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Digitally signed by ACN DN: CN = ACN, C = CO, O = ASOCIACION COLOMBIANA DE NEUROLOGIA Location: BOGOTA-COLOMBIA Date: 2004.01.16 00:41:31 -05'00'

Epilepsia y conducta Mauricio Rueda

Introducción Un avance muy importante en la medicina durante el siglo pasado fue la concepción del hombre como una unidad biopsicosocial; esta visión integral de la salud y la enfermedad es aplicable a todas las entidades nosológicas y especialmente a las enfermedades neurológicas en donde la frontera entre la mente y el cerebro se vuelve difusa y continua. La epilepsia no es ajena a esta concepción ya que los pacientes con epilepsia tienen que interactuar con la sociedad y la familia, con quien conviven, con un mayor o menor grado de estigmas culturales; y tienen componentes conductuales que hacen parte integral de la disfunción cerebral de su enfermedad o del tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, la epilepsia ha servido como un modelo experimental que ha permitido entender las funciones cerebrales al correlacionar una determinada manifestación ictal con un foco epileptógeno localizado en determinada área cortical; este acercamiento ha incluido manifestaciones mentales. La mayoría de estudios relacionados con conducta y epilepsia han sido realizados en pacientes institucionalizados, crónicos, con epilepsias refractarias o en centros especializados que sesgan los datos epidemiológicos hacia los casos más severos careciendo de información sobre lo que ocurre en la población general. En algunos pacientes ocurren alteraciones conductuales y de personalidad; pero la mayoría de los pacientes con epilepsia tiene una inteligencia, conducta y estructura de personalidad normal. El médico, al entender los problemas conductuales que algunos pacientes con epilepsia pueden presentar, está en capacidad de mejorar la atención de los pacientes epilépticos con trastornos de personalidad y de esta forma mejorar la relación médico paciente; y puede orientar el diagnóstico y dar el tratamiento adecuado de los trastornos afectivos y perceptuales que pueden presentarse, optimizando el uso de medicaciones antiepilépticas, antidepresivas y antipsicóticas que tenemos a nuestro alcance.

Definiciones Trastorno de personalidad

Es muy difícil para el médico definir que una personalidad es normal o enferma, en especial si se está evaluando a un paciente por primera vez; en general, el cambio en los patrones habituales de conducta del paciente es lo que indica que un proceso patológico ha ocurrido y que tal proceso puede relacionarse con cambios

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funcionales o estructurales dentro del sistema nervioso central. Además de esta dificultad para diagnosticar un trastorno de personalidad, los cambios de la misma que pueden verse en enfermedades neurológicas no necesariamente satisfacen los criterios diagnósticos de los trastornos de personalidad descritos en los manuales diagnósticos de los psiquiatras. Los cambios de personalidad informados en los pacientes con epilepsia usualmente son una combinación de una exacerbación de la personalidad premórbida y alguna característica nueva y distintiva causada por cambios patológicos, especialmente originados en los lóbulos frontal o temporal. No existe una personalidad característica de los pacientes con epilepsia. Sin embargo, Norman Geschwind describió un cambio de personalidad interictal en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, caracterizado por emocionalidad, tendencias maniacas, depresión, carencia del sentido del humor, sexualidad alterada, ira, hostilidad, agresión, religiosidad, intereses filosóficos recientes, sentido del destino personal aumentado, dependencia, pasividad, paranoia, moralismo, culpa, obsesión, circunstancialidad, viscosidad, e hipergrafia. Hay una gran variabilidad en la presentación y severidad de estos diferentes rasgos de personalidad entre los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal; además, no hay acuerdo sobre el número de rasgos que deba presentar un paciente para diagnosticar el síndrome de Geschwind. En aproximadamente la mitad de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal hay hiposexualidad, incluyendo impotencia y disminución de la libido. La hipersexualidad interictal es rara, pero puede responder a medicación antiepiléptica. También han sido descritas conductas sexuales desviadas como exhibicionismo, travestismo, transexualismo y fetichismo. El término “viscosidad” se refiere a un estilo interpersonal cohesivo que favorece contactos verbales prolongados hablando repetitiva y circunstancialmente. Esta viscosidad puede resultar por una combinación de alteración lingüística, lentitud mental, dependencia psicológica y tendencia para cohesión social. En algunos pacientes puede haber una necesidad emocional de buscar y mantener la compañía de otros contribuyendo a la viscosidad. La hipergrafia se refiere a una escritura extensa y en algunos casos compulsiva, con preocupación por los detalles y las palabras son definidas y redefinidas, subrayadas o resaltadas. No es claro si el trastorno obsesivo compulsivo sea más prevalente en pacientes con epilepsia.

