesis.20, 56, 85, 97, 107, 131 Aldoori y col.4 publicaron en 1994 un trabajo prospectivo de cohorte en donde incluyeron más de 47000 hombres norteamericanos. Con un seguimiento de 4 años y tras realizar los ajustes por edad, actividad física y consumo total de grasa, pudieron demostrar que la ingesta de fibra se asocia a un menor riesgo de enfermedad diverticular sintomática. Este efecto beneficioso de la fibra podría explicarse debido al aumento de volumen en la materia fecal que produce lo cual prevendría la formación de divertículos según la ley de Laplace. Por otro lado, considerando la posible relación entre constipación y diverticulosis, el consumo de fibras es eficaz como tratamiento de esta alteración evacuatoria, lo que podría influír en la prevención de la diverticulosis. Diferentes publicaciones han considerado otros factores de riesgo. Estudios han demostrado que el alcohol, el tabaco y la cafeína no se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar enfermedad diverticular sintomática.5 Por otro lado, se ha observado que el consumo exagerado de grasas y carnes rojas aumentaría el riesgo de enfermedad diverticular sintomática, explicando el riesgo aumentado de diverticulitis en obesos menores a 40 años de edad.4

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Históricamente los pacientes con enfermedad diverticular han sido advertidos de no ingerir semillas, maíz o frutos secos con el fin de prevenir que uno de estos fragmentos sin digerir ingrese dentro de un divertículo y desencadene un episodio de diverticulitis. En la actualidad esta indicación es muy cuestionada. Strate y col.129 publicaron en el año 2008 un estudio prospectivo cohorte donde incluyeron 47228 pacientes libres enfermedad diverticular. Tras un seguimiento de 18 años pudieron concluir que el consumo de semillas, maíz y frutos secos no incrementa el riesgo de diverticulosis ni de enfermedad diverticular complicada. La falta de actividad física podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad diverticular. Aldoori y col.3 demostraron como determinadas actividades, como trotar o correr, disminuyen significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad diverticular sintomática. Diferentes publicaciones han asociado la obesidad con la enfermedad diverticular complicada. Conociendo que la mayoría de los divertículos atraviesan la pared colónica en los puntos débiles de la capa muscular circular donde los vasos sanguíneos penetran para irrigar la mucosa y submucosa, se ha sugerido que en los obesos existiría mayor depósito de grasa en el tejido perivascular incrementando el potencial espacio a través del cual se produce la herniación.16 Strate y col.129 demostraron como el aumento del índice de masa corporal y de la circunferencia de la cintura aumentan el riesgo de diverticulitis y de sangrado diverticular.

Fisiopatología de la diverticulitis: La inflamación de los divertículos produce manifestaciones clínicas variables que van desde la inflamación subclínica hasta la peritonitis generalizada. La causa desencadenante es la perforación micro o macroscópica de un divertículo. La teoría de la obstrucción diverticular, a causa de fecalitos, con aumento de la presión diverticular y perforación posterior ha perdido preponderancia y se cree poco frecuente.107 La teoría con más asidero es la del aumento de la presión intraluminal junto con el depósito de partículas de comida que produce a su vez, una erosión de la pared diverticular generando inflamación y necrosis focal lo que da lugar a la perforación. La inflamación suele ser leve quedando bloqueada, pero en algunas ocasiones puede llevar a un absceso, fístula, obstrucción o peritonitis cuando la contención no fue suficiente.

Fisiopatología del sangrado diverticular: El sitio por donde se produce la herniación mucosa durante la generación del divertículo es compartida por los vasos penetrantes. Esto genera que los vasos queden separados de la luz intestinal

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solo por mucosa.86 El correr del tiempo hace que estos vasos se expongan a lesiones en la cara luminal generando engrosamiento excéntrico de la íntima. Estos cambios resultan en una debilidad segmentaria de la arteria que predispone a su ruptura a la luz intestinal. Generalmente el sangrado se produce en ausencia de diverticulitis.86 Los estudios arteriográficos responsabilizan al colon derecho en un 60-75% de las hemorragias de origen diverticular. Esto obedecería a que los divertículos derechos presentan bocas más anchas lo que genera una mayor exposición de la arteria a la injuria luminal.11

ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA Este cuadro comprende aquellas casos que presentan diverticulosis asociado a dolor abdominal de presentación intermitente, más frecuentemente localizado en fosa ilíaca izquierda, sin presencia de fiebre ni de alteraciones del hemograma sugestivas de infección.16 El examen físico suele demostrar dolor moderado algo difuso en el cuadrante inferior izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. En estas circunstancias es fundamental realizar un interrogatorio minucioso en búsqueda de datos sugestivos de síndrome de colon irritable. Ante la presencia de síntomas que orienten a este diagnóstico mayor debe ser la convicción de que el tratamiento quirúrgico no será efectivo. Ante la presentación de dolor agudo o persistente la evaluación inicial debe incluir la realización de tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. Superada la situación aguda, es necesario la evaluación del colon, ya sea a través de un estudio contrastado ó una videocolonoscopía. En una revisión de 100 resecciones colónicas electivas por enfermedad diverticular realizada por Breen y col.18, se pudo observar que el 24% no presentaban evidencias histológicas de inflamación aguda. Con un seguimiento promedio de 37 meses, analizando la persistencia de síntomas luego de la cirugía, constataron que esto ocurría en el 60% de los pacientes sin inflamación y solo en el 15% de los pacientes con inflamación histológica. Thorn y col.134 realizaron un cuestionario postoperatorio retrospectivo e informaron que la evolución post-resección resultó significativamente peor en aquellos que presentaban síntomas funcionales o compatibles con síndrome colon irritable previo a la cirugía.

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Estos datos advierten la importancia de un interrogatorio minucioso dirigido a descartar síntomas funcionales compatibles con síndrome intestino irritable.

