ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Reinventando las lentes semiesclerales Pablo Hernández Rodríguez, OC nº 14.608 RESUMEN El propósito de estas líneas es comunicar el seguimiento satisfactorio en los tres primeros casos de los nuevos prototipos de lentes semiesclerales y la evolución del diseño de esta lente gracias a estos tres casos y 11 casos más meses después. Esto nos puede conducir a un cercano futuro de mejorar la agudeza visual y la comodidad en ectasias corneales, astigmatismos irregulares provocados por traumatismos oculares y postqueratoplastias.

Palabras clave: Semiescleral, háptico, queratoplastia, queratocono, ectasia, queratoglobo, lentes esclerales, microlentes, rose-k, isquemia, síndrome de lente cerrada, peritórica, lente híbrida, topografía curvatura escleral, ptosis, Piggy Back, halos, pupila de gato.

Introducción Varios han sido los intentos por diseñar una lente de contacto de apoyo escleral: sabemos que Fick junto al oftalmólogo David Sulzer en los años 80 y 90 del siglo XIX pretendieron corregir irregularidades traumáticas corneales mediante lentes de contacto de un diámetro aproximado a los 13 mm. El “artilugio”, ortoscopio o hidrodiascopio de Coccius y Lohnstein respectivamente; La lente hiperbólica de Raehlmann (1879); en 1909 la firma Müller presentó una lente en forma de casquete con una zona escleral translúcida asimétrica que posteriormente Siegrist en 1916 mandaba a la casa Zeiss para perfeccionar su óptica de vidrio. Estas fueron las únicas utilizadas hasta la década de 1930 y en 1931 Gualdi sugirió que los radios de la parte escleral debían ser variables. Gracias al conjunto de experiencias llevadas a cabo, se diseñaron lentes de contacto con una banda escleral ancha y una transición gradual desde la cara interna de la córnea hasta la sección escleral, evitando así la temible isquemia peri-limbar; ya en 1933 Josef Dallos proponía adaptar una parte escleral cómoda para el paciente y tallar la corrección esférica necesaria sobre la superficie anterior. Estas lentes fueron prescritas por Strebe (1937), Reid (1938) Sattler (1938-1949 Eggers (1939) En 1941 William Feinbloom aportó el diseño de la curvatura escleral. La casa Zeiss por aquel entonces fabricó las primeras cajas de prueba de 39 lentes de contacto con tres curvas esclerales de 11 12 y 13 mm. Las lentes de contacto esclerales fallaron por alguna de las siguientes razones:

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1º Las escleras raramente son esféricas. 2º El diámetro corneal (distancia blanco-blanco) no es universal. 3º El peso de la lente descansaba sobre el limbo superior. 4º Dado el gran número de variables existe una enorme dificultad para fabricar una caja de pruebas viable. Con la aparición de nuevos materiales se ha olvidado este diseño hasta nuestros días dado el gran numero de problemas que se solucionaron, primero con el metacrilato PMMA y luego con el HEMA (Witchterle) y todas sus variaciones posteriores. La lente que hasta ahora hemos utilizado en casos complejos ha sido la lente Saturno, en nuestros días llamada Softperm, con varios inconvenientes, solo 2 variables para hacer la adaptación,, un muy bajo DKt y la extrema fragilidad de la lente en pacientes con handicaps visuales. Y el famoso Sándwich o piggy Back, muy fácil de adaptar pero con el inconveniente de tener que manejar 2 pares de lentes difícil de aceptar por el paciente por su incomodidad.

Caso1 C.F.M (O.I.) La paciente C.F.M. acude a la consulta en mayo del 2005 remitida por su oftalmólogo tras intolerancia a las lentes Softperm que a su vez fueron la respuesta a diversos fracasos de otros tipos de lentes. La paciente presenta en su ojo izquierdo un cuadro de astigmatismo irregular causado por una queratoplastia penetrante resultado de varias cirugías. La primera de ellas una FACO+ LIO (cirugía de catarata) complicada, que acabo en explante de LIO e implante posterior de una lente de cámara anterior con iridotomía visible en la fig 1, que provocó endoftalmitis y descompensación endotelial. Actualmente en su ojo derecho presenta un cuadro de queratopatía bullosa y afaquia quirúrgica al que se ha adaptado una lente de contacto óptica, vendaje de + 15 Dp. SPH4UV que asociado con antiedema se

