1. INTRODUCCIÓ La Bulímia Nerviosa és un trastorn alimentari que consisteix en fer ingestes excessives d'aliments en períodes molt curts de temps i de manera recurrent. La por de no poder deixar de menjar fa que intentin compensar aquests afartaments amb conductes anòmales com ara vòmits, abús de laxants i diürètics, dietes restrictives intermitents o excés d'exercici físic. Hi ha moltes causes que provoquen la bulímia nerviosa, es tracta de factors biològics, psicològics i culturals. Un 90−95% de les persones afectades són dones i l'edat d'aparició sol estar entre els 18 i 20 anys, i molts casos provenen d'una anorèxia mal curada. Però últimament s'han donat casos en nenes de 6 a 10 anys i es diu que ja comencen a preocupar−se pèl pes des de els cinc anys. Els pares i les mares tenen un paper decisiu en la imatge que les nenes construeixen d'elles mateixes. Una persona que pateix un trastorn alimentari presenta una sèrie de característiques que, encara que poden variar molt d'unes a altres, tenen diversos punts comuns. Em refereixo els aspectes cognitius, conductuals i emocionals. L'OMS (Organització Mundial de la Salut) ha classificat l'anorèxia i la bulímia com a trastorns mentals i del comportament. És una malaltia mental ja que el temor a engreixar−se i la falta d'autocontrol sobre l'alimentació, els sentiments i els pensaments determinen l'estat anímic i mental, que acaben en processos depressius. 2. CONCEPTE Etimològicament parlant la bulímia nerviosa és un tipus de trastorn de la conducta alimentària (TCA). Però quan parlem de TCA no ens referim només a la existència d'un inadequat hàbit alimentari o un desig excessiu per aprimar. Existeix una complexa patologia així com desequilibris emocionals, desordres de la personalitat, conductes autolítiques, distorsions perceptives, pensaments obsessius, autovaloracions negatives... La bulímia nerviosa ve definida per una preocupació excessiva per el menjar això fa que es repeteixen episodis repetits d'ingesta desmesurada d'aliments i després per controlar el seu pes s'utilitzen mesures excessives com vòmits autocontrolats, abús de laxants i diürètics, consum de fàrmacs que treuen les ganes de menjar, períodes dejú, i una preocupació excessiva pel pes. La bulímia nerviosa al igual que l'anorèxia nerviosa és un trastorn mental en el que els episodis de voracitat i vòmits s'alternen fins que arriben a ser un hàbit que conforma la conducta del bulímic. Diem que és un trastorn mental caracteritzat per un impuls irresistible al menjar amb episodis d'atracons amb preferència a aliments amb alt contingut calòric, que no dura més de dues hores, després de l'atac el malalt té sentiments de culpa i una gran preocupació per l'augment de pes això li porta a provocar−se el vòmit. Quan compren el que ha fet té remordiments i emprèn una fase d'autodestrucció. El percentatge de adolescents i joves adultes amb bulímia nerviosa és aproximadament del 1−3 %, i entre els barons és deu vegades menor. D'aquesta manera en un extrem estaria l'anorèxia nerviosa restrictiva, seguida de l'anorèxia nerviosa bulímica 1

i la bulímia nerviosa estaria en una posició intermèdia seguida per la sobreingesta compulsiva. 2.1 EVOLUCIÓ HISTÒRICA DE LA MALALTIA El terme bulímia nerviosa procedeix del grec boulimos, de bous (bou) i limós (fam). Literalment significa fam de bou o una fam molt intensa. La bulímia nerviosa és un trastorn del que no es parlava fa dues dècades. Però si que es troben referències detallades de casos de bulímia nerviosa, entès com trastorn clínic, en els últims 50 anys. Les referències dels excessos de menjar existeixen des de els principis dels temps. Trobem referències històriques a la bulímia nerviosa des de el segle XVIII. En el 1708 en el Physical Dictionary de Blanckaart i en 1726 en el Diccionari Mèdic de Quincy es relacionen episodis bulímics amb alteracions digestives. En 1743 en el Diccionari Mèdic de la Ciutat de Londres es descriu un quadre de True Boulimus caracteritzat per la preocupació per el menjar, ingestions excessives i períodes de dejunis. En els últims anys és quan els aspectes relacionats amb el pes, la figura i els factors socioculturals han fet més influència a la societat. Galeno va descriure la Kynos orexia o fam canina com sinònim de bulímia nerviosa, i va ser considerada com la conseqüència d'un estat d'ànim anormal i posteriorment, va aparèixer reflectida en els diccionaris mèdics dels segles XVIII i XIX com curiositat mèdica. A finals des anys setanta va ser descrita i traduïda com el síndrome de purga i atracons o bulimarexia. Rusell va ser el que va posar el nom de bulímia nerviosa en 1979, primer es va veure com una variant de l'anorèxia nerviosa i actualment una entitat diferent. Aquest nom s'ha usat tant per anomenar la conducta de sobreingesta com per descriure la malaltia i això ha donat lloc a certa confusió. Perquè a més de les ingestes massives també afegeix la preocupació pel pes i per la imatge. 3. ETIOLOGIA Existeixen moltes idees diferents sobre les causes d'aquest trastorn encara que es necessari enunciar que no totes son aplicables a cada pacient. Pressió social: Generalment en la cultura occidental la primesa és bella. La televisió, els diaris i les revistes estan plenes de fotografies i imatges de homes i dones joves, atractius i prims. Aquests medis de comunicació contínuament ens presenten dietes i plans d'exercici que ens permeten emmotllar els nostres cossos segons el patró de les figures idealitzades artificials. És fàcil veure com aquesta pressió social pot donar lloc a que algunes dones joves facin una dieta excessiva i desenvolupin algun dels trastorns alimentaris com la bulímia nerviosa. Segons les estadístiques, el noranta per cent de qui pateix bulímia nerviosa són dones de avançada edat − entre els 12 i els 25 anys− dins dels sistema educatiu, entre el 15 i el 20 per cent presenten desordres en l'alimentació. La primesa es transforma més que en una expressió de model social , en un producte venut amb exagerada insistència a partir dels medis de comunicació. Moltes vegades ens exigeixen i ens venen un ideal irreal o irrealitzable. Aviat ens donem compte que no podem arribar a ser així i l'única manera de acceptar aquesta realitat és anteposant la teva pròpia personalitat a les promeses irreals o irrealitzables. Control: S'ha dit que el fer dieta pot arribar a ser una activitat molt satisfactòria. Totes les persones els hi agrada comprovar que han perdut pes quan es miren a la balança. És molt agradable comprovar que ens hem controlat d'un mode clar i visible. Aquest fet és molt satisfactori sobretot per les noies adolescents perquè pensen que el pes és l'únic que poden controlar del seu cos. Per això es pot veure que la dieta pot ser com una espècie de fi en tu mateix i no només una manera de perdre pes. Família: Menjar és una part molt important de la nostra vida amb relació amb els altres. L'acció d'acceptar aliments dóna plaer a qui tel's ofereix, però si els refuses generalment causa ofensa. Això és particularment important a les famílies. Alguns nens i adolescents poden descobrir que dir no als aliments és l'única forma que tenen per expressar els seus sentiments o per tenir alguna influència en la família. Els factors negatius dins de la família, possiblement tant hereditaris com ambientals, realitzen una funció important en la provocació i perpetuació dels trastorns del menjar. Un estudi va trobar que el 40% de les nenes entre 9 i 10 anys estan tractant de perdre pes, generalment per recomanació de les mares. Alguns estudis han trobat que les 2

