"Estudio por RM de las neoplasias de cavidad oral y orofaringe: experiencia en nuestro centro" Poster no.:

S-1352

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

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L. Serrano Velasco , A. Ramos Alcala , M. Acosta Feria , R. 2

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Villar Puchares , C. Sanchez Sanchez , I. PENA FERNANDEZ ; 1

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Murcia/ES, Cartagena/ES

Palabras clave:

Neoplasia, RM-Difusión/Perfusión, RM, Oído / Nariz / Garganta

DOI:

10.1594/seram2012/S-1352

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Objetivos Evaluar la capacidad diagnóstica de la RM en las neoplasias de la cavidad oral y orofaringe y su contribución en el manejo terapéutico de los pacientes.

Material y método Realizamos un estudio retrospectivo, sobre una serie de 53 pacientes desde 2009 hasta 2011 (edad media 66,5 años, rango de edad 52-81 años) con diagnóstico o sospecha de neoplasia de cavidad oral y orofaringe. Se les realizó a todos ellos un estudio de RM de cuello sin y con contraste, así como secuencia de difusión. Se tomó como referencia la anatomía patológica. Las imágenes se obtuvieron con una RM 1.5T HD X GE Medical System, 1.5T MAGNETOM AVANTO Siemens Healthcare Worldwide y 1.5T MAGNETOM SPREE Siemens Healthcare Worlwide. Todos los casos fueron valorados en un Comité multidisciplanario de tumores de Cabeza y Cuello para consensuar hallazgos de exploración física, resultados de técnicas de imagen y anatomía patológica, así como la situación general del paciente, para decidir entre las posibilidades terapéuticas y realizar una estimación pronóstica.

Resultados INTRODUCCIÓN: En la región de la cabeza y el cuello, dos de los tipos de cáncer más comunes son el cáncer de la cavidad oral (boca y lengua) y el cáncer de la orofaringe (la mitad de la garganta, desde las amígdalas hasta el extremo de la caja de voz). La cavidad oral incluye los labios, la mucosa bucal (revestimiento interno de los labios y las mejillas), las encías (superiores e inferiores), los dos tercios frontales de la lengua, el piso de la boca debajo de la lengua, el paladar duro (bóveda de la boca) y el trígono retromolar (pequeña área detrás de las muelas del juicio). La orofaringe comienza donde termina la cavidad oral. Esta incluye el paladar blando en la parte posterior de la boca, la parte de la garganta detrás de la boca, las amígdalas y la base de la lengua.(Fig. 2 on page 30 Fig. 3 on page 11 )

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Más del 90% de los casos de cáncer oral y orofaríngeo son carcinomas de células escamosas o epidermoides, lo que significa que comienzan en las células planas, escamosas en el revestimiento interno de la boca y garganta. El cáncer oral y el cáncer orofaríngeo están entre los principales tipos de cáncer en la región de la cabeza y el cuello. Aunque el cáncer oral y el orofaríngeo habitualmente se combinan mediante el uso de una frase, es importante identificar con exactitud dónde comenzó el cáncer porque hay diferencias en el tratamiento entre las dos localizaciones. La Resonancia magnética aunque tiene menor resolución espacial que el TC, tiene una mayor resolución de contraste lo cual es imprenscindible para poder discernir con mayor claridad el origen de la lesión. Además de estas ventajas como todos sabemos, no utiliza radiaciones ionizantes y salvo casos excepcionales hay pocas reacciones al contraste. Como inconvenientes no se puede realizar a todos los pacientes, pues está contraindicada en pacientes con marcapasos, electroestimuladores, prótesis valvulares metálicas e implantes que puedan ser movilizados por el potente imán del equipo. Por último es imprenscindible la colaboración del paciente durante toda la exploración, para que las imágenes sean de calidad diagnóstica, debido al largo tiempo de exploración. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS. En el informe radiológico se hacía referencia: 1. Aspecto y tamaño de la lesión primaria: localización y posibilidad de afectación de estructuras de la vecindad. 2. Aspecto, tamaño y localización por niveles, según los criterios de la AJCC, de los ganglios de aspecto patológico. 3. Relación de la lesión primaria o ganglios afectos con estructuras vasculares. Una vez realizada la valoración por RM, los pacientes se presentaban en el comité Multidisciplinar de Cabeza y cuello, donde se llegaba a un consenso según el estadiaje clínico pero fundamentalmente radiológico, para establecer la actitud terapéutica a seguir. Las actitudes terapéurticas varían en función de la localización y el estadiaje. ( Fig. 4 on page 12 Fig. 5 on page 13 Fig. 6 on page 14 ) Los hallazgos en RM incluían: tamaño, localización del tumor, extensión local y presencia de metástasis ganglionares. 38 fueron catalogados como T1-T2, 10 pacientes presentaron edad avanzada (T3-T4) en el momento del diagnóstico y 5 pacientes fueron etiquetados como Tx. ( Fig. 7 on page 29 )

