36° Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata, 24, 25, 26 y 27 de septiembre de 2013.

Mesa Redonda

Controversias en el manejo de los desequilibrios hidroelectrolíticos Viernes 27 de septiembre, 14:30 a 16 hs

ERRORES EN EL MANEJO DEL SODIO Ana Paula Spizzirri Servicio de Nefrología Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata

• El contenido del Na corporal determina el volumen del espacio extracelular. • El volumen del espacio extracelular se mantiene en un estrecho límite, pese a grandes variaciones de ingesta de agua y sal. • La natremia refleja la relación entre el Na y el agua, y no el contenido de Na corporal total. • Rango normal: 135- 145 mEq/l.

•El Na, junto con los aniones que lo acompañan, es el principal determinante de la osmolaridad plasmática. •Un aumento del Na siempre refleja un estado hiperosmolar. •Una baja natremia no siempre se correlaciona con un estado hipoosmolar. Osm pl= 2x [Na]+ urea/6 + glucosa/ 18

Las principales y más temidas complicaciones derivadas de un inadecuado manejo de los disturbios del Na se relacionan con morbi-mortalidad a nivel del SNC.

Cuando las disnatremias se acompañan de síntomas neurológicos, implican un fracaso de los mecanismos de conservación del volumen de las células del SNC.

Las disnatremias son las anormalías electrolíticas más comunes en niños hospitalizados. Pueden generar daño neurológico permanente y aún la muerte, y esto es prevenible. La encefalopatía hiponatrémica es una emergencia médica.

Encefalopatía hiponatrémica: • Incidencia de 50% con Na 25 mEq/l en 48 hs. • Factores de riesgo: comorbilidad asociada (hipoxia, enfermedad hepática, desnutrición, hipokalemia, IR, DBT).

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA • AGUDA SINTOMATICA Se desarrolla en 48 hs. SINTOMATICA: ritmo de corrección 0,5 mEq/l/h (no mayor a 12 mEq/24 hs) ASINTOMATICA: restricción de agua. Formas hipervolémicas: restricción de agua y Na. En contexto de fallo renal considerar diálisis.

HIPONATREMIA Na < 135 mEq/l

Se genera por 2 mecanismos: • Pérdida neta de Na • Ganancia de agua en relación al Na

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPONATREMIA:

• • • •

Deshidratación x vómitos/diarrea/3er espacio Posoperatorios / pacientes hospitalizados Síndrome nefrótico Insuficiencia renal

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPONATREMIA:

• • • •

Deshidratación x vómitos/diarrea/3er espacio Posoperatorios / pacientes hospitalizados Síndrome nefrótico Insuficiencia renal

• HIPONATREMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS- POSOPERATORIOS: Drogas, dolor, náuseas, hipoxemia, stress quirúrgico constituyen ESTIMULOS NO OSMOTICOS para la secreción de ADH. La HIPONATREMIA en estas situaciones es provocada por el uso de planes de hidratación parenteral (PHP) hipotónicos de volumen inadecuadamente elevado, en un contexto de antidiuresis obligada.

•>50 casos de morbimortalidad por hiponatremia en pacientes hospitalizados que recibían soluciones hipotónicas. •La administración de solución salina isotónica es la medida preventiva más importante de la hiponatremia en los niños que reciben PHP.

•Uso de SF en los pacientes en riesgo de SIHAD. •Uso de bolos de ClNa al 3% a 2 ml/kg (máx 100 ml) para tratar la encefalopatía hiponatrémica. •Elevar la natremia en no más de 5–6 mEq/L en las 2 primeras hs, y no más de 25 mEq/L en 48 hs.

Pacientes internados con PHP: Cuando una reducción en la excreción de agua libre puede ser anticipada como en cirugía y PO, náuseas y vómitos, ciertas medicaciones o trauma de cráneo, la hidratación de mantenimiento debería ser reducida a 1/2 ó 2/3 de lo calculado para el paciente.

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPONATREMIA:

• • • •

Deshidratación x vómitos/diarrea/3er espacio Posoperatorios / pacientes hospitalizados Síndrome nefrótico Insuficiencia renal

• SINDROME NEFROTICO Pueden presentar hiponatremia por inapropiada retención renal de agua debido a hipovolemia e inadecuada secreción de ADH. Requieren restricción de Na. En gral no requieren restricción de volumen. Puede considerarse uso combinado de diuréticos.

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPONATREMIA:

• • • •

Deshidratación x vómitos/diarrea/3er espacio Posoperatorios / pacientes hospitalizados Síndrome nefrótico Insuficiencia renal

•INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La hiponatremia es un hallazgo común. Generalmente es de causa dilucional. Debe realizarse restricción hídrica. La hiponatremia severa en contexto de oligoanuria suele requerir diálisis. No deben utilizarse correcciones de Na hipertónico, a menos que se presenten síntomas de SNC.

