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Capítulo 231

Escoliosis F. Santonja, P. Andújar, E. Ortín

Es una deformidad tridimensional de la columna vertebral que se caracteriza por la existencia de una o varias curvaturas laterales, por la modificación de la disposición sagital del raquis y por la rotación vertebral.

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Sólo se considerarán escoliosis las curvas que superen los 10º Cobb y exista rotación vertebral. La prevalencia de este tipo de curvas oscila entre el 2-4% de la población, que desciende al 0,5% cuando las curvas son superiores a 20º. En la población mayor de 50 años, la prevalencia es del 6%. Existe otro tipo de curvas que son mucho más frecuentes (prevalencia superior al 10%), que solamente presentan la desviación o curvatura lateral. Estas curvaturas se caracterizan por ser reductibles con diversos métodos, por lo que se las denomina actitudes escolióticas.

Clasificación

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Figura 1. a) Púber de 12 años con elevación de la hemipelvis derecha por mayor longitud del miembro inferior derecho. Existe una escoliosis secundaria a dismetría. b) Mujer de 48 años con desequilibrio del raquis y escoliosis secundaria a ciatalgia derecha por hernia discal.

No estructurada • Actitudes escolióticas o posturales. • Secundarias: sobre todo a dismetría de los miembros inferiores (fig. 1a). • Transitorias: se producen por diversas algias. Probablemente la más frecuente es la lumbociatalgia por hernia discal (fig. 1b); también puede producirse como consecuencia de procesos inflamatorios de la vecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.); o a histeria (escoliosis pitiática).

Estructurada Según su etiología se clasifican en:

• Congénitas: por desarrollo óseo y/o medular anómalo (fig. 2 a y b). • Adquiridas: - De origen conocido: neuromusculares, neurofibromatosis, conectivopatías y postraumáticas. - Desconocidas o idiopáticas: son las más frecuentes (70%). Las estructuradas se caracterizan por la existencia de rotación y acuñamiento vertebral en el lado de la concavidad y apertura del espacio discal hacia la convexidad (fig. 2c).

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Figura 2. a) Escoliosis congénita por anomalía en la segmentación. b) Púber de 13 años con escoliosis congénita por hemivértebra en T10. c) Mujer de 23 años con grave escoliosis idiopática (T6-T11=72º; T12-L4=48º). Obsérvese la rotación vertebral, el acuñamiento vertebral en la concavidad y las aperturas de los espacios discales hacia la convexidad.

Exploración 1. Inspección Se realizará en bipedestación (sólo con ropa interior). Es preciso que la persona explorada esté relajada y adopte su postura habitual. Esta postura se denomina ”postura cero o neutral”. Se obtiene colocando los pies con una separación máxima de la anchura de los hombros, dejando un peso similar en cada pie. Las rodillas han de estar extendidas. Los brazos deben estar colgando a ambos lados del cuerpo en posición relajada. La cabeza debe estar alineada con el plano de Frankfurt (línea horizontal que une el conducto auditivo externo con los cigomáticos). Es importante que adopte su POSTURA HABITUAL. Recuerde que, si tiene una actitud escoliótica y el explorado está tenso, puede suceder que la curva desaparezca o quede disimulada, obteniendo un falso negativo.

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Visión posterior La exploración debe comenzar con la inspección de la espalda, buscando la existencia de desniveles en hombros, escápulas (fig. 3a) y/o pelvis; asimetrías del triángulo del talle (espacio comprendido entre la cara interna del brazo y la cara externa del torso); asimetría en el pliegue del talle; y la disposición vertical o inclinada del pliegue interglúteo (fig. 3b). En las escoliosis (estructuradas), además, se observa la protrusión de una escápula y/ o de un área paravertebral (fig. 3c y d).

