Ensayo aleatorio de terapia individual de doble-foco versus foco único para trastornos de la personalidad y la dependencia de drogas Samuel A. Ball, Ph.D.1,2, Lisa M. Maccarelli, Ph.D.3, Donna M. LaPaglia, Psy.D.1, Mark J. Ostrowski, Psy.D.4

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Yale University School of Medicine, Department of Psychiatry, New Haven, CT 06511; 2 The APT Foundation, New Haven, CT 06511 3 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213 4 Stonington Institute, Waterford, CT 06385

Resumen Se realizó una comparación aleatorizada de una Terapia de Esquema de Doble Foco con Asesoramiento Individual sobre Drogas, como mejora para el tratamiento residencial de 105 pacientes dependientes de drogas y con trastornos específicos de la personalidad versus pacientes sin esos trastornos. Ambos tratamientos fueron guiados mediante manual y aplicados durante 6 meses por psicoterapeutas experimentados, intensivamente entrenados y supervisados con evaluación independiente de la fidelidad. Usando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, no se encontraron diferencias psicoterápicas en la retención (días de tratamiento). El Modelo Lineal Jerárquico indicó que los participantes con trastorno de la personalidad comenzaron con mayores síntomas psiquiátricos, interpersonales y de disforia, y ambas terapias redujeron los síntomas a más de 6 meses. Contrariamente a las predicciones, el Asesoramiento Individual sobre Drogas dio lugar a reducciones más sostenidas que el Esquema de Terapia de Foco Dual en varios síntomas de varios trastornos de la personalidad. Nuestros hallazgos plantearon cuestiones importantes sobre el valor añadido de las terapias de integración o de doble foco, para los trastornos de la personalidad coexistentes con la dependencia de drogas, en relación a las terapias con apoyo empírico centradas más específicamente en los síntomas de adicción.

Introducción

Palabras clave: Trastorno de la personalidad, dependencia de drogas, psicoterapia, terapia de esquemas, asesoramiento psicológico sobre drogas

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 69 - 2013

La co-ocurrencia de trastornos del Eje I y II es muy común y se asocia con grave deterioro psicosocial (Crouse et al, 2007; Mertens et al, 2003; Oldham et al, 2009). Aunque la mayoría de médicos y expertos creen que estos complejos pacientes del Eje I-II necesitan tratamientos intensivos o integradores, hay muy poca investigación que apoye la eficacia de modelos de integración o de doble foco, en comparación con los tratamientos que se centran principalmente en uno de los trastornos (Conrad & Stewart, 2005; Kienast &

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Foerster, 2008). Hay pruebas sustanciales de que la psicoterapia y los tratamientos psicosociales intensivos son eficaces para los trastornos de la personalidad (TP), y muchos pacientes en los más de 100 estudios de resultados de tratamiento del Eje II tenían trastornos concurrentes del Eje I (Leichsenring y Leibing, 2003; Perry et al 1999; Sanislow y McGlashan, 1998; Verheul y Hebrink, 2007). Además, se han evaluado los resultados de subgrupos de pacientes del Eje II en tratamiento de un diagnóstico del Eje I como trastorno del estado de ánimo, (Diguer et al, 1993; Hardy et al, 1995; Shea et al, 1990), trastorno de la alimentación (Fahy et al, 1993; Johnson et al, 1990), ansiedad (Brown et al, 1995; Stravynksi et al, 1982), y consumo de drogas (Cacciola et al, 1996; Messina et al, 2003; Woody et al, 1995). Por otra parte, muchos estudios de resultados de tratamiento dirigidos específicamente a TP Límite han incluido pacientes con diagnósticos del Eje I, mayoritariamente trastornos del estado de ánimo (Bateman y Fonagy, 1999, 2008, Blum et al, 2008; Clarkin et al, 2007; Davidson et al, 2006; Giesen-Bloo et al, 2006; Hoglend, 1993; Linehan et al, 1991, 2006; Ryle y Golynkina, 1990). Sin embargo, se han llevado a cabo muy pocos ensayos aleatorizados con modelos de psicoterapia que proporcionan un enfoque integrador o de doble foco en la gestión y la mejora de los síntomas de trastornos de ambos Ejes I y II o comprendidos en un gama más amplia de trastornos de la personalidad. Tanto la terapia dialéctica conductual (TDC; Linehan, 1993) para TP Límite, como la terapia de esquemas (Young, 1994) para la gama más amplia de trastornos de la personalidad se han adaptado y evaluado para pacientes dependientes de drogas en pequeños ensayos aleatorizados y han mostrado resultados prometedores (Ball et al, 2005; bola, 2007; Linehan et al, 1999, 2002). Además, Gregory y sus colegas han desarrollado y probado un modelo psicodinámico integrador para TP Límites y trastornos por abuso de alcohol concurrentes, que ha mostrado una prometedora mejoría de los síntomas en el tratamiento agudo (Gregory et al, 2008) y en el seguimiento (Gregory et al, 2010). Una cuestión importante es si el incremento de tiempo, coste y la complejidad de la formación, la supervisión y la aplicación de modelos integradores para los trastor-

