ORIGINALES

Farm Hosp 1996; 20 (2): 91-103

ESTUDIO MULTICENTRICO PRESCRIPCION-INDICACION DE ANTIACIDOS Y ANTIULCEROSOS Cerezo Galán, A.1; Díez del Pino, A.2; Simó Martínez, R. M.a 3; Flores de Ligondes, J.4; Freire Vázquez, C.5; Gallart Mora, M.a J.6; Martínez Tutor, M.a J.7; Ribas i Sala, J.8; Rodilla Calvelo, F.9; Vacas Faraco, J. S.10 1

Servicio de Farmacia. Hospital Clínico Universitario de Granada. 2.Servicio de Farmacia. Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria. 3.Servicio de Farmacia. Hospital Nuestra Señora de Covadonga de Oviedo. 4 . Servicio de Farmacia. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. 5 6 .Servicio de Farmacia. Policlínico de Vigo, S. A., de Vigo. .Servicio de Farmacia. Hospital Juan XXIII 7 de Tarragona. .Servicio de Farmacia. Hospital San Millán de Logroño. 8.Servicio de Farmacia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. 9.Servicio de Farmacia. Hospital Clínico Universitario de Valencia. 10 .Servicio de Farmacia. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. .

Palabras clave: Antiácidos. Antiulcerosos. Prescripción. Prevalencia. Ulcera péptica. Pauta posológica. Resumen: Objetivos. Conocer la prevalencia de prescripción de fármacos antiácidos y antiulcerosos (A02) en una muestra de hospitales españoles y evaluar el grado de coincidencia con sus fichas técnicas en cuanto a indicaciones y posología. Método. El estudio se llevó a cabo en una muestra de pacientes ingresados en 10 hospitales generales españoles seleccionados al azar entre aquellos mayores de 400 camas en dos días índice. Los cálculos para que la muestra fuese representativa se realizaron en función de una precisión del 4% y un nivel de confianza del 95%. La distribución del número de pacientes a estudiar en cada hospital se estableció en función de su número de camas, llevándose a cabo su identificación de forma aleatoria. Los datos de las variables estudiadas fueron obtenidos a partir de las historias clínicas y anotados en un formulario de registro de datos. Resultados. El número de pacientes asignados a los 10 hospitales de la muestra fue de 1.609, con 1.348 (84%) camas ocupadas. La prevalencia de uso de los fármacos del grupo estudiado fue del 46%. Los pacientes tratados presentaban una media de edad de sesenta y un años, siendo mujeres en el 39% de los casos y hombres en el 61%. El 22% presentaban antecedentes de algún tipo de enfermedad péptica. Atendiendo a las indicaciones, el 85% del total prescrito lo fue pa-

Fecha de recepción: 11-1-1996.

ra profilaxis y el 15% para tratamiento. Por servicios, la mayor prescripción correspondió a cirugía digestiva y UCI y la menor a psiquiatría. En cuanto a los fármacos, ranitidina se utilizó en el 56% de las ocasiones, famotidina en el 12%, omeprazol y sucralfato en el 8% y cimetidina y misoprostol sólo se prescribieron en un 0,5% de ocasiones en ambos casos. Ranitidina y famotidina presentaron las pautas posológicas más ajustadas a sus fichas técnicas, mientras que omeprazol i.v. fue el que menos coincidencia mostró con la posología aprobada para esta vía de administración. Conclusiones. Se encontró una prevalencia de prescripción de fármacos antiácidos y antiulcerosos preferentemente en profilaxis de la enfermedad que cursa con hipersecreción ácida, destacando la prevención de úlcera de estrés como el motivo mayoritariamente registrado, indicación por otra parte únicamente autorizada para ranitidina y sucralfato. En algunos casos se observó la prescripción de fármacos antiulcerosos para el tratamiento de sintomatologías menores que sugieren la necesidad de una conducta diagnóstico terapéutica más rigurosa. Key words: Antacids. Anti-ulcer agents. Prescription. Prevalence. Peptic ulcer. Dosage pattern. Summary: Objectives. To asses prevalence of antacid and anti-ulcer (A02) prescription in a sample of Spanish hospitals, and determine the level of consistency level between prescription and agent data sheet in terms of indications and dosage. Method. A study was conducted in an inpatient

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population at 10 Spanish general hospitals selected at radom among those with capacity for more than 400 beds; data were collected on two different days. Calculations for the sample to be representative were made in base to a 4% precision and 95% confidence level. Patients studied at each hospital were assigned according to hospital bed-capacity, and identified randomly. Parameter-related data were obtained from clinical histories, and recorded on data-recording forms. Results. A total of 1,609 patients were recruited at the ten hospitals in the sample, with a total of 1,348 beds being occupied (84%). Prevalence of use for the group of drugs studied was 46%. Mean age of patients (39% males, 61% females) treated was 61 years, with 22% of patients having a past history of peptic diseases. Regarding indications, 85% of prescriptions were used for prophylaxis, and 15% for treatment. Digestive surgery and ICU were the top prescribing hospital departments, with psychiatry at the opposite end. In terms of drugs, 56% of prescriptions were ranitidine, 12% famotidine, omeprazole and sucralfate 8% each, cimetidine and misoprostol 0.5% each. Ranitidine and famotidine showed dosage patterns more consistent with their relative data sheets, with omeprazole i.v. showing the least consistency with the dosage approved for the intravenous route of administration. Conclusions. Antacid and anti-ulcer agents were preferably prescribed for the prophylaxis of acid hypersecretory diseases, particularly stress ulcers. Ranitidine and sucralfate are the only two agents approved for this indication. Incidentally, some anti-ulcer drugs were found to have been prescribed for the treatment of minor symptoms suggesting a requirement for more stringent therapeutic diagnoses. Farm Hosp 1996; 20: 91-103

comendadas. Uno de los aspectos que llama más la atención es el incremento del consumo global de este grupo de fármacos, tanto en la atención hospitalaria como en la extrahospitalaria. Para explicar este hecho pueden plantearse como hipótesis que se ha producido un aumento (no reconocido) en la prevalencia de la enfermedad y/o de los factores de riesgo para la misma, que se ha producido algún artefacto en el cálculo del consumo de estos fármacos, que ha habido un aumento en las dosis empleadas con algunos de ellos, que se han ampliado las indicaciones de utilización de algunos o de todos o que se diagnostica más y mejor. El interés de los estudios de consumo radica precisamente en su capacidad para señalar tendencias y diferencias a partir de las cuales poder plantear hipótesis explicativas. No obstante, es en los estudios cualitativos en los que se puede avanzar en el contraste de algunas de las hipótesis formuladas, siendo los de prescripción-indicación los más frecuentes. Consisten en la investigación y análisis de las indicaciones para las que se ha prescrito un fármaco o un grupo farmacológico determinado. Para contrastar las hipótesis formuladas anteriormente se ha considerado interesante realizar un estudio prescripción-indicación de fármacos antiácidos y antiulcerosos (grupo A02 de la clasificación anatómica de especialidades farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos) en una muestra de hospitales españoles, con los siguientes objetivos: 1. Conocer la prevalencia de prescripción de fármacos antiácidos y antiulcerosos en una muestra de hospitales españoles. 2. Conocer la prevalencia relativa de prescripción de cada fármaco en dicha muestra. 3. Conocer para qué indicaciones se prescriben estos fármacos. 4. Evaluar el grado de coincidencia de la prescripción con las indicaciones y con la posología recomendadas para estos fármacos.

