Espectro de Anomalías en RM en Pacientes con Déficit de Hormona del Crecimiento Poster no.:

S-1169

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

L. Y. Ortega Molina, J. Esparza Estaún, B. Elduayen Aldaz, C. De Arriba Villamor, P. Garatea Aznar, J. J. Jerez Oliveros; Pamplona/ ES

Palabras clave:

Desórdenes endocrinos, RM, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2014/S-1169

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Objetivo docente OBJETIVOS: • •

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Revisar la anatomía y las características morfológicas y de señal en RM de la hipófisis en la edad pediátrica. Reconocer el espectro de hallazgos en resonancia magnética craneal, de los pacientes con déficit de GH, desde alteraciones estructurales o congénitas, malformaciones asociadas y alteraciones adquiridas. Conocer la utilidad de estos hallazgos en el manejo y pronóstico de estos pacientes.

Revisión del tema El eje hipotálamo-hipofisario está formado por la glándula hipófisis y el hipotálamo, que mantienen una estrecha relación morfológica y funcional y cuyas alteraciones generan manifestaciones clínicas por defecto o por exceso de función. En pediatría la consulta más frecuente debida a hipofunción es el retraso del crecimiento, secundario a déficit de hormona del crecimiento. Este déficit puede ser congénito o adquirido. En el caso de déficit adquirido las estructuras del eje hipotálamo hipofisario están afectadas, hecho que puede ser identificable mediante neuroimagen. Sin embargo las causas congénitas son muy diferentes y las anormalidades anatómicas en la región pueden o no estar presentes. Los estudios de neuroimagen pretenden determinar dichas anormalidades y excluir patología de vecindad en los trastornos funcionales. La técnica de elección en la evaluación de la región hipotálamo-hipofisaria es la resonancia magnética. El protocolo de estudio de RM de hipófisis debe incluir imágenes T1 en los planos sagital y coronal, con cortes de 2-3 mm, sin contraste y eventualmente con la administración del mismo, ya que mejora la valoración del parénquima y la delimitación del tallo hipofisario. Las imágenes T2 ofrecen información para la caracterización de tejidos en la región. Es recomendable realizar una secuencia potenciada en T2, en el plano axial, de todo el cerebro, para detectar anormalidades asociadas. Anatomía y aspectos radiológicos generales El desarrollo de la hipófisis se realiza entre los días 28 y 48 de la vida embrionaria. Se supone un doble origen embriológico de la glándula, una evaginación del ectodermo bucal, la bolsa de Rathke, para formar la adenohipófisis que acabara fusionándose con otra evaginación neuroectodérmica del diencéfalo para formar la neurohipófisis.

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La adenohipófisis normal tiene la misma intensidad de señal que el resto del cerebro en imágenes potenciadas en T1 Fig. 1 on page 7, sin embargo en los dos primeros meses de vida, se observa globalmente hiperintensa, probablemente debido a la gran actividad secretoria en el período neonatal Fig. 2 on page 8. En recién nacidos pretérmino se observa esta hiperintensidad en los primeros dos meses de edad corregida.

