ENFERMEDADES SISTEMICAS Y LITIASIS URlNARlA Editores Juan Alberto Lancina Martfn

Miguel Arrabal Martín

2. Síndrome hipmal&ico

y anfeaiedad~sbeas.Litiasis w h r i a M. AIrabalMartiai,F.Gutierrez Tejm, A. Z d w g a Gbrnez,,

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3. Wemedades del s i m a endocrino y rnetabbticas oausantes de litiasis urinaria J. A. Galán Llopis 51

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4, Nehlitiasis sn enfmedada del trparato digestivo C. Torrecilla Ortiz, S. Colom Feixnis

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5. Enfemedades iainmol6gicas y tubulopatfas renales de naturaleza litoghioa

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J. A LancinaMartin

6. Altmcimes del metabolkm dp; lap purinas y litiasis urMaria C. Ckmdoz Enguita, JL.W g u a z MiBón-Cifireaites, R Veh N a v W

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DIETAS, TNTOXICACIONES Y FARMACOS LIT~GENOS Antonia Cante ~ i s ú s '

Fdlk Grases ~reixedas' Antonia Casta-J3auzriZ

"artament

'~oticlinicairam mar. Palma de Mallorca. de Química Analltica. h i v w s i t a t llles Baleam

1. Dietas mbrnrilas y litiasis renal

-Desnuiricibn -Slndrorne hlcali-leche (Slndrome de Bumett) -Dieta vegetarima -Dieta hiperproteica alta en sodio -Dieta pobre en fibra -Dieta hipocábica -Dieta h iperclilcica -Hábito inadecuado de ingesta liquida -Jornada laboral de 8 a 20 e mis -Personas de edad avanzada -Litiasis e ingravidez -Personal de vuelo -Exposicibn solar prolongada -Alcoholismo crbnicri

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-FArmams directamente litbgenos -Eármaws indirectamente litógenos -Fármacos nucleantes heterogéneos del oxalato chIciw -Tratamiento de la litiasis medicamentosa

La relacibn entre dieta "en exceso" y fomacibn de chlculos renales se conoce dwde hace siglos. En consecuencia las didas "en defecto" se han apiplicado pera prevenir la formacibn de o m nuwa piedra cuando previamente la primera ha dolida.

NO obstante la historia queda donde está y los condicionamientos dietkticos no mismos hace siglos que en pleno siglo XXI.

10s

La bibfiogMa que existe sobre las dietas preventivas de la litiasis renal es abundante en consejos pwo parca en datos objetivos y mbajos que demuestran la influencia de la dieta en la prevencibn de cálculos, siempre bashndonos en Ea evidencia estadísticamente significativa (Tiselius HG. 2001, Sienet R, 2002) los hay pero pocos. PO^ otro lada casi inexistente si nos referimos a las dietas promotoras de los mimes (Rodgers A, 1999).

Con el bienestar social de la sociedad actual han aparecído hhbitos de dieta que podaos dmomioar "diferentes"motivados par el deseo de adelgazar, el problema de la osteoporosis, la falta

de tiempo momento y lugar donde nutrirse, la homeopatia y en ocasiones t l querer ser diferente en la forma de alimentarse. A toda e110 debemos aíradirle un bornbardm informativo sobre el beneficio que multitud de productos alimentarios ejerce en nuestro organismo, en rnuclies casos sin la mas mfnirna evidencia cientifica, que m el caso de existir es claramente promocional. En ningún caso se citan los riesgos lit~genosde dichos productos.

Centrsndonos en el tema concreto a tratar aqui, debemos tener muy claro que es diferente hablar del efecto lithgeno de una dieta "anómala" en una persona que nunca a formado cilculos, que en otra que previamente es ya litiásica o tiene claros factores de riesgo para serlo.

La desnutricibn crónica es causa de litiasis urinaria en niflos, frecuentemente vesical y asociada a deshidratacib. JA precipitacibn del urato amónico se le suma al asociarse una infección por ureolíticos, a un cálculo que previamente se iniciii como Grico (Pyrah LH,1979).

Descrito en 1949, causa nefmcdcinosis bilateral con insuficiencia m a l en pacientes con Úlcera duodenal sometidos a tratamientos prolongados con ingestión de gran cantidad de leche y bicarbonato sódico (Cifumiec L, 1984). Actualniente y desde la apariclbn de los an~iiicidosno sbsorbibles y los anti HZ,es excepcional. DIETA VEGETARIANA Las dietas exclusivamente vegetarianas aportan una importante cantidad de oxaIato en la dieta que produce hiperoxalurias litbgenas si la ingesia diaria de oxalato sobrepasa los 180 mddia. Este hecho ocurre siempre y cuando el contenido de calcio en la dieta sea normal, si adernas es pobre en calcio, la oxakuria aumenta con ingestas de oxatatos inferiores a los 180 mg. Las espinacas, remolacha, nueces, &esas, chocolate, te y colas contienen mucha oxalato. El abuso dietético de estos alimentos promueve una hiperoxaluria, tanto mayor cuanto menor sea el contenido cálcico de la dieta.

