21-25C15-12356.ANE ORIGINAL-Fornet

21/1/08

13:09

Página 21

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 21-25)

ORIGINAL

Experiencia con la embolización arterial en el tratamiento de la hemorragia masiva obstétrica I. Forneta,*, F. J. Palaciob,*, P. Morillasa,**, M. A. Lópeza,*, J. R. Ortiz-Gómeza,*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Hospital La Moraleja. Madrid. ***Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra.

Resumen OBJETIVO: Analizar la experiencia de la embolización arterial en el manejo de la hemorragia masiva en la paciente obstétrica. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo y observacional en el que se analizaron todos los partos, que requirieron transfusión sanguínea, realizados en la maternidad del Hospital Universitario La Paz durante el periodo comprendido entre el 1 enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2005. RESULTADOS: Se realizaron 57.835 partos, siendo la incidencia de hemorragia obstétrica del 0,7% (406 episodios). A 51 pacientes se les realizó una embolización arterial y a 45 se les practicó una histerectomía obstétrica. En 11 pacientes se realizaron ambos procedimientos. Diez de las pacientes a las que se les realizó una histerectomía obstétrica precisaron posteriormente una embolización arterial, mientras que sólo una paciente embolizada precisó en último término una histerectomía obstétrica por no resolverse el cuadro hemorrágico. La media de consumo de hemoderivados fue del doble en la histerectomía obstétrica respecto a las pacientes embolizadas. No se evidenciaron complicaciones secundarias a la embolización arterial. CONCLUSIONES: La embolización arterial es un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de la hemorragia masiva obstétrica. Palabras clave: Hemorragia Postparto. Embolización Arterial. Histerectomía Obstétrica.

Experience with uterine artery embolization in the treatment of massive postpartum hemorrhage Summary OBJECTIVE: To analyze our experience with uterine artery embolization in the management of massive hemorrhage in obstetric patients. PATIENTS AND METHODS: This observational, retrospective study analyzed all deliveries requiring a blood transfusion that were performed in the maternity unit of Hospital Universitario La Paz between January 1, 2000 and December 31, 2005. RESULTS: A total of 57 835 deliveries were performed with an incidence of postpartum hemorrhage of 0.7% (406 episodes). Uterine artery embolization was performed on 51 patients and 45 patients underwent obstetric hysterectomy. Both procedures were performed on 11 patients. Ten of the patients who underwent obstetric hysterectomy subsequently required uterine artery embolization, whereas only 1 patient required an obstetric hysterectomy following embolization because the hemorrhage was not resolved. The mean consumption of blood products for patients who underwent obstetric hysterectomy was twice that for patients who underwent uterine artery embolization. There were no complications secondary to embolization. CONCLUSIONS: Uterine artery embolization is a safe and effective procedure for managing massive postpartum hemorrhage. Key words: Postpartum hemorrhage. Uterine artery embolization. Obstetric hysterectomy.

Introducción Médico Adjunto. bJefe Clínico.

a

Correspondencia: Dra. I. Fornet C/ Ramón y Cajal nº 25, portal 1º, 1º B 28100 Alcobendas. Madrid. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en septiembre de 2007. 27

Alrededor de medio millón de mujeres mueren anualmente en todo el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto (UNICEF; WHO)1. La hemorragia postparto primaria es una de las cinco causas principales de mortalidad materna, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados2,3. Aproximadamente un cuarto de estas muertes son causadas 21