Una hipófisis pequeña con ausencia de alta intensidad de señal en un neonato debe sugerir la posibilidad de alteraciones endocrinas. La neurohipófisis muestra una alta intensidad de señal, que se cree se debe a la presencia de gránulos neurosecretores compuestos de la proteína transportadora neurofisina y hormona anti diurética. Esta hiperintensidad se considera un importante marcador de la integridad funcional del eje hipotálamo-neurohipofisario, por lo que su ausencia es clave en el diagnóstico de diabetes insípida central. El tamaño o altura de la glándula parece reflejar su actividad secretora, considerándose normal una altura entre 3 y6 mm, aunque se observan variaciones en los extremos de la edad pediátrica. En RN se observa una hipófisis globulosa que disminuye progresivamente en el primer año de vida, probablemente debido al establecimiento del sistema de retroalimentación negativo en el eje hipotálamo hipofisario. El tamaño de la glándula en los recién nacidos pretérmino es mayor que en los a término en los dos primeros años de edad corregida, debido probablemente a un aumento de secreción de hormona del crecimiento, que obedece a la baja producción de factor del crecimiento (IGF-1) por los hepatocitos funcionalmente inmaduros en los recién nacidos pretérmino. En la pubertad existe una hiperplasia fisiológica de la glándula, con ciertas diferencias en cuanto al sexo Fig. 3 on page 9. En la niña el crecimiento es mayor, su altura no debe superar los10 mm y se acompaña de un evidente cambio morfológico con un borde superior convexo e incluso puede mostrar una morfología esférica. En el niño la altura no debe superar los 7 mm y la convexidad superior es rara. El tallo hipofisario crece progresivamente en el niño sin exceder de 2 mm de grosor, aunque clásicamente se considera normal cuando su calibre no supera el de la arteria basilar. El tallo hipofisario está dividido en dos partes: una, el componente neuronal que consiste en un tracto de axones que se extienden desde los núcleos hipotalámicos hasta la neurohipófisis y la otra el componente vascular que provee el aporte sanguíneo a la adenohipófisis, a través del sistema portal hipofisario, proveniente de la arteria hipofisaria superior.

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La glándula hipófisis tiene una barrera hematoencefálica deficiente, por lo que realza intensamente después de la administración de contraste intravenoso. La neurohipófisis realza simultáneamente con el seno recto entre 9 y 8 segundos después de la inyección del contraste. La adenohipófisis realza plenamente a los 30 segundos. Cualquier retraso en los tiempos de realce sugiere vascularización anormal en la arteria hipofisaria y en el sistema portal. Hipopituitarismo La incidencia de deficiencia de hormona del crecimiento se estima entre 1/4000 a 1/10000 nacidos vivos. La expresión inicial del niño es una deficiencia de GH (hormona del crecimiento) y de forma evolutiva un grado variable de insuficiencia adenohipofisaria. En el recién nacido el hallazgo de disfunción hipofisaria más frecuente suele ser la hipoglicemia debida al déficit de GH Fig. 4 on page 10 y Fig. 5 on page 11. El déficit aislado de hormona del crecimiento es la forma de presentación más común y a menudo es esporádico o idiopático. La deficiencia combinada de hormonas hipofisarias, la cual es definida como la deficiencia de hormona del crecimiento y al menos una de las otras hormonas adenohipofisarias, es menos frecuente y puede ser de origen genético. Hallazgos en RM en pacientes con déficit de hormona del crecimiento Realizamos una revisión de los hallazgos en RM craneal en 123 niños diagnósticados de déficit de hormona del crecimiento. El diagnóstico de esta deficiencia se estableció según los siguientes datos clínicos: 1) Talla baja (por debajo de 2 desviaciones estándar de la media para la edad y el sexo), 2) disminución de la velocidad del crecimiento (por debajo del percentil 10) y 3) pobre respuesta a dos test de estimulación (concentración máxima de GH inferior a 10 ng/ml). Los resultados de nuestra revisión se resumen en la tabla 1. Table 1 on page 31 Los hallazgos de resonancia magnética incluyen: 1. RM normal: es el hallazgo más frecuente en pacientes con déficit de la hormona del crecimiento. Se observa en un 50-75% de los casos, 75.6% en nuestra serie Table 1 on page 31 y se asocia casi en un 100% con déficit aislado de GH. Suele indicar un déficit transitorio, que se normaliza en la edad adulta. 2. Hipoplasia hipofisaria: definida como una glándula de altura inferior a3 mm o una ocupación de la silla turca inferior al 50%, sin presencia de anormalidades anatómicas en el hipotálamo o en el tallo hipofisario Fig. 6 on page 13. Este hallazgo se ha descrito

