Estenosis uretral: diagnóstico y evaluación posttratamiento. Poster no.:

S-1470

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

I. Santos Gomez, A. M. Sanchez Laforga, B. Y. Barragan Requena, M. Céspedes Pérez, N. Rojo Sanchis, A. Marin Canete; Sant Boi de Llobregat/ES

Palabras clave:

Abdomen, Vía urinaria, vegija, Genital / Aparato reproductor masculino, Radiografía convencional, Fluoroscopia, Cistografía / Uretrografía, Trauma, Infección, Inflamación

DOI:

10.1594/seram2012/S-1470

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Objetivo docente Hacer un recordatorio de la anatomía uretral masculina y de su valoración por técnicas de radiología convencional contrastada. Revisar las causas de estenosis uretrales a través de diferentes ejemplos así como sus opciones terapéuticas y valoración radiológica de los cambios post-tratamiento.

Revisión del tema

La estenosis uretral es una disminución de calibre u obliteración completa de la uretra. Se trata de una entidad que afecta eminentemente a los hombres, siendo muy rara en mujeres dada la escasa longitud de su uretra (de tan solo 4 cm, frente a los 18-20 cm de la masculina). En este trabajo nos centraremos únicamente en casos de pacientes varones. La estenosis uretral se produce cuando existe una lesión de la mucosa y se genera una cicatriz circular que disminuye su calibre Fig. 1 on page 9, pudiendo ser de una longitud variable. Cuando existe una estenosis se produce una hiperpresión retrógada pudiendo ocasionar cambios de vejiga de lucha, reflujo vesico-ureteral e hidronefrosis (con todas las complicaciones infecciosas y de alteración de la función renal que conllevan). La uretra masculina es un conducto con capacidad de contracción, que se extiende desde el orificio uretral interno de la vejiga hasta el orificio uretral externo (punto más estrecho de la uretra). Además de conducir la orina también lo hace con el esperma y las secreciones glandulares. El diámetro de la uretra es variable, existiendo tres áreas de mayor calibre: la fosa navicular, la fosa intrabulbar y la uretra prostática. Para el estudio y valoración de la uretra resulta imprescindible conocer su anatomía, simplificada en dos diagramas Fig. 2 on page 10 y Fig. 3 on page 11. Se divide en uretra anterior y posterior: - URETRA ANTERIOR: desde el meato hasta el margen inferior del diafragma urogenital. Está rodeada por el cuerpo esponjoso.

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Uretra pendulans (peneana): La porción más distal presenta unos repliegues que forman una zona de mayor calibre que es la fosa navicular, de aproximadamente 1-1.5 cm. Uretra bulbar: la porción proximal presenta un calibre mayor que el resto de la uretra, formando la fosa intrabulbar y proximalmente a ésta, existe un estrechamiento cónico leve a nivel de la unión bulbomembranosa, llamado cono.

En la uretra anterior se sitúan las glándulas periuretrales de Littré (glándulas mucinosas), predominantemente en el margen dorsal tanto de la uretra peneana como de la bulbar. Las glándulas de Cowper (o bulbouretrales) son dos pequeñas glándulas del tamaño de un guisante que se encuentran a la altura de la uretra membranosa y que a través de dos pequeños conductos, abocan su contenido en la fosa intrabulbar. - URETRA POSTERIOR: •

Uretra prostática: es la continuación de la uretra del cuello vesical. Tiene una longitud aproximada de 3.5-4 cm y transcurre a lo largo de la línea media próstata, en la porción más anterior. Es la porción de uretra de mayor calibre y más dilatable. En la región posterior de la luz de la uretra prostática existe un relieve denominado cresta uretral. En la porción central de la cresta se encuentra una eminencia llamada colículo seminal o verumontanum, el cual tiene tres orificios: • Uno central que va a parar a una estructura en fondo de saco: el utrículo prostático, el cual es un vestigio remanente del conducto mulleriano (en la mujer constituiría un esbozo del útero y una parte de la vagina). • Dos laterales y que son la desembocadura de los conductos eyaculadores.

A cada lado de la cresta uretral existe un surco (los senos prostáticos) donde desembocan la mayoría de los conductos prostáticos directamente a la uretra. •

Uretra membranosa: abarca desde el vértice prostático hasta el margen inferior de diafragma urogenital. Tiene una longitud de 1-1.5 cm.

Existen dos esfínteres: - Esfinter interno (proximal): desde el cuello vesical hasta el nivel del verumontanum. - Esfinter externo (distal): el cual presenta dos porciones:

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Intrínseca: que se tratan de fibras musculares concéntricas desde el tercio distal de la próstata hasta la uretra membranosa, incluyendo esta última. Extrínseca: musculatura estriada periuretral.

Tanto el esfínter interno como el intrínseco se encargan de la continencia pasiva al estar formados por fibras de músculo liso, siendo el interno el esfínter "primario" y el intrínseco el "secundario". El esfínter externo junto con complejo elevador del ano, se encarga de la continencia activa. La uretra atraviesa el suelo pelviano entre el margen posterior del ligamento transverso del periné y el músculo transverso profundo del periné, adheriéndose a estas estructuras y pudiendo sufrir una lesión en caso de fractura de pelvis. CLÍNICA: La clínica de la estenosis uretral habitualmente consiste en dificultad para orinar, disminución de fuerza del chorro (cuantificable mediante FLUJOMETRÍA) y, en casos más graves, puede acabar por provocar una retención aguda de orina.

