UNIVERSIDAD ARCIS ESCUELA DE PSICOLOGÍA CÁTEDRA PSICOTERAPIA COGNITIVO−CONDUCTUAL TRABAJO FINAL BULIMIA NERVIOSA MELISA SOTO MARLYS RIQUELME PAMELA MATELUNA

Los medios proponen

se sentía triste y se veía . Comenzó la dieta de la , como no 1

resultó, empezó otra y luego otra... se empezó a ATRACAR, y luego a VOMITAR. Entre la dieta de la y la del , se y VOMITABA. Su caracter comenzó a cambiar , no salía con sus , lo único que le interesaba era su CUERPO. Tomaba laxantes, diuréticos, cada vez se sentía más débil, no podía salir del ciclo ATRACÓN, PURGA. Hoy, fue INTERNADA de urgencia. es BULÍMICA. Cuando vomitás... estás vomitando tu vida INDICE 1.− Marco Teórico pág. 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11 2.− Definiciones pág. 12 y 13 3.− Cómo se adquiere el trastorno de Bulimia Nerviosa pág. 14 3.1 Antecedentes del Desarrollo de la Enfermedad pág. 15 y 16 4.− Tratamiento pág. 17 • Terapia Cognitivo−Conductual pág. 17 4.2 Terapias Actuales pág. 18 4.3 Terapia Cognitivo− Conductual de Fairburn pág. 19,20,21,22 4.4 Tratamiento Farmacológico pág. 23,24,25 5.− Rol Playing pág. 26 5.1 Identificación pág. 26 5.2 Motivo de Consulta pág. 26 5.3 Antecedentes Relevantes Pág. 26,27 2

6.− Conclusiones pág. 28 7.− Bibliografía pág. 29 • MARCO TEORICO La bulimia nerviosa es un trastorno de la ingesta de los alimentos, como síntoma se describe comer en exceso, se hace referencia aun conjunto consistente de síntomas entre los cuales destaca la preocupación por el peso y forma corporal, la perdida de control sobre la ingesta y la adopción de estrategias que contrarrestaren los efectos engordantes de sus síntomas bulímicos.La persona que padece bulimia siente una necesidad imperiosa de por ingerir grandes cantidades de comidas, general mente de elevado contenido calórico. Luego que termina de comer , al sujeto le invaden fuertes sentimientos de autorrepulsa y culpa. Ello le induce a mitigar los efectos, autoinduciéndose el vomito entre otras estrategias. Los síntomas mas recurrentes en los sujetos que padecen bulimia son: • Episodios recurrentes de atracones de comida. • Una sensación de perdida del autodominio durante los atracones de comida. • El uso regular de vomito inducido, laxantes o diuréticos, dieta estricta o a uno, o ejercicio muy energético para evitar el aumento de peso. • Un mínimo de dos episodios de atracón de comida a la semana durante al menos tras meses. • Preocupación exagerada por la figura y el peso corporal. Las bulímicas están continuamente obsesionadas por su aspecto y trabajan duro para ser lo mas atractiva posibles, porque se ven diferentes. • Exageración del tamaño y los defectos corporales • Creciente rigidez de pensamientos y abandono de las actividades normales. Los trastornos de ingesta pueden persistir durante años. Cuanto mas temprano comienzan y cuanto mayor es su duración , mas aislada se vuelve la enferma a medida que se replega en el pequeño mundo de rituales y obsesiones que desarrolla con respecto a la comida. En los casos mas graves, la paciente puede llenar sus nada mas que con pensamientos y proyectos acerca de la comida: la próxima comida, el próximo atracón, la próxima tanda de ejercicios. • Antecedentes de dietas frecuentes. Estudios sobre bulimia ha revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han realizado frecuentes intentos de controlar su peso. • Síntomas de depresión. Incluyen pensamientos melancólicos o pesimistas , ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de concentración o irritabilidad creciente. • Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso. A diferencia de las anorexias, las bulímicas no tienen una figura demacrada que las traicione. Podemos desglosar las distintas características de las bulimia en: • Conductas patológicas: preocupación constante de la comida. Atracones, forma de comer compulsiva, comer a escondidas. Miedo a engordar. evitar el hecho de ir a restaurantes, fiestas donde se vea socialmente obligado a comer. Vómitos autoprovocados , abuso de laxantes y/o diuréticos. Uso de medicamentos adelgazantes, regímenes rigurosos y rígidos. Abuso de edulcorantes. • Signos fisiológicos: engrosamiento de las glándulas del cuello. Pequeñas roturas vasculares en mejillas y debajo de los ojos. Garganta irritada. Fatiga y dolores musculares. Inexplicable pérdida de piezas dentarias. Oscilaciones en el peso(de 5 a 10kg.) • Cambio de actitudes: cambio de carácter. Severa autocrítica, necesidad de recibir la aprobación de los demás. Cambios de autoestima en relación al peso corporal. CAUSAS DEL ATRACON

3

La mayoria de las bulímicas contesta con una lista de bastantes corrientes que conforman dos categorías principales: • Problemas emocionales • Dieta crónica PROBLEMAS EMOCIONALES. Muchas bulímicas se atracan cuando se sienten tensas, ansiosas o infelices. Algunas dicen que comen cuando no pueden dormir. Muchas veces las bulímicas se atracan en respuesta a sentimientos reprimidos de incapacidad, cólera o decepción. Incapaces de expresar sus sentimientos de manera directa, se atracan; sofocan sus sentimientos con comida. En un estudio, las personas mas propensas a atracarse obtuvieron la mayor puntuación en sentimientos de incapacidad ( es decir, sienten que ellas tienen poco o ningún control sobre sus vidas o las de otros), y en deseos de ser delgadas. Muchas bulímicas dicen que el impulso de atracarse es provocado por desaires o frustraciones intrascendentes, rechazo o confrontación, además de ansiedad o desilusión. Otras dicen que el deseo de atracarse aumenta cuando están preocupadas. Y algunas dicen que sienten pánico antes de comer y que el ritual de atracón−purga alivia ese pánico. Algunas, obsesionadas por el deseo de ser delgadas, sienten culpa después de comer algo, incluso si lo han hecho con moderación. Además, muchas bulímicas sufren al mismo tiempo de perturbaciones anímicas como ansiedad y depresión. Junto con las sustancias que usan para mantenerse delgadas también pueden abusar de sustancias químicas que alteran el animo, como sedantes, anfetaminas, cocaína, alcohol y narcóticos. DIETA CRÓNICA. Muchas personas, bulímicas o no, comen de manera excesiva en respuesta al estrés. Pero esta comprobado que, para muchas personas, el atracón− purga tambien puede ser una respuesta a una intensa lucha por mantener un peso mas bajo que el biológicamente adecuado. Las personas que se dedican a esta lucha realizan un ingestacontenida, en tanto que aquellas que comen siguiendo lo necesario realizan una ingesta no contenida. FACTORES QUE PREDISPONEN LA APARICIÓN DE LA BULÍMIA • Factores fisiológicos ♦ Neurofisiología de la alimentación La conducta alimentaria, a nivel neurofisiológico, se ve regulada mediante el sistema nervioso central que envía señales de hambre o saciedad según la necesidad del organismo. En un sentido amplio se manejan dos tipos de información: una que regula la alimentación a corto plazo (regulación alimentaria) y otra a largo plazo manteniendo depósitos de nutrientes (regulación nutricional). La regulación alimentaria está determinada por varios factores que producen la inhibición del centro del hambre: • El llenado gastrointestinal envía señales inhibitorias (insulina y glucagón). • La llegada de grasas al duodeno produce la liberación de colecistoquinina (señal inhibitoria). • La medición de la cantidad ingerida por receptores orales (masticación, deglusión, salivación y degustación) La regulación nutricional está relacionada con los niveles de glucosa, aminoácidos y lípidos en sangre, dado 4

