VIII CONGRESO ANUAL DE LA AINP

Evoluciones atípicas de la epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales N. Fejerman, R. Caraballo, S.N. Tenembaum ATYPICAL EVOLUTIONS OF BENIGN PARTIAL EPILEPSY OF INFANCY WITH CENTRO-TEMPORAL SPIKES Summary. Objectives. To stress that different atypical evolutions occur in the course of disease in some patients with the so called benign partial epilepsies of childhood (BPEC). To promote interest in finding clinical and/or electroencephalographic clues to recognize which patients might be prone to present these risks. Methods. Follow up of 26 pediatric patients who started with typical clinical and EEG features of benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes (BCECTS) but presented reversible or persistent serious epileptic events including status epilepticus and language, cognitive or behavioral impairments. Repeated neurological examinations, EEG records and neuropsychological evaluations were done in the course of up to 14 years. Brain imaging studies (CAT and/or MRI) were obtained in all patients. Results. Four groups of patients were recognized: 11 children with atypical benign partial epilepsy of childhood (ABPEC) followed during 4 to 13 years. All have finally recovered and attend normal schools, although five have learning difficulties. Three patients met diagnostic criteria for Landau-Kleffner syndrome (LKS). Two of them recovered from aphasia and in one, some language difficulties persist. Seven children showed status epilepticus of BCECTS but all of them are now normal after 3 to 14 years of follow-up. Five children showed mixed features of the three groups mentioned above and three of them fulfilled the criteria for diagnosis of the syndrome of continuous spike-wave during slow sleep (CSWS). Conclusions. A small proportion of cases starting with BCECTS evolve into either ABPEC, LKS, status of BCECTS or the syndrome of CSWS. Then, BCECTS is not always benign. Clinical and EEG markers should be sought to predict these atypical evolutions. [REV NEUROL 2000; 31: 389-96] [http://www.revneurol.com/3104/j040389.pdf] Key words. Acquired epileptic aphasia. Atypical benign epilepsy. Benign partial epilepsy. Continuous spike-wave. Sleep EEG.

INTRODUCCIÓN

 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Se han descrito otros tipos de EPI, tales como la epilepsia parcial benigna con sintomatología afectiva [12], epilepsia con espigas evocadas en áreas parietales [13] y 11 casos con espigas frontales [14], aunque estas formas no se han incluido en la clasificación internacional. Una variante de la EPBI-O de inicio temprano se ha delineado claramente y es, en la actualidad, el síndrome diagnosticado más frecuentemente en las EPI después de la EPBI-R [15-20]; Fejerman propone denominar a esta forma EPBI-O tipo Panayiotopoulos [20-23]. Recientemente, nosotros presentamos evidencia de que esta variante de EPBI-O y EPBI-R puede aparecer en el mismo paciente simultáneamente o a distinto tiempo [24]. En relación con el diagnóstico diferencial de la EPI, pueden encontrarse asociaciones fortuitas entre EPBI-R y lesiones cerebrales no evolutivas, como ya se ha publicado [25,26]. Sin embargo, fenotipos electroclínicos de EPBI-R también se han comunicado en niños con otros tipos de lesiones cerebrales, por ejemplo, casos aislados de epilepsia parcial tratable y trastornos de la migración neuronal opercular unilateral [21,27]. Se han publicado tumores cerebrales presentados como pseudo-EPBI-R en cinco pacientes [28]. La presencia de EPBI-R en niños con parálisis cerebral es otra posible asociación fortuita. No obstante, en pacientes con hemiplejía congénita una condición particular podría tenerse en mente: características epilépticas peculiares se han descrito en casos con hemiplejía congénita y polimicrogiria unilateral. En todos los casos la hemiparesia es leve. Los pacientes presentaron crisis parciales motoras ocasionales en cara, brazo o miembros inferiores con una eventual generalización secundaria. Entre los 3 y 6 años de edad aparecen frecuentes ausencias y crisis inhibitorias o atónicas que llevan a una marcha pseudoatáxica. El EEG cambia de una actividad de espiga focal a continua de espiga-onda bilateral, generalmente asimétrica y predominante

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La última clasificación internacional de epilepsias y síndromes epilépticos de la Liga Internacional Contra la Epilepsia reconoce clásicamente dos síndromes en el grupo de las epilepsias parciales idiopáticas (EPI): la epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales, también denominada epilepsia parcial benigna con espigas rolándicas y la epilepsia parcial benigna con paroxismos occipitales [1]. Nosotros hemos propuesto las siglas EPBI-R y EPBI-O para reconocer estos síndromes [2]. La EPBI-R es, sin duda, la principal y mejor conocida forma de EPI [2-4]. Períodos de seguimiento prolongados de grandes series de pacientes han confirmado el carácter benigno de esta condición [5-7]; y recientemente se han demostrado evidencias de estar ligada al cromosoma 15q14 [8]. Sin embargo, en una reciente revisión crítica sobre hallazgos neuropsicológicos, intelectuales y de conducta en pacientes con EPBI-R comparados con un grupo control se ha concluido que un foco rolándico no es tan benigno como se pensaba en un principio [9]. Así, se encontró un perfil definido de disfunción en el lenguaje en 13 de 20 pacientes con EPBI-R, lo cual sugería una disfunción interictal de áreas perisilvianas del lenguaje [10]. Un metanálisis que incluía 13 cohortes con 794 pacientes estudiados indica que en los pacientes nuevos con EPBI-R resulta imposible predecir precozmente y con certeza el pronóstico de las convulsiones [11].

