Formación Continuada para Enfermería 1 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA

ENFERMERÍA Y VACUNAS III

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PROGRAMA 1. El paciente con enfermedad crónica. 2. Prevención de enfermedades inmunoprevenibles en paciente crónico. Papel de los profesionales de enfermería en atención primaria. 3. Vacunas recomendadas en el paciente crónico. 3.1 Tétanos-Difteria-Tos ferina 3.2 Hepatitis A y B 3.3 Neumococo 3.4 Haemophilus Influenzae tipo B 3.5 Gripe 3.6 Meningococo C 3.7 Meningococo B 3.8 Varicela 3.9 Herpes-Zoster 4. Vacunación del paciente crónico pediátrico 4.1 Enfermedad respiratoria cardiaca y renal crónica. 4.2 Enfermedad hepática crónica. 4.3 Enfermedad endocrinometabólica 4.4 Enfermedad neurológica crónica. 4.5 Enfermedad cutáneo-mucosa crónica. 4.6 Enfermedades que cursan con hipoesplenismo 4.7 Síndrome de Down 4.8 Tratamiento inmunosupresor. 4.9 Tratamiento crónico con salicilatos 5. Vacunación en paciente crónico adulto. 5.1 Vacunación del paciente con enfermedad cardiovascular crónica. 5.2 Vacunación del paciente con enfermedad respiratoria crónica 5.3 Vacunación del paciente con enfermedad renal crónica e insuficiencia renal 5.4 Vacunación del paciente con enfermedad hepática crónica. 5.5 Vacunación del paciente con enfermedad endocrinometabólica 5.6 Vacunación del paciente con alcoholismo crónico. 5.7 Vacunación del paciente con asplenia. Enfermedades que cursan con hipoesplenismo. 5.8 Vacunación del paciente en tratamiento inmunosupresor 5.9 Vacunación de pacientes infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 5.10 Vacunación de pacientes con alteraciones de la coagulación.

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1. EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CRÓNICA El enfermo crónico es aquel que padece un trastorno orgánico o funcional, que persiste durante largo tiempo y puede ocasionarle una importante limitación con deterioro de su calidad de vida y estado funcional, llegando con frecuencia a ser invalidante y obligándole a modificar su modo de vida. Durante los últimos años se han producido importantes epidemiológicos como demográficos en todo el mundo.

cambios

tanto

Hasta mediados del siglo pasado, la mayoría de las enfermedades eran infecciosas, agudas y con elevadas tasas de mortalidad. Las mejoras en las medidas de higiene, el desarrollo tecnológico y los avances en medicina, han permitido controlar muchas de estas enfermedades y convertir en crónicas algunas de aquellas que hasta no hace mucho se consideraban mortales. Todo ello ha ocasionado que la esperanza de vida haya aumentado de forma muy significativa. En la Unión Europea el porcentaje de mayores de 65 años pasará del 16,1%, en el año 2000, al 27,5% en el 2050, encabezando España junto a Italia y Japón este proceso de envejecimiento a nivel mundial y estimándose que para entonces, aproximadamente el 35% de nuestra población superará los 75 años. Aunque la longevidad es un factor fundamental en el aumento de la cronicidad, las personas mayores no son las únicas afectadas por enfermedades crónicas. Se estima que el 60% de todos los años de vida ajustados por discapacidad, atribuidos a las enfermedades crónicas, lo fueron en personas menores de 60 años y existe evidencia del aumento de condiciones crónicas en niños y adolescentes desde 1960. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el 11,86% de los menores de 16 años, ha sido diagnosticado de alergia crónica, el 7% de asma, el 0,27% de diabetes, el 0,26% de tumores malignos, el 1,09% de epilepsia, el 2,01% de trastornos de la conducta y un 0,73% de trastornos mentales. Determinadas enfermedades crónicas como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas, ocasionan importantes efectos adversos en la calidad de vida de los enfermos afectados y son causa de muerte prematura. Según datos de la OMS, las enfermedades crónicas causan el 60% de las muertes a nivel mundial. Además, estas enfermedades, tienen efectos económicos importantes y subestimados por las familias, las comunidades y la sociedad, siendo responsables del 75% del gasto sanitario y de más del 80% del gasto farmacéutico en los países occidentales. En Atención Primaria representan el 80% de la consulta diaria. Por todo ello tanto la OMS como la Unión Europea han definido al paciente crónico como una prioridad. En el año 2005, la OMS publica el documento de referencia, “Preventing Chronic Diseases, a vital investment”, en el que se insta a los sistemas de salud de todo el mundo a diseñar y establecer estrategias adecuadas con

Formación Continuada para Enfermería 5 ENFERMERÍA Y VACUNAS III medidas eficaces para hacer frente al desafío de la cronicidad, reorientando sus sistemas de atención. El objetivo propuesto es ofrecer una atención sanitaria y social integral e integrada, con una respuesta multidisciplinar a las necesidades de los pacientes en relación con la promoción y prevención de la salud, la atención en la fase de descompensación y la rehabilitación funcional, contribuyendo así a su recuperación. Siendo necesario implicar y corresponsabilizar al paciente en la gestión de su propio proceso asistencial, fomentando la participación, la educación sanitaria y la autoayuda. Todo ello debe permitir, además, mejorar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios mediante el logro de importantes ahorros en términos de costes económicos, sanitarios y sociales, a través de un uso más eficiente y coste efectivo de los recursos. En España, el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, de 2010, ya identificaba como necesidad, llevar a cabo una acción transversal estratégica para la atención a las personas con enfermedades crónicas y en junio de 2012, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, publicó la “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud”. Actualmente varias Comunidades Autónomas han publicado ya sus propias estrategias y muchas Sociedades Científicas han mostrado su interés por abordar el problema de la cronicidad elaborando documentos de referencia.

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2. PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES EN EL PACIENTE CRÓNICO. PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA El Sistema Nacional de Salud (SNS), en su Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, tiene como misión “establecer un conjunto de objetivos y recomendaciones para el SNS que permitan orientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, la prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico y su atención integral”. Su visión es “Adaptar el SNS para poder responder a los cambios en las necesidades de atención sanitaria y sociosanitaria que ocasionan el envejecimiento de la población y el incremento de la cronificación de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad, garantizando la calidad, la seguridad, la continuidad en los cuidados, la equidad y la participación social”. Dicha estrategia propone como objetivo general “Disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso y mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras”, y como objetivo nº 7, “Prevenir, en los pacientes con condiciones de salud crónicas, la pérdida funcional, las complicaciones asociadas a su enfermedad y la aparición de nuevas enfermedades”. De todos es conocido, que la vacunación constituye una de las actividades preventivas más coste-efectivas de las que se dispone y una de las medidas que más ha contribuido a la disminución de la incidencia de las enfermedades para las que se dispone de vacunas. Las personas con enfermedades de base que requieren un cuidado continuado, tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves tras la infección de la mayoría de las enfermedades inmunoprevenibles, incluso aquellos pacientes que pueden ser considerados inmunocompetentes, como es el caso de personas con enfermedades crónicas como Cardiovasculopatías, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diabetes, Hepatopatías Crónicas y otras patologías crónicas. La mayor supervivencia de estos pacientes en las últimas décadas obliga a una adaptación de sus calendarios de inmunizaciones que deben incluir no sólo las vacunas sistemáticas recomendadas por la edad, sino también aquellas inmunizaciones indicadas por su patología de base. En nuestro país, los programas de vacunaciones se llevan a cabo mayoritariamente en Atención Primaria. El desarrollo de actividades de promoción de la salud y de actuaciones preventivas es uno de los pilares sobre los que se fundamentan la organización y el trabajo de los equipos de atención primaria que al ser la puerta de

Formación Continuada para Enfermería 7 ENFERMERÍA Y VACUNAS III entrada al Sistema sanitario y tener un alcance prácticamente universal de la asistencia, desempeña un papel fundamental en el campo de la prevención. El papel de los profesionales de Atención Primaria en los programas de vacunación, es amplio y complejo, en la tabla 1, se detallan sus funciones: Tabla 1. Papel de los profesionales de Atención Primaria en los programas de vacunación Funciones • Recepción de vacunas Suministro de vacunas, • Mantenimiento de la cadena de frío recepción y mantenimiento de la • Contabilización de las vacunas cadena de frío • Gestión de pedidos. • Aplicación de los calendarios vacunales y recomendaciones de uso de las vacunas. • Captación de la población diana. Aplicación de los • Educación: Reforzar la confianza de usuarios y calendarios vacunales y profesionales en las vacunas recomendaciones de • Administración de vacunas. Protocolización del acto uso de las vacunas, vacunal. captación de la • Gestión de contraindicaciones. población diana, • Información sobre seguridad de las vacunas. administración de • Tratamiento de las reacciones adversas inmediatas. vacunas • Pautas de vacunación en casos especiales. • Evitar oportunidades perdidas de vacunación. Adaptación de procesos administrativos. • Detección precoz de los posibles efectos adversos Farmacovigilancia de efectos adversos • Notificación Vigilancia epidemiológica de • Detección precoz de posibles casos enfermedades • Notificación. inmunoprevenibles • Contabilidad de vacunas • Control de la cadena de frío Registros • Registro vacunal nominal • Registro de acontecimientos adversos de las vacunas • Registro de enfermedades inmunoprevenibles. • Participación en investigaciones cuantitativas y cualitativas. Ensayos clínicos. Investigación • Estudios de la eficacia de medios diagnósticos. • Estudios de la efectividad de actividades. Gestión de la consulta. Fuente: Modificado de Hernández Merino A. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7 Supl 4:S29-41.

Formación Continuada para Enfermería 8 ENFERMERÍA Y VACUNAS III El profesional de enfermería de Atención Primaria, por su estrecho contacto con los pacientes crónicos y por su papel de cuidador y educador, tiene una gran responsabilidad en los programas de vacunación. Esta responsabilidad no solo se limita a la administración de las vacunas, sino a todas las actuaciones relacionadas con el acto vacunal, incluida la información.“Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”.(Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). La Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, establece su responsabilidad en el artículo 7: “corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”.

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3. VACUNAS RECOMENDADAS EN EL PACIENTE CRÓNICO 3.1

VACUNA DIFTERIA-TÉTANOS-TOS FERINA

DIFTERIA Agente causal La difteria es una enfermedad respiratoria aguda, infectocontagiosa, producida por cepas toxigénicas del bacilo aerobio gramnegativo Corynebacterium diphteriae. Es resistente a la luz y a la desecación y muestra sensibilidad al calor y a los antisépticos usuales. Epidemiología El reservorio del C. diphteriae es exclusivamente humano, habita en la boca, nariz y garganta de las personas infectadas y se contagia por vía respiratoria, a través de la tos y/o estornudos. El periodo de incubación es de 2 a 10 días aunque el periodo de transmisión se prolonga entre 14 y 21. En ausencia de tratamiento, su contagiosidad se puede ampliar hasta en 6 semanas. Es una enfermedad infectocontagiosa y si se abandona la vacunación, puede reemerger, como ya ocurrió en los años 90 en los países de la antigua Unión Soviética, con más de 150.000 casos y más de 5.000 muertes. Afectó sobre todo a los adultos, lo que reveló la importancia de reforzar la vacunación en este grupo poblacional. Ésta fue la última epidemia de difteria en el mundo. En la era prevacunal fue una de las principales causas de morbimortalidad infantil. Desde la introducción de la vacuna, en la década de 1940, la difteria prácticamente ha desaparecido en los países desarrollados, en los que solo se detectan casos esporádicos o pequeños brotes en poblaciones marginales. El padecimiento de la enfermedad no confiere inmunidad, por lo que en los casos de difteria hay que iniciar la vacunación tan pronto como sea posible. En el último informe de la OMS se documentan 4680 casos de difteria en el mundo en el año 2013. Los países con más casos comunicados en 2014 fueron India, (3133 casos), Pakistán, Indonesia, Irán y Nepal. En España, la incidencia en 1941 era de 1000/100.000 habitantes y tras introducirse la vacunación en 1945, la tasa cayó drásticamente hasta 0,1/100.000. El último caso de difteria declarado en España se detectó en un niño no vacunado, en mayo de 2015, tras casi 30 años (1986) sin ninguna notificación de esta enfermedad en nuestro país. En las zonas endémicas afecta sobre todo a menores de 15 años no vacunados, predominando durante los meses fríos del año, aunque en países con climas húmedos, en verano pueden aparecer brotes de predominio cutáneo. La difteria es una enfermedad de declaración urgente obligatoria individualizada.

Formación Continuada para Enfermería 10 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Clínica Existen distintas formas clínicas: ‐

Difteria nasal anterior: Se inicia como un cuadro catarral, pero rápidamente aparece secreción nasal mucopurulenta, que en ocasiones puede ser sanguinolenta. Es más habitual en lactantes y no suele ser grave.

‐

Difteria faríngea: Es la forma más frecuente. Su inicio es insidioso: decaimiento, odinofagia, anorexia y fiebre. A los 2-3 días aparecen membranas blancogrisáceas o incluso negruzcas (por la existencia de restos hemáticos) que pueden cubrir amígdalas y paladar. Estas membranas sangran con facilidad si se desprenden y pueden extenderse por contigüidad desde la cavidad nasal a la tráquea, agravando el cuadro. En niños mayores de 6 años suele ir acompañado de adenopatías submaxilares y cervicales, que pueden ser de gran tamaño.

Desde esta localización, la toxina invade a menudo el torrente sanguíneo aumentando la gravedad del cuadro. La afectación del estado general es intensa, como consecuencia de la absorción de la toxina: hay palidez, pulso filiforme y taquicardia no relacionada con la temperatura corporal. Si la enfermedad avanza, la toxina puede ocasionar complicaciones neurológicas, renales y cardiacas pudiendo desencadenar la muerte. ‐

Difteria no respiratoria (cutánea, conjuntival, ótica) raras y de escasa gravedad.