Este tipo de alirnentacibn suele ir acompafiado de otras costumbres como suplementos de vitamina C y otros complejos vitaminicos que pueden aoentirar el riesgo litbgeno. Se califican de "dietas sanas" y generalmente con poco sodia.

La orina de estos pacientes tiene un pH alta en ausencia da infección, citratos nomial- o elevados y una calciuria baja con uricosuria también normal. (Hess B, 2001)

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DIETA HIPERPROT'EICA ALTA EN SODEO

Una dieta alta en sodio (superior s 200 mEg de Na o 12 g de sal al dia) achja aumentando la cabiuria y disminuyendo Ios citratos, en consecuencia crea unas condiciones idoneas para la litogénesis. Generalmente la dieta alta en sodio va acompafiada también de una dieta rica en proteínas. Si se ingieren mas de 1.7 gKg/dia de proteínas animales modifican de forma notoria la composicibn urinaria acidificando Ia orina, disminuyendo mas los citratos, aumentanda todavia mas la calciwia, el tírico en orina y el urato monosiidico que actúa wmo nucleante del oxalato cálcico. Un buen marcador de consumo exagerado de proteínas es la sulfaturia alta, la carne de vacs, polla y pescado contiene muchos arninoitcidos azufrados.

La dieta hiperproteica y d a d a es claramente litbgena, y "muy Iitógena" si el sujeto tiene un constatado que el grado de litogenicidad de este tipo de dieta es diferente en un Iitiksico y en un no litilsico. En el primer caso la disminucibn de pmteinas animales y sal de la dieta puede tener efectos espectaculares en lo que se refiere a la disminución de episodios Itihicos. En el segundo caso hay muchas personas que la consumen y nunca han tenido un ~Atculorenal, poseen un grado importante de inhibición urinaria, "estan protegidos" de la litiasis.

pH urinario persistentemente ácido (e 5). Es un hecho dinico

DIETA POBRE EN F?BIIA

El incremento en 4-5 veces el contenido de fibra de la dieta, disminuye un 20% el tiempo de tránsito intestinal, y a pesar de aportar mas oxaIato a la diera, disminuye la oxaIwia sil ser menor el tiempo disponible para su absorci6n (Pak CYC, 2000). La dieta con escasa fibra es litbgena por apoflrtar poco fitato (inhibidw de la cristalimción), dar vía libre a la abswción intestinal del oxalato y ser generalmente adernhs hiperproteica y salada. Por vez primera, Curhan en un estudio realizado sobra 96.245 pasonm (Cuhan GC. 2003) concluye que la ingesta de fitato está asociada w n una disminución significativa de riesgo litogenético oxalochtcica. DIETA HWOCÁLCICA

La dieta baja en calcio (inferior a 400 mg/dia) reccirnendada en a s o de litiasis m a l con hipercalciuria, actúa de manera paradbjica. Disminuye algo Ea hipercalciuria (sin normalizaria) p m a expensas de crear un balance de calcio negativo que moviliza el calcio óseo con la consiguiente pérdida de masa ósea (Curhan C, l993). La situación se agrava al aumentar la oxaIuria, no se forman complejos intestinales (no absorbibles) entre el Ca y el O& quedando mucho de este Qltimo para absorberse via intestinal y eliminarse a altas concenttaciones en orina. En consecuencia, la indicación de una dieta pobre m calcio ha sido recomendada hasta ahora para prevenir Ia litiasis oxalocálcica con hipercalciuria. Su efecto es que no Ia corrige, se pierde masa ósea y se incrementa el oxaIato en orina. Es decir ocasiona los mismos o más episadios Iitifisicos y a la vez osteoporosis.

Curhan demostrb en el 93 que una dieta alta m cafcio (> 1,s gldia) se asociaba con baja frecuencia de episodios litihsicos, presumiblemente debido a que forman complejos intestinales insolubles y en consecuencia disminuye la absorcibn intestinal de oxalato. Se han llegado a recomendar la administración de suplementos de calcio eir las comidas.

