Enteroclisis por tomografía computarizada en niños: experiencia inicial, técnica y utilidad Computed Tomography Enteroclysis in Children: Initial Experience, Technical and Profit

Lina Cadavid A.1 Florencia de Barbieri1 Andrés O’Brien2

Resumen Objetivo: Evaluar la técnica de enteroclisis por tomografía computarizada (ETC) y revisar sus indicaciones y hallazgos en niños. Materiales y métodos: Revisión retrospectiva de todas las ETC realizadas por los autores en pacientes menores de 18 años de edad entre enero de 2005 y marzo Palabras clave (DeCS) de 2009. Además, se relacionan los resultados con otros métodos de imagen, cirugía o patología. Enfermedades inflamatorias Resultados: Se revisaron 30 ETC (edad media 14,6 años, rango 8-18 años). Las indicaciones más del intestino comunes fueron: enfermedad inflamatoria intestinal (55%), dolor abdominal (25%), posquirúrgico Dolor abdominal (7%), hemorragia digestiva (5%), síndrome de Peutz-Jeghers (4%) y emésis (4%). No hubo Tomografía computarizada complicaciones. El 10% de los estudios fue normal. El hallazgo más común fue enfermedad de por rayos X Crohn (37%) y obstrucción parcial del intestino delgado (26%). Conclusión: La ETC es fácil y certera Fluroscopia en la pesquisa de la patología de intestino delgado en niños. Esta técnica es de gran utilidad en pacientes con enfermedad de Crohn con afectación del intestino delgado.

Key words (MeSH)

Summary Intestinal diseases Abdominal pain Objective: To evaluate CT enteroclysis technique (CTE) and to review their indications and Tomography, X-ray computed findings in children. Materials and Methods: We retrospectively reviewed all CT enteroclysis studies Radiology

1 Departamento de Radiología, Unidad de Radiología PediátricaCuerpo, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile.

Departamento de Radiología, Unidad de Radiología PediátricaCuerpo, Hospital Clínico de la Pontifica Universidad Católica, Santiago, Chile. 2

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in younger than 18 years performed between January 2005 and March 2009. We correlated the results with other abdominal imaging studies and surgical and pathological findings. Results: The review revealed 30 CTE studies performed (mean age 14.6 years, range 8–18 years). CTE study was performed most commonly for evaluation of suspicious intestinal inflammatory disease (55%), abdominal pain (25%), post-operative (7%) digestive hemorrhage (5%) Peutz Jeghers syndrome (4%) and vomiting (4%). No complications of CTE were reported. The findings were normal in 10% of the CTE studies. The most common small bowel diagnoses were Crohn’s disease (37%) and partial small bowel obstruction (26%). Conclusion: CTE is safe, feasible, and accurate in depicting small-bowel pathology in children.This technique can be particularly useful in children with Crohn’s disease involving the small bowel.

Introducción

La evaluación del intestino delgado ha sido un desafío para los radiólogos, debido a su inaccesibilidad mediante métodos endoscópicos y a su gran longitud. La enteroclisis por tomografía computarizada (ETC) combina la enteroclisis tradicional (adecuada disten-

sión de asas) y la tomografía multicorte (definición de alteraciones intra y extraluminales). En la actualidad, la ETC es el método de elección para el estudio del intestino delgado en adultos en nuestro centro, con más de 500 exámenes al año. Paulatinamente, la indicación de este examen ha aumentado en los niños y adolescentes,

artículos originales y desplazado al tránsito intestinal. Así, este trabajo busca evaluar la técnica de ETC y revisar sus indicaciones y los hallazgos en niños.

por su sigla en inglés). Los cortes son de 2,5-5 mm con adquisición volumétrica y reconstrucciones en los tres planos.

Materiales y métodos

Resultados

Se revisaron todas las ETC en pacientes menores de 18 años de edad entre enero de 2005 y marzo de 2009. Los hallazgos observados, los correlacionamos con otros métodos por imagen, cirugía o patología.

