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N O TA CLÍNICA

R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 220-224, 2000

Estudio etiopatogénico de la cervicalgia en la población general basado en la exploración física A. Kazemi*, L. Muñoz-Corsini*, J. Martín-Barallat*, M. Pérez-Nicolás* y M. Henche*

Kazemi A, Muñoz-Corsini L, Martín-Barallat J, Pére z Nicolás M and Henche M. Etiopathogeni study of cer vicalgia among the general population based on the physical examination. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 220-224.

SUMMARY Objectives:

Sensitive disorders were more frequent than motor dis o rd e r s . Conclusions: T h e re is a direct relationship between cervicalgias and other disorders of the spinal cord, as well as with structured and non-structured postural disorders. Clinically, this study shows that cervicalgias present some common signs and symptoms that make easier the diagnostic task, as well as the election of the appropriate therapy. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key word s : Cervicalgia. Contracture. Triggering point. D e rmatoma. Pain. Neck. Misalignment.

The aim of this study is to determine the most common causes of pain in the cervical region. In addition, it intends to demonstrate the cause-effect re l a t i o n s h i p . Material and Methods: P rospective data were re c o rded as re g a rds 95 cases of cervical pain associated to diff e rent etiologies. Comprehensive physical examination was the main tool used in this study and data collection was perf o rmed always by the same person through a methodic and systematized pro c ed u re . Results: A great number of cases were re c o rded among women. T h e re are some common algic points in cervical complaints produced by diff e rent etiologies. In general terms, anteroposterior and lateral deviations of the spinal cord, along with asymmetries and dysmmetries of the lower limbs, have an influence on the cervical spine. Joint restrictions and the presence of pain have a dire c t relationship with rotation and inclination of the cervical spine.

*Centro de Fisioterapia Alireza Kazemi. Guadalajara Recibido: 1 3 - 5 - 9 9 . Aceptado: 2 7 - 3 - 0 0 .

RESUMEN Objetivos: El objetivo de este estudio es determinar cuáles son las causas más comunes del dolor en la región cervical. Además pretende demostrar la relación causa-efecto. Material y Métodos: Datos prospectivos registrados sobre 95 casos de dolencias cervicales de etiologías variadas. La exploración exhaustiva fue el instrumento básico de este estudio y la re c ogida de datos fue metódica, sistematizada, y re a l i z a d a s i e m p re por la misma persona. Resultados: El número de los casos registrados fue mayor en el sexo femenino. Existen puntos dolorosos comunes en las dolencias de la región cervical provocadas por etiologías dispare s . En líneas generales las desviaciones antero - p o s t e r i o res y laterales de la columna vertebral junto a las asimetrías y dismetrías de los miembros inferiores influyen sobre la columna cervical. Las limitaciones articulares y la presencia del dolor tienen una relación directa con las rotaciones e inclinaciones de la columna cervical. 40

ESTUDIO ETIOPATOGÉNICO DE LA C E RV I C A L G I A EN LA P O B L A C I Ó N G E N E R A L BASADO EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

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Las alteraciones sensitivas fueron más que las motoras. Conclusiones:

MATERIAL Y MÉTODOS

Existe una relación directa entre las cervicalgias y otras alteraciones de la columna vertebral, al igual que las alteraciones posturales estructuradas o no estructuradas. Clínicamente se demostró que las cervicalgias presentan unos signos y síntomas comunes que facilitan la tarea diagnóstica, facilitando la elección del tratamiento idóneo. © Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.

