ESTADO ACIDO BASE Este es uno de aquellos temas que no despierta mucha simpatía, pero nadie es capaz de negar la importancia, la frecuencia y la utilidad que nos brinda su conocimiento en las mas diversas situaciones que como médicos debemos afrontar. PROPOSITOS Ante una problemática que nos presenta estas características, debemos preguntarnos como encarar su estudio y poder superar los inconvenientes y cual o cuales son las estrategias que deberíamos usar. Innegablemente cada uno de nosotros podrá utilizar aquella que cree o a comprobado que le resulta mas eficiente, pero tal vez no pocos habrán tenido dificultades para encontrar el espacio o el camino por donde poder avanzar aunque mas no sea en procura de los niveles mínimamente utilitarios. Para ellos, aunque no únicamente, esperamos sea de utilidad esta presentación. En el “bloqueo ”inicial para la comprensión, la forma de abordaje tiene mucho que ver y nos puede predisponer en contra del aprendizaje, es por eso que, necesitamos asumir, que las alternativas de iniciación no siempre serán las mismas para todas las personas ni para todas las patologías. Acorde con esto “la idea central” es comenzar con una visión globalizadora con cierto carácter interdisciplinario sin pretender ir mas allá de lo que representa un nivel casi de divulgación de las mismas. En concordancia con esta línea de pensamiento proponemos el logro de los siguientes objetivos; 1. Recordar algunos antecedentes históricos 2. Adquirir conceptos de la teoría de sistemas y estructuras disipativas 3. Reconocer la importancia del agua y las soluciones 4. Definir el peso atómico, el peso molecular, mol y equivalente. 5. Describir el metabolismo del agua, electrolitos, hidrogeno y el CO2 6. Comprender las unidades de medida 7. Definir las distintas alteraciones del equilibrio A/B 8. Analizar la correlación clínica y del laboratorio del A/B 9. Aplicar los conocimientos en la practica medica diaria. ESQUEMA GENERAL DE LOS CONTENIDOS A CONSIDERAR 1. Antecedentes históricos Edad del universo y la tierra Caos -Complejidad -Orden Caldo primigenio Organización elemental 2. Sistemas Sistemas cerrados Sistemas abiertos 87

Sistemas disipativos 3. Elementos Estructura atómica Peso atómico Peso molecular Unidades 4. El agua 5. Soluciones 6. Solutos Electrolitos Coloides 7. Equilibrios Osmótica Oncótica Medidas 8. Acidos Débiles Fuertes 9. Bases Débiles Fuertes 10. Buffers Intracelulares Extracelulares 11. Metabolismo 12. Situaciones clínicas Normal Acidosis Alcalosis Mixtas 1. Vimos precedentemente la importancia de que al empezar un estudio que se considera con dificultades debemos utilizar la manera mas ingeniosa posible para desbloquear nuestros prejuicios. En intima relación con esto están el medio y de la forma que transmitimos los mensajes, de ellos dependerá la eficiencia con la que se los recepcionará y procesara, posibilitando atravesar la sutil barrera que existe entre “entender y comprender, es decir en hacer explícito lo implícito, que en definitiva es la llave para poder bajar nuestras teorías a la practica. Aclarada la intención, con el convencimiento que podemos facilitar la comprensión y el progreso independiente, vamos a comenzar haciendo algunas referencias históricas que nos exigirán un mínimo esfuerzo en entera oposición a la forma clásica en la cual las nociones físico-químico matemáticas marcan ya desde el principio un trabajo intelectual que no todos estaban dis-