Tratamiento Médico: A pesar que una dieta rica en fibras puede prevenir el desarrollo de diverticulosis, aún hoy existen diferencias en los resultados publicados acerca del efecto protector de las fibras en la progresión de la diverticulosis o en la evolución hacia enfermedad diverticular sintomática.4,

98, 99, 61

Lamentablemente existen pocos estudios comparativos controlados en cuanto al efecto de las fibras. Brodribb20 realizó un estudio randomizado doble ciego evaluando la utilidad de una dieta rica en fibras en solo 18 pacientes con enfermedad diverticular sintomática. Durante el primer mes encontró un efecto similar al placebo, pero al tercer mes registró una reducción significativa de los síntomas en pacientes que ingerían fibras. Estos hallazgos sugieren que los pacientes deberían aumentar gradualmente la fibra en la dieta y estar alertados que los síntomas pueden empeorar antes de la mejoría. Los anticolinérgicos y los antiespasmódicos pueden ser de utilidad en el manejo de los síntomas de la enfermedad diverticular.16 El uso de los antibióticos en el manejo de la enfermedad diverticular sintomática no complicada es motivo de controversia. Latella y col.77 realizaron un estudio multicéntrico en el cual incluyeron 595 pacientes que recibieron glucomanan (4 gs/día) como suplemento de fibras y rifaximina (antibiótico de amplio espectro con poca absorción, 400 mg 2 veces día) versus un grupo control de 373 que solo recibieron glucomanan. Luego de 12 meses de tratamiento el grupo con rifaximina presentó una reducción significativa de la ocurrencia de síntomas. En los últimos tiempos surgió la utilización de mesalazina como tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática.16 En 1999 se realiza el primer estudio utilizando mesalazina en el tratamiento de la diverticulitis, agregando esta droga al tratamiento antibiótico luego del episodio agudo. En el mismo demuestran la significativa prolongación del período libre de enfermedad posterior al episodio agudo.136 Otros estudios han demostrado que la administración de mesalazina por 12 meses posterior a un tratamiento antibiótico por 10 días reduce los síntomas y prolonga el tiempo libre de síntomas en pacientes con diverticulitis no complicada.17 Estos resultados alentadores necesitan mayor evidencia a través de nuevos trabajos. Los probióticos, suplemento microbiano definido, podrían generar mejoría sintomática en la enfermedad diverticular, normalizando la flora intestinal, disminuyendo la inflamación intestinal

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y reduciendo las reacciones de hipersensibilidad.16 En un pequeño trabajo prospectivo se comparó la administración de antibiótico contra el agregado de Escherichia Coli cepa Nissle en pacientes con enfermedad diverticular sintomática no complicada. Se observó que quienes recibieron probióticos tuvieron remisión sintomática por 14 meses contra 2.4 meses en quienes recibieron antibióticos.43 Se puede concluir que el enfoque terapéutico de la enfermedad diverticular sintomática no complicada debe orientarse al aumento de la ingesta de fibras y considerar la administración cíclica de rifaximina, a pesar de no existir evidencia suficiente. Tratamientos alternativos como la mesalazina y los probióticos resultan prometedores pero se necesitan estudios randomizados y controlados.47

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA Como se mencionó con anterioridad la enfermedad diverticular puede presentar complicaciones por sangrado o por inflamación. Dentro de este último grupo podemos observar la diverticulitis no complicada (inflamación o flemón peridiverticular) y la diverticulitis complicada por cuadros agudos (abscesos intramesentéricos, abscesos abdominales o pelvianos, peritonitis purulenta o fecal, obstrucción intestinal) y complicada por cuadros evolutivos (fístulas, estenosis, forma tumoral).

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS La historia natural de la diverticulosis muestra que entre un 5 y 27% presentarán en algún momento de su evolución un sangrado intestinal bajo. La enfermedad diverticular del colon es responsable del 25 al 55% de las hemorragias digestivas bajas y es la causa más frecuente de hemorragias graves.78 La fisiopatología de este cuadro se desarrolló previamente, pero cabe resaltar la naturaleza arterial de este sangrado que explica la detención espontánea de la pérdida en un 75% de los casos a consecuencia del vasoespasmo y en el 99% de los pacientes que son tranfundidos con menos de 4 unidades de glóbulos rojos.84 Estos pacientes tienen un riesgo del 14 al 38% de resangrado luego del primer episodio y del 21 al 50% luego del segundo episodio.46, 84

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Si bien los divertículos son preponderantes en el colon izquierdo, los ubicados del lado derecho son responsables de más del 60 - 75% de los sangrados diverticulares.11 La situación de sangrado generalmente no se acompaña de síntomas inflamatorios. El manejo del sangrado diverticular tiene 3 componentes fundamentales: reanimación y evaluación inicial; localización del sitio de sangrado; diagnóstico y tratamiento de la causa. Durante la evaluación inicial se pone en marcha la reanimación hemodinámica. Durante la misma se debe conseguir un acceso venoso de calibre adecuado, expandir con soluciones salinas y realizar las pruebas cruzadas de sangre. En pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente (no infrecuente considerando el grupo etario afectado) y aquellos en los que se torna difícil conseguir la estabilidad hemodinámica es necesario realizar monitoreo invasivo. La sonda nasogástrica resulta de utilidad debido que no es infrecuente que un sangrado gastrointestinal alto profuso se manifieste con hematoquezia, aunque se deben considerar su alto porcentaje de falsos negativos. Es importante mencionar que este gesto no reemplaza la realización de la endoscopía digestiva alta (debido a la alta prevalencia de sangrados altos, incluso con manifestación de hematoquezia). A pesar de la poca frecuencia de sangrados hemorroidales masivos, estos pacientes deben ser sometidos a un examen proctológico completo. Las normas del Colegio Americano de Gastroenterólogos respecto a la evaluación de pacientes con hemorragia digestiva baja proponen la videocolonoscopía como método de elección para la localización del sangrado y posterior tratamiento.152 Otros procedimientos diagnósticos de utilidad son el centellograma y la arteriografía. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas y debilidades que se deben utilizar siguiendo un razonamiento médico. La combinación de estos permite determinar el sitio y la etiología del sangrado en un 89% de los casos.139 La colonoscopía presenta las ventajas de poder localizar el sitio de sangrado y realizar eventuales procedimientos terapéuticos, y las desventajas de trabajar en un colon no siempre bien preparado y de requerir una sedación en un paciente con estabilidad hemodinámica lábil.111, 137, 139 El potencial terapéutico de este estudio se observa si se logra identificar el divertículo responsable del sangrado, pudiendo reconocer un sangrado activo o un vaso visible.40, 65, 70, 117 Jensen y col.65 realizaron un estudio que incluyó 121 pacientes con sangrado digestivo bajo y diverticulosis, donde el 20% presentaban un sangrado diverticular claro. En este grupo concluyeron que el tratamiento endoscópico como inyección con epinefrina, coagulación bipolar o ambas pueden prevenir hemorragias recurrentes y disminuyen la necesidad de cirugía. Otros trabajos describen la intervención terapéutica con la colocación de bandas o Endoclips.63, 126

