¿Qué podemos esperar de la crisis? Posibles escenarios en el sector salud

Camilo Cid Pedraza AES - Chile

Esquema de la Presentación

1. Las crisis y sector salud en América Latina y Caribe 2. La crisis y las crisis en Chile

3. Efectos en el sistema de salud: algunas hipótesis 4. Comentarios finales

1 Las crisis y el sector salud en países de ALyC

Crisis en América Latina

• América Latina y el Caribe sufren crisis económicas recurrentes: en los 70 y el 80, años 90 y principios de 2000 • El shock comercial como mecanismo de transmisión de la crisis actual: caída del comercio internacional, del precio de las materias primas, de los términos de intercambio, de la IED, etc. • CEPAL proyecta una caída de -1,9% para AL y C y el Banco Mundial -2,9% en promedio mundial.

Cepal: Panorama Social 2009 • “Por primera vez en seis años la pobreza dejará de caer y se incrementará. En el caso de la indigencia, la tendencia ya se había revertido en 2008, a causa del alza pronunciada en el precio de los alimentos. • CEPAL proyecta que de 2008 a 2009 las personas en situación de pobreza pasarán del 33% al 34,1% (1,1% de aumento). Aquellas en situación de indigencia lo harán de 12,9% a 13,7% (0.8% de aumento). • En 2009 habrá9 millones más de personas en situación de pobreza, donde se incluye el aumento de 5 millones de personas en situación de indigencia.” Sra. Alicia Bárcena, Directora Ejecutiva, Diciembre de 2009

Los efectos generales de una crisis en la seguridad social

• Disminuyen los ingresos por la caída de las contribuciones salariales, los aportes fiscales, lo que se combina con aumento de la evasión y la morosidad • Los gastos aumentan debido a mayor demanda por prestaciones de desempleo y asistencia social, aumento de los costos en medicamentos y equipo sanitario.

Efectos de una crisis en el sector salud

• La última crisis financiera internacional fue la de 2001–2002; anteriormente la de 1997-98 • La experiencia muestra que cae el gasto global en salud, cae el gasto público en salud con la caída del PIB y por la disminución de los ingresos tributarios • Disminuyen las cotizaciones porque aumenta el desempleo y posiblemente los salarios, cae el gasto privado y el gasto de bolsillo porque cae los gastos de los hogares en salud • Aumentan los informales y con ello las personas sin protección para la salud

Efectos de una crisis en el sector salud • Puede disminuir la demanda efectiva por atención • Puede haber sobrecarga del sector público de salud, en el caso de Chile aumentando los beneficiarios sin recursos del Fonasa y los cotizantes de ingresos menores provenientes de la isapres • Puede haber dificultades de acceso a la salud • En Mediano y Largo Plazo puede haber un empeoramiento del estado de salud de la población Según el BM la crisis mundial llevará a 35 millones de personas de vuelta a la pobreza en Europa y Asia Central Por primera vez en 60 años, en 2009 el PIB mundial será negativo

Datos relevantes países escogidos 2004 2006 Países Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Ecuador Perú Uruguay Promedio AL y C

Cobertura Pensiones Salud 70,5% 58,9% 85,3% 61,7% 88,4% 25,3% 53,3% 41,3% 86,8% 17,4% 16,5% 27,7% 13,3% 85,6% 49,9% 33,0% 37,6%

Sector Relación de Pobreza Informal Dependencia 37,0% 21,0% 57,4% 39,3% 33,3% 51,2% 28,2% 13,7% 48,9% 42,9% 46,8% 54,8% 32,2% 19,0% 51,7% 51,9% 43,0% 61,6% 60,0% 44,5% 59,5% 41,2% 18,8% 59,2% 44,1% 37,3% 56,4%

Fuente: Elaborado a partir de Mesa Lago, 2009. Los datos son de la OMS, 2008

Datos sobre gasto en salud, países escogidos año 2005 Gasto Países percápita en salud Argentina 1.529 Brasil 755 Chile 668 Colombia 581 Costa Rica 684 Ecuador 274 Perú 274 Uruguay 855 Promedio AL y 486

Gasto Público 43,9% 44,1% 51,4% 84,8% 76,0% 40,0% 49,0% 42,5% 52,7%

Gasto Privado Total 56,1% 55,9% 48,6% 15,2% 24,0% 60,0% 51,0% 57,5% 47,3%

Bolsillo Primas (y otros) 24,3% 31,8% 30,5% 25,4% 26,4% 22,2% 6,8% 8,4% 19,0% 5,0% 51,0% 9,0% 40,8% 10,2% 17,9% 39,6% 32,6% 14,7%