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nos duales se justifica en función de sus superiores resultados, en comparación con las terapias existentes basadas en la evidencia enfocadas principalmente a los síntomas de uno de los trastornos. Hasta la fecha, existe un apoyo limitado al uso de TDC en pacientes dependientes de drogas con TP Límite en comparación con una terapia focalizada en la adicción (Linehan et al, 2002; van den Bosch et al, 2002). Un ensayo clínico muy pequeño sugirió que la TDC puede ser mejor para esta población que una terapia habitual no controlada, para la que los limitados cambios en los síntomas parecían explicarse mejor por las pobres retención y utilización (Linehan et al, 1999). Pueden surgir preocupaciones similares referidas al pequeño tamaño de la muestra y la intensidad diferencial de un tratamiento habitual no controlado, acerca del prometedor modelo de Psicoterapia Dinámica Deconstructiva de Gregory y colegas (Gregory et al, 2008, 2010). El estudio actual comparó la eficacia de la Terapia de Esquema con Enfoque Dual (TEED, Ball, 1998, 2003, Ball & Young, 2000), que trata una más amplia gama de trastornos de la personalidad y la dependencia de drogas, versus Asesoramiento Psicológico Individual sobre Drogas (APID, Mercer y Woody, 1999), que se dirige específicamente a síntomas de adicción. Tanto la TEED como el APID fueron terapias individuales semanales guiadas por manual aplicadas durante los primeros 6 meses en una comunidad terapéutica residencial. Nos hemos centrado en TP y dependencia de drogas, porque es la forma más común de concurrencia de trastornos psiquiátricos y son especialmente prevalentes (70-90%) en programas hospitalarios o residenciales (Verheul et al, 1998). Numerosos estudios han encontrado que los trastornos de la personalidad se asocian con peores resultados relacionados con drogas, cuando se presta de manera rutinaria o estándar un tratamiento para la adicción (Verheul et al, 2005), pero que el mal pronóstico de los TP Antisocial y Límite puede ser mitigado mediante la adición de intervenciones psicoterapéuticas (Cacciola et al, 1996; Woody et al, 1985), psiquiátricas (Nace & Davis, 1993), de manejo de contingencias (Messina et al, 2003), o intervenciones de la RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 69 - 2013

comunidad terapéutica (McKendrick et al, 2007; Ravndal et al, 2005). Por esta razón, hemos desarrollado y probado la TEED como la primera terapia cognitiva conductual integradora para toda la gama de trastornos de la personalidad encontrados en pacientes con dependencia de drogas (Ball, 1998; 2004). La TEED se mostró prometedora en dos pequeños ensayos aleatorios cuando se testó contra la Terapia Personal de Facilitación de los 12 pasos en pacientes mantenidos con metadona (Ball, 2007) y apoyo psicológico grupal para drogas y en pacientes sin hogar consumidores de drogas. Sin embargo, ambos estudios plantearon preguntas sobre la eficacia de la TEED para gestionar los síntomas de afecto negativo y su conveniencia para todos los pacientes con TP en relación con un asesoramiento profesional que se enfocaba más específicamente a los síntomas de adicción. La mayor muestra y el entorno residencial del presente estudio permitió un análisis de los TP más frecuentes (paranoide, antisocial, límite, por evitación) y una serie de resultados de síntomas psicológicos (al tiempo que se controlaba la influencia del factor de confusión del consumo de drogas en curso). Planteamos la hipótesis de que la presencia concomitante de TP y de dependencia de drogas contribuiría a empeorar la retención (días en tratamiento) y el manejo de síntomas (psiquiátricos, interpersonales, afectos) en una comunidad terapéutica residencial. Predijimos que la TEED tendría mejores resultados que el APID para residentes con trastornos de la personalidad, pero que el APID sería mejor para aquellos sin trastornos de la personalidad.