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El centellograma presenta la ventaja de ser un método no invasivo de alta sensibilidad. Nicholson y col.96 publicaron una sensibilidad del 97%, especificidad del 83% y un valor predictivo del 94% para el centellograma. Puede detectar sangrados tan bajos como 0,1 ml/minuto. Una desventaja importante del estudio es la dificultad para localizar con exactitud el sitio de sangrado (24 a 91%).62 Esto se explica debido a que la extravasación en colon puede movilizarse en sentido peristáltico o antiperistáltico y debido a la existencia de sigmas redundantes que pueden generar confusión para localizar el sitio de sangrado. Se recomienda la realización de la colonoscopía previo a la exploración con centellograma, debido a su mayor rendimiento y sensibilidad para identificar el sitio de sangrado.152 La tomografía computada helicoidal dinámica (TC) es una técnica prometedora que resultaría menos invasiva que la arteriografía y más precisa que la centellografía. Pocos trabajos se han publicado analizando este método con resultados alentadores.68, 147 Marti y col.82 recientemente publicaron un trabajo donde incluyeron 47 pacientes ingresados a emergencia por hemorragia digestiva baja. A todos se les practicó TC y se compararon los resultados con los estándares (colonoscopía, arteriografía y hallazgos quirúrgicos). Los resultados mostraron un sensibilidad del 100% y especificidad del 96%. La arteriografía es un método muy útil debido a que no requiere preparación colónica y realiza una detección anatómica exacta. Este método puede detectar pérdidas mayores a 0.5 ml/minuto y requiere ser realizada durante el sangrado activo. Presenta una especificidad del 100%, con el inconveniente de una baja sensibilidad (30 a 47%).38 Mediante la realización de centellografía previa para seleccionar el momento de la arteriografía se puede aumentar su sensibilidad y permite seleccionar la arteria a estudiar. Ante la falta del estudio nuclear previo, se debe examinar en primera instancia la arteria mesentérica superior, debido a que a que en el 50 al 80% de las hemorragias diverticulares y en todas las angiodisplasias probadas ocurren por suministro de esta. De ser esta negativa esta arteria, se procede a estudiar la mesentérica inferior y los vasos celíacos.108 Las complicaciones inherentes al procedimiento, como trombosis arterial, embolia o insuficiencia renal ocurren en el 9%. La colonoscopia se recomienda previo a la realización de la arteriografía. Esta usualmente se reserva para casos en donde la endoscopía no es factible o en aquellos sangrados persistentes o recurrentes sin posibilidad de diagnóstico endoscópico.152 La arteriografía, al igual que la colonoscopía, permite realizar procedimientos terapéuticos como infusión de vasopresina o embolización selectiva. En más del 91% de los pacientes que se tratan

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con vasopresina se logrará detener el sangrado, pero con una tasa de re-sangrado cercana al 50%.21 Muchas veces esta situación permite diferir una cirugía. La embolización ofrece mejores resultados, con menor posibilidad de resangrado, pero se presenta la complicación de infarto intestinal que puede llegar al 20%. Esta complicación ha disminuido en la actualidad mediante la utilización de técnicas “superselectivas” y de agentes de oclusión temporal.48 La inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de las medidas de resucitación agresivas exigen una intervención quirúrgica. Esta situación se da en el 18 al 25% de los pacientes que requieren tranfusiones según diferentes publicaciones.15, 84 La localización preoperatoria del sitio de sangrado y el uso de vasopresina como medida temporal han reducido la mortalidad operatoria, siendo en la actualidad del 10% (reflejo de las comorbilidades asociadas).21 La laparotomía exploradora es la última modalidad diagnóstica. Autores han informado tasas de diagnóstico del 78% en ausencia de un diagnóstico preoperatorio.139 La colonoscopía intraoperatoria puede mejorar estos resultados. Cuando se ha identificado el sitio de sangrado la colectomía segmentaria es la cirugía de elección, con tasas de resangrado informadas de 0 a 14%. Esta resección segmentaria se debe realizar incluso en pacientes con diverticulosis difusa.21, 101 La colectomía total se reserva para los pacientes con sangrado persistente sin posibilidad de establecer una localización específica por los diferentes métodos descriptos. Esta técnica tiene elevada mortalidad, pero tasas de resangrado prácticamente nulas.21, 101 Las resecciones segmentarias sin saber el sitio de sangrado están contraindicadas, por la alta tasa de resangrado y alta morbimortalidad.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS Evolución Diverticulosis - Diverticulitis La publicación realizada en 1999 sobre el consenso de European Association for Endoscopic Surgery manifiesta que la historia natural en la enfermedad diverticular no ha sido estudiada por trabajos prospectivos acarreando la falta de indicadores válidos para distinguir que pacientes se tornarán sintomáticos.72 Según la publicación realizada en Parámetros Prácticos de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto144, entre el 10 y 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán cuadros de diverticulitis.

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Zollinger publica en 1968 un estudio realizado en base a pacientes con diverticulosis documentada por estudios radiológicos con un seguimiento entre 10 y 30 años. En este concluye que menos del 10% desarrollaron diverticulitis (55% un episodio, 22% dos episodios, 23% tres o más).151 Haglund publica en 1979 un trabajo donde incluye 392 pacientes ingresados con primer episodio de diverticulitis. De este grupo, 97 pacientes (25%) se operaron de urgencia durante el primer episodio. Los 295 tratados médicamente tuvieron un seguimiento de 2 a 12 años. En este grupo el 25% presentó episodios recurrentes (casi la mitad de estos durante el primer año). Informa un riesgo de repetir un nuevo episodio del 10% durante el primer año y un riesgo del 3% anual luego de este. En este trabajo se observo que todas las perforaciones y la mayoría de las complicaciones ocurrieron durante el primer episodio.50 Ningún estudio en la actualidad ha mostrado evidencia a favor de la indicación de cirugía electiva tras un segundo episodio de diverticulitis.

Clínica La presentación clínica de la diverticulitis depende de la gravedad del proceso inflamatorio subyacente y de la presencia o ausencia de complicaciones. Como se describió previamente la diverticulitis no complicada consiste en la simple inflamación diverticular o la presencia de un flemón peridiverticular. En cambio la diverticulitis complicada se define por cuadros agudos o cuadros evolutivos. Los primeros consisten en la presencia de abscesos intramesentéricos, abscesos abdominales o pelvianos, peritonitis purulenta o fecal, obstrucción intestinal; y los segundos consisten en las fístulas, estenosis o formas tumorales. La forma clínica de presentación más frecuente está dada por la aparición de dolor más o menos brusco a nivel de fosa ilíaca izquierda o hipogastrio, acompañado de hipertermia. La localización del dolor en fosa ilíaca izquierda es la forma de presentación más frecuente en occidente, aunque la presencia de un sigma redundante puede generar dificultades a la hora de realizar el diagnóstico.39 El dolor suele tener evolución de varios días con intensidad creciente, aunque un 17% de los casos tienen menos de 24 hs de evolución.110 Siempre se debe recordar que las diverticulitis del lado derecho representan solo el 1.5% de los casos en el mundo occidental, aunque en poblaciones asiáticas es la presentación más frecuente (75% de las diverticulitis). En estos cuadros prevalece el dolor en fosa ilíaca derecha debiéndose plantear diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda.95 La presencia de un dolor generalizado es sugestivo de perforación libre y peritonitis.

