Estudio de Caso:

Influenza

Pandemia del tipo AH1N1 en 2009 Prof. Alfonso J. Rodriguez Morales,

MD, MSc, DTM&H, FRSTMH, PhD(c)

Influenza Aviaria H5N1

Virus de influenza • Altamente inestable • Torpe • Promiscuo • Completamente impredecible

Dr Anarfi Asamoa-Baah, DirectorAsistente -General, Enf. Transmisibles, OMS

INFLUENZA AVIARIA HUMANA • “El relój pandémico está haciendo ticktack…., solo que nosotros no sabemos que hora es”

E. Marcuse Section of Infectious Diseases, Children’s Hospital and Regional Medical Center, University of Washington, Seattle, Washington

Influenza Aviaria H5N1 • OMS • “Debemos también reconocer que ningún plan de preparación previa para pandemias será 100% relevante o idóneo para cualquier situación que la naturaleza cree. Por lo tanto, enfatizar el proceso y los diversos aspectos de la respuesta ante una pandemia real o posible, puede ser más importante que los detalles específicos, los cuales pueden resultar inaplicables a un a nueva situación”

¿QUIERES VER COMO SE CHORREA?, ESTORNUDA!.........

Influenza Aviaria H5N1 • LA PRÓXIMA PANDEMIA ES INMINENTE ... [Y NOSOTROS] ... NO ESTAMOS PREPARADOS. LA DISPONIBILIDAD DE VACUNA NO ESTÁ ASEGURADA. LOS INVENTARIOS DE ANTIVIRALES NO EXISTEN Y NO LO HARÁN BAJO LAS ACTUALES FUERZAS DEL MERCADO. •

EN LA EVENTUALIDAD DE UNA PANDEMIA, MILLONES DE PERSONAS PODRÍAN MORIR, LAS ECONOMIAS PUDIERAN SER AFECTADAS GRANDEMENTE Y LOS SERVICIOS MÉDICOS Y CIVILES PUDIERAN COLAPSAR. EL PÚBLICO NO EXCUSARÁ A LAS AUTORIDADES, QUIENES SERÁN RSPONSABILIZADAS POR NO HABER PUESTO EN PRÁCTICA UNA PREPARACIÓN ACTUALIZADA

•

– Comisión Europea, Noviembre 27, 2001

Peligro y Conmoción • Peligro: componente técnico del riesgo • Conmoción: componente no técnico determinado por distintos factores (sensación de control sobre la situación, familiaridad con el riesgo, confianza, pavor, etc.) • Conmoción, principal determinante de la percepción del peligro • La conmoción crece a medida que las consecuencias de los eventos son mayores y menores las posibilidades de control

PANDEMIAS DE INFLUENZA Año

Muertes EEUU

% Pob.

Muertes Global

% Pob. global

20-40 M

1,3-2,5

1918

660.000

0,60

1957

70.000

0,04

1968

34.000

0,02

102.086

0,04

2,0 M

0,03

315.200

0,11

7,4 M

0,12

Prox. (bajo estimado) Prox. (alto estimado*)

* Asume tasa de ataque de 35% usando FluAid

ADAPTADO DE M. MELTZER

EPIDEMIOLOGÍA DE INFLUENZA Evolución epidemiológica de Influenza A 1874 --- (H3N8) 1890 --- (H2N2) .........................Pandemia 1902 --- (H3N2) 1918 --- (H1N1)..........................Pandemia “Gripe Española” 1933 --- (H1N1)..........................Primeras cepas aisladas 1947 --- (H1N1)..........................Variación detectada 1957 --- (H2N2)..........................Pandemia de “Gripe Asiática" 1968 --- (H3N2)..........................Pandemia de "Gripe Hong Kong" 1976 --- (H1N1)..........................Influenza“Porcina", no-epidémica 1977 --- (H1N1) + (H3N2)..........Epidemia de “Gripe Rusa“ 2003 --- (H5N1)..........................Epidemia de “Influenza Aviária" 2004----(H5N1)...........................Epidemia de “Influenza Aviária"

