Estrategias para un Programa de Protección Radiológica del Paciente Rodolfo Enrique Touzet Comisión Nacional de Energía Atómica Sociedad Argentina de Radioprotección Sociedad Argentina de Radiología “Comisión de Protección Radiológica del Paciente”

¿cuáles son los problemas de la práctica médica que requieren programas de control ?
La magnitud de las dosis involucradas y su gran variabilidad de servicio a servicio
La ocurrencia de accidentes (RT)
La ocurrencia de lesiones graves (RI)
La existencia de pacientes más sensibles
Y recientemente la aparición de lesiones graves en tomografía multicorte

OBJETIVOS BÁSICOS e INSTRUMENTALES 1. Justificabilidad: Que el paciente realice los estudios radiológicos sólo cuando están justificados. 2. Optimización de la práctica: Que los estudios sean ejecutados con protocolos adecuados (N R) 3. Prevención de riesgos potenciales: Que se tomen previsiones para evitar accidentes y lesiones graves. _______________________________________________________________________

4. Capacitación: Que el personal involucrado tenga una calificación adecuada incluyendo al médico prescriptor. 5. Difusión de los criterios de PRP: Que se difundan los criterios y principios que se aplican en la PRP. 6- Estructura de control y supervisión: Una estructura de control para estimular las buenas prácticas de PRP.

Comisión Conjunta de Asociaciones Profesionales vinculadas al uso de radiaciones ionizantes en Medicina Sociedad Argentina de Radiología (SAR) Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica Asociación Médica Argentina (AMA) Col. Arg. de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular (CACCV) Sociedad Latino Americana de Radiología Pediátrica Sociedad Argentina de Física Médica (SAFIM) Sociedad Argentina de Radioprotección (SAR)

Actividades del Programa

Los Criterios de Protección son siempre los mismos pero diferentes escenarios requieren diferentes estrategias






Radiodiagnóstico: RX, Mamo, TC, Densi Med. Nuclear en especial PET-TC Radioterapia (Braqui, Teleterapia) Radiología Intervencionista Pediatría es un sub-tema en cada caso incluyendo la mujer embarazada.

“No hay conflicto entre beneficios y riesgos...” Radiodiagnóstico Si esta justificado el beneficio es siempre mayor.!

optimización del estudio ¿Cuales son los factores que afectan las dosis y la calidad de imagen ? Las dosis son proporcionales a los siguientes tres parámetros: • el tiempo total de irradiación (seg) • la intensidad de corriente del tubo (mA) • el área de colimación (espesor del corte o ancho de la rebanada para TC) El producto de estos tres factores es un valor proporcional a la dosis recibida y la disminución de cualquiera de ellos implica una disminución equivalente en la dosis que recibe el paciente.

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Los Niveles de Referencia

Niveles de Referencia en RADIOLOGIA PEDIATRICA

PROTOCOLO

Nivel Refer.

Unidades

Observac.

Cráneo (Lateral)

500

µGy

1 año

Cráneo (Lateral)

800

µGy

5 a 15 años

Abdomen (AP)

1200

µGy

15 a/Haz Vert

Tubo de RX

¿cuál

es la dosis.?

Detector Cálculo de dosis y optimización en Tomografía Computada

1/3 CTDIA100 + 2/3 CTDIB100= CTDIw (mGy)

El CTDI “ponderado”(es un promedio volumétrico)

CTDIvol = CTDIw x 1/pitch

(mGy)

Se corrige solo si hay solapamiento o separación

D L P = CTDIvo l x L

(mGy.cm)

Ahora consideramos el rango del exámen o sea la longitud distancia recorrida por la mesa (cm)

Los avances tecnológicos han facilitado el ahorro de dosis con la intensidad modulada y el uso de algoritmos de reconstrucción de imágenes muy avanzados

A menor atenuación menor intensidad de corriente..

Baja la densidad de una rebanada y baja la corriente

Dr. Jee-Eun Kim

3 años 14.7 kg 120 kVp - 65mA (9.6 HU) (CTMS64-CM)

4 años 14.1 kg 80 kVp- 55mA (11 HU) Ahorro 75%

Radioterapia La Seguridad Radiológica del Paciente (SRP) Rodolfo Touzet

Tres enfoques para encarar un problema de seguridad La temática de la Radioterapia se concentra en la prevención de los Accidentes y las exposiciones potenciales y para ello hay 3 enfoque diferentes: El enfoque prescriptivo basado en aplicar las diferentes normas y reglamentos establecidos. El enfoque reactivo basado en el aprovechamiento de la experiencia operativa y de las enseñanzas obtenidas de los accidentes ocurridos en el pasado. El enfoque analítico basado en el análisis de los procesos para determinar las causas y las fallas que pueden conducir a un accidente y como prevenirlas.

