Vacunas Combinadas Joan Joan Puig Puig Barberà Barberà Médico Médico de de Familia, Familia, Máser Máser en en Salud Salud Publica Publica Grupo Grupo de de Vacunas Vacunas CAVA CAVA SVMFIC SVMFIC Programas Programas de de Promoción Promoción de de Salud Salud Centro Centro de de Salud Salud Pública Pública de de Castellón Castellón III III Jornadas Jornadas sobre sobre Vacunas Vacunas en en Atención Atención Primaria Primaria Valencia, Valencia, 17 17 yy 18 18 de de Octubre Octubre de de 2002 2002

Desarrollo de la sesión Situación actual. „ Definición. „ Tecnología disponible. „ Vacunas combinadas. „ Ventajas e inconvenientes. „ Reglas básicas de actuación. „

D

Aumento progresivo en el número de vacunas

BCG Sarampión Hepa A Men B

Polio Inac Parotiditis Pa Rubéola MenC

VRS Varicela

Neumo

Gripe 21/09/2002

Situación actual

T

Hib

Hepa B

Aumento progresivo en el número inyecciones < 2a Año

Número de Vacunas

Número de inyecciones a los 2 años

Número de inyecciones en una sola visita

1900[1]

1

1

1

1960[2]

5

5

1

1980[3]

7

5

1

2000[4]

10

11

3

2002[5]

11?

15

4

[1] Vacuna de la viruela [2] Viruela; difteria, tétanos y tosferina, administrada en combinación y denominada DTP; polio oral [3] DTP; polio; sarampión, rubéola y parotiditis, administrada en combinación y denominada SRP. [4] DTPa (pertussis acelular); polio; SRP; hepatitis B; hemofilus tipo b, meningocócica C conjugada [5] DTPa (pertussis acelular); polio; SRP; hepatitis B; hemofilus tipo b, meningocócica C conjugada más neumocócica conjugada heptavalente.

Limitaciones de la tecnología disponible „

Una nueva generación de vacunas. (¿dónde están las vacunas de DNA?)

„

Vectores adecuados. (¿qué pasa con los virus que debían ser portadores y expresar multitud de antígenos?)

„

Otras estrategias. (¿protección infantil vacunado a las mujeres?)

„

Vías alternativas de administración: Inhaladas Percutáneas Por boca (¡comestibles!)

Las vacunas combinadas no son ninguna novedad ‘40

‘50

‘60 ‘70

1945

Gripe

‘80

1982

Neumo 23 serotipos

1947

Neumo hexavalente

‘90

1991

DTPa

1948

DTP

1992

DTPa-Hib

1953

Td

1996

DTPa-Hib, Hib-HepB

1955

VPI

1959

DTP-VPI

1963

POT

1967

Sarampión – Viruela

1970

R-P

1971

S – R y TV

1973

S–P

1978 1979

HepA –HepB 1999

DTPa-IPV-Hib (pentavalente)

1999

DTPa-IPV-Hib-HB (hexavalente)

1999

Rotavirus (tetravalente)

2001

Neumo conj hepta

Meningo (A, C, Y, W-135)

¿?

TV y Varicela

Neumo 14 serotipos

¿?

Meningo-Neumo-Hib

‘00

¿Qué es una vacuna combinada? „

„

„

„

Contiene en un mismo producto antígenos de distintas enfermedades. Contiene distintos serogrupos, serotipos o cepas de un mismo agente infeccioso. La combinación se obtiene durante el proceso de fabricación. Mediante la mezcla extemporánea de los antígenos inmediatamente antes de su administración.

La vacuna combinada ideal… debe ser: Segura. „ Eficaz. „ Adaptada a las pautas de vacunación recomendadas (calendario de vacunación). „ Composición adecuada. „ Fácil de usar. „

¿ y en ausencia de “lo ideal” qué sería lo aceptable?