que al estar disminuidos producen una disminución de la frecuencia de descarga por parte de neuronas especializadas en el centro de la saciedad y un aumento en el del hambre. Esta regulación está dada por un efecto retroinhibitorio. La mecánica real de la alimentación (salivar, masticar y tragar) está controlada por centros del tallo encefálico, específicamente en el rinencéfalo y en la sustancia reticular (responsable de la fase inicial de la conducta alimentaria). Por otra parte la regulación de la cantidad de alimento está mediada por el hipotálamo dado que en el núcleo ventromedio hipotalámico se encuentra el centro de la saciedad, y que en el área hipotalámica lateral se encuentra el centro del hambre. Los centros hipotalámicos reciben estímulos periféricos entre los que se encuentran los metabólicos (gobernados por el estado nutricional del organismo), los psico−sensoriales (sabor, gusto, olor y aspecto de la comida) y los interceptivos (gobernados por la necesidad nutricional de órganos internos). Estos centros controlados mediante mecanismos rinencefálicos y corticales aseguran la homeostasis del medio interno por un mecanismo de retroalimentación (feed−back) en el que la satisfacción inhibe la pulsión de hambre y viceversa. La homeostasis del organismo es probablemente controlada por neurotransmisores que controlan los signos de hambre y saciedad de una manera concertada con otros estados del paciente como por ejemplo el humor, obsesión, entre otros. La serotonina es un neurotransmisor que se encuentra en los núcleos del rafe medio del tronco encefálico abarcando muchas regiones cerebrales entre las que se destacan las astas dorsales de la médula espinal y el hipotálamo. Diversos trabajos han demostrado que la serotonina (5−HT de 5 Hidroxi−Triptamina) tiene relación con los estados de saciedad y gobierna, con otros neurotransmisores como la nor−epinefrina (nor−adrenalina) y la dopamina el estado de ánimo. Por su estrecha relación con el estado de saciedad, la serotonina al encontrarse en niveles bajos provoca hambre, y por el contrario al encontrarse en niveles altos provoca saciedad. Este es un modelo simplificado, puesto que los signos de hambre o saciedad probablemente estén gobernados por varios neurotransmisores que actúan de manera concertada para dar la sensación de necesidad o no de alimentación. Una actividad anormal de la 5−HT, o una desregulación de la misma, pueden contribuir a causar conductas psicopatológicas como impulsabilidad, obsesión y cambios del humor en los pacientes. Teóricamente, en la bulimia nerviosa se encuentra que la actividad de la 5−HT está disminuida, mientras que en la anorexia nerviosa, por el contrario, se encuentra aumentada. Un punto a resaltar sobre la serotonina es que su precursor es el triptofano (Trp) el cual es un aminoácido esencial, por tanto no puede ser sintetizado por el organismo, sino que debe ser obtenido de la dieta. Cuando el organismo recibe una dieta deficiente en Trp, se nota una disminución en la relación de la concentración de éste con la suma de otros aminoácidos 5

neutros grandes, lo que trae aparejado una disminución de su llegada al cerebro y de la síntesis de 5−HT. Otro factor a tener en cuenta es que los patrones en la alimentación de pacientes con desordenes alimentarios están influenciados por la variación estacional, debido a los cambios en la disponibilidad de luz y cambios de temperatura. Esto podría estar relacionado con una disminución de la llegada del Trp a cerebro. En la actualidad se encuentra en investigación la influencia de los neuropéptidos Y y YY que producirían la estimulación de la ingestión de alimentos. ♦ Vulnerabilidad biológica La influencia de una vulnerabilidad biológica puede incluir factores genéticos. Predisposiciones genéticas son producidas por condiciones adversas de una alimentación inadecuada y por el estrés. En las hermanas de pacientes con bulimia nerviosa o anorexia nerviosa se observó que en un 30% de los casos pueden llegar a padecerla (K. Halmi 1994). ♦ Predisposición genética a desórdenes de la alimentación Hay suficiente evidencias para afirmar que los desórdenes de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidad) poseen un componente que corresponde a la herencia, además de otros componentes externos tales como las influencias sociales, familiares, profesionales, etc. La determinación de los genes responsables llevarán al desarrollo de campañas preventivas más efectivas y de nuevos tratamientos alternativos. ♦ Componente genético de los desórdenes alimentarios Una de las evidencias de que los desórdenes alimentarios tienen un componente genético es su susceptibilidad hereditaria, es decir, se encuentran más frecuentemente en determinados grupos familiares. Se pueden realizar estudios de riesgo relativo a poder desarrollar una de estas patologías arrojando como resultado que la bulimia nerviosa tiene un riego relativo de 9,6 y la anorexia nerviosa de 4,6 (los valores son tomados de la tabla realizada por Rieder at al). El cálculo del riesgo relativo (en porcentaje) se realiza sobre parientes cercanos (1er. Grado) de la persona enferma en el tiempo de riesgo de contraer la enfermedad. Estudios recientes muestran, para pacientes con anorexia nerviosa, un riesgo relativo de 13% para depresión mayor y de 8% para desorden bipolar o esquizoafectivo para parientes de 1er. Grado (Gershon et al 1984). Por otro lado, en estudios realizados con gemelos monocigotas se han evidenciado altas frecuencias de concordancia en la aparición de anorexia por lo cual se puede concluir que existe un componente heredable de esta enfermedad. Estos resultados no son concluyentes por tener una varianza considerable. • Factores sociales Una de las imposiciones culturales mas perniciosas ha sido el mandato terminante de hacer dieta y controlar estrictamente el peso para satisfacer normas irreales de delgadez. Muchas mujeres jóvenes se encuentran dominadas por un ideal de cuerpo que no coincide con las formas reales que posee la mayoría en nuestra sociedad. Como consecuencia de ello muchos jóvenes entre los 15 y los 26 años están insatisfechas con su silueta, y se sienten culpables de comer aunque sean porciones razonables. Se someten así a dietas desbalanceadas y sin control médico que pueden desembocar directamente en una serie de síntomas, como comer por atracones y sufrir abruptos cambios en el estado anímico. El ideal de delgadez extrema ha penetrado, tanto en nuestro 6