INTRODUCCION El tratamiento y prevención de la enfermedad que cursa con hipersecreción ácida ha experimentado cambios sustanciales en los últimos años y aún es previsible que en los próximos experimente algunas modificaciones relevantes. A estos hechos no son ajenos un mejor conocimiento de su etiopatogenia y fisiopatología, una mayor capacidad diagnóstica y la disponibilidad de nuevos fármacos que aportan, junto a nuevos mecanismos de acción, resultados mejores en cuanto a eficacia y mayor comodidad de administración. Todo ello ha contribuido a que aparezcan en la litera tura científica nuevas propuestas de estrategia de prevención y tratamiento (1-15). Los resultados de los estudios de consumo de fármacos antiácidos y antiulcerosos publicados en los últimos años (16-22) sugieren que los perfiles de utilización de éstos están algo distanciados de lo que podrían ser predecibles en función de las indicaciones aprobadas o re-

METODO Población de estudio Pacientes ingresados en una muestra de hospitales generales españoles de más de 400 camas totales, si bien para el estudio se excluyeron los pacientes ingresados en los servicios de obstetricia, pediatría y urgencias. Diseño del estudio Estudio de prevalencia de prescripción y de prescripción-indicación en una muestra de pacientes ingresados en los hospitales de la muestra realizado en dos días índice: 14 de diciembre de 1994 y 17 de enero de 1995.

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Selección de la muestra

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Se seleccionó al azar una muestra de hospitales de entre los hospitales generales españoles de más de 400 camas. En cada uno de los hospitales seleccionados se tomó a su vez una muestra de pacientes de entre los ingresados en los dos días índice del estudio.

centro el listado de camas a estudiar obtenidos aleatoriamente por el equipo coordinador. Dado que era factible que una vez identificados los pacientes asignados no pudieran completarse los datos en el propio día índice, en caso de cualquier cambio censal (traslado, alta, etc.) prevalecía el paciente que había sido identificado ese día y no la cama.

Tamaño de la muestra

Variables a estudiar

Los cálculos para estimar el tamaño de la muestra se realizaron en función de una precisión del 4%, un nivel de confianza del 95% y aceptando para la variable coincidencia o no con las indicaciones recomendadas el caso más desfavorable, es decir, P1 = P2 = 50%. Se consideró también que el número total aproximado de pacientes ingresados en los hospitales generales españoles mayores de 400 camas que reciben algún fármaco antiulceroso era de 30.000. La estimación del número de pacientes necesario para que la muestra fuese representativa resultó ser de 600. La distribución del número de pacientes a estudiar en cada hospital se estableció en función de su número de camas.

Las variables estudiadas fueron las siguientes: hospital, servicio, sexo, edad, diagnóstico principal, motivo del ingreso y tratamiento actual con los fármacos de estudio —grupo A02— (sí/no). En caso afirmativo se contestaban además los siguientes apartados: antecedentes de enfermedad péptica, fármaco/s empleado/s, vía, dosis/frecuencia, forma farmacéutica, origen de la prescripción, forma de dispensación, información sobre el motivo de la prescripción, motivo de la prescripción. Dichas variables fueron anotadas en un formulario de registro de datos específicamente diseñado para este estudio.

Selección de hospitales

Procedimiento

Se realizó un muestreo al azar entre los hospitales generales de 400 o más camas. Para ello, de la lista censal de hospitales, se extrajo al azar una lista de 20 y se propuso a los servicios de farmacia de los 10 primeros su participación en el estudio. Hubo dos casos que por problemas técnicos derivados de la estructura del servicio de farmacia no podían realizar el estudio, por lo que se propuso a los dos siguientes de la lista, que aceptaron.

Una vez identificados los pacientes asignados se registraron a partir de la historia clínica todas las variables. En aquellos casos en los que el motivo de la prescripción no estuviera explícito en ésta, se preguntó directamente al médico responsable del enfermo. Se realizó un estudio piloto en dos hospitales con 50 y 75 pacientes por hospital para comprobar si todos los elementos del protocolo de estudio estaban suficientemente definidos. Una vez finalizado el estudio se realizó una revisión externa de la información registrada en una muestra de los formularios de registro. Asimismo se garantizó, tanto en el período de registro de información como en el de análisis de los resultados, la confidencialidad de la información registrada.

Asignación del número definitivo de pacientes en cada hospital participante Una vez conocidos los hospitales de la muestra se obtuvo el número total de camas que iban a intervenir en el estudio mediante suma del número correspondiente a cada hospital (excluidas las de obstetricia, pediatría y urgencias). Se estimó «a priori» que un 40% de los pacientes ingresados iba a estar tratado y que los hospitales estaban ocupados al 100%. Mediante los datos del total de camas y del número parcial de cada hospital se obtuvo la cantidad de camas que se iban a asignar proporcionalmente a cada uno de los hospitales de la muestra. Identificación del número de pacientes a estudiar en cada hospital Cada servicio de farmacia, en el momento de aceptar su participación en el estudio, envió un listado de la distribución e identificación de las camas del centro. El día anterior al inicio del estudio se proporcionó a cada

Análisis estadístico Para el análisis de los datos se han empleado técnicas estadísticas descriptivas para variables discretas: frecuencias absolutas, relativas, marginales y conjuntas para las tablas de frecuencia. Para las variables continuas los descriptivos empleados han sido la media, desviación típica y valores máximos y mínimos. Los estudios de prevalencia son estudios no inferenciales, por lo que no se emplean pruebas estadísticas de significación. Los estadísticos obtenidos pueden ser empleados como estimados puntuales de los parámetros poblacionales al ser un estudio con muestreo aleatorio. Para el análisis de los datos se ha empleado el paquete SAS, ver. 6.08 para PC.

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Figura 2.—Distribución por edad media de pacientes ingresados.