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puesto a realizar, a este, aunque necesario, lo vamos a relegar a un tiempo posterior, confiados en que la motivación que nace de la necesidad sea ya mas firme. Los estudios cosmológicos de las últimas décadas dicen que nuestro universo comenzó a existir alrededor de 15000 millones de años atrás con lo que se da en llamar el Big Bang (la gran explosión). Desde su caos creativo el universo fue mutando y expandiéndose, hoy el efecto doppler nos ha permitido calcular cuando y a que velocidad ocurrieron y ocurren las cosas, confirmándonos a su manera, que la edad de nuestro planeta es de cerca de 5000 millones. Desde aquella época a la actualidad, es notorio como se fueron modificando tanto las cosas como los valores. Algunos pensadores pretenden asegurar que todo ocurrió por obra y arte del azar y otros con la misma vehemencia tienen el absoluto convencimiento que existió y existe una “inevitable tendencia hacia la evolución”. Al margen de esta segura fuente de discusión, casi nadie deja de aceptar que la vida en la Tierra empezó en el agua, en lo que se dio en llamar el caldo o sopa primigenia. Recordemos que en la búsqueda del ¨arje¨ Thales de Mileto considerado el primero de los sabios griegos, creyó encontrar en el agua la respuesta a la búsqueda del “principio” de las cosas. Han pasado mas de 2000 años y al parecer no estaba muy errado, el 70% de la formula del agua esta integrada por el H, el elemento mas abundante del universo. En ese medio, es decir en el agua, la vida en sus comienzos aunque aparentemente simple no necesito de muchas cosas, pero todo se fue complejizando, casi como burlándose a aquello que milenios después conoceríamos como la segunda ley de la termodinámia la cual condena a el universo en su totalidad al progresivo aumento entrópico. Pero nos equivocamos si creemos que la aceptación del agua como medio donde se origino la vida es una mera especulación, la coherencia de la pretensión se apoya fuertemente en las propiedades del “solvente universal”, sumada a la abundancia de la misma y la de los componentes que en ella se encontraban y se encuentran. Al principio las cosas sucedían y se mantenían los “equilibrios” necesarios sin grandes compromisos debido a que la gran masa de agua diluía las modificaciones que ocurrían en su seno actuando como un gran buffer, pero a medida que “determinados espacios”, por diferentes motivos se fueron delimitando las cosas cambiaron, cada uno de ellos fue necesitando mecanismos propios que cumplieran la finalidad de mantener los “equilibrios” dentro del cada territorio conquistado para la vida, entendidos estos de una manera diferente a la original e impregnados de una inestabilidad vital. El compromiso mas importante que cada espacio devenido especie asumió irrenunciablemente era mantener su “medio interno”, para lo cual debieron desarrollar mecanismos con características particulares, los cuales les han permitido ubicarse en diferentes medios externos. Algunas especies eligieron

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volar con vuelos cortos, otras atravesar grandes distancias con velocidades y alturas diferentes, otras prefirieron las aguas frías o templadas, dulces, salobres o saladas, poniendo todas ellas sus habilidades de sobrevida y progreso en correlación con los ambientes que eligieron como hábitat. El hombre pobló la superficie de la tierra y milenios después C. Bernard nos inventaría el termino de “medio interno” para conceptualizar aquello que nos permite gozar la libertad que tenemos, con la única condición de mantenerlo sin grandes variaciones. Con diferencias en sus medios internos y externos y con sus especificas tácticas de conservación, todas las especies asumieron inconcientemente la obligación de seguir siendo ellas mismas, conjugando de esa manera los derechos ancestrales de libertad e identidad. Los vertebrados no están limitados a un solo medio externo, si bien no todos ni fácilmente pueden cambiar el suyo, existe algunos que tienen la posibilidad de hacerlo. Habitando alternativamente el agua dulce, salada o la tierra. Para mantener los equilibrios los peces de acuerdo a su medio externo harán valer mas las agallas o los riñones, sin que esto sea una metáfora, los anfibios se valen de la piel, los riñones y la vejiga urinaria, lo reptiles y los pájaros excluyen a la piel y dan un lugar de preeminencia a los riñones y a las glándulas salinas. En los mamíferos el riñón pareciera actuar mas como una barrera que como el encargado de eliminar los desechos. La biología comparada requiere sin dudas todo un capitulo La evolución progreso sin descanso, como si tuviera la premonición de lo que diría en los primeros años del siglo H. Bergson al expresar ;”la duración es cambio y lo que no cambia no dura¨. SISTEMAS, SISTEMAS ABIERTOS Y ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Sistemas, se considera como tales a un conjunto complejo de componentes dentro de una red causal, relacionados temporalmente en algún momento que al modificar una de sus partes produce inevitablemente cambios en el todo. Los ingresos al sistema son denominados insumos, los egresos serán los productos estos podrán ser objetos reales o no, influencias o servicios. (Buckley). Vivimos rodeados de sistemas, somos sistemas y solo la visión sistémica nos permitirá entender mejor nuestro mundo y lo que somos. (Von Berthalanfy) SISTEMAS ABIERTOS La tesis central de la teoría de las estructuras disipativas, expresa que los “sistemas abiertos tienen una tendencia al orden” (Ilya Prigogine Nobel de química de 1977). Es importante recordar que el comité evaluador le otorgo el premio por crear teorías que salvan la brecha entre varias ciencias, es decir entre distintos niveles de la realidad. Como sistemas abiertos nos oponemos