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en un 8-10 % de casos (10.5 % en nuestra serie) y se observa con mayor frecuencia en pacientes con déficit aislado y así mismo transitorio, de la hormona del crecimiento. 3. Anomalias estructurales en el eje hipotálamo-hipofisario "Tríada" Se describe como la presencia de tres alteraciones: 1) Hipoplasia moderada-severa de adenohipófisis, 2) neurohipófisis ectópica localizada en la eminencia media y 3) agenesia completa del tallo hipofisarioFig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15. Este hallazgo se observa en 7% de pacientes con déficit de hormona del crecimiento y en su mayoría (62.5% en nuestra serie) asocian o tiene mayor tendencia a desarrollar déficit combinado del resto de hormonas hipofisarias. (Ver tabla1). "Tríada incompleta o variante de la tríada" Constituye un subgrupo de pacientes en los que se observa un tallo hipoplásico, que puede visualizarse mejor tras la administración de contraste, con presencia de neurohipófisis ectópica localizada en cualquier punto a lo largo del tallo e hipoplasia de adenohipófisis Fig. 10 on page 16 y Fig. 11 on page 17. Se ha descrito que la visualización parcial de un componente vascular del tallo tiene significado pronóstico, ya que estos pacientes tienen menor riesgo de desarrollar déficit hormonal combinado, en comparación con aquellos en los que el tallo está totalmente ausente. Tanto los pacientes con "tríada" como los que presentan "variante de tríada" suelen tener un déficit permanente de la hormona del crecimiento. 4. Anomalías congénitas Displasia septo óptica La displasia septo-óptica (síndrome de Morsier) espectro malformativo que incluye: ausencia del septo pelúcido, agenesia o hipoplasia de la vía óptica y disfunción hipotálamo-hipofisaria que se observa en dos tercios de los pacientes. Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 20 y Fig. 14 on page 20 . El diagnóstico por imagen de hipoplasia óptica resulta poco fiable, salvo si es muy evidente, por lo que normalmente requiere la valoración oftalmoscópica de los discos ópticos. La disfunción endócrina suele manifestarse como un retraso del crecimiento debido a déficit de GH y TSH, y es más raro el panhipopituitarismo. En un grupo de pacientes con displasia septoóptica se observa una alta incidencia de malformaciones corticales, especialmente esquisencefalias y heterotopias de sustancia gris, en otro se aprecian hallazgos de holoprosencefalia lobar y en otro de neurohipófisis ectópica.

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Otras alteraciones de la línea media que pueden asociar hipopituitarismo congénito son: Arnold Chiari I y II, agenesia del septo pelúcido, displasia del vermis, siringomielia, ausencia de la arteria carótida interna, disgenesia del cuerpo calloso, quistes aracnoideos, anomalías del tentorio con impresión basilar, el labio leporino, los defectos palatinos, la atresia de coanas, la estenosis de la abertura piriforme, y la fusión de los dos incisivos centrales en un megaincisivo. 5. Patología compresiva Los quistes aracnoideos supraselares Fig. 15 on page 21 y la hidrocefalia Fig. 16 on page 22 y Fig. 17 on page 23 debido al efecto compresivo, pueden producir alteraciones endocrinas, habitualmente pubertad precoz y en raros casos déficit de hormona del crecimiento Los tumores intracraneales, sobre todo del área supraselar y de la región pineal, pueden debutar con alteraciones endócrinas por un efecto compresivo directo o por alteración del sistema porta hipotálamo-hipofisario. Sin embargo los trastornos visuales por compresión quiasmática y los síntomas de hipertensión intracraneal constituyen presentaciones clínicas iniciales mucho más frecuentes en el niño que el compromiso funcional endócrino, que suele presentarse evolutivamente o como consecuencia añadida de las actuaciones quirúrgicas locales. Craneofaringioma Representa el 15% de los tumores supratentoriales y el 50% de los tumores supraselares en la infancia y predomina en niños, con un pico de incidencia entre los 10 y los 14 años. El deficit de hormona del crecimiento es la anormalidad endócrina, más comúnmente asociada, y menos comunes son la diabetes insípida y la pubertad precoz. Su aspecto en imagen suele ser diagnóstico debido a la presencia de quistes grandes y calcificaciones nodulares en el 90% de los casos. Su capacidad de extensión supraselar (95%) y a las distintas fosas craneales, también es característica de este tumor. Las características en resonancia incluyen componentes quísticos hiperintensos en secuencias potenciadas en T1 (debido a la alta concentración de proteínas y de metahemoglobina libre), forma lobulada y envoltura vascular Fig. 18 on page 24, Fig. 19 on page 25 y Fig. 20 on page 26 Tumores de células germinales El germinoma es el tipo dominante. Típicamente nace de la base del hipotálamo donde convergen los axones vasopresínicos por lo que pueden debutar con diabetes insípida, aunque también pueden producir pubertad precoz por activación del eje hipotálamohipofisario-gonadal e hipopituitarismo si invaden la hipófisis. Página 6 de 33

