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Manifestaciones generales de la bulimia nerviosa María Luisa Zabala Fernández, Gustavo M. Contreras Martos y Mª Belén López Ruiz

1. INTRODUCCIÓN La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que no es reconocido como patología con entidad propia hasta 1980 momento en el cual es incluida en las principales clasificaciones de enfermedades mentales. La mayoría de los casos de bulimia nerviosa (BN) no presentan ningún signo clínico, por este motivo suele haber un retraso importante en su diagnóstico. La media de tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el momento de la primera consulta médica, es de unos 23 meses . Se han dado casos de BN que han pasado desapercibidos para las personas que conviven con ellas, serían casos de más de 10-15 años de evolución, aunque la media de evolución de la BN es de 3 a 5 años. Podemos decir acerca de la BN que aparece con más frecuencia en mujeres occidentales, de raza blanca, de 19 a 25 años, la gran mayoría en torno a los 20 años y de cualquier nivel sociocultural, aunque suele predominar en las clases sociales medias o medias-altas aunque también se puede dar en las bajas. Su incidencia (nº de casos nuevos de enfermedad) es variable, está entorno a 3,7 casos/100.000 habitantes año, entre el 1-20%, mientras que la prevalencia (nº de casos de enfermedad) es del 13% . La naturaleza de la BN es compleja y heterogénea. Se han descrito una serie de elementos básicos que van desde la insatisfacción corporal, el miedo a engordar, conductas de control de peso corporal y relación con sintomatología afectiva, patología caracterial y pérdida de control de los impulsos.

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Todos estos elementos se relacionan con factores biológicos. Se ha visto que la carga genética no tiene tanta importancia como en la anorexia nerviosa para el desarrollo del trastorno; sí es cierto que se encuentran una serie de hallazgos disfuncionales como alteraciones en el metabolismo y un descenso global de la ingesta energética que es compensado con un descenso del metabolismo basal y de la termogénesis, esto conlleva una menor necesidad calórica para mantener el peso normal y por lo tanto una tendencia a ganar peso con una alimentación normal. Además de los trastornos en el metabolismo, se encuentran alteraciones en determinadas sustancias neurotransmisoras del sistema noradrenérgico que explicaría la cantidad de alimento ingerido y del sistema serotoninérgico que estaría directamente relacionado con la disminución de la sensación de saciedad, trastorno del ánimo y las conductas impulsivas. Además de los factores biológicos influyen factores socioculturales y familiares.

2. MANIFESTACIONES DE LA BN En la BN se presenta la misma preocupación por el peso y la figura corporal que en la AN, pero no hay una pérdida de peso tan grave que comprometa el estado físico.

2.1. Caracteristicas presentes y definitorias de bn. 1. Episodios de atracones de comida con sensación de pérdida de control, es decir, no poder parar de comer o no poder controlar qué tipo o cantidad de comida ingerir. Se entiende por atracón, según el DSM IV, la ingesta de alimentos en una cantidad superior a la habitual y de una forma rápida, voraz y sin saborearla. 2. Deseo de delgadez y preocupación excesiva por la dieta y el peso. 3. Maniobras compensadoras posteriores, orientadas a prevenir la ganancia de peso secundario a la ingesta, tales como vómitos, laxantes, diuréticos o ejercicio.

2.1.1. Atracones. Con respecto a los atracones debemos decir que la aparición y la frecuencia de estos varía en función del estado de ánimo, del hambre de la paciente y de la disponibilidad de la comida. Así comprobamos que estos son más frecuentes ante situaciones de aburrimiento, soledad, frustración, depresión y ante la presencia de comida o posibilidad de poder adquirirla. Se supone que las conductas de los atracones se debe a un déficit de serotonina.