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a la segunda ley de la termodinámica negando la inexorabilidad del equilibrio térmico. Prigogine no acepta que la aparición de la vida sea un fruto de el azar y dice que si bien el origen seguirá siendo un misterio, la articulación entre la física la química y la biología no pasa por ser un fisicalización de la vida, sino por una historización de la físico química. En esta época de mutaciones en todos los ordenes, la teoría de las estructuras disipativas nos ofrece un “modelo científico teórico de las transformaciones”, cuya extensión es tan amplia como para comprender áreas tan diferentes como la política, la economía, la biología, la sicología, etc. Es posible comprender la idea central sin ahondar en la cuestión matemática que le da base y para eso viene bien recordar un mensaje que nos viene desde los orígenes de nuestra civilización y que con insistencia sigue repicando en nuestros oídos ”todo fluye”. Sabemos hoy que en un nivel de la naturaleza nada esta fijo. Los sistemas abiertos cambiamos energía con el medio, somos estructuras que se nos mantenemos merced a un continuo consumo energético. Es la energía la que moviéndose a través de las estructuras simultáneamente las crea y transforma y es este fluir el que confiere una mayor coherencia y paradójicamente una mayor inestabilidad. Paradójicamente la “inestabilidad¨ actua como el motor necesario para las transformaciones que posibilitan la vida generando un movimiento continuo a través de las estructuras biológicas, “fluctuaciones” que cuando alcanzan un nivel de adecuado de perturbación posibilitan nuevas y distintas interacciones que generan interconexiones que condicionan la aparición de una nueva organización, un orden superior con mayor coherencia, pero con una estabilidad mas precaria. Esta historia repetida de acontecimientos, ubica al tiempo en su verdadero rol. Un hecho interesante a tener en cuenta es que en la misma época en que se enunciaba la segunda ley de la termodinamia, C. Darwin hacia lo mismo con la evolución de las especies, pero lógicamente con una intencionalidad totalmente diferente, explicar como los seres biológicos evolucionan hacia estructuras de un orden superior desde las los seres mas primitivos. Hoy la línea que separa estos conceptos evolutivos es mas evidente, la evolución de las especies tiene que ver con los sistemas abiertos y la segunda ley de la termodinamia con los sistemas aislados. No se necesita realizar un esfuerzo imaginativo para establecer similitudes entre nuestra condición biológica, de sistemas abiertos y lo que nos acontece como seres sociales. Como sistemas abiertos los seres vivos tenemos insumos elementales como el oxigeno, agua electrolitos y substancias energéticas en forma de hidratos de carbono, grasas y proteínas, es decir con un alto grado de estructuración y por otro lado eliminamos materia de desecho, desorganizada y con