Ventajas „

„

„ „ „ „

Reducir el número de inyecciones necesarias y la resistencia, ansiedad y dolor derivados derivados.. Permitir la adición de nuevos antígenos sin aumentar el número de pinchazos. Mejorar los niveles de cobertura vacunal. Reducir los inventarios. Reducir los costes de administración. Reducir errores en la administración.

Tipos de vacunas combinadas* „ „ „ „ „ „ „ „ „ „

DTPa -Hib DTPa-Hib DTPa -IPV DTPa-IPV DTPa -HepB DTPa-HepB DTPa -HepB-Hib DTPa-HepB-Hib DTPa -HepB-IPV DTPa-HepB-IPV DTPa -HepB-IPV-Hib -HA-Pneu DTPa-HepB-IPV-Hib HepB -HepA HepB-HepA SRP -V SRP-V Pneu -Men Pneu-Men Pneu -Men-Hib Pneu-Men-Hib

Modificado de Decker MD. Principles of pediatric combination vaccines and practical issues related to use in clinical practice. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(11 Suppl):S10-S18.

Inconvenientes „

„ „

„ „

Disponibilidad: Dificultad en el desarrollo, aprobación y licencia de las vacunas combinadas. Seguridad: Incertidumbre sobre los efectos secundarios observados. Complejidad de inventarios y de administración: Más complejidad, no menos. Coste: Precio. Necesidad de algoritmos complejos y reglas para su manejo

Desarrollo, aprobación y licencia de vacunas combinadas „

Interacciones e interferencias Químicas Biológicas Inmunológicas

„

Marcadores de la efectividad de las vacunas. Hib Tosferina

„ „

Imposibilidad de realizar estudios de eficacia. Mayor exigencia de seguridad antes de autorizar su uso (n = 100.000).

Ejemplos de interacciones interferencia VPI y DTP (tiomersal…). „ Supresión de la respuesta por exceso de antígeno portador (efecto carrier ). carrier). „

SRP y Varicela. „ Respuesta Hib tras una serie primaria de DTPa/Hib. „

Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet 1999; 354(9195):20632068.

Resultados de algunos estudios sobre DTPa-Hib y DTPa-IPV-Hib* Autor, año

Edad

Vacuna

Razón GMC

Schmitt, 1998 (Alemania)

3,4,5

DTPa3±PRP-T2

0,28†

Halperin, 1999 (Canadá)

2,4,6

DTPa3-VPI±PRP-T2

0,49†

Mills, 1997 (Canadá)

2,4,6

DTPa5-VPI±PRP-T1

1,27

Lagos, 1998 (Chile)

2,4,6

DTPa2-VPI±PRP-T1

0,53†

Langue, 1997 (Francia)

2,3,4

DTPa2-VPI±PRP-T1

0,36†

* Modificado de: Decker MD, Edwards KM. Combination vaccines: problems and promise. J Pediatr 2000;137:291-295. † Diferencia significativa p ≤ 0,05

Hargreaves RM, Slack MP, Howard AJ, Anderson E, Ramsay ME. Changing patterns of invasive Haemophilus influenzae disease in England and Wales after introduction of the Hib vaccination programme. BMJ 1996; 312(7024):160-161.

Schmitt HJ, von Kries R, Hassenpflug B, Hermann M, Siedler A, Niessing W et al. Haemophilus influenzae type b disease: impact and effectiveness of diphtheria-tetanus toxoids-acellular pertussis (-inactivated poliovirus)/H. influenzae type b combination vaccines. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(8):767774.

Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet 1999; 354(9195):20632068.

Seguridad ¿Es mayor o menor la reactogenicidad de las vacunas combinadas? „ Incertidumbre sobre los efectos secundarios observados. „

¿A qué antígeno? ¿Exceso de antígenos? ¿SRP y autismo?