Participantes

Método

La muestra aleatorizada con intención de tratar consistió en 105 (54 TEED, 51 APID) residentes que eran predominantemente solteros (81%), hombres (79%), y que se identificaron como ascendente americano europeo (53%; 27% afroamericanos, 15% hispanoamericanos, 5% birracial). La edad media era de 26,5 (DE = 10,1), los años de educación eran de 10,9 (DE = 1,8), y el periodo más largo del empleo era de 2,9 años (DE = 4,0). Todos los participantes habían sido remitiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 69 - 2013

dos para tratamiento residencial con presión externa por instituciones del Estado de Connecticut (70% remitidos directamente del juzgado, la cárcel, o la prisión; el 19% de libertad condicional, 11% de los servicios de protección de menores). Debido a que muchos fueron remitidos directamente desde otro ambiente controlado, relativamente pocos (33%) habían consumido drogas en los 30 días (media = 2,7, DE = 5,7) previos a la admisión, y sólo el 29% tenían una diagnóstico actual de dependencia de drogas en la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (First, 1996). Los diagnósticos de dependencia de drogas a lo largo de la vida incluían: alcohol (41%), cocaína (31%); cannabis (31%); opiáceos (20%). El número medio de tratamientos previos de abuso de drogas, exceptuando únicamente los programas de desintoxicación, era de 2,0 (DE = 2,0). El número medio de tratamientos psiquiátricos previos era 1,2 (DE = 2,3). Los participantes tenían a lo largo de sus vidas significativas historias de condenas penales (media = 7,3, DE = 11,9), detenciones (media = 13,7, DE = 16,2), y meses encarcelados (media = 16,1, DE = 24,0) (véase la Tabla 1 para los indicadores demográficos y clínicos para las dos condiciones de psicoterapia).

Evaluaciones

Versión 4 revisada del Cuestionario Diagnóstico de la Personalidad. El CDP-4R (Hyler, 1994) es una evaluación estructurada para los TP del DSM-IV que incorpora un instrumento de auto-informe con una entrevista de seguimiento. El auto-informe consta de 106 ítems verdadero/falso correspondientes a cada criterio diagnóstico para cada TP. Cuando había un número suficiente de síntomas para realizar el diagnóstico, el entrevistador del estudio preguntaba para determinar si cada grupo de ítems tenía la necesaria persistencia, maladaptatividad e independencia de los trastornos del Eje I para constituir un diagnóstico de TP. Las evaluaciones las completaron asistentes de investigación de nivel de licenciatura que fueron sistemáticamente entrenados y supervisados por el segundo autor, aunque no se llevaron a cabo pruebas formales de fiabilidad. La mayor parte (81%) de la muestra cumplía los criterios

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Tabla 1. Características de los participantes en las dos condiciones de tratamiento

Variable

Género (% hombres) Raza** Caucásico Afroamericano Hispanoamericano Birracial Estado civil Casado Separado Divorciado Soltero, nunca casado Edad (años) Educación (años) Título Bachiller Empleo más duradero (años) Primer diagnóstico de consumo Alcohol (%) Cocaína (%) Opiáceos (%) Cannabis (%) Alucinógenos (%) Diagnóstico de alcoholismo durante la vida Diagnóstico del mes anterior al ingreso Días de consumo de drogas principales durante el último mes Meses de consumo de drogas principales durante la vida Número de sustancias consumidas durante la vida Edad inicial de diagnóstico de consumo de drogas Arrestos a lo largo de la vida Meses de cárcel a lo largo de la vida ♯Diagnósticos de TP de TPQ-4R (entrevista) ♯Síntomas de TP de TPQ-4R (auto-informe) % TP paranoide (%) % TP antisocial (%) % TP Límite (%) % TP Evitación (%) Sin diagnóstico de TP Gravedad psiquiátrica de IBS Problemas interpersonales IPI Disforia LAAM Asistencia sesiones terapia del estudio Días en terapia del estudio Días en programa de tratamiento residencial Completadores de la terapia del estudio Abandonos residenciales precoces (primer mes)

TEED (54)

Condiciones de Terapia

APID (51)

Media o %

SD o (n)

Media o %

SD o (n)

57% 15% 18% 9%

(31) (8) (10) (5)

49% 39% 12% 0%

(25) (20) (6) (0)

80%

(43)

78%

(40)

4% 7% 11% 78% 25,60 10,81 46% 2,43

(2) (4) (6) (42) 9,31 1,823 (24) 2,92

2% 6% 8% 84% 27,53 10,98 46% 3,39

(1) (3) (4) (43) 11,09 1,706 (22) 4,80

2,46

5,04

2,96

6,41

7% 30% 19% 41% 4% 74% 32%

73,74

3,30 15,43 12,41 17,28 2,67 33,61 52% 50% 22% 30% 19% 1,05 1,14 9,83 13,22 100,46 189,88 41% 19%