sistema de valores, que mucho de los síntomas de los desordenes de la alimentación no son considerado anormales para la gente común. Se ha demostrado, por ejemplo, que este tipo de trastornos no se desarrolla solo en personas con perturbaciones de personalidad o problemas familiares. Dadas las presiones culturales para conseguir o mantener la delgadez, no es difícil de entender como muchos mujeres, especialmente las inseguras, llegan a la conclusión de que sus fracasos personales están relacionadas solo con su peso. O que ser absolutamente flacas puede mejorar probablemente su autoestima. • Influencia de la moda Según las estadísticas, el noventa por ciento de quienes padecen anorexia y bulimia son mujeres de temprana edad −entre los 12 y los 25 años− dentro del sistema educativo, entre el 15 y el 20 por ciento presentan desordenes de la alimentación. "Desde muy jóvenes −expresa el Dr. Olkies−las representantes del sexo femenino están sometidas a una gran presión para satisfacer cierto ideal de belleza que la moda impone con rigor y sin consideraciones. Para los varones esto ocurre en menor medida". Esta especie de dictadura de la moda exige máxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los costos. Desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los máximos exponentes del "genero". Si te encuentras entre ellos estas IN, en caso contrario, pasa a formar parte de los OUT. La vida continua sugiere otras referencias. En contraposición a la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigaciones han dado cuenta de que en la ultimas tres décadas el peso promedio de las adultas jóvenes se ha incrementado. Cada vez es mayor la brecha entre la realidad y el campo ideal. Así, la delgadez se transforma mas que en una expresión de un modelo social, en un producto vendido con exagerada insistencia a través de los medios de comunicación. • Influencia de los medios de comunicación: Adelgazar sin esfuerzo. También contribuyen los medios de comunicación con la publicidad de prendas de vestir, cosméticos etc. y la presencia de estrellas del espectáculo y modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo también lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud). Además en esta sociedad de consumo donde el modelo de delgadez se vende como un producto más y siempre como sinónimo de éxito, las jóvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: "fast food", gaseosas, golosinas, cada vez más tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor engordante. Víctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos atrapada en esta trampa que le tiende la cultura reinante. Desde luego que esto sólo no basta porque todo el mundo se ve afectado por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno alimentario. El entorno familiar, la presión del grupo de pares, el rol de la mujer en la sociedad y determinados rasgos de personalidad contribuyen a que algunas personas estén en riesgo. Por eso es importante estar alerta e informar a través de campañas publicitarias para contrarrestar los efectos dañinos de otras. De hecho, mas allá del trabajo de médicos, psicólogos, nutricionistas y educadores para esclarecer e informar, ya se ven algunos intentos como por ejemplo la firma de ropa SAIL que incluye en sus campañas gráficas o televisivas advertencias sobre estas enfermedades. • Factores educativos La familia juega aquí un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la vida, fomentando por contra la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente más importantes. Por otro lado a veces la propia sociedad en que vivimos nos lleva a un nivel de exigencias desmedidas. • Factores familiares y de personalidad

7

Consideramos que la familia, específicamente el medio familiar, establece no sólo el sostén de los trastornos de anorexia y bulimia nerviosa, sino que se estructuran de modo tal que constituyen un elemento fundamental de su génesis. La información de la primera infancia nos permite ubicar un lugar esencial, y las modalidades particulares de comunicación de una determinada familia, en un momento particular de su historia, nos darán sin lugar a dudas las claves del desencadenamiento y desarrollo de la enfermedad. En los estudios de los aspectos familiares nos centramos en una primera etapa en el análisis del vínculo y el rol materno. Las madres son descriptas de un modo que puede ser contradictorio, por un lado se nos aparece como un personaje fuerte, rígido, dominante, pero al mismo tiempo poco cálido. Por otro lado se revela la importancia de manifestaciones de tipo depresivas en un alto porcentaje de estas madres donde las amenazas y tentativas de suicidio aparecen con frecuencia, en más de un 60% de las pacientes tratadas hemos notado que en los primeros años de su desarrollo evolutivo éste estado depresivo materno impidió esa empatía necesaria entre la niña y su madre, especialmente en el período de lactancia. Esta contradicción es sólo aparente, ya que su posición dominante y rígida de carácter encubren a una madre deprimida, que se percibe a si misma como débil, desbordada y desvalorizada. Dentro de esta perspectiva debemos considerar qué lugar ocupa cada uno en la problemática vincular del otro, al respecto es la anoréxica quién va ocupar un lugar particular en la madre. La envestidura maternal es de naturaleza narcisista y valoriza principalmente de la niña performances socialmente reconocidas pero que irían en detrimento de todo aquello que es más personal, pulsional y afectivo. Esta sobre envestidura aparente de la niña contrasta en definitiva con el carácter frustrante de la madre, su falta de afecto o bien su incapacidad para transmitirlo y lo que es más manifiesto, su insatisfacción permanente. Dentro de este grupo de madres es frecuente observar como ellas sobrevaloran en los primeros años de vida a su hija para luego constituirse como madres "abandónicas" incapaces de reconocer y valorar el mundo emocional y afectivo de la niña, se sienten frustradas cuando estas no logran todo el esplendor social esperado; se crea así un vinculo de dependencia donde la madre le hace tomar a la niña sus necesidades como propias. Cuando la paciente avanza en su tratamiento comienza a exponerse el carácter agresivo de la madre debido a que la joven lentamente se aparta del rol esperado por ella, destruyendo de algún modo la relación idealizada y ambivalente que mantenía con ésta; la ambivalencia funciona como un doble consolador, lo que no fue su propia madre o bien como representante de ésta. En una segunda etapa se enfoca el rol paterno, el cual subraya su carácter borrado, sumiso, demostrando su incapacidad para dar muestras de autoridad, se mantiene frecuentemente excluido de la vida familiar; es particularmente significativo ver que en los meses anteriores al desencadenamiento de la sintomatología anoréxica como el padre presentaría indicios de un estado depresivo, por una modificación en su rol dentro de la dinámica familiar que lo ubica en un punto de mayor invalidez, de desvalorización o de incapacidad para sustentar las necesidades básicas familiares; pareciera ser todo esto un modelo constante. Su identidad está muy mal asegurada y en especial respecto de sus identificaciones femeninas, presentan actitudes que van desde un repliegue sensitivo de fuerte aislamiento de modo defensivo, hasta actitudes más abiertas de seducción hacia su hija, esta relación padre−hija aparece íntimamente correlacionada con la psicopatología de la paciente, más seducción paterna, mayor histeria ligándola a cuadros de bulimia y vómitos, y más el padre actúa la vertiente del repliegue y el aislamiento, mayor predominio de cuadros de anorexia y tendencias esquizos. En síntesis, hablamos de una familia convencional que sostiene las apariencias a cualquier precio, familias encerradas en sí mismas que temen al mundo exterior unidas por un funcionamiento patológico, que centran 8