La letalidad de la difteria no tratada es del 5-10%, siendo del 20% en menores de 5 años. Su diagnóstico precoz es esencial para la instauración de un adecuado tratamiento, así como para poner en marchas las medidas preventivas pertinentes en los posibles contactos. Apuntes sobre la vacuna En España preocupa la posible reaparición de la difteria desde que se han detectado casos en Europa, provenientes de países de la antigua Unión Soviética, donde por las circunstancias sociales y económicas de los últimos años, ha descendido la cobertura vacunal para esta y otras enfermedades prevenibles y han aparecido brotes de difteria. A esto, se le suman los grupos anti-vacunas que sostienen que la disminución de la incidencia de esta enfermedad no tiene nada que ver con la vacunación sistemática, si no con el hecho de la mejora en la higiene y condiciones de vida. Por ello, estos grupos consideran que esta vacuna no es necesaria. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad Unas concentraciones de anticuerpos ≥0,01UI/ml se consideran totalmente protectoras y superiores a 1,0 UI/ml suponen niveles de protección duradera. Después de la primovacunación con tres dosis de vacuna en adultos y 4 en niños, se alcanzan niveles protectores de antitoxina en más del 95% de los casos.

Formación Continuada para Enfermería 11 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Además, en ensayos clínicos de eficacia, se demostró que en los niños entre 4 y 6 años que habían recibido una dosis de refuerzo (5ª dosis), en el 86% de los casos se conseguían cifras de anticuerpos superiores a 1 UI/ml. La efectividad queda demostrada por la desaparición de la enfermedad en países con elevada cobertura vacunal y por la inmunidad de grupo que produce. Características de la vacuna No existe vacuna monocomponente de difteria, luego siempre se presenta combinada con los componentes de tétanos, tos ferina, Haemophilus influenzae tipo b, polio inyectable o hepatitis B. Hay dos tipos de presentaciones: infantil o de alta carga antigénica (D) y de adulto o de baja carga antigénica (d).

TÉTANOS Agente causal El tétanos es una enfermedad grave ocasionada por una neurotoxina del Clostridium Tetani.Es un bacilo anaerobio estricto, grampositivo, móvil, esporulado y sin cápsula que produce dos toxinas: tetanolisina y tetanoespasmina. La función de la primera es desconocida, siendo la tetanoespasmina la responsable de las manifestaciones clínicas del tétanos, de hecho, es una de las neurotoxinas más potentes que se conocen, pudiendo ser letal incluso en concentraciones muy bajas. Epidemiología Las esporas de Clostridium Tetani están ampliamente difundidas en la naturaleza: suelo, polvo, excrementos y órganos abdominales de animales. Su mayor reservorio es el intestino de los caballos, de otros animales y del hombre. La enfermedad se transmite cuando las esporas penetran en heridas contaminas por tierra, heces, etc. Las quemaduras, las heridas con importante cantidad de tejidos desvitalizados y las punciones traumáticas profundas, ofrecen las mejores condiciones para la germinación de las esporas y la elaboración de la toxina tetanoespasmina, causante de la enfermedad. Por tanto, el tétanos no se transmite de persona a persona. Su período de incubación oscila entre 4 días y varias semanas. La incubación más corta se asocia con una mayor contaminación de la herida y una mayor gravedad del caso. El tétanos neonatal, se manifiesta entre los 4 y 14 primeros días de vida. La incidencia del tétanos en una población, refleja la efectividad de sus programas de vacunación. A nivel mundial, la incidencia del tétanos está en declive desde la introducción de la vacuna frente al toxoide tetánico en 1940. A pesar de esto, sigue siendo una situación común en países de baja renta, mientras que es excepcional en los industrializados ( 5 años desde la última dosis) No necesaria (si hace >10 años desde última dosis valorar la aplicación de una dosis adicional en función de la herida)

En heridas de alto riesgo (3)

No

En heridas de alto riesgo(3)

Formación Continuada para Enfermería 20 ENFERMERÍA Y VACUNAS III 1. Tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas abiertas, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrase más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes con sepsis. 2. IGT: Inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90Kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. Induce protección inmediata pero con una duración máxima de 4 semanas. 3. Herida de alto riesgo. Heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas o que presenten grandes zonas de tejido desvitalizado. Indicaciones. DIFTERIA-TÉTANOS-TOS FERINA Inmunización activa universal frente a difteria, tétanos y tos ferina, especialmente en aquellos niños o adultos con alguna enfermedad subyacente de base o inmudeprimidos y en el caso concreto de la vacunación contra la tos ferina, también aquellos que vayan a estar en contacto con recién nacidos y lactantes. Precauciones y contraindicaciones Contraindicaciones y precauciones generales de las vacunas. No está indicada la administración de nuevas dosis hasta un año después de la primovacunación o de una dosis de recuerdo, ya que aumenta la incidencia de reacciones por hipersensibilidad. El componente “D” (carga antigénica completa) no se puede administrar a mayores de 7 años por incrementarse el riesgo de sufrir efectos adversos. Por tanto, en estos casos, debe sustituir por la forma “d” (carga antigénica reducida). Además, se considera una contraindicación de las vacunas con componente de la tos ferina: antecedente de encefalopatía (coma, disminución de la conciencia o convulsiones prolongadas) en los 7 días posteriores a la administración de una dosis de vacuna que contenga el componente de la tos ferina, y que no pueda atribuirse a otra causa. Por otro lado, se consideran precauciones a tener en cuenta: -

Trastorno neurológico progresivo.

-

Temperatura superior a 40,5ºC en las primeras 48 horas tras la vacunación sin otra causa identificable y asociada a la administración de vacunas con componente de la tos ferina.

-

Convulsión en los 3 días posteriores a la administración de una dosis previa de DTP/DTPa.

-

Llanto inconsolable de más de 3 horas de duración en las 48 horas siguientes a la administración de una dosis previa de DTP/DTPa.

Formación Continuada para Enfermería 21 ENFERMERÍA Y VACUNAS III -

Episodio hipotónico-hiporreactivo (colapso o estado similar al shock) en las 48 horas siguientes a la administración de una dosis previa de DTP/DTPa.

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Síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna que contenga toxoide tetánico.

Efectos adversos En general, tiene buena tolerancia con escasa incidencia de efectos indeseables. Las reacciones más frecuentes son locales, como tumefacción, dolor e induración. Debemos prestar especial atención a la reacción de tipo Arthus, que consiste en una gran reacción inflamatoria local, con edema intenso y vasculitis que casi siempre responde a niveles séricos elevados de anticuerpos antitetánicos o antidiftéricos. Los efectos indeseables aumentan con la edad y con el número de dosis recibidas. Interacciones No se conocen. Vía de administración y lugar anatómico Se administra por vía intramuscular en el vasto externo o deltoides, siguiendo recomendaciones según la edad. Posología La dosis es de 0,5 ml. Conservación Conservación entre +2 y +8ºC. No exponer a la luz y nunca congelar. Agitar enérgicamente previa administración y no administrar si temperatura de la vacuna superior a 5ºC para evitar reactogenicidad.

Formación Continuada para Enfermería 22 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

3.2

HEPATITIS A Y B

HEPATITIS A Agente causal El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus ARN perteneciente al grupo de los Picornaviridae, género Hepatovirus. Se ha clasificado como enterovirus tipo 72. El VHA es muy resistente a la inactivación, permanece infeccioso después de meses a temperatura ambiente. También resiste el calor moderado (60ºC durante una hora) y no es destruido en alimentos poco cocinados. Se inactiva mediante la cocción (durante al menos cinco minutos), radiaciones ultravioleta y tratamiento con cloro y formaldehido. Epidemiología El único huésped natural del VHA es el hombre. Se transmite por la vía oro-fecal, por transmisión directa de persona a persona, a través de las heces, o indirecta por los alimentos o agua contaminada. Hay otros modos de transmisión mucho menos frecuentes: transfusiones de sangre y hemoderivados, uso en común de jeringuillas o determinadas prácticas sexuales. Por tanto, la principal medida preventiva es el lavado cuidadoso de manos. La epidemiología de la enfermedad se relaciona directamente con el nivel socioeconómico de la población y por las condiciones socio-sanitarias de cada país: la incidencia es mayor en áreas geográficas con malas condiciones higiénico-sanitarias. La OMS ha dividido las diferentes zonas geográficas de acuerdo a tres patrones de endemicidad de la enfermedad: a)Área de endemicidad alta: la mayoría de los infectados son niños (menores de 14 años) que permanecen asintomáticos, siendo raro el riesgo de epidemias, mientras la incidencia de la enfermedad permanece alta. Tasa de infección: 41-150/100.000 habitantes. b) Área de endemicidad intermedia: corresponde a países en vías de desarrollo y a algunas regiones de países industrializados. Suele ocurrir en adolescentes y jóvenes. Tasa de infección: 11-40/100.000 habitantes. c) Área de endemicidad baja: existe un descenso notable en la incidencia de la enfermedad pero gran parte de la población, sobre todo adultos, es susceptible de contraer la enfermedad y por tanto existe una posibilidad alta de epidemias. Tasa de infección: 60 años que recibieron la vacuna por alguna de las indicaciones anteriores antes de los 60 años.

–

Personas de cualquier edad con alto riesgo de enfermedad neumocócica grave. Dentro de las patologías enumeradas estas personas son: las que están en situación de asplenia, fallo renal crónico, síndrome nefrótico o cualquier otro tipo de inmunosupresión.

Administración secuencial de VNC13 y VNP23: En aquellos casos en los que esté recomendada la administración de ambas vacunas, la pauta vacunal recomendada consiste en: 1º. 2º.

Administración en primer lugar de una única dosis de VNC13 en personas no vacunadas previamente con vacuna antineumocócica. Administración de VNP23 con un intervalo mínimo de 8 semanas con respecto a la dosis administrada de VNC13. En personas vacunadas previamente con VNP23 se recomienda administrar la VNC13 con un intervalo de 12 meses con respecto a la VNP23

Formación Continuada para Enfermería 43 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

El CAV-AEP recomienda que todos los niños de riesgo que hubieran recibido ya la VNP23, reciban 1 dosis de VNC13 separada, al menos, por 8 semanas de la VNP23 ya recibida(aunque se recomienda esperar 12 meses, el intervalo mínimo es de 8 semanas). Indicaciones ‐

Vacuna antineumocócica conjugada:

El CAV-AEP recomienda la vacunación frente al neumococo de forma sistemática en todos los niños menores de 5 años y estima que la VNC13 es la que mejor cobertura proporciona actualmente frente a los serotipos circulantes y la que mayor impacto puede tener en el control de la enfermedad neumocócica en España. Además se hace especial hincapié en la vacunación de los niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo para el padecimiento de ENI. Las Sociedades Científicas Españolas, en su documento de consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base, recomiendan vacunación con VNC13 de los adultos pertenecientes a alguno de los siguientes grupos de riesgo: •

Pacientes inmunodeprimidos: o Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma. o Mieloma múltiple. o Enfermedad renal crónica estadio 4-5 o Enfermedad renal crónica estadio 3 con riesgo aumentado (síndrome nefrótico, diabetes mellitus o tratamiento con inmunosupresores) o Transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas o Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor o Infección por VIH o Enfermedad reumatológica inflamatoria autoinmune o Enfermedad inflamatoria intestinal (incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

•

Pacientes con fístulas del LCR

•

Implantes cocleares

•

Pacientes con asplenia anatómica o funcional

Formación Continuada para Enfermería 44 ENFERMERÍA Y VACUNAS III •

Personas inmunocompetentes con otras patologías de base o Enfermedad respiratoria crónica (incluye EPOC, asma grave y patología intersticial difusa pulmonar) o Enfermedad hepática crónica (incluye cirrosis) o Enfermedad cardiovascular crónica (incluye cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular) o Diabetes mellitus en tratamiento con ADO o insulinodependientes o Tabaquismo o Abuso del alcohol

‐

Vacuna antineumocócica polisacárida:

Dicha vacuna sólo está recomendada en mayores de 2 años con alguna condición de riesgo: •

Asplenia funcional o quirúrgica e hipoesplenismo.

•

Drepanocitosis y otras hemoglobinopatías.

•

Enfermedades pulmonares crónicas. Se incluyen asma tratada con altas dosis de corticoides orales, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística y déficit de α1antitripsina.

•

Cardiopatías crónicas, especialmente cardiopatías cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca.

•

Corticoterapia significativa.

•

Drogadicción parenteral.

•

Fístulas LCR traumáticas o no.

•

Fumadores mayores de 19 años.

•

Hepatopatías y alcoholismo.

•

Implante coclear.

•

Inmunodepresión, incluidas: leucemia aguda y neoplasias hematológicas (linfomas, Hogdkin, mieloma múltiple, etc.)

•

Metabolopatías crónicas como la diabetes.

•

Nefropatías crónicas.

•

Síndrome de Down.

•

Trasplantados órganos sólidos.

Formación Continuada para Enfermería 45 ENFERMERÍA Y VACUNAS III ‐

Vacunación antineumocócica en el niño o adolescente inmunodeprimido o con enfermedad subyacente de base:

Cabe comentar especialmente las recomendaciones de vacunación antineumocócica, tanto con vacuna conjugada como con polisacárida, de los niños y adolescentes que presentan una o más condiciones de riesgo, ya que difieren en algunos aspectos de las recomendaciones en el adulto de riesgo. El CAV-AEP hace especial hincapié en la necesidad de vacunar a aquellos niños y adolescentes con riesgo elevado de padecer infecciones neumocócicas graves, utilizando esquemas mixtos, que incluyan la VNC13 y la VNP23. •

Niños inmunodeprimidos y con asplenia orgánica o funcional (anemia de células falciformes u otras hemoglobinopatías) menores de 5 años: el esquema de vacunación siempre será 3+1 (primera dosis a los 2 meses de edad). Si en el primer año de vida, no han recibido al menos 2 dosis de esta vacuna, se recomienda que reciban 2 dosis de VNC13. Los que tengan entre 2 y 5 años de edad que no hayan recibido ninguna dosis de VNC13, deben recibir 2, separadas entre sí por un intervalo mínimo de 2 meses.

Tras completar la inmunización con VNC13, los mayores de 2 años de edad deben recibir 2 únicas dosis de VNP23, la segunda a los 5 años de la primera. •

Niños con condición de riesgo no inmunodeprimidos ni asplénicos, menores de 5 años: puede optarse por la pauta de los niños inmunodeprimidos anteriormente expuesta, o por la del calendario de vacunación sistemático. Al finalizar la inmunización con la VNC13 y siempre que tengan más de 2 años, deben ser vacunados con una única dosis de VNP23, separada al menos, 2 meses de la última dosis de VNC13.

•

Niños y adolescentes de riesgo de 6 a 17 años de edad: administrar una dosis de VNC13 y una dosis de VNP23 separadas por un intervalo mínimo de 2 meses, siendo siempre la primera vacuna administrada la VNC13. Si además están inmunodeprimidos se administrará una segunda dosis, y última de VNP23, 5 años después de la primera de VNP23.