Figura 1.—Distribución geográfica de los hospitales participantes.

618) fueron hombres en el 61% de los casos y mujeres en el 39% (figura 3).

RESULTADOS

Antecedentes de enfermedad péptica

Hospitales y pacientes

En cuanto a los antecedentes de enfermedad péptica de los pacientes a los que se prescribe este tipo de fármacos (Tabla 2), 478 (78%) no tenían antecedentes, mientras que 131 (22%) sí que habían sufrido anteriormente algún tipo de úlcera gástrica o de enfermedad relacionada con hipersecreción ácida, como úlcera duodenal (confirmada o no), hernia de hiato, hemorragia digestiva, etc. Cabe destacar que en 37 pacientes (28% de aquellos que habían presentado antecedentes) el motivo recogido fue el clasificado como «otros antecedentes», apartado en el que se incluían síndromes inespecíficos, tales como gastritis, pirosis, molestias gástricas y alcoholismo/tabaquismo.

En el estudio intervinieron 10 hospitales generales mayores de 400 camas, tanto de carácter público como privado, distribuidos geográficamente según la figura 1, con un total de 1.609 pacientes repartidos como se recoge en la Tabla 1. El número de camas ocupadas resultó ser de 1.348 (84%), con 723 (58%) hombres y 625 (46%) mujeres. Los hospitales se nombran en el presente trabajo con letras A-J para preservar la confidencialidad de los datos. El número de pacientes tratados con alguno de los fármacos del grupo estudiado (grupo A02) fue de 618 (46%), con un intervalo de utilización en los diferentes centros comprendido entre el 26% del hospital A y el 59% en los hospitales C e I. La edad media de los pacientes ingresados fue de cincuenta y ocho años (figura 2) , la de los no tratados fue de cincuenta y cinco, mientras que la de los tratados con alguno de los fármacos estudiados resultó ser de sesenta y un años. Por sexos, los pacientes tratados (n =

Prescripción en los diferentes servicios hospitalarios Los motivos de prescripción de este tipo de fármacos se reproducen en la Tabla 3. En 597 casos (85%) se utilizaban para profilaxis, mientras que en 107 registros

Tabla 1. Hospitales que han intervenido en el estudio, número de pacientes asignados, número de camas ocupadas, número de pacientes tratados. Porcentaje de pacientes tratados en cada uno de ellos Hospital

N.° camas hospital

N.° pacientes asignados

Hospital A ................................ Hospital B ................................ Hospital C ................................ Hospital D ................................ Hospital E ................................ Hospital F ................................. Hospital G ................................ Hospital H ................................ Hospital I ................................. Hospital J .................................

700 900 1.000 400 600 980 400 540 900 600

156 199 240 100 139 219 96 120 200 140

Total .....................................

7.020

1.609

N.° camas ocupadas

N.° pacientes tratados

Porcentaje pacientes tratados

145 173 240 61 121 170 96 93 152 97

37 68 142 24 47 89 46 32 89 44

26 39 59 39 39 52 48 34 59 45

1.348

618

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Tabla 3. Motivos de prescripción de fármacos del grupo A02. Porcentaje entre paréntesis Profilaxis, 85% Corticoides ................................................. AINE .......................................................... Ulcera de estrés .......................................... Polimedicación ........................................... Otros ...........................................................

113 (19) 106 (18) 208 (35) 110 (18) 60 (10)

Total ....................................................... 597 (100) Tratamiento, 15% Ulcera duodenal .......................................... Ulcera gástrica ............................................ Hemorragia ................................................. Síndrome Z. E. ........................................... Reflujo gastroesofágico .............................. Otros ...........................................................

18 (17) 14 (13) 28 (26) 1 (1) 6 (6) 40 (37)

Total ....................................................... 107 (100) Figura 3.—Porcentaje por sexos de pacientes tratados con fármacos del grupo A02.

(15%) el motivo especificado era tratamiento de alguna de las enfermedades pépticas. En las Tablas 4, 5 y 6 se encuentran recogidos los datos referentes a los servicios que han intervenido con el número de pacientes tratados en cada uno de ellos, los motivos de prescripción para cada uno de los fármacos antiácidos y antiulcerosos, así como la utilización de los diferentes fármacos por servicios. Hay que hacer notar que los resultados totales de estas tablas no coinciden debido a que la Tabla 4 hace referencia a una variable univariante, mientras que las Tablas 5 y 6 recogen resultados de dos variables múltiples. Es de destacar (Tabla 4) la elevada utilización en los servicios de neumología (70%), nefrología (70%), oncología (58%), UCI (75%), cirugía digestiva (76%), neurología (59%) y digestivo (59%). Por el contrario, servicios como oftalmología, psiquiatría, dermatología y ginecología fueron los que menor índice de utilización presentaron. Si se analizan los motivos de las prescripciones en los diferentes servicios (Tabla 5) se observa que en la Tabla 2. Antecedentes de enfermedad péptica en pacientes tratados Antecedente Ulcera confirmada* .................................... Ulcera no confirmada ................................. Hernia de hiato ........................................... Reflujo gastroesofágico confirmado* ........ Reflujo gastroesofágico no confirmado ..... Síndrome de Zollinger-Ellison ................... Hemorragia digestiva ................................. Otros ........................................................... Sin antecedentes ......................................... *.Endoscopia.

Frecuencia 27 18 16 3 1 1 28 37 478

práctica totalidad de los casos la utilización era profiláctica (solamente en los servicios de medicina interna, cirugía general y digestivo, el uso para tratamiento fue significativo, 20, 25 y 60%, respectivamente). En servicios como cardiología un 45% de las prescripciones en profilaxis eran debidas a prevención de úlcera por estrés, así como en urología (71%), cirugía digestiva (62%) y cirugía general (48%). En neumología el 47% Tabla 4. Servicios que han intervenido en el estudio, número de pacientes asignados a cada uno, número de camas ocupadas, número de pacientes tratados, porcentaje de pacientes tratados en cada uno de ellos Servicio

N.° paN.° pa- Porcentaje N.° camas cientes cientes pacientes ocupadas asignados tratados tradados

Cardiología .............. Medicina interna* .... Neumología ............. Nefrología ................ Oftalmología ............ Oncología ................ Psiquiatría ................ Traumatología .......... UCI** ...................... Urología ................... Cirugía digestiva ...... Neurología ............... Otorrinolaringología .. Cirugía general ........ Dermatología ........... Ginecología .............. Digestivo*** ............