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La localización más frecuente fue en lengua 32 de los 53.( Fig. 8 on page 32 ) La afectación metastásica ganglionar fue demostrada en algunos casos. El tratamiento quirúrgico fue realizado más frecuentemente con o sin radioterapia. A continuación reseñamos los casos clínicos de mayor interés en función de su localización: - Caso 1:( Fig. 9 on page 18 ) +Anamnesis: Varón de 83 años, jubilado, bebedor moderado y exfumador. Acude remitido por cirugía general con el diagnóstico de sialoadenitis crónica supurada. +Exploración física: paciente edéntulo con tumoración en encía de cuerpo mandibular y lengua fija. Adenopatías cervicales en lado derecho e izquierdo. +Informe radiológico: en la figura C (sagital SG TSET2) se ve la extensión a la musculatura extrínsenca de la lengua, lo que indica que estamos ante un estadio T4. En la figura D (STIR difusión) se ve delimitada perfectamente la lesión. Hay adenopatías bilaterales, menores de 6 cm por lo que el estadio radiológico y final fue de un T4N2bM0. +Anatomía patológica: Ca. epidermoide infiltrante queratinizante moderadamente diferenciado, con imágenes de invasión de pequeño vaso. +Tratamiento: Radioterapia +- Quimioterapia. - Caso 2: ( Fig. 10 on page 20 ) +Anamnesis: Varón de 83 años, bebedor moderado y exfumador. Acude remitido desde urgencia por adenopatía cervical supurada y tumoración en lengua. Actualmente dolor, dificultad para comer y pérdida de 10 kg de peso. +Exploración física: tumoración que ocupa más de 2/3 de la lengua libre y base de lengua. +Informe radiológico: tumoración de 7 cm de diámetro máximo que ocupa la práctica totalidad de la lengua, amigdala izquierda, base de lengua, ocupa la valécula izquierda y raíz de la epiglotis. No hay infiltración ósea ni vascular. Adenopatías bilaterales menores de 3 cm. Estadio T4aN2bM0.

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+Anatomía patológica: Carcinoma epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado. +Tratamiento: Quimioterapia + Radioterapia. - Caso 3: ( Fig. 11 on page 25 ) +Anamnesis: Mujer de 73 años de edad, remitida por la unidad de detección precoz del cáncer oral. +Exploración física: lesión ulcerada en la mitad posterior izquierda de la lengua. No adenopatías palpables. +Informe radiológico: lesión con diámetro mayor de 2,13 cm sin infiltración de la musculatura extrínseca ni adenopatías patológicas. T2N0M0. +Anatomía patológica: Ca. epidermoide bien diferenciado. +Tratamiento: glosectomía parcial + vaciamiento cervical funcional izquierdo + reconstrucción con injerto microvascularizado radial. - Caso 4: ( Fig. 12 on page 31 ) +Anamnesis: Varón de 61 años, natural de Inglaterra, exfumador y bebedor moderdado. Remitido por unidad de detección precoz del cáncer oral. +Exploración física: lesión ulcerosa en borde lateral derecho de la lengua, que produce intensa disfagia-odinafagia y otalgia de 1 mes de evolución. +Informe radiológico: lesión tumoral de 3,75 cm de diámetro máximo que se localiza en borde inferior y posterior de borde libre de la lengua. Infiltra el músculo palatogloso y estilogloso derecho. En nuestro informe también se refirió que había edema óseo en la medular de la mandíbula adyacente (imagen A) y que captaba contraste (imagen D), lo que sugería infiltración ósea. Posteriormente en la presentación del caso en comité el paciente tenía extracción de la pieza dental en los días anteriores a la realización de RM por lo que correspondían a cambios inflamatorios. Estadio T4aN0M0. +Anatomía patológica: carcinoma epidermoide infiltrante y ulcerado, moderadamente diferenciado.