Formación Continuada para Enfermería 46 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Tabla 11. Grupos de riesgo vacunación antineumocócica. Fuente: Calendario de vacunaciones de la AEPed: recomendaciones 2015 GRUPOS DE RIESGO

Niños inmunocompetentes

ENFERMEDAD O SITUACIÓN Enfermedad pulmonar crónica: asma grave, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina, bronquiectasias Enfermedad cardiaca crónica , especialmente cardiopatias congénitascianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca o alteraciones hemodinámicas Síndrome de Down1 Diabetes Mellitus Hepatopatía crónica Fístulas del espacio subaracnoideo Niños con trasplante coclear Anemia de Células falciformes y otras hemoglobinopatías

Niños con asplenia2

Niños 2 inmunodeprimidos

Asplenia, congénita o adquirida, o disfunción esplénica Infección por VIH Inmunodeficiencias primarias (excluido el déficit aislado de IgA asintomático) Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de medula ósea o de órgano solido).

1. Solo en el caso de documentación de alguna inmunodeficiencia de alto riesgo para ENI, seguir las recomendaciones para los niños inmunodeprimidos. 2. Pacientes de alto riesgo: deben seguir recomendaciones de vacunación antineumococica especificas

Precauciones y contraindicaciones. Contraindicaciones y precauciones generales de las vacunas. ‐

VNP23: Contraindicada en menores de 2 años de edad.

‐

VNC13: En prematuros menores de 28 semanas, especialmente con historia de afectación respiratoria, debe ser considerado el riesgo de apnea y la necesidad de monitorización respiratoria, independientemente de esto, no se debe impedir ni retrasar la vacunación en este grupo.

Efectos adversos: El perfil de seguridad y de reacciones adversas es similar en ambas vacunas: en las conjugadas puede aparecer dolor, eritema o induración. También fiebre de bajo grado, irritabilidad, disminución del apetito, aumento o disminución del sueño. En general, todas las vacunas antineumocócicas tienen un perfil de seguridad bastante bueno. Los efectos secundarios leves aumentan con la edad y tras la dosis de refuerzo. Interacciones: No se han descrito interacciones ni la necesidad de mantener ningún intervalo mínimo en la administración de otras vacunas, gammaglobulinas o hemoderivados. Vía de administración y lugar anatómico: La VPN23 se administra por vía intramuscular o subcutánea. Las vacunas conjugadas (VNC10 y VNC13) se administran por vía intramuscular.

Formación Continuada para Enfermería 47 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Posología Jeringa precargada de 0,5 ml. Conservación Entre +2 y +8º C. No congelar.

Formación Continuada para Enfermería 48 ENFERMERÍA Y VACUNAS III 3.4

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Agente causal El Haemophilus influenzae (Hi)es un cocobacilo gramnegativo capaz de colonizar el tracto respiratorio superior del ser humano. Tiene capacidad patogénica para producir enfermedades mucosales e invasivas. Se divide en dos grandes tipos, los tipables o encapsulados y los no tipables o no encapsulados. Los tipables tienen seis tipos de antígenos distintos que se nombran por: a, b, c, d, e, f. Estos son los responsables de las formas invasoras más graves. Por su parte, los no tipables suelen ser responsables de patologías del sistema respiratorio. El antígeno de cepas tipable con mayor riesgo es el serotipo “b” al que se le atribuye hasta el 95% de las formas invasoras graves del Haemophilus, afectando principalmente a los niños menores de 5 años ocasionando: meningitis, neumonía, epiglotitis, infección osteoarticular y celulitis bacteriémica. Epidemiología El único reservorio de Hi es el hombre. La enfermedad se transmite por contacto directo de las secreciones nasofaríngeas y por inhalación de las gotitas de Pflügge. El riesgo de infección es más elevado cuando se producen situaciones de estrecho contacto durante largos periodos de tiempo. Los factores que se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad invasora por Hi se relacionan con el tamaño del inóculo bacteriano y con la presencia de una infección viral concomitante. El periodo de incubación es desconocido, a pesar de ello, los individuos susceptibles desarrollan, normalmente, la enfermedad dentro de los siete días siguientes tras la exposición. Los portadores son contagiosos mientras el germen permanezca en la nasofaringe. Este tiempo puede ser prolongado incluso en ausencia de rinorrea. La enfermedad afecta a todos los países del mundo. En 2013, 186 países ya habían introducido la vacunación contra el Hi tipo b (Hib) en su calendario. Actualmente, en dichos países la incidencia es mínima y hay tendencia a la erradicación de la enfermedad. La OMS estima que la Hib causa 3 millones de episodios de enfermedad grave y 400.000 fallecimientos anuales a nivel mundial. En la etapa prevacunal la incidencia de la enfermedad invasora por Hib en niños menores de 5 años se estimó en 41/100.000 en Europa, 60/100.000 en Latinoamérica y 88/100.000 en Estado Unidos. Concretamente, la incidencia en España durante esta etapa se estimó entre 8,4-26/100.000. Tras la introducción de la vacuna, la incidencia de enfermedad invasora ha descendido en los menores de 5 años más de un 95%. La edad es un importante factor de riesgo para la infección invasora por Hib. Los niños menores de 5 años son los de mayor riesgo, ya que a partir de esta edad se alcanza inmunidad específica protectora natural como consecuencia de la colonización por Hib y otras especies de Haemophilus que producen inmunidad cruzada. Por otro lado, los estados de inmunosupresión también incrementan el riesgo de infección por Hib.

Formación Continuada para Enfermería 49 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Otros factores de riesgo en niños son las deficientes condiciones socioeconómicas, hacinamiento familiar y asistencia a guardería en los menores de 2 años. La lactancia materna sí resulta protectora contra la infección. Ha quedado demostrado que la medida más eficaz de prevención es la vacunación. La vacunación sistemática ha disminuido drásticamente la enfermedad grave por Hib y ha eliminado prácticamente la meningitis en los vacunados. Además, la inmunización en niños produce inmunidad de rebaño al reducir los portadores orofaríngeos entre los vacunados y de ese modo disminuye la exposición y transmisión del Hib a individuos no inmunizados. Clínica La enfermedad invasora se produce tras una colonización en la faringe, pasando el germen a la sangre. Las patologías provocadas por las cepas tipables, que son las responsables de las formas invasoras graves, son: -

Meningitis: Es la manifestación aguda más grave causada por Hib. Sucede en el 50-65% de los casos y afecta principalmente a niños entre 6 y 18 meses. Las características clínicas iniciales son: fiebre, inapetencia y alteraciones del sistema nervioso central (SNC). En los lactantes los síntomas son poco relevantes, no hay rigidez de nuca, ni otros signos indicadores de alteración del SNC. Por el contrario, en estos casos, los vómitos casi siempre están presentes. Generalmente después de estos síntomas se producen convulsiones y la evolución espontánea de la enfermedad es hacia el coma en pocos días u horas.

-

Epiglotitis: se considera como una emergencia médica amenazante para la vida, ya que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias de evolución muy rápida, capaz de ocasionar la muerte por asfixia. Suele afectar a niños entre 5 y 10 años y también a adultos. El comienzo puede ser lento con dolores de garganta o fulminante con episodios de fiebre elevada, disnea, estridor respiratorio, disfagia y babeo. La mortalidad es del 5 al 10%, produciéndose por obstrucción abrupta de la vía respiratoria.

-

Neumonía: la única característica que diferencia este tipo de neumonías con las producidas por otros microorganismos es que el comienzo es más insidioso, precedido de infección en las vías respiratorias altas y fiebre. La mayoría de las veces la neumonía causada por Hib acompaña a otras de las enfermedades invasivas.

-

Celulitis: frecuente en niños pequeños. Suele presentarse como fiebre, hinchazón y color azulado en la zona afectada (mejilla, boca o cuello).

-

Artritis: afecta principalmente a niños pequeños, caracterizándose por dolor en una articulación mayor al realizar movimientos e inflamación.

-

Otras enfermedades: endocarditis, pericarditis tromboflebitis séptica, peritonitis y osteomielitis.

purulenta,

bacteriemia,

En cuanto a las patologías responsables por las cepas no tipables destacan: conjuntivitis, bronquitis, neumonías, otitis media y sinusitis.

Formación Continuada para Enfermería 50 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Aproximadamente las 2/3 partes de las enfermedades invasoras son meningitis. La mortalidad en estos casos oscila entre un 5% en los países desarrollados y un 40% en los países en desarrollo. El riesgo de secuelas es alto y se producen en el 10-15% de los supervivientes, siendo las más graves: la parálisis cerebral, epilepsia, hidrocefalia, ceguera y sordera neurosensorial. Apuntes sobre la vacuna: Las primeras vacunas frente a Hib estaban constituidas por el polisacárido capsular polirribosil-ribitol-fosfato (PRP) purificado, que era eficaz sólo en niños mayores de 2 años y no producía memoria inmunológica. Posteriormente y para salvar estas serias limitaciones se conjugó el PRP con una fracción proteica que actuaba como transportador, consiguiéndose de esa manera las actuales vacunas conjugadas, eficaces en niños a partir de los 2 meses de edad y capaces de generar memoria inmunológica. En España, las dos primeras vacunas conjugadas frente a Hib se autorizaron en el año 1993 y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la introducción de estas vacunas en el calendario de vacunación en diciembre de 1997. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad Las vacunas conjugadas de Hib son altamente inmunógenas y eficaces. En los niños sanos vacunados a partir de los 2 meses de edad, que reciben tres dosis de vacuna, se evidencian títulos de anticuerpos protectores en más del 90-95% a corto y a largo plazo. Estas vacunas han conseguido disminuir de forma muy importante la incidencia de enfermedad invasora por Hib en la población pediátrica. El impacto vacunal, además, se ha amplificado a nivel poblacional por el efecto rebaño al disminuir la circulación de Hib en portadores, es decir, las personas no vacunadas también se benefician. También se ha observado una buena respuesta en pacientes con riesgo elevado de infección invasora, como es el caso de pacientes con asplenia, drepanocitosis, leucemia, trasplante de progenitores hematopoyéticos e infección por VIH, aunque, en este último caso, depende del estadio y del grado de inmunosupresión que presenten. La efectividad de las vacunas conjugadas de Hib y su uso sistemático, han conducido a la virtual desaparición de las infecciones invasoras causadas por este germen. Características de la vacuna. La única vacuna disponible monovalente actualmente en España es la Hiberix®, que contiene polisacárido capsular PRP purificado y utiliza como proteína transportadora el toxoide tetánico. Composición y Nombres comerciales. Tabla 12: Composición y nombres comerciales vacuna Hib Nombre Hiberix®

Componentes Hib

Antígenos Adyuvantes Laboratorio Polisacárido capsular de Hib conjugado con Lactosa GSK toxoide tetánico *En nuestro país la vacuna contra el Hib se administra combinada con otros antígenos en el calendario de vacunación sistemático: Infanrixhexa®, que protege frente a Hib, hepatitis B, polio y difteria-tétanos-tos ferina; Infanrix-IPV+Hib® y Pentavac®, que protegen frente a Hib, polio y difteria-tétanos-tos ferina.

Formación Continuada para Enfermería 51 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Edad de vacunación y número de dosis. Esta vacuna se encuentra incluida en todos los calendarios de vacunación infantil de las comunidades autónomas españolas, con una pauta de 4 dosis: a los 2-4 y 6 meses; y la dosis de refuerzo (4ª dosis) en el segundo año de vida, generalmente entre los 15 y los 18 meses de edad. Se administra en forma de vacuna combinada pentavalente y hexavalente. Vacunación infantil La edad mínima de administración son 6 semanas de vida y el número de dosis necesarias depende de la edad de administración de la primera dosis. Se recomiendan 3 dosis en el primer año de vida, con intervalos de 4 a 8 semanas entre cada dosis, siendo el intervalo mínimo de 4 semanas. A los 15-18 meses de edad es necesaria la dosis de refuerzo (4ª dosis), quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia próximos al 100%. La dosis de refuerzo debe quedar separada de la última dosis de la serie primaria, al menos, 8 semanas. -

Niños de 7 a 11 meses no vacunados anteriormente: se recomiendan 2 dosis, con un intervalo de 4 a 8 semanas entre sí, y una dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de edad.

-

Niños de 12 a 14 meses no vacunados antes: la pauta recomendada es de 2 dosis con un intervalo de 8 semanas entre dosis.

-

Niños de 15 a 59 meses: está recomendada una única dosis.

Aquellos niños que hayan padecido la enfermedad invasora antes de los 24 meses de edad y no estuviesen vacunados, se recomienda que reciban las dosis de vacuna de acuerdo con su edad, como si no estuvieran vacunados, iniciando la vacunación un mes después de haber pasado la enfermedad, puesto que siguen siendo susceptibles a la infección. Tabla 13: Vacunación infantil Hib Edad de inicio de vacunación 2-6 meses 7 – 11 meses 12 – 14 meses 15 – 59 meses

Número de dosis primovacunación/intervalo 3 dosis/4 – 8 semanas 2 dosis/ 4-8 semanas 1 dosis 1 dosis

Dosis de refuerzo 15 – 18 meses 15 – 18 meses 8 semanas después Ninguna

Vacunación en adultos Por encima de los 5 años, la indicación de una dosis de vacuna se llevaría a cabo en individuos sin antecedentes de vacunación que presenten factores de riesgo de infección invasora por Hib, excepto en el caso de receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos, que deberán recibir una pauta de 3 dosis.

Formación Continuada para Enfermería 52 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Indicaciones La administración de esta vacuna está recomendada a todo niño sano de edad comprendida entre los 2 meses y los 5 años. En mayores de 5 años sanos no está recomendada ya que la mayoría de estos niños son inmunes a Hib, probablemente por infecciones asintomáticas previas. Sin embargo, en los niños mayores (más de 5 años) y adultos que no hayan sido vacunados y que presenten algún factor de riesgo de padecer enfermedad invasora por Hib, si está recomendada la vacunación: -

Personas con asplenia anatómica o funcional y déficit de complemento.

-

Inmunodeficiencias congénitas.

-

Personas VIH positivas sintomáticas o asintomáticas.

-

Personas en otras situaciones de inmunosupresión, como trasplante de médula ósea, quimioterapia, radioterapia, etc.