Este último es el más racional y formativo..

Aprovechamiento de la experiencia operativa (IRS) Causa primaria

Causa primaria

EVENTO ANORMAL (o relevante)

Análisis = CAUSAS DE RAIZ “ACCIONES CORRECTIVAS ” ¿LA PUEDO APLICAR EN MI INSTALACIÓN?

(BENCHMARKING)

Un caso: Los Angeles , California. Protocolo de perfusión cerebral para accidentes cerebrovasculares Dosis 8 veces mayor que planificada Se toma conocimiento del problema un año y medio después...!! cuando ya se habían sobreirradiado más de 200 personas ..!!

radiodermitis y depilación..

Depilación y pérdida de memoria...!

Proyecto de ley Schwarzenegger (Prot. Radiológica) Registro de dosis en la imagen y los registros de salud. Informe cuando las dosis superen el 20% de lo planeado

La Norma de Seguridad del OIEA Nº GS-R-3 SISTEMA de GESTION (para la Protección Radiológica de los pacientes, los trabajadores y el medio ambiente)

4 - Pacientes mas sensibles y casos especiales que requieren una mayor atención y cuidado

 Las mujeres embarazadas  Los pacientes pediátricos  Las mujeres amamantando  Los familiares y acompañantes  Investigación médica en pacientes

Mortality excess per Sv (BEIR VII 2005)

% m o rta lity ex cess

20 15 Males

10

Females

5 0 0

10

20

30

40

50

Year of exposure

60

70

80

90

CAMPAÑA INTERNACIONAL PARA DISMINUIR LAS DOSIS EN TOMOGRAFIA PEDIATRICA Gently: Ligeramente, con tacto, dulcemente, con delicadeza Una “Imagen Cuidadosa” para proteger a los chicos

Protección Radiológica del Paciente en Intervencionismo

Medidas prácticas

Rodolfo Enrique Touzet Com. Nac. de E. Atómica / Soc. Arg. de Radioprotección “Comisión de Protección Radiológica del Paciente”

Catarata inducida por radiación La exposición a radiaciones ionizantes, puede producir opacidades en el cristalino denominadas cataratas catarata subcapsular posterior

El efecto, es dosis dependiente, A mayor dosis MAYOR probabilidad de desarrollar catarata

Cataratas inducidas por radiación Durante el estudio RELID Buenos Aires Hemos examinado 161 cardiólogos intervencionistas, enfermeros y técnicos todos ellos expuestos a radiaciones ionizantes durante los procedimientos. Por primera vez hemos logrado documentar fotográficamente las pequeñas opacidades cristalinianas

Los datos estadísticos del estudio RELIDBuenos Aires (reunión SOLACI 2010) : Un 50% de cardiólogos intervencionistas Un 41% de enfermeros y técnicos tenían CSP inducida por radiación vs sólo un 11% del grupo control. DOSIS estimadas en el cristralino fueron entre 0.1 y 19 Gy durante la vida profesional

Lo que debe saber el Cardiólogo antes de entrar para realizar una intervención Lo que debe verificar el Cardiólogo antes de iniciar una secuencia de cine Criterios que debe aplicar el Cardiólogo durante una secuencia de cine Lo que debe registrar un asistente al finalizar la intervención de un paciente Medidas que debe tomar la Dirección del Hospital Medidas que debe tomar la Autoridad Regulatoria

Lo que debe saber el Cardiólogo antes de entrar para realizar una intervención Saber cual es la taza de dosis que puede recibir el paciente en scopía baja media y alta y en cine. Conocer como varía la dosis con las proyecciones oblicuas en diferentes posiciones de trabajo. Saber como varía la taza de dosis en función del espesor del paciente, en particular para los obesos. Saber como se comparan las dosis con algunos “Niveles de Referencia” aplicables. Conocer los valores umbral para los efectos determinísticos en la piel del paciente. Saber que hacer en las posibles emergencias (Ej: prolongación de la intervención por dificultades..) y disponer de todos los elementos necesarios. Haber presenciado intervenciones similares y saber a que valores se debe realizar un seguimiento.

Dosis Efectiva para diversas intervenciones Fuente: Fred Mettler et Al. 2008 Journal of Radiology Dosis Efectiva promedio (mSv)

Valores extremos en la Bibliografía (mSv)

Angiografía de cuello y/o cabeza

5

0.8 - 19.6

Angiografía coronaria

7

2.0 - 15.8

PTCA y/o colocación de stent

15

6.9 - 57

Angio toráxica de arteria pulmonar o aorta

5

4.1 - 9

Angio abdominal o aortografía

12

4.0 - 48

Embolización de la vena pélvica

60

44 - 78

E STUDIO

Lo que debe verificar el médico intervencionista antes de iniciar una secuencia de cine Que el personal del equipo usa las protecciones. El intensificador lo más cerca posible al paciente. El tubo lo más alejado posible del paciente Que la colimación del tubo se ajusta bien al campo de interés. Que en el campo no hay densidades muy diferentes no compensadas. (tener el filtro de cuña a mano) Que está colocado el filtro adecuado para el voltaje de trabajo (si no es automático) Que los brazos del paciente no se interponen en el haz primario del tubo. Si se trata de un paciente joven se han protegido las partes sensibles que no son de interés.