21-25C15-12356.ANE ORIGINAL-Fornet

21/1/08

13:09

Página 22

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 1, 2008

por complicaciones en el tercer estadio del trabajo de parto, es decir, hemorragia dentro de las 24 horas después del parto4. A este tipo de hemorragia se la conoce como hemorragia postparto primaria (HPP). En el mundo en vías de desarrollo, el riesgo de muerte de la madre por HPP es de aproximadamente uno en 1.000 partos5. Es más frecuente en estos países, donde es la primera causa de mortalidad materna. Presenta una recurrencia en futuros partos del 8-10%6. Según la última encuesta confidencial en Inglaterra y Gales, la mortalidad por causa hemorrágica en el último trienio es de 3,3–8,5.10–6 partos, con tendencia a aumentar por el mayor número de cesáreas iterativas, fecundaciones in vitro, aumento de la edad materna y patología asociada. En el Reino Unido, el riesgo de muerte por hemorragia obstétrica es de alrededor de 1 de cada 100.000 partos7. En España, los datos aportados por el Ministerio de Sanidad en 1999 no tienen una credibilidad contrastada si los comparamos con cifras del entorno, ya que sitúan la mortalidad materna en torno a 3,4 muertes.10–5 nacidos vivos. El programa Healthy People 2010 del Nacional Health Promotion and Disease Prevention tiene como objetivo alcanzar para dentro de un lustro una mortalidad materna en torno a 3,3-5 muertes maternas.10–5 nacidos vivos en dependencia de la raza blanca o negra. Los cambios fisiológicos durante el embarazo minimizan la hemorragia periparto (hipercoagulabilidad sanguínea, hipervolemia y contracción miometrial de las arterias radiales uterinas). Sin embargo, también existe un mayor aporte sanguíneo al útero grávido (600-1.000 mL min–1), mayor facilidad para el sangrado durante la instrumentalización de los tejidos del canal del parto y mayor riesgo de coagulopatía de consumo. La causa más frecuente de hemorragia masiva obstétrica (HMO) es la atonía uterina. La capa muscular del útero, el miometrio, está atravesado por una red de vasos sanguíneos. La contracción biométrica es la principal fuerza impulsora para la separación de la placenta y la hemostasia, por medio de la constricción de estos vasos sanguíneos. A este mecanismo de preservación de sangre se lo conoce como "suturas fisiológicas" o "ligaduras vivas”8. Tradicionalmente, se define a la HPP primaria como el sangrado de 500 mL o más del tracto genital en las primeras 24 horas siguientes al parto9, aunque la realidad es que resulta difícil definir la hemorragia obstétrica aceptándose el criterio de un sangrado postparto mayor del considerado normal (500 mL en parto eutócico, 900 mL en gemelar y entre 900-1.000 mL en caso de cesárea). No existe consenso a la hora de establecer criterios de HMO, aceptándose una disminución en el 22

hematocrito mayor de 10 del valor preparto10 o cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) signos de inestabilidad hemodinámica en la madre con necesidad de transfusión11. Suele ser habitual una infravaloración de las pérdidas sanguíneas y, consecuentemente, una inadecuada reposición, siendo causa de un incremento en la morbilidad (anemia, politransfusión, coagulopatía, insuficiencia renal aguda, problemas asociados con la transfusión de hemoderivados, insuficiencia respiratoria aguda e incluso síndrome de Seeham). Otras causas son los desgarros, laceraciones y hematomas del canal del parto, presencia de restos placentarios, inversión uterina o alteraciones en la placentación12. Se ha intentado predecir el riesgo de hemorragia en el postparto según la presencia o ausencia de ciertos factores de riesgo10,13, como el primer embarazo14, obesidad maternal15, macrosomía fetal13, embarazo de mellizos10 o el trabajo de parto prolongado14. A pesar de la identificación de los factores de riesgo, la HPP primaria con frecuencia se produce de manera imprevisible en mujeres de bajo riesgo. Habitualmente se inicia su tratamiento con la administración de estimulantes de la contractilidad uterina16 (oxitocina, metilergonovina, prostaglandinas) masaje uterino externo y, siempre que sea posible, masaje interno. Simultáneamente se inicia la administración de fibrinógeno y la transfusión de hemoderivados según parámetros clínicos. Actualmente se está administrando complejo de protrombina (Prothromplex®/Octaplex®) y factor VII recombinante17,18. Cuando el tratamiento conservador no es efectivo, disponemos de otras medidas como el balón intracavitario19, la histerectomía obstétrica (descrita por primera vez en 1876 por Porro, se le asocia una importante morbilidad y una escasa eficacia) y la ligadura de las arterias hipogástricas o uterinas (con una incidencia de fracasos cercanos al 50% por la existencia de numerosas colaterales)20. Las suturas de compresión uterinas han sido descritas recientemente21 con resultados variables y riesgo de desarrollar piometra22 o si se dispone de los medios (radiólogos intervencionistas), la embolización arterial selectiva de los vasos involucrados23. El objetivo del presente estudio es analizar los resultados que hemos obtenido en nuestro medio con la embolización arterial (EA) comparándola con la histerectomía obstétrica (HTO). Material y métodos En el Hospital Universitario Maternal la Paz (HULP) hemos realizado un estudio retrospectivo y 28