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consigue una visión de 0.4 en la escala de Snellen, con pronóstico de queratoplastia. Se observa ptosis secundaria al porte de L.C. Softperm y en el examen biomicroscópico presenta además hiperemia conjuntival, y conjuntivitis papilar gigante ++, tratada con Ketotifeno fumarato, y suero fisiológico, y edema en la inserción temporal del lentículo. Se intenta la adaptación de lentes (RPG) Policon II de diversas geometrías y diámetros (10.20, 9.80, 9.60 9.20 mm.) pero ninguna llega a centrarse en el eje pupilar sino que se desplazan de forma levosuperior por culpa del desplazamiento del lentículo corneal transplantado, como resultado se obtuvo incomodidad y halos por la “pupila de gato” provocada por la tensión en iris de la lente de C/A. La mejor de estas lentes fue una GP 40 de nuestra caja de pruebas de diámetro 9.20 mm y radio 7.30 mm. de potencia resultante con sobrerefracción -0.25 Dp. Hay que comentar el intento de adaptación de lentes queratosoft 55 sin un satisfactorio resultado visual; se intenta entonces una adaptación “piggy Back”, con buenos resultados. En esas fecha Mariano Magro de Mingo inventor de la lente nos propone la colaboración en el desarrollo de las lentes Scleracon. La lente Scleracon es en un principio una lente de diámetro 12.60 mm. y tricurva esférica-asférica-esférica respectivamente, como una miniaturización de las lentes esclerales de aproximadamente 27 mm. ya existentes, de material Oxicon150 los primeros resultados son decepcionantes, el radio escleral resulta ser muy plano, y además la zona asférica, la segunda banda, que debía ser mas limbar es decir que el diámetro de la primera banda debería ser mayor de aproximadamente 10 mm. esta banda levantaba aun mas el háptico puramente escleral de la tercera banda, tras varios cambios, y con el envío de tres diseños de lentes con modificaciones y radios diferentes, de nuevo varios intentos después se fabrica una primera caja de pruebas, en la que por primera vez tenemos acceso a radios corneales mucho mas cerrados de 5.80 a 7.80 mm en pasos de 0.30 mm., estas lentes resultan de nuevo decepcionantes, pero nos dan una primera pista del radio escleral, que es aproximado al de la lente de caja de pruebas de primer radio 6.10 mm, (Clave en la posterior evolución del diseño, y primer indicio que nos conduce a la forma de adaptar esta lente) y de los resultados visuales que podríamos llegar a obtener en casos tan dramáticos. La primera lente de prueba de potencia -3.00 Dp. y radio 6.00 mm. resultó correcta en cuanto al fluorograma central, y la visión con una sobrerefracción de -6.50 obtenía una A.V. de 0.8 sin embargo el háptico de la lente de radio 5.80 mm. era mucho más conveniente diseñando entonces una nueva geometría para esta paciente. Este fue el primer caso de adaptación de una SCLERAKON y el caso que nos dio las fórmulas de adaptación para todos los casos posteriores. La paciente lleva 10 meses adaptada con una lente “Scleracon” D: 12.60 mm. P -9.50 Dp.Y B.C: 6.00 mm. que yo denomino 3ª generación. La A:V: conseguida es del 1.0 en su O.I. aunque presenta el inconveniente de la presencia de burbujas en caso de una incorrecta manipulación, esta

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paciente debe rellenar la lente de un gel lo suficientemente denso como para evitar la aparición de las mencionadas burbujas en el momento de ponerla, en un principio se usó gonioftal 1500, pero al final una solución acondicionadora de lentes RPG resultó suficiente, seguida de un correcto adiestramiento. En el caso de una incorrecta colocación la paciente veía borroso, halos y una constante secreción que se interponía entre la lente y la cornea, ya que la burbuja levantaba la lente y provocaba una roce en el tarso en absoluto deseado. La última revisión reveló una disminución de la C.P.G. y una mejoría de la fisiología corneal en O.I. así como el patrón fluoresceinográfico muestra un correcto intercambio lagrimal aunque con tendencia a acumular desechos, en el centro de la lente. La A.V seguía siendo de 1.0 y la valoración global de la paciente a pesar de las bullas del O.D es calificada por la paciente de “increíble y maravillosa”. En diciembre de 2005 se modificó la lente adaptándose entonces una de la última generación de lentes donde se ha eliminado los inconvenientes de la geometría tricurva, mejorando su manipulación y aun mas, si cabe, la calidad de vida de esta paciente.

