Epilepsia post-traumática Jornada ENC 2012 (1) Ciclo “Actualizaciones Terapéuticas” Dra. Patricia Braga

Importancia del tema 

Epilepsia Post-Traumática (EPT)  20% de todas las epilepsias sintomáticas  6% de todas las epilepsias

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Es una de las causas más frecuentes de epilepsia en el adulto joven

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El riesgo de desarrollar una EPT se mantiene elevado durante al menos 20 años.

Concepto y diagnóstico Se define EPT como la ocurrencia de una o más crisis epilépticas espontáneas luego de un TEC, consecuencia del mismo. 

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TEC de entidad como para haber requerido atención médica Período latente CPT tempranas o precoces vs. CPT tardías Ausencia de otra causa: epilepsia previa, alcoholismo para algunos autores, y de factores desencadenantes concurrentes actuales al debut Rol de la concordancia clínica-estructuralneurofisiológica

Consideraciones diagnósticas 

CLÍNICA   

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EEG – VideoEEG   

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Crisis: CTCG, CPC, CPS (s/t Motoras). Subdiagnóstico de crisis parciales por contexto cognitivo Sobrediagnóstico por movimientos anormales en paciente crítico apoyar la naturaleza epiléptica de episodios clínicos aportar datos para la correlación clínico-topográfica No está indicado en el control evolutivo de pacientes sin crisis clínicas.

NEUROIMAGEN 

En diferido: preferentemente RMN encefálica para descartar diagnósticos diferenciales nosológicos y establecer el balance lesional post-traumático

• En estudios que comparan la RMN diferida en pacientes post TEC con y sin epilepsia, se han descrito hallazgos asociados a crisis: • esclerosis hipocampal frecuente asociada + secuelas corticales • volumen del daño micro-estructural por DTI (Gupta R et al, 2005)

T2

FLAIR

FA (DTI)

FA + ADC

Kumar R et al, 2003

T2* MRI

T1 MT

• lesiones hiperintensas en T2, con o sin hemosiderina • gliosis alrededor de un depósito de hemosiderina (MT-T1; epilepsia refractaria)

•depósito de hemosiderina rodeado por una pared gliótica incompleta (Messori A et al, 2005)

Evolución 

En general, la evolución suele ser benigna, habiéndose descrito tasas de remisión entre 25 y 40%.

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Existe en todas las series un grupo de pacientes que evoluciona a la refractariedad al tratamiento farmacológico, con referencias entre 13 y 30%.

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Estado epiléptico: son más frecuentes en el debut en niños, pero se reconocen en hasta un 11% en algún momento de la evolución, en series retrospectivas globales

Pronóstico    

ESTADO EPILÉPTICO – 10-11% DEPRESIÓN EVOLUCIÓN FUNCIONAL MORTALIDAD  Mayor mortalidad en el subgrupo con EPT x2-5  Mayor mortalidad en los más jóvenes con EPT  Las causas de muerte más frecuentes fueron otro TEC, abuso-adicción a drogas o SIDA (Englander, 2009 - N= 508. EPT 14%)

Tratamiento farmacológico: FAEs 

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Cuándo: Se recomienda el inicio del tratamiento frente a la primera crisis no provocada (CPT tardía), dado el alto índice de recurrencia espontánea: 86% a los 2 años Cuál:  No hay estudios que evalúen diferencias de eficacia específicas para los distintos FAE.  Se menciona una posible menor eficacia de DFH vs CBZ  Considerar efectos cognitivos deletéreos de los FAEs Por cuánto tiempo: no hay pautas específicas ni estudios de recurrencia post-suspensión.

Opciones terapéuticas para la EPT refractaria 

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Cirugía de epilepsia:  Por la posible multifocalidad y discordancia entre el sitio de la lesión primaria y el marcapaso de la actividad epiléptica, es frecuente la necesidad de exploración neurofisiológica invasiva en estos casos, previo a definir la estrategia quirúrgica.  Sin embargo, se considera la nosología post-traumática de la epilepsia refractaria como de buen pronóstico con este tratamiento. Estimulación vagal: casos refractarios no pasibles de tratamiento quirúrgico. Reportes con buena respuesta.

¿Se puede prevenir la EPT?  

Prevención de la noxa Prevenir o combatir la epileptogénesis 1. A Quién - identificar F Riesgo EPT - identificar inicio de proceso epileptogénico 2. Cómo - Tipo de tratamiento, eventos adversos y complicaciones 3. Cuándo - período latente vs período crítico

1. A QUIÉN: pacientes en riesgo  

FACTORES DE RIESGO Clínica     

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Edad mayor a 65 años GCS al ingreso menor a 10 Coma prolongado 24 hs Amnesia retrógrada mayor a 24 hs Las CPT precoces podrían aumentar el riesgo de EPT

EEG en etapa aguda 

No se han establecido patrones del EEG de superficie con valor predictor de EPT

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Neuroimagen precoz    

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Presencia y extensión de contusiones corticales HSDA; HED Fractura con hundimiento (s/t si no reparada) Fragmentos metálicos

Identificación de epileptogénesis  

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No hay marcadores por EEG de superficie Alteración en difusión en hipocampo en etapa precoz (3 hs) asociado a crisis diferidas (al año)- modelo animal No se han descrito hasta el momento marcadores imagenológicos de epileptogénesis o predictores de crisis espontáneas diferidas, en series clínicas.