De la asistencia fisioterápica a las dolencias de la columna cervical surge el diseño de este estudio prospectivo. Para ello, de entre 289 pacientes visitados en el periodo de 12 meses, fueron seleccionados aquellos casos de dolor cervical, independientemente de su etiología. El número total fue de 95, nacidos entre el 30-04-1930 y 10-06-1980, y se dividían por sexo en 60 mujeres (63%) y 35 hombres (37%). Los procedimientos empleados para el estudio fueron: 1. Entrevista orientada a las dolencias y disfunciones del paciente. 2. Valoración por pruebas de imagen (radiografías, RM y TAC) de los segmentos supuestamente afectados por la alteración. 3. Registro de los datos obtenidos a partir de las técnicas exploratorias más comunes y recomendadas en la literatura del aparato locomotor (3-6), siempre realizadas por la misma persona (3,4,7,8), entre las que se encontraban: —Inspección estática de la postura. —Inspección dinámica de los movimientos. —Exploración palpatoria. —Pruebas de recorridos articulares. —Pruebas de estabilidad articular. —Pruebas de contracción muscular contra-resistencia. —Pruebas de compromiso meníngeo-medular ( Valsalva, tos y expectoración). —Pruebas de detección de alteración sensitiva según dermatomas. —Comprobación de los reflejos osteotendinosos. —Pruebas de equilibrio.

Palabras clave: Cervicalgia. Contractura. Punto gatillo. D e rmatoma. Dolor. Cuello. Desalineamiento.

INTRODUCCIÓN La actualidad clínica demuestra que son cada vez más aquellos pacientes que acuden a los diversos servicios de prestación sanitaria aquejados de dolor en la columna vertebral y, en especial, en la columna cervical. La cervicalgia, es decir, la presencia de dolor en la región cervical, viene a englobar un amplio abanico de alteraciones que, como causa o efecto, tienen su ubicación en las partes posterior y posterolaterales del cuello, con o sin irradiación a las zonas y segmentos adyacentes. Esencialmente, son dolencias de origen óseo, articular o muscular que afectan a la región perirraquídea, siendo la etiología más frecuente los procesos degenerativos. La pobreza o riqueza de signos objetivos distinguen el tipo de cervicalgias, pudiendo ser incluso de origen psicosomático ansiógeno (1). Por otra parte, las cervicalgias también pueden ser causa directa de braquialgias o desencadenar neuralgias que se extienden a zonas vecinas, recibiendo denominaciones como cérvicobraquialgia, síndrome de Barré-Liéou, etc. (2). El objetivo del trabajo actual es abordar la etiopatogenia de las dolencias a nivel cervical, determinando y justificando éstas como de origen local o procedentes de una patología a distancia, usando como arma de trabajo los medios radiodiagnósticos y la exploración física identificando la localización de los puntos dolorosos o “gatillo” así como los movimientos y maniobras exploratorias causantes de dolor. Como objetivo paralelo nos proponemos estudiar la relación entre el dolor cervical y las contracturas y alteraciones neurológicas halladas durante la exploración física. 41

RESULTADOS El estudio por imagen en diferentes planos y ejes mostraron las siguientes alteraciones anatómicas en relación con cervicalgias (Tabla I). Los desalineamientos relacionados en esta tabla fueron acompañados con deterioro de las articulaciones interapofisarias presentes en las imágenes por RM y TA C . De esta forma, las dorsalgias con frecuencia coinciden con cervicalgias, afirmación que es apoyada por el hallazgo de desalineamientos de las vértebras dorsales en 53 casos de cervicalgias (55,80% del total). De éstos, sólo 36 casos (67,92%) sufrían dorsalgias coincidentes. Por otra parte, sólo en 12 pacientes (12,63% del total) se detectaron desalineamientos cervicales.

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A. KAZEMI ET A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000

TA B L A I . A LTERACIONES A N ATÓMICAS EN PACIENTES CON CERV I C A L G I A

Alteración por imagen Desviaciones laterales Desalineamientos dorsales Desalineamientos cervicales Desalineamientos lumbares Rectificación de lordosis cervical Hipercifosis Inversión de lordosis cervical Costillas cervicales Asimetrías escapulares Asimetrías pélvicas