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mayor entropia, la que sin embargo puede o no ser importante para otros sistemas abiertos. Lógicamente también somos generadores de productos útiles y servicios. Como dijéramos precedentemente solo podremos mantendremos vivos mientras seamos capaces de conservar el flujo de energía a nuestro través, alejados del equilibrio clásico, en lo que se da en llamar estados aproximadamente estacionarios. Durante mucho tiempo se penso que los seres biológicos éramos la excepción, pero en las ultimas décadas se ha empezado a estudiar fenómenos de formación espontanea de “estructura en la materia”, lo cual parece ser un hecho no infrecuente en la naturaleza. En sistemas simples como los líquidos o mezclas de productos químicos pueden aparecer fenómenos de comportamiento coherente espontaneo, con la sola condición de que sean sistemas abiertos. A partir de 1958 se empezaron a estudiar reacciones químicas ”extrañas”, el ruso B. Belousov, vio que mezclando líquidos que forman usualmente un liquido incoloro reaccionan formando un liquido amarillo pálido, pero observo que el liquido se hacia alternativamente amarillo e incoloro, es decir que parecía avanzar y retroceder como si no supiera que decidir. Estas oscilaciones están contra de la segunda ley de la termodinamia y por tal motivo no le concedieron el crédito de necesario al autor ruso el cual murió con la cuenta pendiente. Sin embargo la primera piedra ya había sido arrojada, hoy este tipo de reacciones dio comienzo a una importante línea de investigación hoy llamada BZ por el aporte de Zhabotinskii otro ruso, que retomo el estudio de este tema para su tesis de doctorado. En síntesis somos sistemas abiertos ingresamos insumos los cuales sufren en nuestra estructura un metabolismo (cambio) y producimos objetos reales, influencias y servicios. EL AGUA El agua tiene una “estructura molecular” en forma de V, en el vértice de la cual se ubica el oxigeno, el ángulo que se forma es de 105 grados, con esta disposición espacial particular que se relacionan propiedades tales como: La “constante dieléctrica”, que le permite a el agua actuar como “tampón eléctrico”, ejemplificado claramente con lo que acontece con el cloruro de sodio. La atracción electrostática queda reducida por el agua, permitiendo de esa manera movilidad de los iones en la solución, el agua le forma como si fuera una caparazón de hidratación alrededor de los iones por separado. El elevado “calor especifico” del agua (energía necesaria para elevar un grado de temperatura), se relaciona con los numerosos enlaces H y tiene importancia en el equilibrio calórico. La evaporación; pérdida de calor por perspiración insensible se debe a la perdida por evaporación del agua, lo cual es debido a la ruptura de los puentes

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de hidrogeno, este es nuestro mecanismo de perdida de calor mas importante. La disposición espacial tetraédrica de las moléculas dan la posibilidad de que puedan cambiar de posición con mayor o menor facilidad y esto se relaciona con su energía de activación que depende de factores físicos tales como la temperatura y la presión. El hielo es el estado con menor movilidad de las estructuras tetraédricas. 4. Las soluciones Las soluciones son definidas como sistemas homogéneos dispersos debido a que cada una de las partes que las forman tienen iguales características físico químicas. No se puede desconocer la importancia de las leyes que rigen las soluciones ya que la mayoría de los procesos biológicos se desarrollan en ellas. Al igual que con otras muchas otras ramas de la ciencia, una gran parte de los estudios básicos se realización en los últimos años del siglo XIX y comienzo del siglo XX, J.H.van´t Off y A. Arrhenius realizaron trabajos fundamentales acerca del metabolismo del agua, los electrolitos y el hidrógeno. El primero de ambos además desarrollo la teoría de la osmosis y de la presión osmótica, Arrhenius por su parte describió la disolución de las moléculas en las soluciones, señalando que los electrolitos se encontraban en ellas completamente disociados. Recibió por ello no pocas criticas, jocosamente decían y le decían ¿Ud. cree en los átomos de sodio que nadan el agua?. No se podía creer por aquellos tiempos que el agua pudiera separar de una molécula átomos cargados eléctricamente sin que se produjeran chispas. Estos creadores intercambiaron con asiduidad sus ideas y fueron apoyados por otros grandes. Las soluciones cristalinas pasan rápidamente las membranas celulares, disminuyen el punto de congelación del solvente que las contiene y son cristalizables, las soluciones coloidales son aquellas que sus partículas son mas grandes, no atraviesan las membranas celulares. El estado coloide puede ser en suspensión o en emulsión, este ultimo puede ser sol (predominantemente liquido) o gel (sólido o semisólido). 5. Elementos Como sabemos una de las premisas para empezar a conocer algo es medir y que toda medición tiene escalas y reglas. Si bien escuchamos con mucha frecuencia hablar de equivalentes y moles, es notable la facilidad con la que se olvidan los fundamentos de estas maneras de cuantificar. El uso rutinario de medidas como el litro o el kilogramo nos brindan seguridad y comodidad y hace que no tengamos ningún problema en la interpretación de sus escalas de medición e incluso de sus reglas. No ocurre lo mismo cuando hablamos de equivalentes y moles.

