PROPIETARIO ( ) / REPRESENTANTE LEGAL ( X ): __PAULA MARCELA ARIAS LONSOÑO_________________________________________________________ RESOLUCION QUE AUTORIZA AL ESTABLEMCIMIENTO PARA EL MANEJO DE LOS MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL: _092140______________________ FECHA: 20/08/2013______________________
DIRECTOR RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO: ___MARTA LUCIA OSORIO GAÑAN___________________________________________________ Q.F. ____
R.F. __X___
F. L. _____
D.D. _____ E.D. _____
RESOLUCION QUE AUTORIZA SU EJERCICIO __5-0266___________________________________
INSTITUCIONES SIN SERVICIO FARMACÉUTICO- RESPONSABLE DEL MANEJO _______________________________________________________________PROF. ______________ SALIDAS NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
ACTAS DE USO HUMANO UTILIZACION ENTRAD BAJA/TRASL ADOS/DEVO USO AS N° CANTIDAD LUCIONES FÓRMULAS AUTORIZAD AS POR LA ESTUPEFACIENTES Y/O ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
ACTAS DE BAJA/TRASL ADOS/DEVO LUCIONES AUTORIZAD AS POR LA
USO HUMANO CANTIDAD
N° FÓRMULAS
USO VETERINARIO CANTIDAD
N° FÓRMULAS
SALDO FINAL
Solucion Inyectable Intrahospitalario
6
SALIDAS NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
ACTAS DE USO HUMANO UTILIZACION ENTRAD BAJA/TRASL ADOS/DEVO USO AS N° CANTIDAD LUCIONES FÓRMULAS AUTORIZAD AS POR LA BARBITÚRICOS O MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN BARBITURICOS
SALDO ANTERI OR
FENOBARBITAL 40 mg/ml
Solucion Inyectable Intrahospitalario
FENOBARBITAL 200 mg/ml
Solucion Inyectable Intrahospitalario
FENOBARBITAL 100 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
FENOBARBITAL 50 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
FENOBARBITAL 10 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
FENOBARBITAL 0.4%
Elixir
Ambulatorio-Intrahospitalario
PRIMIDONA 250 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
TIOPENTAL SODICO LIOFILIZADO 0.5 gr
Polvo para Reconstituir a Intrahospitalario Solución Inyectable
USO VETERINARIO CANTIDAD
N° FÓRMULAS
SALDO FINAL
9
0
0
0
0 N/A
N/A
9
1695
0
0
600
10 N/A
N/A
1095
1
0
0
0
0 N/A
N/A
1
90
3 N/A
N/A
120
Polvo para TIOPENTAL SODICO LIOFILIZADO 1 gr Reconstituir a Intrahospitalario Solución Inyectable ANFETAMINAS, ANOREXIANTES Y ESTIMULANTES GENERALES METILFENIDATO 10 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
METILFENIDATO 18 mg
Capsula de Liberacion Modificada
Ambulatorio-Intrahospitalario
METILFENIDATO 20 mg
Capsula de Liberacion Modificada
Ambulatorio-Intrahospitalario
METILFENIDATO 30 mg
Capsula de Liberacion Modificada
Ambulatorio-Intrahospitalario
METILFENIDATO 36mg
Capsula de Liberacion Modificada
Ambulatorio-Intrahospitalario
30
180
0
GRUPO lV TRANQUILIZANTES E HIPNOTICOS NO BARBITURICOS ALPRAZOLAM 0.25 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
113
300
0
90
3 N/A
N/A
323
ALPRAZOLAM 0.50 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
168
900
0
405
5 N/A
N/A
663
7
SALIDAS NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN
ALPRAZOLAM 1 mg
FORMA FARMACÉUTICA
Tableta
UTILIZACION USO
SALDO ANTERI OR
ENTRAD AS
ACTAS DE BAJA/TRASL ADOS/DEVO LUCIONES AUTORIZAD AS POR LA
USO HUMANO CANTIDAD
N° FÓRMULAS
USO VETERINARIO CANTIDAD
N° FÓRMULAS
SALDO FINAL
Ambulatorio-Intrahospitalario
8
SALIDAS NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
UTILIZACION USO
SALDO ANTERI OR
ENTRAD AS
ACTAS DE BAJA/TRASL ADOS/DEVO LUCIONES AUTORIZAD AS POR LA
USO HUMANO
USO VETERINARIO
N° FÓRMULAS
CANTIDAD
CANTIDAD
N° FÓRMULAS
SALDO FINAL