CASO 2 G.N.C. (ambos ojos) Paciente con un queratocono bilateral ++++ remitido a nuestra consulta por su oftalmólogo en enero de 2005 tras el rechazo de las lentes de contacto Softperm, plantea el propio paciente una intervención de transplante de córnea. El análisis biomicroscópico revela un cuadro de queratocono con signo de Munson, adelgazamiento de la córnea en el ápex corneal, leucomas, producidos por el uso de las lentes de contacto, edema, y conjuntivitis papilar gigante, la topografía corneal es demasiado irregular y revela poca información, las lentes de contacto que porta presentan depósitos y una rotura en el háptico hidrófilo de la lente, así como un levantamiento de borde en la periferia, en ambos ojos. En aquel momento se optó por una microlente para evitar el contacto con la conjuntiva palpebral, la lente elegida fue la ROSE-K esta es una lente pentacurva de diámetro 8.70 mm. (aunque este puede ser variable), diseñada por el Dr. Rose para queratoconos, el radio de la primera banda es muy curvo para así presentar una cavidad que pueda alojar la ectasia, centrándose por lo tanto en el ápex del queratocono (el inconveniente que pueden presentar estas lentes es la relación entre el diámetro de zona óptica, pequeño para optimizar el resultado visual y el centrado en el cono y no en el eje pupilar que puede provocar la aparición de molestos halos), la geometría de esta lente debe permitir un menor roce apical del cono con la lente, mejorando a medio plazo edemas y leucomas.

Queratometría: O.D. (55.00 x 39.00)Dp. (57.44x 44.00) Dp O.I. Se escogen dos lentes de la caja de pruebas todas en Diámetro 8.70 mm.

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O.D. B.C. 6.00 mm. P -14.00 Dp. O.I. B.C. 5.80 mm. P -16.00 Dp. El fluorograma revela que el toque apical es correcto, si embargo en ambos ojos se observa un levantamiento de borde de la 5ª banda que debe ser corregido, este levantamiento de borde lo hemos observado en todas las adaptaciones de “Rose-K”. La sobrerefracción como en todas las adaptac este tipo de conos oscila mucho a medida que transcurre el tiempo, lo mismo ocurre con el fluorograma, por ello debemos esperar unas horas para pedir una 1ª mejor lente, si la lente fuese muy incomoda ajustaremos lo mejor posible la geometría de la lente de contacto y luego tras varias horas con la primera lente ajustaremos en un segundo pedido la potencia. Tras observar este tipo de corneas sabemos que la sensibilidad del paciente estará reducida por lo que la satisfacción del paciente en un primer momento va a depender de la A.V. obtenida, sin embargo la geometría resulta vital y con el paso del tiempo esta será mejor ya que habremos respetado la fisiología corneal, reduciendo así el edema y por lo tanto pliegues. Tras unos 30 min. y una manifiesta incomodidad del paciente hacemos una sobrerefracción ayudados con una gota de anestésico, para estabilizar la lágrima y evitar tensión palpebral que pueda deformar el sistema lente ojo. Sob O.D.= +2.00 Dp. Sob O.I. = +1.50 Dp. Así durante cuatro meses este paciente portó unas lentes Rose K: O.D. D. 8.70 mm P-12.00 B.C. 6.00 mm. con cierre de 5ª banda. O.I. D. 8.70 mm P-14.50 B.C.5.80 mm. con cierre de 5ª banda. La A.V. obtenida fue en O.D.=0.8 dif y en O.I.= 0.7 dif. Se decidió incluirle en el grupo de pruebas de la Scleracon, por la noche el paciente veía halos (solucionable modificando el diámetro de la lente “Rose-K” ampliable en principio hasta 9.40 mm.), por el desplazamiento de la lente hacia el ápex del cono, además perdió y rompió varias lentes en solo 4 meses. gracias a las primeras modificaciones de la Scleracon, pasamos a probar directamente la segunda generación de Scleracon, en la que se había reducido el levantamiento de borde, modificando la 2ª y 3ª bandas. En mayo del 2005 se probaron unas lentes de diámetro 12.60 mm: O.D. B.C. 5.60 mm P -16.50 Dp. B.C. 5.60 mm P -16.50 Dp. O.I. El fluorograma demostró un levantamiento de borde todavía excesivo y la sobre refracción del O.D. era de +1.00 Dp. Las lentes modificadas dieron un resultado bastante bueno y aunque todavía existe levantamiento de borde en zonas nasal y temporal, se observa un perfecto acoplamiento en el eje vertical, quizá influenciado por un desplazamiento inferior de la lente que centra en el ápex del cono. La A.V. es de 1.0 y 0.8 en O.D. y en O.I. respectivamente El último examen biomicroscópico realizado el 9 de septiembre revela una mejoría tanto de la CPG como de la fisiología corneal, así como una mejoría en la calidad de vida