Recibido: 31.03.00. Aceptado: 17.04.00. Servicio de Neurología. Hospital de Pediatría Dr. J.P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Natalio Fejerman. Araoz, 2867. Piso 3, A. (1425) Buenos Aires, Argentina. Fax: 54 11480 71597. E-mail: [email protected]

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sobre el lado de la lesión cerebral. Varios Tabla I. Evolución de 11 pacientes con epilepsia parcial benigna de la infancia atípica (EPBI-A). de los pacientes presentaron períodos proEdad Edad de inicio Edad Edad de Edad Edad longados de remisión de las crisis epilépti- Pacientes de inicio de la evolución de la última normalización de suspensión actual cas de forma espontánea o a partir de camde la EPBI-R atípica crisis EEG del tratamiento bios en los fármacos antiepilépticos (FAE) antiepiléptico [29-31]. 1. VAZ...G 5 años 7 años 10 años 10,5 años 12 años 14 años Evoluciones atípicas de la EPBI-R se han reconocido en repetidas ocasiones 2. VOL...L 3,3 años 5 años 9 años 12 años 12 años 17 años [2,15,21,31]. El estado EEG subclínico in3. SCH...L 6 años 7,5 años 12 años 12,5 años 14,5 años 15 años ducido por el sueño y su asociación con convulsiones y deterioro neuropsíquico se 4. SAL...V 5 años 5,5 años 13 años 13 años 16 años 16,5 años ha descrito e identificado como un nuevo 5. MOL... M 4,4 años 6 años 12 años 15 años 15 años 17 años síndrome epiléptico: la epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento 6. SAN... A 7,5 años 8,5 años 11 años 11,5 años 12,5 años o EPOCSL [32-34]. En este síndrome las 7. TOR...M 5,5 años 7,2 años 9 años 13 años 12 años 16,5 años características sobresalientes son el deterioro neuropsicológico y conductas extra- 8. BEK...N 6,5 años 8 años 14 años 17 años 17,5 años 21,5 años ñas, más que las convulsiones graves. 9. CAS...E 2 años 2,5 años 7 años 7 años 10 años 12 años La epilepsia parcial benigna atípica de la infancia (EPBI-A) fue descrita por Ai- 10. CACH...A 4 años 6 años 8 años 10 años 12 años 16 años cardi y Chevrie en 1982 [35] y debe dife11. LOP...M 4 años 5,6 años 7 años 10 años 12 años 12 años renciarse del síndrome de Lennox-Gastaut [35,36]. El comienzo de las crisis se ob- EPBI-R: epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales o rolándicas. serva entre los 2 y 6 años en niños con desarrollo psicomotor normal. Al inicio, las crisis son parciales durante el sueño y Tabla II. Evolución de tres pacientes con síndrome de Landau-Kleffner. del tipo de la EPBI-R. Posteriormente, apaPacientes Edad Edad Edad Edad de Edad de Edad recen crisis más frecuentes parciales o atóde inicio de inicio de la última normalización suspensión actual de la EPBI-R de la afasia crisis del EEG del tratamiento nicas generalizadas que provocan numeantiepiléptico rosas caídas diarias. Estas crisis atónicas o inhibitorias aparecen agrupadas durante 1. ESC...L 3 años 8 años 9 años 11 años 11 años 12,5 años una o varias semanas, generalmente sepa5 años 8 años 10,5 años 14 años 14 años 21 años radas por intervalos libres de crisis que 2. GOM...M pueden durar semanas e incluso meses. Los 3. DES...A 3 años 7 años 3 años 11,5 años 12 años 22 años pacientes interrumpen varias veces su actividad académica en el transcurso del año EPBI-R: epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales o rolándicas. escolar, pero durante los períodos de remisión recuperan su actividad escolar norIII. Evolución de siete pacientes con estado de epilepsia parcial benigna de la infancia con mal. Los EEG durante los períodos epi- Tabla espigas centrotemporales o rolándicas (estado de EPBI-R). lépticos activos muestran una punta-onda continua durante el sueño lento indistin- Pacientes Edad Edad de inicio Edad Edad de Edad de Edad de inicio de la evolución de la última normalización suspensión actual guible de las alteraciones electroencefalode la atípica crisis del EEG del tratamiento gráficas observadas en el síndrome de EPBI-R antiepiléptico EPOCSL [37]. 3 años 8 años 10 años 12 años 12 años 18 años Otro síndrome epiléptico reconocido, 1. TOR...J la afasia epiléptica adquirida o síndrome 2. ARA...P 3 años 8 años 10 años 10 años 12 años 12 años de Landau-Kleffner (SLK), está íntima7,5 años 9 años 11,5 años 12 años mente ligado a este grupo, dado que un 3. DEL...P número importante de pacientes presen- 4. FAR...L 3 años 6 años 8 años 10 años 10 años 20 años tan una actividad continua de punta-onda 3 años 7 años 8,5 años 9 años 11 años 19 años durante el sueño lento [38-41]. Algunos 5. HEI...R pacientes con SLK padecen convulsiones 6. ALT...O 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 12 años y alteraciones electroencefalográficas de 7. MIR...R 3 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años la EPBI-R, y tras un período de meses o años desarrollan afasia aguda persistente con o sin otros tipos de convulsiones y de características anormales en el EEG durante la vigilia y el sueño trica de una EPBI-A, del síndrome de EPOCSL, o del SLK. La lento [5,20,21,42]. EPBI-R puede entonces evolucionar a una EPBI-A, la cual causa De ese modo, el estado eléctrico bilateral o generalizado du- un serio trastorno transitorio, o hacia POCSL o SLK, que son rante el sueño lento puede ser un fenómeno de EPBI-R sin sínto- síndromes serios respecto al pronóstico de las funciones neuropsimas clínicos agregados o puede estar presente como parte bioeléc- cológicas, entre ellas el lenguaje.