mares dels bulímics són crítiques i distants. Encara que les mares poden tenir una influència gran sobre els seus fills amb respecte als trastorns al menjar, els pares i els germans excessivament crítics també poden realitzar un paper important en el desenvolupament de la bulímia nerviosa. Les persones amb qualsevol dels trastorns alimentaris tenen major probabilitat de tenir pares que sofreixen alcoholisme o abús de substàncies que la població en general. Pubertat: Una nena amb anorèxia nerviosa o bulímia nerviosa pot perdre o no arribar a desenvolupar per complet algunes de les característiques físiques d'una dona adulta, tal com el pèl púbic, els pits i els cicles menstruals. I per això la pacient pot semblar molt jove per la seva edat. El fer una dieta pot ser vist com una forma de diferir en el temps o evitar algunes de les demandes de maduresa, especialment les sexuals. Desafortunadament, aquesta condició fa difícil al pacient arribar a la maduració i l'autoconeixement que implica afrontar els problemes que porta créixer. Depressió: Moltes persones mengen quan estan una mica trastornats o inclòs avorrits. Molts pacients amb bulímia nerviosa tenen símptomes depressius i pot ser que els atracons van començar com una forma d'afrontar un sentiment d'infelicitat. I si et sents inflat pot empitjorar aquests sentiments i en canvi vomitar i purgar−se afegeixen un sentiment de culpa i de tristesa. Trastorns: Hi han diferents maneres d'actuar enfront les coses males que passen a la vida. En algunes persones, l'anorèxia nerviosa i la bulímia nerviosa semblen haver estat desencadenades per algun esdeveniment desagradable. Factors de vulnerabilitat personal: No acceptar−se com persona, tenir una baixa autoestima, falta de seguretat, ser massa perfeccionista, preocupar−se en excés pel que els altres pensen d'un mateix, ser poc hàbil en les relacions socials... Les persones que pateixen bulímia pensen que si no ets perfecte no ets ningú i creuen que una manera d'aconseguir ser perfecte és tractant amb rigidesa els seu cos. Factors temporals: Experiències de fracàs, conflictes interpersonals, separacions/divorcis, canvis corporals a l'adolescència, canvis de col·legi, canvis de cultura. Tots aquests aspectes poden desbordar a una persona amb falta de maduresa. Factors genètics: La bulímia nerviosa és vuit vegades més comú en les persones que tenen familiars amb els trastorn. Però els experts no saben precisament quin podria ser el factor hereditari. Molts bulímics tenen un metabolisme més ràpid que les persones normals, potser això els fa més difícil el pujar pes. Falta d'autoestima: Les bulímiques són nenes torturades per una falta d'autoestima i confiança en si mateixes com persones. I a més entre les bulímiques hi ha un alt percentatge d'agressions sexuals en la infància o adolescència. El món dels bulímics és un món de sofriment i martiri que condueix a la depressió. 4. ALTERACIONS DE LA BULÍMIA NERVIOSA Hi han diferents tipus d'alteracions en les persones bulímiques però la manera de saber si algú pateix aquesta malaltia és mirant si té algun d'aquests símptomes: por a engreixar, atipaments de menjar, regles irregulars, vòmits i ús excessiu de laxants, freqüents mals de cap degut a la baixa pressió sanguínia i la disminució d'oxigen que arriba al cervell, fred constant degut a la disminució de nutrients i greixos, mala circulació, a causa de la baixa pressió sanguínia, el baix ritme cardíac, i la baixa de nivells de potassi en la sang, irregularitat en el ritme cardíac, deficiència de vitamines i això porta a mans, peus i rostre tremolós. Una mala nutrició, cansament i mareigs constants, deshidratació, depressió i estrès, callositats en els dits causats per la autoinducció al vòmit. Pell resseca, les puntes del cabell obertes i la pèrdua d'aquest, creixement de lanugo (pèl que creix en la cara, l'espatlla i els braços). Després dels atracons venen uns dies de dejuni o de dieta, 3

amenorrea, diarrees, aïllament social falta d'autoestima. 4.1 ALTERACIONS FÍSIQUES Alteracions orgàniques dels sistemes circulatoris, digestiu, hormonal, desequilibri mineral, deteriorament de l'esmalt dental, desaparició de tres cicles menstruals consecutius. Si l'aparició de la bulímia nerviosa és prèvia al desenvolupament puberal, els caràcters propis d'aquesta edat no fan la seva aparició. La major o menor gravetat, dependrà del grau de mal nutrició i dels mètodes perillosos de pèrdua de pes. En casos crònics entre el 6% i el 10% aproximadament moren. També poden haver problemes de cors petits. Quedar−se tan prima està provocant alteracions en el funcionament i en el tamany del cor. Segons uns estudis fets a un total de 130 nenes anorèxiques i bulímiques hi ha una alta incidència d'anomalies: la meitat dels casos tenen un mal funcionament de la vàlvula mitral, unes altres tenen aigua fora del cor. Els experts encara desconeixen si el pes de la noia torna a la normalitat el funcionament cardíac també. També el que s'ha trobat en molts casos d'anorèxiques i bulímiques és l'amenorrea, pèrdua de la menstruació, aquesta pèrdua ha estat associada amb un augment dels nivells de certes hormones, com el cortisol, amb l'aparició de l'osteoporosis. Algunes de les alteracions de la bulímia nerviosa per la fam serien: Insomni, restrenyiment, dificultat per concentrar−se o pensar de forma clara, depressió, sentiments de fred, ossos fràgils que es trenquen ràpidament, els músculs es debiliten i fer qualsevol cosa és fer un esforç i pot arribar a produir la mort. Els vòmits poden provocar que l'àcid de l'estómac dissolgui l'esmalt de les dents, la cara inflamada (debut al engrandiment de les glàndules salivals), que els batecs cardíacs siguin irregulars, que hi hagi debilitat muscular, danys renals i convulsions epil èptiques. A causa dels laxants poden patir dolors intestinals persistents, dits inflamats i lesions en els músculs intestinals que poden conduir al restrenyiment crònic. 4.2 ALTERACIONS INTELECTUALS Estudien i treballen amb moltes ganes, inclòs de manera obsessiva, però el seu treball no arriba a ser tan bo perquè la seva vida emocional i la capacitat creativa estan molt limitades. Les dones amb bulímia nerviosa són propenses a la depressió i es troben en perill de comportaments impulsius perillosos, com promiscuïtat sexual i cleptomania. L'abús de l'alcohol i les drogues és més comú en les dones que pateixen bulímia o anorèxia nerviosa que en la població normal. En un estudi de dones bulímiques el 33% abusen de l'alcohol, el 28% abusen de les drogues i el 18% amb sobredosis repetidament. 4.3 ALTERACIONS SOCIALS Aïllament, s'aparten de la comunicació amb la resta de persones. L'estrès i el conflicte originat per la necessitat biològica de menjar i el temor psicològic de fer−ho consumeixen gran part del seu temps i la seva energia. Risc de mort Molts estudis han trobat que la taxa de mortalitat en pacients bulímics varien de 4% a 20%. Això succeïa perquè el risc de mort augmenta significativament quan el pes és menor en un 60% del normal. Alguns d'aquests estudis afegeixen la mort per suïcidi. Les persones amb major risc son les bulímiques anorèxiques i també es poden afegir les persones que han estat malaltes més de sis anys, les que estaven obeses abans de que desenvoluparan la malaltia, qui tenia trastorns de la personalitat o els que havien patit matrimonis disfuncionals. Els homes estan a un risc particular per els problemes mèdics potencialment mortals, 4