Visión anterior Hay que buscar la posible asimetría de un hemitórax. Se confirmará el desnivel de los hombros y, con frecuencia, existirá un descenso del pecho del mismo lado que el hombro esté descendido. En las estructuradas existirá protrusión de un hemitórax que, en las púberes y adolescentes, ocasionará la apariencia de un mayor desarrollo de una glándula mamaria (la de la zona

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Figura 3. a) Adolescente con elevación del hombro y la escápula derecha. Existe asimetría del contorno del talle. b) Adolescente con morfotipo escoliótico y dismetría de los miembros inferiores. Obsérvese que el pliegue interglúteo está oblicuo y la nalga derecha protruye hacia atrás (rotación horaria de la pelvis). c) Niña de 9 años con grave escoliosis. Existe protrusión de la escápula derecha y rotación antihoraria de la cintura escapular. d) Mujer de 23 años con escoliosis de doble curva. Existe flecha T7-8=25 mm y ligero desequilibrio del raquis.

frecuencia, con la inspección no podremos establecer si es una actitud escoliótica o una verdadera escoliosis. Cuando observemos una protrusión paravertebral o escapular, sospecharemos que presenta una verdadera escoliosis.

protruida) (fig. 4a); el hemitórax protruido suele ser el opuesto al que esté protruido en la parte posterior. Es frecuente apreciar depresiones y prominencias costales submamarias, aunque la mayoría no se deben a la escoliosis (fig. 4b). Tras la inspección diferenciaremos entre un morfotipo normal o uno escoliótico. Con

2. Palpación y pintado de las apófisis espinosas Se palpan las apófisis espinosas de las vértebras marcándolas con un rotulador (acon-

¿FALTA?

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Figura 4. Protrusión anterior del hemitórax izquierdo, en una adolescente con escoliosis torácica del lado derecho.

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sejable de acetato de punta “M”). Es aconsejable empezar por la apófisis prominens (C7) y cada 2-3 cm ir palpando la siguiente espinosa, marcándola hasta alcanzar el inicio del sacro (S1). De esta forma se obtiene un dibujo bastante aproximado de la linealidad del raquis (fig. 5). El marcado de las espinosas del raquis dorsal suele ser sencillo. Las espinosas del raquis lumbar suelen ser más difíciles de marcar. Si no pudiésemos encontrarlas, podemos invitar a que realice una ligera flexión del tronco, con lo que las espinosas se harán más prominentes.

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Con los pulgares hay que presionar sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y/o espinas iliacas posterosuperiores (EIPS), lo que permitirá comprobar si la pelvis está nivelada (fig. 6a y b).

3. Flechas laterales A continuación se aproxima el hilo de la plomada (tomando como referencia la apófisis espinosa de C7), lo que permite identificar la existencia de las curvaturas, así como cuantificar la distancia entre la espinosa más alejada del hilo de la plomada en cada una de las curvas dibujadas, que denominamos flecha frontal (fig. 6).

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Figura 5. a) Exploración clínica del nivel de la pelvis. A la inspección se aprecia incremento del triángulo del talle de la hemipelvis más elevada e inclinación del pliegue interglúteo. Se palparán las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) y/o las crestas ilíacas. b) Utilización de un nivel con brazos articulados que se apoyan en las crestas ilíacas.

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Figura 6. a) Medición de la flecha frontal. Ha de medirse en el ápex de la curvatura. Esta adolescente presenta una flecha en T7 de 20 mm con el raquis compensado. b) Adolescente con morfotipo escoliótico y desequilibrio del raquis de 20 mm.

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Si el hilo de la plomada coincide con el pliegue interglúteo (fig. 6) indica que el raquis está equilibrado (está en el mismo plano la espinosa de C7 y la del sacro). Cuando no coincida, indica desequilibrio a la derecha o a la izquierda (fig. 6b); al medir la distancia entre el hilo de la plomada y el pliegue interglúteo, podemos cuantificar el desequilibrio del raquis. Se considera anormal cuando tiene ≥ 10 mm.