Precauciones y Contraindicaciones: Contraindicaciones y precauciones generales de todas las vacunas. Efectos adversos: Las reacciones adversas son raras y cuando se producen, en general, son leves y sin complicaciones. Las más comunes son las que se observan a nivel local, como dolor, tumefacción o inflamación que suelen resolverse en 12 – 24 horas y aparecen en un porcentaje entre el 5 y el 30% de los casos. Más excepcional es la aparición de reacciones sistémicas siendo la principal la fiebre, somnolencia e irritabilidad. Los estudios post-registro de estas vacunas permiten concluir que presentan una excelente tolerancia. Interacciones No se objetivan interacciones con otras vacunas, hemoderivados o inmunoglobulinas. Si se debe tener en cuenta que la administración profiláctica de paracetamol para evitar los efectos adversos anteriormente expuestos, puede disminuir la inmunogenidad de la vacuna. Vía de administración y Lugar a anatómico: Se administra por vía intramuscular en vasto externo o deltoides siguiendo las recomendaciones según la edad. Posología: La dosis es de 0,5cc. Conservación: Conservar entre +2 y +8ºC, proteger de la luz y no congelar.

Formación Continuada para Enfermería 53 ENFERMERÍA Y VACUNAS III 3.5

GRIPE

Agente causal El virus de la gripe pertenece a la familia de los Orthomyxoviridae y al género Influenza virus. Se trata de un virus con genoma ARN que consta de tres tipos antigénicos: influenza A, influenza B e influenza C. El virus influenza A es el causante de las grandes pandemias y epidemias, pudiendo afectar también a aves y mamíferos. Este virus sufre mutaciones constantemente. El virus influenza B es el causante de brotes más limitados y menos graves. Este virus muta de forma más lenta y su reservorio es exclusivamente humano. El virus influenza C es el más benigno, ya que solo causa infecciones que cursan sin cuadros clínicos característicos y sin sintomatología. Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales: los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift), que dan lugar a los brotes epidémicos anuales, y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de pandemias (este último cambio solo se produce en los virus influenza A). En el niño, el virus de la gripe, puede cursar de forma subclínica y, en ocasiones, con extrema gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. Epidemiología La gripe se contagia de persona a persona a través de las secreciones respiratorias. El período de transmisibilidad del virus se produce entre 24-48 horas antes del inicio de los síntomas, y se prolonga hasta 5-6 días después. Es una enfermedad altamente contagiosa que aparece en forma de epidemias anuales y, ocasionalmente pandemias cada cierto período de tiempo. Se puede afirmar que el virus de la gripe es el peor virus de la historia de la humanidad, ya que ha originado a lo largo de la historia 30 pandemias y más de 300 epidemias. Los niños son un factor fundamental en la cadena de transmisión, debido a que excretan virus durante más tiempo y presentan una carga viral mucho mayor que los adultos, siendo su incidencia más alta en la infancia. Esto produce un elevado consumo de recursos sanitarios con un importante impacto socioeconómico, ya que provoca un acusado absentismo escolar en los niños y laboral en los padres, bien por enfermar al ser contagiados por sus hijos, o bien por cuidarlos mientras están enfermos. Las tasas de hospitalización asociadas a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de vida. En niños sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares o incluso superiores a las de las personas mayores de 65 años. La letalidad suele estar ocasionada por complicaciones respiratorias, siendo muy superior en personas de edad avanzada (mayores de 65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

Formación Continuada para Enfermería 54 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Clínica Se trata de una enfermedad contagiosa de origen respiratorio que se transmite por las gotitas de secreciones infectadas. No existe un portador crónico para esta patología. El comienzo del cuadro gripal puede ser súbito y viene acompañado de los siguientes síntomas: fiebre superior a 39⁰ C (con una duración media de entre 48 y 72 horas), cefalea, dolores musculares (espalda y extremidades), anorexia, astenia, fotofobia, secreción y congestión nasal, dolor torácico y tos. En ocasiones, puede venir acompañada de trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. En el niño puede cursar con extrema gravedad, asociándose en ocasiones, además de los síntomas anteriores; cuadros convulsivos, encefalitis y/o encefalopatía. En neonatos y lactantes, la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco, con síntomas poco específicos, apnea y rechazo del alimento. Otras veces, debuta mediante cuadros respiratorios de laringotraqueitis o bronquiolitis. Las complicaciones causadas por la gripe pueden dar lugar a sobreinfecciones bacterianas graves (como la neumonía bacteriana), deshidratación, agravamiento y descompensación de enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca congestiva, asma o diabetes. El riesgo de complicaciones aumenta en los pacientes menores de 6 meses, mayores de 65 años y en todas aquellas personas de cualquier edad con enfermedades crónicas o inmunosupresión. Apuntes sobre la vacuna Debido a los cambios que se producen en los virus, la composición exacta de las vacunas que se utilizan cada año es recomendada por la OMS y está basada en la información disponible acerca de la prevalencia de aislamientos de cepas concretas que circulan en todo el mundo. En consecuencia, las vacunas de la gripe se preparan utilizando estas recomendaciones. Hasta ahora, todas las vacunas antigripales disponibles eran trivalentes, conteniendo dos subtipos del serotipo A y una cepa del serotipo B. Actualmente, se dispone de vacunas inactivadas tetravalentes, que contienen además de los dos subtipos del serotipo A, los dos linajes principales del virus gripal B. Los casos de gripe C son mucho menos frecuentes. Se pretende que los subtipos que contiene la vacuna de cada temporada presenten concordancia con los circulantes. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad •

Inmunogenicidad Tras la vacunación, la mayoría de los niños y adultos jóvenes desarrollan elevados niveles de anticuerpos que protegen contra la infección por cepas similares a las incluidas en la vacuna. Los ancianos y las personas con enfermedades crónicas pueden desarrollar niveles más bajos, por lo que pueden permanecer susceptibles a la infección del tracto respiratorio superior. Sin embargo, incluso en estas personas, la vacuna puede ser eficaz en la prevención de las complicaciones secundarias (reduciéndose en un 60%) y en la reducción del riesgo de hospitalización y de muerte (un 80%). Después de la inmunización, los niveles de anticuerpos pueden requerir entre 10 y 14 días para adquirir niveles protectores. Se indica iniciar la vacunación previamente a la aparición de los primeros casos de gripe.

Formación Continuada para Enfermería 55 ENFERMERÍA Y VACUNAS III La duración estimada de la protección es, como mínimo, una temporada antigripal, aunque el nivel de protección en los periodos posteriores se desconoce. •

Eficacia y efectividad La efectividad de la vacuna depende de la edad, de la inmunocompetencia del huésped y del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las vacunas y de los virus que estén en circulación. La vacuna tiene una eficacia de entre, aproximadamente, el 70-90% en personas sanas menores de 65 años. Debido a que la eficacia y el desarrollo de anticuerpos contra la enfermedad decae con la edad, las vacunas que contienen adyuvantes o se administran por vía intradérmica pueden mejorar la eficacia vacunal en estas personas. La eficacia en niños es limitada y mejorable. En menores de 2 años la eficacia es escasa, y entre los niños de 2 a 9 años se estima en un 50-65%.

Características de la vacuna Como se comentaba en uno de los apartados anteriores, casi todas las vacunas antigripales disponibles contienen tres cepas (dos tipo A y una tipo B), aunque actualmente se disponen también de vacunas inactivadas tetravalentes que contienen un serotipo B más. La mayoría de las vacunas se obtienen a partir de virus cultivados en huevos embrionados de gallina que posteriormente son inactivados y fraccionados. La vacuna se presenta en viales de 0,5 ml con o sin jeringa precargada, o de 0,1 ml (en el caso de la vacuna intradérmica). Para la temporada 2015- 2016, la vacuna trivalente recomendada por la OMS para la vacunación en el hemisferio norte contiene las siguientes cepas: ‐

Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1)pdm09

‐

Cepa análoga a A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)

‐

Cepa análoga a B/Phuket/3073/2013-like virus

La cepa A/H1N1 elegida para esta campaña procede de la cepa H1N1-2009 que ha sido empleada desde entonces en todas las campañas. Las cepas A/H3N2 y B (linaje Yamagata) propuestas para las vacunas trivalentes, son distintas de las de la campaña 2014- 2015. En cambio, la cepa B (linaje Victoria) adicional recomendada para las vacunas tetravalentes es la misma que la empleada en las campañas 2013- 2014 y 2014- 2015.

Formación Continuada para Enfermería 56 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Composición y nombres comerciales Tabla 14. Composición y nombres comerciales vacuna de la gripe. NOMBRE Chiroflu

COMPONENTES Gripe

ANTÍGENOS Antígenos de superficie HAG y NA Antígenos de superficie HAG y NA

Chiromas

Gripe

Fluarix tetra

Gripe

Influvac

Gripe

Intanza 15

Gripe

Intanza 9

Gripe

Virus de la gripe inactivados y fraccionados

Mutagrip

Gripe

Virus de la gripe inactivados y fraccionados

Optaflu

Gripe

Vaxigrip

Gripe

Antígeno de superficie inactivado. Preparada en cultivos celulares Virus fraccionados e inactivados

Virus fraccionados e inactivados. Tetravalente Antígenos de superficie HAG y NA Virus de la gripe inactivados y fraccionados

ADYUVANTES Sin adyuvantes

LABORATORIO Novartis

EDAD ≥ 6 meses

MF59C.1 Proteínas de huevo y pollo, neomicina, kanamicina y formaldehido Sin adyuvante

Novartis

≥ 65 años

GSK

≥ 36 meses

Sin adyuvante

Abbott

≥ 6 meses

Proteínas de huevo y pollo, formaldehído y neomicina Proteínas de huevo y pollo, formaldehído y neomicina Proteínas de huevo y pollo, formaldehído y neomicina No adyuvantes

Sanofi Pasterur MSD

≥60 años

Sanofi Pasteur MSD

18-59 años

Sanofi Pasteur MSD

≥6 meses

Novartis

≥ 18 años

No adyuvantes

Sanofi Pasteur MSD

≥ 6 meses

Edad de vacunación y número de dosis La vacunación frente a la gripe es anual y la vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año, antes del inicio de la temporada gripal. El esquema de vacunación de la gripe depende de la edad del niño y de la recepción previa, o no, de la vacuna. El esquema de vacunación recomendado según la edad para la temporada 2015-2016 es el siguiente:

Formación Continuada para Enfermería 57 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

Tabla 15. Esquema vacunación gripe temporada 2015-2016 EDAD

POSOLOGÍA •

De 6 meses a 8 años

Entre 6 y 35 meses: ½ dosis (0,25 ml), aunque hay estudios que demuestran una mayor inmunogenicidad al aplicar la dosis completa (0,5 ml). • ≥ 36 meses :0,5 ml • Número de dosis: dependerá del antecedente de vacunación antigripal en temporadas anteriores: ‐ 2 dosis, separadas por, al menos, 4 semanas; para asegurar una protección óptima. La 1ª dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. ‐ 1 dosis: sería suficiente una sola dosis en el caso de haber recibido, al menos, 2 dosis de vacuna con anterioridad. No es necesario que las 2 dosis previas hayan sido administradas en temporadas consecutivas. 1 única dosis de 0,5 ml (independientemente de los antecedentes de vacunación antigripal en temporadas anteriores).

≥ 9 años

Indicaciones La vacunación antigripal tiene como objetivo reducir la mortalidad y morbilidad asociada a la gripe y el impacto que tiene la enfermedad sobre la comunidad. Por ello, las recomendaciones van dirigidas fundamentalmente a proteger a las personas que tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones en caso de padecer la gripe, a las que pueden transmitir la enfermedad a otras que tienen un alto riesgo de complicaciones y a aquellas que, por su ocupación, proporcionan servicios esenciales en la comunidad. Así, los grupos de población en los que se recomienda la vacunación antigripal son los siguientes: 1) Personas de edad mayor o igual a 65 años, con especial énfasis en aquellas personas que conviven en instituciones cerradas. 2) Personas menores de 65 años que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe: • Niños(mayores de 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo hipertensión arterial aislada) o pulmonares, incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma. • Niños (mayores de 6 meses) y adultos con: ‐

Enfermedades metabólicas crónicas, incluida la diabetes mellitus.

‐

Insuficiencia renal.

‐

Hemoglobinopatías y anemias.

‐

Asplenia funcional o anatómica.

Formación Continuada para Enfermería 58 ENFERMERÍA Y VACUNAS III ‐

Enfermedad hepática crónica.

‐

Enfermedades neuromusculares graves.

‐

Inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH, por fármacos o en los receptores de trasplantes.

‐

Enfermedad oncológica.

‐

Implante coclear o en espera del mismo.

‐

Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias, etc.

En este grupo se hará especial énfasis en aquellas personas que precisen seguimiento médico periódico o que hayan sido hospitalizadas en el año precedente. • Residentes en instituciones cerradas, de cualquier edad a partir de 6 meses, que padezcan procesos crónicos. • Niños y adolescentes, de 6 meses a 18 años, que estén recibiendo tratamiento prologando con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe. • Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación. 3) Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones: • Trabajadores de centros sanitarios, especialmente en profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo. • Personas que, por su ocupación, trabajan en instituciones geriátricas o en centros de atención a enfermos crónicos, especialmente los que tengan contacto continuo con personas vulnerables. • Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos. • Personas que conviven en el hogar, incluidos niños/as, con otras que pertenecen a alguno de los grupos de alto riesgo. 4) Otros grupos en los que se recomienda la vacunación: • Personas que trabajan en servicios públicos esenciales, especialmente en los siguientes subgrupos: ‐

Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional, autonómica o local.

‐

Bomberos.

‐

Servicios de protección civil.

‐

Personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias.

Formación Continuada para Enfermería 59 ENFERMERÍA Y VACUNAS III ‐

Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento.

La vacunación antigripal en todos estos pacientes y en las personas que están en contacto con ellos representa un beneficio evidente y constituye una oferta de salud incuestionable. Es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados, informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está indicada tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación documentada del virus. Precauciones y contraindicaciones Además de las contraindicaciones comunes a todas las vacunas, encontramos: ‐

Reacción alérgica grave (anafilaxia) a los componentes de la vacuna.

‐

Antecedentes de reacción grave a una dosis previa de la vacuna.

‐

Reacción alérgica grave (anafilaxia) al huevo.

‐

Niños menores de 6 meses.