Fuente: Elaborado a partir de Mesa Lago, 2009. Los datos son de la OMS, 2008

PIB Percápita (PPT Int. $). Países escogidos 14.000

12.000

10.000

Crisis 1997-98

Crisis 2001-02

Argentina Brazil Chile

8.000

Colombia Ecuador

6.000

Perú Uruguay

4.000

Venezuela

2.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

• 2001-02: Argentina, Venezuela, Uruguay • 1997-98: Venezuela, Ecuador, Argentina, Chile Fuente: Elaboración propia con estadísticas de la OMS

Gasto Total en Salud como Porcentaje del PIB (Países escogidos) 12,0

10,0

Argentina Brazil

8,0

Chile Colombia

6,0

Cuba Ecuador

4,0

Perú Uruguay

2,0

19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

-

•

En general parece haber disminución desde 97-98, con excepción de Brasil hasta 2005

Fuente: Elaboración propia con estadísticas de la OMS

Venezuela

Gasto percápita total en salud (PPT Int. $), Países escogidos 1.800 1.600 1.400

Crisis 2001-02

Argentina Brazil

1.200

Chile

1.000

Colombia Cuba

800 600 400

Ecuador Perú Uruguay Venezuela

200

19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

-

• Grandes caídas 2001-02 en Argentina, Uruguay y Venezuela • No hay efectos obvios en 97-98 Fuente: Elaboración propia con estadísticas de la OMS

Gasto percápita total en salud (a tasa de cambio promedio US$), Países escogidos 800 700

Argentina

Crisis 2001-02

600 500

Crisis 1997-98

400 300

Brazil Chile Colombia Cuba Ecuador Perú

200 100

Uruguay Venezuela

19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

-

• Grandes caída 2001-02: Argentina Uruguay, Colombia, Brasil, Chile • Caídas 1997-98: Brasil, Colombia, Chile, Ecuador

Fuente: Elaboración propia con estadísticas de la OMS

Gasto percápita del Gobierno en salud (PPT Int. $), Países escogidos 800

Crisis 2001-02

700

Argentina Brazil

600

Chile

500

Colombia

400

Cuba Ecuador

300

Perú

200

Uruguay Venezuela

100 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

• Caídas 2001-02: Argentina, Uruguay, Venezuela • Caídas 1997-98: Levemente Chile y Uruguay Fuente: Elaboración propia con estadísticas de la OMS

Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto privado en salud 100,00 90,00 80,00 Argentina

70,00

Brazil 60,00

Chile

50,00

Colombia Ecuador

40,00

Perú 30,00

Uruguay

20,00 10,00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

• Todos caen desde la crisis 97-98 y se acentúa en 2001-02, excepto Chile yFuente: en parte Ecuador Elaboración propia con estadísticas de la OMS

¿Hay efectos sobre la salud? como en Romero y Landmann, 2000)

(En MI

Mortalidad infantil (por 1000 nacidos vivos) am 1990 2000 2006 Argentina 24 17 14 Brazil 48 27 19 Chile 18 10 8 Colombia 26 20 17 Cuba 11 6 5 Ecuador 43 27 21 Perú 58 33 21 Uruguay 22 14 13 Venezuela 27 21 18 Fuente: OMS

Disminución de la mortalidad infantil. Países seleccionados -48%

-20%

-36%

-33%

-41% -64% -51% -55%

-56% -60%

-43%

-14%

-22%

-36%

Perú -22%

Ecuador -17%

-35%

-42%

Fuente: Elaboración propia con estadísticas de la OMS

-15%

-23% -20%

-44% -44%

Venezuela -7% Uruguay

-36%

-37% -45%

Promedio

-30% -29%

2000 / 2006

Cuba Colombia Chile Brazil

-18%

1990 / 2006

Argentina

1990 / 2000

Otros impactos documentados Resultado Mortalidad infantil

Crisis

Impacto

México: 1982-84, 1985-89, 1994-96

Aumento 7%-10%

Perú: 1988-92

Aumento 50%

Indonesia: 1998-99

Aumento 60%

India

Aumento rural, no urbano

59 países en desarrollo

Aumento, especialmente en niñas y asociados a grandes crisis

Mortalidad en adultos mayores

México: 1982-84, 1985-89, 1994-96

Aumento 2%-8%

Utilización de servicios de salud

Argentina 2001-2002

Decrece en chequeos de niños

Perú: 1988-92 México 1994-96 Indonesia: 1998-99 •

Fuente: Extractado y traducido de Glassman et al, BID 2008

Decrece en nacimientos hospitalarios y visitas prenatales Decrece en servicios de atención primaria especialmente para los pobres Decrecen egresos hospitalarios, especialmente en niños. Hospital sin costo