4. Test de flexión del tronco o test de Adams Se realiza con el paciente de espaldas, invitándole a que flexione el tronco de forma

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progresiva y sin doblar las rodillas (fig. 7a y b). Se observa la protrusión de un hemitórax respecto al otro, que se denomina “giba”, en el raquis dorsal (fig. 7c) y “saliente paravertebral” (área lumbar). Cualquier desnivel que detectemos deberemos cuantificarlo, indicando la vértebra, el lado que está más elevado (indica la convexidad) y los milímetros de diferencia (fig. 8a) entre uno y otro o los grados de inclinación que existe entre el plano inclinado que se produce en ese segmento del raquis con la horizontal. Puede cuantificarse con un nivel con barras laterales (que denominamos “gibómetro”) o con un simple nivel que apoyamos en la zona

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Figura 7. a) Dibujo sobre la correcta realización del test de flexión anterior (test de Adams). El explorado va arqueando y flexionando su tronco. El explorador va agachándose para visualizar mejor el contorno del raquis (tomado de Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar, 1992). b) Test de Adams normal, en un púber de 12 años con morfotipo escoliótico, lo que indica que presenta una actitud escoliótica. c) Test de Adams positivo. Presenta una giba torácica derecha con la máxima prominencia en T7.

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Figura 8. a) Adolescente de 16 años con escoliosis torácica del lado derecho. Presenta una giba en T7 a T9 de 33 mm. b) Adolescente de 14 años con saliente paravertebral derecho en L1 de 13º.

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más protruida y lo disponemos horizontalmente (burbuja situada entre las marcas) y una regla que se apoya en la zona más elevada del lado deprimido (concavidad escoliótica). Se cuantifica en milímetros. La presencia de una giba hasta 5 mm se interpreta como normal. La cuantificación en grados puede realizarse con el Escoliotest, Escoliometer (fig. 8b). La presencia de una giba hasta 5º se considera normal.

5. Exploración en posición sedente Hay que invitar al paciente a que se siente y comprobar el comportamiento del raquis. Cuando sea un problema de una mala postura en bipedestación o por una dismetría, las curvas desaparecerán, pero si la anómala percepción de su postura es mayor o en las curvas estructuradas, persistirá el mismo morfotipo escoliótico (fig. 9a y b).

Materiales Se precisa poco material para la valoración de la columna vertebral, y éste es de fácil adquisición. Se trata de: • Plomada con 1 a 1,5 metros de hilo. • Regla milimetrada que se inicie en “O”.

• Rotulador de acetato de punta gruesa (exploración clínica) y fina (para las mediciones radiográficas). • Nivel: suele utilizarse un nivel adaptado con barras laterales (“gibómetro”), aunque es más caro pero facilita la exploración y mejora su precisión; cuando no dispongamos de este aparato, puede medirse con un simple nivel y una regla. • Puede utilizarse un Escoliotest (puede sustituir el nivel). • Es aconsejable un cajón sobre el que subir a los explorados. Suele bastar con el podoscopio. • Alzas de distintos grosores.

Radiología Se debe realizar en bipedestación y con el paciente descalzo, incluyendo la columna completa y la pelvis. Siguen siendo aconsejables los formatos de 30 x 90. Para su lectura se ha de: • Valorar las anomalías óseas: estudio morfológico de las estructuras óseas (fig. 10a). Figura 9. a) Adolescente de 14 años con claro desequilibrio del raquis y leve morfotipo escoliótico. Al estar la pelvis derecha a mayor altura, sospecharíamos que la escoliosis y el desequilibrio son secundarios a la dismetría. b) En sedentación relajada (asténica), persisten los mismos desequilibrio y morfotipo del raquis, lo que indica que no son secundarios a la dismetría.

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Figura 10. a) Mujer de 20 años con hemivértebra T3 derecha. b) Púber de 14 años con desequilibrio del eje del raquis. El tronco está desviado hacia la izquierda. c) Raquis equilibrado por coincidir la vertical de C7 con S2. La pelvis presenta un claro desnivel (izquierda +22 mm) y una rotación antihoraria (20 mm a la izquierda).