Los suplementos dietéticos de calcio durame Ias comidas o la combinacibn de suplementos de calcio y estrbgenos en el tratamiento de la osteoporosis posmenop6usica, no incrementa e1 riego litfigmo @ornrongkitchaiporn S, 2002). no obstante estamos hablando de pobfacibn que previamente no era IitiAsica. Suplementos de carbonato cálcico (750 mgldía) no provocan hipercalciuria, no obstante si se asocian a calcitriol (0.5 micro gldía) si que se traduce en la aparicion de una hipercalciuria.

En ninguno de los casos estos batamientos (carbonato cálcica con las comidas, carbonato chlcico con estrógenos o carbonato cálcico con calcitriol), alteran 10s coeficientes bioquimicos urinarios de riesgo litógeno (Damxongkitcliaipaipom S, 2000).

El autor es muy cauto en estas aseveraciones. Por un lado deben tomarse con prudencia debido a que el riesgo Iitbgeno se mide con coeficientes de padmems urinarios. no hablan de episodio Iitiasico ctinico y no especifica si la población estudiada, toda ella mujeres menopausicas, habian tenido previamente litiasis o no. El autor cree que la osteoporosis posmenophusica se esth sobre tratando, se tratan densitometrías 6seas. Por otro lado es un hecho evidente el aumento de litiasis chlcica en mujeres.

Una consulta muy frecuente realizada al urólogo por la propia paciente bajo su cuenta y riesgo o remitida por otro mtdiw (ginecblogo o Eraumatblogo) es: "¿puedo tomar esta medicación para solucionar mi falta de calcio en los huesos?". En e1 prospecto lie leido que puede dar piedras de r i a ~ ny usted se acordari de que hace unos años me romplb una, ¿Qué hago?. El autor es reacio a estas terapias a base de calcio y vitamina D en una paciente litiisica y con osteoporosis. Existe una gran contmversia en la bibliografia, creo que en muchos casos basada en ensayos clinioos prornocionales. La utitizacibn de bifosfonatos y tiacidas (disminuye la pdrdida renal de calcio) son de gran ayuda para la osteoporosisy para Ia litiasis urinaria. HABITO INADECUADO DE WGESTA LTQLDDA

La deshidratación crbnica que aparece en paises calidos, con poca ingesta liquida y el aumento de la sudomcibn que se traduce en una disminución de la diuresis pero con osrnolaridad elevada, favorece sin duda la aparicilin de incidentes litiasicos. La menor ingesta liquida se rePaciona con mas litiasis es un hecho demostrado por Curhan a través de un estudio epidemiológico realizado en una población de 81.000 mujeres y 45.000 hombres (Curhan GC. 1997). El riesgo litógeno aumenta notoriamente con diuresis inferiores a 1000 ml. Sobre la calidad de lo bebido no existe unanimidad, excepto m que las bebidas altas en sodio son mas litógenas. Por otro lado son peligrosos 10s hibitos, generalmente condicionados por la actividad laboral, que ocasionan "periodos de sequia prolongados". forma a la que denomino estar varias horas seguidas sin beber.

En consecuencia, Ia ingesta liquida escasa (cantidad), alta en sodio (calidad) e ingerida toda ella en periodos muy puntuales del día (momento), facilita la spwicibn de episodios Iiti8sicos. Este hecho es más evidente si ya previamente la persona ha tenido litiasis. JORNADA LABORAL DE 8 A 24O MAS Este tipo de jornadas generalmente acompafiadas de periodos largos de desplazamientos, condiciona claramente la manera en que se carne y se bebe. Es un hecho objetivo observar en cualquier comedor de un centra de trabajo, aeropuerto o similar el tipo de alimentos que se oonsumen. Todos ellos son de elaboración rhpida, salados, hiperproteicos, sin residuos y c m conservantes. La bebida que lo acompaña suele ser escasa en volumen, con poca cantidad de agua eritendida como tal, con gran cantidad de aditivos y con una inscripcion que pone "bajo en calorías".

El problema persiste af finalizar la jornada y llegar a su domicilio, donde la alimentacibn rica ea fibra y poco salada brilla por su ausencia, y la escasez de tiempo se soluciona echando mano de la nevera, consumiendo mas alimentos "empaquetadost1.