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población de pacientes con EPBI-R que presentaron evoluciones atípicas. PACIENTES Y MÉTODOS

b

Figura 1. a) EEG de sueño lento de un niño de 10 años con epilepsia parcial benigna de la infancia atípica (EPBI-A) (caso 6 de la tabla I); actividadpunta-onda continua bilateral durante más del 85% de este estadio del sueño. b) Trazado de sueño lento con un patrón EEG muy similar en una paciente de 9 años con síndrome de Landau-Kleffner (caso 1 de la tabla II).

Otra complicación menos frecuente puede observarse en pacientes con EPBI-R, de la cual nosotros hemos comunicado los dos primeros casos; se trata de la asociación de EPBI-R y estado de mal epiléptico. Estos casos no sólo presentaron estado de mal eléctrico en el sueño, sino también estado de crisis parciales durante la vigilia y el sueño. Convulsiones localizadas en la cara, interrupción del lenguaje y sialorrea resultaron resistentes a los FAE durante cinco semanas en un paciente, y durante 10 días en el segundo; sólo la administración de corticosteroides controló el estado electroclínico [43]. Desde 1987 se han comunicado otros casos de estado de EPBI-R con leves diferencias clínicas o con una respuesta mejor a los FAE [44-48]. Nueve miembros afectados de una familia excepcional mostraron características electroclínicas similares a la EPBI-R, dispraxia del lenguaje y deterioro cognitivo asociado, todo lo cual constituía una entidad diferente y no una evolución atípica de EPBI-R [49]. Nosotros hemos participado en la descripción de los dos primeros casos de evoluciones atípicas en pacientes con EPBI-O, con un cuadro electroclínico similar al síndrome de EPOCSL [50,51]. En el presente estudio analizamos las características clínico-electroencefalográficas, terapéuticas y evolutivas en una