Casos

% respecto al total

70 53 12 41 33 32 2 3 49 39

73,70 55,80 12,63 43,15 34,70 33,70 2,10 3,16 51,57 41

Otra alteración detectada que frecuentemente coincidía con cervicalgia resultó ser la rectificación de la lordosis cervical en 33 casos (34,70%) así como la hipercifosis en 32 (33,70%) mientras que inversión de la lordosis cervical (2 casos, 2,10%) o la presencia de costillas cervicales (3 casos, 3,16%) se presentaban como causas raras. Mediante las maniobras de exploración física pudimos poner de relieve la existencia de unos puntos dolorosos (puntos gatillo) que, por orden de frecuencia, son las apófisis espinosas de C5 seguida de C4 y C6, los cóndilos occipitales, el punto medio de los trapecios superiores, vértices súpero-mediales de las escápulas, los bordes mediales de las escápulas y el trayecto de los músculos paracervicales, angular del omoplato y paradorsales. Asimismo, el dolor se reproducía en un total de 29 casos (30,52%) al practicar las principales maniobras exploratorias, fundamentalmente con la traslación transversal izquierda y posterior (Tabla II).

TA B L A I I . PRODUCCIÓN DE DOLOR CON LAS MANIOBRAS EXPLORATO R I A S

Maniobra exploratoria Traslación transversal izquierda Traslación posterior Traslación transversal derecha Traslación anteroposterior Maniobra de tracción Traslación anterior

Casos % respecto al total 8 7 5 4 4 1

8,42 7,37 5,26 4,21 4,21 1,05

Por otra parte, 24 casos (25,26% del total) experimentaron cervicalgia producto del “efecto latigazo” durante alguna de las maniobras exploratorias realizadas, fundamentalmente entre aquellos que sufrían

limitación en la ejecución de los movimientos de rotación y flexión lateral que, en conjunto, son los dos movimientos más afectados en los pacientes que sufren cervicalgias (Tabla III).

TA B L A I I I . DOLOR A L REALIZAR DIVERSOS MOV I M I E N TOS EXPLORATO R I O S

Movimientos afectados Rotaciones izquierdas Rotaciones derechas Flexiones laterales derechas Flexiones laterales izquierdas Extensión Flexión

Casos

% respecto al total

40 39 23 19 13 7

42,1 41 24,2 20 13,69 7,37

Por otra parte, se demostraron contracturas en un 48,42% (48 casos) del total de las cervicalgias, siendo el lugar más frecuente los trapecios superiores (33,7% del total o 32 casos) seguidos de los músculos paracervicales y angular del omoplato en 7 casos (7,37%) y los músculos paradorsales en otros 7 (7,37%). Asimismo, las maniobras complementarias fueron útiles para la detección de compromisos neurológicos (4) coincidentes con cervicalgias en 7 de los 8 pacientes que los sufrieron (8,40% del total) (Tabla IV).

TA B L A I V. MANIOBRAS COMPLEMENTA R I A S ÚTILES PA R A L A DETECCIÓN DE COMPROMISOS NEUROLÓGICOS

Maniobra Maniobra de Valsalva Maniobra de compresión de la columna cervical Presencia de parestesia a la hiperextensión cervical (6)

Casos

% respecto al total

3

3,16

3

3,16

1

1,05

De los 8 casos que experimentaron alteraciones sensitivas tan sólo 3 (3,16% del total) se acompañaron de alteraciones motoras. En estos registros, las raíces C5-C8 son las más afectadas así como las vértebras adyacentes a estas raíces inferiores.

DISCUSIÓN La población estudiada refleja una mayoría de mujeres, aunque este estudio no tiene una respuesta co42

ESTUDIO ETIOPATOGÉNICO DE LA CERVICALGIA EN LA P O B L A C I Ó N G E N E R A L BASADO EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

