Optometría

¿CORRECCIÓN ÓPTICA O CIRUGÍA? Opt. Guadalupe Vergara Rojas

Opt. Guadalupe Vergara R. I.P.N.

ENTRE ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO Y CIRUGÍAS, LAS SOLUCIONES PARA CORREGIR LAS ANOMALÍAS DE LA VISIÓN NO TERMINAN DE PERFECCIONARSE ¿QUÉ ELEGIR?

T

odas las técnicas de corrección de visión se basan en el mismo fenómeno óptico: la refracción de los rayos luminosos dentro del ojo. Es por supuesto, con la ayuda de lentes que se evalúan las anomalías de la visión. Imagínese: más de 3.5 millones de personas era la población mundial a mediados de los años sesenta. Hoy es el número estimado de personas, que a nivel mundial tienen necesidad de corrección óptica. Entre las anomalías de la visión más frecuentes en las personas menores de 45 años se encuentra la miopía. Francia, por ejemplo posee 7 millones de miopes, 4 millones de astígmatas y 2.5 millones de hipermétropes. Estas cifras, son bien conocidas por empresas como Nikon, Bausch & Lomb y Essilor. Es sobre estas cifras que basan su política de investigación. Una política con buena dirección, ya que en el dominio científico, en los últimos años se han visto numerosas innovaciones. Las lentes oftálmicas se hacen más estéticas. Los lentes de contacto, más cómodos, hoy compensan la mayoría de los problemas de la visión, miopía, hipermetropía, astigmatismo y aun la presbicia. Respecto a la cirugía, ha revolucionado la vida de millones de personas en el mundo y es un hecho que en ciertos países es motivo de entusiasmo. Todas las correcciones utilizan el mismo principio básico fundado en la óptica geométrica, la refracción. Un rayo de luz que pasa a

través de un medio (como el aire) a otro (como una lente o la córnea que es la única capa transparente del cuerpo y que nos permite ver el color de los ojos de una persona) sufre una desviación. Esta desviación depende de la naturaleza de cada uno de estos medios que atraviesa y su curvatura. La luz viaja por el aire y atraviesa la córnea de forma redonda con grosor de 600 micras (0.6 mm), ésta última se encarga de hacer converger los rayos de luz en la retina. Además de la córnea, el cristalino contribuye a esta función también. El cristalino es otra estructura situada en el interior del ojo –por detrás de color, es decir atrás del iris– cuyo espesor y curvatura está regulado por músculos, termina este trabajo efectuando lo que se conocen como acomodación.

Los grandes favoritos Para una persona que ve bien, el resultado de esta sucesión de refracciones es la convergencia o reunión de los rayos luminosos sobre la retina, donde se forma una imagen nítida. En los miopes, el ojo es demasiado alargado y la imagen nítida se forma antes de la retina que no reconoce más que una imagen borrosa. El miope tiene una visión lejana deteriorada. Con el hipermétrope, al contrario, el ojo es demasiado corto y el punto de convergencia de los rayos luminosos cae más allá de la retina. Es la visión de cerca la que sufre las consecuencias.

Optometría Cuando el ojo es astígmata, la córnea posee curvatura irregular y la imagen que se consigue es irregular y deformada. Para resolver los defectos visuales, todas las técnicas utilizan el mismo método. La refracción, ya sea a través de un medio suplementario (lentes en armazón o lentes de contacto) en ambos la curvatura y el índice de refracción (el poder para desviar los rayos de luz de un material) son esmeradamente estudiados para redirigir los rayos de manera que converjan de nuevo sobre la retina, incluso mediante la remodelación de la córnea por la cirugía. El modo de corrección más frecuente sigue siendo el anteojo. “Un anteojo tiene siempre dos características principales: su material y su geometría”, explican los fabricantes. Con respecto a su material, lentes orgánicos (de plástico) representan más de tres cuartas partes de los lentes que se venden; mientras que lentes en materiales inorgánicos (de cristal) son más pesados, frágiles y su destino es la desaparición. En estos últimos años, los esfuerzos de investigación han conducido a índices de refracción más y más altos. Es decir, mientras más alto el índice de refracción del material, los rayos luminosos que llegan a la superficie se acercan más al plano perpendicular de refracción y el lente alcanza mayor poder con menor grosor. Al principio, el índice de refracción de los lentes de plástico era de 1.5, como el índice del parabrisas. Después se pasa a 1.6 ó 1.67. De aquí a 1 ó 2 años se llegará al 1.74. ¿Cómo se aumenta el índice de refracción de los lentes? “Se utilizan polímeros químicos más densos, más compactos, que detienen la luz al máximo. Cuando la luz se detiene, se hace lenta y después es refractada”. El ejemplo perfecto es un diamante. El diamante está formado por grandes átomos de carbono dispuestos en una forma muy compacta; ¡alcanzando un índice de refracción de 2.42!