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Lo habitual es que sea un atracón al día, de una duración de minutos a horas, con cierta preferencia por los alimentos dulces y aquellas comidas que no precisan apenas preparación, los alimentos ingeridos en estos atracones son normalmente rechazados por considerarlos hipercalóricos (hidratos de carbono y grasas). Normalmente estos atracones no coinciden con las horas de las principales comidas, durante los cuales se mantiene una dieta restrictiva, sino que se producen en momentos y lugares en los que no los ve nadie. A veces compran o los roban y los toman fuera de casa o por la calle, para posteriormente vomitarlos. La cantidad de calorías ingerida es variable dependiendo de los pacientes y puede oscilar desde unas 1500 calorías hasta cantidades exorbitantes de 55.000 calorías, por lo general se alcanza del orden de 3000-5000 calorías por atracón. Habitualmente son nocturnos y en solitario aunque pueden darse en grupo y durante el día. Los atracones suelen ser bruscos y descontrolados, a veces pueden ser preparados, normalmente se ingieren a toda prisa pues las pacientes suelen estar escondidas y engullen sin masticar. No se suelen sentir saciadas aunque sí tienen sensación de plenitud postpandrial. Estos acaban bien con conductas compensatorias inadecuadas o se van a dormir. Los sentimientos de culpa, el malestar o pesadez digestiva y la vergüenza por no haber podido controlar la ingesta, provocan el vómito, en un principio este será reflejo, pasando con el tiempo a ser provocado manualmente, consiguiendo aliviar momentáneamente estos sentimientos. En general son ellas la que piden ayuda, pero como son inconstantes no es fácil dársela, sobre todo por el miedo a las fluctuaciones de peso y a la imagen corporal que poseen de ellas mismas. Cabe decir que cuanto más tiempo se mantiene la conducta bulímica más se va incrementando tanto la cantidad como la frecuencia del atracón. La frecuencia semanal del número de atracones oscila en una media de 7 a 21 atracones. La conducta del atracón cursa en forma de crisis y estas siempre están acompañadas de un estado emocional de tipo ansioso. En el preludio del atracón, la paciente puede notar un sentimiento de excitación, tensión, angustia y un deseo irrefrenable por comer. En el trascurso del atracón la paciente nota como va cediendo la ansiedad para dar paso a los sentimientos de culpa, minusvalía y un temor a engordar que de nuevo induce ansiedad que solo el vómito puede llegar a reducir.

2.1.2. Manifestaciones cognitivas. En estas pacientes existe una clara alteración de la imagen corporal, el peso y la comida. Existe un pensamiento constante de gordura y deformación corporal no congruente con la realidad que súbitamente y con el tiempo se vuelven obsesivos.

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Los pensamientos acerca de la comida ocupan gran parte del día, influyendo esto en que los atracones con el tiempo sean diarios y repetidos. Sus pensamientos no solo recaen sobre los alimentos sino todo lo relacionado con ello: peso, apariencia corporal y vestuario. Consumen gran parte de su tiempo en organizar y planificar todas estas tareas. Mientras realizan el acto del atracón o el del vómito no tienen recuerdos conscientes de estos, es como si ocurriera en un estado disociativo. Muy preocupadas con una futura evolución hacia la obesidad, por este motivo frente a este pensamiento sitúan un mecanismo compensador que tiende al perfeccionismo, sentimientos de inferioridad, baja autoestima y estados de disforia. Son pacientes incapaces de resistirse al impulso de llevar a cabo algún acto que en el fondo es dañino para su salud, continuamente tienen la sensación de tensión interna que es la que le lleva a realizar el acto, sintiendo poco después una sensación de placergratificación o liberación.

2.1.3. Mecanismos compensatorios. A estas pacientes les angustia ser anoréxicas, pero a pesar de esto tras los atracones, les resulta mucho más fácil para no engordar, el control mediante el uso de vómitos, laxantes y diuréticos, esto les da más seguridad además de pensar que estos mecanismos serán más efectivos que la propia restricción, estas conductas son fáciles, rápidas y les hace pasar más inadvertidas para los de su alrededor por no afectarles a su apariencia física como así ocurre en la anorexia nerviosa. La intensidad de los vómitos y el uso de fármacos va a determinar la gravedad de cada caso.

2.2. CONSECUENCIAS SOMÁTICAS DE LA BN. Es difícil identificar precozmente una paciente con bulimia ya que debuta con manifestaciones como apatía, fatigabilidad, irritabilidad y cambio en el ritmo del sueño; por estos motivos suele pasar desapercibida durante los primeros años de su evolución. Con respecto al peso en la BN, no suele existir un descenso importante del peso, es más frecuente que presenten un aumento del peso, y si el descenso se produce, ésta pérdida es tan solo del 15-20%. Algo que empieza a ser una constante en la gran mayoría de las pacientes es que presenten ascensos y descensos bruscos del peso durante periodos cortos de tiempo. Cuando empiezan a manifestarse somáticamente y percibirse en la exploración se suele apreciar: - Distensión abdominal. - Estreñimiento. - Hipertrofia de las glándulas parótidas por la ingesta excesiva de hidratos de carbono.