EPIDEMIOLOGÍA DE INFLUENZA Influenza aviaria en humanos Año

Lugar

Cepa s

1997

Hong Kong

H5N1

18

6

0.33

1999

Hong Kong

H9N2

2

0

0.00

2003

Hong Kong

H5N1

2

1

0.50

2003

Holanda

H7N7

84

1

0.01

2003

Hong Kong

H9N2

1

0

0.00

2004

Viet Nam

H5N1

22

15

0.68

2004

Tailandia

H5N1

11

7

0.64

140

30

0.21

Total

# casos

# muertes

Letalidad

Rodriguez-Morales et al, Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2008; 39(1):52-76.

INFLUENZA AVIARIA HUMANA

OMS

INFLUENZA AVIARIA HUMANA

INFLUENZA: IMPACTO GLOBAL DE PANDEMIA H2N2 (1918) •  30 millones de muertes globalmente (Patterson & Pye, Bull Hist Med 1991) • Tasas de mortalidad por región • 5 x 1000 en Europa y Norte América • 9 x 1000 en Centro y Suramérica, 15 x 1000 en África • 20-34 x 1000 en Asia, tasas más altas en India (estimado: 12,5-17 Millones de muertes en India)

Patogénesis de la infección humana por el virus H5N1

INFLUENZA HUMANA

Franco-Paredes, Rodriguez-Morales, Santos-Preciado. CIMEL 2006; 11(1):27-34.

Franco-Paredes, Rodriguez-Morales, Santos-Preciado. CIMEL 2006; 11(1):27-34.

INFLUENZA INHIBIDORES DE NEUROAMINIDASAS

Oseltamivir y Zanimivir

Franco-Paredes, Rodriguez-Morales, Santos-Preciado. CIMEL 2006; 11(1):27-34.

Vigilancia en Salud Pública Humans Animals

Casos

H5N1 Surveillance

Vigilancia en Salud Pública Humans Humans Animals Animals

Casos

H5N1 Surveillance

Vigilancia en Salud Pública Humans Humans Animals Animals

Casos

H5N1 Surveillance

Vigilancia en Salud Pública Humans Humans Animals Animals

Casos

H5N1 Surveillance

Vigilancia en Salud Pública Humans Humans Animals Animals

Casos

H5N1 Surveillance

Vigilancia en Salud Pública Humans Animals

Casos

Densidad Poblacional H5N1 Surveillance

Vigilancia en Salud Pública Humans Animals

Casos

Densidad Poblacional de Aves H5N1 Surveillance

Influenza A H1N1

Last update: 27 Apr 2009 23:00

Mexico (32) United States (30) China (15) Spain (6) Canada (5) United Kingdom (4) Australia (2) Brazil (2) Switzerland (2) New Zealand (2) Colombia (1) Ireland (1) Israel (1) France (1)

Influenza A H1N1

Mexico (443) United States (349) China (124) Canada (85) Spain (47) United Kingdom (43) France (38) New Zealand (27) Russia (21) Israel (18) Switzerland (13) Germany (13) Costa Rica (10) Australia (10) Ukraine (8) Thailand (7) Japan (7) Togo (6)

Last update: 29 Apr 2009 12:01

South Korea (6) Brazil (5) Chile (5) Peru (5) Argentina (5) Egypt (4) Austria (4) Belgium (4) Venezuela (3) Algeria (3) Colombia (3) Ireland (3) Malaysia (2) Singapore (2) Gabon (2) Poland (2) Honduras (2) Nicaragua (2) Turkey (1) Czech Republic (1) Bulgaria (1) Dominica (1) Slovakia (1) St. Lucia (1) Finland (1) Paraguay (1) India (1) Panama (1) Ecuador (1) Cuba (1) Guatemala (1) Macedonia (1) Canary Islands [Spain] (1) DR Congo (1) Tanzania (1) Zambia (1) Vietnam (1) South Africa (1) Fiji (1) Portugal (1) Cameroon (1) Norway (1) Philippines (1) Kenya (1) Morocco (1)

Last update: 28 Apr 2009 9:30

Last update: 28 Apr 2009 9:30

¿Cómo responder a la pandemia? De donde viene el virus? Por qué ésto está pasando ahora? Cuánta gente morirá? Quienes morirán? Como me protejo yo y mi familia? Tenemos stock de antivirales? Si es no, por qué no? Hay alguna vacuna disponible? Si es no, por qué no? Quién decide quién recibe antivirales y vacunas? Que está haciendo el gobierno para solucionar estas necesidades? • Qué hará OMS u OPS para solucionar estas necesidades? • Y otras…. • • • • • • • • •

¿Puede llegar a América Latina?

