ESTUDIO DE ADN FETAL EN SANGRE MATERNA Sebastián Manzanares Galán, Adara Benítez Martín, Rocío Sánchez Ruiz, Alicia Pineda Llorens

INTRODUCCIÓN Y PERSPECTIVA HISTÓRICA En 1997 , Lo et al. descubrieron que el plasma de mujeres embarazadas con fetos masculinos contenía ADN libre ( cfDNA ) con fgragmentos de cromosoma Y1. Rápidamente aparecieron publicaciones en las que se pudo determinar con precisión el sexo del feto2 y el estado Rh del feto3. Posteriormente se ha establecido que que el componente fetal de este ADN libre, que constituye un 10-20% del mismo, se deriva principalmente de la apoptosis de células trofoblásticas4, y que tiene una vida media muy corta, por lo que puede descartarse que este ADN sea un reflejo de un embarazo previo5. Este ADN libre está muy fragmentado. Cada fragmento se compone de unos 150 pares de bases pero tienen representación de todo el genoma fetal6. A partir de entonces, se ha desarrollado la capacidad de detectar trisomías en el feto a partir del análisis de la sangre de la madre, en lo conoce como Diagnóstico prenatal No invasivo o Test de ADN en sangre materna. En 2011 se comercializaron en China y EEUU las primeras pruebas para detectar el síndrome de Down en el feto, y posteriormente la capacidad para detectar otras aneuploidías fetales y otras anomalías submicroscópicas y monogénicas7, estando ya comercializadas en 60 paises. Es éste el hito más importante en la atención prenatal de las últimas décadas, debido al incremento en la sensibilidad del diagnóstico y a la disminución de procedimientos invasivos que ha provocado8.

RESULTADOS8,9 Desde entonces, los tests no invasivos para la detección de cromosomopatías se han extendido rápidamente en la clínica, acompañado de un rápido desarrollo de diversas metodologías y estudios de validación. Todos ellos han demostrado una excelente sensibilidad y mínima proporción de falsos positivos, lo que ha llevado a una drástica reducción en la realización de procedimientos invasivos. en relación con esto

han surgido posicionamientos oficiales de diversas entidades científicas relacionadas con el diagnóstico prenatal10,11,12,13. Los resultados obtenidos en los metaanálisis que se exponen a continuación son similares, independientemente de la tecnología utilizada y del año de publicación. Trisomías Trisomía 21 (T21) En embarazos únicos, el test no invasivo es capaz de detectar globalmente el 99,3% de casos con una tasa de falsos positivos (FP) inferior a 0,1 %. Estos resultados son claramente superiores a los obtenidos con el test combinado Trisomía 13 y 18 (T13 y T18) La TD en estas anomalías es ligeramente peor que para T21, 97,4 % para trisomía 18 y 91,6% para trisomía 13, con una tasa de FP global del 0,1%. Para estas anomalías el número de casos incluidos en los estudios publicados es menor y también la variabilidad en los resultados. La capacidad de detección el test combinado para estas anomalías son de una TD del 95% con 0,1% de FP, por lo que el test podría no ser coste-efectivo para este tipo de cromosomopatías. Cromosomas sexuales Los estudios publicados muestran una TD del 90% para la monosomía X, y del 82 al 90 % para otras anomalías de los cromosmas sexuales (47XXY, 47XXX y 47 XYY), con una tasa de FP del 0,37 %. También se ha publicado una tasa ligeramente mayor de "no resultado" que para otras aneuploidías. Hay que tener en cuenta que los casos de anomalías de los cromosomas sexuales son generalmente leves, sin apenas déficits físicos o intelectuales, con la excepción de la variante letal de monosomía X, que presenta una translucencia nucal elevada y/o higroma quístico, en la que podría estar indicada una prueba invasiva directamente. Además, la alta tasa de FP y de no resultados, y la elevada presentación en forma de mosaico (>50%) hace inefectivo el cribado con ADN fetal para este tipo de anomalías.

Embarazo múltiple En gestaciones múltiples, aunque la detección es posible, su tasa es inferior que para embarazos únicos. El análisis es más complejo al tratarse de dos fetos que pueden ser genéticamente idénticos, o solo uno estar enfermo. En casos de gemelos dicigóticos sería imposible saber cual es el feto afecto. La TD global de los 5 estudios publicados es del 93 % con FP del 0,23% para trisomía 21. Para Trisomía 18 la TD fue del 79 %, y no existen datos para trisomía 13. En gemelos dicigóticos, cada uno de los gemelos puede contribuir al ADN libre en sangre materna de diferente forma, y por ello las fracciones fetales de ambos gemelos deben tenerse en cuenta y pueden estar por debajo del límite. Así la tasa de no resultados es más alta. Microdelecciones Se denomina microdelección a una delección de un segmento de un cromosoma tan pequeño (99%), pero sin carácter diagnóstico. Así todos los resultados positivos deben confirmarse mediante la determinación del cariotipo fetal mediante procedimiento invasivo, idealmente mediante amniocentesis o al menos biopsia corial con cultivo celular para evitar los falsos positivos por mosaicos confinados a la placenta. Otras causas de falsos positivos

son los mosaicos y reagrupamientos genéticos maternos, la presencia de un gemelo evanescente con anomalías o recientemente se han descrito tumores maternos con líneas celulares anormales14. Muestras sin resultado Dependiendo del tipo de anomalía a estudiar, hasta en el 5% de los casos puede ocurrir un resultado no concluyente o no válido. Esto se debe habitualmente a una fracción fetal de ADN baja, debido a una edad gestacional precoz (el ADN fetal se incrementa con la edad gestacional) o a un índice de masa corporal materno elevado (el tejido adiposo produce gran cantidad de ADN libre). Las trisomías 13 y 18 se relacionan con un volumen placentario más bajo, por lo que el índice de no resultado es mayor en estos casos y debe considerarse en el consejo genético correspondiente. Otros autores han encontrado una fracción fetal más baja en aquellos casos de fallo del test (falsos positivos o negativos)15. La mayoría de los laboratorios consideran una fracción fetal baja y por tanto causante de "no resultado" aquella en que el ADN fetal constituye menos del 4% del ADN libre total circulante en la sangre de la madre. Entre el 50-60 % de los casos puede obtenerse un resultado al repetir la prueba12. MODELOS DE IMPLEMENTACIÓN Y COSTES. Hasta el momento estos test están ampliamente presentes, pero básicamente en asistencia privada debido a su alto coste. Los avances tecnológicos están abaratando los costes y disminuyendo el tiempo necesario para el informe, y en muchas instituciones se ha abierto el debate sobre su implementación en el sistema público. Se han publicado diversos estudios16,17 donde se demuestra que, desde el punto de vista económico, teniendo en cuenta el aumento en la tasa de detección que supone esta técnica con respecto al cribado combinado convencional, y la disminución estimada del 60 % en el número de procedimientos invasivos necesarios y las pérdidas gestacionales asociadas, la implementanción de este test en la población general en forma de cribado contingente, podría ser coste-efectivo a un coste del test inferior a 402€.

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