2 La crisis y las crisis en Chile

La Crisis en Chile

• Chile puede ser una de las economías más afectadas de A.L. por ser la más abierta y especializada en recursos naturales • Las pérdidas de las AFP son las mayores en AL y C (35 mil mill*), mas expuestos por inversión en el sistema financiero internacional (y no en deuda pública como los demás). Los fondos totales son un 64% del PIB • Las pérdidas por las exportaciones de cobre a precios menores (25 mil mill*) • El impacto en el empleo (11%) • En crisis mundiales anterior como la del 30 y la de los 80s Chile estuvo entre los más afectados * Cifras estimadas por Riesco y Caputo, respectivamente, a Septiembre de 2009

Crisis y desempleo Evidente impacto en el empleo en las crisis de 1982 y 1999 En países con primas de seguridad social de salud, el impacto del desempleo es mayor

Crisis y recuperación (1980 – 2004) Crisis Chile 1982 Chile 1999 México 1995 Corea 1998 Indonesia 1998 Colombia 1999 Ecuador 1989 Latinoamérica 1981-82 (1) Este Asíatico 1997-98 (2) Promedio muestra

Duración del Caída del PIB en Pérdida total de la ciclo completo el primer año de crisis (% del PIB de (años) recesión % tendencia) 7,0 13,6 34,5 6,0 0,8 10,7 3,0 6,2 10,7 2,0 6,7 11,1 6,0 13,1 22,6 5,0 4,2 9,9 3,0 6,3 9,6 6,6 4,2 24,6 3,3 6,2 9,4 4,6 2,1 13,6

(1) Brasil, Bolivia, Costa Rica, Ecuador Uruguay (2) Tailandia, Malasia y Filipinas

• La recuperación depende también de la recuperación de las condiciones externas (como el precio del cobre) y de los principales socios comerciales

Fuente: Céspedes y De Gregorio, 2003

Crisis, desempleo y déficit fiscal

• • •

Independientemente de la profundidad la crisis dura casi una década Invariablemente las crisis afectan el empleo (y los salarios) Invariablemente las crisis afectan el equilibrio fiscal

También hay un impacto fiscal

3 Efectos en el sistema de salud Chileno: Algunas Hipótesis

Organización del sistema de financiamiento de la salud • •

Primas asociadas a ingreso (FONASA) Primas asociadas a ingreso y riesgos (ISAPRES) Limitada Solidaridad de riesgos Afecta acceso y calidad de los servicios

Proveed ores públicos

Hacienda FONASA (1)

7% del ingreso

Beneficiarios >=7% piso+riesgo

ISAPRE (16)

Financiamiento Fuente: Elaboración propia

Aseguramiento

Pagos por servicoos

Proveedores Privados Provisión

Antecedentes • El financiamiento de la salud en Chile dominado por las Gasto de bolsillo cotizaciones en FONASA e Contribucion (pagos es (primas directos, coISAPREs. en Fonasa e pagos y isapres) medicament • En segundo lugar los impuestos 40% os) generales, para subsidiar los 36% servicios utilizados por la Impuestos Generales población más pobre (Grupo A (Aporte fiscal al del Fonasa). Fonasa) 24% • Resto proviene directamente de copagos y gasto directo en medicamentos. Estos gastos son Fuente: Cálculos propios con datos Fonasa e Isapres los más riesgosos para un hogar.