•INSUFICIENCIA RENAL CRONICA El balance hidrosalino se mantiene normal hasta clearence de creatinina 145 mEq/l Desorden electrolítico poco común en niños. Incidencia 10 veces mayor en RN< 15 días. Las causas pueden deberse a: • Pérdida de agua que no es reemplazada. • Excesivo ingreso de sal respecto al de agua. Pacientes en riesgo: falta de libre acceso al agua o alteración de los mecanismos de la sed.

Hipernatremia: cambios en SNC • Deshidratación celular aguda. • Produce hemorragias y lesiones desmielinizantes. • Agitación, irritabilidad, letargo, convulsiones, coma, rabdomiólisis. • La corrección rápida puede dar edema cerebral.

Hipernatremia: • La hipernatremia puede prevenirse aportando adecuada agua libre a niños con pérdidas concurrentes. • Todo paciente con acceso restringido a líquidos por vía oral requiere monitoreo diario de electrolitos.

HIPERNATREMIA •La causa más frecuente es la pérdida de fluidos hipotónicos por vía digestiva, que no son adecuadamente reemplazados, principalmente en las primeras horas de evolución. •En gral existe un déficit de agua y no un exceso de Na. •La presencia de hipernatremia, sobre todo en lactantes, descartada la causa digestiva, debe orientar al diagnóstico de poliuria.

HIPERNATREMIA •La hipernatremia aguda se acompaña de depleción de volumen intracelular. •Genera 2 efectos mediados por liberación de ADH: aumento de la sed y excreción de mínimo volumen de orina concentrada. •Siempre se acompaña de hipertonía, y el grado de compromiso del SNC depende del nivel de hipertonía y la rapidez de su instalación.

TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIA • HIPERNATREMIA SINTOMATICA Na no debe descender más de 6 mEq/l Ritmo no mayor a 1 mEq/l/h HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA: Inicialmente recuperar volemia con SF. Luego corrección a un ritmo de 0,5 mEq/l/h (12mEq/24 hs). Mínima cantidad de fluídos necesaria: DEFICIT AGUA LIBRE=Na actual x H2O total/Na deseado

HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA: considerar diálisis si no responde a diuréticos.

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPERNATREMIA: • Deshidratación x vómitos/diarrea • Reposición de pérdidas hipotónicas con solución salina. • RN alimentado al pecho con hipogalactia • Poliuria • Insuficiencia renal

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPERNATREMIA: • Deshidratación x vómitos/diarrea • Reposición de pérdidas hipotónicas con solución salina. • RN alimentado al pecho con hipogalactia • Poliuria • Insuficiencia renal

•REPOSICION DE PERDIDAS HIPOTONICAS CON SOLUCION SALINA Riesgo de ganancia neta de Na. -Situaciones problema: •Diabetes descompensada (diuresis osmótica

por glucosa)

•Fase de recuperación de la IRA (diuresis osmótica por urea)

•SNG abierta.

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPERNATREMIA: • Deshidratación x vómitos/diarrea • Reposición de pérdidas hipotónicas con solución salina. • RN alimentado al pecho con hipogalactia • Poliuria • Insuficiencia renal

•DESHIDRATACION HIPERNATREMICA EN RN Mortalidad >10% cuando Na> 160 mEq/l. Incidencia real desconocida (0,4%) 40 % presenta convulsiones. Importancia de su prevención.

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPERNATREMIA: • Deshidratación x vómitos/diarrea • Reposición de pérdidas hipotónicas con solución salina. • RN alimentado al pecho con hipogalactia • Poliuria • Insuficiencia renal

• POLIURIA -Defecto en la producción o liberación de ADH: DIABETES INSIPIDA CENTRAL -Falla del túbulo colector en responder a ADH: DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA. -Otras: uropatías poliúricas, tubulopatías.

SITUACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES que conducen a HIPERNATREMIA: • Deshidratación x vómitos/diarrea • Reposición de pérdidas hipotónicas con solución salina. • RN alimentado al pecho con hipogalactia • Poliuria • Insuficiencia renal

•INSUFICIENCIA RENAL CRONICA HiperNa ante múltiples expansiones con solución fisiológica o bicarbonato de Na.

Precaución en niños pequeños poliúricos ante ayunos nocturnos.

ERRORES EN EL MANEJO DEL SODIO ASOCIADAS A HIPERNATREMIA • La hipernatremia más frecuentemente está asociada a déficit de agua y no a exceso de Na. • No identificar a los RN sanos en riesgo. • No jerarquizar el significado de la hipernatremia en lactantes: poliuria. • Excesivo aporte de Na en correcciones. • Considerar velocidad de la corrección.

GRACIAS POR SU ATENCION