68 292 61 32 39 56 43 210 64 78 47 84 46 303 20 106 60

64 246 50 30 32 45 38 167 56 61 46 70 35 244 19 86 59

32 113 35 21 8 26 3 58 42 20 35 41 14 119 6 10 35

50 46 70 70 25 58 8 35 75 33 76 59 40 49 32 12 59

Total .....................

1.609

1.348

618

46

*.Incluye los servicios de medicina interna, infecciosas, reumatología, endocrinología y hematología. ** .Incluye UCI y quemados. *** .Incluye los servicios de digestivo y hepatología.

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Tabla 5. Motivo de prescripción de fármacos del grupo A02 según los diferentes servicios. Porcentaje entre paréntesis Profilaxis Servicio Cortic. AINE Cardiología .............. Medicina interna ...... Neumología ............. Nefrología ................ Oftalmología ............ Oncología ................. Psiquiatría ................ Traumatología .......... UCI .......................... Urología ................... Cirugía digestiva ...... Neurología ............... Otorrinolaringología .. Cirugía general ........ Dermatología ........... Ginecología .............. Digestivo ..................

3 (8) 20 (21) 16 (47) 8 (26) 1 (13) 15 (45) — 7 (11) 7 (14) — 2 (6) 19 (46) 6 (33) 6 (6) 1 (17) — 2 (14)

6 (16) 14 (15) 2 (6) 2 (6) 2 (24) 2 (6) — 33 (52) 1 (2) 2 (12) 4 (12) 7 (17) 2 (11) 21 (20) 2 (33) 4 (40) 2 (14)

Tratamiento

Ulcera Polim. Otros estrés 17 (45) 32 (34) 8 (24) 9 (29) 3 (37) 1 (3) — 10 (16) 22 (43) 12 (71) 21 (62) 9 (22) 6 (33) 49 (48) 2 (33) 5 (50) 2 (14)

Total

Ulcera Ulcera duod. gástr.

Hemor.

Síndr. Reflujo Otros Z. E. G. E.

Total

10 (26) 2 (5) 38 (100) — 17 (18) 11 (12) 94 (100) 16 (25) 5 (15) 3 (8) 34 (100) — 8 (26) 4 (13) 31 (100) — 1 (13) 1 (13) 8 (100) 11 (50) 12 (36) 3 (10) 33 (100) 12 (50) — — — — 9 (14) 5 (7) 64 (100) — 19 (37) 2 (4) 51 (100) — 2 (12) 1 (5) 17 (100) — 2 (6) 5 (14) 34 (100) 12 (29) 5 (12) 1 (3) 41 (100) — 2 (11) 2 (12) 18 (100) — 14 (13) 14 (13) 104 (100) 15 (19) 1 (17) — 6 (100) — — 1 (10) 10 (100) — 3 (22) 5 (36) 14 (100) 12 (10)

— 1 (4) 12 (67) — — — 11 (33) 11 (20) 12 (67) 12 (40) — — — 13 (12) — — 12 (10)

— 16 (25) 11 (33) — 11 (50) — — 12 (40) 11 (33) 11 (20) — — — 14 (15) — — 12 (65)

— — — — — — — — — — 1 (14) — — — — — —

— — — — — — — — — — 1 (14) — — 4 (15) — — 1 (5)1

— — 11 (46) 24 (100) — 3 (100) 1 (100) 1 (100) — 2 (100) 2 (50) 4 (100) 2 (67) 3 (100) 2 (40) 5 (100) — 3 (100) 2 (40) 5 (100) 3 (43) 7 (100) 2 (100) 2 (100) 1 (100) 1 (100) 10 (39) 26 (100) — — 2 (100) 2 (100) 4 (20) 21 (100)

Total ..................... 113 (19) 106 (18) 208 (35) 110 (18) 60 (10) 597 (100) 18 (17)

14 (13)

28 (27)

1 (1)1

6 (6)1

40 (36) 107 (100)

se empleaban como profilaxis de enfermedad péptica debido a utilización de corticosteroides, al igual que en neurología (46%). En oncología la prescripción se repartía en los apartados de corticosteroides (45%) y profilaxis por polimedicación (36%). El servicio de traumatología concentraba su prescripción por prevención de úlcera por uso de AINEs (52%). UCI lo hacía en los apartados de úlcera por estrés (43%) y polimedicación (37%). El registro en «otros motivos de prescripción» fue importante tanto en profilaxis (60 casos, 10%) como en

tratamiento (40 casos, 36%). Una vez analizados los datos se observó cierta coincidencia con los del apartado «Otros antecedentes», visto anteriormente. Para profilaxis los motivos más mencionados fueron: utilización de anticoagulantes, quimioterapia, alcoholismo, tabaquismo, cirrosis hepática y utilización de sonda nasogástrica. En cuanto a tratamiento, los motivos de prescripción más relevantes anotados en este apartado fueron hernia de hiato, gastritis y dispepsia. En lo que se refiere a la utilización más frecuente de un determinado fármaco, según el servicio hospitalario

Tabla 6. Utilización de los diferentes fármacos según servicio. Porcentaje entre paréntesis Servicio

Ranitidina

Famotidina

Omeprazol

Sucralfato

Almagato

Otros

Cardiología .......................... Medicina interna .................. Neumología ......................... Nefrología ............................ Oftalmología ........................ Oncología ............................ Psiquiatría ............................ Traumatología ..................... UCI ...................................... Urología ............................... Cirugía digestiva ................. Neurología ........................... Otorrinolaringología ............ Cirugía general .................... Dermatología ....................... Ginecología ......................... Digestivo .............................

13 (37) 73 (58) 19 (44) 17 (71) 6 (67) 18 (58) 1 (25) 39 (66) 25 (42) 13 (59) 31 (84) 28 (65) 9 (56) 77 (57) 5 (72) 5 (42) 19 (45)

5 (14) 15 (12) 9 (21) 1 (4) — 2 (6) — 8 (14) 3 (6) 5 (23) — 2 (5) 3 (20) 19 (14) 1 (14) 2 (16) 7 (17)

2 (6) 8 (6) 3 (7) 2 (8) 1 (11) 3 (10) 1 (25) 2 (3) 5 (8) — 1 (2) 3 (7) 2 (12) 16 (13) — — 9 (21)

7 (20) 5 (4) 6 (14) — — 1 (3) — 3 (5) 21 (36) — — 4 (9) — 6 (4) 1 (14) — —

8 (23) 22 (18) 4 (9) 1 (4) 2 (22) 7 (23) 1 (25) 6 (10) 5 (8) 2 (9) 5 (14) 5 (12) 2 (12) 12 (9) — 5 (42) 5 (12)

— 1 (2) 2 (5) 3 (13) — — 1 (25) 1 (2) — 2 (9) — 1 (2) — 4 (3) — — 2 (5)

Total ................................