21-25C15-12356.ANE ORIGINAL-Fornet

21/1/08

13:09

Página 23

I. FORNET ET AL– Experiencia con la embolización arterial en el tratamiento de la hemorragia masiva obstétrica

ANEXO 1

Protocolo HMO Hospital Universitario La Paz ORDER (Organizar + Reanimar + Déficits coagulación + Evaluar respuesta + Remediar causa) Organización • Petición de ayuda a otro anestesiólogo (experiencia). • Llamada al banco y alerta al Hematólogo. Código de HMO. • Extracción de muestras (Banco + Laboratorio). • Avisar al obstetra (experiencia). • 1 enfermera para ayuda. • Comunicación en el equipo.

Déficits coagulación • Fibrinógeno 4 g. i.v. (disolución con agua destilada fría, en nevera). • PFC 4 U iniciales sin necesidad de petición. Petición de más plasma, según situación clínica y analítica. • Plaquetas: si < 50.000/μl. • Nueva determinación analítica (hemograma, coagulación, gasometría, iones).

Reanimación • Canalización de 2 vías periféricas gruesas (14G). • Mantener al paciente normotérmico (manta). • Relleno vascular con cristaloides calientes (Ringer Lactato) o coloides. • Transfusión de 0(-) y posteriormente ABO, según disponibilidad en banco. • (2 Unidades de CH disponibilidad inmediata y otros 2 CH al llegar la petición). • Uterotónicos. • Oxitocina 20 U.I. en 500-1000 cc en perfusión. • Metil-ergonovina a demanda (0,02 mg. i.v., hasta 0,2-0,4 mg). • Misoprostol rectal (obstetra). • Sonda urinaria. • Adecuación de la anestesia al A-B-C (Anestesia general). • Opcional (siempre que no suponga pérdida de tiempo y/o recursos): – Línea arterial. – Catéter venoso central.

Evaluación de respuesta • Interpretación de: ECG (taquicardia, cambios ECG), tensión arterial (invasiva o no), diuresis adecuada. • Gasometría. • Hematimetría y coagulación. Objetivos: Hemoglobina: 7-10 g/dl, Plaquetas: 100.000/μl, Ratio normalizado internacional (INR) 100 mg/dl. Presión arterial media (PAM): 70-80 mm Hg. Diuresis > 30 ml/h. A evitar: Hipocalcemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipotermia.

observacional en el período comprendido entre el 1 de enero 2000 y el 31 de diciembre del 2005. Se han estudiado 408 pacientes que precisaron transfusión de hemoderivados. Entre los 57.836 partos que se llevaron a cabo en dicho periodo, a 85 pacientes se les practicó HTO y/o EA por HMO (descenso del hematocrito mayor o igual a 10 puntos del hematocrito preparto). El control de la hemorragia obstétrica en nuestro medio hospitalario siguió el protocolo expuesto en el Anexo 1. Los datos se recogieron de los informes de alta de la Unidad de Reanimación y posteriormente se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes que desarrollaron HMO. Se registró edad, paridad, tipo de expulsivo, consumo medio de fármacos estimulantes de la contractilidad uterina, hemoderivados y factores prohemostáticos. Cuando fallaron las medidas conservadoras, se realizaron una HTO y/o una EA. En el caso de EA, se determinaron las arterias más frecuentemente embolizadas y la eficacia del procedimiento al primer intento o si se precisaron intentos sucesivos. Se estudiaron las complicaciones de cada técnica, la duración media de la estancia en reanimación y de la estancia hospitalaria. La revisión bibliográfica se realizó en bases de datos de síntesis de Medicina basada en la evidencia y publicaciones secundarias (Cochrane Library plus, UpToDate, BMJ Clinical evidence, TripDataBase) y en bases de datos de revistas primarias (fundamentalmente Medline, incluyendo su acceso a través de la plata29