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Presentamos 26 pacientes pediátricos (15 de ellos varones) que desarrollaron una evolución atípica en el curso de su EPBI-R entre los 5 y 9 años de edad (media 6,7 años). Esta serie fue parte de 378 niños diagnosticados como EPBI-R durante el mismo período de tiempo. El paciente 3 de la tabla II y los casos 3 y 6 de la tabla III fueron atendidos por uno de nosotros desde el comienzo de su EPBI-R; el resto de los pacientes ingresaron en nuestro servicio después del comienzo de la evolución atípica de EPBI-R. La revisión de las características clínicas y de los registros electroencefalográficos previos de estos pacientes mostró características típicas de EPBI-R. Se evaluaron las siguientes características: sexo, edad de comienzo de la evolución atípica, tiempo transcurrido entre el inicio de la EPBI-R y la evolución atípica, semiología de las crisis epilépticas, examen neurológico y evaluación neuropsicológica. Antecedentes personales de convulsiones febriles y familiares de convulsiones febriles y epilepsia. Se realizaron EEG en vigilia y sueño de acuerdo con el sistema internacional 10/20 y estudios neurorradiológicos (TAC y/o RMN de cerebro) en todos los pacientes. Se analizaron los FAE recibidos, la respuesta y el tiempo de seguimiento. Los criterios diagnósticos de EPBI-R fueron los siguientes: 1. Crisis parciales motoras y somatosensoriales generalmente localizadas en la cara, frecuentemente asociadas con síntomas orofaríngeos y/o anartria, y/o sialorrea, con o sin generalización secundaria y, 2. EEG interictal con espigas, seguidas de onda lenta bifásicas de elevado voltaje en la región centrotemporal activadas durante el sueño; ritmo de base normal [2,15,31,52]. Los criterios diagnósticos utilizados para la EPBI-A fueron: 1. Crisis iniciales parciales motoras durante el sueño, poco frecuentes y típicas de EPBI-R; 2. Desarrollo ulterior (intervalo variable) de crisis atónicas generalizadas con caídas que se presentan en períodos de una o varias semanas; 3. Asociación con ausencias y crisis tonicoclónicas generalizadas; 4. Intervalos de remisión de semanas o meses y, 5. EEG con actividad de punta-onda continua en sueño lento similar al observado en EPOCSL con espigas focales en la región central [35]. Los criterios diagnósticos de SLK fueron: 1. Afasia adquirida en niños con previa adquisición normal del lenguaje, generalmente precedida de pérdida de la capacidad de comprensión del lenguaje hablado (agnosia auditiva verbal); la presencia de convulsiones no fue obligatoria para el diagnóstico y, 2. EEG con espigas o descargas de espiga-onda bilaterales dominantes en regiones temporales que se activan durante el sueño lento [38-40]. Los criterios diagnósticos para el estado de EPBI-R fueron: 1. Estado parcial caracterizado por convulsiones localizadas predominantemente en la cara, anartria y sialorrea; 2. EEG de vigilia con espigas bilaterales de alta frecuencia de descarga predominantes en áreas centrotemporales y, 3. EEG durante el sueño con punta-onda continua. Los pacientes que presentaron algún grado de deterioro del lenguaje, deterioro cognitivo y conductas extrañas, asociados a descargas continuas de punta-onda durante el sueño lento se diagnosticaron como síndrome de EPOCSL [33,34]. Se realizó el perfil neuropsicológico sobre la base de diferentes tests según las características de cada paciente [53]. La escala de inteligencia de Wechsler para niños (WISC, del inglés Wechsler Inteligence Scale for Children) seadministró siempre que fue posible para determinar el coeficiente intelectual (CI) y el desarrollo del lenguaje. El test gestual visuomotor de Bender, el de integración visual motora (IVM) de Beery y la figura compleja de Rey se emplearon para evaluar la integración visual. El test de percepción visual motora-libre se aplicó para evaluar áreas visuoperceptivas. Los tests para evaluar el lenguaje incluyeron la batería de Spreen-Benton, el test con cuadro de vocabulario de Peabody y las habilidades psicolingüísticas del Illinois. La memoria y atención se examinaron a través de evaluaciones de memoria y aprendizaje de amplio rango (EMAAR) y el test de rendimiento continuo (TRC). RESULTADOS Las características clínicas más claramente definidas correspondieron a los casos de EPBI-A, reconocida en 11 pacientes; sólo tres casos identificados como SLK presentaron en su inicio un cuadro clínico-electroencefalográfico de EPBI-R, y siete pacientes reunieron criterios de estado de EPBI-R.

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N. FEJERMAN, ET AL Finalmente, incluimos en esta descripción un grupo de cinco pacientes que comenzaron con un cuadro bien documentado de EPBI-R y que presentaron más de una de las tres evoluciones atípicas, con cambio de una forma a otra en su curso evolutivo. Tres niños desarrollaron el síndrome de EPOCSL. Cinco pacientes padecieron convulsiones febriles antes del inicio de la EPBI-R. En cinco casos hubo historia familiar de convulsiones febriles y 13 enfermos presentaron antecedentes de epilepsia en padres y hermanos.

a

EPBI-A Los 11 niños de este grupo iniciaron un cuadro con características clínicas y electroencefalográficas de EPBI-R entre los 2 y 7 años de edad (media: 5 años). La media para el tiempo transcurrido entre el inicio de la EPBI-R y el inicio de síntomas sugestivos de EPBI-A en estos niños fue de 18 meses (Tabla I). El tratamiento antiepiléptico inicial incluyó fenobarbital (FB) en cinco casos, carbamacepina (CBZ) en cuatro, ácido valproico (VPA) en cuatro, difenilhidantoína (DFH) en cuatro y clobazam (CLB) u oxcarbacepina (OXC) en un caso cada uno. Al observarse el empeoramiento epiléptico, la utilización de VPA con CLB o etosuximida (ETS) resultó la combinación de FAE asociada con mejoría clínica. El seguimiento desde el inicio de la EPBI-A fue de 4 a 13 años (media: 9 años) y el tiempo transcurrido entre el inicio de la evolución atípica y la última crisis clínica fue de 2 a 7 años (media: 4 años) (Tabla I). Ninguno de estos niños debió asistir a una escuela especial, pero cinco de ellos tuvieron problemas de aprendizaje. Con respecto a las características clínicas de las convulsiones, todos los niños presentaron períodos con crisis inhibitorias frecuentes que incluían, en cinco de ellos, trastornos en la marcha (pseudoataxia) debido a ‘mioclonus negativo’ en los miembros inferiores. Nueve pacientes presentaron ausencias atípicas, ocho padecieron crisis motoras parciales o secundariamente generalizadas y cuatro sufrieron mioclonías. En seis casos las características de los trazados EEG interictales mostraron una actividad punta-onda continua en sueño lento y en los otros cinco niños, espigas bilaterales dominantes en áreas centrotemporales, con clara activación durante el sueño, aunque sin adoptar el patrón de punta-onda continua durante el 85% o más del sueño lento (Fig. 1a).