Psicosis en epilepsia

Hay evidencia, muy limitada, originada en estudios poblacionales que muestra un ligero exceso de psicosis en personas con epilepsia; sin embargo, series de casos clínicos estudiadas en centros especializados han detectado que la psicosis es un problema que puede ser significativo en pacientes con epilepsia. El diagnóstico de psicosis y epilepsia debe establecerse por separado; pero, además, debe determinarse la relación entre el inicio de la psicosis y la actividad epiléptica, terapia antiepiléptica y los cambios electroencefalográficos. Un status parcial complejo puede originar sintomatología diagnosticada como psicosis, con una duración de horas a días, en la cual la conciencia se encuentra

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alterada en forma variable y puede acompañarse de alteraciones de conducta que varían desde estados confusionales hasta conducta agitada bizarra o psicótica. En un status parcial simple pueden ocurrir alucinaciones complejas, trastornos del pensamiento o cambios afectivos con una conciencia preservada, que pueden confundirse con un episodio psicótico. Muchos episodios psicóticos postictales son precipitados por un status epilepticus tónico clónico generalizado o crisis seriadas y es menos frecuente que ocurran después de una crisis tónico clónica o crisis parcial compleja aislada. En muchos pacientes hay un intervalo lúcido de uno a seis días entre la crisis y el inicio de la psicosis lo cual puede conducir a un mal diagnóstico. La psicopatología de la psicosis postictal es polimórfica, pero muchos pacientes presentan alteraciones del ánimo y delusiones paranoides; algunos pacientes están confusos durante el episodio, otros presentan fluctuaciones en el nivel de conciencia y la orientación, y en otros no hay confusión. El electroencefalograma durante la psicosis postictal usualmente es anormal con incremento de la actividad epileptiforme y de ondas lentas. Usualmente los síntomas se resuelven espontáneamente, pero en algunos casos se desarrolla una psicosis crónica. La psicosis interictal ocurre entre las crisis y no está directamente relacionada con una crisis epiléptica. Es menos frecuente que la psicosis postictal, pero es más significante en términos de severidad y duración. Las manifestaciones clínicas de la psicosis interictal epiléptica difieren muy poco de la esquizofrenia, aunque al parecer el pronóstico es diferente, ya que aunque es un proceso crónico, los síntomas tienden a remitir y el deterioro de la personalidad es raro en la psicosis interictal. La literatura sobre factores de riesgo de psicosis interictal es controvertida, pero frecuentemente se ha descrito al sexo femenino; epilepsia del lóbulo temporal; crisis parciales originadas en áreas temporales mesiales o límbicas, tales como el miedo ictal, auras epigástricas o dismnésicas, amnesia ictal o crisis parciales complejas; y la severidad de la epilepsia, indicada por la duración de epilepsia activa, múltiples crisis, historia de status epilepticus y pobre respuesta al tratamiento. La edad de inicio de la epilepsia frecuentemente se describe en la adolescencia con un intervalo entre el inicio de la epilepsia y el inicio de la psicosis de 11 a 14 años. Se ha encontrado con mayor frecuencia una disfunción o patología del lóbulo temporal izquierdo comparado con el derecho o bilateral. En un estudio reciente se identificó la historia familiar de psicosis como el factor de riesgo con mayor fuerza de asociación, además de la edad más temprana del inicio de la epilepsia, la presencia de crisis parciales complejas o tónico clónicas generalizadas y una inteligencia limítrofe.

Trastornos disociativos

La característica esencial de los trastornos disociativos es definida como un estado de alteración de conciencia, memoria, identidad o percepción del medio ambiente, y el manual diagnóstico estadístico de enfermedades mentales - DSM IV establece criterios diagnósticos específicos para cuatro trastornos disociativos: amnesia disociativa (amnesia psicógena), fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo (trastorno de personalidad múltiple) y trastorno de despersonalización.

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Los fenómenos disociativos ictales incluyen despersonalización, desrealización (sensación de que el mundo no es real), autoscopia (ver el doble de uno mismo o experiencias fuera del cuerpo de uno mismo) o raramente alteraciones de la personalidad (personalidad doble o múltiple). El término de poriomanía se refiere a periodos prolongados de confusión en los cuales el paciente puede viajar y no tener memoria de los eventos durante este periodo; estos episodios probablemente correspondan a estados postictales aunque han sido pobremente caracterizados.