Remediar la causa • Revisión quirúrgica (abdominal y/o vaginal). • Embolización arterial selectiva. • Ligadura de arterias uterinas/ováricas/ilíacas; según proceda. • Histerectomía. Búsqueda de otras causas (ej.: hematoma hepático, aneurisma esplénico, etc.).

forma Ovid y LILACS) con búsquedas ajustadas al Tesauro MeSh, durante el periodo comprendido entre los años 1980-2007. La estrategia de búsqueda incluyó las palabras clave siguientes: "postpartum hemorrhage”, “obstetric labor complications”, “(arterial) embolization”, “embolization, therapeutic”, “catheterization”, “hemostatic techniques”, “management” y “treatment outcome”, combinadas mediante los operadores booleanos habituales. Resultados Se analizaron 406 historias clínicas de pacientes a las que se les transfundió (incidencia de HMO del 0,7%). La media de edad fue de 32 años (DE 5,6), el 80% eran primíparas y sin antecedentes médicos de interés (ASA II). En el 18% tenían una cirugía de cesárea previa. Todas fueron gestaciones únicas excepto una gestante con embarazo gemelar. En el 70% se realizó inducción del parto, de las cuales un 27% se les administró prostaglandinas para la maduración cervical y en el 43% oxitocina. En el 50% el expulsivo se produjo por cesárea, el 25% por parto eutócico y el otro 25% instrumentado (Tabla 1). En todos los casos se presentó como principal complicación intraoperatoria la hemorragia postparto. 23

21-25C15-12356.ANE ORIGINAL-Fornet

21/1/08

13:09

Página 24

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 1, 2008

Dicho cuadro se controló con medidas conservadores (masaje uterino externo o interno en caso de cesárea, oxitocina, metisergida y prostaglandinas) en 310 pacientes (77%). La causa más frecuente de HMO fue la atonía uterina en las cesáreas y los desgarros de vagina y cuello uterino en los partos instrumentados (Tabla 2). Una vez estabilizada la situación hemodinámica y la coagulopatía de consumo con concentrados de hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas, fibrinógeno, complejos de protrombina (a la dosis de 1,2 I.U. por el aumento actividad deseada (%) por el peso corporal (Kg) y factor VII recombinante (60-90 mg Kg–1, nueva dosis 1-3 h más tarde si no se controla la situación), se procedió a la HTO o EA. A 45 pacientes (11,2%) se les realizó una HTO de primera intención y a 51 (12,7%) una EA. Al no controlarse el episodio hemorrágico, 10 pacientes histerectomizadas (22,2%) tuvieron que ser posteriormente embolizadas, mientras que a sólo 1 paciente (2%) de las EA tuvo que realizarse posteriormente una HTO. La media de consumo de hemoderivados fue del doble en la histerectomía obstétrica respecto a las pacientes embolizadas (Tabla 3). Las arterias involucradas en el sangrado obstétrico fueron en primer lugar la pudenda interna en 16 casos (30%), uterina en 12 (23%), ilíaca interna 10 (20%), vaginal 7(13%), hipogástrica 3 (6%) y obturatriz 3 (6%). En el 93% de los casos, la técnica resultó satisfactoria para la resolución del caso clínico, siendo necesaria en 2 casos una posterior re-embolización por repermeabilización de los vasos. En 2 casos no se pudo llevar a cabo la técnica por no evidenciarse puntos de sangrado en la arteriografía. En una paciente embolizada fue necesaria una HTO al persistir el cuadro hemorrágico. No se evidenciaron complicaciones secundarias a la embolización arterial, incluso una de las pacientes tuvo un segundo hijo un año después. Discusión El tratamiento de la hemorragia postparto primaria requiere de un enfoque multidisciplinario. El tratamiento comienza por la identificación de las pacientes de riesgo y la elaboración de planes actualizados de actuación en caso de hemorragia acordes a las posibilidades de cada centro sanitario. Dentro de todas las posibilidades terapéuticas, la embolización arterial selectiva se postula como una alternativa terapéutica eficaz a considerar allí donde esté disponible24. Comenzó siendo utilizada en casos aislados25,26, pero debido a su tasa de éxitos (mayor al 90% en el primer intento, existiendo la posibilidad de nueva embolización si se 24