segurament perquè són diagnosticats més tard que les dones, ja que el problema és menys probable de ser reconegut en ells. 5. TIPUS DE TRACTAMENTS Hi ha molts tipus de tractaments però l'èxit de la teràpia depèn de molts factors entre ells: la pròpia personalitat del pacient i el desig de canvi; la duració del seu trastorn; l'edat a la que comença la malaltia; el seu historial familiar; el seu nivell d'habilitats socials i vocacionals, i la concurrència d'altres trastorns com la depressió. Aquestes malalties impliquen problemes contra els que els pacients han lluitat i lluitaran durant la major part de la seva vida. Però un bon programa de tractament ajudarà a reforçar l'autoestima i ensenyarà a les malaltes a enfrontar−se als problemes sense recórrer a conductes autodestructives. El tractament també ajudarà a restaurar la salut i la força física de qui ho necessiti. En general el tres objectius principals de la teràpia són: Suavitzar els símptomes físics perillosos o que representen una amenaça per la vida. Ensenyar a la pacient a menjar d'una forma normal. Investigar els pensaments destructius en relació amb el menjar i el pes. Avaluació: Abans de que algú comenci un tractament, com pacient interna o externa, ha de ser avaluat el seu estat físic i pensament en general, la gravetat del seu trastorn, l'eventual existència de trastorns concurrents i de la seva voluntat per canviar−los. Qüestionaris: S'han desenvolupat varis qüestionaris especialitzats per avaluar els pacients. Ajuden a avaluar les actituds d'algú entorn el pes i la figura, i clarifiquen les característiques psicològiques com traços de personalitat, grau de desempenyorament social i problemes similars. Un exemple de qüestionari seria aquest fet per el Dr. Vicente J. Turón: 1. Et passa que estàs massa temps pensant en el menjar? Si No 2. T'agrada menjar en restaurants? Si No 3. Et preocupa la idea de tenir greix al teu cos? Si No 4. Sents remordiments després de menjar dolços? Si No 5. Vesteixes alguna vegada robes ajustades? Si No 6. Tens en compte totes les calories que menges? Si No 7. Els altres pensen que estàs molt prima? 5

Si No 8. Menges sempre que tens gana? Si No 9. Prens laxants? Si No 10. Penses sovint en fer règims per aprimar−te? Si No 11. Els altres insisteixen en què mengis? Si No 12. Menges tots els dolços, pasta, pa ... que tens gana? Si No 13. Et preocupa molt el desig d'estar prima? Si No 14. Et peses poc sovint i no dones importància al teu pes. Si No 15. Vomites després de menjar? Si No 16. Sols menjar aliments dietètics o de règim? Si No 17. T'agraden les hores dels àpats? Si No 18. Tothom voldria que jo mengés més. Si No 19. Quan fas exercici, penses en cremar calories? Si No 20. Creus que el menjar controla la teva vida?

6

Si No L'entrevista: L'entrevista d'avaluació ajuda al metge a obtenir una idea més clara de l'estil de vida de la pacient, el seu pes actual, historial de dieta i fluctuacions de pes, hàbits de la ingesta i actituds entorn el pes i la família, el marit, l'amant o els amics, i els interessos i ocupacions exteriors són d'interès perquè diuen moltes coses sobre el grau d'independència i la mesura d'aïllament. La majoria dels estudis sobre resultats del tractament mostren que les pacients milloren amb les opcions terapèutiques utilitzades actualment. I aparentment algunes poden recuperar−se de la seva condició clínica. Però aquests resultats són favorables a curt període, a llarg període moltes d'aquestes pacients tornen a recaure. Per un altre part encara no es poden indicar quins són els millors tractaments. 5.1 INTERNAMENT Les pacients afectades per Bulímia Nerviosa molt poques vegades necessiten ser hospitalitzades, perquè és millor per les pacients aconseguir el control de la seva conducta alimentària fora de l'hospital, afrontant−se amb els mateixos problemes que tindria després del tractament alimentari. A més, el tractament ambulatori és menys costós i menys desestabilitzant. En ocasions, el tractament hospitalari és l'únic mode d'estabilitzar l'estat somàtic així com de trencar el cicle "atraconament/purgació". 5.1.1 Criteris per internar La decisió d'internar a una pacient es fonamenta a partir de la avaluació de diferents variables, tant mèdiques com psicoterapèutiques i socials. El tractament a imposar dependrà del quadre de descompensació que presenti el pacient. Lamentablement molts dels pacients amb trastorns alimentaris descompensats ingressen a UTI( Unitat de Teràpia Intensiva), ja sigui per deshidratació severa, arrítmies cardíaques o per patologia gastrointestinal greu, que pot necessitar intervenció quirúrgica. Tot pacient que hagi presentat un intent de suïcidi deurà ser hospitalitzat de forma urgent sobretot fins les 48 o 72 hores posterior de l'intent. En un 15% d'aquests quadres s'utilitzen psicofàrmacs. Hi ha serveis que gaudeixen d'habitacions equipades amb un sistema de càmeres ocultes, per arribar a tenir un estricte control de les compulsions del pacient. Són habitacions destinades a casos d'alt risc de mort. El personal d'infermeria s'encarrega de controlar els signes vitals: pols, tensió arterial, freqüència respiratòria i cardíaca, i temperatura corporal. Hi ha serveis en els que es pesa al pacient diàriament i s'agafen les seves mesures havent−se pactat un sistema de "premi − càstig": això significa que si per exemple, un pacient ha experimentat un increment superior a 150 grams respecte al dia anterior, se li permet sortir de la seva habitació, però haurà d'estar dins de l'hospital. El metge internista deurà aguditzar el seu ingeni, ja que en moltes ocasions l'augment de pes pot ser provocat pèl pacient a través d'un increment en el consum d'aigua. Tan aviat com sigui possible se li implantaran les mesures de suport psicoterapèutiques bàsiques per produir canvis significatius. Sense aquests suports podríem posar la vida del pacient en joc innecessàriament. 7

El pacient que ha finalitzat el seu període d'internació quedarà baix estricte control clínic durant un mínim de tres mesos. 5.1.1.1 Mèdics La pèrdua extrema de pes, quan es manté d'un 25% a un 30% per baix del seu pes normal, creant una situació d'alt risc per la seva vida justifica la internament. També les infeccions i episodis virils crònics en pacients que no evolucionen. Els signes de deshidratació moderada o severa: llengua seca, mucoses seques, hipotensió, taquicàrdia, tendència al son, episodis de lipotímies, oliguria (escassa emissió d'orina en 24 hores, inferior a 400cc), anuria (falta completa d'orina). Si ens trobem amb un pacient amb un cas de deshidratació en el que sigui impossible la rehidratació oral, se li administrarà solucions hidroelèctriques parenterals (sèrum) d'acord amb el resultat dels anàlisis del laboratori. Hi ha diferents classes de sèrums, els que serveixen per aportar aigua, dextrosa, sodi, potassi, clor, bicarbonat, fòsfor, calci i magnesi s'administren per via intravenosa, amb molt de compte, especialment en aquells pacients amb trastorns cardiovasculars. També internarem quan es presenten signes d'insuficiència cardíaca, arrítmies, hematemesis (vòmits de sang), signes d'anèmia, signes de colapse gastrointestinal, convulsions, dilatació gàstrica després dels atracons i trencament esofàgica per vòmits. 5.1.1.2 Psicoterapèutics Normalment són pacients que venen d'altres tractaments que no han funcionat. Tenen gran dificultat per controlar els seus símptomes, rebutgen les pautes essencials dels tractament, compleixen parcialment les pautes amb els contractes establerts amb els tractaments ambulatoris i les normes i activitats establertes per la llar. Aquests requereixen un medi terapèutic molt més intensiu per poder produir canvis, si no el tractament fracassarà. 5.1.1.3 Psicosocials Són pacients que pertanyen a famílies amb trastorns molt importants que els impossibiliten la seva contenció i els porta a no respectar les pautes del tractament. Unes altres característiques són un alt grau d'aïllament, manteniment d'un intercanvi interpersonal molt escàs i generalment no treballen ni estudien. L'estat de deixadesa familiar, la manca de recursos i una inestabilitat en la vida quotidiana fan impossible el tractament ambulatori. 5.1.1.4 Psiquiàtrics Són pacients amb un alt grau de primesa, que tenen generalment quadres depressius aguts. En aquests quadres de gran despersonalització, la simptomatologia general presenta a un pacient desorganitzat i amb intents de suïcidi freqüents. Els quadres de fòbies que no els impedeixen la concurrència al consultori acostuma a ser un altre motiu d'internació. 5.1.2 Seguiment familiar Una vegada que el pacient ha estat hospitalitzat és fonamental incorporar a la família en el marc del tractament i que estigui informada de totes les 8