b

SLK Los tres casos –incluidos en la tabla II– mostraron en común el antecedente de haber presentado un cuadro típico de EPBI-R entre los 3 y 5 años de edad, y que, tras un intervalo libre de crisis de 3 años y 6 meses a 5 años, desarrollaron agnosia verbal auditiva adquirida con afasia, así como características clínicas y electroencefalográficas de SLK. Sólo dos niños presentaron nuevas crisis durante esta evolución, las más frecuentes de las cuales fueron las mioclonías faciales. El tratamiento antiepiléptico al inicio de la EPBI-R fue la combinación de carbamacepina y fenobarbital en un paciente, ácido valproico en otro y monoterapia con carbamacepina en el tercero. El tratamiento con carbamacepina se interrumpió cuando se instaló la afasia, iniciándose un esquema de ácido valproico y clobazam en dos pacientes y etosuximida en otro. En dos de los tres pacientes se observó recuperación de la afasia tras el tratamiento y en un caso, persistencia de dificultades lingüísticas y cognitivas; no obstante, los tres enfermos se muestran bien adaptados socialmente y serán adultos independientes. El caso 3 de la tabla II mostró un inicio de EPBI-R a los 3 años de edad, con adecuado control de crisis con carbamacepina. Los repetidos EEG mantenían espigas centrotemporales derechas. A los 7 años desarrolló agnosia verbal auditiva y afasia sin crisis clínicas. El nuevo EEG mostró frecuentes espigas centrotemporales bilaterales que se hacían más difusas y continuas durante el sueño lento (Fig. 1b). Este niño había mostrado previamente algunos trastornos expresivos del lenguaje, tal como hemos observado en otros nueve niños de un grupo de 12 con SLK descritos por nuestro grupo [53]. Hemos seguido hasta el momento a otros 18 niños con SLK, pero no hemos podido demostrar una historia previa clara de EPBI-R en ellos. Estado de EPBI-R Estos siete niños iniciaron su cuadro de EPBI-R entre los 3 y 7 años (media: 3 años) y, tras un período de 1 a 5 años de evolución, fueron admitidos en estado epiléptico clínico y electroencefalográfico (Tabla III). Cinco de ellos presentaron un estado de crisis motoras unilaterales dominantes en cara, asociado a anartria y sialorrea persistente, mientras que los otros dos pacientes sólo mostraron estado prolongado de anartria y

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Figura 2. a) EEG de sueño de un niño de 7 años durante un estado de mal de epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales o rolándicas (estada de EPBI-R) (caso V de la tabla III); actividad punta-onda continua bilateral con mayor voltaje sobre derivaciones izquierdas. b) EEG de sueño no REM en una niña de 5 años con características mixtas de epilepsia parcial benigna de la infancia atípica (EPBIA), síndrome de Landau-Kleffner (SLK) y estado de EPBI-R (caso I de la tabla IV). De nuevo, la actividad punta-onda continua bilateral es indistinguible de la observada en los pacientes de la figura 1.

sialorrea. Varios de ellos padecieron episodios de estado que comenzaron con crisis motoras, pero con persistencia de anartria y sialorrea durante varias horas o días. Con respecto a los estudios electroencefalográficos, los siete casos mostraron espiga-onda continua en sueño lento. Dos de ellos también presentaron estado eléctrico en vigilia durante días o semanas (Fig. 2a). En otros tres niños, la frecuencia de descarga de espigas fue compatible con el concepto de estado eléctrico. El tratamiento antiepiléptico al inicio de la EPBI-R incluyó fenobarbital en seis casos, carbamacepina en cinco y difenilhidantoína en tres. Se consiguió superar la condición de estado tras rotar el tratamiento a ácido valproico en dos casos, ácido valproico en combinación con diacepam (DZP) en un paciente y ácido valproico junto a clobazam en otro. Tres enfermos requirieron altas dosis de corticosteroides para controlar el estado. Los pacientes fueron seguidos de 3 a 14 años desde la aparición del estado y todos obtuvieron logros académicos normales, así como una adecuada adaptación social. Uno de los pacientes decidió no seguir estudios secundarios, pero se encuentra trabajando normalmente a los 20 años de edad. Evoluciones atípicas mixtas y EPOCSL Hemos incluido en este grupo a cinco pacientes cuyas características comunes fueron haber padecido un cuadro inicial de EPBI-R a los 3 o 4 años de edad y que alrededor de los 6 años presentaron estados de crisis inhibitorias intercalados con estados de crisis típicas de EPBI-R (crisis motoras