398 (57)

82 (12)

58 (8)

54 (8)

92 (13)

17 (2)

Total 35 (100) 124 (100) 43 (100) 24 (100) 9 (100) 31 (100) 4 (100) 59 (100) 59 (100) 22 (100) 37 (100) 43 (100) 16 (100) 134 (100) 7 (100) 12 (100) 42 (100) 701 (100)

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ocasiones no resultó posible conocer la razón de su prescripción. Atendiendo al origen de la prescripción (figura 5) se observa que en el 87% de los casos los fármacos en estudio se prescribieron por primera vez en la sala de hospitalización, mientras que en el 6% de las ocasiones la prescripción se produjo en ambulatorio o en el servicio de urgencias del hospital. Sólo en el 1% de los registros no se pudo conocer el origen de la prescripción. Prescripción global de fármacos antiácidos y antiulcerosos

Figura 4.—Información sobre el motivo de prescripción (porcentaje).

prescriptor (Tabla 6), se puede observar que en todos se prescribía mayoritariamente ranitidina o famotidina. En cirugía digestiva el 84% de todas las prescripciones era ranitidina. La presencia de omeprazol solamente fue destacable en los servicios de oncología (10%), cirugía general (13%) y digestivo (21%), si bien es de destacar que en estos mismos servicios los fármacos antagonistas H2 eran prescritos en el 64, 71 y 62% de los casos, respectivamente. Nivel de información y origen de la prescripción Las posibilidades de obtener información sobre el motivo de la prescripción de los fármacos del grupo estudiado se recogen en porcentaje en la figura 4. Solamente en un 26% aparecía especificado en la historia clínica, por lo que en ausencia del médico responsable no se hubiera podido saber el motivo de su utilización en un 74% de los casos. En el 23% de

Figura 5.—Origen de la prescripción (porcentaje).

Las unidades prescritas y el porcentaje para cada uno de los fármacos del grupo A02 se recogen en la figura 6. Cabe destacar que sólo en un 28% de todas las prescripciones registradas fueron realizadas por su DCI. El 68,5% de los fármacos prescritos correspondió a fármacos antagonistas H2. Ranitidina fue el fármaco más prescrito, representando el 56% de todas las prescripciones y famotidina el 12%. Omeprazol (inhibidor de la bomba de protones) se prescribió en el 8% de los casos, en el mismo porcentaje que sucralfato (citoprotector de la mucosa gástrica). Almagato (antiácido con Al y Mg) fue prescrito en el 13% de los pacientes con tratamiento antiácido/antiulceroso. En el apartado de «otros» se agrupan 17 registros (2%) de fármacos como carbonato cálcico, acexamato de zinc, etc. Debido al bajo porcentaje de utilización (0,5%) de cimetidina y de misoprostol (antiulceroso sintético análogo a la prostaglandina E1) se han suprimido estos dos fármacos en los que los resultados se presentan a continuación. Terapia antiácida y antiulcerosa combinada Los fármacos agrupados en el apartado «Otros», sucralfato y almagato, se prescribieron como terapia combinada con ranitidina, famotidina u omeprazol en un elevado porcentaje (52, 43 y 44%, respectivamente) (Tabla 7). De estos últimos, omeprazol se asoció a otros fármacos en el 29% de ocasiones, mientras que los otros dos antagonistas H2 se prescribieron como terapia combinada en el 15% de casos.

Figura 6.— Unidades prescritas y porcentaje de cada uno de los fármacos estudiados.

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Tabla 7. Pacientes con terapia A02 combinada. Entre paréntesis, porcentaje sobre el total de prescripciones Fármaco Ranitidina ....... Famotidina ..... Omeprazol ...... Total ...........

Sucralfato Almagato 21 ( 4( 6(

34 ( 4( 10 (

31 (43)

48 (44)

Otros

Total

6( 4( 1(

61 (15) 12 (15) 17 (29)

11 (52)

Pauta posológica Los datos obtenidos en cuanto a la vía de utilización, dosis y frecuencia/día para cada fármaco se encuentran recogidos en la Tabla 9. Ranitidina y famotidina presentan pautas posológicas ajustadas a sus fichas técnicas. La utilización en 20 ocasiones de ranitidina i.v. cada seis horas se llevó a cabo en servicios como UCI, cirugía general y oncología normalmente de forma protocolizada y en pacientes que han sufrido un trasplante o tratados por patologías muy graves en los que la integridad de la mucosa digestiva puede verse afectada. No obstante, es de destacar el elevado porcentaje de utilización de la presentación parenteral (25-30% del total) en aquellos principios activos para los que esta presentación está comercializada. En el caso del omeprazol se utiliza la vía parenteral en el 33% de las ocasiones, no coincidiendo en el 68% de las ocasiones la pauta posológica con la recogida en su ficha técnica —únicamente una dosis de 40 mg por esta vía al día. Mientras que el sucralfato se ajusta a las recomendaciones de su ficha técnica, la posología del almagato es muy variable, ya que se prescribe para una gran variedad de indicaciones, que comprenden desde sintomatología inespecífica hasta pautas profilácticas.

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Motivos de prescripción según los diferentes fármacos Respecto a los motivos de prescripción según los diferentes fármacos (Tabla 8), cabe destacar la utilización frecuente de ranitidina y famotidina para prevención de úlcera de estrés (37 y 41%, respectivamente, sobre el total de prescripciones para profilaxis). En el resto de indicaciones relacionadas con profilaxis estos dos fármacos representaron el 60% de las prescripciones. Omeprazol también se utilizó en un alto porcentaje (28%) para prevención de úlcera de estrés, aunque lo más destacable fue que el 25% de los casos en los que se prescribió omeprazol para profilaxis correspondió al apartado «Otros motivos» (antecedentes de alcoholismo/tabaquismo, gastritis, pirosis, etc.). Sucralfato y almagato fueron fármacos utilizados fundamentalmente como terapia profiláctica en tratamientos con AINEs, en enfermos polimedicados o en afectados de úlcera de estrés. Atendiendo a la prescripción de los fármacos estudiados para el tratamiento de la enfermedad péptica se observó que no existe una pauta definida en cuanto a utilización de antagonistas H2 u omepazol para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera gástrica o hemorragia digestiva alta. Asimismo destaca que en 53 ocasiones (39% del total prescrito para tratamiento) el motivo de la prescripción correspondía a otras indicaciones (hernia de hiato, gastritis, pirosis, etc.). Solamente hubo un caso en que el motivo de la prescripción fue el tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison para el cual se prescribió omeprazol. Sucralfato se prescribió una sola vez con la indicación de tratamiento.