Número de antígenos contenidos en las vacunas administradas en tres calendarios tipo usados en España en distintas épocas[1]. 1975

1984

Vacuna

Proteínas

Viruela

~200

Difteria

2002[2]

Vacuna

Proteínas

Vacuna

Proteína/ polisacáridos

1

Difteria

1

Difteria

1

Tétanos

1

Tétanos

1

Tétanos

1

Tosferina (e)[3]

~3000

Tosferina (e)

~3000

Tosferina (a)[4]

2a5

Polio

15

Polio

15

Polio

15

Sarampión

10

Sarampión

10

Parotiditis

9

Parotiditis

9

Rubéola

5

Rubéola

5

Hepatitis B

1

Hib conjugado

2

Men C conj

2

Totales

~3217

~3041

51

[1] Modificado de Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002; 109(1):124-129. [2] La administración de la vacuna del neumocococo heptavalente supone añadir 8 inmunógenos, mientras, la aministración de la vacuna de la varicela aportaróa 69 inmunógenos más. [3] Tosferina(e) de células enteras [4] Tosferina (a) acelular.

SRP y autismo (I)

Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella vaccine and the incidence of autism recorded by general practitioners: a time trend analysis. BMJ 2001; 322(7284):460-463.

SRP y autismo (II)

Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella vaccine and the incidence of autism recorded by general practitioners: a time trend analysis. BMJ 2001; 322(7284):460-463.

Complejidad „

De las pautas de vacunación. Pentavalentes o hexavalentes.

„

Administración de antígenos innecesarios. Pentavalentes o hexavalentes. Calendarios incompletos. Cambios de proveedor o de preparado.

„

De los inventarios. ¿Combinadas solas o un inventario diversificado?

Mayores costes Precio de venta al público de una vacuna combinada hexavalente con las vacunas habituales, de composición más parecida, usadas en las inmunización básica de un lactante en el año 2002[1] Vacuna

PVP (€)

Combinada Hexavac, con jeringa precargada (contiene HB; Hib; DTP; VPI

Precio final

80,07 80,07

No combinada de características más parecidas Recombivax (VHB 5 mcg) jeringa precargada Tetract-Hib (DTP) más jeringa Polio Salk[2]

9,99 18,04 6,99

Precio final

35,01

Diferencia

45,06

[1] Datos tomados del Vademécum internacional, edición online, http://vademecum.medicom.es/paginas_htm/home.asp, acceso 7 de mayo 2002. [2] La vacuna Polio Salk sólo esta autorizada en situaciones especiales, se incluye para comparación, dado que todas las vacunas combinadas comercializadas la incluyen.

Reglas básicas para el uso de las vacunas combinadas (I) Uso alternativo de productos similares de distintos fabricantes[1] Calidad de las pruebas que apoyan la recomendación Aceptable Difteria, tétanos, Hib, Hepatitis B

A

Hepatitis A

B

No recomendado Pertussis acelular (DTPa o DTPaHib)

C[2]

[1] Modificado de Combination vaccines for childhood immunization. MMWR Recomm Rep 1999;48:1-14. [2] Greenberg DP, Pickering LK, Senders SD, Bissey JD, Howard RA, Blatter MM et al. Interchangeability of 2 diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines in infancy. Pediatrics 2002; 109(4):666-672.

Reglas básicas para el uso de las vacunas combinadas (II) Administración de dosis extra de antígenos en sujetos ya inmunizados* Calidad de las pruebas

Comentarios

A

Ausencia de riesgo en los ya inmunizados

B

La revacunación frecuente aumenta la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad.

Ausencia de riesgos Hepatitis B, Hib, SRP, Polio, Rotavirus, Varicela Precaución Tétanos

* Modificado de Combination vaccines for childhood immunization. MMWR Recomm Rep 1999;48:1-14.

¿Solución o caos?

Las vacunas combinadas… „

„ „

„

Permiten aumentar el número de antígenos y disminuir presumiblemente el número de pinchazos. Debemos conocerlas y familiarizarnos con ellas. Parte del problema para todos los actores reside en ¿Quien toma qué decisiones? Las vacunas combinadas son el presente el pasado y el futuro inmediato