TABLA 1

Tipo de expulsivo y tratamiento de control de la HMO Eutócico Transfundidas (310) Embolizadas (51) HT obstétrica (45)

Instrumentado

100 (25%) 18 (35,2%) 7 (14%)

101 (25%) 19 (37,3%) 5 (9,2%)

Cesárea 203 (50%) 13 (27,5%) 33 (76,8%)

TABLA 2

Tipo de expulsivo y causa desencadenante de la HMO

Eutócico Instrumentado Cesárea

Desgarros

Atonía uterina

64 (63,4%) 78 (76,5%) 3 (1,5%)

37 (36,6%) 24 (23,5%) 200 (98,5%)

TABLA 3

Consumo medio de hemoderivados según la técnica de control de la HMO. Los valores se muestran como media, mínimo y máximo

Embolización HT Obstétrica

Hematíes

Plasma

Plaquetas

Fibrinógeno

5 (2, 24) 10 (2, 34)

3 (0, 19) 6 (0, 18)

2 (0, 19) 5 (0, 16)

2 (0, 8) 3 (0, 6)

dejan los introductores)27, se considera actualmente como una alternativa terapéutica fiable para el tratamiento de la hemorragia obstétrica28,29. Oliver y Lance en 197930 utilizaron la embolización arterial trans-catéter con partículas de gelfoam tras hematoma vaginal refractario a cinco procedimientos quirúrgicos. La tasa de éxitos en la actualidad se sitúa con respecto a la ligadura de la arteria hipogástrica entre el 40-100%, con peores resultados cuando se utiliza de forma bilateral en la atonía uterina27,30. En nuestra serie se han tratado 52 pacientes, casi el doble que en las 2 anteriores29,30 y no hay hasta la fecha publicaciones que superen esta experiencia en la técnica. El procedimiento se realiza con la analgesia suministrada para el parto (en las portadoras de catéter epidural apenas si precisan profundizar la analgesia) y las sometidas a ventilación controlada, con 50-100 μg de fentanilo intravenoso. En nuestra opinión, entre las ventajas de la embolización arterial encontramos: facilidad para la detención de los vasos sangrantes con rápido control de la hemorragia, evaluación de la respuesta in situ (detención del sangrado), preservación de la fertilidad en el 89-90% de los casos31 con un flujo placentario normal en futuros embarazos, y reducción del tiempo de hospitalización. Entre sus principales inconvenientes, destacamos: la no disponibilidad en todos los hospitales, su ubicación en el área de radiolo30

21-25C15-12356.ANE ORIGINAL-Fornet

21/1/08

13:09

Página 25

I. FORNET ET AL– Experiencia con la embolización arterial en el tratamiento de la hemorragia masiva obstétrica

gía (que exige un traslado y estabilización de una paciente en riesgo vital), y el hecho de precisar personal entrenado. De las complicaciones que se describen en la literatura cabe destacar: fiebre, isquemia del territorio embolizado, fallo ovárico, necrosis de la pared vesical, fístula, dolor y perforación u obstrucción de la arteria ilíaca externa, así como aquellas derivadas del uso de contraste radiológico (alergias, toxicidad renal…). En nuestra serie no se nos ha presentado ninguna de estas complicaciones que creemos que se deben en parte a la gran selectividad a la hora de embolizar de nuestros compañeros radiólogos. Es importante destacar, que comparada la EA con la HTO, el 22,2% de las pacientes histerectomizadas tuvieron que ser posteriormente embolizadas, mientras que a sólo 1 paciente (2%) de las EA tuvo que realizarse posteriormente una HTO, y además, la media de consumo de hemoderivados fue del doble en la histerectomía obstétrica respecto a las pacientes embolizadas, con lo que esto supone en cuanto al estado físico inmediato y la prevención de enfermedades a posteriori. En conclusión, la serie publicada demuestra la utilidad y efectividad de la embolización arterial en el sangrado obstétrico, incluyéndose entre sus ventajas la facilidad en la detección de los vasos sangrantes, el control rápido de la hemorragia con una evaluación de la respuesta a la embolización “in situ” y posibilidad de reiniciar una nueva embolización en el mismo vaso o en la circulación colateral. Además disminuye el resangrado en relación a la ligadura quirúrgica por mejor acceso al lecho vascular distal, preserva la fertilidad en el 89-90% de los casos, mantiene el flujo placentario normal en futuros embarazos y reduce la hospitalización. BIBLIOGRAFÍA 1. Abouzahr C, Wardlaw T. Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva: World Health Organization, 2004. 2. Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Confidential Enquiries into Maternal and child health. Why Mothers Die 2000-2002: The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG press 2004. 4. Abouzahr C. In: Murray CJL, Lopez AD, editor(s). Health dimensions of sex and reproduction. Boston: Harvard University Press, 1998:172-4. 5. Abouzahr C, Royston E. Global Mortality: Global Factbook. Geneva: World Health Organisation, 1991. 6. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(1):1-18.