2. CÓMO evitar la epileptogénesis e desconocen mecanismos de epileptogénesis postTEC

rofilaxis con FAEs HT , CBZ administrados precozmente post-TEC evitan crisis tempranas en 1/10 sujetos tratados (NNT 10) (Schierhout y col., 2003; metanálisis N=2036) in incidencia en la aparición de crisis tardías, mortalidad ni recuperación neurológica imilar resultado para PB y VPA arios trabajos con tendencia a un aumento en las CPT tardías en los grupos tratados con FAEs vs no tratados

Recomendaciones para el uso de FAE en profilaxis antiepiléptica post TEC  Indicación de FAEs en pacientes con alto riesgo de crisis y durante la primera semana

 De existir condiciones concurrentes que prolonguen el período de riesgo de crisis provocadas, puede valorarse la extensión concomitante de esta terapia profiláctica

 Como no previenen las crisis tardías y se asocian con efectos adversos significativos s/t cognitivos, NO se recomienda su uso prolongado con este fin

Perspectivas en profilaxis antiepileptogénica: TERAPIA GÉNICA odulación de la expresión GABA : disminución epi 39% vs 100% odulación de la expresión de factores neurotróficos en el hipocampo post injuria - disminución de EH y crisis 20 vs 100% odificación en la translación proteica: modulación de mTOR (vía cuya activación determina muerte celular, neurogénesis, sprouting y se asocia con crisis epilépticas). Post-TEC: Curcumin (potente inhibidor mTOR, remedio herbal anti-oxidante y antineoplásico, retardaría la epileptogénesis) La modulación de la expresión de genes vinculados a la epileptogénesis tiene un potencial, pero debe considerarse:  cuándo iniciarlo  duración del tratamiento  la intensidad de la modulación necesaria

3. CUÁNDO: Período latente vs crítico Interrelación con la recuperación funcional Epileptogénesis y recuperación funcional comparten:  Cronología  Mecanismos excitatorios Procesos adaptativos vs maladaptativos según intensidad? (plasticidad homeostática) ¿Comparten vía molecular ?  ¿Acción anti-epileptogénica necesariamente impide la recuperación funcional? ¿Comparten el período crítico?  Posibilidad de modular el efecto de la intervención por el período temporal de aplicación

Métodos 

Estudio descriptivo, retrospectivo.

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Incluye los pacientes con epilepsia postraumática que consultaron en la policlínica de Epilepsia del Hospital de Clínicas (mayo 1991 - octubre 2011).

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Protocolo estandarizado, historias clínicas.

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Procesamiento estadístico: asociación entre variables (X2, T,); regresión logística, (α= 0,05). Análisis temporal (Kaplan-Meier)

con

revisión

de

Resultados 

84 pacientes adultos con diagnóstico de epilepsia postraumática

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Sexo: 65 hombres y 19 mujeres

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Edad al TEC: 22 ± 15 años

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Edad a la primera consulta: 36 ± 15 a.

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Promedio de seguimiento: 3,4 ± 4,2 a. (0 -20 años).

Resultados

El 52% requirió neurocirugía.

Perfil evolutivo de las crisis Frecuencia de crisis

Evolución estable

Perfil evolutivo de las crisis Variable

Causas de variación

Frecuencia de crisis estable Frecuencia intermedia

Estable refractaria

Frecuencia de crisis Variable con mejoría

CBZ

Variable refractaria

2ª noxa

•Ninguna de las variables clínicas analizadas fue predictora de refractariedad, excepto una edad al TEC menor a 15 años

Discusión y conclusiones 

Accidentes de tránsito causa de TEC más frecuente.

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La contusión encefálica es la lesión más frecuente en los pacientes con epilepsia.

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No hay elementos de valor pronóstico que justifiquen realizar EEG de rutina postTEC.

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25% inicia sus crisis a los 3 meses y el 75% dentro de los 24 meses.

Discusión y conclusiones 

Alto porcentaje de epilepsia refractaria (31%) Ajustar por sesgo referencial.

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TEC antes de los 15 años se asocia con mayor frecuencia a epilepsia refractaria.

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El estado de mal no se asocia a epilepsia refractaria.

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Se identificó dos variables capaces de modificar la evolución: el cambio de DAE a CBZ y la ocurrencia de una 2ª noxa (second hit).