PERSONAS DE EDAü AVANZADA

La urolitiasis en la personas de edad avanzada no es frecuente, pero cuando aparece de detectan siempre dos factores sin duda importantes y a la vez rnodulables, la poca ingesta liquida y en consecuencia diuresis escasa, y la polifarmacia. LITIASIS E IMGRAVLDEZ

La situación de ingravidez que viven los astronautrts aumenta 3a frecuencia de visodios litihsicos, hecho de graves consecuencias en una misibn espacial. La hipwcalciuria por incremento en la reabsorción ósea es una constante, a ello se le suma una hipwfosfaturia también por perdida de masa h a , diuresis y pN bajos. En vuelos de larga duracibn y pese al control de sus dietas, el factor ansiedad hace comer más, togicamente alimentos con bajos residuos por el problema de implica tanto sil almacenaje como el tratamiento de los residuos fecales (Zerwekh E,2002).

Esta nueva enfermedad preocupa a las Agencias Espaciales. Aumentar la ingesta. Iíquidnr a base de cltratos e ingerir alimentos ricos en

fitatos parece ser por el momento la Cnica posibilidad

pmfiláctica.

El personal de aviación convencional, presenta una mayor frecuencia de episodios IitiAsices

la pobiacion normal. Sin duda influyen factores dietéticos determinados par el tipo de alimentación y periodos largos sin ingerir Iiquihs. que

Los rayos ultravioletas nictuan scibre el J-dehidrocolesterol cutheo fabricando vitamina D. La exposicibn a la luz del sol produce un cambio estaciona1 de la 25-hidroxivitamina D similar al paeón que presenta la litiasis renal y la hipercalciuria. Es dificil determinar si dicho aumento de la caIciuria inducida por la vitamina D aumenta el riego de cálculos debido a que a mayor exposicibn solar aumenta la transpimción y disminuye la diuresis (Asimos DG. 2000). Sin duda es un factor de riego Iitógena importante en al irea del mediterráneo, No queda claro si el uso de cremas protectoras solares neutralizan este mecanismo.

h ingesta Crdnica de alcohoI produce hiperuricemia e hipemricosutia con pH urinario bajo y riesgo evidente de litiasis úrica. Sin duda esta patologia se asocia a déficits diebiticos que Uicrementan tambidn el riesgo de litiasis calcica (Vrthlensieck W, 1985).

Existe paca bibliografía referente al concepto intoxicación wn aparicib de uroliiasis, Ia abundante y clbsica es la referente al etilenglicul, Desde el punta de vista clfniw pxhctico, es poco frecuente y na deja de ser una curiosidad. más

La inhalaci6n c h i c a del cadmio produce una bmncopatia c h i c a que puede acabar en una enfermedad pulmonar granulomatasa similar a srucaidosis, can aparicibn de hipercalcemia e hipecalciuria e hipersensibilidad a la vitamina D. Se han descrito algunos casos de urolitiasis por este mecanismo en tmhjadores de la industria de acumuladores elkctricos.

Se utiliza en los circuitos intercambiadores de calor (radiadores de automóvil, circuitos de aire acondicionado, etc.) en diferentes concentraciones (10-50%) y de diferente mloraci6n (rosa, verde). Si se ingiere se metaboliza a oxalata, su ingestm masiva produce una hipemxaIuria con nefrocalcinosia bilateral e insuficiencia renal. Están descritas casos de pacientes con nefrocalcinosis e inclusibn en programa de hernodiiilisis, cuyo mecanismo de ltegada ha sido la ingestión masiva de este producto, con fines suicidas.

Dietas altas en etilendiwl se usan en aiiieatación de animales de experimentación, como modelo litógmo vivo. Es una swiancia hidrofilica y IipoEitica por lo que se absorbe a través de piel y rnuoosas. Se han descrito casos de litiasis secundaria a hipmxalwia por contacto directo en la industria textil de grabados de seda (Latineen J, 1996).

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La litiasis medicamentosa oscila entre el 0,8 2 5 % en funcibn de las serim, &poca del estudio y m6todo analítico utilizado (Cohen F, 2001 ;Rapado A, 1987), siendo factor determinante el uso de los retrovirales en el SiDA, ya que han marcada un antes y m después en la litiasis medicamentosa, seguido de las terapias fannawl6gicas aplicadas a la osteoporosis.

En la mayoría de las series está alrededor de1 1% ( Grases F,2001; Sabot J.F, 1999) El hecho de que las sulfamidas o la nimfurantoins producen c&lculosrenales se conme desde hace mas de 30 años, ni, obstante es Daudon en 1983 y Rapado en el 84 quienes realizan los primeros estudios sistemáticos del tema (Daudon M, 1983). Desde entonces su frecuencia ha

aumentado en porcentaje y variado en oomposicibn. Se detectan mas debido a los métodos de anilisis del cllculo, al incremento en el consumo de fármactis respecto de los 6 0 s 80 y a que estos no son los mismos (Cohen F. 2001; Daudon M, 1999).