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‘mioclonus negativo’ descritos en la EPBI-A sugieren un compromiso primario Edad Edad Edad Edad de Edad de Edad o secundario del lóbulo frontal, en particuPacientes de inicio de inicio de la última normalización suspensión actual lar del área motora suplementaria [57]. Se de la EPBI-R de la evolución crisis del EEG del tratamiento han documentado mediante vídeo-EEG atípica antiepiléptico crisis atónicas en pacientes con EPBI-R 1. MEH...M 3 años 6 años 7 años 7 años 7 años [58], y crisis inhibitorias más difusas pueden producirse por un mecanismo de bisin2. BON...L 3,5 años 4 años 6 años 7 años cronismo secundario en ambas cortezas mo3. COS...E 3 años 6 años 6,5 años 7 años 12 años toras [59-62]. b) La descarga ictal en el estado de 4. ULL...M 4 años 7 años 9,5 años 12 años 14 años 15 años EPBI-R es bilateral y dominante sobre 5. CAN...M 3,5 años 6 años 8 años 10 años 12 años 17 años regiones centrotemporales, pero las diferentes características de las llamaEPBI-R: epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales o rolándicas. das ‘crisis rolándicas’, que incluyen crisis motoras hemifaciales y somatosensoriales, anartria y sialorrea, se deben a descargas en las faciales junto a anartria y sialorrea). Dos de ellos presentaron crisis motoras parciales o generalizadas aisladas y otro también desarrolló afasia con áreas rolándicas más bajas [15,44]. La diferencia sustancial altibajos en la gravedad. Cuatro de estos pacientes recibían carbamacepina entre el fenómeno ictal e interictal en estos pacientes se ha hasta el momento de la presentación del estado, y el tratamiento se cambió desarrollado ampliamente en un reciente estudio longitudinal en diversas ocasiones mediante la utilización de diferentes combinaciones en un paciente [63]. de VPA, CLB, ETS y DZP. En tres casos se asoció corticosteroides sin c) En cuanto a los casos de EPBI-R que evolucionan a SLK, es éxito. Tres de los cinco pacientes (casos 3, 4 y 5 de la tabla IV) mostraron posible que el foco epiléptico propague hacia las áreas silviaEPOCSL persistente tras los episodios de estado y cumplían criterios diagnas posteriores y cause afasia [64]. Se ha sostenido que el foco nósticos para dicho síndrome (Fig. 2b). Estos niños se encuentran libres de crisis desde los 6, 8 y 9 años, respectivamente, y se han controlado EEG es más frecuentemente temporal o posterior que anterior durante 9, 12 y 13 años. Dos de ellos asisten a una escuela especial y man[65]. Para explicar la agnosia verbal auditiva son necesarias tienen un retraso mental moderado. descargas bilaterales, pero se ha demostrado que, incluso tras Los dos pacientes menores que aparecen en la tabla IV cambiaron de uno años de afasia persistente, la realización de transecciones suba otro tipo de evolución atípica de EPBI-R y recientemente recibieron sulpiales múltiples es capaz de revertir la afasia en pacientes con thiame como fármaco agregado, siguiendo las sugerencias de la literatura SLK, en los cuales pudo detectarse, previo a la cirugía, un [54-56]. El caso 1 presentó varios estados de ‘mioclonus negativo’ alternando con estado de crisis motoras hemifaciales con disartria e hipersalivación. origen temporal unilateral para las descargas bilaterales seHace un año se agregó en su tratamiento 300 mg de sulthiame al clobazam cundarias [64]. y transcurridos pocos días se suprimieron los estados y se normalizó el EEG; d) El mecanismo que subyace al fenómeno del estado eléctrico el paciente se mantiene libre de crisis hasta el momento. El caso 2 mostró epiléptico durante el sueño (EPOCSL) es aún desconocido. características clínicas de EPBI-A, estado de EPBI-R y SLK refractario a los Sabiendo la tendencia del sistema nervioso inmaduro a desafármacos antiepilépticos durante dos años. Hace un año se cambió el tratarrollar estado epiléptico, un estado no convulsivo podría ser miento a sulthiame en dosis de 300 mg/día, y desde entonces ha permanecido inducido por un foco epiléptico durante la función hipersinlibre de crisis y muestra una evidente mejoría en su perfil neuropsicológico. cronizadora y dependiente de la edad del sueño no REM Su EEG aún muestra espigas centrotemporales izquierdas, aunque no ha vuelto a registrar espiga-onda continua. [66,67]. Las disfunciones mentales, lingüísticas y neuropsicológicas se consideran parte del síndrome de EPOCSL y se interpretan como debidas a la actividad EEG [65]. Se ha sosDISCUSIÓN tenido que la recuperación observada cuando el EPOCSL desaparece espontáneamente o con tratamiento demuestra la esEstamos analizando una serie de 26 casos pediátricos bien docutrecha relación entre el patrón EEG y el fenómeno clínico [68]. mentados que, al inicio, presentaron un cuadro epiléptico con características clínicas y electroencefalográficas de EPBI-R, y que luego, en el curso de la enfermedad, desarrollaron manifesta- Es posible entonces que estas entidades compartan mecanismos ciones deletéreas para su calidad de vida, las cuales afectaban al fisiopatológicos comunes y que sólo se diferencien en otros desempeño motor, lingüístico, cognitivo y conductual. En algu- aspectos claves, como la localización de las espigas. El connos casos, estas limitaciones pueden revertirse con el tratamiento cepto de ‘deterioro hereditario de la maduración cerebral’ de Doose et al [69] es muy similar al de ‘desorden funcional del adecuado o bien ser permanentes. Resulta difícil establecer la incidencia real de las evoluciones proceso de maduración cortical cerebral, leve, reversible y atípicas en nuestra serie de pacientes con EPBI-R, ya que, como genéticamente determinado’ recientemente presentado por Pacentro de referencia en epilepsia, probablemente recibimos mayor nayiotopoulos [15]. La paradójica habilidad de algunos fármacos antiepiléptinúmero de casos atípicos de este síndrome; de cualquier manera, nuestras cifras son: 378 niños con EPBI-R y 26 de ellos con evo- cos de incrementar la actividad epiléptica se ha reconocido durante décadas a través de dos mecanismos: 1) Empeoraluciones atípicas. El mecanismo fisiopatológico de las diferentes evoluciones miento de las crisis como manifestación de intoxicación atípicas de la EPBI-R es aún especulativo. Podemos encontrar y, 2) Empeoramiento de las crisis como un efecto relativaen la literatura varias interpretaciones para cada grupo de sínto- mente específico del fármaco [70]. Varias publicaciones se han referido al agravamiento de crisis mas y signos: a) Los hallazgos neurofisiológicos en las ‘crisis inhibitorias’ o generalizadas o a la generalización de descargas EEG focales Tabla IV. Evolución de cinco pacientes con formas mixtas de evoluciones atípicas.