Trastornos afectivos

Los síntomas afectivos en los pacientes con epilepsia son más frecuentes que los trastornos psicóticos y más disfuncionales que los trastornos de personalidad. Los síntomas predominantes están asociados con el trastorno depresivo: ánimo deprimido, anergia, insomnio y dolores atípicos; es característico el inicio repentino y la duración breve de los síntomas, desde unas pocas horas hasta un par de días. Los miedos específicos, tales como agorafobia, y ansiedad generalizada tienden a ocurrir en un patrón episódico similar al de los síntomas depresivos. El ánimo eufórico es particularmente breve y no está asociado con hiperactividad y, junto con la irritabilidad, son síntomas particularmente distintivos de los cambios afectivos en la epilepsia. El patrón de los síntomas es pleomórfico pero en general es de muy breve duración y para describirlo se ha acuñado el término de “trastorno disfórico interictal”. El trastorno disfórico interictal difiere agudamente de los trastornos afectivos primarios por la presentación intermitente de sus síntomas; y su duración breve que es medida en horas en lugar de semanas o meses como ocurre en los trastornos afectivos primarios. Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo hasta de cinco veces mayor de suicidio o intento de suicidio que la población general, aunque esto no necesariamente significa que sea causado por un trastorno afectivo. La sobredosis con medicaciones antiepilépticas es un método frecuente de suicidio, especialmente con barbitúricos; es frecuente la recurrencia de intentos de suicidio. Algunos pacientes con epilepsia experimentan síntomas prodrómicos con una naturaleza más prolongada y distinguible de las auras o inicio parcial de las crisis; la mayoría de los síntomas prodrómicos duran entre 20 minutos y dos días y frecuentemente consisten en irritabilidad, cefalea, depresión, ansiedad o miedo. Algunas crisis parciales se caracterizan por cambios afectivos; las crisis parciales afectivas más frecuentes son el miedo, ánimo deprimido y placer que varía desde satisfacción hasta la sensación de bienestar extremo; además se han descrito sensaciones de muerte, terror, ira y furia. A menudo, junto con la crisis parcial afectiva, simultáneamente se presentan crisis parciales autonómicas, usualmente una sensación visceral. El aura de ansiedad o miedo ictal puede confundirse con ataques de pánico. En el periodo postictal también pueden ocurrir cambios afectivos como conducta irritable y combativa, depresión postictal, ansiedad y rara vez euforia.

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Fisiopatología En algún grado, las consecuencias psiquiátricas de la epilepsia pueden ser atribuidas a factores externos, no sólo al estigma social sobre la epilepsia sino también, al grado de incapacidad social y laboral que la epilepsia pueda imponerle al paciente. Además, existen componentes biológicos que explican algunos trastornos conductuales interictales en pacientes con epilepsia que incluyen factores no epilépticos, como el sustrato patológico subyacente, los efectos adversos de los tratamientos médicos o quirúrgicos de la epilepsia, mecanismos epilépticos y la capacidad de la actividad epiléptica recurrente de producir cambios duraderos en la función neuronal. Las epilepsias sintomáticas son causadas por procesos patológicos subyacentes que se manifiestan como crisis epilépticas, pero que, además, pueden causar déficit neurológico o psiquiátrico, de acuerdo con la naturaleza de la lesión, su localización y el tiempo durante el neurodesarrollo en que ocurre. Las lesiones pequeñas localizadas en áreas corticales silenciosas pueden manifestarse exclusivamente como epilepsia, pero si son de mayor tamaño, y comprometen áreas corticales críticas, o son multifocales o más difusas pueden producir además de epilepsia, manifestaciones neurológicas o psiquiátricas. Las lesiones progresivas continúan trastornando la función cerebral y probablemente originan más trastornos conductuales interictales que las lesiones estáticas. Por otro lado, los síntomas y signos producidos por una lesión estructural focal dependen de su localización; el sistema límbico está comprometido con las funciones de memoria, modulación del afecto e impulsos básicos y motivación; así, las lesiones en el sistema límbico están más asociadas a problemas conductuales interictales y además tienen mayor probabilidad de manifestarse como epilepsia que lesiones en la neocorteza. Para que un determinado trastorno conductual por ejemplo la prosopagnosia (agnosia de fisomomías) sea manifiesto, pueden requerirse lesiones destructivas bilaterales, pero con lesiones epileptogénicas, con la capacidad de propagarse a regiones homólogas contralaterales; puede requerirse una lesión unilateral única. Los trastornos de la conducta en pacientes con epilepsia también pueden deberse a mecanismos epileptogénicos por sí mismos. Las crisis parciales simples de origen en el sistema límbico pueden causar síntomas y signos psiquiátricos con preservación de la conciencia; este tipo de crisis puede recurrir y transformarse en un estado epiléptico no convulsivo y originar trastornos conductuales que si no se reconocen como manifestaciones ictales podrían catalogarse como “interictales”. Otro efecto de las crisis epilépticas es la muerte neuronal por excitotoxicidad debida a la liberación de aminoácidos excitativos durante un estado epiléptico; el modelo más documentado es la esclerosis hipocampal, y ha sido asociado a trastornos conductuales, principalmente trastornos de personalidad, esquizofrenia y depresión. Durante la crisis epiléptica también se liberan otros neurotransmisores o neuropéptidos como lo opioides endógenos que funcionan como elevadores del ánimo; los pacientes con crisis recurrentes intermitentes pueden volverse fisiológicamente dependientes de esos niveles intermitentemente elevados de opioides endógenos y desarrollar cambios afectivos como una respuesta de retirada cuando no ocurren crisis epilépticas durante el periodo interictal.