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de nuestro paciente que “todavía” no ha perdido ni roto una lente. El diseño sin embargo debe mejorarse, y está pendiente de una modificación con los nuevos prototipos. Cuatro meses después de estos tres primeros casos pioneros en el porte de esta lente, la lente SCLERAKON dejó de ser una lente tricurva para tener varias curvaturas que se van adaptando, a los infinitos contornos corneoesclerales humanos; a mediados del año pasado la primera caja de pruebas dio a luz siendo esta una caja de pruebas reducida de tan solo 9 lentes, gracias al protocolo de adaptación que con el primer caso se aportó, es decir, la división de la adaptación para el diseño personalizado en dos partes adaptación escleral o periférica y la adaptación corneal u óptica.

Caso 3 (MJ.M.V.) (ambos ojos) Paciente con ectasia bilateral postquirúrgica, esta paciente se sometió a cirugía refractiva de aprox. 9 Dp. hace 6 años, la paciente es remitida por su oftalmólogo, tras el fracaso de la cirugía y los múltiples intentos por adaptarle una lente de contacto, ya que estas resultan inestables y tienden a caerse. La exploración muestra el flap corneal con buen aspecto, en un corte óptico se muestra un adelgazamiento de la zona ablacionada, en ambos ojos, la topografía muestra una ectasia incipiente y una ectasia quirúrgica en el ojo izquierdo. La principal preocupación de la paciente es la estabilidad de la lente, ya que sí que alcanzaba buena agudeza visual con las lentes permeables que le habían sido adaptadas, sin embargo, probamos en un principio lentes permeables al gas por la inestimable información del patón fluoresceinografico proporcionado por la lente permeable. El rechazo psicológico de la paciente hacia la lente permeable nos condujo a la primera opción de la lente hidrófila específica para queratocono, queratosoft de nuestra caja de pruebas que resultaron en una baja agudeza visual, para comprobar el comportamiento de diversas lentes se probaron además permeables al gas pentacurvas de un diámetro 9.60 mm de nuestra caja de pruebas así como lentes de diámetro 8.70 mm pentacurvas Rose-K. Al final se decidió adaptar provisionalmente una lente Softperm en O.I. (R=7.60mm P=-8.75 Dp.) mientras la incluíamos en el grupo de los pacientes que iban a portar la lente ScleraKon dentro del grupo de investigación, tal es el convencimiento del éxito de adaptación de la última generación de lentes Sclerakon que a estas alturas ya ha empezado ha adaptarse en algunos centros. Basándonos en el patrón que nos proporciona la fluoresceína, en la movilidad de la lente cuando adaptamos la parte escleral y en la sobrerrefración seleccionamos las lentes:

SCLERAKON OXICON-150 R=7.80 mm. P=-7.00 Dp. D=12.60 mm. R.ES= 6.10 mm. O.I. R=7.80 mm. p=-7.50 Dp.. D=12.60 mm. R.ES=6.15 mm. Con óptimos resultados visuales y un gran confort, actualmente y tras un mes de seguimiento, presenta una agudeO.D.

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za visual de 1.0 en ojo derecho y de 0.6 en ojo izquierdo debido al cambio en el patrón topográfico por las fuerzas hidrodinámicas que esta lente produce a medio plazo, que serán comentados mas tarde.

rica y el diseño de la lente demasiado cerrada quizá en periferia, aun cuando el comportamiento de la lente las primeras horas sea correcto.