(4) (16) (10) (22) (2) (40) (17)

84,65

2,16 3,48 11,02 25,32 2,17 12,23 (28) (27) (12) (16) (10) 0,66 0,70 8,29 8,11 60,68 148,24 (22) (10)

8% 26% 21% 41% 2% 63% 26%

74,16

3,00 17,38 15,16 14,78 3,02 34,41 57% 49% 37% 28% 20% 1,04 1,22 8,92 13,63 96,88 205,04 43% 28%

(4) (13) (12) (21) (1) (32) (13)

72,44

1,65 6,52 20,30 22,69 2,61 11,63 (29) (25) (19) (14) (10) 0,76 0,69 8,34 9,02 63,25 170,27 (22) (14)

Nota: TEED = Terapia de Esquema de Doble Foco; APID = Apoyo Psicológico Individual sobre Drogas; TPQ-4R = Cuarta edición, revisada del Cuestionario Diagnóstico de la Personalidad; TP = Trastorno de la Personalidad; IBS = Inventario Breve de Síntomas; IPI = Inventario de Problemas Interpersonales; LAAM = Lista Múltiple de Adjetivos de Afecto La raza fue la única diferencia significativa entre las condiciones de la terapia en la basal (ver texto). Todos las otros diferencias test-t (para medias) o asociaciones Chi cuadrado (frecuencias) no fueron significativas.

**

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de la entrevista CDP-4R para al menos un trastorno, con los siguientes porcentajes: paranoide 54%, esquizoide 21%, esquizotípico 25%, antisocial 50%, límite 30%, histriónico 11%, narcisista 18%, por evitación 29%, dependiente 10%, trastorno obsesivo-compulsivo 37%. La fiabilidad y validez del CDP-4R han sido resumidas por Bagby y Farvolden (2004) y evaluadas en muestras de consumo de drogas (Verheul et al, 1998). De los TP más comunes, se optó por no analizar el obsesivo-compulsivo, porque nuestra investigación previa (Ball et al, 2005) encontró que el CDP-4R sobrediagnosticaba este trastorno en toxicómanos. Inventario Breve de Síntomas

El IBS (Derogatis, 1992) es un inventario de autoinforme de 53 ítems de los síntomas psiquiátricos, que pide a los participantes puntuar ítems en una escala de angustia de 0 a 4 puntos. El IBS proporciona tres medidas generales de gravedad y nueve dimensiones de síntomas primarios; limitamos nuestros análisis al Índice de Severidad Global del IBS. Listado Múltiple de Adjetivos Afectivos – Revisado

El LAAM-R (Zuckerman y Lubin, 1985) es una lista de 132 adjetivos que proporciona medidas del estado y rasgo del afecto; limitamos nuestro análisis a la Disforia, un indicador compuesto del estado del afecto que combina subescalas de la ansiedad, la depresión y la hostilidad. Inventario de Problemas Interpersonales-Circumplejo (IPI)

El IPI (Alden et al, 1990) es un auto-reporte de 64 ítems de medida de problemas interpersonales en los últimos 30 días en una escala de angustia de 0-4 puntos; analizamos el índice de problema general que promedia las ocho subescalas interpersonales. Escala de Evaluación de Adherencia / Competencia

Esta medida de 40 ítems fue adaptada de otra utili-

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zada en nuestros dos ensayos anteriores, comparando TEED con una terapia centrada en la adicción, y usó el formato desarrollado en la Escala de Adherencia / Competencia de Yale (Carroll et al, 2000). Diez ítems evaluaban habilidades generales del terapeuta y las características de la sesión, 10 evaluaban técnicas específicas de TEED, 10 evaluaban técnicas específicas de APID y 10 evaluaban otras técnicas de terapia que no se consideraban parte de uno u otro enfoque. Véase la Tabla 2 para una lista abreviada de los ítems para cada escala. Cada técnica de terapia fue evaluado en dos dimensiones: 1) la adhesión (frecuencia y extensión con la que se aplicó la técnica); 2) competencia (calidad o habilidad con qué se aplicó la técnica).