Técnica del examen El estudio inicia con la instalación de una sonda nasoenteral bajo guía fluoroscópica intermitente y pulsada de baja dosis que debe posicionarse en el yeyuno proximal con sedación o sin ésta, según la condición clínica e incomodidad del paciente. El calibre (unidades French [F]) de las sondas utilizadas es según el peso y la edad del paciente, así: 5 F para recién nacidos o lactantes con menos de 5 kg, 6 F para lactantes y niños con menos de 15-20 kg y 8 F para los mayores. La longitud varía en niños, entre 50 y 110 cm (1). Después de escoger el tamaño apropiado de la sonda, se lubrica con lidocaína gel y se introduce por una fosa nasal hasta el estómago. Esta posición se evalúa con un primer pulso de fluoroscopia (tres pulsos por segundo) y posteriormente se pasa la guía a través de la sonda; se avanza hacia el píloro y bulbo duodenal con distensión gaseosa gástrica o sin ésta y con un seguimiento pulsado en decúbito supino —en algunos casos, si es necesario, en decúbito lateral—, para guiarse en la disposición del duodeno proximal. El campo de radiación es estrictamente limitado a la región de interés y sin magnificación. Al llegar al ángulo de Treitz, se retira la guía y se avanza un poco hasta el yeyuno proximal, bajo guía fluoroscópica pulsada. Nos ayudamos de inyección de aire o agua en caso de dudas de la posición para comprobar que nos encontramos en asas del intestino delgado. El procedimiento presenta una duración aproximada de entre 3 y 10 minutos. Ninguno de los pacientes presentaba malrotación intestinal. Nosotros tenemos como base que la dosis efectiva para 5 minutos de fluoroscopia continua son de 0,15 mSv para el abdomen central, calculada en un paciente de 10 años, y de 0,5 mSv para una radiografia de abdomen (2). De acuerdo con estos datos, la radiación actual a la que exponemos a nuestros pacientes para la inserción de la sonda nasoenteral con guía fluoroscópica intermitente y pulsada con campo visual limitado y baja dosis es mucho menor. Posteriormente se administra agua, teniendo en cuenta la tolerancia del paciente y capacidad gástrica, infundiendo 30 cm3 por kg de peso en 20 a 30 minutos aproximadamente y se pasa de inmediato al tomógrafo. Si hay dolor abdominal o vómito, se administra un antiespásmodico por vía intravenosa (Buscapina en niños mayores de 12 años de edad: 1-2 ampollas de 20-40 mg). En lactantes y preescolares 0,3-0,6 mg/kg de peso corporal) y antiemético (metoclopramida 0,1-0,2 mg/kg). Se realiza una TC de abdomen y pelvis en una o dos fases: arterial y portal, según la sospecha clínica, con medio de contraste endovenoso a 2 cm3/kg con un equipo de 64 detectores con 100 kVp y mA según el peso del paciente así: 20 mA en menores de 15 kg, 35 entre 15 y 24 kg, 55 entre 25 y 34 kg, 85 entre 35 y 44 kg, 120 entre 45 y 54 kg y 140 en mayores de 54 kg. Se utilizan estos parámetros para disminuir la exposición a radiación según uno de los criterios en los que se basa la radiología: tan baja como razonablemente sea alcanzable (ALARA,

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Se revisaron 30 ETC. Los rangos de edad oscilaron entre 8 y 18 años de edad, con una edad media de 14,6 años. La distribución por sexo fue 14 mujeres y 16 hombres. Las indicaciones más comunes fueron: enfermedad inflamatoria intestinal (55%), dolor abdominal (25%), posquirúrgico (7%), hemorragia digestiva (5%), síndrome de Peutz-Jeghers (4%) y emésis (4%). En ningún paciente se utilizó sedación para poner la sonda nasoenteral. No hubo complicaciones tanto con la colocación de la sonda como en el resto del procedimiento, los cuales fueron bien tolerados. En un tercio de los pacientes se utilizó antiespasmódicos y antieméticos luego de la inyección de agua por la sonda nasoenteral. Los hallazgos más comunes fueron la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque predominó la enfermedad de Crohn en 10 pacientes (37%) (figs. 1 y 2), seguida por obstrucción parcial de intestino delgado (26%), que tenía como causa principal las bridas posquirúrgicas en cuatro pacientes (15%), y por tumor carcinoide, divertículo de Meckel y síndrome de Peutz-Jeghers (Fig. 3) en un paciente cada uno. También se observó dilatación de todo el intestino en un paciente por miopatía visceral (3,7%); pinza mesentérica y adenitis, en un paciente cada uno. Se detectaron 6 (22%) pacientes con signos de vasculitis por púrpura de Henoch-Schönlein. En 3 (10%) la ETC no mostró hallazgos de significado patológico. En un paciente adolescente con dolor abdominal tipo cólico recurrente de 10 días de evolución con ecografías, radiografía de abdomen, tránsito intestinal y tomografía de abdomen y pelvis normal, se le realizó una ETC que evidenció un edema del mesenterio con discreto engrosamiento de asas de yeyuno sin dilatación. Con este hallazgo y ante un abdomen agudo luego de 12 horas del examen, el cirujano realizó una laparoscopia diagnóstica y encontró una brida congénita con asa de yeyuno distendida y de color azul, que al liberarla recupera inmediatamente su color y cede la obstrucción parcial. De este caso concluimos que los pacientes con dolor abdominal crónico o recurrente, a quienes se les va a realizar una ETC, es mejor en el momento de los síntomas para mayor detección de la causa del dolor (Fig. 4).