Caso 5 (M.I.A.G.) (ambos ojos) Caso 4. R.R.B (ambos ojos) Paciente diagnosticado de queratocono bilateral, mucho mayor en el ojo izquierdo que en el derecho. Es remitido por su oftalmólogo por los continuos problemas provocados por su anterior adaptación, conjuntivitis frecuentes y epiteliopatias provocadas por un incorrecto uso de las mismas. El paciente portaba unas lentes Softperm, pero con el inconveniente de que estas lentes acumulaban detritus debido a su profesión y al número de horas de porte de estas lentes una media de 16 horas diarias, además hacía una pésima limpieza de las mismas, el paciente quería estudiar las posibilidades de una queratoplastia penetrante, ya que no se le ofrecía ninguna otra solución contactológica ni quirúrgica. La A.V. que se obtenía con las lentes de contacto Softperm era de O.4 para el ojo derecho y de 1.0 para el O.I. sin embargo se encontraban con tan solo tres meses de porte muy deterioradas. Se opta por la adaptación de la Sclerakon por las siguientes razones: Mayor DKt para solucionar los problemas de hipoxia y edema que este paciente presentaba. Mejor manipulación. Mejor limpieza de la lente vs. Softperm. Tras las pruebas pertinentes con nuestra caja de pruebas se opta por las siguientes lentes: Sclerakon oxicon-150 O.D. R=7.00 mm. P=-5.25Dp RE=6.40 mm. D=12.60 mm. O.I. R=6.80 mm. P=-7.50 RE=6.40 mm. D=12.60 mm. La A.V obtenida era de 0.7 en el O.D. y en el O.I de 0.6. Tras doce horas de porte La A.V en el ojo derecho había mejorado en casi una línea hasta 0.8, mientras que en el ojo izquierdo, se mantenía en 0.6 la sobrerrefracción en ojo izquierdo era de (+1.50) (-2.0) 180º aunque solo alcanzaba una visión de 0.9 con dificultad. Se optó entonces por pedir una lente que resultó ser una lente gemela a la del O.D. R=7.00 P-5.25Dp. RE=6.40 D=12.60 mm. con el que consigue una visión de 1.0. Tras una semana de porte se observaron diferentes efectos en ambos ojos, ambos presentaban una mejora en la comodidad, pero mientras en el ojo izquierdo se manifiestan pliegues no asociados a edema, estos aparecen y desaparecen con la manipulación de la lente, y cambios topográficos diferentes, mientras en un ojo se observa un efecto de succión en el otro se manifiestan efectos de aplanación. Como podemos apreciar en el fluorograma de las lentes Sclerakon, aparte del toque apical del queratocono en las lentes este paciente tiene otra peculiaridad el diámetro de su cornea (blanco-blanco) es exactamente el diámetro de la lente, lo cual podría ser una explicación del efecto de succión y adhesión conocida la forma teórica de la cornea asfé-

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Paciente operada hace 7 años de cirugía refractiva en ambos ojos, de aproximadamente 14 dioptrías en ojo derecho y 9 dioptrías en ojo izquierdo. con retoques posteriores de aproximadamente 4 dioptrías en ambos ojos. Hoy en día tras sucesivas pérdidas de A.V. se la propone la adaptación de lentes de contacto para mejorar su A.V no superior a 0.2 en ambos ojos, ya que no mejoraba su visión con la corrección prescrita, la topografía revela un descentramiento en O.Dd y un astigmatismo oblicuo residual en O.I. La exploración revela a su vez pliegues y un ojo seco con un Schirmer no superior a 5 mm. y un BUT de 8 sg. El primer intento de adaptación se hace con lentes de contacto permeables al gas de diámetro 10.30 mm pero estas le resultan molestas, la condición de ojo seco y la mala visión resultante desechan las lentes blandas específicas para post cirugía refractiva, P.C.R. 38. Se pensó en adaptar lentes blandas para queratocono, pero estas tampoco resultaron efectivas con la visión resultante. Como solución intermedia se le adaptaron lentes Softperm de variables R=7.60 mm.; P=-13.00 Dp. Para el ojo derecho y de 7.80.mm y -9.50 Dp de potencia para el ojo izquierdo, con las que conseguíamos una visión excelente de lejos y de cerca, con la técnica de la monovisión. Durante un tiempo la paciente usó este sistema, pero con muchas horas de porte las lentes no eran toleradas, ante tal sensación de impotencia la incluimos en el grupo del estudio de la lente Sclerakon. Los primeros cálculos resultaron visualmente satisfactorios, pero por lo que pensamos que era un efecto de succión la lente en la zona ablacionada, y el supuesto elevado radio escleral, se obtenía un patrón de isquemia que obligaba a cambiar la lente inmediatamente, sin poder observar sus efectos a largo plazo. Si se partio de un radio externo elevado de 6.60 mm. se calcularon finalmente: O.D. R=7.80 mm. P=-14.50 Dp. D=12.60 mm. RE=7.00 O.I. R=7.80 mm. P=-9.50 Dp. D=12.60 mm RE=7.00 La A.V. no supe ra 0.6 en cada ojo obteniendo un 0.8 dif. binocularmente, el movimiento de la lente es bueno y constante durante todo el día, así como la comodidad que ha ido mejorando desde el primer día de porte por sensación de cuerpo extraño. De momento no hemos hecho pruebas de sobrecorrección esperando conocer la tolerancia de las lentes a medio plazo, entre 3 y 6 meses. De momento intuimos por comparación con la lente Softperm que la variación del háptico de la lente varia la óptica del sitema por cuanto influye en el menisco lagrimal que se forma entre lente y cornea.