• Comprobar la presencia o ausencia de rotaciones vertebrales (fig. 2c). Puede realizarse por la disposición de los pedículos y/o de las apófisis espinosas. Se considera que existe rotación cuando aparece una asimetría en la disposición y/o morfología de los pedículos vertebrales, que se denomina método de Nash y Moe (fig. 11). Los métodos de Perdriolle (fig. 2c) y Raimondi permiten cuantificar en grados la rotación vertebral.

• Estudiar el eje del raquis si está o no está compensado. Se considera compensado cuando las espinosas de C7 y S2 coinciden en la vertical (fig. 10b y c). • Medir el valor angular de las curvaturas escolióticas: se recomienda el método de Cobb. Consiste en el trazado de las tangentes al platillo superior de la vértebra craneal y al inferior de la caudal, midiendo el ángulo obtenido en su intersección (fig. 11).

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Figura 11. a) Medición del valor angular por el método de Cobb. Existe una escoliosis torácica del lado derecho de 55º entre T6-T12. La rotación vertebral por el método Perdriolle es de 20º. b) Elevación de la pelvis derecha (+ 15 mm) con escoliosis L1L5 de 11º no secundaria a la dismetría.

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• Detectar acuñamientos vertebrales (fig. 2c y 11a), lo que indica la estructuración de la escoliosis. • Valorar la maduración esquelética de los núcleos apofisarios de las crestas ilíacas (test de Risser).

Tratamiento • Muchas curvaturas escolióticas son secundarias a dismetría en los miembros inferiores; en estos casos, una simple alza en el zapato puede nivelar la pelvis y normalizar la disposición del raquis. • Todas las dismetrías no deben ser corregidas sistemáticamente ya que, en ocasiones, podemos agravar la curva escoliótica (fig. 11b). Cuando clínicamente, al nivelar con un alza, no mejore la curvatura o incluso empeore, será el especialista quien deba estudiar si procede este tipo de corrección. • El tratamiento de las escoliosis no estructuradas con curvaturas inferiores a 1520º Cobb se basa fundamentalmente en la modificación del esquema corporal, una correcta higiene postural y una adecuada cinesiterapia (fig. 12).

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• También es importante la higiene postural con la adaptación ergonómica a la vida diaria, para mantener el control postural durante las clases y las horas de estudio. • La natación no cura la escoliosis ni la previene, ya que es un ejercicio simétrico que potencia por igual la musculatura de uno y otro lado del cuerpo. Es diferente la hidrocinesiterapia o terapia en el agua, que permite potenciar y elongar selectivamente la musculatura adecuada, sirviendo de complemento del trabajo específico convencional de fisioterapia para la mejora del esquema corporal. Precisa de profesionales expertos. • Las actitudes escolióticas pueden ser atendidas por el médico de familia, siendo preciso realizar reconocimientos clínicos periódicos. Las escoliosis estructuradas siempre deben ser tratadas por los traumatólogos o rehabilitadores, aunque lo ideal es que los pacientes sean tratados en unidades del raquis.

Seguimiento clínico posterior El reconocimiento del aparato locomotor es aconsejable realizarlo en la infancia (seis años), al inicio del período puberal (10 u 11

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Figura 12. a) Posición de partida de un ejercicio en cuadrupedia (Klapp). b) Corrección de la rotación y curvatura escoliótica en posición de cuadrupedia.