•Al menos cinco pruebas serológicas se realizaron durante el día de ayer en Caracas. Los sueros con los que se realizan las pruebas se encuentran en el Instituto Nacional de Higiene •Médicos remiten pruebas de sangre de pacientes que presentan síntomas que se corresponden con los de la gripe porcina. •Los casos remitidos provienen de las urbanizaciones La Urbina, San Pedro y El Hatillo, entre otras. En clínicas caraqueñas ingresaron pacientes que procedían del exterior con síntomas similares a los que produce la gripe porcina. •Dos de estas personas se presentaron en el Centro Médico La Trinidad, uno procedente de México y otro de Florida, Estados Unidos, y una en la Policlínica Metropolitana, aparentemente proveniente de Colombia pero que había estado previamente en México. •Los tres fueron aislados hasta confirmar si portaban el virus de la gripe porcina o era influenza común.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Qué es la influenza porcina? • La influenza porcina es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que ocurre en los cerdos, y que es causada por uno de los varios virus de influenza tipo A que circulan en estos animales. Este tipo de virus tiende a causar alta morbilidad en los cerdos pero baja mortalidad en humanos (1 a 4%). • El virus se trasmite entre los cerdos a través de aerosoles por contacto directo e indirecto, y existen cerdos que son portadores del virus y son asintomáticos. Los brotes se producen en los cerdos durante todo el año, con un aumento de la incidencia en el otoño y el invierno en zonas templadas. Muchos países vacunan a la población de cerdos de manera rutinaria contra la influenza porcina.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Qué es la influenza porcina? • Los virus de influenza porcina son comúnmente del subtipo H1N1 aunque también circulan otros (H1N2, H3N1, H3N2). Los cerdos también pueden infectarse con virus de influenza aviar, con virus de influenza humana estacional, así como con virus de influenza porcina. Se cree que el virus porcino H3N2 fue introducido originalmente a los cerdos por los humanos. • Algunas veces los cerdos pueden ser infectados con más de un tipo de virus al mismo tiempo, y esto puede ocasionar que los genes de estos virus se mezclen. • Esto puede dar como resultado un virus de influenza que contiene genes de varias fuentes, fenómeno que se conoce como un virus “reasociado”. Aunque los virus de influenza porcina normalmente son específicos de ésa especie y solamente infectan cerdos, en algunas ocasiones logran pasar la barrera entre especies y causar enfermedad en humanos.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Cuáles son las implicaciones para la salud humana? • Brotes y casos esporádicos de infección en humanos con virus de influenza porcina se han reportado ocasionalmente. Los síntomas clínicos generalmente son similares a los de una influenza estacional pero se presentan amplias características clínicas que van desde infecciones asintomáticas hasta neumonías severas, provocando incluso la muerte. • Debido a que las características clínicas típicas de la infección por influenza de origen porcino en humanos son semejantes a las de la influenza estacional y a las de otras infecciones agudas del tracto respiratorio superior, muchos de los casos han sido detectados de manera casual a través de los sistemas de vigilancia de influenza estacional. Aquellos casos que son asintomáticos o leves podrían escapar la detección, por lo cual la verdadera extensión de estos casos en humanos es aún desconocida.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Dónde han ocurrido casos en humanos? • Desde la implementación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI‐2005) en el 2007, la OMS ha recibido notificaciones de casos de influenza porcina de Estados Unidos y España. • ¿Cómo se infectan las personas? • Las personas usualmente adquieren la influenza porcina de cerdos que están infectados; sin embargo, algunos casos humanos no tienen antecedentes de contacto con cerdos o con espacios de medio ambiente donde haya habido cerdos. La transmisión de persona a persona ha ocurrido en algunos casos pero solo se produjo en contactos cercanos y grupos compactos de personas.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Se puede consumir carne de cerdo o productos derivados del cerdo? • Sí. La influenza de origen porcino no ha mostrado ser transmitida a personas a través del consumo de alimentos que hayan sido adecuadamente manipulados y preparados, como la carne de cerdo y otros derivados del mismo. El virus de la influenza de origen porcino muere fácilmente a temperaturas de cocción de 70°C/160°F, lo que es consistente con las guías generales para la preparación de carne de cerdo y otras carnes.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Cuáles países han sido afectados por brotes en cerdos? • La influenza porcina no es un evento de notificación obligatoria para las autoridades internacionales de salud animal como la Organización Mundial de Salud Animal (OIE, www.oie.int), por lo que su distribución internacional en animales no es bien conocida. La enfermedad es considerada endémica en Estados Unidos. Se han conocido también la ocurrencia de brotes en cerdos en el norte y sur de América, Europa (incluyendo Reino Unido, Suecia e Italia), África (Kenia) y en partes del este de Asia, incluyendo China y Japón.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Qué hay sobre el riesgo de pandemia? • Es posible que muchas personas, especialmente aquellas que no tienen contacto regular con cerdos, no tengan inmunidad que los proteja contra la infección por virus de influenza de origen porcino. Si un virus de origen porcino establece una transmisión eficiente de persona a persona, éste puede causar una pandemia de influenza. El impacto de una pandemia causada por tales virus es difícil de predecir, pues depende de la virulencia del virus, de la existencia o no de inmunidad en las personas, de la protección cruzada por anticuerpos adquiridos a través de la infección con virus de influenza estacional y de factores propios del portador.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Existe vacuna para protegerse de la influenza de origen porcino? • No. No hay vacunas para contener el virus de influenza porcina que actualmente está causando enfermedad en humanos. Se desconoce si las vacunas actuales contra la influenza humana estacional pueden brindar alguna protección. Los virus de influenza se caracterizan por cambiar rápidamente por lo que es importante desarrollar una vacuna contra la cepa del virus circulando actualmente a fin de brindar la máxima protección a las personas que se vacunen. Es por ello que la OMS requiere acceder al mayor número posible de virus para poder seleccionar aquel candidato más apropiado para la vacuna.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• ¿Qué medicamentos están disponibles para el tratamiento? • Medicamentos antivirales para la influenza estacional se obtienen en algunos países y previenen y tratan efectivamente la enfermedad. • Hay dos tipos de antivirales: • 1) amantadina y rimantadina, e • 2) inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INFLUENZA PORCINA