Caso 6 (M.H.T) (ojo derecho) Paciente remitida por su oftalmólogo para la adaptación de una lente terapéutica. La paciente presenta un cuadro de

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queratitis severa en los dos cuadrantes inferiores del ojo provocados por un lagoftalmos consecuencia de una reconstrucción plástica del parpado superior tras su resección por carcinoma, el lagoftalmos se solucionó aunque solo en parte con una blefarorrafia posterior, y la aplicación continua de colirios y pomadas. El protocolo habitual es adaptar una lente terapéutica de baja hidratación y alta oxigenación, como primera opción elegimos una lente FND R=8.60 mm P=+0.25 Dp. D=13.8 mm (H2O)=24% DKt=175. tras la observación microscópica, un correcto movimiento y una buena tolerancia a la lente se indica a la paciente que debe dormir con ella. A los cuatro días se tuvo que retirar la lente por las continuas quejas de la paciente. Se pensó en la adaptación de una lente escleral por los siguientes razonamientos: El material OXICON-150 se usa habitualmente en ortoqueratologia, para su uso nocturno, tras el cual no se dan problemas en condiciones normales de edema ni de molestias. La lente en teoría no toca el ojo sino que flota sobre la lágrima permitiendo la expulsión de detritus. Se mantiene la hidratación de la zona corneal expuesta, por capilaridad. El aumento de la temperatura corneal, por la adaptación de la lente llevará consigo un incremento del metabolismo epitelial y por tanto de su reconstrucción. Mejor limpieza que la lente blanda, y por lo tanto menor riesgo de infección. Se observó un porte continuado de más de 18 horas por parte de pacientes adaptados con lentes Scleracon. Tras estas observaciones se escogió una lente Scleracon, adaptada con nuestra caja de pruebas: R= 7.00 mm. P=-1.50 Dp. D=12.60 mm. RE= 6.60 mm. La lente se adaptó y se le hizo un seguimiento durante varias horas a la paciente para asegurarnos de la correcta posición que mantenía la lente a lo largo de todo el día, que no provocase ninguno de los indeseables efectos que pueden ocasionar estas lentes en caso de una incorrecta adaptación, isquemia adhesión, efecto ventosa, y un roce excesivo con el háptico en la conjuntiva palpebral que pudiera ser lacerante en momentos del sueño. Al día siguiente tras dormir con la lente la paciente no manifestaba mas que una ligera molestia, la misma que cuando le adaptamos la lente, es decir notaba que había un cuerpo extraño pero no era excesivamente molesto, teniendo en cuenta las quejas que había ocasionado una lente de hidrogel de silicona en el mismo plazo de tiempo, nos animó a continuar con el porte prolongado. Tras una semana de porte, la paciente acudió a nuestro centro con molestias en su ojo derecho. El aspecto externo era normal, aunque la lente no estaba en su sitio, se había desplazado superiormente, tras alguna maniobra inconsciente por parte de la paciente mientras dormía, hasta entonces la paciente no había manifestado ninguna queja más que la sensación de cuerpo extraño.

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Tras la ardua maniobra de extraer la lente que había hecho ventosa en la conjuntiva bulbar superior, la observación biomicroscopica no revelo daño alguno en ninguna de las estructuras oculares y anejas. Aunque si la proliferación de depósitos de proteínas curiosamente solo en la zona central y externa de la lente. Se ha abandonado de momento la idea de la adaptación de la lente Scleracon para porte prolongado.