Discusión

Existe muy poca literatura respecto a la ETC en niños, ya que la mayoría de los estudios reportados son en la población adulta. Los gastroenterólogos infantiles usan la rutina de la enteroclisis para estudiar dolor abdominal crónico, a fin de buscar, principalmente, obstrucción parcial del intestino delgado (3,4). La evaluación del intestino delgado constituye un reto diagnóstico, debido a su anatomía, longitud, localización y al amplio espectro de enfermedades que lo afectan. Además, la evaluación en el paciente pediátrico es aún más difícil, por su tamaño y poca grasa mesentérica. Por esto, actualmente, la ETC, es el método de elección para evaluar las diversas patologías del intestino delgado tanto en adultos como en niños (3,5,6). La enfermedad de Crohn es la patología de intestino delgado más común en adultos y niños. Aunque esta entidad tiene una incidencia bimodal, con un pico en la tercera y octava décadas de la vida, el 25%30% se presenta en pacientes menores de 20 años de edad, y de esos el 63% son menores de 12 años (7,8).

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La principal utilidad de la ETC es para evaluar la enfermedad de Crohn y la obstrucción de intestino delgado parcial (3); su principal contraindicación es la obstrucción intestinal total (9). En el estudio reportado por Shanaree Brown y cols. (3) se compararon los estudios baritados simples, tomografía de abdomen y ETC. Esta última aportó más información, principalmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa; así como en la pesquisa de estenosis, tractos, fistulas y flemones. Además, al comparar la ETC con la enteroclisis convencional por fluoroscopia, la patología extraintestinal no es evaluada y altera el manejo hasta en un 28% (3).

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La cápsula endoscópica es superior en la evaluación de la enfermedad de Crohn ileal. Es el método de elección en pacientes con sangrado intestinal no explicado o poliposis hereditaria. A pesar de esto, la cápsula no puede ser utilizada en estenosis u obstrucción parcial y, al igual que la enteroclisis convencional y los estudios baritados simples, no puede evaluar los demás órganos extraintestinales. A esto se le suma que en niños no se utiliza, debido a su pequeño tamaño intestinal y a que no hay cápsulas adaptadas para ellos (10-15). La mayoría de estas cápsulas miden 2,6 × 1,1 cm (16) y sólo pueden utilizarse en niños mayores de 9 años de edad (17).

c

Fig. 1. Mujer de 17 años de edad. Enfermedad de Crohn. Reformato coronal de ETC en fase portovenosa (a, b, c) muestra engrosamiento, realce y mala definición de las paredes del íleon terminal y cambios inflamatorios del tejido blando alrededor (1). Algunas asas ileales distendidas en el hemiabdomen inferior con seudopólipos en su interior (2). Se observa fístula entero-entérica asociada con un proceso inflamatorio adyacente (3).

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b

Fig. 2. Niña de 10 años de edad. Enfermedad de Crohn. Reformato coronal de ETC en fase portovenosa (a, b) muestra engrosamiento y realce de la pared del íleon terminal, consistente con una ileitis (flecha).

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Enteroclisis por tomografía computarizada en niños: experiencia inicial, técnica y utilidad. Cadavid L., Barbieri F., O’Brien A.

artículos originales a

b

Fig. 3. Niño de 10 años de edad. Síndrome de Peutz-Jeghers. Reformato coronal de ETC en fase portovenosa (a, b) muestra múltiples imágenes consistentes en pólipos, la mayoría en el yeyuno (1). Invaginación yeyuno-yeyunal es observada en el flanco izquierdo (2).

a

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Fig. 4. Niño de 11 años de edad. Dolor abdominal recurrente. Brida congénita. ETC realizada sin síntomas. Cortes axiales (a, b) en fase portovenosa muestran aumento focal de la densidad del mesenterio en el flanco izquierdo (1), y distensión de asas de yeyuno e íleon (2).