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años) y en el estirón puberal (13 ó 14 años), que son las edades recomendadas para efectuar los reconocimientos escolares. Si en cualquiera de estas evaluaciones existe sospecha de desalineación, se solicitará el estudio radiográfico correspondiente. Habrá que solicitar una Rx A-P y lateral del raquis completo en bipedestación en su postura habitual. Ante una actitud escoliótica se recomienda revisión clínica al principio con una periodicidad semestral, no siendo preciso el estudio radiográfico para la revisión. Sólo cuando en la evaluación clínica encontremos un empeoramiento o exista una notable discordancia entre las exploraciones clínicas (inicial y la de seguimiento), estará justificado solicitar un nuevo estudio radiográfico. El principal objetivo en el seguimiento de las actitudes escolióticas es la observación. Es recomendable indicar la mejora del esquema corporal con la ayuda del espejo y cinesiterapia (fig. 13), y no impedir nunca la práctica de la educación física (véase “Instrucciones al paciente”). Debemos prestar una atención especial durante el estirón puberal (aparición de la menarquía en la mujer), porque aumenta el riesgo de progresión de las escoliosis.

Comentarios • La normalidad en el plano frontal es la ausencia de curvaturas. Por convencionalismo internacional, se consideran normales las curvas hasta los 10º Cobb. • La proporción entre sexos es de 4:1 a favor del sexo femenino pero, en las curvas inferiores a 10º, la proporción entre sexos es muy similar. Cuanto más valor angular presenta, mayor proporción de mujeres sufren la escoliosis. • La presencia de desnivel en los hombros y escápulas, así como la asimetría en el

Figura 13. Método de Schroth, ayudándose con el espejo.

triángulo del talle (“morfotipo escoliótico”), son signos de sospecha de escoliosis, pero no de su inequívoca existencia, por lo que pueden existir niños con escoliosis sin ese morfotipo escoliótico, así como niños con morfotipo escoliótico sin presentar una escoliosis. • El test de Adams es la maniobra más aceptada universalmente para diferenciar entre una actitud escoliótica y una escoliosis estructurada. • En las escoliosis más graves, es frecuente encontrar dos o tres gibas opuestas (hacia la derecha y la izquierda), por lo que hay que elegir el punto en el que la giba sea mayor (mayor grado o más milímetros) y medir todas las gibas que presenten. • Las cinturas escapular y pélvica pueden presentar rotación. Esta rotación puede ser en el sentido de las agujas del reloj (horaria) o en el sentido contrario (antihoraria). • Las rotaciones suelen pasar inadvertidas. Se detecta esta alteración cuando apreciamos un hombro adelantado y otro atrasado (fig. 3c) respecto a la posición del tronco y de los pies. Cuando la hemipelvis izquierda esté retrasada, indica una rotación horaria (fig. 3b).

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• Es peligroso para nuestro paciente que, por falta de conocimientos o de interés por nuestra parte, cataloguemos como normal una escoliosis incipiente (falso negativo) porque, durante meses o años, seguirá progresando esta curvatura, impidiendo que se beneficien de la aplicación de las medidas terapéuticas adecuadas. • También es perjudicial para el explorado el detectar y catalogar como escoliosis una espalda normal (falso positivo), por la incertidumbre y preocupación innecesaria que vamos a ocasionar, que suele traducirse en estudios radiográficos periódicos del raquis hasta que se termine el crecimiento. • Se hacen muchas radiografías innecesarias en el seguimiento de estos pacientes. Es importante conocer la sistemática de exploración de la escoliosis, porque así se reducirá de forma notable la solicitud de estos estudios radiográficos, disminuyendo la dosis de radiación a los pacientes y el coste de la misma. • Se ha demostrado que los pacientes que son sometidos a frecuentes estudios radiográficos del raquis (3 Rx cada 3-6 meses durante varios años) presentan un riesgo de presentar cáncer de mama del doble que la población en general. El riego de enfermar de leucemia se incrementa en un 5%. • El ejercicio dirigido es una parte importante del tratamiento. La presencia de escoliosis no suele ser contraindicación para la práctica de la actividad deportiva. No está justificado en las escoliosis leves (inferiores a 25º) contraindicar la práctica de la educación física, ni de sus deportes habituales. • El uso del corsé suele impedir la progresión de la escoliosis (fig. 14), excepto de las curvas “malignas”. Además, reduce la