Caso 7 (J.F.H) (ojo derecho) Paciente acude a nuestra consulta en febrero de 2005 con un cuadro de queratocono en ojo derecho e izquierdo, en una primera revisión, acude con unas lentes de contacto con las que conseguía una visión de 0.8 con dificultad con cada ojo, el aspecto externo del paciente manifestaba una ptosis secundaria al porte de lentes de contacto, biomicroscopicamente, se observó que las lentes de contacto que llevaba estaban excesivamente planas y rayadas, la cornea presentaba leucomas centrales en ambos ojos, y una queratitis manifiesta en la tinción en el punto de contacto con la lente. Tras días de descanso se vuelve a citar al paciente para realizar otra exploración. La topografía realizada revela queratometrías de: O.D. = (55.00x59.87)Dp. Y para O.I. (62.37x57.12) Dp. La refracción nos daba valores de: O.D. (-7.50) (-5.50) 80º A.V.=0.3 O.I. (-15.00) (-1.50) 140º A.V.=0.4 Debido al grado de lesiones provocadas no solo por la evolución natural del queratocono, sino por la incorrecta adaptación de sus lentes; se optó por realizar pruebas de adaptación con lentes RoseK, minimizando así el roce apical en el cono con nuestra caja de pruebas; en un primer momento al paciente se le adaptan: O.D. P=(-15.75) D=8.70 mm. R=5.70 mm. O.I. P=(-15.25) D=8.70 mm. R=5.85 mm. En un principio las lentes eran cómodas, la visión más o menos correcta, y el fluorograma, al que dimos máxima importancia, era correcto, a las 5 horas de porte la visión había empeorado. Tras sucesivos cambios en ambos ojos y varios meses después encontramos una mejora en la biomicroscopia corneal; el O.I. se mostraba mucho mas limpio, y con la lente del O.I. el paciente manifestaba ver mejor que con las lentes anteriores ya que “no se le ponía la nube al final del dia” es decir no se edematizaban las corneas, sin embargo la visión con el ojo derecho era de 0.6 muy dif. . Se decidió entonces incluir su ojo derecho en el estudio de la lente Sclerakon, oxicon-150. R=6.00 mm. P=-12.50Dp. RE=5.60 mm. D=12.60 mm. Los resultados visuales fueron idénticos a los conseguidos con la lente Rose-k, se decidió entonces dejar dos meses la lente para hacer una comparación de comodidad entre lentes de diámetros y geometrías tan dispares, el paciente manifestó estar igual de cómodo con ambas, le costaba menos manipular la lente Sclerakon, aunque por la apertura de su hendidura palpebral presentaba dificultades a la hora de ponerla y quitarla, por resultar pequeña. Además

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comentó una tendencia de la lente a acumular depósitos entre la lente y la cornea lo que le obligaba a quitársela a mediodia para enjuagarla. Tras estos comentarios decidimos mantener la adaptación de la Rose-k y se ha dejado la lente Sclerakon como lente de repuesto.

dedicar tiempo a explicarle como desinfectar y cuidar lentes, desechando entonces la idea de la lente Sclerakon por no encontrar grandes mejorías en su A.V. ni en su comodidad así como grandes riesgos por la falta de higiene y las posibles desepitelizaciones que una lente pegada puede ocasionar.

Caso 8 (E.S.G.) (ambos ojos) Caso 9 (J.A.Z.) (ojo derecho) Tras varios casos de queratoconos y el éxito en su adaptación, se pensó en utilizar esta lente de modo convencional, es decir para personas , que aun no teniendo ninguna irregularidad corneal, necesitan lentes permeables al gas para mejorar su agudeza visual, pero que no las toleran por hiperestesia, aprensión, o incluso carácter. Este paciente presenta un nistagmos horizontal y una alta miopía y astigmatismo en ambos ojos, es portador de lentes tóricas hidrófilas que debe renovar. Su refracción es de: O.D. (-10.00) (-4.00)10º A.V.c/c=0.3 O.I. (-9.25) (-3.00)10º A.V.c/c=0.3 Su queratometria O.D.(43.25x47.15)Dp; O.I.(47.12x43..37)Dp. La biomicroscopia revela una muy leve queratopatia por lente de contacto en ambos ojos, conjuntivitis papilar gigante de grado medio y neovascularización en ambos ojos. Las primeras pruebas de adaptación se hicieron con lentes permeables al gas tóricas internas, con las que alcanzaba una A.V. de 0.5 binocular. Sin embargo estas lentes fueron rechazadas por su intolerancia a la lente permeable, hecho que aun nos hace cuestionarnos el por qué, una vez visto el estado en el que estaban sus lentes hidrófilas y el uso que el paciente hacia de ellas. Por el posible efecto sobre el nistagmo, se decidió adaptar la lente Sclerakon. Los primeros prototipos resultaron imposibles, así que se decidió adaptarle unas lentes 5T mientras desarrollábamos la lente. O.D. P=(-9.00) (-3.00)10º R= 8,60 mm D=15.00 mm O.I. P=(-8.25) (-2.50)10º R=8.60 mm D=15.00 mm. Estas lentes le proporcionaron gran comodidad y buena visión además estable, 0.4 binocular, (sus anteriores lentes rotaban ocasionando una visión todavía mas fluctuante). Cuando recibimos nuestra caja de pruebas, el paciente se ofreció a intentar al adaptación de Sclerakon, las lentes resultantes fueron: O.D. P=-8.00 R=7.80 mm RE=6.10 mm. D=12.60 mm. O.I. P=-8.50 R=7.80 mm RE=6.00 mm. D=12.60 mm. Las lentes proporcionaban una visión binocular de 0.4. La sobrrefracción era de (-1.50)180º en O.D. y de (+0.50)(1.50)180º en O.I.. Se decidió no cambiar las lentes y valorar la adaptación y la potencial mejora de a.v a lo largo del tiempo. Las lentes resultaron poco cómodas, se observó fenómenos de adhesión en ambos ojos, y cuando para nuestra sorpresa nos enteramos del método de limpieza usado con las lentes de contacto blandas, solo solución salina y una vez al mes ponía unas gotas de peróxido, frotaba las lentes y después de enjuagarlas se las ponía , por supuesto no lo hacia mas porque le “escocía”. Decidimos

