-.~-Actas Luso-Esp. Neuro!. Psiquiatr.,

25, Sup!. 1 (29-34), 1997

Experiencia con fluoxetina en el tratamiento de la bulimia nerviosa: Relevancia histórico-psiquiátrica M. BOUSOÑO GARCÍA' y J. BOBES GARCÍA" • Profesor Titular de Psicología

Médica. ' Catedrático

E. Psiquiátrica.

Al unigual quey un el descubrimiento de la penicilina marca antes después en la historia de la Medicina, el descubrimiento de los primeros psicofármacos en la década de los cincuenta, marca un hito en la historia de la Psiquiatría. Se podría resumir dicha historia hasta el momento, a la manera de una representación teatral que constara de cuatro actos, y que se desarrollase tomando como escenario una inmensa caverna que representase el conocimiento científico del sistema nervioso central. En el primer acto el escenario estaría en la oscuridad mas absoluta, con los actores ciegos moviéndose por la caverna en busca de una luz, guiándose tan sólo por el tacto. Representaría la etapa de la psiquiatría previa al descubrimiento de los psicofármacos, y a la investigación biológica de las funciones cerebrales, en la cual el conocimiento de las enfermedades nerviosas y mentales era sólo el fruto de la observación y de la inferencia elucubrativa, dando lugar a numerosos y diversos constructos teóricos, algunos de los cuales (nosología Kraepeliniana) aún perviven parcialmente en nuestros todavía insatisfactorios sistemas nosológicos; y otros han pasado a la historia con mejor o peor fortuna (Tratamiento Moral de Pinel, o la teoría Freudo-Marxista del Orgón de Wilhelm Reich). En el segundo acto el descubrimiento fortuito de los primeros psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos benzodiacepínicos en las décadas de los cincuenta y sesenta), produciría el efecto de la luz de una vela, insegura y oscilante, que iluminaría tan sólo parcialmente la compleja caverna del conocimiento del sistema nervioso central. Así se descubriría que algunos psicofármacos serían mas eficaces en unas patologías que en otras, confirmando de esta forma indirecta algunos de los constructos nosológicos preexistentes (esquizofrenia), y modificando otros (Trastorno de Angustia). En el tercer acto, el descubrimiento del mecanismo de acción de los primeros psicofármacos, facilitó encender la hoguera y las antorchas del conocimiento científico, y permitió vislumbrar bajo su luz en la década de los

VOL. 25 SUPL. 1, 1997

Area de Psiquíatría.

Facultad

de Medicina

de la Universidad

de Oviedo.

setenta, las primeras teorías biológicamente plausibles de la enfermedad mental (Teoría Dopaminérgica en la Esquizofrenia, Teoría Serotoninérgica en la Depresión), aún incompletas y parciales, basadas en un conocimiento aún insuficiente del complejo funcionamiento del sistema nervioso central, pero que han permitido guiar la investigación por primera vez con un sentido de búsqueda de los substratos biológicos subyacentes a las enfermedades y de los fármacos que pudieran corregir las alteraciones de dichos sistemas. En el cuarto acto se representa el descubrimiento de la iluminación artificial mediante la luz eléctrica, y como consecuencia de ello la iluminación de la mayor parte de la hasta entonces oscura caverna del conocimiento del sistema nervioso central; y así las teorías biológicas planteadas en el tercer acto, han guiado la investigación hasta el punto de que han permitido el descubrimiento en la década de los ochenta, de los primeros psicofármacos de acción específica (como la fluoxetina que actúa selectivainente sobre un solo sistema de neurotransmisión). Ello ha facilitado a su vez la comprensión de la implicación de los diversos sistemas de neurotransmisión cerebral, en las diversas enfermedades, lo que nos lleva de nuevo a nuestro tema: la participación del sistema serotoninérgico en una enfermedad (la bulimia nerviosa), 'nueva· y en este sentido paradigmático ya que tan sólo fue descrita como entidad independiente, a finales de la década de los setenta (Rusell, 1979), y la constatación de la especial eficacia en esta enfermedad, de una de estas moléculas selectivas recientemente descubiertas -la fluoxetina. La obra culmina en este punto. Sabemos que habrá otros actos y que la investigación seguirá alumbrando nuevos aspectos de la realidad hasta ahora ignorados, pero también sabemos que todo habrá tenido aquí su origen. Sin el descubrimiento y desarrollo de instrumentos específicos (nuevas moléculas de acción selectiva), no hubiéramos pasado de movernos en la Caverna del

F.xpericncia con fluoxetina cn cl trAtamiento de la bulinüa ncrviosa: Relcvancia hiStórico-psiquiátrica

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Conocimiento completamente a oscuras, o todo lo mas, a la luz insegura y primitiva de una hoguera. ETIOPATOGENIA DE lA BULIMIA NERVIOSA Y SISTEMA SEROTONINÉRGICO

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La bulimia nerviosa ha sido desde su descripción por Russell en 1979, una entidad polémica. Desgajada del árbol de la anorexia nerviosa en la cual se la incluía, tiene su propia pauta de conductas alteradas (conductas bulímicas), que aparecen no sólo en la propia anorexia nerviosa (forma no-restrictiva), sino también en la obesidad y como entidad actualmente reconocida como independiente en la llamada bulimia nerviosa. Ha sido polémica no sólo en cuanto a su delimitación nosológica (LópezIbor Aliño y Cervera Enguix, 1991), sino también en cuanto a su etiopatogenia sobre la que se han propuesto muy diversas teorías (Ayuso Mateos, y Baca Baldomero, 1993; Martínez Mallen, 1993), y que ha sido prácticamente desconocida hasta hace poco, pero en cuyo conocimiento se ha avanzado considerablemente en la última década. Si observamos los datos de prevalencia de la bulimia nerviosa, nos llaman poderosamente la atención dos hechos: el primero es que la aparición de la enfermedad ocurre en una etapa concreta de la vida: la adolescencia. El segundo hecho es que afecta mayoritariamente a mujeres (90% de los casos). Se ha invocado con frecuencia -y es un hecho cierto-, que existe mayor presión social en el caso de la mujer, para que mantenga una figura de delgadez. Esta presión social se traduce en una mayor tendencia a realizar dietas restrictivas, cuya consecuencia sería la aparición en personas susceptibles de trastornos alimentarios (Patton, 1988). También se ha hablado con frecuencia de la distorsión del esquema corporal, como factor desencadenante de la dieta, siendo esta distorsión mas importante en las pacientes con trastornos alimentarios, que en la población general (Toro y Vilardell, 1987; Andersen y DiDomenico, 1992). Igualmente se ha mencionado la adolescencia y primera juventud, como el período en el que se es mas susceptible a las presiones sociales y de compañeros. Finalmente en algún estudio (Patton, 1988) se ha encontrado que aquellas mujeres con mayores rasgos de introversión, entre otras características de la personalidad, tendrían mayor predisposición para desarrollar la enfermedad. Hasta aquí hemos mencionado tan sólo algunos factores psicológicos o sociales (presión social, distorsión del esquema corporal, vulnerabilidad psicológica), como mediadores de la aparición de la enfermedad. La realidad sin embargo, como los recovecos de las cavernas, es mas compleja, y así existen factores biológicos implicados igualmente en la génesis de esta enfermedad (en realidad se trata tan sólo de en qué nivel enfocamos los objetivos de la investigación).

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M. Bousoño García y J. Bob