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El interrogatorio debe indagar siempre sobre la presencia de sangre en las heces lo que obliga establecer un diagnóstico diferencial con una colitis isquémica. La presencia de antecedentes previos ayuda a realizar el diagnóstico. La fiebre suele estar presente aunque su ausencia no descarta el diagnóstico.

Diagnóstico Analizando los síntomas del paciente surge la sospecha de diverticulitis. A partir de aquí se procede a la realización de estudios complementarios para establecer el diagnóstico. El laboratorio de rutina debe incluir un examen de orina. La leucocitosis leve es frecuente, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. Series publicadas muestran que un 45% de pacientes con diverticulitis tenían recuento de glóbulos blancos normales.9 El análisis de orina puede mostrar piuria estéril inducida por un cuadro inflamatorio adyacente a la vejiga o puede presentar flora colónica ante la existencia de una fístula colovesical. La evaluación radiológica básica incluye la radiografía directa de abdomen en decúbito y de pie, y la radiografía de tórax frente y perfil. Las mismas nos permiten evaluar la presencia de íleo regional o generalizado y descartar neumoperitoneo. El hallazgo de este signo es infrecuente, presente solo en el 3-12% de los casos.37 Debido a que la mayoría de las perforaciones diverticulares presentan el neumoperitoneo en la pared colónica, este estudio presenta baja sensibilidad pero alta especificidad.16 La ecografía como método de evaluación de víscera hueca, raramente utilizado en Estados Unidos, se desarrolló en la década del 90 con la ventaja de amplia disponibilidad, bajo costo y de no requerir la administración de contrastes iodados. Mediante la misma se puede evaluar un segmento inflamado del colon, considerando engrosamiento mural cuando es mayor a 4 mm en un segmento mayor a 5 cm. Más allá del engrosamiento colónico, permite detectar divertículos inflamados, abscesos murales, burbujas de aire y líquido libre intraabdominal. El método presenta una sensibilidad del 85-98% y una especificidad del 80-98% según diferentes trabajos publicados.123, 146 La tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso es el método de elección en todo paciente con sospecha de diverticulitis aguda. Permite precisar el diagnóstico, evaluar la gravedad, plantear una intervención terapéutica y valorar la resolución de la enfermedad. Al evaluar cuadros de diverticulitis mediante este método se puede observar aumento de la densidad de los tejidos blandos de la grasa pericólica (98%), identificar divertículos en el colon

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(84%), constatar engrosamiento de la pared colónica (70%) e identificar masas de tejidos blandos compatibles con flemones o colecciones pericólicas (35%).13, 45, 60 Por otro lado, la TC presenta la virtud de identificar las principales complicaciones de la diverticulitis incluyendo peritonitits, fístulas y obstrucciones. Rao y col.106 realizaron un trabajo que incluyó 150 pacientes con sospecha clínica de diverticulitis a los cuales estudiaron mediante TC con contraste oral (sin endovenoso). Con este método informaron una sensibilidad del 97%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 98%. El contraste endovenoso no suele ser necesario para establecer el diagnóstico, pero resulta de gran utilidad para identificar complicaciones y descartar diagnósticos alternativos.52 Los hallazgos de la TC se han clasificado como leve (engrosamiento parietal colónico e inflamación de la grasa pericólica) y grave (presencia de abscesos, aire extraluminal, fuga de contraste endoluminal). Esta clasificación permite establecer un pronóstico de respuesta a un tratamiento no quirúrgico.7, 8 Frente a la imposibilidad de realizar TC o ecografía, el colon por enema con contraste hidrosoluble es una alternativa. El uso de bario en estas circunstancias está formalmente contraindicado.135 Pradel y col.104 consideran hallazgos positivos para diverticulitis aguda la presencia de extravasación del contraste, engrosamiento marcado y distorsionado de la mucosa colónica, efecto de masa localizado y agrupamiento mucoso. Mediante esta técnica tiende a subestimarse la extensión de la inflamación de la grasa pericólica.16 La sensibilidad de este método no excede el 77-86%.104 Superado el cuadro inflamatorio agudo, el colon requiere una evaluación completa para determinar el alcance de la enfermedad y descartar afecciones coexistentes. Bajo estas circunstancias el colon por enema doble contraste o la videocolonoscopía resultan los métodos de elección. Cabe mencionar que el colon por enema debe ser complementado por una rectosigmoideoscopía dada la baja sensibilidad del método para estudiar esta zona colorrectal. Otra alternativa a mencionar es la colonoscopía virtual. Todos los estudios mencionados requieren preparación colónica.

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA El tratamiento conservador, mediante el reposo intestinal y el tratamiento antibiótico, presenta una tasa de éxito que ronda entre el 70 y el 100% según diferentes publicaciones.12, 26, 32, 33, 49, 67, 76, 133, 148

La TC resulta de utilidad a la hora de determinar que pacientes responderán al tratamien-

to médico.32, 49 Hachigian y col.49 realizaron un estudio en donde incluyeron 56 pacientes con diverticulitis aguda, de los cuales 37 se rotularon según la TC sin complicaciones. El 100% de estos

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pacientes respondieron favorablemente con el tratamiento médico con una internación promedio de 6.8 días. Detry y col.32 presentaron otra serie con 97% de respuesta favorable al tratamiento médico en diverticulitis no complicada diagnosticada por TC. Frente al diagnóstico de diverticulitis no complicada se deben considerar varios aspectos, como la seguridad de realizarlo en forma ambulatoria, la selección del antibiótico, las recomendaciones dietéticas, la metodología de seguimiento, el manejo tras resolución del cuadro agudo, la probabilidad de recurrencia y la determinación de realizar tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes que no responden al manejo conservador.

Selección de pacientes para manejo ambulatorio. La determinación sobre la hospitalización de un paciente con diverticulitis debe realizarse considerando diferentes factores, como la gravedad de la presentación, la capacidad de tolerar la ingesta oral, la presencia de comorbilidades y la disponibilidad de infraestructura para dar respuesta ante un empeoramiento del cuadro. Los pacientes seleccionados a un manejo ambulatorio deben comprender claramente las indicaciones y las pautas de alarma, como fiebre, aumento del dolor abdominal o incapacidad de hidratarse en forma adecuada. Los pacientes ancianos, inmunodeprimidos, con comorbilidades significativas, con fiebre persistente o leucocitosis significativa deben internarse.