DISCUSION La proporción de pacientes ingresados tratados con alguno de los fármacos del grupo estudiado es del 46% (n = 1.348), cifra cercana a la estimada en el planteamiento inicial del estudio (40%). Es conocido que la enfermedad péptica y, por tanto, la utilización de medicamentos empleados en su profilaxis o tratamiento presentan variabilidad estacional. En un estudio publicado recientemente por el GAUME (21) se encontró una prevalencia de utilización del 36%. Esta diferencia podría deberse a que en ese trabajo el grupo de fármacos en estudio correspondía únicamente al de antiulcerosos. Otros factores que también han influido en esa diferencia pueden ser la presencia importante de hospitales comarcales en la muestra o la variabilidad estacional ya mencionada.

Tabla 8. Motivos de prescripción según diferentes fármacos. Porcentaje entre paréntesis Profilaxis (85) Fármaco

Tratamiento (15) Ulcera Ulcera duod. gástr.

Hemor.

Síndr. Reflujo Otros Z. E. G. E.

Total

11 (18) 12 (20) 15 (17) — 13 (12) —

5 (8) 13 (30) 17 (23) — 2 (8) 12 (25)

18 (30) 11 (10) 19 (30) — 2 (8) 12 (25)

— — 1 (3) — — —

2 (4) 1 (10) 1 (3)1 — 4 (15) 1 (12)

24 (40) 3 (30) 7 (24) 1 (100) 15 (57) 3 (38)

60 (100) 10 (100) 30 (100) 1 (100) 26 (100) 8 (100)

Total ..................... 125 (18) 121 (18) 233 (34) 140 (20) 69 (10) 688 (100) 21 (15)

19 (14)

32 (24)

1 (1)

9 (7)

53 (39) 135 (100)

Cortic. AINE Ranitidina ................. 83 (20) Famotidina ............... 13 (17) Omeprazol ............... 6 (17) Sucralfato ................. 13 (18) Almagato ................. 8 (10) Otros ........................ 2 (15)

66 (16) 19 (25) 4 (11) 10 (14) 19 (23) 3 (23)

Ulcera estrés

Polim. Otros

Total

152 (37) 31 (41) 10 (28) 24 (34) 14 (17) 2 (15)

73 (18) 36 (9) 8 (11) 4 (6) 7 (19) 9 (25) 22 (31) 2 (3) 27 (33) 15 (17) 3 (22) 3 (15)

410 (100) 75 (100) 36 (100) 71 (100) 83 (100) 13 (100)

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Tabla 9. Distribución de los fármacos utilizados por vía, dosis (mg) y frecuencia/día. Entre paréntesis, porcentaje de cada dosificación Fármaco

Ranitidina ........ ......................... ......................... Famotidina ...... ......................... ......................... Omeprazol ....... ......................... Sucralfato ........ Almagato ......... ......................... ......................... .........................

Vía

p.o. i.v. p.o. i.v. p.o. i.v. p.o. p.o.

Dosis (mg) 150 300 50 20 40 20 20 40 1.000 500 1.000 1.500 2.000

Frecuencia 1

2

62 37 2 4* 39 1 24 6 — — 1 3 —

187 — 27 12 2* 21 15 5* 3* — — 2 —

3

4

5

6

Total

4 — 51 — — — — 7* 20 1 2 51 1

4 — 20 — — 1 — 1* 19 — — 19 —

— — — — — — — — 14* — — 14 —

— — — — — — — — 4* — — — —

257 (65) 37 (10) 100 (25) 16 (20) 41 (51) 23 (29) 39 (67) 19 (33) 51 (100) 1 (1) 3 (4) 79 (94) 1 (1)

*.Posología no recogida en la ficha técnica.

El porcentaje de utilización entre los diferentes hospitales que intervienen en el estudio presenta un amplio intervalo (26-59%). En general se observa una mayor utilización en los hospitales grandes (900-1.000 camas), debido probablemente a una composición de case-mix muy distinta: mayor número de pacientes ingresados por patología grave, como seguramente se reflejaría si se estudiaran y compararan los pacientes ingresados en servicios como cirugía, medicina interna o UCI o una oferta asistencial altamente especializada (trasplantes...), etc. El único centro de carácter privado —A— que ha intervenido en el estudio es el que menor porcentaje de pacientes tratados presenta (26%), con una diferencia sustancial frente a la media de consumo de los hospitales de la muestra. La edad media de los pacientes tratados en la muestra fue de sesenta y un años, mientras que la edad media del total de pacientes ingresados fue de cincuenta y ocho años. Estos datos coinciden bastante con los resultados que presenta el estudio del GAUME. También, coincidiendo con los resultados de este estudio, la prevalencia de prescripción fue mayor para los hombres que para las mujeres (61 frente al 39%). Esta diferencia, por otra parte, también concuerda con los datos epidemiológicos publicados sobre prevalencia de enfermedad péptica (fundamentalmente para úlcera duodenal) en el sexo masculino y femenino, en los que se aprecia una proporción que, si bien varía entre poblaciones o grupos de población, puede fijarse en 2:1 (23). El 22% de los pacientes tratados tiene antecedentes de algún tipo de enfermedad péptica. En general se realiza profilaxis en todos aquellos enfermos que relatan episodios de este tipo de procesos en el pasado, ya que además suelen coincidir con otros factores de riesgo, como edad avanzada, polimedicación durante su estancia en el hospital, etc. Por otra parte, también debe tenerse en cuenta la posibilidad de recidivas, que según los resultados de Boyd et al. (24) pueden darse en una proporción del 80 al 90% el primer año, tras la supresión de la terapéutica antiulcerosa.