toda su voluntad en tratar de evitar conflictos internos e intentando mostrarse como perfectas y en donde la anoréxica o la bulímica, marcan su fracaso. 2. DEFINICIONES BULIMIA NERVIOSA • Características Diagnósticas Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la auto−evaluación de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y peso corporales. Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos, un promedio de dos veces a la semana durante un período de tres meses (criterio C). Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían (criterio A1). El clínico debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracón − que se calificaría como consumo excesivo en una comida habitual puede considerarse normal si se produce en una celebración o en un aniversario −. Un período corto de tiempo significa aquí un período de tiempo limitado, generalmente inferior a dos horas. Los atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar después en su casa. No se considera atracón el ir picando pequeñas cantidades de comida a lo largo del día. A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles). Sin embargo, los atracones se caracterizan más por una cantidad anormal ingerida que por un ansia de comer una alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren más calorías en un atracón que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero la proporción de calorías derivadas de proteínas, ácidos grasos e hidratos de carbono es similar. Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo más disimuladamente posible. Los episodios pueden o no haberse planteado con anterioridad y se caracterizan (aunque no siempre) por una rápida ingesta de alimento. Los atracones pueden durar hasta que el individuo no pueda más, incluso hasta que llegue a sentir dolor por la plenitud. Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuación pueden provocar sentimientos de auto−desprecio y estado de ánimo depresivo. Los atracones se acompañan también de una sensación de falta de control (criterio A2). El individuo puede estar en un estado de excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensación aguda de pérdida de control, sino por conductas de alteración del control, como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad de acabarlos. La alteración del control asociada a los atracones no es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo aunque suene el teléfono, pero parar inmediatamente si alguien entra en la habitación. Otra característica esencial de este trastorno la constituye las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso (criterio B). Muchos individuos usan diversos métodos para intentar compensar los atracones; el más habitual es la provocación del vómito. Este método de purga lo emplean el 80 − 90% de los 9

sujetos que acuden a los centros clínicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del malestar físico y la disminución de miedo a ganar peso. En algunos casos el vómito se convierte en un objetivo, el enfermo realizará atracones con el fin de vomitar o vomitará después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una gran cantidad de técnicas para provocar el vómito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vómito y eventualmente pueden vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos. Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman laxante después de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos emplean enemas, que raramente constituyen el único método compensatorio utilizado. Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o más días, o realizar ejercicios físicos intensos, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo continúa realizándolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones. Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al auto−valorarse, y estos factores son los más importantes a la hora de determinar su autoestima (criterio D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa (criterio E) Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo 3. CÓMO SE ADQUIERE EL TRASTORNO DE BULIMIA NERVIOSA La conducta humana es la reacción global frente a una situación. La conducta alimentaria es la reacción global frente a los alimentos. Esta reacción puede ser adaptada a las necesidades nutricionales o responder a otro tipo de necesidad que puede ser personal o ambiental. En la Historia de la Humanidad distintas circunstancias han desviado la conducta alimentaria determinando trastornos. Salvo breves períodos de provisión suficiente de alimentos, el Hombre ha padecido hambrunas a través de los tiempos. Felizmente, a partir de la revolución industrial y de las actuales técnicas agropecuarias, buena parte de la población mundial cuenta con disponibilidad de alimentos. Sin embargo, cuando parecía haber llegado el momento en que el ser humano, beneficiado por el progreso, se alimentara regularmente sin sufrir desnutrición, hacen su aparición los factores culturales y personales que conducen al cambio en el concepto del "cuerpo ideal" de la sociedad. El, hasta ese momento, apreciado cuerpo excedido de carnes como sinónimo de salud y poderío económico, ha sido sustituido por un deseado cuerpo delgado, tan delgado hasta llegar a la emaciación y la enfermedad. La guerra contra los kilos, alejada de la supervisión médica, no repara en la consecuencia sobre la salud de ciertas prácticas y se deja influenciar por los semanarios de moda, programas de TV, hipnotizadores, gimnasios, masajistas, obesos recuperados y cuanta persona haya encontrado en las personas excesivamente preocupadas por el peso, una fuente de ingresos. Así, se lanzan propuestas de adelgazamiento sin sustento científico, que provocan más problemas que soluciones. A este panorama socio−cultural, se suman una predisposición genética, determinada dinámica familiar y 10