• Muchos de los casos humanos de influenza de origen porcino que han sido reportados previamente, se recuperaron completamente sin necesitar atención médica y sin usar medicamentos antivirales. • Algunos virus de la influenza desarrollan resistencia a los medicamentos antivirales, limitando la efectividad de éstos para el tratamiento y la quimioprofilaxis. Los virus obtenidos de los casos humanos recientes de influenza de origen porcino en Estados Unidos fueron sensibles a oseltamivir y zanamivir, pero resistentes a amantadina y rimantadina.

In nature, influenza viruses circulate continuously among animals, especially birds. Even though such viruses might theoretically develop into pandemic viruses, in Phase 1 no viruses circulating among animals have been reported to cause infections in humans.

In Phase 2 an animal influenza virus circulating among domesticated or wild animals is known to have caused infection in humans, and is therefore considered a potential pandemic threat.

In Phase 3, an animal or human-animal influenza reassortant virus has caused sporadic cases or small clusters of disease in people, but has not resulted in human-to-human transmission sufficient to sustain community-level outbreaks. Limited human-to-human transmission may occur under some circumstances, for example, when there is close contact between an infected person and an unprotected caregiver. However, limited transmission under such restricted circumstances does not indicate that the virus has gained the level of transmissibility among humans necessary to cause a pandemic.