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- Pérdida del esmalte dental,caries y erosiones bucales. - Edemas en extremidades inferiores y abrasiones en el dorso de las manos resultado de la provocación del vómito. Podemos decir que el deterioro del esmalte, las caries y las erosiones bucales junto con las del dorso de las manos (signo de Russell) es altamente clarificador en la detección de estas pacientes. - Deformidades del extremo distal de los dedos y en las uñas, consecuencia estas de la disminución continua de oxígeno a la que están expuestas, tras la provocación frecuente del vómito. Estos síntomas aparecen tras años de evolución o bien en aquellos casos de gran intensidad en el vómito, en este último caso en ocasiones pueden ser también identificadas por los callos que se produce en la parte superior de las manos. En ocasiones puede ser el dentista el que alerte a los familiares sobre los vómitos repetidos. En la tabla 1 pasamos a recoger las manifestaciones físicas más frecuentes. ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS ALTERACIONES ENDOCRINAS OTROS

Plenitud abdominal, fatiga, náuseas, pesadez postpandrial, erosiones esofágicas, Sdr. De Mallory-Weiss, perforación esofágica, rotura gástrica erosión de las piezas dentales, hipertrofia parotídea, hiperamilasemia, hernia de hiato, pancreatitis y estreñimiento. Hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica hipoclorémica (cuando predomina el vómito), acidosis metabólica (cuando predomina el uso de laxantes) y deshidratación. Hipercortisolismo, hipoglucemia, amenorrea y oligoamenorrea y aumento de peso o pérdida de peso. Neumomediastino, hipotensión, arritmias cardiacas, fatiga, cefaleas, debilidad, hinchazón, náuseas. Tabla 1. Signos y síntomas de la bulimia nerviosa.

2.2.1. Complicaciones somáticas de la BN. Sobre las complicaciones de la BN, decir que no son tan importantes como en la AN, aunque se han descrito ciertos casos en donde la enfermedad les ha llevado a la muerte. Estas complic aciones se deben al resultado del complejo sintomático atracón-purga y se relaciona con el uso indiscriminado de laxantes, diuréticos y a la frecuente provocación de vómitos además de complicaciones de la AN que también pueden aparecer, como las debidas a la malnutrición.

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2.2.2. Trastornos cardiacos. Una de las complicaciones más graves en la BN son los problemas cardiacos, ocasionados por la hipopotasemia que además de producir fatiga, cansancio o irritabilidad, pueden producir arritmias a pesar de que el descenso no sea muy severo.

2.2.3. Alteraciones gastrointestinales. Debido al uso de laxantes se producen alteraciones gastrointestinales que van desde la dispepsia disfuncional, estados alternantes de diarrea y estreñimiento y lesiones más graves como la atonía intestinal, estreñimiento resistente, obstrucción... Por la aparición de vómitos frecuentes, además de las lesiones del esmalte, caries y de las lesiones en dedos y en uñas, el contenido ácido del estómago puede ser responsable de patología mucho más complicada como esofagitis de reflujo, úlceras, hemorragias por laceración e incluso perforación con mediastinitis.

2.2.4. Tratornos metabólicos endocrinos. - Se producen diferentes alteraciones hidroelectrolíticas (Na++, K+) que pueden producir distintos grados de fallo renal. Éstas van asociadas, la mayoría de las veces, al uso de laxantes y diuréticos. Es curioso que suelan utilizar diuréticos potentes como la furosemida, la cual puede provocar hipopotasemias e hiponatremias severas, sobre todo cuando además se asocian a vómitos severos y al uso de laxantes que por sí solas originan deshidrataciones graves. Este tipo de pacientes pueden llegar a tener cifras de potasio inferiores a 2 mEq/l y cifras de sodio inferiores a 125 mEq/l y no manifestar ningún signo clínico pero mantenidas de forma crónica pueden producir por la deshidratación crónica, cálculos renales y un daño irreversible de los túbulos renales. - Ascensos de los niveles de cortisol en sangre y en orina. - Hipoglucemias. - Es frecuente la asociación de la bulimia con la diabetes. El 3 % de una muestra de pacientes con bulimia padecen una diabetes tipo 1. La no inyección de insulina es para ellas otro mecanismo compensador del atracón. Evitan administrarse la dosis siguiente al atracón o incluso se pueden tirar todo un día evitando administrarse la dosis diaria de insulina, tienen la falsa creencia de que la insulina engorda, a pesar de conocer realmente las consecuencias. El manejo de estas pacientes es muy complicado, el número de ingresos debido a transgresiones en la administración de insulina no es muy grande ya que estas pacientes conocen bien su diabetes y hasta dónde pueden llegar, para así no provocar una situación extrema.

