EVALUACION E INTERPRETACION DEL EXAMEN DEL COLICO EQUINO O. Araya, PhD Instituto de Ciencias Clínicas Veterinarias Universidad Austral de Chile

El examen clínico de un caballo con cólico debe ser efectuado en forma rápida pero sistemática, de tal manera de realizar el tratamiento lo antes posible. Lamentablemente cuando se enfrenta un cuadro de cólico en un equino, en muchos casos no se efectúa un examen adecuado, ya que se está en una situación de emergencia en que existe un animal presentando un cuadro bastante dramático y grave, un propietario exigiendo se haga algo rápidamente para disminuir el sufrimiento del animal y, finalmente el profesional quien trata de solucionar el problema en la forma más rápida posible. Sin embargo, es frecuentemente difícil hacer un diagnóstico definitivo y un importante número de casos de cólico son simplemente clasificados como “cólico”, sin que se pueda establecer un diagnóstico específico. Pero debido a que la sobrevivencia del animal depende de una buena categorización referente a si el animal debiera ser tratado médicamente o es necesario una intervención quirúrgica, es conveniente tratar siempre de establecer un diagnóstico lo mas específico posible. Los hallazgos al examen clínico, así como también la respuesta a un tratamiento inicial ayudarán a decidir si el caballo necesita mayor tratamiento medicamentoso o una inmediata cirugía. El examen clínico está dirigido a establecer: 1) Efectivamente estamos frente a un caso de cólico o se trata de otra patología con la cual es necesario establecer un diagnóstico diferencial; 2) Órgano afectado; 3) Tipo de afección que está produciendo el cuadro. Mediante está evaluación clínica inicial se deberá ubicar el animal en una de estas 3 categorías: 1.- Presentan un cuadro benigno, en el cual los animales se recuperan espontáneamente o requiere terapia medicamentosa. 2.- Requieren cirugía o eutanasia. 3.- Requieren mayores exámenes o una segunda opinión antes de realizar la cirugía, por lo que deben ser derivados lo antes posible a un hospital que cuente con los medios adecuados para esta intervención. Al efectuar el examen clínico de un caballo con cólico es necesario hacer un registro de todos los hallazgos, de tal manera de poder evaluar posteriormente objetivamente la evolución del cuadro. Para estos fines, se usa un registro especial llamado “Protocolo del Cólico Equino”, en el que se anotan en detalle los hallazgos del examen. Esta información podrá así ser comparada con la obtenida durante exámenes subsecuentes.

El examen de un caso de cólico incluye una reseña del animal, historia general/ reciente y examen físico, el que incluye el sistema cardiovascular, abdomen y el estado de la perfusión periférica e hidratación. En base a estos exámenes se debe tratar de establecer la severidad del problema, el pronóstico y tratamiento a instaurar. En aquellos caballos con cólicos severos, que se dejan caer frecuentemente, la administración de xilazina e.v. otorgará sedación y atenuará el dolor, permitiendo así realizar un adecuado examen. En algunos casos con extremo dolor, en los que es posible efectuar el examen aún bajo sedación, es necesario transferir de inmediato el animal a un lugar con facilidades quirúrgicas. La historia general del caso incluye:  Animal estabulado o en pradera (tiempo)  Tipo de alimento que recibe.  Uso y rutina diaria.  Control parasitismo.  Historia del pasado médico del animal (enfermedades y tratamientos previos, especialmente cólicos recurrentes).        

La historia reciente considera: Cuando se vio por última vez el animal sin signos y cuando se observaron los primeros signos. Cuando se dio la última ración. Consumo de alimento y agua. Cambios recientes de alimento, de cama, de estabulación o rutinas de trabajo. Desparasitación reciente. Estado preñez. Ejercicio reciente. Transporte reciente. El examen físico está orientado a : 1) Inspección general - Actitud y grado de dolor - Frecuencia de presentación de los signos de cólico. - Manifestaciones de dolor indicados por movimientos de los miembros, la cabeza, y actividad del animal (en movimiento o tiende a inmovilidad). - Frecuencia de defecación y características de las fecas. 2) Sistema cardiovascular - Frecuencia cardíaca. - Calidad del pulso - Frecuencia respiratoria y temperatura rectal. - Color y características de membranas mucosas. 3) Examen del abdomen.