ciertos rasgos de personalidad configurando una posibilidad franca de desarrollar trastornos alimentarios severos. La participación singular de cada uno de estos factores y su combinación favorece el "estilo" del padecer encontrado en la clínica. Se describen, entre los trastornos alimentarios, diferentes entidades clínicas y, aún, cada paciente se singulariza a través del estilo que posee. Por ello, se hace necesaria la aplicación de medidas terapéuticas, flexibles y abarcativas en lo interdisciplinario, que se ajusten a cada caso en particular. 3.1 ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Factores familiares • Antecedentes de obesidad en uno o los dos padres. La experiencia de un padre luchando con un problema de peso puede llevar a una futura paciente a tener miedo de que a ella le suceda lo mismo. • Una madre afectuosa, incluso sobreprotectora, y un padre distante. Algunos psicólogos especializados en el tratamiento de la bulimia afirman que este es un factor recurrente entre las pacientes: las futuras pacientes tenían una relación muy estrecha, quizás demasiado, con su madre, en tanto que anhelaban una relación mas estrecha con su padre. Con frecuencia las madres renunciaron a sus propias carreras por el matrimonio y la vida de familia, y luego se volvieron personas desilusionadas y deprimidas. Algunas de estas mujeres pueden haber proyectado sus sueños en sus hijas, en tanto que otras pueden haber alentado a sus hijos a seguir carreras prometedoras mientras tratan de mantener a sus hijas atadas el mayor tiempo posible. Sin embargo, de acuerdo con estos terapeutas, en todos los casos el padre estaba relativamente no implicado en la vida de la hija, en especial después de que esta entrara en la pubertad. Debe señalarse que algunos investigadores cuestionan esta teoría diciendo que sus defensores pueden estar teniendo en cuenta solo un segmento de la población de pacientes bulímicas. • Antecedentes de familias caóticas. Otros expertos sugieren que las bulímicas proceden de un historial de familia relativamente caótico. El abuso de sustancias por parte de uno o ambos padres, el abuso físico o emocional, los frecuentes cambios de trabajo o de residencia pueden reducir la estabilidad de la unidad de la familia. Características de las pacientes Los rasgos que caracterizan a las personas mas propensas a desarrollar mas bulimia son: • Tergiversación de emociones y estados internos como el hambre. Muchas pacientes afirman que no pueden decir cuando están hambrientas o ahítas; otras pueden tergiversar sentimientos como ansiedad, cólera o excitación por hambre. • Miedo a la madurez emocional y biológica. En este punto la paciente bulímica puede ser similar a la anorexia, que tambien parece temer a la madurez y a la independencia. No obstante, muchas bulímicas mantienen un buen trabajo y una vida social hasta que su enfermedad esta relativamente avanzada, y a menudo han tenido experiencias sexuales, si bien no relaciones estables. • Una vida emocional turbulenta. El robo, el abuso de sustancias y un deseo de gratificación inmediata pueden reflejar la caótica vida interior de una bulímica, de manera que no resulta sorprendente que sus hábitos de comida tambien se vuelvan caóticos. • Antecedentes personales de obesidad y/o frecuente estar a dieta. Ya hemos visto que la dieta crónica puede ser causa de atracón. A ello debe añadirse que muchas pacientes bulímicas eran obesas antes del comienzo de su enfermedad. Una mujer que a sufrido las indignidades que las personas obesas 11

deben soportar pueden tener un alto interés en llegar a ser y permanecer delgadas, cualquiera sea el coste físico y emocional. De hecho, algunas pacientes datan su conducta bulímica a partir del momento en que luchaban por perder peso, luego se cansaron de privarse de comida o de estar a dieta y así empezaron a atracarse y purgarse. • Preocupación por todas las facetas del aspecto. Muchas bulímicas compiten con otras mujeres en la arena del aspecto. si yo no era la mujer de mejor aspecto en la sala, mi noche estaba estropeada− dice una mujer−. Pasaba todo el tiempo lamentándome acerca de mi aspecto y calculando y analizando mi comida. Mi vida es mucho mas plena ahora, porque he dejado de preocuparme por eso y puedo centrarme en otras cosas. • Marcadas oscilaciones en el peso corporal. Esta es otra característica del constante estar a dieta. Algunas pacientes informan de fluctuaciones de once kilos o mas en solo unos meses. • Actividades en que la imagen corporal es crucial para el éxito: bailarina de ballet u otra forma de danza, actriz, modelo, atleta. • TRATAMIENTOS 4.1 TERAPIA COGNITIVO−CONDUCTUAL.

La terapia conductista cognitiva, llamada TCC o CC, es una de las más eficaces, ya que combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificación de la conducta. Este método requiere conocimiento (cognición) y desafió de las conductas y pensamientos y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultáneamente en las motivaciones interiores y las motivaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos: Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamiento. Enseñar a reconocer la conexión entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta trastornada. Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias. Sustituir las creencias erróneas por ideas más apropiadas. Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen en el desarrollo de los trastornos de la ingesta. • TERAPIAS ACTUALES Principales orientaciones actuales • Análisis conductual aplicado. • Modelo neoconductista mediacional. • Teoría del aprendizaje social. • Terapia de conducta paradigmática. • Terapia interconductual. • Psicoterapia analítica funcional. • Terapia contextual. 12

• Terapia de conducta dialéctica. • Terapia cognitivo−conductual. • Terapias constructivistas. Los tres primeros modelos siguen en vigor, solo que muy circunscritos a ámbitos de intervención específicos (ambientes controlados, autismo, fobias específicas, etc.). Las primeras investigaciones sobre estudios de resultados (p. ejemplo, los tamaños de los efectos según distintos tipos de intervención en el meta−análisis de Smith, Glass y Miller, 1980) ya señalaban la potencia de las intervenciones basadas en la imaginación y la inhibición reciproca, tales como la DS de Wolpe. Pero la mayor parte de estos procedimientos de intervención se han integrado en el paradigma cognitivo−conductual. Las otras intervenciones conductuales (especialmente la contextual y la analítico funcional) tratan de rescatar para la terapia la función esencial del lenguaje. La conducta gobernada por reglas de Skinner y los desarrollos posteriores del análisis funcional de la conducta verbal tratan de introducirse en el ámbito de la terapia. La importancia de la relación terapéutica es otro factor que se atiende de modo especial. Sobretodo en la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF), que trata de reproducir en la situación terapéutica el mayor número de interacciones problemáticas con el paciente. Es doloroso que algo tan obvio como las dos dimensiones comentadas hayan tardado tanto en incorporarse con todos sus derechos en el ámbito de la terapia de conducta. Varios son los factores que podrían explicar este retraso, pero no vamos a entrar en ello ahora. No hay todavía resultados sólidos a nivel clínico−experimental que avalen estas nuevas terapias, tratándose más de reconceptualizaciones que de la creación de nuevas estrategias o modalidades de intervención. Por otro lado, su poder heurístico ha sido limitado, no logrando generar líneas y frentes de investigación sobre todo si la comparamos con las logradas por la Terapia Cognitiva. En cualquier caso, estas nuevas terapias quizá puedan ofrecernos resultados prometedores con el tiempo, existiendo ya indicadores notables (p. ej. Linehan et. al., 1991; Kohlenberg y Tsai, 1994) en la dirección positiva. Aún con estas novedades, paradigmas de aprendizaje tales como refuerzo, castigo, extinción, modelado y el uso de la exposición como técnica de intervención están indisolublemente unidos a la orientación conductual y, tanto en la práctica de los conductistas como en gran parte de los terapeutas que se autodefinen como cognitivo−conductuales, constituyen elementos básicos en su trabajo. Las diferencias entre unos y otros reside más en el peso y significado que las variables mediadoras juegan en la explicación de las respuestas problemáticas, en especial las variables cognitivas. Personalmente, y a lo largo de los últimos 20 años hemos tratado de aportar nuestro granito de arena a una conceptualización neoconductual de los fenómenos cognitivos. Muy brevemente expuestas, las premisas que hemos presentado han sido las siguientes: • La selección natural de los esquemas cognitivo−emocionales, a nivel individual, sigue pautas de creación, desarrollo y mantenimiento similares a las que preside la selección de las respuestas instrumentales manifiestas en los organismos vivos. • Se define así un darwinismo intracognitivo paralelo al darwinismo neural de Edelman (1989) o a los procesos de adaptación instrumental de Skinner (1953). • Se recupera la fenomenología del sujeto al hacer recaer en los niveles de credibilidad que confiere a sus creencias y a los procesos auto−atencionales (AA) y atencionales un papel básico en la explicación del paralelismo anteriormente señalado. Una reflexión sobre los problemas actuales La terapia cognitivo−conductual ha recibido y continua recibiendo una atención considerable de los 13