Gaceta Optica

Paciente que presenta un cuadro de queratocono bilateral de grado 4 en ojo derecho, e incipiente en O.I. que no limita su visión. La exploración biomicroscópica muestra un adelgazamiento apical e irregularidades propias de una ectasia avanzada además de pinguéculas nasales, dato a tener en cuenta a la hora de adaptar lentes esclerales) el paciente no era portador de ninguna lente por intolerancia, y se defendía con la visión de 1.0 de su ojo izquierdo ya que la degeneración marginal de este ojo no altera la zona óptica. En vista de la magnitud del cono y del anterior fracaso en otras adaptaciones, nuestra primera opción fue una microlente Rose-k de diámetro 8.70 mm. El paciente rechazó de entrada la adaptación de una lente en su ojo izquierdo. Los primeros intentos de adaptar este tipo de lentes, fueron asombrosos, la A.V. fluctuaba considerablemente, el estado de irregularidad corneal y la fotofobia del paciente impedían la correcta medición de la queratometría, y cualquier intento de refracción no mejoraba la visión del paciente a más de 0.1 en escala Snellen. Nuestra primera opción fue una lente de radio 5.90 mm. y potencia -14.75Dp, esta elección fue hecha al azar, el fluorograma era cerrado, una lente de radio 6.90 mm pentacurva GP-40 demasiado plano. Aun cuando con ambas se conseguía mediante sobrerrefracción una correcta A.V.. Se encontró una gran variabilidad en la sobrerefracción de todas las lentes que se adaptaron en este paciente dentro de ese rango de radios base a lo largo del tiempo; la explicación es la que ya se a vislumbrado a lo largo de estas páginas, en corneas frágiles o muy elásticas se produce un efecto de aplanación de toda la cornea, lo cual es un efecto de ortoqueratología que induce cambios en la refracción a lo largo del tiempo de porte no permanentes, este hecho se demuestra en las fotos, aparición de pliegues durante el porte, que NO son propios de un edema, ya que estos desaparecen instantáneamente en el momento de retirar la lente, si fuesen debidos al edema estos no desaparecerían con esa facilidad, este efecto se encontró también realizando una maniobra en el paciente R.R.B. comentado anteriormente.

con lente

sin lente

BIBLIOGRAFÍA 1. Aguilar Bartolomé, JM. Complicaciones oculares por lentes de contacto, Madrid, Coculsa, 1983 2. Barraquer, Rafael; Toledo, Marcia; Torres, Eneth Distrofias y degeneraciones corneales, Barcelona, Espaxs 2004 3. Bonnet, Roger. La topographie cornéenne et l’adaptation des lentilles de cornée , París, N.Desroches 1964

4. Duran de la Colina, JA. Complicaciones de las lentes de contacto, Tecnimedia. 1998. 5. Martí Huguet, Tomás Distrofias Corneales Barcelona, laboratorios Cusí. 6. SaonaSantos, C. Lentes de contacto.Barcelona: SCRIBA,s.a 1989.

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