Elección y duración del esquema antibiótico. La diverticulitis representa una infección localizada que requiere tratamiento antibiótico. En pacientes con diverticulitis no complicada el tratamiento antibiótico debe tener una duración entre 7 y 10 días.115, 120 Considerando que las bacterias habituales responsables de esta infección son principalmente bacilos Gram-negativos y anaerobios (en particular E. coli y B. fragilis) surgen diferentes opciones a la hora de la elección del esquema a utilizar. La utilización de quinolonas (ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs) con metronidazol (500 mg cada 8 hs), amoxicilina-clavulánico (875/125 mg cada 12 hs) o trimetoprima-sulfametoxazol con metronidazol son alternativas razonables. La determinación de un esquema determinado se realiza considerando la utilización de antibióticos previamente y la eventual historia de alergias por parte del paciente. Ante la intolerancia al metronidazol este se puede reemplazar por clindamicina. En aquellos casos en donde es necesaria la hospitalización del paciente se debe implementar un tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro hasta la obtención de algún germen mediante cultivo. La utilización de ampicilina-sulbactam (3 gs cada 6 hs), piperacilina/tazobactam

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(3.375 gs cada 6 hs), ceftriaxona (1 gs cada 24 hs) asociado a metronidazol (500 mg cada 8 hs), ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs) asociado a metronidazol (500 mg cada 8 hs), imipenem (500 mg cada 6 hs) o ertapenem (1 g al día) resultan diferentes esquemas a utilizar.

Recomendaciones dietéticas. Las indicaciones de la dieta ante un manejo ambulatorio deben consistir en alertar a los pacientes sobre el consumo de líquidos claros durante 48 hs. Ante la mejoría sintomática se puede progresar lentamente hacia el consumo de sólidos con bajo contenido de fibras. Los pacientes que requieren hospitalización, ya sea al inicio del cuadro o por una evolución desfavorable con el manejo ambulatorio, se pueden tratar con líquidos claros vía oral o mediante la suspensión de la ingesta oral adecuando la hidratación endovenosa. Superado el cuadro agudo se recomienda llevar a cabo una dieta rica en fibras con el fin de disminuir la recurrencia sintomática, sin embargo esta indicación se basa en estudios no controlados.4, 98, 99

Metodología de seguimiento. Los pacientes manejados ambulatoriamente deben tener en claro que el aumento de dolor abdominal, la fiebre o la incapacidad de llevar a cabo una tolerancia oral adecuada son motivos de hospitalización. Ante la falta de mejoría sintomática tras 48-72 hs de tratamiento o la presencia de deterioro clínico es mandatoria la hospitalización para intensificar el tratamiento y valorar una conducta más agresiva.

Manejo tras resolución del cuadro agudo. Transcurridas 6 semanas desde la recuperación del proceso inflamatorio los pacientes deben someterse a un estudio colónico para evaluar el alcance de la diverticulosis y descartar otros diagnósticos. El colon por enema doble contraste asociado a rectosigmoideoscopía o la colonoscopía son los estudios recomendados. Lau y col.79 realizaron un estudio retrospectivo incluyendo 319 pacientes con diverticulitis izquierda que superado el cuadro inflamatorio fueron sometidos a la realización de colonoscopía. En el 89% se confirmó el diagnóstico, en el 26% se hallaron pólipos y en el 2.8% se diagnosticó cáncer colorrectal.

Probabilidad de recurrencia. Tras la recuperación del primer episodio de diverticulitis aguda un tercio de los pacientes permanecerán asintomáticos, otro tercio padecerán episodios de cólicos abdominales sin confirmar una

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nueva diverticulitis y otro tercio presentará un nuevo episodio de diverticulitis.51,

76, 102, 107, 110

Generalmente los nuevos episodios no son graves. Hall y col.51 realizaron una revisión retrospectiva de 672 pacientes en donde el 36% tuvieron una recurrencia en los primeros 5 años. Solo el 3.9% presentó recurrencia en forma complicada. La presencia de absceso retroperitoneal, la historia familiar de diverticulitis y el compromiso de más de 5 cm de colon durante el episodio inicial resultaron ser factores de riesgo para la recurrencia. Hasta hace pocos años se creía que el pronóstico tras un segundo ataque de diverticulitis era peor, con publicaciones que informaban hasta un 60% de recurrencia en forma complicada con altas tasas de mortalidad.62, 102, 116 Basándose en estos estudios surgió la indicación de recomendar el tratamiento quirúrgico luego de un segundo episodio inflamatorio. Sin embargo, estudios posteriores mostraron que el pronóstico tras un segundo ataque no era tan malo como se pensaba.25, 143 En base a estas observaciones se propone en la actualidad que la cirugía electiva tras un segundo ataque no es necesaria en todos los pacientes, y que se debe determinar analizando cada caso en particular.105

Tratamiento quirúrgico ante la falta de respuesta al tratamiento médico. Ante la falta de respuesta al tratamiento médico se plantea la necesidad de desarrollar un tratamiento quirúrgico. Previo a esta decisión es necesario repetir la TC con el fin de determinar la causa del fracaso terapéutico inicial y de plantear la técnica quirúrgica a realizar.

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS Como se describió previamente los cuadros de diverticulitis complicada pueden darse por cuadros agudos (abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal) y por cuadros evolucionados (fístulas, estenosis, formas tumorales).

Abscesos Los abscesos se presentan en el 16% de los pacientes con diverticulitis aguda sin peritonitis y en el 31-56% de aquellos que requieren tratamiento quirúrgico.8, 24, 110 Esto muestra la importancia de