En un estudio pediátrico reciente se observó un 4% de efectos adversos con la utilización de la cápsula, principalmente retención, que fue removida quirúrgicamente (18). Otras técnicas menos invasivas como la enterografía por tomografía son útiles en pacientes con Enfermedad de Crohn, superando al tránsito intestinal con bario. Sin embargo, no produce una adecuada distensión del intestino delgado principalmente a nivel de íleon. La desventaja que tiene en la población pediátrica, es que los niños no suelen tomar grandes cantidades de contraste y mucho menos en intervalos, para así lograr una adecuada distensión, además si le sumamos que muchos de estos pacientes están con emésis (19-22). La enterografía o enteroclisis por resonancia magnética (RM) evitan la exposición a radiación, pero en los niños pequeños es más difícil de interpretar, debido a los artefactos por movimientos respiratorios, intestinales y de la vasculatura; sin embargo, es una muy buena técnica para el diagnóstico y principalmente para el control de la enfermedad inflamatoria intestinal en los niños mayores y adolescentes que pueden realizar apnea (23-26). La enterografía por RM se realiza Rev Colomb Radiol. 2010; 21(1): 2832-6

con la ingestión vigilada en una hora de manitol, polietilglicol o más recientemente volumen, bario de baja densidad (E-Z-EM Inc., New York, NY). Los estudios de Bodily y cols. y Paulsen y cols. en población adulta reportan una sensibilidad de este método de 90% en la detección de enfermedad de Crohn e hiperrealce mural de 80% en enfermedad activa (19,21). En un estudio de 58 niños con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, la RM con gadolinio tuvo una sensibilidad en la detección de esta patología de 96% y una especificidad de 92% (27,28). Dentro de las otras alternativas en la evaluación del intestino delgado en niños, la literatura hace hincapié en la ETC como un excelente método diagnóstico, ya que evalúa tanto el lumen intestinal, su pared y extramural, y supera a la enteroclisis convencional en la evaluación de la mucosa; además, brinda importante información sobre la enfermedad de Crohn intra y extramural y los bajos grados de obstrucción intestinal (29,30). Las desventajas principales de la ETC es el uso de sonda nasoyeyunal, porque es un procedimiento invasivo y por la radiación en niños,

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ya que la dosis tisular es igual o más significativa si se compara con la tomografía de abdomen y pelvis (dosis efectiva 8 mSv) (2). Por esto es importante disminuir la dosis de radiación utilizando los principios de ALARA y sobre todo teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes, principalmente los que presentan enfermedad de Crohn, tendrán varios controles o seguimiento de su patología, muy posiblemente bajo esta ayuda diagnóstica si no es posible realizarlos por RM (3,31). Para la ETC, lo mejor es utilizar contrastes neutros como la metilcelulosa al 0,5%, agua y bario diluido. La metilcelulosa fue usada inicialmente, debido a su baja absorción si se compara con el agua, pero no es costo-efectiva y es difícil de adquirir (32). En la actualidad son más utilizados el agua y el bario de baja densidad. El agua tiene la desventaja de su rápida absorción y eliminación, pero tiene a su favor que por su baja viscosidad puede ser infundida rápidamente y disminuir la incidencia de vómito; además, su bajo costo y accesibilidad sin reacciones adversas, asociado a buen contraste de las asas y realce de la pared con el medio de contraste intravenoso, la convierten en una muy buena opción. Aparte de lo anterior, con la nueva tecnología de tomógrafos multicorte de más de 64 canales, la velocidad de éstos permite visualizar las asas distendidas con este contraste antes de su absorción (33,34). El bario diluido tiene sabor y aditivos que disminuyen la absorción y da una discreta alta atenuación que el agua. No presenta complicaciones y su mayor utilidad es la detección de tractos o fístulas en enfermedad de Crohn (31,32). La revisión de nuestra serie nos permite sugerir fuertemente el uso de ETC como una excelente alternativa en el estudio de las patologías que afectan el intestino delgado en niños, ya que permite una adecuada distensión de asas, lo que en el contexto de los pacientes pediátricos es fundamental, dada la escases de tejido adiposo. Las enfermedades inflamatorias intestinales son la indicación para realizar ETC y, a su vez, el diagnóstico más prevalente.

Conclusión

La ETC es fácil y certera en la pesquisa de la patología de intestino delgado en niños. Esta técnica es de gran utilidad, principalmente en niños con enfermedad de Cronh con afectación del intestino delgado.

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Correspondencia

Lina Cadavid Álvarez Hospital Clínico de la Pontifica Universidad Católica de Chile Marcoleta 367 Santiago, Chile [email protected]

Recibido para evaluación: 12 de enero del 2010 Aceptado para publicación: 17 de febrero del 2010

Enteroclisis por tomografía computarizada en niños: experiencia inicial, técnica y utilidad. Cadavid L., Barbieri F., O’Brien A.