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+Tratamiento: queilomandibulectomía + DSCOH derecha + reconstrucción con colgajo miofasciocutáneo infrahioideo. Radioterapia post-operatoria. - Caso 5: ( Fig. 13 on page 26 ) + Anamnesis: paciente en seguimiento en consultas externa de CMF por antecendentes de carcinoma de lengua en 2008. + Exploración física: lesión leucoeritroplásica en borde lateral izquierdo de lengua. + Informe radiológico: recidiva tumoral, dificílmente visible en secuencia STIR (imagen A), sin embargo en secuencia de difusión (imagen B) se ve claramente la lesión. + Anatomía patológica: recidiva de carcinoma epidermoide. + Tratamiento: exéreresis + reconstrucción. - Caso 6: ( Fig. 14 on page 27 ) + Anamnesis: varón de 84 años, exfumador desde hace 25 años y no bebedor. + Exploración física: lesión en borde lateral izquierdo de la lengua de 4 meses de evolución. No ulcerada. No sangra. + Informe radiológico: lesión tumoral de 3,13 cm de diámetro máximo que no invade la musculatura extrínseca ni cruza la línea media. T2N0M0. + Anatomía patológica: carcinoma epidermoide, variedad de células claras, pobremente diferenciado. + Tratamiento: exéresis + DCSH+ reconstrucción con colgajo cutáneo miofascial. - Caso 7: ( Fig. 15 on page 15 ) +Anamnesis: mujer de 64 años. Fumadora de más de 30 años y alcoholismo crónico. +Exploración física: tumoración en lado izquierdo de orofaringe de más de 12 meses de evolución. Página 6 de 34

+Informe radiológico: lesión tumoral de 5,2 cm de diámetro máximo que afecta a paladar blando, trígono retromolar, amígdala y valécula izquierda. Adenopatías patológicas. T4aN2bM0. +Anatomía patológica: carcinoma epidermoide variante sarcomatoide. +Tratamiento: Radioterapia + Quimioterapia. -Caso 8: ( Fig. 16 on page 16 ) +Anamnesis: varón de 63 años. Exfumador y sin hábito enólico. Remitido a la consulta de ORL por masa cervical. +Exploración física: tumoración dura de 6 meses de evolución, adherida a planos profundos y de localización submandibular derecha. Mide aproximadamente 6 cm. +Informe radiológico: Primero se realiza un TC, donde solo se ven adenopatías cervicales derechas. Posteriormente se realiza una RM, donde se visualiza una lesión en amígdala derecha, de 2,83 cm de diáemtro máximo que afecta a pilar amigdalino anterior. Adenopatías patológicas en cadenas cervicales derechas menores de 3 cm. T2N1M0. +Anatomía patológica: carcinoma epidermoide no queratinizante. +Tratamiento: Radioterapia + Quimioterapia. -Caso 9: ( Fig. 17 on page 17 ) +Anamnesis: varón de 48 años, fumador activo. +Exploración física: en faringoscopia lesión papilomatosa en paladar blando y fosa amigdalina derecha. +Informe radiológico: lesión en amígdala derecha de 2,5 cm y adenopatías patológicas en cadenas cervicales derechas. T2N1MO. +Tratamiento: Radioterapia + Quimioterapia.