Procedimientos

Inclusión y Evaluación

La participación en este estudio era voluntaria y no afectó a la entrada o la terminación desde el programa residencial. Además de los criterios de exclusión utilizados por el programa residencial (psicosis actual, tendencias suicidas, estado médico grave, necesidad de desintoxicación), se excluyeron los residentes cuyos niveles de lectura estaban por debajo del Sexto grado en la prueba de lectura oral de Slosson (Slosson & Nicholson, 1990) y la Junta de Revisión Institucional de Yale no permitió la inclusión de traslados del Departamento de Corrección, debido a su estatus legal vulnerable como "presidiario". Más de 1/3 de las 351 admisiones al programa residencial durante el período de reclutamiento para el estudio (agosto de 2002 - Septiembre de 2004) no fueron elegibles para el cribado debido a esta exclusión por presidiario. De los restantes, 164 completaron un formulario de interés por la investigación dando su permiso para ser abordados por el personal del estudio para la determinación de su elegibilidad y el consentimiento informado. El Diagrama de Flujo detalla el flujo de los sujetos en el estudio y los porcentajes de las evaluaciones de seguimiento (Figura 3). Una vez incluidos, los 105 participantes por intención de tratar completaron los autoinformes basales y

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Tabla 2. Diferencias de puntuación en Adherencia y Competencia para las dos condiciones de terapia TEED

Habilidad general Eficacia general y habilidad Mantenimiento estructura sesión Colaboración Empatía Espontaneidad y sinceridad Sin interferencia por los temas del terapeuta1 Clarificación de malos entendidos1 Alianza

Técnicas TEED A C Identificación y educación del esquema Análisis funcional de los problemas actuales Conexión de situaciones dirigidas por el esquema Confrontación empática y validación Esquema de afrontamiento maladaptativo Rotura de patrón conductual Técnicas cognitivas Uso de relación terapéutica Orígenes precoces y problemas pasados Técnicas experienciales o emotivas Técnicas APID A C Mantiene un foco de adicción Psicoeducación sobre consumo de drogas Concepto de enfermedad de la adicción Exploración o confrontación de negación Conceptos de la Terapia de la Realidad Estilo de vida saludable y reducción de riesgo Abordaje de otras conductas compulsivas Implicación grupo auto ayuda Relaciones co-dependientes y capacitadoras Necesidades y sentimientos orientados a la recuperación

Otras técnicas terapéuticas A C Agenda de tratamiento, objetivos y racional Técnicas de entrevista motivacional Discusión de problemas y feedback Abordaje de la psicopatología Pros y contras del cambio Consejo Autoritario o Dar dirección Habilidades prevención de recaídas Implicación en otras actividades del programa Funcionamiento social y apoyo Intervenciones psicodinámicas