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realizar la TC cuando se establece el diagnóstico de diverticulitis aguda. Previo al desarrollo de las técnicas radiológicas intervencionistas, la mayoría de estos pacientes requerían tratamiento quirúrgico para la resolución del cuadro (muchas veces en 2 etapas). En la actualidad, el drenaje percutáneo permite diferir la resolución definitiva a una cirugía programada en un 60-80% de los casos.34, 94, 119 Por otro lado, en pacientes seleccionados con contraindicación de cirugía, puede ser suficiente como tratamiento definitivo.94 Generalmente el drenaje se coloca a través de la pared abdominal anterior, aunque en abscesos profundos localizados en la pelvis o cubiertos por otros órganos se puede utilizar la vía transglútea, transrectal o transvaginal.75, 122 El drenaje debe permanecer colocado hasta que presente un débito menor a 10 ml/día, lo que puede demorar hasta 30 días.94 En situaciones determinadas puede continuar con débito desarrollando una fístula colo-cutánea, lo que requiere una cirugía para la resolución definitiva. En aquellos abscesos menores a 3 cm o con imposibilidad de establecer un drenaje percutáneo el inicio de una terapia con antibióticos resulta de utilidad controlando la evolución. Siewert y col.125 publicaron un estudio retrospectivo en donde 22 pacientes con 23 abscesos menores a 3 cm resolvieron el episodio agudo con tratamiento antibiótico solo. En el seguimiento posterior el 36% requirieron cirugía, el 41% mostraron resolución completa de los síntomas y el 23% presentaban síntomas leves que no justificaban la cirugía. Los pacientes con diverticulitis aguda deben ser evaluados por un cirujano colorrectal y ante la presencia de colecciones en la TC se debe considerar la opinión del intervencionista para valorar la colocación de drenajes percutáneos. La presencia de aire libre o peritonitis obligan a una resolución quirúrgica. Ante la presencia de colecciones menores a 3 cm o ante la imposibilidad de realizar drenaje percutáneo se debe considerar el inicio de un tratamiento antibiótico y valorar la respuesta clínica. El empeoramiento sintomático requiere la resolución quirúrgica. En aquellos pacientes a quienes se les colocó drenaje y el mismo no logra controlar los síntomas en un período de 3-5 días deben considerarse candidatos a cirugía.

Perforación Los pacientes con peritonitis difusa (purulenta o fecal) suelen presentarse con un cuadro de abdomen agudo inflamatorio acompañado de compromiso séptico sistémico.16 Bajo estas circunstancias es mandatorio realizar la estabilización del paciente, administrar antibióticos y realizar una exploración quirúrgica de urgencia. La bibliografía informa una mortalidad del 6% en peritonitis diverticulares purulentas y del 35% en las fecales.93

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La estabilización del paciente debe realizarse con celeridad sin demorar la resolución quirúrgica. El objetivo de la misma es que el paciente ingrese a quirófano en las mejores condiciones posibles. La elección de un régimen antibiótico empírico inicial apropiado es fundamental hasta obtener resultados de los cultivos realizados durante la cirugía. El mismo debe cubrir gérmenes aerobios y anaerobios. Diferentes alternativas son: ampicilina (2 gs cada 6 hs) asociado a gentamicina (2 mg/kg cada 8 hs) y metronidazol (500 mg cada 8 hs); imipenem (500 mg cada 6 hs) o piperacilinatazobactam (3.375 gs cada 6 hs). La importancia de una correcta elección del antibiótico inicial se ve demostrada en el trabajo realizado por Krobot y col.73 en la que se incluyeron 425 pacientes que requirieron cirugía por peritonitis. En el 13% de los pacientes el esquema antibiótico fue inadecuado ya que no cubría las bacterias aisladas mediante el cultivo. Este grupo presentó una menor tasa de resolución del cuadro que aquellos con esquema antibiótico adecuado (53 versus 79%), así como también mayor estadía hospitalaria (20 versus 14 días). La resolución quirúrgica se desarrollará más adelante (“Indicaciones quirúrgicas de urgencia”).

Fístulas Se considera que las fístulas son el resultado evolutivo de una perforación bloqueada por alguna víscera o estructura vecina. En algún momento de la evolución el proceso séptico no resuelto encuentra su drenaje natural abriéndose camino a través de la víscera o estructura adyacente. La incidencia real de las fístulas por enfermedad diverticular se desconoce, aunque se informa la colovesical como la más frecuente (30-65%), seguida por la colo-cutánea (4-34%), colo-vaginal (2-44%) y colo-entérica (6-20%).16 Otras formas de presentación menos frecuente son la colo-uterina, colouretral, colo-salpingea, colo-apendicular y colo-venosa. Los síntomas varían de acuerdo a la variedad de fístula. La pérdida de aire por uretra, vagina, o por un orificio cutáneo permiten sospechar diferentes tipos de fístulas. Sin embargo, ciertas fístulas colo-vaginales o colo-vesicales pueden pasar largos períodos de tiempo con febrícula e infecciones urinarias sin que se llegue al diagnóstico adecuado. En todos los casos deben descartarse otras patologías que puedan desarrollar fístulas, como cáncer colorrectal, cáncer de vejiga, cánceres ginecológicos, enfermedad de Crohn y secuelas de una terapia radiante previa. La TC con contraste oral, rectal y endovenoso es el mejor método para diagnosticar fístulas colovesicales, donde se logra identificar aire dentro de una vejiga que no ha sido instrumentada previamente. Otros signos que pueden estar presentes son el engrosamiento de la pared vesical, del

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colon y su meso, y en ocasiones se logra identificar el trayecto fistuloso. La efectividad del colon por enema para demostrar una fístula varía entre el 5 y el 80%.145 El diagnóstico mediante cistografía es mucho menos frecuente. La cistoscopía puede revelar signos indirectos, pero su mayor importancia es descartar una neoplasia vesical. La colonoscopía suele demostrar la presencia de diverculos y su rol más importante es descartar cáncer colorrectal. El test de Bourne consiste realizar una radiografía a un centrifugado de orina inmediatamente luego de realizar un colon por enema que no confirmó el diagnóstico. Este estudio presenta una sensibilidad del 90%.10 En las fístulas colo-cutáneas y colo-vaginales, la fistulografía y el colon por enema suelen ser los métodos más efectivos para el diagnóstico.16 La cirugía es el tratamiento de elección, mediante la cual se procede a la resección del segmento colónico que ha dado lugar al proceso con anastomosis primaria y en la resección parcial o reparación de la estructura hacia la cual se produjo la fístula.

Obstrucción La obstrucción completa secundaria a la enfermedad diverticular es infrecuente y excepcionalmente motiva una cirugía de urgencia. Habitualmente la causa es una estenosis extensa secundaria a episodios recurrentes de diverticulitis que llevan a esclerolipomatosis de la grasa pericólica que termina estrechando la luz. El diagnóstico diferencial con cáncer colorrectal no siempre es posible previo a la cirugía. El tratamiento de elección es la resección con anastomosis primaria.16

Tratamiento quirúrgico electivo Si bien hasta hace poco tiempo se consideraba que 2 episodios de diverticulitis no complicada representaban una clara indicación de cirugía electiva, esto quedó al margen al demostrarse que no existía evidencia suficiente para sostener dicha recomendación.23, 64 En la actualidad la indicación de cirugía tras la recuperación de uno o varios episodios de diverticulitis debe realizarse analizando caso por caso.105 Luego de un ataque de diverticulitis no complicada, un tercio de los pacientes repetirán un nuevo episodio. Superado el mismo con tratamiento médico, otro tercio repetirá un tercer episodio.64, 128 No existe evidencia de que aquellos pacientes con episodios previos inflamatorios tengan más chance de desarrollar cuadros complicados con necesidad de cirugía de urgencia.105