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Después de una crisis, ocurren mecanismos inhibitorios que la suprimen y que pueden manifestarse clínicamente como cambios postictales que varían desde una parálisis de Todd a una disfunción global profunda; como parte de estas manifestaciones postictales pueden ocurrir cambios en la conducta como confusión, psicosis, depresión, o euforia. Las crisis epilépticas están asociadas con la liberación de prolactina y otras hormonas, que alteran las fluctuaciones diurnas y los niveles séricos y cerebrales, lo cual podría tener efectos sobre la conducta, por ejemplo, explicar disfunciones sexuales.

Diagnóstico Trastorno de personalidad

No hay acuerdo sobre los criterios diagnósticos formales del síndrome de Geschwind.

Psicosis

Los principios diagnósticos de la psicosis epiléptica son esencialmente los mismos que serían si el paciente no tiene epilepsia; ahora, en algunos pacientes no es posible aplicar la clasificación estricta del DSM IV y muchos pacientes tienen diferencias sutiles como la retención del afecto y la carencia de deterioro crónico y el desarrollo de características de personalidad del síndrome de Geschwind, notablemente la inclinación al misticismo con desarrollo de religiosidad. El electroencefalograma es esencial para diagnosticar los casos atípicos de un status no convulsivo, pero puede ser normal durante crisis parciales complejas del lóbulo frontal o crisis parciales simples. Landolt introdujo el término de normalización forzada para referirse al fenómeno electroencefalográfico que ocurre cuando emerge un episodio psicótico: el electroencefalograma comienza a ser menos patológico o incluso normal con respecto a los electroencefalogramas previos; la contraparte clínica de la normalización forzada es la emergencia de episodios psicóticos cuando las crisis epilépticas están controladas, y la fenomenología se extiende no solamente a episodios psicóticos sino también a episodios de agresividad, manía, depresión, ansiedad y pseudocrisis. El diagnóstico de la normalización forzada puede basarse clínicamente en la relación entre la aparición de un trastorno conductual y la disminución de la frecuencia ictal de las crisis epilépticas, pero esencialmente es un fenómeno electroencefalográfico que puede ayudar a decidir sobre el tipo de medicación apropiada para tratar el trastorno de conducta.

Trastornos afectivos

El DSM IV establece criterios diagnósticos de episodios y trastornos depresivos, distimia, episodios maníacos, trastorno ciclotímico, trastorno bipolar, trastorno de pánico, agorafobia, fobias específicas, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno explosivo intermitente que deben ser tenidos en cuenta.

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Terapéutica Trastorno de personalidad

En los pacientes con sospecha de síndrome de Geschwind se podría considerar un régimen en monoterapia de medicaciones antiepilépticas con efectos estabilizadores del afecto. Sin embargo, no existe evidencia de que afecte la conducta; una segunda alternativa es el uso de medicaciones psicotrópicas como el haloperidol. Si el paciente presenta alteraciones emocionales disfuncionales, tales como depresión, ansiedad, hostilidad, se puede adicionar una medicación apropiada (antidepresivo, ansiolítico) a la medicación antiepiléptica.