31

7. Department of Health. Why Mothers Die: Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths In the United Kingdom 1994-96. London: Stationary Office, 1998. 8. Baskett TF. A flux of the reds: evolution of active management of the third stage of labour. J R Soc Med. 2000;93(9):489-93. 9. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Williams Obstetrics. 19 th Edition. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993. 10. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstetric and Gynecology 1991;77(1):69-76. 11. American College of Obstetricians and Gynecologists (educational bulletin). Postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 1998;61:7986. 12. Crochetière CH. Obstetric emergencies. Anesthesiol Clin N Am. 2003;21:111-25. 13. Stones RW, Patterson CM, Saunders NJ. Risk factor mayor obstetric hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Prob Biol. 1993;48:15. 14. Gilbert L, Porter W, Brown VA. Postpartum haemorrhage: a continuing problem. Br J Obstet Gynaecol. 1987;94(1):67-71. 15. Aisaka K, Ando S, Kokuho K, Tawada T, Kaneda S, Yoshimatsu J et al. Effects of obesity and weight gain during pregnancy on obstetrical factors. Acta Obstet Gynaecol Jpn. 1988;63:1851-8. 16. Jackson KW, Allbert JR, Schemmer GK, Elliot M, Humphrey A, Taylor J. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet and Gynecol. 2001;185(4):873-7. 17. Ahonen J, Jokela R. Recombinant factor VIIa for life-threatening postpartum haemorrhage. Br J Anaesth. 2005;94(5):592-5. 18. Pinder A, Dresner M. Massive obstetric haemorrhage. Curr Anaesth Crit Care. 2005;16(3):181-8. 19. Seror J, Allouche C, Elhaik S. Use of Sengstaken-Blakemore tube in massive postpartum hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(7):660-4. 20. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 1985;66(3):353-6. 21. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(3):372-5. 22. Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynaecol. 2002;99(3):506-9. 23. Wee L, Barron J, Toye R. Management of severe postpartum haemorrhage by uterine artery embolization. Br J Aanesth. 2004;93(4):591-4. 24. Shevell T, Malone FD. Management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2003;27(1):86-104. 25. Cantasdemir M, Yilmaz MH, Kantarci F, Mihmanli I, Numan F, Mihmanli V. Endovascular management of postpartum massive vaginal bleeding. A case presenting with a pseudoaneurysm following subtotal hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2002;267(2):104-6. 26. Lingam K, Hood V, Carty MJ. Angiographic embolization in the management of pelvic haemorrhage. BJOG. 2000;107(9):1176-8. 27. Schneider GT. Pelvic arteriography in obstetrics and gynecology: arteriovenous fistulas and embolization. South Med J. 1984;77(12):1494-7. 28. Yong SP, Cheung KB. Management of primary postpartum haemorrhage with arterial embolization in Hong Kong public hospitals. Hong Kong Med J. 2006;12(6):437-41. 29. Ojala K, Perala J, Kariniemi J, Ranta P, Raudaskoski T, Tekay A. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(11):1075-80. 30. Oliver JA, Lance JS. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvis surgery. Am J Obstet Gynecol. 1979;135(3):431-2. 31. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994;171(3):694-700.

25