Phase 4 is characterized by verified human-to-human transmission of an animal or human-animal influenza reassortant virus able to cause “community-level outbreaks.” The ability to cause sustained disease outbreaks in a community marks a significant upwards shift in the risk for a pandemic. Any country that suspects or has verified such an event should urgently consult with WHO so that the situation can be jointly assessed and a decision made by the affected country if implementation of a rapid pandemic containment operation is warranted. Phase 4 indicates a significant increase in risk of a pandemic but does not necessarily mean that a pandemic is a forgone conclusion.

Phase 5 is characterized by human-to-human spread of the virus into at least two countries in one WHO region. While most countries will not be affected at this stage, the declaration of Phase 5 is a strong signal that a pandemic is imminent and that the time to finalize the organization, communication, and implementation of the planned mitigation measures is short.

WHO Regions

Phase 6, the pandemic phase, is characterized by community level outbreaks in at least one other country in a different WHO region in addition to the criteria defined in Phase 5. Designation of this phase will indicate that a global pandemic is under way.

During the post-peak period, pandemic disease levels in most countries with adequate surveillance will have dropped below peak observed levels. The post-peak period signifies that pandemic activity appears to be decreasing; however, it is uncertain if additional waves will occur and countries will need to be prepared for a second wave.

Previous pandemics have been characterized by waves of activity spread over months. Once the level of disease activity drops, a critical communications task will be to balance this information with the possibility of another wave. Pandemic waves can be separated by months and an immediate “at-ease” signal may be premature.

In the post-pandemic period, influenza disease activity will have returned to levels normally seen for seasonal influenza. It is expected that the pandemic virus will behave as a seasonal influenza A virus. At this stage, it is important to maintain surveillance and update pandemic preparedness and response plans accordingly. An intensive phase of recovery and evaluation may be required.

International Health Regulations (IHR) • The Director-General recommended NOT to close borders and NOT to restrict international travel. It was considered prudent for people who are ill to delay international travel and for people developing symptoms following international travel to seek medical attention. • The Director-General stressed that all measures should conform with the purpose and scope of the International Health Regulations.

Vaccine • The Director-General considered that production of seasonal influenza vaccine should continue at this time, subject to re-evaluation as the situation evolves. • WHO will facilitate the process needed to develop a vaccine effective against A/H1N1 virus.

Last update: 28 Apr 2009 9:30

Last update: 1 May 2009 16:54

Last update: 2 May 2009 23:18

Last update: 3 May 2009 14:23

Last update: 4 May 2009 23:41

Last update: 7 May 2009 16:36

Last update: 7 May 2009 21:35

Last update: 10 May 2009 11:48

Last update: 14 May 2009 08:16

Last update: 18 May 2009 04:15

Influenza types • Influenza Type A is the most common and also the scariest of the three influenzas, causing the most serious epidemics in history. • Influenza Type B flu outbreaks also can cause epidemics, but the disease it produces generally is milder than that caused by type A. • Influenza Type C flu viruses, on the other hand, have never been connected with a large epidemic, usually just causing mild respiratory infections similar to the common cold.

Influenza A viruses • Subtypes based on two proteins on the surface of the virus: • the hemagglutinin (H) and • the neuraminidase (N).

• There are 16 different hemagglutinin subtypes and 9 different neuraminidase subtypes, Influenza A viruses can be further broken down into different strains. • The current subtypes of influenza A viruses found in people are A (H1N1) and A (H3N2).

Number of countries with confirmed cases: 43. Number of countries with confirmed or suspected cases: 51.

Last Updated 20 May 09 07:53

Last Updated 20 May 09 07:53

Last Updated 27 May 09 18:14

15 países de América Latina con Casos Confirmados

Last Updated 27 May 09 18:14

Last Updated 27 May 09 18:14

Last update: 28 Apr 2009 9:30

Last Updated: 27 May 09 18:14

Last Updated: 29 May 09 6:37

OPS Mayo 28, 20009

2009-08-03 03:18 (UTC)