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Veamos el porque y el como se obtienen estas unidades de medida Los electrolitos además de su peso importan por el numero de partículas y el numero de cargas estos son conceptos clave. Todos en algún momento fuimos por lo menos sorprendidos en la niñez con pregunta de que pesa mas, un kilo de plumas o un kilo de plomo. Rápidamente los mas avispados contestaban correctamente, sin embargo detrás de esa perugrollada se esconden una serie da características que en el caso de los electrolitos y el tema que nos atañe son mas que importantes. Un kilo de cloro tiene menor cantidad de partículas que un kilo de potasio y este menor cantidad de partículas que un kilo de sodio, por otro lado un kilo de calcio tiene mayor cantidad de partículas que un kilo de cloro. Podemos colegir que las diferencias en el numero de partículas que se encuentran en una determinada unidad de peso se deben a la diferencia de los tamaños relativos de cada uno de los elementos. Si además recordamos las valencias que cada uno de ellos tiene, vemos que los equilibrios dependientes del numero de partículas (presión osmótica) y del numero de cargas (equilibrio eléctrico) adquieren mayor complejidad y porque no se pueden relacionar kilo a kilo. El equilibrio osmótico depende del numero de partículas y el equilibrio eléctrico del número de cargas. Surge claramente el porque utilizar sus medidas relacionadas, el miliosmol (mOsm) y el miliequivalente (meq) respectivamente. Pero como se obtienen los moles y los miliosmoles? Un mol(M) de una substancia es el peso molecular de la misma expresado en gramos y su milésima parte es el milimol. Ejemplo: peso molecular de la glucosa 180 g y un milimol 180 mg., un mol de cloruro de sodio es 58.5g, un milimol 58.5 miligramos. Aunque sea redundante recordemos que un mol de cualquier substancia en numero de partículas es exactamente igual a un mol de cualquier otra. En relación a los equivalente y miliequivalentes recordemos que tienen que ver con el numero de cargas y que el equivalente de un ion se define como la suma de los pesos atómicos de sus componentes divididos por su valencia. Un equivalente de hidrógeno es 1 gramo y un miliequivalente un miligramo. Un meq de Cl-(35.5 mg.) se equilibra con un meq de Na + (23 mg.). Si el ion es monovalente un miliequivalente es igual a milimol, pero si es bivalente dos miliequivalentes son iguales a un milimol ej.: Ca++ El peso atómico es un numero arbitrario que relaciona la masa de un elemento con la masa patrón de un elemento de referencia, se toma desde 1961 al isótopo 12 del carbono el cual tiene exactamente 12 uma (unidades de masa atómica). Anteriormente el valor de referencia era el oxigeno con un valor de 16. Para nuestro cometido basta recordar que el modelo planetario de átomo ya quedo en el pasado. El mol no toma en consideración si la substancia es orgánica o no, si esta ionizada o no.