decisions que es prenen. Des de un punt de vista teòric, l'ideal seria per un costat fer les sessions amb la família i per un altre amb el pacient, així li trauran aquest paper de protagonista. Però des del punt de vista pràctic, això no es pot dur a terme perquè generalment els pares i els germans barons es resisteixen. Si tots els membres de la família es senten motivats per discutir i l'equip es veu capaç a ajudar−li's a fer−ho de manera constructiva, la teràpia individual i familiar en paral·lel donaran resultats més ràpids i satisfactoris. La hospitalització és important per trencar amb tots els comportaments típics de la família que perjudiquen al pacient. Així que el temps d'hospitalització pot ser utilitzat per modificar aquests hàbits. La implicació de la família en el tractament del pacient internat ens parla de la seva estructura bàsica i ens permet avaluar la millor estratègia terapèutica a seguir. Ens podem trobar amb famílies que la seva implicació desmesurada interfereix amb el pacient i l'equip, volent tenir participació en totes les decisions, demostrant una preocupació excessiva, sent habituals les crítiques i els intents de manipulació de l'autoritat. En aquestes famílies predominen els sentiments de culpa i ansietat en la fase inicial del tractament. Les famílies poc implicades, que senten por a la responsabilitat després de l'alta i són incapaços de donar l'atenció necessària al pacient, impotents davant la simptomatologia general d'aquest, tractaran d'aguditzar la situació perquè l'equip terapèutic sostingui la internació el major temps possible. Les famílies pseudoimplicades, que demostren preocupació i interès, però que en realitat no estan disposades a realitzar canvis. Són famílies amb poc compromís emocional, que intenten manipular el tractament i l'equip professional i, d'aquesta manera, disminuir la seva por al canvi i baixar els sentiments de culpa enfront la situació. Generalment, centren el seu interès en el pes i no en els processos psicològics. Els pares dels pacients hospitalitzats s'han enfrontar al dolor de la separació i a l'acceptació de la malaltia. Aquesta situació és dolorosa, desencadena una crisis en la família, inclòs sol confrontar a la parella davant situacions tapades i negades del víncul matrimonial. Si l'equip terapèutic vol aconseguir l'èxit en el seu treball, serà necessari que estigui disposat a assumir la responsabilitat en aquests casos donant l'atenció que sigui necessària, però sense oblidar−se les pautes establertes, donat que del contrari, la família acabarà per controlar aquestes pautes. La eficàcia del programa hospitalari es basa en la cohesió de l'equip terapèutic en si mateix i en la comunicació oberta amb la família, transmetent les pautes i principis generals del tractament, el grau de participació familiar i els problemes habituals de l'hospitalització per evitar transgressions. Això és recomanable fer−ho al principi del tractament i per escrit. En tots els casos, la internació es realitzarà en centres especialitzats per l'abordatge d'aquesta patologia, ja que de no ser així, la hospitalització en llocs inadequats o no específics portaran al fracàs segur; i si s'aconseguís una millora de pes del pacient, al poc temps aquest tornarà a recaure en la simptomatologia habitual. 5.1.2.1 Comportament davant dels casos La informació general que s'ha de tenir de la bulímia nerviosa és que un 70% tenen un pes normal i només un 15% són obeses, mentrestant la resta tenen un dèficit ponderal ( extremada primesa). És important ser honest, directe i comprensiu quan ens trobem amb un cas de bulímia nerviosa. S'ha d'intentar 9

mostrar la teva opinió al pacient però sense culpar ni fer confessar. El més important és buscar ajuda professional perquè és un problema multifactorial que ha de ser tractat per tot un equip de treball. Si no vol ser ajudat o nega el problema, pot ser que no estigui preparat per afrontar que té una malaltia. Però pots indicar−li on pot anar per informar−se o aconsellar−li que es faci un examen mèdic. Les persones que estan al seu voltant tendeixen a implicar−se massa en els problemes de la persona malalta. Però no s'ha de controlar aquesta persona perquè els trastorns alimentaris es basen en temes de control i sempre guanyarà. El suport és la clau. No es pot canviar el seu comportament ha de ser ella qui ho faci. I tampoc s'ha d'obligar a menjar perquè pot tenir dues reaccions: creure que el que vols es veure'l gras o fer veure que menja perquè no li molestin i després es provocarà el vòmit o utilitzarà laxants. S'ha de pensar si el malalt està molt sotmès a una pressió per part de familiars o amics, sobre la imatge corporal o si algú a la família té problemes amb el menjar perquè tot això pot influir a la conducta del pacient. Està comprovat que molts anorèxics i bulímics provenen de famílies que en casa tenen problemes a l'hora de menjar o que mai s'asseuen a la taula. Per actuar correctament com pares davant la malaltia no has de sentir culpabilitat, no has de permetre que el menjar sigui un arma, el problema del teu fill no ha de restar importància al matrimoni o als altres fills perquè si el problema és el centre d'atenció el reforça i l'allarga més. Tampoc s'ha de sentir cap llàstima pel pacient ni sobreprotegir−lo perquè s'ha de sentir independent i responsable. No es pot permetre que sigui ell el que imposi horaris i activitats. El que si has de fer és demostrar a través d'actes i paraules que l'estimes i el respectes, però assegurant que entengui que la teva vida també és important, donar−li l'oportunitat de que sigui responsable, combatre el perfeccionisme, ser pacient perquè la recuperació pot ser molt llarga, reconèixer i respectar les seves idees i ideals, buscar suport en la teva família o amics, i sobretot s'ha de veure una unió entre els pares de la pacient. 5.2 OPCIONS TERAPÈUTIQUES Són múltiples les tècniques per tractar la bulímia nerviosa: cada cas en particular necessita una adaptació de aquestes tècniques, considerant la complexitat de les situacions i dels vincles interpersonals. Però hi ha que classificar correctament al pacient segons el grau d'afectació que presenti. Degut a que els trastorns alimentaris són d'origen multifactorial, el més recomanable és l'aplicació de distintes disciplines per agafar tots els aspectes d'aquest problema. La majoria dels professionals idonis es divideixen en equips interdisciplinaris, amb un comú denominador: la recuperació del pacient a través de la reeducació nutricional i l'abordatge d'aquells conflictes psicològics que van desencadenar les alteracions en la conducta alimentària. Moltes persones prefereixen un tractament individual, mentre altres troben una major solució a un de grupal on pot compartir el que li passa no només amb un professional sinó amb més gent que està passant pel mateix. 5.1.1 Psicoeducació Consisteix en atorgar al pacient i als familiars la informació detallada sobre el trastorn, abastant tots els 10