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-Caso 10: ( Fig. 18 on page 19 ) +Anamnesis: varón de 74 años, exfumador y enolismo moderado, que acude a urgencias por disnea. +Exploración física: gran masa en rino y orofaringe, que disminuye el calibre de la vía aérea. +Informe radiológico: tumor que se extiende desde debajo del cavum, afecta a paladar blando y amígdala derecha. Se extiende a espacio graso parafaríngeo derecho y envuelve los vasos, lo que indica infiltración. Conglomerado adenopático desde nivel II hasta el IV derechos. T4bN2cM0. +Anatomía patológica: carcinoma epidermoide no queratinizante. +Tratamiento: Radioterapia + Quimioterapia. -Caso 11: ( Fig. 19 on page 22 ) +Anamnesis: Varón de 63 años que acude por masa cervical derecha. +Exploración física: masa laterocervical derecha, adherida a planos profundos. Se realiza PAAF, adenopatía con carcinoma epidermoide no queratinizante de origen desconocido. Se realiza PET/TC, donde se visualiza lesión en amígdala. +Informe radiológico: lesión en amígdala derecha. Estadio T2N1MO. +Tratamiento: Radioterapia + Quimioterapia. -Caso 12: ( Fig. 20 on page 23 ) +Anamnesis: Varón de 74 años remitido por la unidad de detección precoz del cáncer oral por lesión en región anterior del suelo de la boca. +Exploración física: edentulismo total y lesión excrecente-ulcerosa, en suelo de la boca, lado anterior derecho, sobre la papila de desembocadura del Wharton. Induración de la glándula submaxilar derecha y posible adenopatía en nivel IB derecha.

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+Informe radiológico: en las secuencias básicas tan solo hay cambios inflamatorios en la glándula submaxilar derecha y leve dilatación del conducto de Wharton derecho. La lesisón solo era visible en secuencia de difusión que como se observa muestra una excelente correlación con la exploración física. T2N0M0. +Anatomía patológica: diferenciado.

carcinoma

epidermoide

infiltrante

y

moderadamente

+Tratamiento: extirpación con mandibulectomía marginal + reconstrucción con colgajo nasogeniano + DSCOH bilateral + traqueostomía + RT cervical. -Caso 13: ( Fig. 21 on page 24 ) +Anamnesis: varón de 71 años, remitido por su dentista de zona por lesión en región anterior de suelo de la boca de 1 mes de evolución. +Exploración física: lesión ulcerada en suelo de la boca y parte caudal de cara lateral 1/3 medio de lengua derechos. +Informe radiológico: lesión de 2,2 cm de diámetro máximo localizada en lado lateral derecho y borde libre e inferior de la lengua y lado derecho derecho del suelo de la boca. Infiltra el músculo hiogloso, contacta con el músculo milohioideo y no infiltra hueso. T4N0M0. +Anatomía patológica: diferenciado.

carcinoma

epidermoide

infiltrante

y

moderadamente

+Tratamiento: pelviglosectomía derecha + DCSHO derecha + reconstrucción miofasciocutaneo infrahioideo pediculado + radioterapia post-operatoria. -Caso 14: ( Fig. 22 on page 21 ) +Anamnesis: varón de 71 años, exfumador. +Exploración física: lesión en labio inferior izquierdo. +Informe radiológico: lesión de 1,96 cm de diámetro máximo, sin extensión en profundidad. T1N0M0.

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+Anatomía patológica: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. +Tratamiento: cirugía resectiva local. -Caso 15: ( Fig. 23 on page 28 ) +Anamnesis: varón de 28 años, fumador y como antecedentes de anemia de fanconi. +Exploración física: lesión en encía derecha. +Informe radiológico: tumor de 5 mm, en encía lingual inferior derecha. T1N0M0. +Anatomía patológica: Carcinoma in situ. +Tratamiento: excisión local.

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Fig. 1

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 15: CAS0 7

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Fig. 16: CASO 8

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Fig. 17: CASO 9

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Fig. 9: CASO 1

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Fig. 18: CASO 10

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Fig. 10: CASO 2

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Fig. 22: CASO 14

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Fig. 19: CASO 11

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Fig. 20: CASO 12

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Fig. 21: CASO 13

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Fig. 11: CASO 3

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Fig. 13: CASO 5

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Fig. 14: CASO 6

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Fig. 23: CASO 15

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Fig. 7: ESTADÍSTICA

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Fig. 2: ESQUEMA

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Fig. 12: CASO 4

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Fig. 8: ESTADISTICA

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Conclusiones La RM es especialmente efectiva en tumores de orofaringe y cavidad oral dada su mayor resolución de contraste que permite determinar con exactitud el estadiaje de estas lesiones.

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