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La molaridad se define como el número de moles de soluto en un litro de solución se expresa así; moles /litro de solución La molalidad es numero de moles de un soluto que hay en 1000 gramos de solvente y se expresa así; moles /1000g de solvente. Normalidad es el equivalente gramo/ litro de solución Debemos recordar que la normalidad tienen muchas definiciones en medicina, una de ellas muy utilizada esta relacionada no con la presencia de patología sino con la frecuencia de presentación de determinadas variables. 6. Electrolitos Los electrolitos son substancias que se ionizan cuando están en solución permitiendo el pasaje de una corriente eléctrica. La solución electrolítica mas común es la de cloruro de sodio. Los iones se definen como átomos o conjunto de átomos cargados eléctricamente por ganancia o perdida de electrones a partir de estructuras previ amente neutras. Las concentraciones electrolíticas se expresan en miliequivalentes. 7. Concepto de equilibrio Vimos precedentemente que somos sistemas abiertos o semiabiertos y que debemos mantener un equilibrio inestable o aproximadamente estacionario. El equilibrio sin otro calificativo paradójicamente es sinónimo de desorden o muerte, una de las formas en la que se expresa la amenaza entrópica. Tenemos muchos equilibrios dinámicos que mantener, prácticamente para cada una de las substancias que nos componen. Es fácil medir nuestros insumos aun en situaciones patológicas, pero es mas difícil cuantificar con exactitud los egresos. Afortunadamente en condiciones habituales no tenemos necesidad de hacer mediciones muy precisas, pero si, cuando existen problemas patológicos sobretodo cuando las afectados son los principales órganos que controlan cada uno de los equilibrios. 8. Acidos. Bases. Anfóteros. Según la teoría de Bronsted y Lowry; ácido es toda especie química capaz de ceder protones y base es toda especie química capaz de aceptarlo, ácidos y bases actúan como pares, uno que cede y el otro que acepta. Esta definición nos deja abierta a hechos como el que el agua pueda actuar como ácido o como base dependiendo del compuesto con el cual se ponga en contacto. Las substancias que se comportan de esa manera son denominadas anfolitos o anfóteras, no pocas personas lamentablemente también tienen ese carácter. 9. Metabolismo(cambio)- Buffers Vimos previamente la necesidad que tenemos como sistemas de mantener un flujo energético a nuestro través para poder mantenernos vivos. Nuestros 95

insumos energéticos son los hidratos de carbono, grasas, proteínas y además ingresamos agua y otros minerales de los cuales el oxigeno es uno de los mas importantes. Todo esto debe ser transformado para que nos pueda ser de utilidad pero en ese metabolismo se producirán además substancias como el anhídrido carbónico y los hidrogeniones que deben ser eliminadas. Pese a la constante formación estos últimos se mantienen en 40nm/l con pequeñas fluctuaciones en reposo. Es necesario recordar que las constancias no dependen solo de la relación entre la producción y eliminación sino también de mecanismos reguladores que impiden las grandes oscilaciones, estos amortiguadores son denominados bases buffers o tampón y tienen como condición posibilidad de unirse en forma reversible con el hidrógeno. Las bases buffer o tampón actúan a diferentes niveles y con diferentes tiempos a nivel extracelular su accionar es instantáneo, a nivel respiratorio tardan minutos, a nivel intracelular de 2 a 4 hs y a nivel renal la demora es de horas o días En el plasma predominan como amortiguadores el bicarbonato y las proteínas, que son macromoléculas con cargas predominantemente negativas y en los glóbulos rojos predomina la hemoglobina y existen también cantidades menores de bicarbonato y de fosfatos. El contenido total de bases búfferes de la sangre es de 48 meql El bicarbonato como base buffers tiene características distintas a las otras ya que el aumento de hidrogeniones se acompaña de un aumento del desprendimiento de Co2. En síntesis como sistemas ingresamos lo que nos es necesario y a nivel celular producimos permanentemente CO2 e H+. Este ultimo se une al bicarbonato para alcanzar el riñón donde pasa a la luz tubular y es neutralizado por los fosfatos y amoniaco para su eliminación. El bicarbonato por su parte vuelve a la circulación, reponiéndose a medida que se consume y además se reabsorbe totalmente a nivel renal. Existe una perdida equilibrada de hidrogeniones y bicarbonato a nivel digestivo que no muy importante en condiciones normales. Como vimos desde las células donde se genera el H+ recorre su trayecto hacia el riñón neutralizado por las bases y allí es eliminado y el Co2 abandona el organismo por vía respiratoria Esquemáticamente recordaremos que pueden ocurrir las siguientes situaciones primarias: a) incremento de H+ por aumento de su producción, falta de eliminación o combinación de las anteriores. b) deficiencias de bicarbonato por perdida renal o digestiva. c) sobrecarga de Co2 por trastornos ventilatorios d) déficit por hiperventilación d) incremento exógeno de bicarbonato, perdida renal o digestiva de hidrogeniones e) combinaciones Estas modificaciones primarias aparecerán en las distintas situaciones clínicas Muchos pacientes aún con un compromiso clínico importante no presentan alteraciones del estado ácido base llamativas y por otro lado pacientes con