Las lesiones pueden tener señal variable en RM, usualmente el componente sólido es iso-hipointenso comparado con la sustancia gris en secuencias T2. Dependiendo del origen de la lesiónla RMpuede revelar: a) una masa intraselar, b) un engrosamiento del tallo hipofisario c) una masa en la eminencia media o d) una masa neurohipofisaria Fig. 21 on page 27 Glioma de quiasma -hipotálamo La mayoría de de los tumores que afectan al quiasma e hipotálamo en el niño, son gliomas. Tienen un pico de edad entre 2 y 4 años. Un tercio de los casos se desarrollan en el contexto de Neurofibromatosis tipo 1. Histológicamente se corresponden con astrocitomas de bajo grado. En RM la lesión es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con patrón de relace intenso y homogéneo. Cuando se observa hipopituitarismo en pacientes con gliomas quiasma-hipotalámicos, puede deberse a la localización del tumor, pero sus principales causas son la radiación y las secuelas postquirúgicas Fig. 22 on page 28, Fig. 23 on page 29 y Fig. 24 on page 30 6. Radioterapia La irradiación craneal empleada en los tumores del SNC y en la profilaxis neuromeningea en niños con leucemia linfoblástica aguda, constituye una causa emergente de disfunción endócrina central, probablemente secundaria a daño hipotalámico dada la mayor resistencia de la glándula a la radioterapia. Las deficiencias hipofisarias, se instauran progresivamente en años y son directamente proporcionales a las dosis de irradiación, con mayor sensibilidad para la GH(18 Gy) que para el resto de hormonas (> 40 Gy). En estos casos la imagen es inespecífica, pudiendo apreciarse una disminución del tamaño de la glándula Fig. 24 on page 30 , que no tiene correlación precisa con el grado de disfunción endócrina. Images for this section:

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Fig. 1: Fig. 1 Hipófisis normal, se diferencian la adenohipófisis (flecha amarilla), la nerurohipófisis hiperintensa (flecha roja) y el tallo hipofisario (flecha naranja)

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Fig. 2: Fig. 2 Hipófisis en el RN que muestra hiperintensidad característica de los primeros meses de vida

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Fig. 3: Fig. 3 Niña con hiperplasia hipofisaria de la pubertad

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Fig. 4: Recién nacido que debutó con hipoglicemia, en RM se observa la tríada clásica: neurohipófisis ectópica (flecha amarilla), adenohipófisis hipoplásica (flecha roja), ausencia de tallo.

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Fig. 5: Recién nacido que debutó con hipoglicemia, en el corte axial de RM se observa la neurohipófisis ectópica (flecha amarilla)(mismo paciente que el de la figura 4)

Fig. 6: Niño con déficit de GH e hipoplasia de glándula hipófisis (flecha amarilla), con tallo hipofisario visible

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Fig. 7: Niño de 7 años con déficit hormonal combinado que presenta hallazgos de "tríada": neurohipófisis ectópica, en la eminencia media (flecha amarilla), hipófisis hipoplásica (flecha roja) y ausencia de tallo hipofisario

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Fig. 8: Mismo paciente que fig.8, se observa la neurohipófisis ectópica e hiperintensa en la eminencia media (flecha amarilla).

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Fig. 9: Mismo paciente que figuras 8 y 9. Imagen con contraste en la que se observan la nuero (flecha amarilla)y adenohipófisis realzadas(flecha roja), sin apreciarse tallo hipofisario.