La serie histórica actualizada mLs amplia es la del Hospital Necker (Cohen F, 2001) con 370 cibulos de origen medicamentosos sobre un total de 21.510, lo que representa un 1,6 % de toda la litiasis. De los 370 ciilculos (1.6 N)),en 238 casos al chlculo está compuesto por el f h a c o (1 %) y en 140 casos (O,6%) el finnaco litbgeno promueve la formación de una litiasis de estructura habitual, al modificar la oomposici6n urinaria (Tabla I).

Por orden de frecuencia, los h m s mas frecuentemente implicados en Ia fomacibn de un cálculo a día de hoy son: irtdinavir (53%), Vitamina D y suplementos de calcio (40%), Jnhibidores de la anhidrasa carMnica (23 %), Triamterene (18%), Sulfonamidas (12%),y Silice (10%). Asi pues el mayor porcentaje obedece a dos patelogias actualmente muy activas, el S D A (Indinavir y Sufonamidas) y la osteoporosis (Vit D y suplementos de calcio).

Una vez analizada esta estadistica, debe tenerse en cuenta que el potencial litageno de los f h a c o s e el que provenga de las interaccionesen varios de ellos, es una problemhtica compleja y en gran pane poca conocida. Un ejemplo de ello la disfunción hibulat ocasionan los AIN3ZS o el efecto nucIeante del Fluorum en la orina (Conte A, 2003). Teniendo en cuenta la alta utilizacibn actual de productos farmawl6gicos, diet6ticoq y consemtes alimentarios, sin duda algima el efecto litogénico de estas sustancia es mas frecuente

de lo que creemos. En el caso de los fhrmacus directamente litbgenos (FDL),el mdtodo analitico del csilculo es bsisico. ~nicamentela especmiscopia infrarroja si se usa como método de rutina lo identificará. Si ha precipitado sobre el fármaco oxalato cálcico, puede pasar también inadvertido. En el caso de los fíirmaccls que actillan por mecanismo indirectos (FE). no es fhcil establecer Ia relacibn entre la sustancia medicarneniosa y un episodio litiásico de composicidn esthdar (oxalato calcio, úrico..,), el interrogatorio clinioo es b4sioo.

Por otra lado, la división entre FDL y F E es correcta desde el punto de vista de su mecanisma de actuación, pero esta claro que ambos ejercen una influencia diferente en la poblacibn noma1 y en una población ya previamente litiásica.

Un FDL puede f m a r un FBlculo mixto de h a w y10 metabolito oon oxalato, fosfato d l c i w o WCOen un paciente ya Iiti4sico y no detectarse la fiacción medicamentosa del chlculo mediante su análisis por espectrofotometría infiarroja, incluso estando presente el fármaco en un porcentaje importante. Por otro fado el FDL que ha formado un pequeHo &al en Ta orina puede actuar de partícula nucleante del oxalato chlcico, siendo su proporción hiima, solo detectable por MEB. Este nuevo concepto, da lugar a Ia aparición de un nuevo tipo de litiasis medicamentosa, la que nace a través del nucleante famacolbgica, sin duda alguna en expansión debido a la cada vez mhs ingente cantidad de fármaws consumidos.

Su consumo ocasiona litiasis cuya composición es la misma que el baca o alguno de sus mmbolitosurinarios, es decir el medicamento o sus derivados precipitan m la orina. El diap6stim es difJEiL Se basa en que el mdbdo analitioo utilizado detecte el fairmaco. La mayoría de estas litiasis son radiotransparenta, el TAC holicoidal sin contraste los detecta.

En e1 caso concreto del IndUiavir la sospecha clhica es Usica en el diagnóstico, pero en Ia gran maymia de los f h a c o s que ocasionan este tipo de cilculos y bhsicamente si su consumo no es crónico, queda catalogado como un episodio litiásico "estándar"frecuentemente de hcido kico o de "un c61icm sin cálculo".

El alopurhol es un andloge de la hipoxantha que Inhibe ia mtin-oxidasa, disminuyendo fa eliminaci6n urinaria de Unco pero aumenta Ea de xantioa. Esthn descritos cálculos de oxipurinol y xantina en tratamientos muy prolongados y cm aIms dosis de alopurinol (mis de 600 mg/dia). En caso de intolerancia al alopurinol se ha usado el oxipininol, mucho menos soluble que el alopurinol, produce dlculos de oxipurinol (Cifuentes L, 1984; Rapado A, I987),

Induce cristaIuria intensa can insuficiencia renal en 1 de c d a 6 paciwtes tratados a altas dosis endovenosas. Los a s ~ descritos s han sido -do enfermedades herpéticas en pacientes oncoI6gicos o inmunodeprimidos, La cristaluria cede a las 24 horas de suprimir el tratamiento. Se asocia a hipercalciuria por rnetsstasis óseas y deshidratacibn. Es excepcional en tratamientos convencionales(Lyon A, 2002).