TÉCNICAS DE IMAGEN: URETROCISTOGRAFÍA RETRÓGRADA: inyección de contraste en las uretra mediante una sonda. Continúa siendo la técnica de elección para la valoración uretral tanto en lesiones traumáticas, estenosis como fistulas (1,2) Procedimiento en nuestro centro: - Se le pide al paciente que haya orinado antes de comenzar la prueba - Preparación estéril de la zona. - Con el pene en posición vertical (para evitar las curvaturas) se introduce suavemente la sonda, sin forzar obstáculos (en caso de existir) para no crear una doble vía. Se recomienda no usar lubricante para no favorecer la salida del globo, aunque dependerá de la experiencia del técnico y de la molestia del paciente. - El globo se debe situar en la fosa navicular. Una vez allí se infla el globo hasta que el paciente note una molestia.

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- Se realiza una radiografía preliminar centrada en la sínfisis púbica con el objetivo de valorara la calidad de imagen y la presencia de posibles cálculos. - El paciente se posiciona en DECÚBITO SUPINO, con una rodilla flexionada y ligeramente en abducción derecha u oblicua ipsilateral, hacia el lado donde el técnico introducirá el contraste, de forma que el pene quede apoyado sobre la pierna flexionada. Realizaremos tres fases en el estudio: 1ª: visualización de toda la uretra: - Inyectamos aproximadamente 20 cc de contraste. 2ª visualización de la vejiga: - Vaciamos el globo e introducimos la sonda hasta la vejiga, volviendo a inflar el globo una vez en su interior. Es importante NO REALIZAR EL SONDAJE COMPLETO SI EXISTE SOSPECHA DE ESTENOSIS URETRAL. - Se repleciona completamente la vejiga con contraste, realizando adquisiciones de imágenes en fase de media repleción y repleción máxima. 3ª: fase miccional: - Le daremos al paciente un recipiente para miccionar y haremos una seriada de imágenes para captar el momento en el que se visualiza toda la uretra. La valoración de la uretra ANTERIOR se realiza en la URETROGRAFÍA RETRÓGRADA Fig. 4 on page 12 , mientras que el estudio de la uretra POSTERIOR se ha de realizar en la CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA (CUMS) Fig. 5 on page 13 . Esta última se puede realizar tras la el avance de la sonda hasta nivel intravesical (la 3ª fase que hemos mencionado) como por repleción por un catéter suprapúbico o UIV. En la CUMS veremos la apertura del cuello vesical y que el verumontanum tiene una apariencia más elongada y que la uretra bulbar no muestra una morfología tan cónica.

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Es habitual que inicialmente exista un espasmo del esfínter externo que haga que no se opacifiquen la uretra bulbar proximal, membranosa y prostática. En este caso se tiene que realizar un poco más de presión para sobrepasarlo. Se puede localizar el verumontanum como un defecto de repleción en la pared posterior de la uretra prostática cuando está replecionada de forma óptima, y su margen inferior indica el inicio de la uretra membranosa, que es la zona donde se localiza el esfínter externo. Si no, podemos tratar de localizarla trazando una línea imaginaria que una ambos bordes inferiores de los forámenes obturadores. PITFALLS Existe una leve angulación a nivel de la unión penoescrotal (unión entre la uretra peneana y bulbar). En ocasiones puede visualizarse una indentación a este nivel que corresponde a la contracción de una unión miotendinosa del músculo bulbocavernoso, que no debe interpretarse como una estenosis. Por otro lado, la identificación de la uretra membranosa, tampoco debe interpretarse como una disminución de calibre patológica si no secundaria al diafragma urogenital. Puede existir (especialmente en casos patológicos debido al aumento de presión) opacificación de los conductos de Cowper (visible posteriormente en caso de Fig. 18), glándulas de Littré, conductos prostáticos y el utrículo. Los pliegues de la uretra pueden simular patología y es un error fácil de solventar Fig. 6 on page 14. ECOGRAFÍA: Dada la hiperpresión retrógrada antes mencionada, conviene descartar complicaciones del tracto urinario superior mediante ecografía. En algunos centros se realiza la sonouretrografía o la uretrografía por RM, las cuales también permiten un estudio de las estenosis uretrales y la valoración de espongiofibrosis asociada. MANEJO:

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- DILATACIÓN - URETROTOMÍA INTERNA: consiste en la incisión interna endoscópica de la estenosis. Posteriormente se deja una sonda uretral durante tres o cuatro días para que la uretra permanezca abierta. Más adelante se puede complementar con dilataciones uretrales o sondaje intermitente para mantener el calibre de la uretra. El sondaje intermitente puede ser realizado por el propio paciente, tras aprender la técnica en la consulta. - PRÓTESIS O STENTS: pueden suponer una solución temporal aunque pueden complicarse con migración o calcificación. TRATAMIENTO: - URETROTOMÍA INTERNA: será una opción eficaz y rentable en casos seleccionados, siendo los resultados más óptimos en: • • •

Estenosis única y corta (