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enfermedades sin trascendencia pronostica pueden presentar importantes modificaciones del estado ácido base, el espectro clínico es muy amplio y de el dependerá el tratamiento y el pronostico. Acidosis metabólica Acidosis metabólica implica un pH disminuido y un aumento de la actividad iónica del hidrógeno, en el liquido extracelular cuyo origen es distinto al ácido carbónico. El grado de la acidosis dependerá de la gravedad del proceso metabólico de la capacidad buffer, de la eficiencia de la respiración y de la regulación renal Etiología. Las causas mas importantes con aumento de anión gap (normocloremica) cetoacidosis diabética, insuficiencia renal, acidosis láctica, ingestión de: salicilatos, alcohol metílico, paraldehido, etilenglicol. Las causas mas importantes con anión gap normal e hipércloremia pueden ser algunos drenajes o fístulas, diarreas o la administración de cloruro de amonio, acidosis tubular renal tanto proximal y como distal acidosis, por expansión, inhibidores de la anhidrasa carbónica. El cuadro clínico. Cada una de las posibles causas etiológicas nos permitirá presumir cual es la situación probable del estado ácido base y de ninguna manera al revés. La hiperventilación suele ser un signo guía. Debemos recordar una vez mas que los verdaderos datos duros son clínicos y surgen del interrogatorio y el examen físico y que los datos complementarios deben ser considerados como tales. El diagnostico. Surgirá de los antecedentes de los pacientes, de los valores del pH la pCO2 y el exceso de base El tratamiento. Deberá ser direccionado fundamentalmente hacia la situación clínica y secundariamente, en la mayoría de los casos y secundariamente hacia y por la alteración del estado ácido base, el cual casi siempre se compensa con medidas generales Ejemplo. En un paciente insulinodependiene que presenta coma cetoacidótico al compensar el déficit de liquido con el aporte de agua y electrolitos e insulina para el metabolismo, solo se hace necesario en situaciones facultativas hacer una aporte suplementario de bicarbonato. Existe una formula para saber la cantidad teórica de bicarbonato a suplementar que fue desarrollada por Astrup Malengaard = Exceso de base x peso corporal x 0,3 El objetivo de la presentación no es extendernos en cada una de estas posibles etiologías sino mencionarlas dar líneas generales. Acidosis respiratoria

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Sabemos que el organismo produce CO2, cuando por diversos motivos no se puede eliminar por vía pulmonar se produce hipercapnia y acidosis respiratoria. Etiología. Las causas mas frecuentes son las enfermedades respiratorias obstructivas, restrictivas o mixtas, los fármacos depresores del SNC, las lesiones del sistema nervioso central o periférico, la obesidad, rara vez la inspiración de CO2. Cuadro clínico. La situación clínica se relaciona directamente con las distintas causas etiológicas, los pacientes pulmonares crónicos que son una de las formas mas frecuentes. toleran cifras mas elevadas de la presión del CO2, en situaciones agudas la elevación del CO2 se suele acompañar de una disminución muy marcada de la pO2 que suele marcar el ritmo del problema. Diagnóstico. Fundamentalmente de acuerdo con la historia clínica del paciente, el laboratorio nos permitirá comprobar que el pH esta disminuido, la pCO2 esta aumentada, la pO2 esta descendida y el exceso de base esta normal Tratamiento En la mayoría de los casos se sintetiza a mejorar la situación de la mecánica pulmonar por ejemplo en un paciente pulmonar crónico que presente un cuadro de acidosis respiratoria se deberá mejorar, el cuadro obstructivo, combatir las posibles infecciones respiratoria, hacer kinesioterapia y la utilizar si fuera necesario oxigenoterapia o respiradores.