rrecta para ello y sólo puede plantear las siguientes hipótesis para futuros estudios: 1. ¿Las mujeres se preocupan más de su estado de salud y acuden con más frecuencia a los servicios sanitarios? 2. ¿Las alteraciones hormonales de la mujer les hacen más vulnerables a las descalcificaciones y, por tanto, a dolencias de la columna vertebral?. 3. ¿La incorporación creciente de la mujer al mercado de trabajo puede haber condicionado un incremento en la adopción de malos hábitos posturales?. Se demuestra una mayor incidencia de cervicalgias en los pacientes nacidos en las décadas 50 y 60. Sobre este punto los siguientes planteamientos pueden abrir nuevos campos de investigación en la búsqueda etiológica de las cervicalgias: 1. ¿Se aumentó el número de estudiantes en esas décadas y, por consiguiente, se incrementó la incidencia de alteraciones posturales? 2. ¿El aumento de estrés en esas generaciones por hiperactividad y la falta de tiempo para el reposo se unen a la falta de tiempo para cumplir una dieta rica en vitaminas y oligoelementos? 3. ¿La falta de tiempo conlleva ausencia de realización de ejercicios y actividades físicas adecuadas de forma regular?. 4. ¿Puede que los jóvenes sufran alteraciones todavía asintomáticas?. 5. ¿La asunción de la enfermedad crónica o la falta de información (medios, social, derechos, etc.) es razón suficiente para que las personas de edad más avanzadas no tengan la mentalidad y el hábito de recurrir a los servicios sanitarios? Por lo expuesto arriba, los datos registrados sobre el sexo y la edad pueden demostrar la influencia de ambos sobre las dolencias de la columna cervical, pero la relatividad de ambos datos por las razones ya expuestas, ha de tomarse en consideración y siguen siendo objeto de debate (9). En cuanto a los datos, resultado de la exploración física y las pruebas complementarias, este trabajo parece realzar la opinión de la bibliografía consultada (10-13) sobre las concordancias e interacciones entre las anomalías físicas y la sintomatología hallada. De hecho, los resultados de este estudio demuestran que no sólo las alteraciones cervicales son causa directa de dolor en la zona, sino que existen otras alteraciones a distancia que, indirectamente, ocasionan cervicalgia. De hecho, las etiologías más frecuentees son las desviaciones laterales de la columna cervical (73,70%) de las cuales, 53 casos 43

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(75,71%) consisten en desalineamientos dorsales y 41 (58,57%) en desalineamientos lumbares. Estas últimas podrían haber influído sobre, al menos, 15 de los 39 casos (41% del total) de asimetrías de la cintura pélvica. En el resto de las asimetrías pélvicas, 24 casos, no se encontraron desalineamientos lumbares sino dismetrías de los miembros inferiores que ya han sido señalados en la biliografía como causa de asimetrías pélvicas (9). La etiología de este alto porcentaje de desalineamientos se confirma en los estudios por imágenes radiodiagnósticas al encontrar deterioro en las articulaciones interapofisarias que influyen sobre la integridad de los agujeros de conjunción y, por lo tanto, facilitan el desalineamiento vertebral (5). Por otra parte, la hipótesis de la influencia de las alteraciones de la región dorsal sobre la columna cervical toma más fuerza con el hallazgo de hipercifosis coincidentes con cervicalgias en un 33,70% de los pacientes (5,7,14). De este modo, aunque en teoría se distinguen causas directas de dolencias en la región cervical de aquellas asentadas a distancia o indirectas, en muchas ocasiones coinciden varias patologías (ver Tabla I) y, en otras, las causas indirectas pasan a ser el origen de las dolencias cervicales. Independientemente de la etiología, los puntos más sensibles a la presión se localizan preferentemente en las apófisis espinosas de C5 seguido de C4 y C6 y cóndilos occipitales seguidos del resto de las localizaciones ya comentadas. Por otra parte, las cervicalgias se acentúan por alguno de los movimientos del complejo cérvico-craneal, fundamentalmente por los movimientos de rotación y flexión lateral y, en especial, en aquellos que experimentan el “efecto latigazo”, quizá porque en éstos se encuentren afectados los ligamentos alar y cruciforme. La exploración demuestra, así mismo, coincidencias de las dolencias cervicales con alteraciones neurológicas preferentemente sensitivas sin que, por los resultados obtenidos, se pueda establecer una relación causa-efecto. Lo que sí parece confirmarse en este trabajo, como demostraron otros autores previamente (3,4,6,10), es la vulnerabilidad de los segmentos medio e inferior de la columna cervical ya que en los casos afectados, las raíces más dañadas fueron C5 a C8. Además, en un 48,44% de los pacientes, la cervicalgia coincidía con contracturas musculares. Determinar cuál es causa y cuál efecto o, por el contrario, si los dos son consecuencia de otra causa es de vital importancia para una correcta actuación terapéutica.