medios académicos, de los usuarios, de los servicios e incluso de las instituciones sociales encargadas de velar por la salud psicológica. Todo ello, a su vez, eleve mucho la credibilidad estos modelos teóricos. 4.3 Terapia cognitivo−conductual de Fairburn Fairburn divide su terapia en 3 etapas, cuyas pautas básicas resumimos seguidamente: PRIMERA ETAPA. Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Se llevan a cabo las siguientes tareas. A) Explicar al paciente el modelo cognitivo de la B N (figura 1) e ir clarificándolo a lo largo de las sesiones. B) Monitorizar la alimentación mediante un registro diario que incluye: todas las ingestas, las purgas, las circunstancias en que surgen los atracones o purgas y los pensamientos relacionados con estas conductas. Estos registros se revisan después en cada sesión. El modelo a utilizar puede hallarse en Fairburn, 199824. C) Pesarse semanalmente anotándolo en el registro y analizando en la sesión sus reacciones ante cualquier cambio. D) Proporcionar información sobre: 1) el peso corporal y su regulación, 2) las consecuencias físicas adversas derivadas del atracón, el vómito autoinducido y los laxantes, 3) la relativa ineficacia de los vómitos y las purgas como método para controlar el peso y 4) los efectos negativos de hacer dieta. Después se le pide que resuma, a su manera, la información proporcionada para asegurarnos de que la ha comprendido. E) Prescribir un patrón de alimentación regular, de forma que no haya más de 3 o 4 horas de intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos entre ellas. Para ayudarle a conseguirlo se aconsejan las siguientes medidas de control de estímulos: 1) no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, 2) comer siempre en el mismo lugar de la casa, 3) limitar la cantidad de alimentos disponibles mientras come, 4) dejar algo de comida en el plato, 5) tirar los alimentos sobrantes de forma que no pueda volver después a comérselos, 6) limitar la exposición a comidas peligrosas, 7) planificar la compra y la lista de la compra haciéndolas después de comer, cuando no tenga hambre, 8) ir a la compra con el dinero justo, 9) comprar preferentemente alimentos que necesiten preparación para que no puedan ser toma--dos directamente, sin cocinarlos y 10) evitar en lo posible cocinar para otros o estar en contacto con alimentos de fácil ingesta (por ejemplo, trabajar en pastelerías). F) Consejos acerca del vómito. Explicarle sus consecuencias (tabla 1) y recordarle que si deja de tener atracones será muy poco probable que continúe vomitando porque se rompe uno de los círculos viciosos que mantiene este trastorno (figura 1). Pedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracón apoyándose en la idea de que después vomitará. G) Consejos sobre laxantes y diuréticos. Informarle de su peligrosidad y su ineficacia. Anotar su utilización en los registros diarios de alimentación y abandonarlos gradualmente. H) Alternativas al atracón y al vómito. Se pide al paciente que elabore una lista de actividades agradables, que puedan servir como alternativas al atracón (o al vómito). Esas actividades pueden incluir: visitar o telefonear a amigos, hacer ejercicio, escuchar música o tomar un baño. Después, animarle para que las utilice en cuanto sienta el impulso de darse un atracón o de vomitar. I) Entrevistar a algún amigo o familiar. El objetivo es conseguir que el paciente se abra a alguien y facilitar un apoyo social adecuado. Es muy conveniente que el paciente explique a sus familiares y amigos los principios del tratamiento, para que así puedan comprender cómo ayudarle. Cómo señala Fairburn, en la gran mayoría de casos, la etapa 1 tiene como resultado una marcada reducción en 14

la frecuencia de atracones, y en la mejoría del estado de ánimo. SEGUNDA ETAPA. Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los objetivos a cubrir son: A) Eliminación de la dieta. Es uno de los objetivos cruciales porque como hemos explicado, la dieta favorece los atracones. Abandonarla, no implica que se gane peso, ya que muchas entradas calóricas pueden deberse a los atracones. Las comidas evitadas se jerarquizan según su grado de rechazo, y se categorizan en cuatro grupos de dificultad creciente. Cada semana se pide al paciente que consuma alimentos de uno de los grupos, empezando por los más fáciles. Esos alimentos se ingieren como parte de una comida o un tentempié planificado, en una cantidad razonable. Durante la revisión y el análisis detallado de los autorregistros, es posible determinar cuándo el paciente está comiendo demasiado poco. Si éste es el caso, se le pide que aumente su ingesta, hasta llegar por lo menos a 1500 calorías diarias. B) Reestructuración cognitiva. Como durante la 1ª etapa le hemos ayudado a captar sus pensamientos problemáticos y a ver su relación con el modelo cognitivo de la BN, al inicio de esta 2ª etapa, el paciente esta ya listo para aprender a cuestionarlos buscando evidencias a favor y en contra. Para lograr este objetivo, los procedimientos utilizados son similares a los descritos en la terapia cognitiva de Beck para la depresión, la ansiedad o los trastornos de personalidad y a algunas de las técnicas más utilizadas en la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger, 1989). Las distorsiones cognitivas de los pacientes con anorexia nerviosa y BN, son similares en cuanto a la forma a las descritas por Beck para la depresión (Beck, 1983), aunque sus contenidos difieren, siendo en la BN relativos al peso, la figura y la ingesta. Se siguen los procedimientos estándar para captar los pensamientos problemáticos y, una vez identificados, Fairburn recomienda reestructurarlos en un proceso de 4 etapas: 1) reducir o tra-du-cir el pensamiento a su esencia, 2) buscar argumentos y evidencias, lógicos y empíricos, que apoyen esos pensamientos, 3) buscar argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible, mediante experimentos conductuales, 4) buscar una conclusión razonable que utilizará para regir su conducta y que reemplazará a las actitudes irra--cionales responsables de sus conductas y emociones contraproducentes. Esta con-clusión se redacta en forma de frase (una por cada actitud problemática) y se utiliza en diversas formas; por ejemplo: anotarlas en tarjetas que relee con frecuencia, recitar esta frase cada vez que surge el pensamiento o actitud problemática que desea modificar, actuar según ella (y en contra de las actitudes irracionales), etc. Una vez que el paciente se ha acostumbrado a examinar sus pensamientos problemáticos en las sesiones, se le pide que practique la reestructuración cognitiva por sí mismo, anotando sus 4 pasos al dorso de su autorregistro diario de comidas. Se le anima para que la practique tan a menudo como sea posible y se analizan sus intentos en cada sesión de tratamiento. C) El tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen corporal. Algunos pacientes con BN, tienen una clara distorsión de la imagen corporal, según la cual, sobreestiman su talla o alguna parte de su cuerpo. Como sugieren Garner y Bemis (citados por Fairburn y Wilson, 1994), podemos ayudar al paciente a considerar que es como si se hubiese vuelto daltónico con respecto a su figura. Siempre que se perciba como obeso puede recordarse a sí mismo que tiene esta distorsión, y que, por tanto, es mejor juzgar su figura en función de: las opiniones de personas fiables de su alrededor, los datos objetivos del peso que comprueba semanalmente, y las tallas de la ropa que usa. Por otro lado, algunos pacientes con BN sienten una extrema repulsa hacia el propio cuerpo (aunque esto ocurre con mayor frecuencia en la anorexia nerviosa). Estos pacientes pueden: evitar mirarse, vestirse o desvestirse en la oscuridad, usar ropas anchas sin forma, evitar espejos y, en casos más extremos, no bañarse jamás y ducharse con ropa. El tratamiento de esta alteración requeriría la exposición o, dicho en términos cognitivos, el actuar en contra de su esquema disfuncional. D) Entrenamiento en resolución de problemas (D´Zurilla y Goldfried, 1971). Se siguen las pautas estándar con sus 6 etapas: 1) identificar el problema tan pronto como sea posible, 2) especificar y definir adecuadamente cuál es el problema, 3) considerar todas las alternativas posibles, 4) elegir la mejor solución tras evaluar las diferentes opciones, 5) ponerla en práctica, 6) revisar todo el proceso para evaluar su idoneidad y determinar en qué podría mejorarse. Esta técnica se utiliza como ayuda para que el paciente pueda 15