angles, des de l'orgànic fins el psíquic. Això es fa en 5−6 sessions. Hi han institucions que contenen un conseller espiritual en l'equip. S'explica als pacients perquè no és possible la recuperació mentre es continuï amb el cercle viciós de fer dieta, vomitar i tornar a fer dieta. Es qüestiona el model estètic actual, socialment imposat i propagat per els mitjans massius de comunicació: la pressió cultural empeny perquè així les dones estiguin molt per sota del pes natural i això porta, inevitablement, a la pèrdua de la salut. Es transmet als pacients i familiars el concepte de "set−point": l'organisme, per mitjà de complexos mecanismes metabòlics, tendeix sempre a tornar a un pes estable que és el que li correspon. Les dietes estrictes durant un temps prolongat terminen provocant l'adaptació de l'organisme a la ingesta reduïda: es parla molt de la importància d'una dieta equilibrada, amb un mínim de quatre menjars diaris. S'analitzen els efectes indesitjables dels laxants, diürètics, productes anorèxigens i edulcorants. Amb el metge nutricionista s'estableix quin serà el pes apropiat per a cada pacient. Es ressalta el fet de que la recuperació necessita temps i molta paciència: es parla de mesos. En la mesura en que es normalitza la conducta alimentària i el cos retorna al seu pes natural, es van anant les angunies i temors que estaven encoberts sota l'obsessió per la figura: el pacient va aprenent a no continuar tapant forats amb aquesta particular forma d'addicció. Però aquesta opció que pot ser vàlida en molts casos, com primera opció terapèutica, es mostrarà generalment insuficient per aconseguir una recuperació total, especialment amb bulímics amb una simptomatologia severa. Un procediment grupal psicoeducatiu és efectiu en el tractament de bulímia nerviosa inclòs realitzant−lo per ordinador. Els objectius d'aquest tipus de tractament són: − Oferir informació i psicoeducació respecte a aquesta patologia, i bàsicament sobre què és la bulímia nerviosa i a que ve associada, quines conseqüències negatives presenta i com solucionar aquest problema i/o problemes subjacents de forma més adequada. − Ensenyar al pacient la importància que posseeix per la seva curació la seva pròpia conducta i el fet d'adquirir un paper actiu en l'eliminació d'aquest trastorn. − No es profunditza en les interaccions entre els pacients i els problemes individuals. Aquest programa psicoeducatiu es divideix bàsicament en tres fases: − Conceptual i simptomàtica: descriu els símptomes, conseqüències i possibles causes d'aquesta patologia (sessions 1 i 2). − Nutricional: elements bàsics al voltant de l'alimentació i la realització de dietes (sessió 3). − Psicològica: models i tècniques psicològiques, des de un marc teòric cognitiu−conductual, d'enteniment i afrontament del problema alimentari i problemes associats (sessions 4, 5 i 6). Les normes i pautes psicoeducatives posseeixen una importància especial en tota fase inicial d'un tractament amb pacients amb bulímia nerviosa, independentment de que la teràpia es porti individual o grupalment. 5.1.2 Teràpia del comportament 11

Són teràpies psicològiques que es basen en tècniques actives i directives, a diferència del psicoanàlisi clàssic. Es treballa en forma individual i grupal: generalment es proposen de deu a quinze sessions, més o menys una per setmana. S'aprofiten les trobades per donar èmfasi a la importància d'arribar al pes fisiològic adequat, indicant les situacions de risc pròpies per el pacient. En el cas particular de la bulímia nerviosa es fan en forma conjunta estratègies preventives per no arribar al atraconament, estant com a base l'autoconeixement i el reconeixement de les situacions precipitants. 5.1.3 Teràpia psicològica individual Al mètode psicoanalític se'l reconeix la identificació i ubicació del propi desig del pacient. És així com la gran majoria dels psicoterapeutes fan una adaptació de la psicoanàlisi clàssic i molts recorren a esquemes conductistes. L'origen del problema es remunta a la primera infància, a les primeres relacions afectives, és a dir l'època de la lactància materna, període en el que el bebè es troba en un estret contacte amb el cos de la mare. S'interpreta que al recórrer a l'aliment, primer element de la funció vital, és un intent d'omplir el buit interior vivent com una falta d'afecte persistent. Es complementa el concepte amb el fet de que els trastorns alimentaris es desenvolupen sobre una personalitat "narcisista". Si el problema principal aparent és el control del pes i arribar a dominar el cos, aquest problema té un altre subjacent: la busca de la capacitat de control en general, d'un sentit d'identitat personal, la competència i l'eficàcia. Generalment s'identifica la presència fort i determinant d'un progenitor que projecta en el fill els seus propis objectius de vida com un alt nivell d'exigència. Es parla d'una mare rígida, inflexible i d'un pare sense poder de determinació. A partir de la psicoteràpies persegueix el reconeixement del propi desig del pacient, desplaçat per desigs aliens. Es treballa sobre les repressions desmesurades que solen saltar a la llum com un episodi d'atraconament. S'analitzen els perquè d'una personalitat basada en la culpa, debut a la frustració de no satisfer els desigs aliens. És el deure de l'analista el identificar tendències suïcides, manifestes o latents, sobre tot en aquells pacients amb un alt desmembrament de l'autoestima. 5.1.4 Tractament farmacològic Primer s'ha de fer una avaluació exhaustiva de l'estat orgànic del pacient, només es realitzarà en cas de depressió progressiva i per reduir la freqüència i intensitat de les compulsions bulímiques, quan el suport psicoterapèutic ja no sorgeixi efecte. S'utilitzen antidepressius d'última generació, els que semblen tenir un efecte sobre el comportament alimentari actuant sobre els sistemes metabòlics que regulen la fam, la sensació de sacietat i l'equilibri del pes. Un dels antidepressius més usats en el tractament de la Bulímia nerviosa és la "fluoxetina": psicofàrmac que es troba dins del grup dels inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS).

12

La base dels tractaments amb aquest medicament prové del fet que els pacients bulímics tenen nivells inferiors de serotonina en la sang, i també en el sistema nerviós central, el que fa determinar les característiques oscil·lacions en l'humor i l'apetit exagerat que condueix a l'atraconament, sense oblidar la intensa preocupació per la imatge corporal i la por a perdre el control sobre els hàbits alimentaris. Molts estudis suggereixen que la Bulímia nerviosa està relacionada amb la impossibilitat del sistema nerviós de regular la serotonina. Els antidepressius usualment s'administren per alguns mesos: hauran de passar més o menys quatre setmanes perquè comenci a fer efecte( fase d'impregnació). Si es suspèn la teràpia la fluoxetina quedarà acumulada en l'organisme algunes setmanes, fins i tot mesos. Encara que la medicació és quasi sempre ben tolerada, alguns pacients presenten efectes secundaris: insomni, fatiga, nàusees, diarrea, nerviosisme... També s'utilitzen antidepressius de diferent naturalesa química als ISRS com: antidepressius tricíclics, inhibidors de la monoaminoxidasa (IMAO) i trazodona. Hi ha uns altres fàrmacs que constitueixen l'ajuda del tractament: ansiolítics (tranquil·lizants menors), antipsicòtics (tranquil·lizants majors); aquests últims s'utilitzen per casos extrems, amb una gran distorsió de la imatge corporal i negació absoluta de la malaltia amb trastorns conductuals greus. Tots els fàrmacs hauran de ser administrats per un especialista, sota una estricta vigilància mèdica, amb controls periòdics de laboratori. En el cas en el que els tractament farmacològic no produeixi una milloria és important en primer lloc assegurar que la dosi ha estat correctament 0presa. Si es disposa dels medis pot realitzar−se una determinació dels nivells sèrics. De totes maneres, en el cas d'una falta de resposta està indicat l'intent d'un segon o fins i tot un tercer fàrmac. 5.1.5 Tractament dietètic−nutricional L'objectiu d'aquest tractament és establir hàbits alimentaris normals. Aconseguir un pes amb el qual es normalitzin les funcions fisiològiques, inclosa la menstruació. La motivació del pacient és fonamental i s'aconsegueix amb el suport psicològic i les xerrades educatives a càrrec de l'equip mèdic i del nutricionista. El tractament ha de ser individualitzat i dirigit a les àrees específiques que requereixen modificació . Actualment molts nutricionistes han recorregut a la informàtica, elaborant "dietes computaritzades": hi ha diversos programes per nutrició, a partir dels quals s'obté un diagrama dietari específic per cada pacient, considerant dades com edat, talla, perímetre del canell, activitat habitual, etc. Un detall molt important per confeccionar una dieta és el tractament farmacològic que estigui rebent el pacient. Per exemple, si està sent medicat amb antidepressius del tipus IMAO, s'eliminaran estrictament els següents aliments que podrien precipitar una crisi d'hipertensió arterial: formatges naturals, cargols, fetge de pollastre, grans quantitats de cafè, fruites cítriques, xocolata, llevat de cervesa i sardines salades entre altres. En la bulímia nerviosa l'objectiu d'aquest tractament es centraria més en detenir els episodis d'atipament mitjançant un pla dietari específic per cada pacient. Es dissenya un pla bàsic de quatre menjars diaris a horaris 13