El problema es que en investigación el diamante tiene poca posición ya que se debe conservar un material transparente y financieramente rentable. Es gracias a la investigación, que los lentes que compensan grandes anomalías de la visión (ametropías es el nombre científico) son más ligeros y delgados. Debido a que los lentes representan lo más tradicional, lo más simple y lo menos contra-indicado posible para corregir la visión, la mayoría de las personas los prefieren. Sin embargo, los lentes destinados para corregir a las personas de muy alta miopía o hipermetropía deforman siempre su rostro. Es cuando los armazones, juegan un papel importante para la apariencia estética, campo visual (lo limitan), se deslizan por la nariz cuando hace calor y son poco adaptables para la práctica de deportes. Por tal motivo, más de un 10% de Americanos (5.5% de suizos y 3% de franceses) han optado por lentes de contacto, lo que no excluye el utilizar lentes de armazón.

Los anteojos son necesarios en toda circunstancia cuando el uso de lentes de contacto sea difícil ó contraindicado: catarros, embarazo, fatiga o infecciones de ojos.

Variedad de lentes de contacto No hace falta demostrar la inmensa variedad de lentes de contacto. Para quienes los utilizan dan la impresión de haber recuperado la vista perfecta, natural y se olvidan de los anteojos muy fácilmente. Entonces, porqué no son más utilizados? Para empezar encontramos personas que no los toleran debido a que sus ojos son demasiados secos o bien porque son sujetos a infecciones frecuentes. Tenemos a aquellos que no los toleran debido a que han utilizado por largo tiempo lentes de contacto hechos con materiales de generaciones antiguas en los que la débil permeabilidad al oxígeno conduce a la asfixia del ojo e ignoran que los nuevos tipos de lentes de contacto han superado esta limitación. Algunos otros, piensan que son demasiado complicados. Pero esta última categoría

Optometría En los últimos años se han realizado progresos espectaculares en materia de contactología. está en vías de desaparecer. Dos marcas han desarrollado materiales bifásicos, como el fluorosiloxano, muy permeable al oxígeno y un componente adicional que permite el transporte del agua sirviendo a la movilidad del lente. Este tipo de materiales responde tanto a exigencias de oxigenación que nos permite utilizar los lentes en forma permanente sin quitar hasta durante 1 mes. Revisando nuestros modelos de producción, se ha disminuido en forma considerable el costo, resultados: los lentes de contacto que colocamos en la mañana, las tiramos en la tarde. Un segundo grado de innovación en contactología, son los lentes de contacto de un uso único.

En la actualidad los lentes compensan todas las ametropías y gracias a estas recientes innovaciones el número de personas que no soportan sus lentes de contacto es la minoría. En pocos años siguientes a esta cirugía los pacientes utilizaban lentes sin que ningún acto quirúrgico suplementario pudiera remediarlo.

La era del Láser “La PKR consiste en remodelar la córnea por medio de un láser para redirigir los rayos luminosos hacia la retina, explican los doctores que para un miope, el láser produce un hundimiento del centro óptico e invierte así la curvatura corneal. Para los hipermétropes, el láser efectúa una ablación de los lados que de esta manera acentúa la curvatura de la córnea. Pero debido a la geometría de la córnea este procedimiento está limitado para hipermetropías inferiores a 5 ó 6 dioptrías. En fin, para un astígmata, se esculpe una toricidad o toro geométrico para compensar la deformación del ojo. La cirugía refractiva del ojo utiliza las propie-

Optometría Su gran ventaja se mide en términos de higiene: los lentes que se utilizan en la mañana son completamente estériles. El riesgo de infecciones es netamente disminuido y los cuidados no existen. dades del Excímer láser, un tipo de láser que ha tenido mejoramientos muy grandes después de su invención, en 1960. Sin embargo, entre los últimos avances, la cirugía refractiva ofrece otra alternativa. Ya no se trata de la Queratotomía Radiada de los años 80’s-90’s; esta técnica consistía en efectuar incisiones respetando el área pupilar, del centro del ojo hacia su periferia –como los rayos de una rueda– para aplanar la cornea y modificar el grado de su curvatura, pero esta técnica es inestable con el paso del tiempo. Excitado por una corriente eléctrica esta mezcla de gases libera energía emitiendo fotones a una longitud de onda de 248 nanómetros, en el área del ultravioleta. Estos fotones poseen una energía bien superior a la unión química que une a los átomos de carbono entre sí. En la segunda mitad de los años 80’s, la Fotoqueratectomía Refractiva (PKR) fué poco apoco imponiéndose en las salas de operaciones. Un poco después una variante llamada Lasik está siendo muy común en algunos países. “Después de 15 años de utilización en cirugía refractiva el excímer láser tuvo inmensos Su nombre proviene de la contracción de “dímeros excitables”. Este láser utiliza en efecto las propiedades de un dímero constituido por dos gases, el argón y el flúor –fluorina–.