Actualmente, las vacunas antigripales disponibles en España contienen pequeñas cantidades de huevo, ya que son vacunas procedentes de cultivos en huevos de gallina, así, si se considera que la vacunación es totalmente necesaria, esta deberá administrarse, previa valoración de un alergólogo pediátrico, en un medio hospitalario con los medios necesarios para el tratamiento de la anafilaxia. El antecedente de urticaria y otras manifestaciones clínicas no graves tras la exposición al huevo no contraindica la administración de la vacuna antigripal. Se consideran precauciones, la enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre, y el síndrome de Guillain- Barré dentro de las 6 semanas siguientes a la aplicación de una dosis previa de la vacuna antigripal. Efectos adversos Las vacunas inactivadas frente a la gripe contienen virus muertos o fracciones de los mismos, por lo tanto, no pueden transmitir la enfermedad. Son vacunas generalmente bien toleradas. A pesar de ser bien toleradas pueden tener efectos adversos: •

Locales: reacción en el lugar de inyección (dolor, eritema, inflamación, induración, hematomas y edema) en alrededor del 30% de los vacunados. Suelen desaparecer por sí solas entre las 24- 48 horas.

•

Sistémicas: fiebre, malestar, mialgias, escalofríos, astenia, anorexia, artralgias, sudoración y malestar general (síntomas similares a la enfermedad).

No existe evidencia sobre la asociación causal entre la vacuna antigripal y el síndrome de Guillain- Barré, sin observarse incremento de la incidencia con la vacunación frente a la población general en los estudios realizados. Interacciones No se conocen.

Formación Continuada para Enfermería 60 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Vía de administración y lugar anatómico La vía de administración es mediante inyección intramuscular profunda, salvo para la vacuna intranasal. Para los niños pequeños que aún no caminan, el sitio recomendado para la administración de la vacuna es el vasto lateral externo del muslo, y para el resto es el deltoides. En pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea. Conservación La vacuna debe conservarse entre +2⁰C y +8⁰C y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente.

Formación Continuada para Enfermería 61 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

3.6

MENINGOCOCO C (MenC)

Agente causal La enfermedad meningocócica es una infección grave y potencialmente letal, causada por Neisseria meningiditis, un microorganismo diplococo gramnegativo que se clasifica en 13 serogrupos. Los principales serogrupos causantes de patología son: A, B, C, W135 e Y; siendo los más predominantes en Europa el B y el C. Las formas más comunes de presentación de la enfermedad invasiva producida por meningococo son la meningitis, seguida de la sepsis o una combinación de ambas. Otras formas menos frecuentes de presentación son: neumonía, endocarditis, pericarditis, artritis, conjuntivitis, uretritis, faringitis y cervicitis. La vacunación contra la enfermedad es la mejor forma de controlarla. Actualmente, están disponibles las siguientes vacunas antimeningocócicas: ‐

Vacuna monovalente conjugada frente al meningococo C.

‐

Vacuna tetravalente conjugada frente a los meningococos A, C, W135 e Y.

‐

Vacuna monovalente frente al meningococo B, recientemente comercializada en farmacias.

Epidemiología El meningococo es la única causa de meningitis bacteriana que puede causar epidemias. Esto, junto a su capacidad de causar una enfermedad de comienzo súbito y, en ocasiones, mortal en personas previamente sanas, han sido los dos factores que han hecho que sea una patología que cause gran alarma en la población. La enfermedad meningocócica es de distribución universal, siendo el hombre el único reservorio. La transmisión se realiza de persona a persona al estar en contacto con las secreciones respiratorias de portadores asintomáticos o por contacto directo con pacientes con enfermedad meningocócica. El período de incubación normalmente suele ser de 3- 4 días (aunque el rango puede ampliarse hasta de 1 a 10). La letalidad de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) es del 10% y de hasta un 25% en adolescentes y adultos. Entre el 10 y el 30% de los supervivientes a la enfermedad desarrollan secuelas graves. Las formas clínicas más graves son en forma de sepsis, con o sin meningitis asociada, que tiene una evolución rápida y puede llevar al fallecimiento de un niño sano en pocas horas. En la mayoría de los países la enfermedad es endémica. La OMS registra 500.000 casos anuales en todo el mundo con 50.000 muertes. Su incidencia y la distribución de serogrupos no es uniforme a lo largo del mundo, predominando en Europa los serotipos B y C; y en África (“cinturón de la meningitis”), el meningococo A, causante también de las grandes epidemias del mundo. En España, durante la temporada 2012- 2013, se notificaron 348 casos de enfermedad meningocócica (0,74 casos/ 100.000 habitantes) de los que se confirmaron 271 (77,9%), con una incidencia sobre casos confirmados de 0,59/100.000 habitantes. Actualmente, en España, el principal serogrupo circulante productor de enfermedad meningocócica es el meningococo B.

Formación Continuada para Enfermería 62 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Es una enfermedad de predominio en la infancia con tres picos de máxima incidencia ordenados de mayor a menor: niños menores de 1 año, niños entre 1 y 4 años; y adolescentes entre 15 y 19 años. La incidencia de enfermedad por serogrupo B es mayor en niños menores de 1 año, mientras el serogrupo C predomina en niños pequeños y produce brotes en adolescentes. Entre el 5-15% de los adolescentes y adultos jóvenes, y menos del 1% de los adultos son portadores asintomáticos. Ellos no suelen enfermar, pero tienen gran importancia epidemiológica por ser la fuente de transmisión de la enfermedad. Desde la temporada 2006-2007, el número de casos declarados de enfermedad meningocócica sigue descendiendo de forma continuada, a una media del 12,6% anual. La introducción en España de la vacuna conjugada en el calendario infantil de la temporada 1999-2000 resultó determinante en el control de la enfermedad menigocócica del grupo C, que ha experimentado un descenso respecto a la época prevacunal del 88,6%. Los casos por serogrupo B permanecen estables con tendencia a la disminución, con variaciones cíclicas en los últimos 10 años. Clínica La meningitis suele ser de comienzo agudo y la clínica más frecuente suele ir acompañada de fiebre, cefalea y rigidez de nuca, pudiendo acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y estado confusional. Los síntomas iniciales de la enfermedad meningocócica son inespecíficos (fiebre y catarro de vías altas), pero puede tener una evolución rápidamente progresiva hacia un cuadro de sepsis de evolución fatal en pocas horas. Las formas clínicas invasoras más frecuentes son: meningitis, bacteriemia y neumonía. Aproximadamente el 40% de los casos se presentan como una bacteriemia, de los que una parte desarrollan la forma más grave y temida de la enfermedad: la sepsis meningocócica. La sepsis meningocócica cursa con fiebre elevada de aparición brusca acompañada de exantema purpúrico o petequial, que puede progresar en pocas horas a púrpura fulminante, hipotensión, insuficiencia suprarrenal aguda, fallo multiorgánico, shock refractario y muerte. La letalidad de la enfermedad meningocócica, a pesar de un correcto tratamiento antibiótico, es alta (10%). El 10-30% de los casos que sobreviven a una sepsis meningocócica desarrollan secuelas: amputaciones, cicatrices extensas por necrosis cutánea, sordera o infartos cerebrales. Las meningitis sin shock suelen curar sin complicaciones, aunque ocasionalmente quedan secuelas auditivas, defectos cognitivos moderados o leves y epilepsia. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad Se considera que existen características de las vacunas conjugadas que son importantes para establecer una protección a largo plazo y que influyen en su efectividad: la memoria inmunológica, la protección de grupo y los anticuerpos circulantes. En estudios realizados en España, se observó que la eficacia, tras el primer año de vacunación, descendía del 95,2% al 78%, y a los dos años al 56%. Este hecho llevó a la necesidad de introducir una dosis de refuerzo en el segundo año de vida.

Formación Continuada para Enfermería 63 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Actualmente, se recomienda una dosis de refuerzo en los adolescentes para disminuir así la colonización nasofaríngea, aunque se les haya administrado una dosis de vacuna con posterioridad a los 12 meses de vida (si se administró con 10 años o más, no es necesaria esta dosis de adolescente). Esta dosis de recuerdo ya se ha introducido en algunas comunidades autónomas. La vacuna meningocócica C conjugada es eficaz en niños a partir de los dos meses de edad. La respuesta inmune protectora está cercana al 100%, genera inmunidad de grupo al disminuir la colonización del meningococo en la nasofaringe. En cuanto a la efectividad, se ha demostrado que es de hasta un 95%. Característica de la vacuna Existen dos tipos de vacunas diferentes: las vacunas conjugadas y las vacunas de polisacáridos. Dentro de las vacunas conjugadas, están disponibles las vacunas monovalentes frente al meningococo C y una vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, Y. W- 135. La vacuna de polisacáridos disponible es también una vacuna tetravalente frente a estos mismos 4 serogrupos. Composición y nombres comerciales Actualmente en España, se encuentran disponibles 5 vacunas antimeningocócicas, inactivadas y conjugadas. El antígeno es el oligosacárido/polisacárido capsular de los diferentes serogrupos, unido (conjugado) a una proteína transportadora. Tres de estas vacunas son monovalentes frente al serogrupo C (Menjugate, Meningitecy NeisVac-C) y las dos restantes son tetravalentes frente a los serogrupos A, C, W135 e Y (Menveo y Nimenrix), de uso hospitalario. Además de las anteriores se dispone, por mediación extranjera, de una vacuna tetravalente polisacárida frente a esos 4 serogrupos (Mencevax ACWY®), aunque ya no se utiliza por ser superiores las conjugadas. Recientemente se ha comercializado en farmacias la vacuna frente al meningococo B (Bexsero), de la que hablaremos en otro apartado. Tabla 16. Composición y nombres comerciales vacuna meningocócica. NOMBRE COMERCIAL (LABORATORIO) Menjugate Kit(Novartis) Meningitec (NuronBiotech) NeisVac-C (Pfizer)

SEROGRUPOS FRENTE A LOS QUE ACTÚA C C C

PRINCIPIO ACTIVO

ADYUVANTE

10 µg oligosacárido capsular del grupo C 10 µg oligosacárido capsular del grupo C 10 µg polisacárido capsular (de- Oacetilado) del grupo·C

0,3 a 0,4 mg de hidróxido de aluminio 0,125 mg de fostato de aluminio 0,5 mg de hidróxido de Aluminio hidratado

Menveo (Novartis)

A, C, W135, Y

10 µg oligosacárido capsular del grupo A y 5 µg oligosacárido capsular de los grupos C, W135 e Y

No

Nimenrix (GSK)

A, C, W135, Y

5 µg polisacárido capsular de los gruposA, C, W135 e

No

Formación Continuada para Enfermería 64 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Indicaciones, edad de vacunación y número de dosis El Ministerio de Sanidad y el Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomiendan, como mejor pauta de vacunación, la aplicación de 3 o 4 dosis de vacuna frente al meningococo C, con la siguiente pauta: ‐

1 ó 2 dosis en el primer año de vida (a los 4 meses o a los 2 y 4 meses dependiendo de la vacuna utilizada).

‐

1 dosis de refuerzo a los 12 meses de edad.

‐

1 dosis a los 12 años (válida cuando es puesta a partir de los 10 años).

ESQUEMA: 1 ó 2 +1+1 Actualmente, solo existe una vacuna comercializada que ha demostrado inmunogenicidad con 1 única dosis de primovacunación (Neisvac®), cuando esta se realiza a los 4 meses: ‐

Primovacunación en niños ≥ 4 meses → 1 dosis

‐

Si la primovacunación se realiza antes de los 4 meses, serán necesarias 2 dosis (a los 2 y 4 meses).

Para el resto de vacunas comercializas, son necesarias 2 dosis de primovacunación y 2 dosis de recuerdo (a los 12 meses y 12 años). En nuestro medio, se sigue recomendando administrar vacunas monovalentes frente al meningococo C a la población sana. Actualmente, las vacunas tetravalentes solo se recomiendan para personas que van a viajar a zonas endémicas con alta prevalencia de los tipos A, W e Y; y en algunos pacientes inmunodeprimidos. Las pautas de vacunación sistemática en los niños sanos y para los niños pertenecientes a grupos de riesgo son las siguientes: Tabla 17. Pauta vacunación niños sanos VACUNACIÓN RUTINARIA FRENTE A N. MENINGIDITIS SEROGRUPO C Edad de primovacunació n 2-11 meses

Número de dosis

Pauta recomendada

Intervalo mínimo entre dosis

1ó2

2 y 4 meses o 4 meses solamente, según preparado vacunal.

2 meses

≥ 12 meses

1

12 meses

6 meses con respecto aplicadas en el primer año

12 años

1

12 años

Si tiene menos de 10 años aplicar 1 dosis seguida de otra a partir de los 10 años y con una separación mínima entre las 2 de 6 meses. Si tiene 10 o más años solo es necesaria 1 dosis.

Edad mínima de vacunación 2 meses

a

las

12 meses

10 años

Formación Continuada para Enfermería 65 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Tabla 18. Pauta vacunación niños de riesgo VACUNACIÓN FRENTE A N. MENINGIDITIS SEROGRUPO C EN GRUPOS DE RIESGO Grupo de riesgo Asplénicos o con déficit de componentes del complemento

Edad los

Personas con riesgo aumentado de exposición (Viajeros a zonas hiperendémicas y personas de laboratorio que trabaja con N. meningiditis)

Pauta de vacunación

< 12 meses

MenC 2 dosis separadas 2 meses. A partir de los 12 meses de vida, 1 dosis de MenC y un recuerdo a los 12 años. Valorar revacunaciones periódicas cada 5 años*

≥ 12 meses no vacunados anteriormente*

MenC 2 dosis separadas 2 meses y un recuerdo a los 5 años. Valorar revacunaciones periódicas cada 5 años*

Entre 2 y 55 años

Vacuna tetravalente conjugada: 1 dosis y un recuerdo a los 3 años en menores de 7 años, y a los 5 en los de 7 o más (en caso de persistir el riesgo)

* A partir del año, valorar sustituir la vacuna monovalente por la tetravalente conjugada.

En adultos, se administrará una única dosis de vacuna conjugada C monovalente a aquellos que deberían estar ya vacunados según las recomendaciones oficiales de cada CCAA y que no fueron vacunados en su momento. Precauciones y contraindicaciones Contraindicaciones y precauciones generales de todas las vacunas. Efectos adversos Las vacunas conjugadas frente al serogrupo C suelen acompañarse de reacciones locales leves (enrojecimiento e hinchazón en el punto de inyección) y de reacciones sistémicas (irritabilidad y fiebre). En niños mayores y adultos puede aparecer cefalea y malestar general hasta en el 10% de los vacunados. Las reacciones graves son muy infrecuentes, incluyendo las reacciones alérgicas sistémicas. Interacciones No se ha demostrado la intercambiabilidad entre los diferentes preparados vacunales, por eso es especialmente recomendable utilizar el mismo preparado en la primovacunación. Vía de administración y lugar anatómico Se administra por vía intramuscular en vasto lateral externo o deltoides, dependiendo de la edad. Posología y conservación Dosis de 0,5 ml. Conservar en nevera entre +2 y +8 °C.