Media

Condiciones de Terapia

5,79 5,73 5,67 5,52 5,52 5,53 6,76 6,41 5,18

DE

0,46 0,58 0,60 0,64 0,67 0,68 0,37 0,61 0,68

Media

2,91 5,27 3,46 3,39 3,02 2,15 2,18 3,08 2,91 3,67 3,43 1,84

0,68 0,53 1,95 1,65 1,81 1,07 1,68 1,65 1,40 1,32 2,03 1,64

1,52 4,88 2,95 1,19 1,14 1,18 1,73 1,23 1,13 1,22 1,22

3,04 5,20 4,57 6,06 4,82 1,32 1,61 2,02 1,61 3,79 3,50 1,08

2,21

DE

t (341)=

p<

0,50 0,63 0,70 0,71 0,64 0,67 0,62 0,82 0,71

10,34 11,72 11,84 8,84 7,51 7,66 4,44 1,51 6,82

.001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .132 .001

1,65 4,65 1,09 1,82 1,23 1,79 1,04 2,20 1,68 2,66 1,88 1,15

0,41 0,49 0,33 1,13 0,63 0,95 0,21 1,24 0,86 1,17 1,27 0,43

21,26 11,05 17,04 10,43 13,03 3,28 9,62 5,67 10,05 7,18 8,73 5,73

.001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001

0,34 0,57 1,54 0,60 0,42 0,53 0,97 0,60 0,50 0,66 0,54

2,16 4,83 3,93 1,64 1,86 1,58 2,11 2,06 1,54 2,78 1,28

0,53 0,51 1,52 1,18 1,28 1,12 1,08 1,57 1,12 1,83 0,85

-12,55 0,80 -5,83 -4,12 -6,38 -3,92 -3,40 -5,91 -3.97 -9,62 -0,76

.001 .423 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .001 .446

0,46 0,45 0,97 0,71 1,4 0,79 1,01 1,24 1,03 1,55 1,45 0,31

3,07 4,80 4,00 5,62 4,04 1,36 1,36 2,67 2,92 4,08 3,58 1,05

0,50 0,46 1,07 1,10 1,47 0,96 0,75 1,55 1,74 1,45 1,57 0,23

-0,56 8,03 5,16 4,14 5,00 -0,33 2,56 -4,10 -8,73 -1,74 -0,53 0,84

.579 .001 .001 .001 .001 .741 .016 .001 .001 .082 .598 .399

1,08

5,25 4,95 4,81 4,87 4,98 4,96 6,50 6,28 4,66

APID

2,88

1,65

-4,22

.001

Nota: A = Adherencia o la “frecuencia y extensión” con la que un terapeuta desarrolló técnicas de acercamiento particular. C = Competencia o “habilidad” ” con la que un terapeuta desarrolló técnicas de acercamiento. Las medias (DE) para cada ítem de la escala se refieren sólo a la Adherencia. TEED = Terapia de Esquema de Doble Foco; APID = Apoyo Psicológico Individual sobre Drogas. 1 Estos ítems fueron puntuados al revés con puntuaciones altas indicando ausencia de conducta

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Figura 3. Diagrama de flujo para los porcentajes de inclusión, aleatorización y seguimiento Evaluados para elegibilidad (n = 164) Inclusión Aleatorizados (n = 105)

Asignados a intervención (n = 54) Recibieron intervención (n = 52) No recibieron intervención (n =2) No recibieron intervención (n = 2)

Razón: dejaron programa tras la basal antes de la primera sesión

Pérdida acumulada del seguimiento Mes 1 (n = 9) Mes 2 (n = 16) Mes 3 (n = 19) Mes 4 (n = 21) Mes 5 (n = 24) Mes 6 (n = 24)

Asignación

Seguimiento

Análisis

las entrevistas con un asistente de investigación (que era ciego a las condiciones de la terapia), fueron aleatorizados por el director del proyecto, y programados para su primera cita para terapia. La asignación al azar utilizó un procedimiento de asignación aleatoria mediante urna computarizada que equilibraba los grupos con respecto al género y la fuente de remisión. Los participantes se reunieron mensualmente con el asistente de investigación para completar el proceso y las medidas de los resultados durante los 6 meses de participación en la terapia. Los porcentajes cada vez más RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 69 - 2013

Asignados a intervención (n = 51) Recibieron intervención (n = 49) No recibieron intervención (n = 2)

Razón: dejaron programa tras la basal antes de la primera sesión

Pérdida acumulada del seguimiento Mes 1 (n = 9) Mes 2 (n = 16) Mes 3 (n = 19) Mes 4 (n = 21) Mes 5 (n = 24) Mes 6 (n = 24)

Razón: dejaron el programa residencial, por lo tanto abandonaron el tratamiento

Razón: dejaron el programa residencial, por lo tanto abandonaron el tratamiento

Analizados (n = 54 por intención de tratar)

Excluidos (n = 59) • Lo dejaron antes de la explicación del estudio (n = 19) • Insuficiente alfabetización (n = 7) • Rechazaron debido al coste del estudio (n = 7) • “Aceptación” sin consentimiento paterno (n = 7) • Lo dejaron tras completar evaluación basal (n = 19)

Analizados (n = 54 por intención de tratar)

pobres de seguimiento (casi el 50% dejaron el tratamiento residencial antes de la evaluación de la terminación) reflejó el hecho de que cuando la mayoría de los participantes dejaban el tratamiento residencial antes de tiempo, esto desencadenaba una orden de arresto que contribuía a su falta de voluntad de ser localizado por el personal del estudio, a pesar de su consentimiento previo de ser contactado a través de otras personas significativas. Los participantes recibieron tarjetas de regalo de 50$ por completar la basal, 10$ por cada mes del 1 al 5, y 60$ por las evaluaciones del mes 6.