- Características del abdomen (distensión – tensión) - Auscultación y Palpación externa. - Palpación rectal. - Abdominocentesis - Intubación nasogástrica. 4) Perfusión periférica y deshidratación. - Tiempo de rellene capilar. - Hematocrito y Proteínas Plasmáticas totales.

A continuación se presentan más detalladamente algunos de los hallazgos al examen clínico, de utilidad en el diagnóstico específico de cólico. 1.- Factores de riesgo: Los factores de riesgo debería considerarse cuando se analiza un caballo con cólico, lo cual puede ayudar a categorizarlo. El género presenta riesgo para algunas enfermedades tales como hernia inguinal en machos enteros y vólvulos o desplazamiento del colon ventral antes y después del parto. Algunas enfermedades son más comunes en ciertas edades: retención de meconio en recién nacidos y los caballos viejos son más propensos a estrangulación por lipomas. Raza: mayor predisposición a hernia inguinal en F.S.C. Esta raza parecer ser también la más predispuesta a cólico, aunque esto puede estar mas bien relacionado al manejo a que son sometidos estos animales y no a un factor racial. En potrillos hijos de yeguas overas pueden tener un factor genético recesivo, el cual causa aganglionosis del intestino, con la consiguiente obstrucción funcional. En caballos tordillos adultos se presenta con frecuencia melanomas en la cavidad abdominal, lo que también pueden generar cólicos.

2.- Actitud general y grado de dolor Esto puede requerir cierta experiencia, especialmente para diferenciarlo de actitudes y signos de dolor debido a otro tipo de patologías. Dolor leve, está generalmente asociado con impacción del intestino grueso. Episodios más dolorosos e intermitentes se observan en casos de enterolitos. Dolor agudo moderado a severo, indica en general una distensión espasmo o infartación del intestino. Dolor severo y violento, corresponde generalmente a una lesión estrangulante, torsión de mesenterio, o invaginación/incarceración intestinal. Además, en relación al dolor los cólicos recurrentes durante la alimentación puede indicar úlceras gástricas. El dolor severo que cambia repentinamente a normalidad y luego a depresión puede indicar ruptura gástrica; y si el cambio es directo a depresión, puede indicar enteritis severa con endotoxemia. También es necesario evaluar la presencia de lesiones en cabeza y cuerpo, ya que ellos pueden indicarnos episodios severos de dolor antes del examen. Además del dolor, es necesario evaluar el grado de depresión mental, ya que aquellos animales que presentan depresión tienen un mal pronóstico.

Un estado depresivo puede también indicar agotamiento, endotoxemia, peritonitis y patologías tales como encefalitis y alteraciones hepáticas. La ansiedad puede ser inducida por el dolor y la hiperexcitabilidad puede estar asociada a dolor violento y severo. 3.

Temperatura rectal: Temperatura subnormal, puede indicar una deficiente perfusión, shock severo, toxemia o severa exposición al frío. Es en general un signo grave. Temperatura normal, indica que la causa del dolor abdominal es de tipo no infeccioso. Temperatura alta, puede deberse a una actividad física exagerada o a una condición séptica o infecciosa, tales como peritonitis y enteritis, etc.

4.

Características de la respiración y frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria de un animal con cólico es generalmente elevada debido al dolor o a la excitación. Puede deberse también a un efecto compensatorio en caso de un desbalance ácido-base, distensión de estómago o intestino con compresión del diafragma. Quizás lo más importante es controlar la evolución que tenga la frecuencia respiratoria, ya que si por ejemplo en un determinado examen el animal tiene frecuencia respiratoria normal y en un próximo examen está deprimida, nos dará una idea de la gravedad y evolución desfavorable del cuadro.

5.