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Figura 14. Rx A-P del raquis con un corsé de Chêneau. Cuando lleva el corsé la curva se reduce de 35º a 18º Cobb.

tendencia a alcanzar los 40º Cobb. Cuando no se usa el corsé cuando está indicado, el riesgo de llegar a cirugía es tres veces mayor. • Respecto a la progresión e la escoliosis, cuanto antes aparezca la misma, mayor riego de progresión. En el sexo femenino el riego de progresión es diez veces mayor que en el masculino para la misma curvatura. • En atención primaria, es preciso conocer la existencia de la “escoliosis del adulto”. Es la deformidad tridimensional del raquis que se presenta después de la maduración esquelética (fig. 15). La mayoría son por degeneración de los discos intervertebrales. Para diagnosticar con certeza una escoliosis del adulto, debemos tener constancia documental de que terminó el crecimiento sin escoliosis.

Criterios de remisión • Toda curva superior a 15º-20º Cobb durante el crecimiento, porque suele requerir tratamiento ortopédico con corsés, cinesiterapia y mejora de su esquema corporal. • Toda curva reductible en principio pero muy corta (afecta a pocas vértebras), porque es un criterio de gravedad.

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Capítulo 231: Escoliosis

Comentario final

Figura 15. Mujer de 67 años, con escoliosis del adulto, que presenta escoliosis lumbar T12-L3 = 30º, con marcada rotación vertebral (Perdriolle = 40º y MOE +++).

Las curvas no estructuradas son muy frecuentes, afectando a más del 10% de la población. La mayoría de estas curvaturas no progresan, por lo que lo único que precisan es observación, corrección postural y, como mucho, una dirigida cinesiterapia.

• Aquellas curvas en las que se sospeche una etiología congénita o adquirida, aunque su valor angular es bajo. • La dismetría (a partir de 10 mm) cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis más elevada.

Las exploraciones clínicas consistentes en la inspección, pintado de las espinosas con la medición de las flechas frontales y cuantificación del test de Adams, tienen una buena eficacia, por lo que son válidas para utilizarlas durante el seguimiento, reservándose los estudios radiográficos sólo para cuando se detecte un incremento de las curvaturas. No hay ninguna evidencia científica de que la natación ni ningún deporte asimétrico corrijan una escoliosis, por lo que no se justifica esa generalizada indicación.

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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Escoliosis

• Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ACTITUD ESCOLIÓTICA, debe conocer que es una disposición anómala (curvatura lateral) de la columna vertebral que puede corregirse. Son curvas que precisan ser vigiladas durante el crecimiento y seguir las recomendaciones de su médico. Debe hacer vida totalmente normal y practicar las actividades deportivas que le gusten. Es una deformidad que no reviste gravedad pero, al existir la posibilidad de agravación, precisarán revisiones clínicas periódicas. • Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ESCOLIOSIS, debe conocer que es una deformidad estructurada de la columna vertebral. Son curvas que presentan una mayor probabilidad de agravamiento, por lo que debe ser revisada por el especialista en aparato locomotor (rehabilitador o traumatólogo). Con frecuencia el tratamiento se basa en una adecuada fisioterapia junto al correcto uso de un corsé. • Debe conocer los signos de progresión (alarma) de una escoliosis. El más sencillo es el incremento de la giba al flexionar el tronco. Cuando sospeche que se ha producido un incremento de la giba y falten meses para la revisión con su médico, solicite consulta. • Puede realizar su actividad deportiva y la educación física y no es preciso que realice natación si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina. • Es mucho más importante que realice los adecuados ejercicios para la columna vertebral (bajo el control de un fisioterapeuta experto), que practique natación con la esperanza de mejorar la escoliosis. • Mientras no exista un conocimiento adecuado de las causas que ocasionan la escoliosis, será imposible prevenirla, por lo que, hoy en día, sólo podemos actuar sobre la deformidad estructural.

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