Distribución de los beneficiarios Isapre y Fonasa por quintil de ingreso Más del 50% de los beneficiarios del Sistema Isapre 31,3 Público ISAPRE pertenecen al 20% de la población de 22,9 mayores ingresos del país. En cambio, sólo un 13,0 14,1 13,1 13,5 12,3 10,8 10,4 9,3% de los 9,1 10,3 7,9 7,0 beneficiarios del 5,9 4,8 3,6 3,4 2,9 Sistema Público de 1,9 1,9 Salud pertenece a este grupo. I II III IV V VI VII VIII IX X Decil

Fuente: Cálculos propios desde Casen, 2006

El problema de la selección de riesgos en Chile 1,10 1,05 1,00 0,95

FONASA

2000

0,90 0,85 0,80 0,75 0,70

Fuente: Superintendencia de salud

2001

2002

2003

2004

2005

2006

ISAPRES

Financiamiento de la Salud en Chile FONASA Porcentajes ISAPRE Porcentajes ISAPRE + FONASA Porcentajes OTROS Porcentajes TOTAL CHILE Porcentajes % PIB

Contribuciones 398.906 36,3% 642.279 65,7% 1.041.185 50,1% 229.727 29,2% 1.270.912 44,4% 3,36%

Financiamiento Fiscal 463.377 42,1% 12.071 1,2% 475.448 22,9% 178.734 22,7% 654.182 22,8% 1,73%

Gasto de bolsillo 237.863 21,6% 322.721 33,0% 560.584 27,0% 378.029 48,1% 938.613 32,8% 2,48%

Total 1.100.146 100,0% 977.071 100,0% 2.077.217 100,0% 786.490 100,0% 2.863.707 100,0% 7,58%

Gasto en Salud total 7,6% del PIB. Gasto en Salud de Isapres y Fonasa 5,5% del PIB Gasto en el sistema público 2,9% del PIB

Fuente. Elaborado con datos de Cuentas Nacionales en Salud Fonasa-OPS, 2001

%PIB 2,91% 2,59% 5,50% 2,08% 7,58%

Población Nacional según Sistema de Salud 2000-2007 10,1%

16.680.773

16,6%

11,1%

16.515.374

16,3%

12,6%

16.349.981

16,3%

12,9% 16,6%

13,7%

Población Beneficiaria 16.006.429 16.180.328

17,0%

13,8%

15.832.531

17,9%

18,8%

20,0%

80%

13,2%

15.658.631

11,3%

15.484.732 100%

60%

65,6%

64,9%

65,2%

66,1%

67,4%

68,0%

69,5%

70,4%

40%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

20%

0%

FONASA

ISAPRES

Fuente: Superintendencia de Salud

FFAA

OTROS (1)

(1) Sin protección social en salud

• Aumento de no cubiertos • Migración hacia Fonasa de los menores ingresos

Estructura del Ingreso en FONASA 20002005 Revenues (million of US$ of December 2006) US$2,995 US$3,200 US$3,466 US$3,745

US$3,913 14,4% 50,2%

52,9%

35,4%

16,6% 47,8%

35,6%

15,6% 49,6%

34,8%

17,8% 46,5%

35,7%

18,5% 46,1%

35,5%

18,5% 33,0% 48,6%

32,5%

US$4,161

49,8%

Otros Ingresos incluyen: Ingresos de 80% Operación, Ventas de activo, 60% Recuperación de préstamos, Transferencias,40% Endeudamient o, Operaciones años anteriores20% y Otros ingresos

17,7%

100%

12,2%

US$3,030

34,9%

US$2,765

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0%

Treasury

Income related premiums

Others

Disminución del aporte fiscal, disminución del gasto sobre el PIB Fuente: Fonasa, Balance Presupuestario Devengado del Sector Salud.

Ingresos por Cotizaciones 2000-2005 US$2,284

Premium Contributions (millions of US$ December 2006) US$2,415 US$2,485 US$2,605 US$2,727 US$2,894

US$3,106 US$3,169

100%

54,2%

55,4%

57,3%

59,0%

59,4%

60,4%

61,6%

63,5%

80%

60%

38,4%

39,6%

40,6%

41,0%

42,7%

44,6%

45,8%

20%

36,5%

40%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0%

FONASA

ISAPRE

Disminución de crecimiento de las cotizaciones totales y disminución del crecimiento relativo en Fonasa Fuente: Fonasa y Superintendencia de Salud.