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Tratamientos Todos los participantes recibieron TEED o APID personal guiada por manual durante 6 meses como una mejora del tratamiento comunitario terapéutico residencial estándar, el cual no proporcionaba otra psicoterapia individual. Terapia de Esquema con Enfoque Dual: (Ball, 1998, 2004, Ball & Young, 2000) habilidades de afrontamiento cognitivo conductuales integradas para el consumo de drogas (Carroll, 1998) con intervenciones específicas para esquemas maladaptativos precoces (es decir, enfoques negativos permanentes sobre uno mismo, los demás y sucesos), reacciones afectivas, problemas relacionales, y estilos de afrontamiento conductuales maladaptativos (Young et al, 2004). Un supuesto importante y distintivo de la TEED en relación con otros modelos de TCC para los TP (Beck et al, 1990; Linehan, 1993), fue que una sola terapia integradora puede ser utilizada para diversos pacientes en lugar de enfoques diferentes para cada categoría del Eje II. En los 2 primeros meses de terapia, las habilidades de afrontamiento de la adicción se integraron con la identificación y educación acerca de la personalidad, los esquemas, las relaciones y el afrontamiento. Los restantes 4 meses se centraron en las estrategias cognitivas, experienciales, conductuales y cambios relacionales (Young et al, 2004) usando eventos dentro del programa residencial como oportunidades para practicar las habilidades aprendidas en cada sesión. Asesoramiento Psicológico Individual sobre drogas: (Mercer y Woody, 1999) se enfocó específicamente en la adicción como una enfermedad primaria, y se dirigió a los síntomas proporcionando exposición a varios temas de recuperación y herramientas, especialmente admitiendo la adicción, desarrollando apoyos sociales libres de drogas, comprometiéndose a la abstinencia, revisando la filosofía de auto-ayuda y fomentando la asistencia a las reuniones. El APID se ha desarrollado y se ha demostrado eficaz para los consumidores de cocaína ambulatorios (Crits-Christoph et al, 1998), y se puede adaptar para otros pacientes adictos a drogas y para otros centros (Mercer y Woody, 1999). El

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APID no se dirigía a la personalidad ni a otro tipo de trastornos psiquiátricos y tuvo muy poco solapamiento con la TEED. Como una condición de terapia activa focalizada en un trastorno, el APID controló factores generales de los terapeutas tales como el tiempo y la atención. También lo conceptualizamos como una mejora cuantitativa para el programa residencial porque proporcionaba contenido en sesiones individuales que también estaba siendo cubierto en los grupos estándar. Comunidad Terapéutica Residencial: el tratamiento se proporcionó tanto a los participantes en TEED como en APID a través de la División de Servicios Residenciales Fundación APT afiliada a Yale, situada en Bridgeport, CT. Se eligió esta modalidad intensiva porque la psicoterapia individual semanal aplicada profesionalmente no es una parte de la atención estándar y porque se cree que es una modalidad adecuada para los pacientes con adicción severa y trastornos de la personalidad, especialmente Antisocial (Hesse y Pedersen, 2007; McKendrick et al, 2007). Este programa proporcionaba la mayoría de los elementos básicos que definen una comunidad terapéutica modificada (De León, 1997) incluidos los grupos diarios guiados por personal altamente organizado (terapéutico, manejo de conducta) y las actividades (laborales, educativas) diseñadas para desafiar y cambiar actitudes, percepciones y comportamientos asociados con la dependencia de drogas. Hay estrictas, explícitas, normas de comportamiento con contingencias para promover el autocontrol, la honestidad, la responsabilidad y otros comportamientos pro-sociales necesarios para el entorno del tratamiento para promover la recuperación. Debido a la financiación y la información contractual, este programa consideraba los 6 meses de tratamiento la cantidad mínima de tiempo para la terminación, lo que se correspondía con la duración de las terapias proporcionadas en el estudio. Se alentó a todos los participantes a continuar en una segunda fase post tratamiento residencial que podría ser un adicional de 6 -18 meses. Formación del Terapeuta, Supervisión y Fidelidad: Los terapeutas eran 10 (6 TEED, 4 APID) clínicos con post grados o con nivel de doctorado, con al menos cinco años de experiencia clínica con consuRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 69 - 2013