El 85% de la prescripción con los fármacos del grupo estudiado se realiza para profilaxis de la enfermedad que cursa con hipersecreción ácida, lo que probablemente ha dado lugar al incremento del consumo observado en los últimos años. Según encuesta realizada en 1990 en Cataluña (17), se pueden considerar pacientes de riesgo los ingresados en UCI, quemados, sepsis, cirugía mayor y pacientes en tratamiento con AINEs o pacientes en tratamiento con esteroides que presenten a su vez antecedentes de ulcus o algún otro factor de riesgo asociado. Sin embargo, hay que tener en cuenta el riesgo potencial que podría aparecer asociado a su no utilización para este fin (por ejemplo, hemorragia), con las complicaciones que se derivarían tanto para el paciente como para el hospital (alargamiento de la estancia, cirugía, etc.). Se observa una relación directa entre la recomendación de prescripción de este tipo de fármacos y la profilaxis de úlcera de estrés, indicación anotada como mayoritaria en algunos servicios (UCI, medicina interna, cirugía general), aunque cabría considerar si todos los pacientes catalogados como candidatos a úlcera de estrés cumplen realmente con los criterios establecidos y aceptados para definir el riesgo de sufrir este trastorno, así como con las recomendaciones terapéuticas adecuadas para su prevención (25-31). La relación entre utilización de AINEs y ulcus está ampliamente demostrada, bien solos (32-46) o utilizados concomitantemente con corticosteroides (41, 47-49), no estando bien definido en qué casos debe realizarse profilaxis y con qué fármacos. En este sentido cabe recordar que siendo precisamente ésta la indicación autorizada para el misoprostol, destaca la baja prevalencia de prescripción de este fármaco en nuestro estudio. El servicio de traumatología es el que prescribe mayoritariamente para profilaxis de úlcera péptica por utilización de AINEs los fármacos del grupo estudiado. No está tan clara, sin embargo, la relación entre aparición de úlcera péptica y tratamiento con corticosteroides solos,

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en ausencia de otros factores relevantes de riesgo (50), por lo que sería interesante estudiar la prescripción de fármacos antiulcerosos en servicios como neumología y neurología, donde se anota la profilaxis con fármacos antiulcerosos por utilización de corticosteroides, como la más frecuente. En cuanto a los pacientes polimedicados, la asociación de fármacos administrados puede o no originar una combinación potencialmente lesiva para la mucosa gastroduodenal. Si se analizan los resultados, se observa que este apartado lo anotan fundamentalmente servicios de oncología (polimedicación con corticosteroides, citostáticos) y UCI. Es posible que en los pacientes ingresados en estos servicios puedan confluir otros factores de riesgo de tal manera que la polimedicación por sí sola no sea razón suficiente como para recomendar profilaxis de una forma generalizada. Asimismo en algunos pacientes se justifica la prescripción de antiulcerosos por utilización de algunos tipos de fármacos como, por ejemplo, anticoagulantes. En este caso concreto algunos estudios (41, 51) indican un riesgo aumentado de aparición de úlcera péptica por el uso de este tipo de fármacos, especialmente cuando están asociados a AINEs. Referente a la administración de los fármacos de este estudio para profilaxis puede comentarse que según se recoge en las fichas técnicas aprobadas en España para estos productos por la DGF y PS, los antagonistas H2 poseen indicación profiláctica en recidivas de úlcera gástrica y úlcera duodenal y del síndrome de aspiración ácida. Ranitidina en particular, al igual que sucralfato, están indicados para prevención de úlcera de estrés. En este estudio se ha encontrado que el 37% de la ranitidina y el 34% del sucralfato prescritos para profilaxis lo fue debido a este motivo. Famotidina, omeprazol y almagato, aun no teniendo autorizada indicación para profilaxis de úlcera de estrés, fueron prescritos en un número significativo de ocasiones por esta razón. Cabe pensar, por tanto, que la prescripción de un porcentaje importante de estos fármacos para profilaxis puede realizarse probablemente de un modo empírico, en base a la propia experiencia clínica y a resultados encontrados en estudios publicados. Parece pues recomendable que cada hospital elabore un protocolo consensuado de profilaxis de las lesiones de la mucosa gastroduodenal. Respecto a la utilización de fármacos antiácidos y antiulcerosos para tratamiento hay que destacar que se prescriben para tal fin en el 15% de las ocasiones. La hemorragia digestiva alta es el motivo más frecuentemente registrado y es probable que responda a lo esperado, teniendo en cuenta el ámbito asistencial en el que se ha desarrollado el estudio. Por su elevada frecuencia es importante resaltar la utilización de antiulcerosos en patologías poco definidas, tales como dispepsia y gastritis (incluidas en el apartado «Otros»), indicaciones no reflejadas en la ficha técnica, pero sugeridas en algunos estudios (52-55). Habría que tener en cuenta que el tratamiento precoz de cierta sintomatología puede enmascarar o retrasar un diagnóstico de patología digestiva más grave y por ello sería recomendable que los hospitales establecieran la conducta diagnóstico-terapéutica a seguir en estos casos.

Los resultados de este estudio muestran que en la mayoría de casos el fármaco de elección para profilaxis o tratamiento de la enfermedad péptica es ranitidina. Las razones para esta elección parecen ser el poseer pocos efectos adversos, el ser un fármaco con una amplia experiencia de utilización, el presentar pocas interacciones, además de ser aparentemente el mejor coste efectivo (17, 56). La utilización de famotidina deriva en gran medida de su uso en dos de los hospitales participantes, en los que éste era el fármaco antagonista H2 incluido en su guía farmacológica. La prescripción de omeprazol es relativamente baja (8%) y corresponde en casi la mitad de las ocasiones a indicaciones de tratamiento. Los servicios de digestivo y cirugía general son los que más utilizan este fármaco, si bien hay que mencionar que en el caso del servicio de cirugía digestiva se utiliza ranitidina en el 84% de los casos, mientras que solamente se utiliza omeprazol en el 2%. En cuanto a la pauta posológica seguida para cada uno de los fármacos, aunque ya comentada en el apartado de resultados, se aprecia una elevada utilización de la vía parenteral, que asciende en algunos casos, como el del omeprazol, al 33% del prescrito en los hospitales de la muestra. Debido al elevado coste de su presentación, y a la vista de los resultados, su discutible pauta posológica, parece interesante fomentar desde el servicio de farmacia el desarrollo de protocolos de utilización para determinadas situaciones patológicas. Respecto al origen de la prescripción de este tipo de fármacos, los resultados sugieren que el protocolo del estudio no ha definido suficientemente bien esta variable, ya que conforme a los resultados de otros estudios era esperable un mayor porcentaje de casos en los que, el origen de la prescripción hubiera sido el servicio de urgencias o la asistencia extrahospitalaria. En el 23% de los casos no consta en historia clínica ni el médico responsable puede confirmar la razón de su prescripción, por lo que puede suponerse razonablemente que al menos, parte de estos casos correspondan a prescripciones originadas en aquéllos, no habiendo quedado convenientemente registrado su origen en la historia clínica. Finalmente es posible destacar que la prescripción según DCI, como recomiendan las medidas de uso racional de medicamentos, sólo se realiza para el grupo de fármacos estudiado en un 28% de los casos registrados, lo cual demuestra que aún se está lejos de cumplir en el ámbito hospitalario el objetivo de prescripción bajo esta denominación. Como resumen, y a modo de conclusiones, se puede destacar lo siguiente: 1. Dentro de los fármacos del grupo estudiado (A02), el subgrupo más prescrito a los pacientes ingresados en los hospitales de la muestra correspondió a fármacos antagonistas H2, totalizando el 68,5% de las prescripciones. 2. El fármaco más utilizado fue la ranitidina, con el 56% sobre el total de las prescripciones. Su uso se realiza de forma bastante homogénea en los diferentes servicios del hospital, siendo el fármaco antiulceroso de elección en áreas importantes como cirugía digestiva.