Evolución de la brecha del gasto percápita Isapre vs Fonasa, 1996-2007 80% 70%

67%

60% 52%

50%

44%

40%

36%

30% 23%

20% 10%

45%

5%

0% 1996

25%

25%

8% 6%

-3% 1997

1998

1999

2000

2001

12% 9% 2002

10% 8%

2003

9% 8%

3% -2% 2% -2% 2004 2005 2006 2007

-10% Crec. brecha prestaciones

1%

-6%

Crec. Brecha total

Aumento de la brecha de gasto percápita entre isapres y Fonasa Fuente: Elaboración propia con datos Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud

12

10

8

6

4

2

Incidence of catastrophic health expenditures in 60 countries

Czech Slovakia France Germany South Africa UK Slovenia Denmark Belgium Canada Romania Namibia Costa Rica Morocco Sweden Croatia Hungary Norway Iceland Estonia Djibouti Israel Finland Spain Senegal USA Switzerland Guyana Kyrgyz Philippines Thailand Bangladesh Sri Lanka Indonesia Mauritius Ghana Lithuania Mexico Yemen Republic of Jamaica Bulgaria Nicaragua Greece Zambia Panama Portugal Latvia Egypt Peru Paraguay Ukraine Cambodia Lebanon Chile Argentina Colombia Azerbaijan Brazil Vietnam

Gasto de bolsillo catastrófico en salud

La incidencia de catástrofes en Chile es relativamente alta Y el gasto de bolsillo tiende a aumentar A mantener a Chile en una mala posición al respecto

0

Fuente: Xu et al. (2003) para todos los países excepto Chile elaborado por Bitrán et al, 2008.

Incidence (%); error bars indicate 80% confidence interval

Gasto de bolsillo de los hogares 1997 y 2007

• En promedio, el gasto de bolsillo en términos reales aumentó en un 8%, disminuyó como porcentaje del total de gastos y se volvió más regresivo.

8,0% 7,0% 6,0%

7,3% 6,8% 6,3%

6,0%

5,6%

6,3% 5,8%

5,5%

5,0%

4,3% 4,2%

4,0%

Salud 1997

3,4%3,4%

Salud 2007

3,0% 2,0% 1,0% 0,0%

Fuente: Cálculos propios con datos INE

1 Total

2

3 Quintil

4

5

Efectos posibles de la crisis • • • • • • •

Desempleo disminuye cotizantes y cotizaciones Disminuye universalidad o aumentan los no cubiertos Cambios de población y su composición Aumenta la brecha de gasto, de riesgo y de ingreso Aumento de Gasto de bolsillo Aumenta la brecha de riesgo Aumenta la selección de riesgos contra mujeres y viejos, familias numerosas • La segmentación duplica funciones y genera desperdicio Gasto administrativo Fonasa 1%, Isapres 16.7%

Si se disminuyen los gastos

• Puede afectar la calidad de la atención • Aumentar las listas de espera para consultas de especialidades y cirugía • A mediano plazo deteriorar los indicadores de salud • La segmentación puede potenciar el aumento de la desigualdad y disminución de la solidaridad • Los sistemas segmentados serán los más perjudicados

1.400.000

Monitoreo reciente: Isapres Enero -Junio 2009 90.000

1.395.000

80.000

1.390.000 1.385.000 1.380.000 1.375.000 1.370.000

Se mantiene las cotizaciones pero disminuyen las cargas y aumentan los cotizantes

Cotizantes 70.000 Cargas

60.000

50.000 Recaudación por cotizante

Recuadiación por beneficiari

40.000

30.000

20.000

10.000

-

200901

200902

200903

200904

200905

200906

Monitoreo reciente: Enero –Junio 2009 Fonasa ingresos cotizantes

96.000.000 94.000.000 92.000.000 90.000.000 88.000.000

Fonasa ingresos cotizantes

86.000.000 84.000.000 82.000.000 80.000.000 78.000.000

1

2

3

4

5

6

Se aprecia una disminución de poco más del 10%

4 Comentarios Finales

Cometarios Finales

• Las crisis tienen un impacto financiero en salud, parece ser mayor en sistemas fragmentados y con cotizaciones de seguridad social • También se puede preveer un impacto en estado de salud y calidad de vida • Chile tiene un sistema de salud fragmentado y segmentado por riesgos e ingresos y la segmentación y fragmentación del sistema de salud tenderá a profundizarse con la crisis

La crisis como una oportunidad!

• La crisis hace mas patente la necesidad de cambios profundos • Es necesario diseñar mecanismos que solidaricen el financiamiento y los riesgos en salud. • Única manera real de atacar la selección de riesgos, la inequidad, la segmentación y la fragmentación del sistema • Un modelo de ajuste de riesgos entre Fonasa e Isapres es factible, con una prima comunitaria amplia (7%) y un pagador único • El Tribunal Constitucional ha fallado en contra de la forma de tarificación de las isapres: Es una oportunidad

Gracias IV Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe Santiago, 20-22 de Enero de 2010 www.economiadelasalud.cl

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