ALPRAZOLAM 2 mg
Tableta Liberacion Prolongada
Ambulatorio-Intrahospitalario
ALPRAZOLAM 1 mg
Tableta Liberacion Prolongada
Ambulatorio-Intrahospitalario
ALPRAZOLAM 0.50 mg
Tableta Liberacion Prolongada
Ambulatorio-Intrahospitalario
ALPRAZOLAM 0.50 mg
Tableta sublingual
Ambulatorio-Intrahospitalario
BROMAZEPAM 3 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
BROMAZEPAM 6 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
BROTIZOLAM 0.25 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
CLOBAZAM 10 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
CLOBAZAM 20 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
CLONAZEPAM 0.5 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
1000
0
0
600
10 N/A
N/A
400
CLONAZEPAM 2 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
336
0
0
120
3 N/A
N/A
216
CLONAZEPAM 2.5 mg/ml
Solucion Oral
Ambulatorio-Intrahospitalario
3
0
0
1
1 N/A
N/A
2
CLONAZEPAM 1 mg/1ml
Ampollas
Ambulatorio-Intrahospitalario
DIAZEPAM 10 mg/2 ml
Solucion Inyectable Intrahospitalario
0
10
6 N/A
N/A
23
DIAZEPAM 5 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
DIAZEPAM 10 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
HIDRATO DE CLORAL 10%
Jarabe
Intrahospitalario
LORAZEPAM 1 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
375
0
0
120
3 N/A
N/A
255
LORAZEPAM 2 mg
Tableta
Ambulatorio-Intrahospitalario
670
300
0
435
12 N/A
N/A
535
MIDAZOLAM CLORHIDRATO 5 mg/ml
Solucion Inyectable Intrahospitalario
33
0
9
SALIDAS NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN
MIDAZOLAM CLORHIDRATO 5 mg/5ml
FORMA FARMACÉUTICA
UTILIZACION USO
SALDO ANTERI OR
ENTRAD AS
ACTAS DE BAJA/TRASL ADOS/DEVO LUCIONES AUTORIZAD AS POR LA
MARTA LUCIA OSORIO GAÑAN RESPONSABLE MANEJO MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
400
Dirección de Factores de Riesgo Calle 42B 52-106 Piso 8, oficina 806 - Tels: (094) 3839851 - 3839852 - 3839783 - 3839944 .Fax 3839430 Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) “Entidad Vigilada Supersalud” Medellín – Colombia – Suramérica
11
SALIDAS NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
UTILIZACION USO
SALDO ANTERI OR
ENTRAD AS
ACTAS DE USO HUMANO USO VETERINARIO Dirección de Factores de Riesgo SALDO BAJA/TRASL Calle 42B 52-106 Piso 8, oficina 806 - Tels: (094) 3839851 - 3839852 - 3839783 - 3839944 .Fax ADOS/DEVO FINAL N° 3839430 N° CANTIDAD CANTIDAD LUCIONES FÓRMULAS FÓRMULAS AUTORIZAD Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) “Entidad Vigilada Supersalud” AS POR LA Medellín – Colombia – Suramérica
12
Código: FO-M3-P1- 070
EVALUACION DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Versión: 4 Fecha aprobación: 08-04-2014
RELACION DE ENTRADAS DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
MUNICIPIO ___SAN JERONIMO______________________ESTABLECIMIENTO
E.S.E HOSPITAL SAN LUIS BELTRAN______________
PROVEEDOR
MEDICAMENTO CONCENTRACION
FORMA FARMACEUTICA
CANTIDAD
FECHA
No DE LA FACTURA Y/O AUTORIZACION DE TRASLADO
COHAN
ALPRAZOLAM 0.5 MG
TABLETA
300
06/03/2015
243941
COHAN
MIDAZOLAM 15 MG/3ML
AMPOLLA
10
06/03/2015
243941
DSSA
METILFENIDATO 10 MG
TABLETA
180
13/03/2015
90022772
ALPRAZOLAM 02.5 MG
TABLETA
COHAN
300
COHAN
TABLETA
246085 30/03/2015
600
246085 30/03/2015
ALPRAZOLAM 0.5 MG
246085 COHAN
CLOZAPINA 100 MG
TABLETA
400
30/03/2015
COHAN
LORAZEPAM 2 MG
TABLETA
300
30/03/2015
COHAN
MIDAZOLAM 15 MG/3ML
AMPOLLA
20
30/03/2015
246085
246085
A LOS ESTABLECIEMIENTOS QUE SE LE AUTORICE LA DEVOLUCION O TRASLADO DE MEDICAMENTOS POR PARTE DE LA DSSA, DEBE REGISTRARLO EN ESTE FORMATO.