manejar dificultades que, de otra forma, podrían resultar en un atracón. Se pide al paciente que practique éste método de solución de problemas a la menor oportunidad y que lo anote en el registro diario de alimentación. Cuando surja cualquier problema anota en su registro diario reflejando al dorso cada una de las etapas de solución de problemas, que lleva a cabo para resolverlo.

Según Fairburn, en la gran mayoría de casos, la etapa 2ª produce una consolidación de las ganancias obtenidas en la 1ª fase del tratamiento. Los atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los pensamientos y las actitudes problemáticas hacia el peso y la figura se vuelven menos prominentes. El progreso hay que juzgarlo globalmente. Es posible que el paciente mejore en sus conductas, pero continúe con sus creencias problemáticas. En este caso, según el punto de vista cognitivo, se mantiene el trastorno por lo que lo más probable es que se trate sólo de una mejoría transitoria. LA 3ª ETAPA, consta de 3 entrevistas, una cada 15 días. Su objetivo es asegurar que el progreso se mantenga después de la terapia. Fairburn aconseja que a los pacientes que aún tengan algún síntoma, que son la mayoría, y que se preocupen por la finalización del tratamiento, se les explique que lo más usual es que continúen mejorando después de acabar la terapia. En esta etapa final, hay que comprobar si las expectativas de los pacientes son realistas. Muchos, esperan no volver a comer en exceso, ni vomitar, ni usar laxantes nunca más. Estas expectativas han de revisarse porque les haría más vulnerables a reaccionar catastróficamente a cualquier pequeña recaída. Se les ayuda a ver que es más útil permitirse a sí mismos el pasarse con la comida en alguna ocasión, sin verlo como algo negativo. Durante este estadio final de tratamiento, se les pide que consideren qué ingredientes tera-péuticos les han sido más útiles. También se les ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar ocasiones futuras cuando sientan que su alimentación está empezando a ser un problema. Se les recuerdan los riesgos de hacer dieta. Pueden caer en la tentación de volver a hacerla en alguna ocasión, por ejemplo después de tener un hijo, siendo esto bastante arriesgado. Fairburn aconseja que no vuelvan a hacer dieta a menos que haya un sobrepeso objetivo o que existan razones médicas para ello.

16

4.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los médicos han experimentado con una amplia gama de medicamentos para los trastornos de la ingesta, con distintos grados de éxito, esto se relaciona con la falta de estudios bien diseñados que ayuden a los expertos a extraer resultados firmes en el caso de la anorexia. En el caso de la Bulimia los resultados han sido mejores en donde al parecer el clorhidrato de fluoxetina o Prozac ayudan a prevenir los atracones. No obstante, muchas preguntas persisten y la mayor parte de las personas que trata estos trastornos de la ingesta creen que los medicamentos nunca serán la primera elección de tratamiento, sino que seguirán al apoyo nutricional y la psicoterapia. Antes de recetar algún medicamento, los pacientes deben ser sometidos a un riguroso chequeo físico que incluya un examen de hígado, corazón y riñón. No debe utilizarse ningún medicamento en caso de embarazo. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC), como su nombre lo indica, estos compuestos se utilizaron originalmente para combatir la depresión, y este sigue siendo su uso principal. No obstante, tambien se han usado en el tratamiento de los trastornos de la ingesta como la bulimia y la anorexia. Los antidepresivos influyen en los neurotransmisores y ayudan a retransmitir mensajes a través del cerebro. Los pacientes pueden pasar varias semanas sin experimentar efectos terapéuticos, pero si pueden padecer efectos secundarios como somnolencia, boca seca, estreñimiento y baja presión arterial. Los ATC incluyen amitriptilina (Elavil), imipramina (Tofranil) y Nortriptilina (Palemor). Inhibidores de la MAO, Estas medicaciones toman su nombre del hecho de que inhiben la acción de la enzima monoaminooxidasa, que destruye los neurotransmisores en el cerebro una vez que cumplen su función. Cuando la acción de esta enzima es inhibida, los neurotransmisores se mantienen y se cree que ayudan a aliviar los síntomas de depresión y trastornos de la ingesta. Los inhibidores de la MAO actualmente en uso son Isocarbooxidasa (Marplan), Fenelcina (Nardil) y tranilcipropina (Parnate). Al igual que los ATC, estos compuestos se utilizan en el tratamiento de la anorexia y de la bulimia nerviosa. Su principal desventaja consiste en que pueden intensificar seriamente el efecto de otros medicamentos, entre 17