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3. Para el resto de fármacos estudiados los porcentajes de utilización oscilaron del 13% para almagato al 0,5% de misoprostol y cimetidina, pasando por un 8% que representaron las prescripciones de omeprazol y sucralfato y un 12% las de famotidina. 4. Atendiendo al motivo de la prescripción, el 85% del total de las prescripciones de los medicamentos objeto de estudio correspondió a la profilaxis de la enfermedad que cursa con hipersecreción ácida. 5. Aunque la prescripción encontrada para profilaxis pueda parecer elevada y en algunos casos realizada de un modo empírico, es importante tener en cuenta el riesgo potencial asociado a su no utilización, con la consiguiente sucesión de complicaciones que de ello se derivarían tanto para el paciente como para el hospital. 6. Entre las prescripciones realizadas para profilaxis destaca la prevención de úlcera de estrés como el motivo mayoritariamente registrado en la práctica totalidad de los servicios. De los fármacos estudiados sólo ranitidina y sucralfato tienen autorizada esta indicación en sus fichas técnicas, mientras que famotidina, omeprazol y almagato, aun no teniendo aprobada ninguna indicación para profilaxis, fueron utilizados en un porcentaje significativo para este fin. 7. Existen algunos casos en los que se observa la prescripción de fármacos antiulcerosos para tratamiento de sintomatologías menores, sugiriendo la necesidad de una conducta diagnóstico terapéutica más rigurosa. Es de destacar el 23% de ocasiones en que no fue posible encontrar información sobre el motivo de su prescripción. 8. En relación con la administración de los fármacos estudiados según las pautas posológicas reconocidas para cada uno de ellos, cabe destacar que los antagonistas H2, y en especial ranitidina, fue el subgrupo que más se ajustó a lo recogido en sus respectivas fichas técnicas. Para otros fármacos, como omeprazol por vía i.v., se encontró un elevado porcentaje de ocasiones en que su pauta de utilización posológica no correspondió a lo indicado en sus fichas técnicas. Por tanto, sería deseable que los servicios de farmacia elaborasen protocolos de utilización para determinados fármacos y situaciones patológicas.

COLABORACIONES Nuestro agradecimiento por haber participado en la organización y registro de datos del estudio a Carlos Codina, Salvador Fos, Ana Gómez, Begoña Gómez, Montserrat Tuset y Ana de la Vega, del Servicio de Farmacia del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. A M. a Jesús Arias, Miguel Damas, José M.a González, M.a Carmen Malo, Manuel Martín, Librada Martínez y M. a Carmen Salinas, del Servicio de Farmacia del Hospital Clínico de Granada. A Casimiro Bocanegra, Julia Estaire, Nuria Muñoz, Mercedes García-Mauriño, José M.a Cremades y M.a Teresa Garrido, del Servicio de Farmacia del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. A Ascensión Alfaro, Santiago Alonso, Raquel Coloma, Natividad Folch, Lourdes González, Carmen Obaldia y Nuria Torregrosa, del Servicio de Farmacia

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del Hospital San Millán de Logroño. A Nieves González, Carmen Esteban, Nuria Iglesias, Emma Leivas, Gracia Madroño y Paloma Terroba, del Servicio de Farmacia del Hospital Nuestra Señora de Covadonga de Oviedo. A Germán Bilbao, Elena Castellanos y M.a Aránzazu Velaz, del Servicio de Farmacia del Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria. A Alejandra María Acosta, Luis Alvarez, Gador Callejón, Carmen Fraile, Antonio Leal, José Antonio Martín, María Bildis Méndez, Javier Merino, Inmaculada Rodríguez, Carmen Villastrigo y Pilar Viejo, del Servicio de Farmacia del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. A Mónica Alzamora, M.a José Buisan, Mercedes Franco y Esperanza Gil, del Servicio de Farmacia del Hospital Juan XXIII de Tarragona. A José Magraner, del Servicio de Farmacia del Hospital Clínico Universitario de Valencia. A Antonio Cordeiro, Javier Franco, Norberto Gómez, Gemma G. Mediero, Daniel Pesqueira y Antonio Pintado, de la Comisión de Farmacia del Policlínico de Vigo, S. A., de Vigo. A Joan Altimiras, del Servicio de Farmacia del Hospital General de Cataluña de San Cugat del Vallés (Barcelona) por su asesoramiento y orientación científica. A Glaxo Wellcome, S. A., y en particular a Javier Cerezo y Alejandro Pedromingo, por la colaboración técnica y apoyo prestado en el análisis estadístico de los datos. BIBLIOGRAFIA 1. Soll A H. Pathogenesis of peptic ulcer and implica tions for therapy. N Engl J Med 1990; 322: 909-16. 2. Bianchi Porro G, Parente F. Topcally active drugs in the treatment of peptic ulcers. Focus on colloidal bis muth subcitrate and sucralfate. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 192-8. 3. Anónimo. Medicamentos para el tratamiento de las úlceras pépticas. Med Lett Drug Ther 1992; 16: 21-4. 4. Panos M Z, Walt R P. Current management of ble ding peptic ulcer: A review. Drugs 1993; 46: 269-80. 5. Graham D Y, Hepps K S, Ramírez F C, Lew G M, Saeed Z A. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 939-42. 6. Barradell L B, McTavish D. Omeprazole. A pharma coeconomic evaluation of its use in duodenal ulcer and reflux oesophagitis. Pharmacoeconomics 1993; 3: 482-510. 7. Barradell L B, Wittington R, Benfield P. Misopros tol. Pharmacoeconomics of its use as prophylaxis against gastroduodenal damage induced by noneste roidal anti-inflammatory drugs. Pharmacoeconomics 1993; 3: 140-70. 8. Bate C M, Richardson P D I. Clinical and economic factors in the selection of drugs for gastroesophageal reflux disease. Pharmacoeconomics 1993; 3: 93-9. 9. Cottrill M R B. The prevalence of Helicobacter pylori infection in patients receiving long-term H2-recep tor antagonist in general practice: Clinical and finan cial consequences of eradication using omeprazole plus amoxycillin or «triple therapy». Br J Med Econom 1994; 7: 41-53. 10. Bytzer P, Hansen J M, Schaffalitzky de Muckadell O B. Empirical H2-blocker therapy or prompt endos -

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