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La decisión de indicar una cirugía electiva debe considerar la edad y la condición clínica del paciente, la severidad y la frecuencia de los episodios agudos, y la persistencia de síntomas luego del episodio agudo. No existe consenso en que los pacientes jóvenes (menores a 50 años) con episodios de diverticulitis tengan más probabilidad de desarrollar episodios inflamatorios más severos, aunque por expectativa de vida presentan más chance de repetir nuevos episodios.105 La evidencia de un episodio grave valorado por la TC nos permite seleccionar posibles candidatos a cirugía electiva. La presencia de absceso retroperitoneal, la historia familiar de diverticulitis y el compromiso de más de 5 cm de colon durante el episodio inicial podrían ser factores de riesgo para la recurrencia.51 Tras un episodio inflamatorio complicado, que requirió el drenaje percutáneo de colecciones, se recomienda la realización de cirugía electiva superado el cuadro. A pesar que publicaciones cuestionan esta indicación41, la misma se basa en la posibilidad de repetición de episodios infecciosos.105 En pacientes con inmunosupresión, tras superar una diverticulitis aguda con tratamiento médico, muchos grupos recomiendan la cirugía electiva. Esta recomendación se propone en base a la mayor incidencia de diverticulitis perforada en este grupo de pacientes. Dentro de este grupo se incluyen a quienes reciben corticoides en forma crónica, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal y pacientes con trastornos vasculares del colágeno como lupus.89, 149 Como se describió previamente, la presencia de fístulas de origen diverticular o estenosis colónicas obligan a una resolución quirúrgica programada. La cirugía a realizar consiste en la resección del colon sigmoides. Esta debe incluír el recto superior hacia distal y llegar a un terreno proximal sin inflamación ni hipertrofia muscular. No se requiere ampliar la resección hacia proximal por la existencia de divertículos fuera del colon sigmoides.105 La intención en primera instancia es realizar una anastomosis colo-rectal. Ante situaciones desfavorables durante el acto quirúrgico se puede considerar proteger la anastomosis mediante una ostomía proximal. El abordaje laparoscópico ha demostrado viabilidad y seguridad en el tratamiento de estos pacientes con la ventaja de presentar menos dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y un mejor resultado estético, disminuyendo la morbilidad postoperatoria.6, 71 En un reciente meta-análisis realizado por Siddiqui y col.124 donde se incluyeron 19 estudios comparativos con 1014 pacientes sometidos a sigmoidectomía laparoscópica reportaron una disminu-

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ción significativa de las infecciones de herida y de las eventraciones con el abordaje mini-invasivo. Por otro lado no observaron diferencias al analizar la tasa de dehiscencia anastomótica. Por otro lado, Rotholtz y col.113 analizando 137 pacientes operados en forma laparoscópica electiva han demostrado que la historia de 3 o más episodios inflamatorios previos a la cirugía se asocia a un proceso inflamatorio crónico más severo que incrementa la tasa de conversión y las complicaciones perioperatorias. Canelas, Rotholtz y col. presentaron la experiencia del Hospital Alemán de Buenos Aires en “SAGES 2011 Annual Meeting” en donde se incluyeron 205 pacientes con enfermedad diverticular resueltos mediante abordaje laparoscópico. Dentro de este grupo se describen 149 pacientes que llegaron a cirugía electiva por antecedentes de episodios previos de diverticulitis. Este grupo se resolvió mediante sigmoidectomía con anastomosis primaria en el 100% de los casos, con una tasa de conversión del 3%, una media de internación de 3 días y un 2.6% de dehiscencia anastomótica. Por otro lado se describen 12 pacientes fistulizados (9 colo-vesicales y 3 colo-cutáneas) y 8 con enfermedad estenosante que se resolvieron en forma laparoscópica con buenos resultados.

Tratamiento quirúrgico de urgencia La cirugía de urgencia debe reservarse en aquellos casos con sospecha de peritonitis (Hinchey III y IV), obstrucción aguda o en aquellas diverticulitis Hinchey I y II que no respondieron al tratamiento inicial. Realizado el abordaje quirúrgico es necesario considerar el estado intraabdominal y el estado general del paciente para determinar la conducta a seguir. Los pacientes Hinchey I y II y aquellos con obstrucción aguda son pasibles de resolver mediante sigmoidectomía con anastomosis primaria, teniendo en cuenta la vascularización del intestino, la ausencia de edema parietal y de tensión entre los cabos. Ante situaciones desfavorables se debe tener en cuenta la posibilidad de realizar una ostomía de protección proximal. En pacientes con mal estado general o inmunodepresión la realización de un procedimiento de Hartmann es un enfoque comúnmente utilizado.112 Históricamente el tratamiento de las peritonitis diverticulares se realizó en dos etapas. La cirugía de Hartmann (primera etapa) continúa siendo el procedimiento de elección en diverticulitis Hinchey III-IV.72, 74, 144 Sin embargo, este enfoque tiene bajo nivel de evidencia, con el costo de una segunda cirugía compleja (reconstrucción del tránsito intestinal) y con la evidencia de que un gran

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número de pacientes permanecerán con la colostomía por el resto de su vida.31, 69 Tanto la revisión sistemática realizada por Salem y col.114, como la de Constantinides y col.29, muestran que la resección con anastomosis primaria no aumenta la mortalidad, aunque ambos trabajos señalan el sesgo de basarse en estudios retrospectivos. Parece razonable ofrecer este enfoque con una adecuada selección de pacientes y llevado a cabo por grupos con experiencia en cirugía colorrectal. En los últimos años han surgido reportes que muestran el tratamiento de estos pacientes mediante la sigmoidectomía con anastomosis primaria sin ostomía de protección. Richter y col.109 informaron que esta estrategia se podría realizar con un rango alto de seguridad en el 90% de los pacientes, contraindicándola en pacientes inmunosuprimidos e insuficientes renales crónicos. Recientemente se han publicado diferentes estudios que muestran la sigmoidectomía laparoscópica como un método seguro de realizar en diverticulitis complicadas con tasas de conversión del 1137% y morbilidad del 11-28%.28, 54, 150 Canelas, Rotholtz y col. presentaron en “SAGES 2011 Annual Meeting” 10 pacientes con diverticulitis Hinchey III-IV que se resolvieron mediante sigmoidectomía laparoscópica con anastomosis sin ostomía de protección no registrando conversiones, ni filtraciones anastomóticas e informando una media de internación de 5 días. En los últimos tiempos diferentes grupos han propuesta la realización de lavado peritoneal laparoscópico, con o sin realización diferida de sigmoidectomía laparoscópica.2, 19, 42, 66, 91 Karoui y col.66 mostraron que esta estrategia es una alternativa efectiva y segura que presenta corta estadía hospitalaria, evita la realización de colostomías y presenta menor morbilidad postoperatoria. Esta técnica resulta prometedora en pacientes seleccionados con un seguimiento postoperatorio adecuado, pero se requieren estudios que la comparen con las técnicas resectivas.