Formación Continuada para Enfermería 66 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

3.7

MENINGOCOCO B

Agente causal (Ver Meningococo C) Epidemiología (Ver Meningococo C) Clínica (Ver Meningococo C) Inmunogenicidad, eficacia y efectividad Los ensayos clínicos realizados para el desarrollo de esta vacuna han demostrado que es inmunógena, segura y que induce memoria inmunológica tanto en niños como en adultos. La demostración de la eficacia y efectividad en la prevención de una enfermedad poco frecuente, como la infección invasora por meningococo B, es complicada. Solo la introducción de la vacuna en calendarios sistemáticos y el seguimiento epidemiológico permitirán evaluar la efectividad, tanto en población vacunada como no vacunada. Características de la vacuna La única vacuna disponible en España frente al meningococo B (Bexsero®) fue autorizada en el año 2013. Bexsero® es una vacuna tetraantigénica recombinante obtenida por tecnología de “vacunología inversa”, que contiene tres antígenos subcapsulares del meningococo B combinados con vesículas de membrana externa de la cepa Neisseriameningiditis. Composición y nombres comerciales Además de Bexsero®, existe otra vacuna frente al meningococo B autorizada en USA llamada Trumenba®, indicada para la prevención de enfermedad meningocócica B en personas de entre 10 a 25 años.

Edad de vacunación y número de dosis Según la ficha técnica, la vacuna Bexsero® está indicada para la inmunización activa frente a la enfermedad mengingocócica invasiva (EMI) causada por Neisseria meningiditis a partir de los 2 meses de edad, tanto en sujetos sanos como con algún factor de riesgo. La pauta a seguir dependiendo de la edad de vacunación es la siguiente:

Formación Continuada para Enfermería 67 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

Tabla 19. Pauta vacunación meningococo B. POBLACIÓN

INMUNIZACIÓN 1ª. Nº DE DOSIS

Lactantes de 2 a 5 meses Lactantes no vacunados de 6 a 11 meses

3

INTERVALO MÍNIMO ENTRE DOSIS 1 mes

2

2 meses

Lactantes no vacunados de 12 a 23 meses

2

2 meses

Niños de 2 a 10 años Adolescentes desde 11 años de edad y adultos

2

2 meses

2

1 mes

DOSIS DE REFUERZO

Nº TOTAL DE DOSIS

Sí, una dosis entre los 12 y 15 meses de edad Sí, 1 dosis en el 2º año de vida con un intervalo de, al menos, 2 meses entre la dosis final de primovacunación y la dosis de refuerzo Sí, 1 dosis con un intervalo de 12 a 23 meses entre la dosis final de primovacunación y la dosis de refuerzo No se ha establecido

4

2

No se ha establecido

2

3

3

Indicaciones •

Vacunación en personas con alto riesgo de padecer enfermedad meningocócica invasora (EMI):

•

‐

Personas con asplenia o disfunción asplénica grave.

‐

Personas con déficit de properdina o de factores terminales del complemento.

‐

Personas que sufrieron un episodio de EMI.

‐

Personal de laboratorio que trabajen con muestras que potencialmente puedan contener N. meningiditis.

Vacunación de casos y contactos en brotes

Con los datos actualmente disponibles, el Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda: ‐

Administrar la vacuna frente al meningococo B separada del resto de las vacunas inyectables del calendario, con una pauta de 3,5 y 7 meses o con un intervalo de, al menos, 2 semanas respecto a las vacunas habituales. Con esta pauta no sería necesario el uso profiláctico del paracetamol.

‐

La dosis de refuerzo, en el caso de los primovacunados en el primer año de vida, se administrará entre los 13 y 15 meses, para evitar su coincidencia con la vacuna frente al meningococo C.

‐

En caso de que se haga coincidir Bexsero® con otra vacunas, se aconseja la administración profiláctica de paracetamol en el momento previo a la

Formación Continuada para Enfermería 68 ENFERMERÍA Y VACUNAS III vacunación o inmediatamente después, seguida de 2 dosis más de paracetamol con un intervalo entre ellas de 4-6 horas.

Precauciones y contraindicaciones Las comunes a todas las vacunas. No existen datos sobre su uso en: ‐

Personas inmunodeprimidas.

‐

Personas mayores de 50 años.

‐

Embarazo y lactancia.

Efectos adversos ‐

En niños menores de 24 meses de edad, las reacciones adversas locales y sistémicas más frecuentes fueron: dolor y eritema en el lugar de inyección, fiebre e irritabilidad.

‐

Los ensayos clínicos demuestran que cuando la vacuna se administra simultáneamente con otras vacunas de calendario, entre el 69% y el 79% de los lactantes presentan fiebre (≥ 38 oC), frente a un 44- 59% que desarrollan esta reacción adversa cuando se administran las vacunas habituales sin Bexsero®.

‐

Cuando Bexsero® se administra sola, la incidencia de fiebre es similar a la del resto de vacunas (< 40%).

‐

En los casos en los que aparece fiebre, no suele ser elevada y normalmente se presenta en las primeras 6 horas y desaparece entre las 36- 48 horas.

Interacciones La vacuna frente al meningococo B puede administrarse de forma simultánea con el resto de vacunas de los calendarios oficiales, salvo con la vacuna frente al meningococo C, a la espera de la finalización de un estudio cuyos resultados estarán próximamente disponibles. También es compatible su administración con la vacuna antineumocócica conjugada, el rotavirus y la varicela. Vía de administración y lugar anatómico La vacuna se administra mediante inyección intramuscular profunda, preferiblemente en la zona anterolateral del muslo en niños pequeños, o en el deltoides en niños mayores, adolescentes y adultos. Bexsero® se presenta como una suspensión en jeringa precargada, con una dosis de 0,5 ml. Debe agitarse antes de usar para formar una suspensión homogénea. Conservación Conservar en nevera a una temperatura entre 2 y 8 oC

Formación Continuada para Enfermería 69 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

3.8

VARICELA

Agente causal El agente infeccioso causante de la varicela es el virus varicela- zoster, perteneciente a la familia de los herpes viridae. Existe un solo serotipo. La infección primaria produce varicela y su posterior reactivación, sobre todo en situaciones de inmunosupresión, puede originar el herpes zoster. Epidemiología La varicela es una enfermedad de distribución universal altamente contagiosa, siendo el hombre su único reservorio. El contagio de la enfermedad es fundamentalmente directo, a través de las gotitas de Pflügge emitidas por los enfermos o al estar en contacto con las lesiones cutáneas. Existe también la posibilidad de transmisión vertical, intrauterina y perinatal. Cuando la madre padece varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, se puede producir la varicela perinatal en un 15-30% de los recién nacidos, la cual suele ser grave y tener una alta letalidad de hasta un 30%. La varicela es muy contagiosa y, sin vacunación, prácticamente todas las personas se contagiarán en algún momento de su vida. El período de incubación oscila entre 14 y 21 días, presentando el sujeto mayor riesgo de contagio desde dos días antes del inicio del exantema hasta pasados los 5 días de su aparición, aunque las lesiones siguen siendo contagiosas hasta que se convierten en costras. En ausencia de vacunación sistemática, la incidencia anual de varicela es aproximadamente igual que el número de niños que nacen cada año; en España unos 450000. Es una infección que predomina en la infancia, produciéndose la mayoría de los casos entre los 2 y 14 años, sobre todo entre los 2 y los 6. Actualmente, más del 95% de la población menor de 40 años muestra serología indicativa de haber padecido la infección. En los últimos años, el número de casos se ha reducido a menos de la mitad probablemente por la extensión de la vacunación, aunque también es probable, la infranotificación de la enfermedad. Presenta su máxima actividad en invierno y primavera. En España, se producen cada año entre 1000-1500 hospitalizaciones y 5-6 fallecimientos por varicela. Esto origina un elevado coste sanitario y social derivado no solo de los gastos directos empleados en su asistencia, sino también de los indirectos generados por la pérdida de escolaridad de los niños y de las jornadas laborales de sus padres, entre otros. Las complicaciones derivadas de la enfermedad pueden ser muy graves e incluso mortales, especialmente en inmunodeprimidos y en recién nacidos. Si la enfermedad se produce durante el embarazo puede afectar al feto ocasionando malformaciones congénitas o varicela en el recién nacido, a veces de curso muy grave. Los adultos presentan cifras más elevadas de ingresos hospitalarios y un mayor número de complicaciones que los niños.

Formación Continuada para Enfermería 70 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

Clínica Como se ha comentado en el apartado anterior, la enfermedad tiene un período de incubación de entre 14 y 21 días. Tras un breve catarro de vías altas, fiebre variable, cefalea y malestar general; aparece una erupción típica, pruriginosa, que predomina en el tronco y la cara y se extiende hacia extremidades y cuero cabelludo. Las lesiones son primero maculosas (manchas rojizas) y después pápulas (lesiones rojas sobreelevadas), que posteriormente se transforman en vesículas (ampollas) de contenido claro, rodeadas de un halo inflamatorio rojizo. A continuación, las vesículas se rompen, se secan y dan lugar a costras. El proceso dura habitualmente 4-5 días. Al desprenderse las costras pueden quedar manchas claras u oscuras durante semanas o meses. Solo dejan cicatrices definitivas las lesiones sobreinfectadas. En la mayoría de las ocasiones, la varicela confiere inmunidad permanente, aunque en algunos casos es posible un 2º episodio. En niños, suele ser bien tolerada; normalmente solo yendo acompañada de fiebre y molestias leves, siendo lo más incómodo el prurito. En niños mayores y sobre todo en adultos, el cuadro es más severo, con más vesículas y molestias generales significativas. Los efectos secundarios graves de la enfermedad se producen en individuos infectados durante la adolescencia y la edad adulta. La causa principal de muerte en adultos por varicela es la neumonía. Además de la neumonía, entre las complicaciones más habituales de la varicela destacan: la trombocitopenia, encefalitis, meningitis, otitis media, endocarditis, artritis séptica o hepatitis. La reactivación del virus de la varicela da lugar al llamado herpes zóster, que se caracteriza por una erupción muy molesta y a menudo extremadamente dolorosa, que aparece siguiendo el territorio de un nervio sensitivo, muchas veces un nervio intercostal, en forma de erupción vesiculosa sobre la base inflamatoria que rodea en forma lineal un lado del tórax (lo que se denomina “culebrilla”). El virus puede quedarse latente, pero puede reactivarse cuando el individuo entra en una bajada de defensas como consecuencia de la edad, inmunodeficiencia o por contacto intrauterino. Apuntes sobre la vacuna Las 2 vacunas disponibles frente a la varicela son intercambiables en la pauta de 2 dosis recomendada y en cualquier orden, aunque siempre que sea posible debe usarse el mismo preparado para completar el esquema vacunal. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad Los niños vacunados contra el virus de la varicela que contraen la enfermedad, desarrollan un cuadro más leve que los no inmunizados (menor número de vesículas, fiebre inapreciable y curación en pocos días), siendo el total de los niños vacunados que desarrollan la enfermedad menor de un 5%.

Formación Continuada para Enfermería 71 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Una sola dosis de vacuna monocomponente frente a la varicela en niños con una edad comprendida entre 12 meses y 12 años, induce seroconversión en el 98% de los casos. En cambio, en mayores de 12 años y adultos, la seroconversión con una sola dosis estaría en torno al 75-95%, pero al administrar una segunda, la seroconversión asciende al 100% de los casos. Estudios postcomercialización han estimado que la efectividad de una dosis única de la vacuna frente a la varicela es del 80-85% para cualquier forma de la enfermedad, pero que dicha efectividad decae, sobre todo, después de 5 años de la vacunación. De ahí, que en la actualidad se destaque la necesidad de administrar 2 dosis de vacuna en niños después de los 12 meses de edad, ya que así se aumenta la protección y disminuye el riesgo de sufrir varicela en vacunados. Característica de la vacuna Las vacunas frente a la varicela son vacunas de virus vivos atenuados. Actualmente, disponemos en España de 2 vacunas monocomponentes frente a la varicela (Varivax® y Varilrix®). Está autorizada también una tercera, asociada a las vacunas frente al sarampión, rubeola y parotiditis (vacuna tetravírica, ProQuad®), pero aún no está comercializada. Varilrix está autorizada desde el año 2009 por la Agencia Española del Medicamento y de Productos Sanitarios solo como medicamento de uso hospitalario, por lo que su administración queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales. Composición y nombres comerciales Tabla 20. Composición y nombres comerciales varicela NOMBRE COMERCIAL Y LABORATORIO Varilrix® (GSK) Varivax® (SanofiPasteurMSD)

COMPONENTES

ANTÍGENOS

ADYUVANTES

Varicela

Virus atenuados de varicela

Neomicina

Varicela

Virus atenuados de varicela

Neomicina y gelatina

Indicaciones, edad de vacunación y número de dosis Las 2 vacunas disponibles frente a la varicela están indicadas en la inmunización activa para la prevención primaria de la varicela en individuos susceptibles de edad igual o superior a los 12 meses. La vacunación en personas que han estado expuestas al virus de la varicela en los 3 a 5 días posteriores a la exposición puede prevenir una infección clínicamente aparente o modificar el curso de la misma. Ambas vacunas pueden utilizarse en lactantes a partir de los 9 meses de edad bajo circunstancias epidemiológicas especiales. El 29 de julio de 2015, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud decidió incorporar la vacunación frente a la varicela al calendario de vacunación infantil a partir del año 2016, con una pauta de 2 dosis: ‐

1ª dosis: a los 12- 15 meses.

‐

2ª dosis: a los 3-4 años de edad.