Pulso y frecuencia cardíaca: En general en animales con cólico hay taquicardia, aunque a veces esto se puede deber al dolor, a falla circulatoria aguda o septicemia. La diferenciación entre estas causas se hace en base al examen de mucosas y rellene capilar, lo que veremos más adelante. Se puede en general decir que la frecuencia cardiaca y especialmente el pulso de 40/min o inferior indica un cuadro leve o no se está frente a un cólico; entre 40 a 60 indica un cólico leve; 60 a 80 alteración moderada; 80 a 100 latidos por minuto sugiere un cuadro severo y sobre 100 indica un cuadro generalmente irreversible. Además de la frecuencia es importante determinar otras características del pulso para así evaluar mejor el problema. Es así como por ejemplo una frecuencia de 60, pero con pulso firme, indica que no hay compromiso vascular importante; en cambio, pulso débil estará indicando deshidratación o un fuerte shock y si es irregular, una severa endotoxemia o un desbalance electrolítico. Es conveniente recordar que más importante que la determinación de un valor en un examen es ver los cambios en cuanto a frecuencia y características del pulso que se pueden ir observando en exámenes sucesivos.

6.

Mucosas: El color de las membranas mucosas, particularmente de la conjuntiva y mucosa gingival, es de importancia para evaluar el estado del animal con cólico. También es

necesario establecer la humedad de ellas, ya que este es un buen indicador del grado de deshidratación del paciente. Membranas mucosas secas indican deshidratación. El color de las mucosas en un caballo con cólico varía de rosado pálido a rojo ladrillo, azul cianótico o púrpura. Mucosas pálidas, se producen por un efecto simpático con cierre de esfínteres precapilares en animales que sufren de shock debido a hipovolemia o dolor. Mucosas blanquecinas acompañadas de otros signos de falla cardiovascular, tales como extremidades frías, tienen un mal pronóstico. Mucosas rojas, generalmente están asociadas con alguna condición séptica o endotóxica, en las que el lecho vascular periférico está abierto y aumenta la cantidad de sangre en capilares y pequeños vasos sanguíneos. La coloración roja oscura de las mucosas indica congestión venosa y es uno de los signos de endotoxemia avanzada. Mucosas cianóticas: indican en general shock prolongado y severo. En estos casos el esfínter postcapilar permanece cerrado, mientras que el esfínter precapilar llega a ser incompetente. El lecho capilar entonces está lleno con sangre estancada, deoxigenada y azul. Las mucosas cianóticas indican un mal pronóstico y un fuerte riesgo anestésico y quirúrgico. 7.

Tiempo de rellene capilar: El tiempo de perfusión periférica, medido a través del rellene capilar, es otro método de utilidades para evaluar el grado de shock en un cuadro de cólico. Esto se hace ejerciendo presión digital por un corto periodo sobre las encías de los incisivos superiores. El tiempo requerido para que retorne el color es indicativo del grado de perfusión periférica. Este tiempo debe ser inferior a dos segundos si la circulación es normal, aunque depende un poco de la cantidad de presión ejercida. Un tiempo prolongado de rellene es indicativo de mala perfusión, generalmente como resultado de hipovolemia. Rellene capilar de 2 a 4 segundos indica disminución de perfusión periférica; probablemente existe una deshidratación moderada a mediana. Tiempo de rellene superior a 4 segundos indica una severa hipoperfusión y shock.

8.

Hidratación/turgor de piel: Los cambios patológicos producidos en caso de cólico sobre el sistema cardiovascular, pueden llevar a un estado de shock. Este shock puede ser tóxico o hipovolémico, siendo el último consecuencia de una pérdida masiva de líquido. Uno de los primeros indicadores de pérdida de líquido es la disminución de la elasticidad o turgor de la piel. Al hacer un pliegue en la piel del cuello, éste debe desaparecer en 1 a 2 segundos cuando el animal está normalmente hidratado. A medida que se pierden líquidos disminuye el turgor (Tabla 1). Enoftalmía y enfriamiento de extremidades son signos de que ha ocurrido una severa deshidratación.

Tabla 1.

Prueba de elasticidad de la piel.

Tiempo (seg.)

Deshidrat. (% peso cuerpo)

2 3 5 7

9.