Dirección de Factores de Riesgo Calle 42B 52-106 Piso 8, oficina 806 - Tels: (094) 3839851 - 3839852 3839783 - 3839944 .Fax 3839430 Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) “Entidad Vigilada Supersalud” Medellín – Colombia – Suramérica
5
Código: FO-M3-P1- 070 Versión: 4
EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE MEDEICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Fecha aprobación: 08-04-2014
REGISTRO DEPARTAMENTAL DE USUARIOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO CON MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL.
MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL ( ESTABLECIMIENTO MINORISTA AUTORIZADO )
Fecha de dispensaciòn
Nombre del paciente
Edad
Telefono
Direcciòn
Documento paciente
Nombre acudiente
Medicamento/ Concentraciòn
Forma Farmceutica
03/03/2015
JUAN DAVID CANO RESTREPO
9
3217752641
VEREDA LLANO DE AGUIRRE
1036336474
MARIA RESTREPO
METILFENIDATO 10 MG
21/03/2015
BRAYAN ESTIVEN RODRIGUEZ
8
VEREDA BUENOS AIRES
1023630845
YULIETH ANDREA BETANCUR
25/03/2015
JUAN DAVID CANO RESTTREPO
9
VEREDA LLANO DE AGUIRRE
1036336474
LUZ NELLY PEREZ
3217752641
Dosis/Frecuencia de administraciòn
Cantidad dispensada
Instituto donde se prescribe el medicamento
TABLETA
TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 30 DIAS
30
METILFENIDATO 10 MG
TABLETA
TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS POR 30 DIAS
METILFENIDATO 10 MG
TABLETA
TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 30 DIAS
Municipio
Nombre del medico
Registro medico
E.S.E HOSPITAL SAN LUIS BELTRAN
SAN JERONIMO
ALBERTO ULLOA
6362/85
30
E.S.E HOSPITAL SAN LUIS BELTRAN
SAN JERONIMO
DIANA KARINA SANBRIA
DSSO
30
E.S.E HOSPITAL SAN LUIS BELTRAN
SAN JERONIMO
GERMAN DARIO PALACIO
5187-95
OBSERVACIONES:
MARTA LUCIA OSORIO GAÑAN
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
Dirección de Factores de Riesgo Calle 42B 52-106 Piso 8, oficina 806 - Tels: (094) 3839851 - 3839852 - 3839783 - 3839944 .Fax 3839430 Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) “Entidad Vigilada Supersalud” Medellín – Colombia – Suramérica
6
Código: FO-M3-P1- 070 EVALUACION DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Versión: 4 Fecha de aprobación: 08-04-2014
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Los medicamentos se registran en todos los formatos con el nombre genérico. Si expende dos o mas medicamentos de la misma forma farmacéutica e igual concentración pero de diferente marca comercial, suma las cantidades de cada uno de ellos y los totales se registran en las respectivas casillas de: Saldo anterior, entradas o ingresos, salidas y saldo.
La información enviada por fuera de las fechas establecidas o el no reporte de ella se considera mal manejo de los medicamentos de control especial, por lo tanto esta sujeto a la aplicación de las medidas sanitarias de seguridad o sancionatorias.