Formación Continuada para Enfermería 72 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Esta decisión se ha tomado respondiendo a las recomendaciones de pediatras y vacunólogos y atendiendo a los datos reunidos en los últimos años, que confirman que la vacunación frente a la varicela es una intervención de elevada efectividad y seguridad. La vacunación en la preadolescencia (tal y como estaba incluida en el calendario antes de estas últimas recomendaciones) tiene escaso impacto sobre el control de la enfermedad, ya que no previene la mayoría de los casos de varicela ni la mayoría de las complicaciones y hospitalizaciones debidas a la misma. También se recomienda la vacunación de los adolescentes de 12 años que no hayan pasado la enfermedad ni se hayan vacunado con anterioridad. Se administrarán 2 dosis de vacuna frente a la varicela con un intervalo mínimo de 4 semanas. En caso de haberse vacunado con una dosis anteriormente, se administrará una dosis a los 12 años para completar la pauta con dos dosis.

Tabla 21. Edad de vacunación y número de dosis varicela. EDAD DE VACUNACIÓN Y NÚMERO DE DOSIS SEGÚN VACUNA ELEGIDA Vacuna

Edad

Varivax®

Varilrix®

Nº dosis

Intervalo

Niños entre 9 y 12 meses susceptibles a varicela grave.

2

≥ 3 meses

Niños entre 12 meses y 12 años.

2

Intervalo mínimo de 1 mes.

≥ 13 años

2

4 a 8 semanas.

Niños entre 9 y 12 meses susceptibles a varicela grave.

2

≥ 6 semanas (Nunca inferior a 4 semanas)

Niños entre 12 meses y 12 años. ≥ 13 años

•

Vacunación en grupos de riesgo Los grupos de riesgo a vacunar frente a la varicela se aprobaron al comercializarse la vacuna en 1998 y se han mantenido desde entonces. Son los siguientes: ‐

Pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA): deberá suprimirse la terapia de mantenimiento una semana antes y otras después de la vacunación. Los pacientes que estén recibiendo radioterapia no deberían vacunarse durante el tratamiento.

‐

Niños con infección por VIH: recibirán la vacuna siempre que tengan porcentajes de linfocitos CD4 ≥15%. En niños y adultos mayores de 8 años el recuento de linfocitos CD4 deberá ser ≥ 200 células/µl.

‐

Pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor: incluida la terapia con corticoides, para tumores sólidos malignos o para enfermedades crónicas graves (tales como insuficiencia renal crónica, enfermedades autoinmunes, colagenosis y asma bronquial grave). Se suele vacunar a los pacientes cuando están en remisión hematológica completa de la enfermedad. Es aconsejable que el recuento total de

Formación Continuada para Enfermería 73 ENFERMERÍA Y VACUNAS III linfocitos sea de, al menos, 1200 por mm3, o no exista otra evidencia de falta de competencia inmunitaria. ‐

Pacientes con un trasplante programado de órgano: debe realizarse la vacunación 4-6 semanas antes de la administración del tratamiento inmunosupresor.

‐

Pacientes con enfermedades crónicas: trastornos metabólicos y endocrinos, enfermedades pulmonares crónicas y cardiovasculares, mucoviscidosis y anormalidades neuromusculares.

‐

Contactos inmediatos sanos: esto incluye a padres y hermanos, personal sanitario y personal de educación infantil, otras personas que estén en contacto estrecho con pacientes con varicela o pacientes de alto riesgo.

La pauta de vacunación en grupos de riesgo será de 2 dosis con un intervalo de tiempo de al menos 4 semanas entre dosis.

Precauciones y contraindicaciones •

Contraindicaciones: Además de las comunes a todas las vacunas, deben señalarse las siguientes:

•

‐

Alergia grave a gelatina y neomicina.

‐

Personas con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas de tipo celular o mixto en fase activa de la enfermedad.

‐

Tratamientos inmunosupresores: no debe administrarse la vacuna hasta que hayan pasado, al menos, 3 meses después de la finalización del tratamiento.

‐

Niños en tratamiento con altas dosis de corticoides. No administrar la vacuna hasta transcurrido, al menos, un mes desde la finalización del tratamiento.

‐

Niños VIH positivos con menos del 25% de linfocitos CD4 en niños de 12-35 meses, y menos del 15% en los de 36 meses o más.

‐

Personas con leucemia, tumores sólidos malignos, que estén en programas de trasplante, no vacunar hasta que hayan transcurrido, al menos, de 18 a 24 meses.

‐

No es recomendable la vacunación en personas con tuberculosis activa.

‐

Madres lactantes por el riesgo de transmisión al lactante.

‐

Embarazadas.

Precauciones: ‐

Debe evitarse el embarazo entre la 1ª y la 2ª dosis de vacuna y en el mes siguiente a la recepción de la 2ª dosis.

Formación Continuada para Enfermería 74 ENFERMERÍA Y VACUNAS III ‐

Evitar la vacunación tras la recepción de inmunoglobulina o hemoderivados durante un período variable dependiendo del tipo de producto y de la dosis.

‐

Debe evitarse el uso de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la administración de cualquier dosis de vacunas frente a la varicela, por el riesgo de síndrome de Reye.

Efectos adversos Las vacunas frente a la varicela son, en general, muy seguras y bien toleradas, tanto en sujetos sanos como en inmunodeprimidos. Las reacciones adversas son, generalmente, leves y están localizadas en la zona de inyección. Las más frecuentes son: dolor, enrojecimiento o inflamación. También pueden aparecer a nivel sistémico, fiebre y exantemas leves que aparecen entre los 5 y 30 días siguientes a la vacunación. Las personas que desarrollan exantema pueden transmitir el virus a contactos susceptibles, aunque es muy raro. Interacciones ‐ Cuando es necesaria la administración simultánea de otras vacunas inyectables o medicamentos, se deben administrar en inyecciones separadas y en diferentes lugares de inyección. ‐ Las vacunas inactivadas pueden administrarse con cualquier relación temporal a la vacuna de la varicela. Cuando la vacuna triple vírica no se administra de manera simultánea con la varicela, se recomienda un intervalo de, al menos, un mes entre las mismas para evitar una posible interferencia en la respuesta inmunitaria. Vía de administración y lugar anatómico Para ambas vacunas, la vía de administración es la subcutánea, preferiblemente la región anterolateral externa del muslo en niños pequeños, y la región tricipital (parte superior del brazo) en niños mayores, adolescentes y adultos. Según ficha técnica, Varivax® también podría administrarse por vía intramuscular. Posología Las 2 vacunas disponibles se presentan en envases que contienen un vial de polvo para solución y una jeringa precargada con disolvente. Al reconstituirlas, una dosis de cualquiera de las dos vacunas disponibles contiene 0,5 ml, debiendo administrarse inmediatamente después de su reconstitución o en un plazo máximo de 90 minutos dependiendo de la vacuna utilizada. Conservación Las vacunas deben ser conservadas a una temperatura entre 2 y +8o C y protegidas de la luz.

Formación Continuada para Enfermería 75 ENFERMERÍA Y VACUNAS III 3.9

HERPES ZÓSTER

Agente causal El herpes zóster es una enfermedad neurocutánea causada por la reactivación del virus varicela- zóster a partir de una infección latente en los ganglios sensoriales, siendo reconocido como una importante causa de morbilidad, especialmente entre las personas de más edad. El agente responsable de este proceso es el virus varicela- zóster, un virus único para dos situaciones clínicas diferentes, varicela y herpes zóster. Pertenece a la familia Herpes viridae que agrupa entre más de 100 virus a los 8 tipos diferentes de virus herpes que afectan al ser humano. El reservorio y la fuente de infección de este virus son exclusivamente humanos. Es altamente contagioso, transmitiéndose a través del tracto respiratorio y antes de la edad adulta, también por contacto; siendo un paciente contagioso desde 2 días antes de las primeras manifestaciones de la enfermedad hasta prácticamente la desaparición de las lesiones. Aunque habitualmente el virus se transmite por vía aérea a través de las secreciones respiratorias, también puede permanecer en la saliva y en la sangre después de padecer herpes zóster, por lo que la exposición a estos fluidos constituye una vía de transmisión a tener en cuenta. Epidemiología El virus varicela- zóster es uno de los virus más frecuentes en la especie humana. Antes de los 18 años, un 95% de la población ya ha sido infectada por él. La tasa de infectividad media es del 75%, siendo máxima a las 24- 48 horas antes del inicio del exantema y continuando los 3-4 días siguientes. El herpes zóster es la enfermedad neurológica con mayor incidencia, afectando aproximadamente a un 20% de la población a lo largo de su vida. La incidencia y la gravedad del herpes zóster aumentan con la edad, debido a la disminución de la respuesta inmune específica. También se produce un mayor número de casos en mujeres y en pacientes con enfermedades que causan inmunosupresión. Clínica La reactivación del virus de la varicela da lugar al llamado herpes zóster, que se caracteriza por una erupción muy molesta y a menudo extremadamente dolorosa, que aparece siguiendo el territorio de un nervio sensitivo, muchas veces un nervio intercostal, en forma de erupción vesiculosa sobre la base inflamatoria que rodea en forma lineal un lado del tórax (lo que se denomina “culebrilla”). El dolor y las parestesias preceden a las lesiones cutáneas entre 1 y 7 días. Este pródromos varía desde un prurito leve hasta sensación de hormigueo, ardor o dolor lancinante, constante e intermitente. El período eruptivo se inicia con la aparición de un exantema maculopapuloso y eritematoso donde rápidamente aparecen pequeñas lesiones típicamente herpéticas, con la peculiaridad de que su distribución es metamérica y unilateral (no supera la línea media), siguiendo el trayecto del nervio. En 24- 72 horas, las vesículas se vuelven purulentas y a los 7-10 días aparecen costras pardo- amarillentas que pueden persistir durante 2- 3 semanas, dejando eritema, pigmentación y, a veces, cicatrices deprimidas.

Formación Continuada para Enfermería 76 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Aunque puede afectar a cualquier raíz nerviosa, las localizaciones más frecuentes son: torácica, cervical, territorio del trigémino y región lumbosacra. El exantema suele situarse en la misma zona donde la afectación de la varicela previa fue más intensa. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad La vacuna ha demostrado reforzar la inmunidad frente al virus varicela zóster, mecanismo por el que se protege frente al herpes zóster y sus complicaciones. La eficacia clínica de la vacuna ha mostrado los siguientes resultados: ‐

Descenso de la carga de enfermedad del 61,1%.

‐

Disminución de la incidencia de neuralgia postherpética en un 66,5%.

‐

La eficacia global de la vacuna asciende al 51%.

Varios estudios de seguimiento de la vacuna muestran persistencia, aunque también descenso de los beneficios de la vacunación a lo largo del tiempo. La duración de la protección tras la vacunación no se conoce por el momento, aunque se han demostrado al menos 4 años, pero es incierta por encima de los 5. No se ha establecido, por el momento, la necesidad de revacunación. Características de la vacuna En la actualidad, solo existe una vacuna autorizada frente al herpes zóster, Zostavax®. Se trata de una vacuna viva atenuada derivada de la cepa Oka/Merck (cepa del virus varicela zóster). Por tanto, presenta la misma cepa que la vacuna de la varicela pero de mayor potencia. Composición y nombres comerciales La vacuna disponible frente al herpes zóster, Zostavax®, se presenta en forma de polvo y disolvente para suspensión inyectable en jeringa precargada. Después de la reconstitución, 1 dosis contiene 0,65 ml de vacuna. Actualmente, existe otra vacuna en desarrollo frente al herpes zóster del laboratorio GSK, que se encuentra en la fase II de los ensayos clínicos. Edad de vacunación y número de dosis La vacuna está indicada para la prevención del herpes zóster y de la neuralgia postherpética en personas de 50 años o más. Pauta de vacunación: 1 dosis única Actualmente, se desconoce la necesidad de una segunda dosis. Indicaciones •

Recomendación de vacunación en relación con la edad: Vacunación en personas a partir de los 50 años debido al aumento de la incidencia de herpes zóster y de neuralgia postherpética. Por otro lado, la edad es un factor que se asocia a un mayor riesgo de enfermedades agudas y crónicas, y aunque no todas ellas están relacionadas directamente con un mayor riesgo de sufrir herpes zóster, el hecho de padecerlo puede interferir y agravar patologías de base o interaccionar con tratamientos crónicos, representando un compromiso adicional para el paciente.

Formación Continuada para Enfermería 77 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

•

Recomendaciones de vacunación en relación con la patología de base: •

Grupos prioritarios: ‐ Pacientes con Diabetes Mellitus. ‐ Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en tratamiento con corticoides inhalados. ‐ Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica. ‐ Personas inmunocompetentes en las que está previsto un periodo de inmunosupresión programada en el futuro, como es el caso de pacientes que estén esperando un trasplante, pacientes que van a recibir quimioterapia o terapia inmunosupresora (incluyendo altas dosis de corticoesteroides orales) frente a cáncer, artritis reumatoide, lupus u otras enfermedades autoimunes.

•

Otros grupos recomendables: ‐

Pacientes con enfermedad crónica, no incluidos en los grupos anteriores (enfermedad crónica respiratoria, cardíaca, neurológica, metabólica, hepática y/o renal siempre y cuando no impliquen precaución o contraindicación).

‐

Cirugía mayor programada (antes de la intervención).

‐

Depresión mayor.

Precauciones y contraindicaciones Además de las generales a todas las vacunas, no debemos llevar a cabo la vacunación en las siguientes situaciones: ‐

Inmunosupresión primaria o adquirida.

‐

Recepción de terapia inmunosupresora, incluyendo altas dosis de corticoesteroides. Las personas pertenecientes a este grupo no deben recibir la vacuna hasta 6 meses después de finalizar el tratamiento y siempre que estén en remisión de su enfermedad.

‐

Embarazo.

‐

Reacción anafiláctica confirmada a una dosis previa de vacuna frente a la varicela.

‐

Tratamiento actual con antivirales orales o intravenosos, o cese del tratamiento 48 horas antes, ya que el tratamiento reduce la respuesta de la vacuna.

‐

Tuberculosis activa no tratada.

‐

La vacuna no debe ser utilizada en niños y adolescentes ya que no está indicada para la prevención de la infección primaria por el virus de la varicela.

Formación Continuada para Enfermería 78 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

Efectos adversos Las reacciones adversas más frecuentes de la vacuna son las siguientes: ‐

Reacción local en el lugar de la inyección: eritema, dolor al tacto, inflamación, prurito, calor, hematoma e induración.

‐

Dolor de cabeza.

‐

Dolor de una extremidad.

Interacciones ‐

La vacuna puede ser administrada en el mismo acto vacunal con la vacuna antigripal inactivada pero en distintos lugares anatómicos.

‐

No debe administrarse de forma concomitante con la vacuna antineumocócica de polisacáridos 23 valente, ya que se produce una reducción de la inmunogenicidad de Zostavax® cuando se administra conjuntamente.