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CONCLUSIONES •

Los divertículos se producen en sitios de debilidad de la pared colónica, lugar por donde penetran los vasos sanguíneos. El desarrollo de los mismos es probablemente multifactorial, involucrando aumentos de la presión intraluminal y anormalidades en la pared intestinal. La hipertensión colónica puede ser causada por alteraciones de la motilidad y es probable que sea agravada por una dieta con bajo contenido de fibras. Los cambios histológicos en el músculo y el colágeno de la pared intestinal son similiares a los producidos por el envejecimiento.

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La injuria a nivel diverticular puede resultar en perforaciones, generando procesos inflamatorios, o producir cambios en los vasos rectos predisponiendo a la debilidad y ruptura con el consiguiente sangrado.

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Ante la presencia de un cuadro de enfermedad diverticular sintomática no complicada el enfoque terapéutico debe orientarse al aumento de la ingesta de fibras y considerar la administración cíclica de rifaximina, a pesar de no existir evidencia suficiente. Tratamientos alternativos con mesalazina o probióticos resultan prometedores, pero aún no se dispone de evidencia como para establecer una recomendación.

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El sangrado diverticular representa el 25-55% de las hemorragias digestivas bajas y es la causa más frecuente de hemorragias graves. 15% de los pacientes con diverticulosis presentarán sangrado. El mismo se produce a nivel del colon derecho en el 50-90% de los pacientes y en la mayoría de los casos se detiene espontáneamente, aunque con un riesgo apreciable de resangrado. El manejo se basa en tres puntos: reanimación y evaluación inicial, localización del sitio de sangrado, y diagnóstico y tratamiento de la causa. Los estudios diagnósticos más utilizados son la colonoscopía, el centellograma y la arteriografía. El primero y el último ofrecen la ventaja de permitir eventuales tratamientos. Ante la inestabilidad persistente, a pesar de realizar una resucitación agresiva, se acude al tratamiento quirúrgico con una mortalidad del 10%.

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Un 10 a 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis. En pacientes con sintomatología de diverticulitis se debe iniciar la evaluación con el examen físico, laboratorio (que incluya recuento de blancos y análisis de orina) y radiografía abdominal. Ante sospecha de este cuadro la tomografía computada es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad.

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En la diverticulitis no complicada se aconseja el tratamiento conservador (reposo intestinal y terapia antibiótica por 7 a 10 días). La tasa de éxito de este tratamiento es del 70-100%. En situaciones adecuadas el mismo se puede desarrollar en forma ambulatoria con un seguimiento estricto. La mejoría clínica a las 48-72 hs permite progresar la dieta. Si pasado este tiempo no se observa una mejoría clínica o si se constatan signos de empeoramiento se recomienda la internación y repetir la tomografía computada para replantear el tratamiento a seguir. Ante la respuesta favorable, en un plazo de 6 semanas se debe estudiar el colon (colonoscopía o colon por enema) para descartar otras afecciones y para evaluar la extensión de la diverticulosis.

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La diverticulitis complicada incluye cuadros inflamatorios agudos (abscesos o peritonitis) y cuadros inflamatorios crónicos (fístulas u obstrucción). Ante la presencia de abscesos el tratamiento antibiótico asociado a la colocación de drenajes percutáneos ofrece excelentes resultados. Ante la imposibilidad de un drenaje mini-invasivo y falta de respuesta al tratamiento antibiótico la resolución quirúrgica es el paso a seguir. Ante la presencia de peritonitis el tratamiento se debe basar en estabilizar el paciente, iniciar la terapia antibiótica y acceder a la resolución quirúrgica de urgencia. Los cuadros inflamatorios crónicos (fístulas o cuadros obstructivos) se deben resolver mediante cirugía.

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La indicación de tratamiento quirúrgico electivo es clara en pacientes que presentan fístulas o cuadros obstructivos, sin embargo no lo es tanto en aquellos pacientes que superan los cuadros de diverticulitis no complicada con tratamiento médico. En estas circunstancias la recomendación es tomar la decisión analizando cada caso en particular, considerando la edad, condición clínica, la severidad y frecuencia de los episodios, y la persistencia de síntomas luego del episodio agudo. Tras un episodio inflamatorio complicado que se resolvió sin cirugía se recomienda la realización de cirugía electiva superado el cuadro, a pesar de la existencia de trabajos que cuestionan esta conducta. La cirugía a realizar consiste en la resección del colon sigmoides incluyendo el recto superior hacia distal y llegando a un terreno proximal sin inflamación ni hipertrofia muscular. La intención en primera instancia debe ser la práctica de una anastomosis colo-rectal. Ante situaciones desfavorables durante el acto quirúrgico se puede considerar proteger la anastomosis mediante una ostomía proximal. El abordaje laparoscópico ha demostrado mejores resultado que el abordaje convencional, pero debe ser llevado a cabo por grupos con experiencia.

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La cirugía de urgencia se realiza en pacientes con sospecha de peritonitis (Hinchey III y IV), obstrucción aguda o en aquellas diverticulitis Hinchey I y II que no respondieron al tratamiento inicial. Durante el acto quirúrgico debe considerarse el estado intraabdominal y general del paciente para determinar la conducta a seguir. Los pacientes Hinchey I y II y aquellos con obstrucción aguda son pasibles de resolver mediante sigmoidectomía con anastomosis primaria considerando en situaciones desfavorables la realización de una ostomía de protección proximal. En pacientes con mal estado general o inmunodepresión la realización de un procedimiento de Hartmann es el enfoque comúnmente utilizado. Esta cirugía es también el tratamiento estándar en peritonitis diverticulares, aunque cada vez más grupos con experiencia son proclives a realizar resecciones con anastomosis primaria con o sin ostomía de protección. Muchos trabajos muestran los beneficios del abordaje laparoscópico en estas situaciones. Otra técnica que resulta prometedora es el lavado peritoneal laparoscópico, difiriendo la resección superado el cuadro agudo, pero aún se requieren estudios que evalúen sus resultados en forma comparativa con las técnicas resectivas.

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