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Se generan ciertos círculos viciosos, como por ejemplo que la alta cantidad de ingesta de dulces y al absorberse estos rápidamente produce aumentos de liberación de insulina con la consiguiente sensación de hambre e hipoglucemia que genera la auto perpetuación de los atracones. - Trastornos menstruales: debido a la alteración de hormonas como estradiol o progesterona. La amenorrea aparece en una proporción del 50% incluso en pacientes con un peso normal, sin embargo lo más frecuente es que tengan ciclos menstruales totalmente normales. Se ha descrito en la bibliografía algunos casos de Síndrome de Ovarios Poliquísticos; en estos casos, suelen tener una actividad sexual más intensa si las comparamos con las pacientes anoréxicas que son muy ascéticas. POR LA BULIMIA - Por la ingesta excesiva de alimentos: plenitud abdominal, fatiga, náuseas, cefaleas, debilidad, sensación de hinchazón, etc. - Dilatación o rotura gástrica. - Hernia de hiato, perforación esofágica. - Rotura diafragmática con entrada del contenido abdominal. - Aumento del tamaño de las glándula salivares y parotídeas. - Pancreatitis y aumento de la amilasa. - Edema crónico. - Neumomediastino. - Hipotensión. - Trastornos menstruales, etc. POR LOS VÓMITOS - Desequilibrio hidroelectolítico, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipoglucemia, arritmias cardiacas, prolapso de la válvula mitral. - Nefropatías. - Parestesias y disestesias periféricas. Crisis comiciales. - Deshidratación en cavidades torácicas. - Erosión del esmalte dental. - Reflujo gastrointestinal. - Lesiones en el dorso de la mano. ABUSO DE LAXANTES/DIURÉTICOS - Esteatorrea. - Retención de líquidos. - Colon irritable, megacolon. - Nefropatías, etc. Tabla 2. Complicaciones de la bulimia nerviosa.

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2.3. Consecuencias psicopatológicas. La sintomatología básica traduce una pérdida en el control de los impulsos con consecuencias de complicaciones clínicas somáticas y psicopatológicas La sintomatología ansiosa y depresiva es muy frecuente, de tipo más bien reactiva a situaciones estresantes o a antecedentes previos traumáticos. Son comunes síntomas como: la tristeza, insomnio, trastornos en la atención y concentración, astenia, pensamientos de baja autoestima, ideación suicida, etc. aunque hay cierta controversia acerca de si ambas enfermedades están relacionadas con las enfermedades del espectro de las enfermedades afectivas. Los episodios depresivos aparecen en un 67% de los trastornos de la conducta alimentaria, siendo esta comorbilidad más frecuente en aquellos pacientes que presentan síntomas anoréxicos y bulímicos. Se ha encontrado mayor grado de hostilidad en las pacientes anoréxicas que en las bulímicas. Dichos episodios depresivos son más frecuentes, en los episodios bulímicos que en las intercrisis, y característicamente sufren un aumento de la intensidad de los síntomas tras la comilona, evolucionando con frecuencia a la cronicidad. No hay que olvidar que de una tercera a cuarta parte de los trastornos de la conducta alimentaria intentan suicidarse, siendo más frecuentes en las bulímicas sobre todo después de haber ganado peso. Las pacientes con bulimia nerviosa tienen más probabilidades que aquellas con anorexia nerviosa para ser impulsivas, no solo en su conducta alimentaria, sino también en el consumo de drogas y alcohol, automutilación, relaciones sexuales u otras manifestaciones de alteraciones de la personalidad. Tras múltiples investigaciones se ha observado un mayor riesgo de que estas conductas, asocien otras conductas de tipo adictivo como por ejemplo adicción al tabaco, alcohol, fármacos y drogas con más probabilidad de aparición que en la AN, como forma de superar el estrés y los sentimientos negativos. También se ha visto asociación con problemas fóbicos a situaciones u objetos y a trastornos de personalidad del tipo límite e histriónico. En las pacientes bulímicas con normopeso es frecuente encontrar rasgos histriónicos de la personalidad. Algunas de estas pacientes eran comilonas desde una temprana edad y aproximadamente un 50% de estas estaban rellenitas antes de iniciar el cuadro. Un tanto por ciento nada despreciable presentan antecedentes de sufrir agresiones de tipo sexual en su infancia y adolescencia. No suelen existir un patrón de familia típico, aunque se ha visto un predominio de familias algo desorganizadas en la afectividad y en las relaciones y muy preocupadas por la competitividad y en la apariencia personal. Concluimos con la observación de una menor tasa de mortalidad en la BN pero una mayor tasa de cronicidad que puede llegar hasta un 50%, cifras mayores que las encontradas en la AN (35%).