‐

No hay datos de administración con otras vacunas.

Vía de administración y lugar anatómico La vacuna debe ser administrada por vía subcutánea, preferiblemente en la región deltoidea. Un estudio reciente compara la administración de la vacuna por vía intramuscular o por vía subcutánea, concluyendo que la inmunogenicidad y la frecuencia de efectos adversos es similar entre las dos vías, aunque cuando se administra por vía intramuscular suele presentar menos reacciones de tipo local. Sin embargo, la ficha técnica de la vacuna no recoge la posibilidad de utilizar esta vía. Conservación La vacuna debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8o C y permanecer protegida de la luz. Después de su reconstitución, debe ser utilizada inmediatamente o en un plazo máximo de 30 min.

Formación Continuada para Enfermería 79 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

4. VACUNACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO PEDIÁTRICO: La vacunación en la población pediátrica es fundamental para la prevención de enfermedades infectocontagiosas con gran repercusión en la salud de la población. En el caso de los niños y adolescentes con alguna enfermedad crónica subyacente y/o inmunodeprimidos es muy importante que estén bien vacunados, ya que el padecimiento de alguna de estas enfermedades prevenibles mediante la vacunación, podría desestabilizar su enfermedad de base. El calendario común de vacunación infantil por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en junio de 2015 es el siguiente: Tabla 22. Calendario común de vacunación infantil. Fuente: Consejo Interterritorial del SNS.

Formación Continuada para Enfermería 80 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Por otra parte, el calendario de vacunación infantil para el año 2016 propuesto por la Asociación Española de Pediatría (AEP) es el siguiente: Tabla 23. Calendario vacunación de la AEP 2016 Fuente: Asociación española de pediatría.

Además de recibir la vacunación sistemática, en estos niños y adolescentes, dependiendo de la enfermedad de base subyacente, está recomendada la administración de las siguientes vacunas: 4.1 ENFERMEDAD RESPIRATORIA, CARDIACA Y RENAL CRÓNICA ‐

Vacunación anual contra la gripe a partir de los 6 meses de edad. También se recomienda la vacunación de sus convivientes. La infección de gripe en estos niños y adolescentes podría descompensar su enfermedad de base, así como predisponer a un cuadro respiratorio grave.

‐

Vacunación antineumocócica secuencial (primero pauta completa con VNC13, y a continuación administración de la VNP23).

Formación Continuada para Enfermería 81 ENFERMERÍA Y VACUNAS III No en todos los niños con enfermedad respiratoria crónica está indicada la vacunación antineumocócica con VNP23. El CAV-AEP recomienda la vacunación con esquemas mixtos en los niños y adolescentes con alguna de las condiciones de riesgo expuestas en la tabla 11. ‐

En el caso concreto del niño o adolescente con nefropatía sometido a hemodiálisis, también está recomendada la vacunación contra la hepatitis B, siendo fundamental asegurar una adecuada respuesta a dicha vacuna y por ello deben hacerse controles serológicos posteriores a la vacunación y revacunación si fuese necesario.

4.2 ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA ‐

Vacunación anual contra la gripe a partir de los 6 meses de edad.

‐

Vacunación antineumocócica secuencial (primero pauta completa con VNC13 y a continuación VNP23).

‐

Vacunación contra la varicela.

‐

En este grupo, la vacuna más importante es la hepatitis B. Tras la administración de la pauta vacunal debe realizarse control serológico que sólo se considerará fiable si se efectúa de uno a dos meses tras la última dosis de vacuna. Si tras la primera pauta no hubiese respuesta (anti-HBs< 10mUI/ml) se recomendará una serie completa de 3 dosis con control serológico posterior. Si aun así, persistiese la respuesta negativa, deberán ser considerados como no respondedores a la vacunación frente a la hepatitis B, y no debe aplicarse ninguna dosis más. En este caso, si se expusiesen a un riesgo de infección importante sí deberían recibir la inmunoglobulina específica antihepatitis B.

‐

Vacunación frente a la hepatitis A siguiendo la pauta estándar. La primera dosis a partir de los 12 meses de vida. Podría utilizarse la vacuna combinada hepatitis A + B.

4.3 ENFERMEDAD ENDOCRINOMETABÓLICA Al calendario de vacunación sistemático debería añadirse la antigripal anual a partir de los 6 meses de edad, la antineumocócica secuencial (primero pauta completa con VNC13 y en mayores de 2 años y después de un intervalo mínimo de 8 semanas tras la administración de la última VNC13, la administración de VNP23) y la vacunación contra la varicela. En los casos de obesidad mórbida (IMC adolescentes mayor de 35 y en la infancia IMC mayor o igual a 3 desviaciones estándar por encima de la media), sólo se recomendaría además del calendario de vacunación sistemático, la vacunación antigripal anual.

4.4 ENFERMEDAD NEUROLÓGICA CRÓNICA ‐

Vacunación antigripal anual a partir de los 6 meses de edad.

Formación Continuada para Enfermería 82 ENFERMERÍA Y VACUNAS III ‐

Vacunación antineumocócica secuencial, primero la VNC13 y a continuación la VNP23.

‐

En cuando a la vacuna de la tos ferina, cabe puntualizar, que en los casos de enfermedad neurológica evolutiva, inestable o no filiada, sería recomendable retrasar esta vacuna hasta que se desestabilizase la enfermedad neurológica de base.

‐

En niños que tomen fármacos antiepilépticos hepatotóxicos, como lo es el ácido valproico, se recomienda también la vacunación contra la hepatitis A.

4.5 ENFERMEDAD CUTÁNEO- MUCOSA CRÓNICA ‐

No existe contraindicación para la aplicación de las vacunas del calendario en estos pacientes, salvo en niños que estén inmunocomprometidos de forma importante. En este caso, habrá que evitar las vacunas atenuadas.

‐

Vacunación frente a la varicela con 2 dosis. La 1ª dosis se administra a partir de los 12 meses y la 2ª a los 2- 3 años, pudiendo adelantarse en estos casos incluso con un intervalo de un mes respecto a la 1ª dosis, aunque el ideal serían 3 meses.

4.6 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON HIPOESPLENISMO Los niños que presentan enfermedades que cursan con hipoesplenismo, además de ser inmunizados con las vacunas presentes en el calendario, también deben recibir: ‐

Vacunación antineumocócica secuencial (primero pauta completa con VNC13 y a continuación VNP23).

‐

Vacunación antigripal anual a partir de los 6 meses de edad.

‐

Vacunación frente a la varicela a partir de los 12 meses de edad, siendo necesarias 2 dosis: a los 12-15 meses y a los 3 años. Si no es posible realizar este esquema, se recomienda separar ambas dosis, al menos, 2 meses.

Formación Continuada para Enfermería 83 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

Tabla 24. Causa hipoesplenismo en población pediátrica. CAUSAS DE HIPOESPLENISMO EN PEDIATRIA Hemoglobinopatías (talasemia, drepanocitosis). Esferocitis Histiocitosis Anemia de Fanconi. Autoinmunes Vasculitis (infarto esplénico) Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Enfermedad de Graves Síndrome de Sjögren Polilarteritisnodosa Enfermedades Enfermedad celíaca gastrointestinales crónicas Colitis ulcerosa Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple Enfermedades hepáticas Hepatitis crónica activa, cirrosis Infiltrativas Enfermedad de depósito (Gaucher, Niemann- Pick) Amiloidosis, sarcoidosis Vasculares Oclusión de arteria o vena esplénica Miscelánea Infección por VIH Enfermedad injerto contra huésped tras trasplante de médula. Corticoides a dosis altas Nutrición parenteral Irradiación esplénica Fuente: Moreno Pérez D, Núñez Cuadros E, Vicente Martín MJ, Rivera M Cuello, García Martín FJ. Protocolos de infectologíaAEPed. Manejo de niños con asplenia/ hipoesplenia. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/asplenia.pdf Hematológicas

4.7 SÍNDROME DE DOWN Las personas con Síndrome de Down tienen una mayor predisposición a sufrir infecciones, sobre todo, durante los 5 primeros años de vida, por lo que además de recibir las vacunas indicadas en el calendario, también se recomienda: ‐

Vacunación antigripal anual a partir de los 6 meses de vida.

‐

Vacunación antineumocócica secuencial (primero pauta completa con VNC13 y a continuación VNP23).

‐

En el caso de haber inmunodeficiencia confirmada, se administrará una 2ª dosis de VNP23 a los 5 años de la primera.

‐

Vacunación frente a hepatitis A a partir de los 12 meses de edad, con pauta de 2 dosis, separada, al menos 6 meses; debido al mayor riesgo que tienen de contraer la enfermedad por las deficiencias de su sistema inmunitario.

Formación Continuada para Enfermería 84 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

4.8 TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR ‐

En niños inmunodeprimidos o sometidos a un tratamiento inmunosupresor, hay que procurar administrar las vacunas indicadas antes de iniciar la inmunosupresión, siempre que sea posible.

‐

Las vacunas vivas atenuadas (triple vírica, varicela, herpes zóster, intranasal de la gripe, BCG, oral frente a la fiebre tifoidea y fiebre amarilla) deberán administrarse antes de las 4 semanas previas a la inmunosupresión. La vacuna frente al rotavirus está contraindicada en la inmunodeficiencia combinada grave.

‐

Las vacunas vivas atenuadas están, por lo general, contraindicadas si el niño ya está en un estado de inmunosupresión. Habrá que esperar un periodo de 3 meses tras el cese de la inmunosupresión para administrarlas.

‐

Las vacunas inactivadas son seguras en este tipo de pacientes, pero aun así, se recomienda administrarlas, al menos, 2 semanas antes del inicio de la inmunosupresión para lograr una mayor inmunogenicidad. También se aconseja verificar la respuesta vacunal mediante serología, debido a que en estos niños la respuesta suele ser de menor intensidad y duración que en personas sanas

‐

Vacunación anual de la gripe a partir de los 6 meses de edad.

‐

Vacunación antineumocócica secuencial (primero pauta completa con VNC13 y a continuación VNP23).

‐

En el caso de tratarse de niños con cáncer en tratamiento con quimioterapia, habrá que esperar 6 meses tras el cese del tratamiento para administrar vacunas vivas atenuadas, y entre 3 y 6 meses si se trata de vacunas inactivadas. En niños con cáncer que hayan completado antes de la quimioterapia la primoinmunización de las vacunas incluidas en el calendario, se recomienda administrar dosis de refuerzo de todas las vacunas del calendario a partir de los 3-6 meses tras la finalización del tratamiento. En cambio, si no hubiesen completado antes de la quimioterapia las dosis de primoinmunización, es preferible revacunar completamente al niño, según su edad.

‐

Todas las personas que convivan con pacientes inmunodeprimidos deben tener actualizado su calendario vacunal, haciendo especial hincapié en la vacuna frente a la varicela, triple vírica y gripe.

‐

Como en cualquier niño sano o con enfermedad crónica, se recomienda la vacunación frente al meningococo B con la pauta de dosis habitual según la edad.

Formación Continuada para Enfermería 85 ENFERMERÍA Y VACUNAS III ‐

Vacunación frente a la hepatitis A, con pauta de 2 dosis, separadas, al menos, 6 meses. No hay experiencia de vacunación frente al virus de la hepatitis A con esquemas acelerados en inmunodeprimidos. Se recomienda determinar niveles de anticuerpos entre 1 y 3 meses después de la vacunación, administrando una dosis de refuerzo si fuera necesario.

4.9 TRATAMIENTO CRÓNICO CON SALICILATOS Los pacientes en tratamiento con salicilatos no tienen por qué tener un mayor riesgo de sangrado después de las inyecciones, debido a que habitualmente son dosis bajas. Deben seguir la vacunación del calendario sistemático, sin embargo, hay que tener en cuenta algunas consideraciones frente a la vacunación antigripal y frente a la varicela: ‐

Vacunación antigripal anual a partir de los 6 meses de vida, para disminuir el riesgo de síndrome de Reye (no usar la vacuna antigripal intranasal por el hipotético riesgo de este síndrome).

‐

Aunque en estos casos la vacuna frente a la varicela está contraindica, debería contemplarse la posibilidad de vacunación en aquellos casos en los que se pudiera suspender transitoriamente el ácido acetilsalicílico. Se debe tener en cuenta esta opción debido a que casi todos los niños no vacunados sufren varicela durante los primeros 10 años de vida. En el caso de no poder suspender el tratamiento, se podría vacunar llevando a cabo un estrecho seguimiento del paciente.

Formación Continuada para Enfermería 86 ENFERMERÍA Y VACUNAS III

5. VACUNACIÓN EN EL PACIENTE CRÓNICO ADULTO La necesidad de permanecer correctamente inmunizado, no termina al llegar a la edad adulta, la vacunación es una estrategia preventiva de interés durante toda la vida de la persona. Existen diversas razones por las que es necesario vacunar en la edad adulta, tales como, no haber recibido la vacuna durante la infancia y adolescencia, la situación epidemiológica, padecer algún tipo de patología asociada o tener un determinado estilo de vida, los movimientos migratorios o estar expuesto a algún riesgo derivado de la ocupación laboral. A diferencia de lo que sucede en la infancia/adolescencia, actualmente no existe un calendario de vacunación del adulto, único y común para todas las Comunidades. En las tablas 25 y 26 se exponen las recomendaciones de vacunación en adulto del Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y las recomendaciones de vacunación en adultos con condiciones médicas o patologías de base de riesgo de la Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene (SEMPSPH).

Formación Continuada para Enfermería 87 ENFERMERÍA Y VACUNAS III Tabla 25. Calendario vacunal adulto. PAPPS. Calendario vacunal del adulto. Recomendaciones del Grupo del PAPPS 2014 Tétanos difteria Adultos 1966

Hepatiti sA

Hepatiti sB

R(3)

R(4)

HaemophillusInfl uezae tipo b d Menigococo C

Varicela

Personal sanitario susceptible

Adultos >65 años X X X Mujer edad fértil X X f Embarazo X X X er e 2º y 3 trimestre Inmunodeprimidos A X X X Inmunodeprimidos B X X X Inmunodeprimidos C X X X R(5) Inmunodeprimidos grupo A: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Inmunodeprimidos grupo B: inmunosupresión severa no VIH. Inmunodeprimidos grupo C: déficits inmunológicos limitados, incluido esplenectomizados. * Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/TosFerina.pdf a Comprobar calendario vacunal en