midores de drogas y los pacientes co-ocurrentes. Los terapeutas TEED fueron entrenados por el promotor de la terapia de esquemas (Jeffrey Young, Ph.D.) y el primer autor de TEED, y el último autor proporcionó formación en APID. En base a los procedimientos de implementación y control desarrollados en nuestros ensayos clínicos previos, la formación de las dos condiciones incluyó presentaciones didácticas, revisión detallada del manual de tratamiento y videos de entrenamiento y de demostraciones técnicas y juegos de rol. A los terapeutas se les fueron asignaron casos piloto (n = 15), y cada uno trató a un participante durante 24 semanas, mientras que las grabaciones de vídeo fueron revisados por el primer autor y el supervisor respectivo para TEED (D.L.) o APID (M.O.) para determinar la preparación en base a la escala de Adherencia / Competencia. Durante las fases de formación y de aleatorización, la supervisión semanal para ambas condiciones incluyó listas de auto-comprobación de la adherencia del terapeuta, la discusión de las sesiones, asignaciones por escrito de los participantes, y puntuaciones de Adherencia / Competencia de las cintas de vídeo para facilitar la retroalimentación y el entrenamiento. Cada terapeuta trató entre 6 y 15 casos aleatorizados. Una vez finalizado el estudio, 14 clínicos en consumos de drogas de dos programas de tratamiento del área sirvieron como evaluadores independientes (es decir, ciegos a las condiciones y los objetivos del estudio) de la Adherencia y la Competencia. Asistieron a un entrenamiento de todo un día (por S.B. y L.M.) en el uso de la escala de calificación, lo que implicó la discusión de cada ítem de calificación y de la calificación conjunta de los videos del caso piloto. Todos puntuaron las mismas 10 cintas para practicar y con la finalidad de calibrar la fiabilidad, y una cinta de recalibración a medio camino en el período de calificación de los 3 meses para detectar y corregir cualquier desviación de los evaluadores. A continuación, se seleccionaron las cintas de manera que: 1) cada participante tenía al menos evaluada una sesión; 2) cada sesión (semanas 124) para cada condición tenía al menos una sesión evaluada, con un número comparable para cada uno de los intervalos de seis meses; 3) cada terapeuta evaluó un RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 69 - 2013

número comparable de cintas; 4) cada sesión fue evaluada por dos (47% de las cintas seleccionadas) o tres (53%) evaluadores. Esto dio lugar a 343 sesiones separadas evaluadas conjuntamente. Debido a que había dos terapeutas más en TEED que en APID, hubo más sesiones de evaluación de TEED (205) que de APID (138). Se analizó la puntuación promedio de los ítems de Adherencia y Competencia entre los participantes, los terapeutas, las sesiones y los evaluadores para probar la discriminación y la fidelidad de APID y TEED. Como se esperaba, la Tabla 2 muestra que los terapeutas TEED tuvieron mayor Adherencia y Competencia en la aplicación de "técnicas TEED" que la que tuvieron los terapeutas APID. Cada uno de los diez ítems TEED fue evaluado como ocurrente con más frecuencia para TEED que para APID. Los terapeutas APID puntuaron más alto que los terapeutas TEED en Adherencia, pero no en Competencia en la aplicación de "técnicas de APID." Aunque no hubo una diferencia promedio de adherencia en la aplicación de "Otras Técnicas Terapéuticas", tres ítems se aplicaron con mayor frecuencia por los terapeutas TEED y dos por los terapeutas APID. En general, hubo un mayor nivel de competencia entre los terapeutas TEED que entre los terapeutas APID para estas Otras Técnicas. Además, todas las puntuaciones de ítems de Habilidad General fueron mayores en TEED que en APID, lo que indica que los clínicos independientes juzgaron a los terapeutas TEED como más competentes y hábiles en la aplicación general de psicoterapia. Estos resultados hacen que los resultados mostrados más adelante sean sorprendentes.

Análisis de los datos Se testaron cuatro TP (Paranoide, Antisocial, Límite, por Evitación) basados en revisiones de publicaciones (Verheul et al, 1998, 2005) que indican que son los TP más comunes en la dependencia de drogas. Estos cuatro TP y las dos condiciones de tratamiento se testaron como efectos principales y como interacciones para predecir dos grupos de resultados: 1) retención (días en 6 meses de terapia); 2) cambio en problema /

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síntoma (IBS severidad psiquiátrica, problemas interpersonales IPI, LAAM para disforia). La retención se puso a prueba mediante el análisis de supervivencia (riesgos proporcionales de Cox) con 6 meses para definir el punto de censura para reflejar la duración máxima de la terapia y el período mínimo de tiempo para definir un resultado residencial positivo. Los cambios problema / síntoma se analizaron mediante un modelo lineal jerárquico (para tener en cuenta la falta de datos) con la versión 16 del programa SPSS (PROC MIXED) testando los efectos principales y la interacción para cada TP y Terapia, así como su interacción con el tiempo (basal más seis medidas mensuales). Todos los análisis incluyeron la muestra por intención de tratar. Elegimos analizar los TP por separado; Chi cuadrados encontraron pruebas de un solapamiento significativo (con las excepciones de Antisocial y de Evitación), pero no redundancia entre los TP.

Resultados

Las condiciones de terapia fueron equivalentes en todas las medidas basales (datos demográficos, trastorno de la personalidad, consumo de drogas, retención, síntomas), excepto etnia (ver Tabla 1). Los afroamericanos fueron asignados más comúnmente a APID que a TEED sin diferencias significativas para los otros grupos étnicos, X2 (df = 3, n = 105) = 11,71, p