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inducidas por la carbamacepina, especialmente en los niños [70,71]. De manera más específica, Caraballo et al [72] describieron los casos de dos niños con EPBI-R que desarrollaron EPBI-A tras recibir tratamiento con carbamacepina [72]. Dos casos similares fueron publicados posteriormente [73]. El análisis morfológico de las descargas EEG en estos pacientes indicaba que aparentemente el ‘mioclonus epiléptico negativo’ inducido por este fármaco sólo se observaba en los individuos con EPBI-R con espiga-onda rolándica y no en aquellos que sólo presentaban ondas agudas rolándicas [74]. Pero otros fármacos antiepilépticos, ya sean clásicos o nuevos, pueden provocar un empeoramiento de las crisis [70,74]. En una publicación reciente, seis pacientes con EPBI-R clásica mostraron evolución atípica con descarga continua de espiga-onda durante el sueño lento y disfunción neuropsicológica en asociación con el tratamiento con carbamacepina (cuatro casos) y con ácido valproico (dos casos); esta complicación remitió tanto con la suspensión de los fármacos como con la sustitución por otros antiepilépticos [75]. En nuestra serie de 26 pacientes, 16 de ellos se encontraban en tratamiento con carbamacepina antes del empeoramiento, pero en ningún caso se reinstaló este fármaco para demostrar que dicha sustancia era responsable del agravamiento. Asimismo, pudimos observar en varios de nuestros pacientes que el cambio del fenobarbital, difenilhidantoína, carbamacepina e incluso ácido valproico por una benzodiacepina resulta el mejor camino para variar el curso de las evoluciones atípicas. Más aún, el tratamiento con benzodiacepinas parece ser el más eficaz para lograr suprimir las descargas rolándicas después de algunas semanas de tratamiento [76,77]. Como ya hemos referido, el sulthiame podría ser el fármaco de elección para los casos resistentes o atípicos de EPBI-R [54-56]. Con respecto al pronóstico, los 26 pacientes con EPBI-R de nuestra serie presentaron dos tipos de evoluciones atípicas: enfermos con buena evolución y recuperación, que correspondieron a los casos con EPBI-A y estado de EPBI-R; y aquellos que mostraron riesgo de compromiso persistente, tanto cognitivo y lingüís-

tico como deterioro conductual, observado en los pacientes con SLK, ‘evoluciones atípicas mixtas y EPOCSL’. En su reciente libro sobre EPI, Panayiotopoulos establece que menos del 1% de los pacientes muestran evolución a EPBI-A, SLK o EPOCSL [15]. Con una interpretación distinta sobre lo atípico en la clínica y los hallazgos electroencefalográficos, Wirrell et al [78] publicaron una revisión sobre 42 niños con EPBI-R, en la que mostraron que en el 50% de los pacientes se observan características clínicas atípicas y en el 31% rasgos electroencefalográficos atípicos, sin relacionar estos hallazgos con el valor predictivo en la evolución. En otro estudio se describe una morfología idéntica del complejo espiga-onda rolándico en 43 niños con diferentes cuadros clínicos [79]. El metanálisis ya mencionado sobre 13 series publicadas en las que se incluían 794 pacientes con EPBI-R mostró incertidumbre respecto del pronóstico temprano del cuadro convulsivo [11]. No hemos incluido en nuestra serie el análisis de la orientación del dipolo. En algunos estudios se han mostrado diferencias significativas en la incidencia de anormalidades clínicas, bien fuera el dipolo de la descarga prevalente o no [80-82]. También se han realizado estudios metabólicos con tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada por emisión de fotón único en pacientes con EPBI-R y SLK. Así, se han encontrado anormalidades en los lóbulos temporales de pacientes con SLK, pero no en niños con EPBI-R [83-86]. De acuerdo con nuestra experiencia, la morfología y distribución de los paroxismos EEG ictales e interictales son similares en los diferentes grupos que hemos analizado. Tras una cuidadosa evaluación de los tipos de crisis y los registros EEG desde el inicio de la EPBI-R, no hemos podido encontrar claves definitivas que permitan predecir las evoluciones atípicas. En conclusión, se necesitan más estudios prospectivos que evalúen los aspectos clínicos, neurofisiológicos y probablemente metabólicos a fin de establecer si las evoluciones atípicas de la EPBI-R son complicaciones predecibles.