Criterios que debe aplicar el médico intervencionista durante la secuencia de cine Soltar el pedal cuando no se mira la pantalla No usar cine cuando la scopía es suficiente. Usar scopía pulsada cuando se dispone Usar la magnificación apropiada al objeto de interés Evitar en lo posible secuencias de cine muy prolongadas congelando la imagen. Soltar el pedal cuando el contraste ya alcanzó el máximo valor y se empieza a diluir. Saber siempre que dosis está recibiendo el paciente

Aquí se toma una larga secuencia de cine….pero, Una vez que el contraste ocupa todo el sector de interés, el resto no agrega información y aumenta la dosis en el paciente y en el médico…

Si el médico aplica este criterio en toda la intervención está duplicando los riesgos..!!!

Angio de coronaria derecha [video clip]

Usamos Scopía de baja o CINE..?? Scopía de baja

cine

Aquí se ve mejor… pero hace falta.?

1.

Aquí se ve el campo incompleto en el momento inyectar el contraste y se debe correr el campo perdiéndose la imágen completa.. y perdiendo tiempo.. (incorrecto)

Lo que debe registrar un asistente al finalizar la intervención de un paciente En equipos que no disponen una cámara para estimación de dosis a la salida del tubo es necesario registrar algunos parámetros para estimar la dosis en piel.. (Si no se ha utilizado placa dosimétrica) • Tiempo y modo de scopía • Cantidad de imágenes y altura e intensidad de pulsos. • Peso aproximado o espesor del paciente. • Índice de complejidad del protocolo Si se puede conocer :

.

 Dosis acumulada en piel y/o dosis pico

los

Valor de Alarma

Valor de

Pico de dosis en piel (PSD)

2000 mGy

3000 mGy

Kerma en aire en “Punto de Referencia”

3000 mGy

5000 mGy

Producto dosis área (DAP) (medido como Kerma . área)

300 Gy.cm2

500 Gy.cm2

Tiempo de scopía y/o Número de imágenes

30 min / 300 imág

60 min / 600 imág

PARAMETROS MEDIDOS

Seguimiento

Un procedimiento nunca se interrumpe por las dosis

En los equipos modernos si disponemos del producto Kerma.área (DAP) en la información del equipo se puede usar un algoritmo aproximado para calcular el pico de la dosis en piel (PDP)

PDP (mGy) = 250 + 5 x DAP (Gy.cm2) Para energías bajas el producto Kerma área es prácticamente igual al producto dosis área (DAP). El producto Kerma área en el “punto de referencia” que calcula el equipo, no considera la radiación de retrodispersión que produce el paciente y que aumenta la dosis en piel de un 10 a un 40%...

Responsabilidad de la Dirección del Hospital Proveer elementos de protección (Bi) para los Pacientes jóvenes (gónadas, tiroides y pechos) Controlar la Recertificación de los médicos Disponer de un especialista en Prot. Radiológica Proveer un monitor de radiación y/o un sistema de monitoraje electrónico para medir las dosis. Implementar un Sistema de Calidad adecuado Protocolos para seguimiento de pacientes que superen los valores de referencia ( 200 Gy.cm2 )

Medidas que debe tomar la Autoridad Regulatoria Instrumentar un sistema de aviso de eventos anormales que puedan afectar a los pacientes. Promover el desarrollo y la aplicación de Niveles de Referencia en Radiodiagnóstico. Requerir la implementación de Sistemas de calidad en los servicios de salud para prevenir la ocurrencia de accidentes y lesiones graves en los pacientes de acuerdo al Standard del IAEA GS-R3. Asegurar una verdadera independencia de la Autoridad Regulatoria separando las funciones normativas de las ligadas al gerenciamiento, gestión operativa y promoción de los servicios de salud.

LA PRESENCIA DE UN ESPECIALISTA EN PROTECCION RADIOLÓGICA O UN FISICO MEDICO EN TODO SERVICIO DE INTERVENCIONISMO ES ESENCIAL…!!


En España: Radiofísico hospitalario
En Brasil: Supervisor en Prot. Radiológica
En México: Asesor en Segur. Radiológica
En USA: Qualified Medical Physicist
En Argentina: no es aun un requisito formal

Gracias..!

Para recibir documentación sobre el tema escribir a: [email protected]