progresos”. Algunos doctores mencionan que las máquinas de la primera generación, equipadas de un diafragma de apertura progresiva, profundizaban en un primer disco, después un segundo más grande, finalmente un tercero a fin de obtener una curvatura convexa de la córnea. Esto tenía poco resultado en la geometría de la córnea que a través del microscopio aparecía con marcas en sus costados. “Los láser de última generación vaporizan la córnea punto por punto, y se obtiene una curvatura perfectamente lisa. La técnica beneficia hoy a 15 años de perspectiva con indicaciones sólidas. ¿ Las complicaciones ? Son muy raras cuando uno se hace operar por un cirujano experimentado. Bajo la acción del excímer láser, las moléculas de carbono que componen la córnea son en forma pura vaporizadas –en forma simple y sin rebabas–. Cada tiro de láser pulveriza 25 micras de espesor corneal. Una cuchilla, el queratomo, corta una muy fina película de la córnea. Una vez que ésta se encuentra abierta, el láser excímer talla directamente dentro del estroma. De acuerdo a diversos doctores, “el lasik conoce el éxito después de la primera operación, en 1994: se ve bien inmediatamente, sin dolor, contrario a la operación con el láser excímer”.

Sin embargo el láser induce una cicatriz al interior de la córnea y las fibras de colágeno son menos organizadas que en el resto de la córnea. El paciente observa o percibe como un velo, que desaparece después de algunos meses.

Esta cicatriz es muy frecuente y se forma principalmente entre el estroma (el corazón del tejido corneal) y su epitelio (la capa más superficial de la córnea).

Optometría Para los miopes medianos y fuertes (mayor a 6 dioptrías), se ha desarrollado una nueva técnica, el lasik (láser intra-estromal) que no toca esta interfase estroma-epitelio.

Cirugía ultra sofisticada Oftalmólogos y pacientes americanos fueron los primeros en arrojarse a estas técnicas. Al otro lado del Atlántico, un millón quinientas mil personas fueron beneficiadas. En Francia por ejemplo, cada operación cuesta entre los 6’000 y 8’000 francos por ojo –no reembolsables por el Seguro Social–. Sumas de dinero importantes justificadas por el costo del equipo: una plataforma de láser excímer por ejemplo cuesta más de 3 millones de francos. Este margen los cirujanos lo respetan más o menos, pero las cifras deberán confirmarse en los años venideros. Otro peligro está ligado a la incisión del corte de la córnea. Esta parte de la operación es en efecto delicada, porque es muy importante realizar la incisión correctamente, sin desgarrar la tapa de tejido. Esta es la razón por la que las investigaciones se hacen para practicar este corte por medio de un láser que funciona como si fuera un taladro de pequeños agujeros ubicados a espacios regulares en un área de un círculo imaginario. Es suficiente entonces ejercer una pequeña presión sobre la córnea para que la capa se desprenda de sí misma. Después de 7 años de práctica, el primer El peligro principal de una ablación profunda es la fragilización de la córnea. Este tejido mide en promedio 550 micras (es decir 0.55mm). Para evitar que se deforme con el tiempo, la experiencia ha demostrado que el cirujano debe dejar por lo menos 250 micras de espesor. Debido a que el corte de la córnea disminuye ya 160 micras ésto deja un margen máximo de 100 micras de espesor necesario para reestablecer una visión a la que por ejemplo, le sobran diez dioptrías.

examen del Lasik es muy positivo. Por esto, las recomendaciones de boca a boca funcionan y se estima que alrededor de 55’ 000 operaciones de Lasik se han realizado en Francia durante el último año y la tendencia en este país va en aumento. Eso sin contar las nuevas aportacioExperiencias de diversos países muestran que las complicaciones graves conciernen a 0.1% de los casos, y las complicaciones que son molestas (halos, tendencias al deslumbramiento, molestias en la visión nocturna) es alrededor del 0.5%. nes de la tecnología como el Aberrómetro. Este sofisticado aparato cuesta alrededor de 300’000 francos establece una cartografía de las imperfecciones ópticas del ojo gracias a un método de análisis desarrollado de origen por la armada americana: “En un ojo ideal, los rayos que provienen de un punto luminoso se cruzan precisamente Sin duda, como la cirugía estética, la cirugía refractiva pasará por excesos antes de alcanzar su madurez. sobre la retina. Pero en la práctica casi nunca se da el caso, siempre existen aberraciones. Esto se traduce en que sobre la retina existe una aureola más o menos grande alrededor del punto de la imagen . El aberrómetro envía rayos láser sobre toda la retina y analiza los rayos que llegan a ella para establecer una cartografía precisa de estos defectos. La misma técnica es utilizada para corregir la distorsión de las imágenes satelitales deformadas por las turbulencias atmosféricas. Una vez que los defectos sean identificados, el excímer láser podrá borrarlos. Todos estos métodos son muy atractivos, pero antes de prometer una súper visión, el objetivo de los métodos es restablecer una óptima visión sin riesgos. Toda intervención quirúrgica, representa en efecto riesgos, aun cuando sea muy bien dominada.