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EVOLUCIONES ATÍPICAS DE LA EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE LA INFANCIA CON ESPIGAS CENTROTEMPORALES Resumen. Objetivos. Analizar las diferentes evoluciones atípicas que pueden ocurrir en el transcurso de las epilepsias parciales benignas de la infancia (EPBI) y promover el interés en hallar sospechas clínico-electroencefalográficas para reconocer qué pacientes podrían ser propensos a presentar estos riesgos. Pacientes y métodos. Se siguieron 26 pacientes pediátricos que manifestaron características clínicas y electroencefalográficas de epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas centrotemporales o rolándicas (EPBI-R), pero cuyos eventos epilépticos fueron serios, entre ellos estados epilépticos y deterioro del lenguaje, cognitivos o de conducta, reversibles o persistentes. Durante los 14 años de seguimiento se realizaron repetidos exámenes neurológicos, registros EEG y evaluaciones neuropsicológicas, así como estudios de imágenes (TAC y/o RMN) a todos los pacientes. Resultados. Se reconocieron cuatro grupos de pacientes: 11 niños con epilepsia parcial benigna de la infancia atípica (EPBI-A) seguidos de 4 a 13 años; finalmente todos se recuperaron y concurrieron a la escuela común, aunque cinco tuvieron dificultades en el aprendizaje. Tres pacientes reunieron los criterios diagnósticos para el síndrome de Landau-Kleffner (SLK); dos recuperaron su lenguaje y el restante persistió con dificultades en el lenguaje. Siete pacientes mostraron estados epilépticos de EPBI-R, pero actualmente todos se han restablecido después de 3 a 14 años de seguimiento. Cinco pacientes presentaron características mixtas de los tres grupos anteriormente mencionados, tres de los cuales reunieron todos los criterios diagnósticos del síndrome de punta-onda continua durante el sueño lento (POCSL). Conclusiones. Una pequeña proporción de casos comenzaron con EPBI-R y evolucionaron a una EPBI-A, SLK, estados de EPBI-R o síndrome de POCSL. Por lo tanto, la EPBI-R no es siempre benigna. Los marcadores clínico-electroencefalográficos podrían predecir estas evoluciones atípicas. [REV NEUROL 2000; 31: 389-96] [http://www.revneurol.com/3104/j040389.pdf] Palabras clave. Afasia epiléptica adquirida. Electroencefalograma de sueño. Epilepsia benigna atípica. Epilepsia parcial benigna. Espiga-onda continua. Estado epiléptico.

EVOLUÇÃO ATÍPICA DA EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DA INFÂNCIA COM PONTAS CENTROTEMPORAIS Resumo. Objectivos. Analisar as diferentes evoluções atípicas que podem ocorrer no decurso das epilepsias parciais benignas da infância (EPBI) e promover o interesse em encontrar suspeitas clínicas e EEG para identificar os doentes de risco. Doentes e métodos. Foram seguidos 26 doentes pediátricos com manifestações clínicas e EEG de epilepsia parcial benigna da infância com pontas centrotemporais ou de Roland (EPBI-R), em que as crises epilépticos foram graves e o estado epiléptico, a deterioração da linguagem, da cognição ou de conduta, reversíveis ou persistentes. Durante os 14 anos de seguimento foram realizados repetidos exames neurológicos, registos EEG e avaliações neuropsicológicas, bem como exames imagiológicos (TAC e/ou RMN) a todos os doentes. Resultados. Foram reconhecidos quatro grupos de doentes: onze crianças com epilepsia parcial benigna da infância atípica (EPBI-A), seguidos dos 4 aos 13 anos, praticamente todos recuperaram e frequentaram a escola normal, embora cinco tenham sofrido dificuldade de aprendizagem. Três doentes reuniram os critérios de diagnóstico para a síndroma de Landau-Kleffner (SLK); dois recuperaram a linguagem e os restantes persistiram com dificuldades de linguagem. Sete doentes mostraram estados epilépticos de EPBI-R, mas todos recuperaram após 3 a 14 anos de seguimento. Cinco doentes apresentaram características mistas dos três grupos anteriormente descritos, três dos quais reuniram todos os critérios de diagnóstico da síndroma de ponta-onda contínua durante o sono lento (POCSL). Conclusões. Uma pequena percentagem de casos começaram com EPBI-R e evoluíram para uma EPBI-A, SLK, estados de EPBI-R ou síndroma POCSL. Portanto, nem sempre a EPBI-R é benigna. Os marcadores clínico-electroencefalográficos poderiam predizer estas evoluções atípicas. [REV NEUROL 2000; 31: 389-96] [http:// www.revneurol.com/3104/j040389.pdf] Palavras chave. Afasia epiléptica adquirida. Electroencefalograma do sono. Epilepsia benigna atípica. Epilepsia parcial benigna. Estado epiléptico. Ponta-onda contínua.

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