Características de las fecas y frecuencia de defecación. El tiempo transcurrido desde la última defecación, como así también las características de las fecas pueden ser importantes indicadores del tipo de cólico que está sufriendo el animal. La presencia de algún tipo especial de alimento o substancia extraña en las fecas puede indicar el origen del problema. La falta de defecación por 1 o 2 días puede indicar una obstrucción. Pequeña cantidad de fecas secas pueden ser también signo de impactación del intestino grueso. La presencia de mucus o fecas cubiertas con seudomembranas indica que el tránsito intestinal es retardado y que el caballo está deshidratado. Fecas líquidas o blandas se observan en casos de enteritis y cuando los animales han sido medicados oralmente con substancias oleosas. Fecas de mal olor, con consistencia de fecas de bovino, generalmente indican una obstrucción intestinal crónica o una patología hepática.

10.

Ruidos intestinales: En los caballos con cólico se debe auscultar por 3 a 5 minutos en ambos flancos y a lo largo de la parte ventral del abdomen, con el objeto de establecer el estado de motilidad y actividad intestinal. Incremento de los ruidos intestinales se aprecian en cólico espasmódico y enteritis. Disminución tanto de frecuencia como de intensidad puede indicar algún grado de íleo, el que obedece a causas tales como peritonitis, transtornos electrolíticos y obstrucción intestinal. La ausencia de ruidos indica que existe un íleo y el pronóstico es en general, malo. Los ruidos en flanco izquierdo se aprecian como un gorgoteo contínuo o con leve intermitencia y correspoden principamente al colon mayor. Al examen del flanco derecho se puede oír el paso de líquido al o desde el ciego a través de las válvulas íleocecal y cecocólica. Este ruido, como de cascada, es normalmente escuchado de 1 a 3 veces por minuto y está ausente en caso de obstrucción, del organo.

En los estados iniciales de íleo es posible percibir un incremento de ruidos peristálticos. El aumento de peristalsis se produce en la porción anterior a la obstrucción, hasta que el segmento preestenótico del intestino se llena con líquido, momento en que la circulación y oxigenación de la porción distendida del intestino es insuficiente. Ocurrido esto, los movimientos intestinales decrecen paulatinamente hasta cesar completamente. 11.

Forma del abdomen y sonido de percusión: La forma del abdomen deberá ser cuidadosamente observada. Flancos distendidos en la parte posterior indican sobrecarga o presencia de gas en intestino grueso. Un abdomen retraído sugiere una peritonitis, pero esta condición deberá ser confirmada mediante paracentesis abdominal y otros hallazgos al examen clínico. La percusión del abdomen podría ser de utilidad para determinar la presencia de gas en algún sector del intestino. Se escuchará un sonido resonante de tono alto si existe una asa intestinal distendida con gas.

12.

Sonda nasogástrica: El uso de sonda nasogástrica es esencial en todo caballo con cólico. La anatomía del estómago del equino impide que éste regurgite, por lo que es siempre posible que se produzca una ruptura del estómago por sobrecarga. Mediante la sonda se puede eliminar líquido o gas que distiende el estómago y además ayudar para establecer un diagnóstico específico. Esta sobrecarga con líquido puede ser primaria o secundaria a un reflujo desde el intestino delgado obstruido e inclusive, debido a una obstrucción y desplazamiento del color mayor, el que puede comprimir el duodeno y así producir reflujo de líquido al estómago. La introducción de la sonda no es siempre fácil, especialmente si hay una excesiva cantidad de gas, líquido o alimento en el estómago, ya que por la presión interna que ellos condicionan se cierra el cardias. En estos casos no se debe forzar la sonda, pudiendo abrir el cardias mediante la insuflación de aire a través de la sonda y moviendo ésta suavemente adelante y atrás. Otro método que se usa con el mismo fin, es la introducción de lidocaína a través de la sonda para anestesiar esófago y cardias, con lo que generalmente se tiene éxito en la introducción de la sonda al estómago. En algunos casos es necesario crear un efecto de sifonaje para remover el líquido del estómago, ya que éste a veces no ejerce suficiente presión para evacuar el líquido. Esto puede lograrse llenando el tubo con agua y aspirando suavemente con una bomba de estómago o uterina. La remoción de líquido a veces es difícil o imposible si el extremo de la sonda se obstruye con alimento. Cambiando la sonda de posición y repitiendo varias veces el sifonaje se puede tener éxito. La salida de gran cantidad de líquido a través de la sonda, sugiere un incremento de la presión gástrica, generalmente secundaria a obstrucción o íleo. La formación de gas puede ser consecuencia de sobrecarga gástrica o ingestión de alimento alterado por hongos. También es necesario determinar el pH del líquido removido. El pH normal del estómago del caballo es de cinco o inferior; si hay obstrucción intestinal el pH será de