Produoe cristaluria masiva con &acaso m a l agudo a altas dosis mantenidas g deshidratacion.Cristaliza a pH hcido (Boffa JJ, 2006).

Producto utilizado en el contraste yodado que SG usa 61 las UIV,TAC etc. Pueden producir precipitados cristalinos en caso de deshidratacibn previa y altas dosis motivadas por exploraciones repetidas en poco tiempo. EFEDRWA Su uso en al asma y como vasownstictor nasal es conocido por todos, La inhalacihn nasal se usa camo euforizante y tambih en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina por su efecto alfa estimulante sobre el cuello vesical, Diversos exiractos de plantas y en, consecuencia "productos naturales'kutzados como "suplementos energdticos" son ricos en efedrina (Powell T, 1998).

Fhrmaco usado como "sedante urinario". A altas dosis produce litiasis principalmente vesicales.

FLUMEQUINA Usado en el tratamiento de infe'ecciones urinarias, precipita a pH hcido ( b c e C, 1987).

Expectorante. Los cálculos son mixtos de oxalato cálcico y Acida lictiui, metabolito, de La guafenesina (Pickens CL, 1999) GLEFANmA

Analgkico, muy p w utilizado en este País (Daudon M, 1983).

Produce episodios litiiisicos en un 15-25% de los pacientes tratados. Ocasiona cdlculos camo tales o con mayar frecuencia agregados cristalinos (Fig. 2) debidos a una cristaluria masiva que es pH dependiente. Precipita poco a pH bajo, alrededor de 5.

En la práctica clinlca, acidificar la orina sin producir una acidosis metabúlica es dificil y en consecuencia poco útil. La Vit C no disminuye practicamente nada el pH urinario y en consecuencia su utilización es cuestionable. No se debe alcalinizar la orina bajo ningún concepto, a pH superior a

6,s ocasionado por fámacos o una infeccibn urinaria, la precipitacibn de los cristales de indinavir es masiva, en el ÚItimo caso asociada a fosfato amónico magnesio si la infeoci6n es por m g m e n ureoIitico.

La escina (sponina) es ma sustancia que se comporta como irihibidor de la cristalizacib del indmavir (-es P,1999). Tanto el &lculo como 10s agregados cristalinos son radiotranspamteq se objetivm muy bien oon e1 TAL helimidal sin cantraste. La suspensibn temporal del fámaoo y la hiperhidra~cibn son las primeras medidas a adoptar, En ocasiones y de manera independiente a que se haya tenido que realizar una endoscopia para desobsfmir la vía, ha sido necesario el apoyo de la hernodiilisis debido a que la cristaluria afecta la luz de los túbuIos colectores del riiión.

Es raro, precisa la preseaeia de cavidades cw baja eficacia urodinámica, dosis altas y prolongadas.

Mas que formar d l d o s puros, paiasita las litiasis de fosfatos cáiciws de forma similar a como ocurre con el esmalte dentario.

El triamterene es un c14sioo de litiasis medicamentosa. Se presenta en pacientes tratados largo tiempo con a t e diurético. Es una sustancia muy poca soluble. El aspmo de 10s cdcutos es inconfundible, wlor verde mostaza (Conte A, 1987).

Los calculos de silice son raros ea humanos y muy frecuente en veterinaria debido a la alta ingesta de este compuesto mezclado m hierba en los miantes (Pyrah LN, 1979). El trisiIicato de magnesio utilizado corno antihcido en individuos oon pH urinario bajo, produce csilculos de silice. Esta sal es no absorbible via intestinal en condiciones normales, en el caso de hiperclorhidria es soluble y se absorbe elimhindose grandes cantidades por la orina, se mlubilii a p H urinario alcalino ( C mNA, 2000). En desuso con la aparición de rmti FE.

Todas las sdfamidas como tales, tienen tendencia ocasionar cristalurias con pH alto por ser también jnliibidoras de la mhidrasa carbónica. El sulfarnetoxazol pude formar cálculos de este compuesto a altas dosis.

Para concbir, los FDL producen c6lculos y10 macroagregados cristalinos debido a cristalurias masivas, cuya wmpsicibn es el finnaco en cuestibn o alguno de sus metabolitos. Ocasionan el 1 K de todas las litiasis y la mayor parte de las veces no se diagnostican como tales. Es dos veces más frecuente que la litiasis medicamentosa indirecta.