regulars. S'han provat dietes amb elements rics en triptofan, substància química precursora de la serotonina. Aquests règims s'han fonamentat en el fet que la serotonina descendeix considerablement en el sistema nerviós central dels bulímics, prèviament i durant l'atraconament. 6. TERÀPIA GRUPAL: GRUPS D'AUTOAJUDA La teràpia de grup és molt valuosa especialment en la bulímia però si la realitzem juntament amb altre tipus de tractament. És fins i tot més beneficiosa que els medicaments o la teràpia individual. Això succeeix perquè moltes bulímiques pensen que són les úniques que es sotmeten a aquestes pràctiques i és bo adonar−se que altres persones també ho fan. Aquesta teràpia pretén explicar com i perquè es produeix un determinat comportament o pensament, d'on sorgeix un sentiment o una emoció determinada quins fenòmens intervenen en aquest procés. Es fa en grup perquè diferents persones una mateixa situació la poden percebre de maneres diferents segons les seves característiques individuals i la seva experiència anterior. I una mateixa persona pot percebre una mateixa situació de maneres diferents en moments diferents. Això passa perquè en cada moment es seleccionen diferents trets: positius o negatius, i se'n prescindeixen dels altres. I en aquest tractament s'ajuda a aquestes persones a percebre les situacions d'una manera positiva i no condicionada pel seu físic. Aquest tractament és molt efectiu ja que només un 5% de pacients baix aquest esquema terapèutic són internades. El psiquiatra que s'ocupa de portar el grup pot arribar a indicar medicació adequada, però això només ho fa quan existeix depressió paral·lela al trastorn alimentari. Aquest model de grups d'autoajuda està basat en el programa d'Alcohòlics Anònims, on la seva meta central és l'abstinència. Els assistents d'aquest grups es comprometen a abstenir−se de les conductes simptomàtiques pròpies de la malaltia −dejuns i atracons− conductes a les quals, de certa manera, s'han tornat addictes. El grup exerceix una forta influència sobre el pacient perquè compleixi amb el seu compromís. El paper que el professional que s'encarrega del grup representa ha d'anar canviant a mesura que els pacients es tornen més forts i més hàbils per poder assimilar responsabilitats. Hi ha institucions que organitzen grups per pares i familiars separadament. Segons l'evolució de cada pacient, el treball grupal haurà de desenvolupar−se més o menys dues hores, dos cops per setmana durant un període de tres mesos com a mínim, el més òptim serien sis mesos. Aquests grups proporcionen ajuda, orientació i suport emocional i una sortida social per les persones que estan molt aïllades. Aquest tractament no és igual d'eficaç en les anorèxiques, ja que elles competeixen per veure qui perd més pes o qui passa més temps sense menjar. 7. DIFERÈNCIES ENTRE TRACTAMENT EN GRUP I INDIVIDUAL Els programes de tractament ambulatori en bulímia nerviosa s'alternen entre procediment grupal o individual. Els procediments grupals són els tractaments més utilitzats ja que són molt eficaços. Per això són cada vegada 14

més habituals les teràpies grupals de curta duració en els que s'ofereixen sessions informatives setmanals sobre el trastorn, els seus símptomes i les seves possibles conseqüències. En aquestes teràpies es proporcionen les pautes bàsiques per la reducció i el control dels símptomes més característics. En aquest tipus de tractament els pacients i/o familiars revelen informació personal als altres membres del grup. Els pacients perceben que els altres integrants posseeixen problemes i sentiments similars. I això fa que davant de situacions interpersonals responguin de la manera més adequada. Davant una mateixa situació diferents persones perceben aspectes diferents segons les seves característiques individuals i la seva experiència anterior; i una mateixa persona pot percebre una mateixa situació de maneres diferents en moments diferents. Els pacients tenen el sentiment de ser acceptats i entesos per els altres components del grup i intenten ajudar−se els uns als altres i així es senten millor amb si mateixos. A mesura que avança el tractament grupal en el pacient va apareixent un sentiment d'esperança. En les teràpies individuals s'intenta fer un psicoanàlisi al pacient i explicar com i perquè es produeix un determinat comportament o pensament, d'on sorgeix un sentiment o una emoció determinats i quins fenòmens intervenen en aquest procés. Es tractaria de localitzar l'origen del problema i sobretot agafant de punt de partida la família. Aquests dos tipus de tractament es poden portar a terme a la vegada. El pacient pot assistir a la teràpia grupal juntament amb altres pacients i realitzar el tractament psicològic individual. Els familiars també poden assistir a una teràpia individual i separadament a una grupal. 8. RELACIÓ ENTRE ANORÈXIA NERVIOSA I BULÍMIA NERVIOSA Les anorèxiques i les bulímiques es diferencien en les conductes patològiques, en l'anorèxia nerviosa tenen una conducta alimentària restrictiva i uns rituals amb el menjar com controlar les calories de tots els aliments que mengen, fer trossos petits amb el menjar, preparar menjar per altres. Tenen una por molt intensa a menjar, lluiten per mantenir el seu pes per sota del normal i no es volen veure obligats a menjar en societat. Els pacients d'anorèxia nerviosa són molt hiperactius, i amaguen el seu cos sota roba ampla i es neguen a utilitzar banyador i ensenyar el seu cos. En canvi en la bulímia nerviosa hi ha una constant preocupació per les qüestions del menjar, tenen atracons, amaguen els aliments i després de menjar van al bany. Abusen de diürètics i laxants. Tenen una conducta additiva als edulcorants. També aquestes dues patologies es diferencien en els signes fisiològics. A les pacients que pateixen bulímia nerviosa sel's inflamen les paròtides, tenen petites ruptures vasculars a la cara o per sota els ulls i la gola irritada. Pateixen fatigues i dolors musculars, i una inexplicable pèrdua de les dents. Les que pateixen anorèxia nerviosa tenen una pèrdua progressiva de pes, falta de menstruació, pal·lidesa, caiguda dels cabells, sensació de fred i els dits es posen de color blau, debilitat i mareigs. En les dues patologies s'observen canvis d'actitud, per part de la bulímia nerviosa hi ha una modificació en el caràcter ( depressió, sentiments de culpa o odi a si mateix, tristor, sensació de descontrol...). Una severa autocrítica i la necessitat de rebre l'aprovació dels altres respecte a la seva persona. A més pateixen canvis en l'autoestima amb relació al seu pes corporal. En l'anorèxia nerviosa també hi ha un canvi en la personalitat que porta a ser més irritable i agressiu, tenen sentiments depressius i una forta inseguretat en referència a les seves capacitats. Mostren sentiments de culpa i menyspreu a si mateixos per haver menjat i sofreixen un aïllament social provocat per ells mateixos. 15