Psicosis

La psicosis ictal debe ser manejada como un status epilepticus no convulsivo con medicaciones antiepilépticas intravenosas. Es importante prevenir que el paciente se haga daño o lesiones a terceros; y en algunos casos es necesario administrar medicaciones antipsicóticas tales como el haloperidol. Los pacientes con psicosis deben ser tratados con medicaciones neurolépticas, aunque ellas disminuyen el umbral convulsivo; las fenotiazinas tienen mayor probabilidad de provocar crisis epilépticas que las butirofenonas. En el estado interictal, la psicosis debe ser evaluada en relación con la frecuencia ictal; por ejemplo, si el paciente disminuyó la frecuencia ictal en relación con el inicio de un episodio psicótico, puede tratarse de un fenómeno de normalización forzada y la medicación de elección sería una fenotiazina; mientras que si el episodio psicótico ocurre con un incremento de la frecuencia ictal, la medicación de elección sería una butirofenona con menor probabilidad de precipitar crisis. En pacientes con epilepsia y trastornos conductuales pareciera tener alguna ventaja el uso de medicaciones antiepilépticas con efectos potenciales psicotrópicos, tales como la carbamazepina y el valproato sódico y evitar los barbitúricos y si es posible, la politerapia. Al igual que todos los trastornos psiquiátricos, la farmacoterapia sola no es suficiente y es necesario un tratamiento multidisciplinario que comprenda psicoterapia y terapia familiar.

Trastornos afectivos

En el tratamiento de los trastornos afectivos se deben integrar la psicoterapia y la farmacoterapia; si bien, la farmacoterapia ha revolucionado el tratamiento de los trastornos depresivos, en el caso del paciente con epilepsia se presentan dos problemas: el efecto de la farmacoterapia se alcanza hacia la tercera o cuarta semanas por lo cual son de menor utilidad en pacientes con trastornos afectivos relacionados con epilepsia, que característicamente son de breve duración; y en segundo lugar, la mayoría de medicaciones antidepresivas tienen un efecto proconvulsivante que, como en el caso del bupropión y la clomipramina, contraindican su uso. Sin embargo, estudios clínicos con imipramina, amitriptilina, doxepina, fluoxetina y paroxetina no han demostrado mayor riesgo de incrementar las crisis epilépticas; estas medicaciones cuando son iniciadas y dosificadas cuidadosamente no conllevan riesgo mayor de exacerbar las crisis epilépticas.

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Interacciones medicamentosas Muchas medicaciones antiepilépticas influyen en la conducta tanto como efecto adverso como en forma benéfica. Los principales efectos adversos conductuales de las medicaciones antiepilépticas se relacionan con la depresión; cuarenta por ciento de los pacientes que reciben monoterapia con fenobarbital pueden presentar un trastorno depresivo comparado a 4% de los pacientes en monoterapia con carbamazepina; además el riesgo de suicidio también es mayor entre los pacientes que reciben fenobarbital. Con los nuevos antiepilépticos, la depresión ha sido reportada con tiagabine, topiramato y vigabatrin y en algunos casos, la depresión aparece con la mejoría de las crisis creando la duda de si se trata de un efecto adverso de la medicación o de una manifestación de la normalización forzada. Los efectos sobre el ánimo con el fenobarbital contrastan con los de la carbamazepina, ácido valpróico y clonazepam que son utilizados como estabilizadores del ánimo en el trastorno afectivo bipolar, principalmente en la manía. Las medicaciones antiepilépticas pueden inducir cuadros psicóticos en el contexto de normalización forzada; y esto puede ocurrir en forma idiosincrática con todos los antiepilépticos; de los nuevos antiepilépticos, el más comprometido como inductor de cuadros psicóticos ha sido el vigabatrin, quizás por su eficacia como antiepiléptico y por ser uno de los primeros antiepilépticos nuevos en ser aprobado. Además de los efectos adversos o terapéuticos de las medicaciones, se deben también tener en cuenta las interacciones medicamentosa entre los diferentes fármacos. Muchos antiepilépticos incrementan el metabolismo hepático y disminuyen los niveles séricos de los neurolépticos; la relación inversa también se da, ocasionalmente la adición de un neuroléptico o antidepresivo incrementa los niveles séricos de las medicaciones antiepilépticas. La fluoxetina puede disminuir el metabolismo de carbamazepina y fenitoína. El fenobarbital y la fenitoína pueden disminuir las concentraciones de paroxetina. La fluvoxamina incrementa las concentraciones de carbamazepina (Tabla 1). Tabla 1. Interacciones medicamentosas. Medicación

Efecto

Efecto

Efecto sobre

Efecto

proconvulsivante

anticonvulsivante

el ánimo

antipsicótico

Fluoxetina Fluvoxamina Bupropión

++ ++ ++++

NT NT NT

+++ +++ +++

Fenobarbital

-----

+++

Carbamazepina Ácido Valpróico Neurolépticos Antipsicóticos atípicos

--------++ +++

+++ +++ NT NT

Puede inducir depresión + + NT NT

NT NT Puede inducir psicosis NT NT NT +++ +++

NT = No Tiene + = Efecto positivo = Efecto negativo

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