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- Obesidad previa más frecuente. - Más vomitadoras y con más abuso de laxantes-diuréticos. - Menor control de impulsos. - Mayor abuso de alcohol y drogas. - Mayores conductas suicidas y automutilaciones. - Cleptomanía. - Mayor ansiedad e inestabilidad emocional. - Mayor historia de depresiones en las no vomitadoras y en familiares de primer rango. - Comienzo de la enfermedad más tardío y mayor duración de ésta. - El 40-60% tiene un trastorno afectivo en su vida. - Mayor actividad sexual en general. - Menor aislamiento social, mayor extraversión. - Mayor número de acontecimientos vitales previos al episodio. - Cuadros más crónicos y de peor pronóstico. - ¿Son entidades independientes o pertenecen al espectro de las anorexias. - ¿Hay alguna bulimia nerviosa que no haya sido antes una anorexia nerviosa? - Relacionada con el déficit serotoninérgico. Tabla 3. Variables clínicas de la bulimia nerviosa.

3. INTERVENCIONES Para determinar la presencia de las distintas manifestaciones tanto físicas, psíquicas como conductuales que pueden aparecer en una paciente con BN debemos de realizar una anamnesis completa, así como un examen físico y las correspondientes pruebas analíticas, al igual que recomendamos en el caso de la AN, proponemos entre otras intervenciones enfermeras, las siguientes: • Ayuda en la exploración. 7680 (visto en temas anteriores del curso 1). • 7690. Interpretación de datos del laboratorio (visto en temas anteriores del curso 1).

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Resumen - La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que no es reconocido como patología con entidad propia hasta 1980 momento en el cual es incluida en las principales clasificaciones de enfermedades mentales. - Se ha visto que la carga genética no tiene tanta importancia como en la anorexia nerviosa para el desarrollo del trastorno; sí es cierto que se encuentran una serie de hallazgos disfuncionales como alteraciones en el metabolismo y un descenso global de la ingesta energética que es compensado con un descenso del metabolismo basal y de la termogénesis. - Una de las características clínicas de la bulimia son episodios de atracones de comida con sensación de pérdida de control, es decir, no poder parar de comer o no poder controlar qué tipo o cantidad de comida ingerir. - Con respecto a los atracones debemos decir que la aparición y la frecuencia de estos varía en función del estado de ánimo, del hambre de la paciente y de la disponibilidad de la comida. - La cantidad de calorías ingerida es variable dependiendo de los pacientes y puede oscilar desde una 1500 calorías hasta cantidades exorbitantes de 55000 calorías, por lo general se alcanza del orden de 3000-5000 calorías por atracón. - La conducta del atracón cursa en forma de crisis y éstas siempre están acompañadas de un estado emocional de tipo ansioso. - En las pacientes bulímicas existe una clara alteración de la imagen corporal, el peso y la comida. Existe un pensamiento constante de gordura y deformación corporal no congruente con la realidad que súbitamente y con el tiempo se vuelven obsesivos. - A las pacientes bulímicas les angustia ser anoréxicas, pero a pesar de esto tras los atracones, les resulta mucho más fácil para no engordar, el control mediante el uso de vómitos, laxantes y diuréticos, esto les da más seguridad además de pensar que estos mecanismos serán más efectivos que la propia restricción. - Es difícil identificar precozmente una paciente con bulimia ya que debuta con síntomas como apatía, fatigabilidad, irritabilidad y cambio en el ritmo del sueño; por estos motivos suele pasar desapercibida durante los primeros años de su evolución. - Sobre las complicaciones de la BN, decir que no son tan importantes como en la AN aunque se han descrito ciertos casos en donde la enfermedad les ha llevado a la muerte. - La sintomatología básica traduce una pérdida en el control de los impulsos con consecuencias de complicaciones clínicas somáticas y psicopatológicas. La sintomatología ansiosa y depresiva es muy frecuente de tipo más bien reactiva a situaciones estresantes o a antecedentes previos traumáticos.

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