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Fig. 10: Niña con déficit aislado de GH en la que se observa la "variante de tríada" que demuestra neurohipófisis ectópica (flecha amarilla), adenohipófisis de tamaño normal (flecha roja), sin lograr visualizar claramente el tallo hipofisario.

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Fig. 11: Mismo paciente que el de la figura 10. Imagen con contraste intravenoso, en la que se observan la neuro (flecha amarilla)y adenohipófisis (flecha roja) con realce normal y la presencia de un tallo hipofisario hipoplásico (flecha naranja)

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Fig. 12: Niño con ceguera y déficit de GH que presentaba hallazgos de displasia septoóptica; Se observa ausencia de septo pelúcido (flecha amarilla) y de quiasma óptico (flecha roja).

Fig. 13: Mismo paciente que fig. 13. Se observan alteraciones hipofisarias: neurohipófis ectópica (flecha amarilla) hipoplasia de adenohipófisis (flecha roja)

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Fig. 14: Mismo paciente que fig 13 y 14. Imagen sagital T2, que demuestra un tallo hipofisario normal (flecha amarilla), y ausencia de quiasma y nervios ópticos (flecha roja que indica la teórica localización de estos).

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Fig. 15: Niña con quiste aracnoideo supraselar que comprime la glándula hipófisis y que desarrolló déficit de GH.

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Fig. 16: Paciente con hidrocefalia tetraventricular en la que se observa compresión sobre la hipófisis (flecha amarilla), manifiesta como déficit de GH. Asocia malformación Chiari I (flecha roja) e hidrosiringomielia (flecha naranja).

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Fig. 17: mismo paciente que fig. 17. Imagen axial potenciada en T2, en la que se observa la dilatación ventricular secundaria a hidrocefalia

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Fig. 18: Craneofaringioma; Se observa tumoración que ocupa la región hipotalamohipofisaria(flecha amarilla) de señal heterogénea fundamentalmente quístico.

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Fig. 19: Mismo paciente que figura 19. Imagen sagital potenciada en T1 en la que se observa la tumoración con gran componente quístico (flecha amarilla), que comprime a la glándula hipófisis.

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Fig. 20: Mismo paciente que las figuras 19 y 20. Imagen obtenida tras la administración del contraste paramagnético, en la que se observa el realce heterogéneo típico del craneofaringioma.

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Fig. 21: Paciente con germinoma que afecta al tallo y a la hipófisis (flecha amarilla).Parénquima hipofisario captante, desplazado (flecha roja).

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Fig. 22: Imagen de glioma quiasma-hipotalámico en un paciente sin NF-1 (flecha amarilla) con hipófisis de tamaño normal al momento del diagnóstico

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Fig. 23: Mismo paciente que el de la fig.23. Imagen T1 tras la administración de contraste paramagnético en la que se observa realce nodular heterogéneo del glioma quiasmahipotalámico.

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Fig. 24: Estudio tras radioterapia del paciente de las fig. 23 y 24. Se observa disminución del tamaño de la tumoración quiasma-hipotalámica, así como atrofia de la glándula hipófisis que se manifestó como déficit de GH.

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Table 1: Hallazgos en RM de pacientes diagnosticados de deficiencia en la hormona del crecimiento.

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Conclusiones CONCLUSIONES: •

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El estudio de RM craneal es normal en la mayoría de pacientes (75.6% en nuestra serie) diagnosticados de déficit de GH y se asocia casi en un 100% con un déficit aislado y transitorio de la hormona del crecimiento. La anomalía más frecuentemente observada es la hipoplasia hipofisaria, presente en un 10.5%, que suele acompañarse de déficit hormonal aislado y así mismo transitorio. La presencia de alteraciones estructurales en el eje hipotálamohipofisario conocidas como, "tríada" y "variante de tríada", se asocian con mayor frecuencia a déficit hormonal combinado que puede detectarse evolutivamente y a un déficit permanente de GH, por lo que son de valor pronóstico en este grupo de pacientes.

Bibliografía

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