Alcalosis respiratoria En oposición a la acidosis respiratoria, el aumento de la eliminación del CO2 por vía pulmonar produce una alcalosis respiratoria. Etiología Las causas pueden ser, estados hiperemotivos, bloqueo alvéolo capilar, insuficiencia cardiaca, estados hipermetabólicos, alteraciones del sistema nervioso central, anemia, asistencia respiratoria mecánica, alturas, sepsis por gran negativo, cirrosis, etc.. Cuadro clínico Es válido repetir una vez mas la importancia de la historia de los pacientes, en muchas oportunidades totalmente distinta, a veces sin embargo el estudio del laboratorio aun que las menos nos permitirá aventar las dudas. Los pacientes pueden presentare sensación de hormigueo o espasmo carpopedal la gravedad del cuadro dependerá de la causa etiológica no es lo mismo un estado psicológico a una afección del sistema nervioso de etiología infecciosa o un cuadro séptico 98

Diagnóstico Debe basarse en el cuadro clínico y de persistir los signos deberán realizarse los estudios de laboratorio, el pH esta aumentado, la pCO2 esta disminuida y en situaciones agudas el exceso de base no esta modificado. Tratamiento Por lo general este cuadro tiende a autolimitarse, se puede utilizar una bolsa de papel para aquellos cuadros en que existe un componente síquico importante. El gluconato de calcio suele ser de ayuda para la tetania. Alcalosis metabólica Se caracteriza por elevación del bicarobato con una pCO2 normal o ligeramente aumentada Etiología Las causas mas frecuentes son: pérdida de ácidos, (vómitos o drenajes estomago), depleción de cloro, exceso de mileralocorticoides administración de álcalis depleción de potasio. Cuadro clínico En esta situación del estado ácido base son frecuentes las alteraciones musculares, debilidad disminución de los reflejos osteotendinosos, ilio paralítico, distensión abdominal, arritmias cardiacas, alteraciones de la conciencia, nauseas, vómitos. Como en las anteriores se debe partir de la historia clínica y los conocimientos fisiopatológicos para poder presumirla. Diagnóstico Elevación del pH, exceso de base elevado y pCO2 normal o elevada en etapas de gran compromiso muscular, el ecg puede ser de utilidad, muestra signos hipopotasemia Tratamiento Deberá dirigirse a las causas que motivaron su aparición y mantenimiento, reponiendo el volumen y corrigiendo las alteraciones electrolíticas fundamentalmente del potasio y del cloro Todas las situaciones previamente mencionadas pueden estar totalmente descompensadas, parcialmente compensadas o totalmente compensadas En oportunidades se pueden dar situaciones mixtas como acidosis metabólicas y respiratorias, como ser la presencia de insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal o alcalosis metabólica y respiratoria en un paciente con alteraciones metabólicas con asistencia respiratoria

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Glosario mínimo Bicarbonato estándar: índice para determinar el componente metabólico del trastorno ácido base Exceso de base: se define como la cantidad de ácido o base fuerte que hay que agregar a una muestra de sangre, previamente equilibrada con una pCO2 de 40 mg. alcanzar un pH de 7,40. Los valores negativos de exceso de base indican los mEq de los protones en exceso por litro de plasma o sangre entera, los valores positivos indican el déficit de protones. El valor normal se extiende de 2,5 + 2.5 mEq litro. Base buffer de la sangre total incluye los buffer bicarbonato y no bicarbonato de la sangre total. El aumento del bicarbonato produce descenso de los otros buffers, el buffer total permanece constante las bases buffer bicarbonato 26mEq y las de las proteínas 16m Eq, la de la Hb. Se calcula multiplicando 042 por los gramos. Con lo que 48.30 surge de 42 + (042 x 15g hb) Nomograma (ley - inscribir), es una relación gráfica entre variables. Uno de los mas usado es el curvo de Siggaard –Andersen. para entender mejor la importancia se sugiere visitar a un laboratorio y ver como se trabaja con el mismo. Esta presentación de estado ácido base trata de ser una síntesis con cierto aire teleológico que comenzó con algunas citas históricas del comienzo del universo y al vida misma, recordándonos el principio de identidad y libertad como derechos ancestrales y casi genéticos. Haciendo resaltar el hecho que la vida es ecología pura y de como esta visión que tiene mucho o todo de sistémica, nos esta señalando al mismo tiempo el comportamiento de los organismos en el medio externo y como se cuida el medio interno, y por otro lado como ese equilibrio aproximadamente estacionario permite un flujo energético que es la vida misma.

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