Su consumo ocasiona cdlculos de wmposici4n habitual (oxslato cálcico, &ido uricci...) debido a que modifican la composición urinaria produciendo alteraciones bioqufmicas litbgenas como pueden ser Iiipercal~iuria,pH urinario muy alcalino o muy ácido, hipreoxalurjas, etc.

El dlagnhstico es clinico al descubrir ea el intwrogatoria de un paciente con litiasis, el consumo prolongado del medicamento sospechoso que se correlaciona w n una altaación urinaria concreta (Ej. hipercalciuria), que desaparece o mejora al retirar la mdicaci0n. En Ia prhctica clhica, establecer la relacibn causa efecto eritre el fármaco y una litiasis de mmposicibn habituaI no es ficil y puede pasar totalmente desapercibido.

Inhibido? de la anhidrasa carbbnica, es un diurético muy usado en oftalmología. Produce hipercalciuria, hipocitrnturia y pH oilcalho. Aumenta el riesgo de precipitaci6n de los fosfatos cilcioos. BICARBONATO SODICO Aumenta el pH urinario y la calciuria debido a1 aporte de sodio. h t e s de la aparicibn de bs anti y acompañado de mucha ingeaa de leche m pacientes con ulcus duodenal, era el causante del síndrome alcali-leche. CARBONATO CAtCTCO

Usado en el tratamiento de la osteoparosis postmenop~usica.Produce hipercalciuria si se administra fuera de las comidas y con calcitriol.

CWRATO NA-K Utilizado como alcalinizante en la litiasis Úrica, aumenta el pH urinario y aporta exceso de calcio a la orina debido al sodio. E1 ejemplo clásico es convertir un cálcuIo de ácido G c o radiotransparente en un cblculo del mismo compuesto con una petrocubierta de fosfato cálcico, al ser mas rápida la dinimica precipitante de los fosfatos cábicos que la disolutiva del urica.

Disminuyen el pH urinario y pueden desencadenar Ia formación de chlculos de únco en individuos wn tendencia a tener rigidez hcida urinaria.

Producen hipercalciuris.

Es una mina de intercambio d ó n i c o usado en el tratamiento de la hipercalciuria tipo 1, Aporta 90 g de sodiw por cada gramo de celulosa, no obstante consigue disminuir la hipmIciuria al quelar el caIcio intestinal y no dejar absorberlo. En contrapartida ocasione hipomagnesiuria importante, hiperoxaluria al quedar mucho oxalato intestinal disponible pata absorberse y hipocitratuna. El descenso del riesgo litbgeno owseguido por disminuir el calcio urinario, es altamente superado por el incremento de la oxaluria con citratcis bajos.

Aumenta la actividad de la PTH.

A altas dosis y con deshidratacibn, puede apareow hiperoxaluria. Con el fm. de disminuida, se puede asociar a Vitamina B6.

Fármaco que contiene piridoxina y gIyaxylato. Tratamientos pm1ongados (mas de 4 años) pueden producir cálculos de oxalato dlciw monohidrato papilares @audon M, 1987).

Causan litiasis hita debido al aporte masivo de purinas por la lisis celular.

Se utilizan en el tratamiento de las hipercalciurias (incrementa la reabsorcibn tubular del caIcioj y asociada con otros f h a o o s se usa en el tratamiento de la hipettensidn. iPmducen hipedcemia e hiperurimsuria que si es elevada y persiste Ia hipercalciwia, nuclea oxalato cálcico. Están descritos casos de muna obstmctiva por litiasis ivica en el tratamiento de una HTA en un paciente con antecedentes de chlculos de dirico.

Como el probenecid y la bezodiarona, disminuyen la uicemia al aumentar de forma masiva la elitinacion urinaria del Úrioo, ptoducen litiasis Úrica si no se acompaña de una alcalinizaci6n.

Clhsicamente m ha venido aceptando que la Yit C a altas dosis baja el pA urinario y produce hipemxaluria. Con dosis de 2 g diarios na vana pH en sanos ni en litiisicos pero si herementa oxaluria en estos últimos, del calibre de 40-60% con 2 g de vitamina C (Bamann A, 2003; Tmer 0, 2003). En cansecuencia debe limitarse su uso en Ios Iitiiisicos sin estar demostrado que cause c6lculos en la población normal, No sirve como sicidificante urinario.

A dosis elevadas provoca hipercalcemia con hipercalciuria, que en caso de ser masiva termina en nefrocalcinosis e insuficiencia renal.