En general, a la dona anorèxica és més fàcil de descobrir perquè es queda molt prima, en canvi, la bulímica acostuma a mantenir el seu pes. I la pacient bulímica és més conscient de que està malalta i acaben sol·licitant ajuda. 9. EXPERIMENTACIÓ 9. 1 Testimonis S'han donat molts casos de bulímia nerviosa, en els que les noies veuen en aquesta malaltia una solució. En molts països encara no hi ha la informació necessària sobre aquest tipus de patologia i moltes noies que la pateixen no troben l'ajuda adequada o el suport dels seus familiars els quals comencen a perdre la confiança en els pacients pensant que els estan enganyant. Moltes d'aquestes noies volen sortir d'aquesta malaltia però no saben com. La falta d'informació també pot repercutir en que les noies ignorin que tenen aquesta malaltia. Moltes vegades han sotmès a un tractament a noies tant anorèxiques com bulímiques i han acabat el tractament sense estar curades completament amb una facilitat de recaure molt fort. Una influència molt gran en les noies bulímiques són els seus familiars, s'han donat casos de noies que han caigut en aquest tipus de trastorn per culpa dels comentaris sense mala intenció de la gent que tenen més a prop i a les que més aprecien. Algunes d'aquestes noies no volen admetre que estan malaltes perquè s'avergonyeixen i no els agrada. Quan s'acaben recuperant i recorden el que van fer per tal d'aprimar−se s'avergonyeixen i no els agrada el cos que abans tenien, es veuen horribles. Moltes d'elles han dit que el mirall era el seu pitjor enemic. 9.2 Entrevista Aquesta entrevista està realitzada al president de l'associació contra l'anorèxia i la bulímia (ACAB). 1.− Com definiria bulímia nerviosa? En aquesta pregunta vols fer una diferenciació entre bulímia i anorèxia. Primer parlarem sobre les coses que tenen en comú; tant la bulímia com l'anorèxia són nervioses, segon són malalties diferents però els malalts pretenen el mateix: aprimar−se. L'anorèxica ho fa per un camí i la bulímica per un altre: menjar molt i després recórrer a vomitar o fa dejunis els dies següents. Això fa que d'alguna manera estiguin relacionades i d'una puguis passar a l'altre. Que sigui nerviosa es deu a que pot tenir una fase només conductual i una altre que s'ha apoderat del pensament aquesta última seria el que provocaria la bulímia nerviosa. La bulímia nerviosa es pot definir com a trastorn mental transitori, en el sentit que es pot curar, menys en la bulímia nerviosa que en l'anorèxia nerviosa. Però no és un trastorn genètic, no hi ha cap gen. Essencialment és un factor sociocultural, en aquesta societat t' imposen tot el que has de pensar i el que has de fer. Pretenen que tots segueixin un camí perquè darrere hi ha un negoci. Però també de la debilitat en la personalitat que té una persona. 2.− Quin tractament creu què és més efectiu? Una persona sense ser metge pot saber si una altre pateix bulímia a partir de cinc criteris que s'anomenen 16

DSN4. Són: • que tinguin atracons freqüents, sentiment de falta d'autocontrol sobre la ingesta; − conductes freqüents e inadequades per compensar o prevenir l'augment de pes; − episodis de sobreingesta i les conductes de compensació han de passar dos cops per setmana a durant tres mesos; − L'autoestima està massa influenciada per la figura i el pes; Els tractaments de la bulímia no són molt diferents que els de l'anorèxia. El mètode més efectiu seria el cognitiu−conductual, si el problema està en el cap s'ha de treballar en això, en els pensaments, les coses que fem. A part de cognitiu i conductual diríem que és dogmàtic−religiòs a vegades. Hi ha un llibre que parla sobre això es diu La santa anorèxia per el concepte religiós i històric que té. El mètode cognitiu és el que més s'utilitza a Espanya i a Europa. A sudamèrica s'utilitza més un mètode anomenat dinamo que consisteix en treballar més la conducta d'aquesta persona però és més llarg, més insegur i més perillós. Perquè hem de començar a treballar quan sabem perquè aquest malalt ha arribat a aquesta malaltia, per quin camí. I per això necessitem un any de consultes. A Europa comencem amb el cognitiu− conductual i després ja fem el dinàmic i altres coses. 3.− En què consisteix el tractament en grup? En això som experts nosaltres. Però no per malalts perquè els grups d'aquí poden ser terapèutics ( amb un metge, psiquiatra) aquest ho fan quan estan internades o no terapèutics. Nosaltres ho fem amb els pares . Una vegada per setmana, un grup de deu persones. Consisteix en ensenyar els pares perquè els seus fills han arribat a la malaltia, si es creuen culpables o no. Es fa en tres trimestres. En la primera fase els ensenyen el que no han de fer, quan passen tres mesos ja estan més tranquils perquè veuen que no estan sols i que moltes famílies estan passant pel mateix i les coneixen. I es donen compte dels errors que estan cometen. En el segon ja ensenyen el que han de fer, sense oblidar−se del que no poden fer. En el tercer, el missatge és que has d'anar per davant. Has d'acceptar que la teva filla no té tota la culpa, i que la culpa no és el que importa perquè no ens ajuda ni ens llibera. Aquesta família ha canviat, han passat de no aguantar−se a començar a parlar. És un grup d'ajuda mútua perquè no aprèn d'un llibre sinó que aprèn del grup. Pots veure al pare que ve plorant, que vol matar a la seva filla passant a acceptar que això no li porta a cap lloc, que s'ha d'acceptar, que aconseguirà més parlant que no cridant. Els grups d'autoajuda són molt difícils de fer. El que va de moderador només ha d'escoltar i fer una con sideració íntima perquè l'acceptin. Aquest grup és molt distint que els dels pacients que és més terapèutic i es centren més en conducta i pensament. 4.− Quines són les causes de la bulímia nerviosa? Les causes són els factors socioculturals. Això s'ha concretat pel Dr. Thomas Cash en l'any 1987 com a Docena sucia en la seva descripció dels pensaments automàtics més freqüents en aquests malalts. El primer d'ells, La bella o la bèstia, es un pensament absolutista o sóc atractiva o sóc lletja. En aquest pensament d e blanc i negre no es presenten tonalitats de gris , no accepten aspectes parcials positius i com ser perfecte és molt difícil tendeixen a considerar−se un desastre. 17