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A. KAZEMI ET A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000

CONCLUSIONES Parece acertado concluir, a la vista de los resultados, que: 1. Las dolencias de la región cervical merecen una valoración exhaustiva y detallada que comprenda regiones anatómicas a distancia, especialmente la columna dorso-lumbar. 2. Las maniobras complementarias ofrecidas en el presente artículo sirven de ayuda para especificar y reforzar la impresión sobre las anomalías detectadas mediante pruebas de imagen. 3. Los hallazgos por pruebas radiodiagnósticas más frecuentes fueron las desviaciones laterales seguido de los desalineamientos de la columna dorsal, lumbar y asimetrías de las cinturas pélvicas y escapulares. De esta forma, las anomalías ubicadas a distancia de la columna cervical y, consecuentemente, sus dolencias, alimentan la hipótesis de actitudes posturales incorrectas (posturas antiálgicas) como causa de una inadecuada y descompensada carga sobre la columna dorsal y cervical que se traducirá en desalineamientos y dolencias cervicales secundarias. 4. Independientemente de la etiología del dolor, los puntos gatillo encontrados más frecuentes son, en orden de frecuencia, las apófisis espinosas de C5, C4 y C6, cóndilos occipitales, punto medio de los trapecios superiores, vértice súpero-medial y bordes mediales de las escápulas, trayecto muscular paracervical, músculo angular del omoplato y músculos paradorsales. 5. La relación entre la cervicalgia y las contracturas musculares encontradas en la exploración, sean de la localización que sean es clara. El diagnóstico clave del problema es resolver si nos encontramos ante una cervicalgia secundaria a la contractura o viceversa. 6. Las alteraciones neurológicas coincidentes se diagnosticaron mediante maniobras de exploración física. Por otra parte, son escasas y consisten, fundamentalmente, en alteraciones sensitivas.

C o rre s p o n d e n c i a . A. Kazemi Banyhashemi C/ Capitán Boixareau Rivera, 29-1º izda. 19001 Guadalajara Tel.: 949 21 83 56 Fax: 949 21 83 56 e-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 . 12. 13. 14.

Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161 cases of traumatic injury. Buskila D, Neumann L, Va i s b e rg G et al. Arthritis Rheum, 1997; 40: 446-52 Vademecum de kinesioterapia y de reeducación funcional. Yves Xhardez. Ed Ateneo. Buenos Aires, 1985. Exploración clínica ortopédica. Ronald McRae. Ed Alhambra Longman, 1993. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Stanley Hoppenfeld. Ed El Manual Moderno. México, 1979. Medicina ortopédica y manual. Freddy Huguenin. Ed Masson, Barcelona, 1994. The slump test: the effects of head and lower extremity position on knee extension. Johnson EK, Chiarello CM. J Orthop Sports Phys Ther, 1997; 26: 310-7. Medicina manual. Jirí Dvorák, V Á C L AV Dvorák. Ed Escribá. Barcelona, 1989. Interexaminer reliability in physical examination of the neck. Stender LE, Lundin M, Nell KJ. Manipulative Physiol T h e r, 1997; 20:516-20. El síndrome osteoporótico. Avioli, LV. Ed CEA. Madrid, 1989. Ortopedia. Magee, DJ. Ed Interamericana. México, 1994. The spine. Villadot R, Cochi O, Clavell S. Ed Masson. Barcelona, 1985. Fisiología articular (tronco y raquis). Kapandji IA. Ed Toray-Masson. Barcelona, 1973. Physical Therapy of cervical and thoracic spine. Grant,Ruth. Hardcover 2ª ed. (June 1994). Ed Churchill Levingstone; ISBN: 044308911 8 3 . Ortesis y prótesis del aparato locomotor (columna vertebral). R.Viladot; O.Cohi; S.Clavell. Ed Masson. Barcelona, 1994.

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