Acidifica la orina.

FBirmacos antiepiliptims, se utilizan en epilepsias rebeldes a otros tratamientos. Son inhibidores de la anhidrasa carbonica y su mecanismo litbgeno es e1 mismo que la acetazolamida. (KosssofT EH, 2002; Kubota M, 2002). El 6% de niños epiliptieos tratados con estos fármacos desarrollan litiasis. 3) FARMACOS NUCLEANTES NETEROG~~NEOS DEL OXALATO CALCILO El que sustancias como el f l u o m (Conte A, 2003) u otros fbnnacos actúen como nucleantes heterogineos en el desarrolto de cfilculos r e d e s est6 claramente relacionado con los valores que alcance su ooncentración urinaria y de su solubilidad en medio (Fig 1). Cuando estos valores no son muy elevados, la probabilidad de que actúen como nucleantes heterogéneos es baja, a no ser que la orina en cuestiiin esté alojada en cavidades de baja eficacia urodinhica facilitando la retencibn de rnicrocristales del nucleante heterogtneo.

Figura 1. Efecto del R u o m dlciico como nucleantehctempheo del m i a t o d c i c o

Este es el claro ejemplo en que la presencia de estas pardculas (@macoo metaboiito) puede acabar en nada o iniciar Ia formación de un c&lculo de exalato c&lciwsi coincide con m periodo de hipercalciuria, problemas de pH, citratos bajos u otra alteracibn en la bioquimica winaria que no tiene porque ser persistente. La coincidencia en un periodo temporal mas o menos pwntual de Ia presencia del nucleante extraño y la satirracion urinaria alterada puede ser el inicio del pmbIema.

La idmtiñcaci6n del nuclante heteragkieo m el c8lculo es fundamenta1 para confirmar su accibn inductora en Ia formeción del mismo. Can la espectrografia h h j a resulta hposible su identificacibn debido a que las ban+s del componente mayoritario impiden visualizar Ias de los elementos minoritarios. se solapan. Unicamente m mimscopía electrbnica de barrido acoplada a microanhlisispor dihcci6n de Rayos X es posibIe la caractexizaci611de nucleantes hetwogéneos ya que con esta técnica es posible identificar la zona donde se ha originado inicialmente al cálculo y distinguir la presencia del nucleante. U g i m e n t e esta tecnologla no se aplica al &Iisis de todos los dlculos renales, ni por costo de la misma ni por ddicaci6t-1del personal que la realiza. Dado el consumo desmesurado de sustancias Eamiacel6gicas y la utilización de wnservantes y otms productos en todos los "alimentos preparados" y bebidas, e1 autor cree que este es un mecanismo da fomacf6n litbgena hasta ahora poca comprendido y que puede ser el origen de los &lculos de oxalato cáIcico monohidratos no papilares, tipo de litiasis que está en cIaro aumento (Conte A, 2003).

El tratamiento etioIÓgico de 1s litiasis medicamentosa se pude resumir del siguiente modo:

En el caso de un paciente con litiasis calcica a urica previa, deberemos retirar o sustituir el FIL que le este sobrecargando su mecanismo litbgeno ya existente (Ej. Acetazolamida en un hipercalciúrioo, tiacidas en la Iitiasis Urica). Los antecedentes de litiasis renal han de tenerse en cuenta al utilizar un fármaco potencialmente litogénico. Cuando debuta una litiasis, es pmiso interrogar sobre las medicaciones que previamente esta tomando. Retkando el fármaco anulamos e l mecanismo indirecto.

En el caso que el chlculo corresponda a fiirmaco cristaIizado (FDL) retirar o sustituir e1 m i m o es la primeta medida. Si no es posible (el ejemplo típico son los retrovirales) el margen de maniobra que nos queda es incrementar diuresis, modificar pH urinario si la cristalizaciiin del famaw es pH dependiente y utilizar inhibidores de Ia cristalización como en el case del indinavir (Grases F, 1999). (Fig. 2)

Fig 2. Efecias inhibitwim de la mina en la crístalizacih de indhnvir en orina smtktica

La precipitación de1 fármaco en la orina no siempre finaliza con Ia formacibn de un chlculo entendido como concrecibn sblida, el indinavir, amoxicilina, sulfami das... producen una cristaluria de pueden abocar al fracaso renal agudo y precisar hemodiilisis hasta estabilizarse la situación. E1 ajuste de dosis, la hipwhidratacibn posterior y modificación del pH urinario pueden ayudar a solucionar el problema.

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Prevención y tratamientc de la Litiasis Renal

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