El segon és l' ideal irreal, que fa referència a l'ús d'un ideal social com un estàndard d'apariència acceptable. Els sentiments de lletjor apareixen al comparar−se als ideals que la cultura i la societat imposen en aquest moment. Des de les revistes i la televisió on es destaca el pes, l'altura, la figura, l'estructura corporal, muscularitat, tonalitat de la pell, color d el cabell... El tercer seria la comparació injusta fa referència a que un es compara amb gent que es troba en situacions diàries. I es compara només amb aquelles persones que tenen les característiques que els hi agradaria tenir. Un altre seria la lupa només observa i de manera molt detallada les parts que es consideren més negatives de la pròpia aparença. El cinquè seria la ment cega es trac ta de descuidar qualsevol part del cos que es pugui considerar mínimament atractiva. El següent seria la lletjor radiant consisteix en començar a criticar una part de l'apariència i continuar amb una altre i una altre fins a aconseguir una gran bola de neu en la que aconsegueixes destruir qualsevol aspecte de la teva figura. Després tindríem el joc de la culpa que fa que l'apariència sigui la culpable de qualsevol error, insatisfacció o desengany encara que en principi no estigui relacionat amb ella. La ment que llegeix malament és la distorsió que fa possible llegir o interpretar la conducta en funció d'algun error en l'aspecte corporal. Per exemple la gent no és simpàtica amb mi per el meu pes. Son suposicions sense fonament real. La desgràcia reveladora és la predicció de desgràcies futures que succeiran per culpa de l'apariència. S'utilitzen els termes mai i sempre. En el lloc deu tenim la bellesa limitadora consisteix en posar condicions a les coses que en realitat les fan impossibles. Sentir−se lletja és un error cognitiu que consisteix en convertir un sentiment personal en una veritat universal. Per últim tenim el reflex de malhumor és el traspàs del malhumor o preocupació causada per qualsevol fet propi del cos. 5.− Quin percentatge de noies pateixen bulímia? Creu que està incrementant en aquests últims anys? A Catalunya hi ha unes 6000 anorèxiques i unes 26000−28000 bulímiques. Nosaltres portem onze anys amb aquests problemes hi hem vist la corba ascendent, brutal, descomunal des de que s'ha començat a parlar d'aquests temes l'any 1889−90. En el que era un dogma que es portava pitjor que la Sida, la sífilis a ara que feu treballs i ho coneixeu més. Entre les noies ara parleu amb total normalitat, encara una mica amb veu baixa però s'ha millorat molt en aquest aspecte. Nosaltres creiem que aquests temes han arribat al tope i l'educació, la formació i la prevenció han de ser les tres bases que paralitzin aquest problema. Perquè si només ha de ser per la curació no es paralitzarà mai. I ara ja es comença a tractar la prevenció des de els dos anys. Jo amb altre senyor som del Pla interdepartamental de Catalunya que portem dos anys proposant a la 18

Generalitat que ens donin sis guies que són uns fascicles que per exemple parlen de l'alimentació en els col·legis de Catalunya des de els dos fins als catorze − setze anys tant en nois com en noies. Realment s'està arribant a una prevenció curativa tant en col·legis com en famílies. Preguntaves si crec que s'està incrementant doncs crec que ara mateix està més bé estabilitzant− se. 6.− Creus que s'estan donant casos de trastorns alimentaris en edats cada cop més inicials? Sí, cert. S'han vist casos de sis anys i fins i tot de quatre. Però no ens confonem aquesta és una bulímia que s'anomena de biberó. No és una bulímia nerviosa, és una mala formació, educació del nadó que pot donar dificultats. En Saragossa s'han conegut dos o tres casos. S'ha realitzat un estudi a E.E.U.U que ha detectat que els pares i mares tenen un paper decisiu en la imatge que les nenes construeixen de si mateixes: els comentaris del tipus no mengis més patates fregides que et posaràs com una foca o barrigueta bonica són atacs directes a l'autoestima de les nenes independentment de si la nena està grassa o no. Els resultat s d'aquest estudi permeten fer una sèrie de recomanacions per els pares que estiguin preocupats per el sobrepes dels seus fills. Les recomanacions dels pediatres són: − No facin bromes: una broma per els pares pot tenir efectes negatius per la imatge que nens i nenes tenen de si mateixos, especialment quan s'apropa la pubertat. − No critiquin: si a una persona li diuen que no mengi tant pensarà que s'està posant grassa i que ella és l'única responsable. Si a més, s'ho diu algú que els importa pensarà que els està decepcionant. − Juguin − No limitin el menjar − Donin exemple 7.− Quin percentatge de noies bulímiques són internades? Més que les anorèxiques, encara que també hi ha més i és més greu. Per cada anorèxica internada hi ha dos o tres bulímiques. A les noies joves abans dels divuit anys és més fàcil internar−les perquè depèn dels pares, i les bulímiques són majors de divuit anys habitualment i depèn d'elles que s' internin o no. Així que hi ha bastants més que les que estan internades. 8.− Quin percentatge de pacients que han estat internades quan surten tornen a recaure? Hi ha dos casos. Les que passen de l'anorèxia a la bulímia que també és una forma de recaure i la que ha estat internada durant molt de temps que té tota la sensació d'estar curada però de cop i volta s'ha de tornar a internar. És molt freqüent i molt estrany. Vol dir que aquesta persona té de 22−24 anys cap a dalt. L'anorèxia en tres anys es pot curar i la bulímia menys de sis o vuit no pots dir que està curada. Però no s'ha d'oblidar que hi ha un 25−28% de bulímiques que cronifiquen. 19

9.− Veu bé que se li estigui donant tanta publicitat aquest tipus de trastorn? Nosaltres hem baixat molt en el que poguéssim dir publicitat. Nosaltres som més partidaris ja de no fer una publicitat dura sinó recissiva o quasi científica. Per exemple Vitalinea ja ha fet que la gent que pren aquest iogurt tingui en el cap la línia. Que es parli tant de bulímia i anorèxia ha fet que s'incrementin els casos moltíssim fins que això es converteix en un hàbit en el que no et dones ni compte. En la gran majoria l'inici es buscant això. 10.− Podria fer una diferenciació entre bulímia i anorèxia? Si mirem 100 anorèxiques i 100 bulímiques. En el grup de les anorèxiques trobaríem que tenen de 10 a 18 anys en canvi en les bulímiques tenen més de 18 anys. El 75% de les anorèxiques curen i en la bulímia només el 66%. Les noies que pateixen anorèxia i moren són un 2−3% i les que pateixen bulímia i moren són un 6%. El 25−28% de les anorèxiques es tornen bulímiques i cronifiquen. 10. CONCLUSIÓ Amb aquest treball de recerca he après moltes coses que abans ignorava sobre aquest tipus de trastorn alimentari. Tothom té una idea molt general i molt per sobre d'aquesta malaltia i jo volia comprendre el perquè del comportament d'aquestes noies i les causes d'aquesta malaltia. Des de que es va començar a parlar dels trastorns alimentaris s'han vist com alguna cosa de la que no es pot parlar molt, un tema tabú, sobre el que la gent no té gaire informació. Fent aquest treball he pogut comprovar la influència que tenen els mass media en la societat d'avui en dia, es pot veure en la manera de reaccionar de moltes persones, concretament sobre noies que es troben en plena adolescència, davant de situacions en les que es veuen inferiors a altres persones. Aquestes persones són les que ens han implantat com model a seguir per poder vendre algún tipus de producte però sense tenir en compte les conseqüències que pot aportar. Però també he vist que no tota la culpa de l'existència d'aquests trastorns és la publicitat o la moda. Moltes vegades pot influir la família, que són els causants de que cada vegada es donin casos de bulímia o anorèxia en edats més inicials, els canvis en la pubertat també poden repercutir i moltes altres coses que desconeixia. El que més m'agradat d'aquest treball de recerca és haver vist com funcionaven els grups d'autoajuda. Els veig com una teràpia en la que la gent que està passant per el mateix s'ajuden sense buscar res a canvi. 11. BIBLIOGRAFIA Llibres: Fernando Fernández Arner, Vicente Turón Gil, Transtornos de la alimentación. Guía básica de tratamiento en anorexia y bulímia. Ed. Masson. Alfonso Chinchilla Moreno. Guía teórico−práctica de los transtornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa y Bulímia nerviosa. Ed. Masson. Internet: 20

www.acab.org www.members.spree.com www.monografias.com www.lafacu.com Articles de publicacions periòdiques: Corbella, Josep. Agobiadas por la línea desde los cinco años, La Vanguardia, 2001. Palao, Pilar. La bulímia aquesta deconeguda, Barcelona, 2001. 46

21