seis o superior. Es así como la remoción de gran cantidad de líquido alcalino es evidencia de obstrucción del intestino delgado. Es necesario, no confundir esta condición con una enteritis a nivel del intestino delgado, lo que también puede producir acumulación de una gran cantidad de líquido a nivel del estómago. En este último caso, la temperatura, recuento de leucocitos y presencia de sangre en el líquido gástrico puede ayudar en el diagnóstico. Además, debido a la presencia de bilis, el líquido es café amarillento en caso de obstrucción y de color rojo oscuro a café oscuro debido a la presencia de sangre en la enteritis anterior. Nunca se debe asumir que el estómago está vacío si no se remueve contenido mediante la sonda; más aún, si por palpación rectal se detectan signos de obstrucción intestinal, se debe volver a intentar el vaciamiento con sonda. 13.

Examen rectal: Para el examen rectal el caballo debe ser ubicado en una manga y/o se debe aplicar un tortón, puro o mordaza para evitar injurias al examinador. El examen debe hacerse siempre siguiendo una rutina topográfica. Para ello se divide la cavidad en 4/4 y se inicia el examen por el cuarto superior izquierdo y luego se sigue el sentido de los punteros del reloj, es decir, superior izquierdo, ventral izquierdo y finalmente cuarto ventral derecho. Las siguientes estructuras son generalmente palpadas al examen rectal: en el lado izquierdo del abdomen se encuentra el colon ventral y dorsal, flexura pélvica a veces levemente a la derecha de línea media, aunque ésta se encuentra a veces levemente a la izquierda, bazo, riñón izquierdo y ligamento nefroesplénico. En la parte ventral del abdomen se ubica la vejiga, ovarios, útero y anillo inguinales en macho. En el lado derecho se encuentra el ciego y partes del colon menor. Frecuentemente se palpan asas intestinales distendidas en caso de obstrucción, las que también se encuentran en íleo y enteritis. Un intestino grueso distendido se aprecia en impactación o debido a enterolitos; casos en los que se detectan masas pastosas o firmes. Addominocentésis Se emplea en caballos que no responden a tratamiento medicamentoso. El líquido es asépticamente aspirados con aguja o cánula de pezón. El color deber ser amarillo claro. Líquido serosanguinolento es un indicador de injuria intestinal, probablemente estrangulación. Un incremento en leucocitos indica peritonitis y la presencia de partículas de alimento es signo de ruptura intestinal o gástrica reciente EXÁMENES DE LABORATORIO . Los exámenes de laboratorio posible de efectuar varían con las facilidades disponibles. Los más usados son: determinación de hematocrito, proteínas plasmáticas, fibrinógeno y leucograma.

Hematocrito (Ht.): Valores entre 45 a 60 indican una deshidratación moderada y sobre 60 una severa deshidratación, con un pronóstico grave. Valores de Ht inferiores a 30 indican pérdida de eritrocitos, siendo necesario determinar la causa.

Proteínas plasmáticas totales: Menos de 5.5 mg/dl indica pérdida de proteínas del intravascular a cavidades orgánicas, tales como abdomen, tórax o hacia el volumen intestinal en caso de enteritis aguda. Valores superiores a 7.5 mg/dl normalmente está asociado con hemoconcentración debido a deshidratación. Leucograma: La neutropenia es un signo de endotoxemia o el resultado de migración de leucocitos hacia un foco inflamatorio. La neutrofilia sugiere un problema inflamatorio crónico que puede o no estar relacionada con el cólico. La monocitosis está asociada a inflamación crónica. Finalmente, es necesario recordar que los hallazgos al examen clínico y los resultados de laboratorio deben ser comparados con nuevos exámenes, observando los cambios que se vayan produciendo, pudiendo así obtener conclusiones de la evolución del cuadro como también del efecto de la terapia instaurada.