ellos Metildopa (Aldomet, utilizado para tratar la presión sanguínea alta), Levodopa (Dopar, Larodopa, recetada para la enfermedad de Parkinson), y de las anfetaminas de las que a menudo abusan los pacientes de bulimia. En ocasiones se producen hemorragias intracraneales cuando se toman simultáneamente anfetaminas e inhibidores de la MAO. Esto tambien es peligroso cuando los inhibidores de la MAO se toman junto con píldoras para el resfriado o la alergia de venta libre que contienen efedrina o fenilpropanolamina (FPA). La FPA tambien se encuentra en píldoras de dieta de venta libre. Las pacientes que toman inhibidores de la MAO deben evitar las comidas que contengan el aminoácido Tiamina, puesto que este puede interactuar con los medicamentos y producir una peligrosa subida de presión arterial. TRAZODONE, tambien llamado Desyrel, el trazodone es otro antidepresivo que ha demostrado disminuir la frecuencia de los episodios de atracón purga en las bulímicas, sin los importantes efectos secundarios de los ATC o los inhibidores de la MAO (trazodone) pertenece a una categoría de compuestos diferente). Tambien parece ayudar a que las pacientes con estos trastornos estén en remisión hasta diecinueve meses. No obstante existen riesgos de efectos secundarios como afecciones de la piel y trastornos del tracto digestivo entre otros. CARBONATO DE LITIO, el mecanismo de acción de este medicamento aún se desconoce, pero se ha demostrado que induce a aumentar de peso, reducir la frecuencia de los episodios bulímicos y realzar el estado anímico. Entre los efectos secundarios mas comunes se encuentra la náusea, que puede disminuir tomando el litio después de las comidas. La toxicidad del litio es un riesgo para las pacientes que se atracan, se purgan, abusan de diuréticos que disminuyen el nivel de sodio y reducen su ingesta de líquidos. El carbonato de litio tiene varios nombres comerciales como Eskalith, Lithane o simplemente carbonato de litio. CARBOHIDRATO DE FLUOXETINA, mas conocido como Prozac, este medicamento ha sido en los últimos tiempos el centro de una gran controversia. Inicialmente se usaba para la depresión, luego se descubrió que servía para las pacientes bulímicas ya que es bastante eficaz para resistir el deseo a atracarse. Pero se dieron casos de suicidio. Luego de esto se realizó una investigación que determinó que el medicamento no causaba suicidio y los médicos creen que en dosis precisas y bajo supervisión, es un medicamento seguro. 5. ROL PLAYING CASO NATALIA 5.1 IDENTIFICACIÓN Nombre: Natalia Edad: 21 años Estudios: ingeniería comercial Estado Civil: Soltera Actividad: estudiante Lugar de Evaluación: CAPS Peso:59 kilos Estatura:1,67 metros 18

5.2 MOTIVO DE CONSULTA La paciente refiere que está preocupada por haber bajado mucho las notas yo en el colegio tenía super buenas notas, era una alumna sobresaliente, pero ahora que entré a la universidad encuentro que soy una mas del grupo y además las cosas se me han complicado. Me pongo muy ansiosa en períodos de exámenes. Además me ha costado mucho tener amigos y ya casi no salgo 5.3 ANTECEDENTES RELEVANTES Natalia es de Concepción y actualmente vive en un hogar universitario en el cual ocupa una pieza sola. Su padre es profesor y su madre es dueña de casa y Natalia refiere que ellos han hecho un enorme sacrificio para que ella pueda estudiar. Ella es la mayor de tres hermanos, le sigue Rolando de 16 y Camila de 13 años. Se vino a Santiago luego de haber obtenido un buen puntaje en la P.A.A. en Marzo del 2000, ingresando a la Universidad de Santiago (USACH). Natalia señala que sus padres tienen muchas expectativas en ella ya que siempre fue una excelente alumna egresando de 4º medio con un promedio 6.7. Siempre he sido buena para el estudio, pero soy muy nerviosa y sobretodo cuando estoy en período de pruebas. Una compañera que me vio muy ansiosa en períodos de exámenes, me invitó a comer pizza, y yo acepte, e incluso le dije que pidiéramos unas porciones de papas fritas porque ese día estaba especialmente preocupada por un examen que tenía al día siguiente y realmente tenía mucha hambre. Sofía me dijo que para que no quedáramos con hambre compráramos unos panes con queso y unos chocolates. Después de haber ingerido todo eso mi compañera me dijo que le faltaba el postre y me sugirió comprar unos helados, a lo que en un primer momento me negué por sentirme absolutamente satisfecha pero luego accedí tomándolo como una aventura. Cuando acabamos de comer todo eso me sentía como un globo a punto de reventar y se lo comente a mi amiga. Sentía que había subido unos 5 kilos y tendría que hacer dieta una semana, a lo que Sofía replico diciéndome que no era necesario y que esto se podía hacer cuando quisiera sin subir de peso y de paso sentirse menos nerviosa, lo único que había que hacer era vomitar antes de que la comida se hubiera digerido y de esta forma no se subía de peso. Natalia señala que siempre se ha cuidado en lo que come porque tiene mucha tendencia a engordar (su madre es obesa y ha hecho varios tratamientos para bajar de peso) y tambien se cuida haciendo ejercicio, manifiesta que ahora no hace deporte porque no tiene tiempo por sus estudios, así que se cuida mas. El primer episodio de atracón que nos relata Natalia ocurrió cuando ella cursaba el primer año de su carrera, en periodo de exámenes. Cuenta que al pesarse después del atracón se dio cuenta de que no había aumentado de peso e incluso tenia unos gramos menos. Manifiesta que sintió un alivio y que luego de terminar el periodo de exámenes, volvió a sentir mucha hambre y de esa manera recordó el método que le enseñó Sofía, con el transcurso del tiempo, se hicieron más frecuentes los episodios de atracones, con inicios en períodos de exámenes para posteriormente hacerlo de forma habitual. Durante el proceso de entrevista, Natalia es recurrente en su conducta de llevarse la mano a la boca para tapar sus dientes. A pesar de esto, es notorio el deterioro en su esmalte dental, lo que sugiere un síntoma del trastorno de bulímia Nerviosa. 6. CONCLUSIONES Es llamativo como en los últimos treinta años se ha producido un cambio en el ideal de belleza. Las mujeres gustan delgadas, lánguidas, y como si esto fuera poco, con el cuerpo bien trabajado por una rutina diaria de 19

gimnasia, algo poco real si pensamos que las modelos de televisión no son del tipo común de mujer. La presión en el mundo occidental para acatar los valores estéticos, impuestos por una sociedad que condena el sobrepeso como insano, bombardea desde los medios de comunicación y alerta a la población de esta nueva fórmula para obtener éxito. Recurriendo incluso a grandes campañas que publicitan alimentos varios de dudosa rotulación, que prometen alimentación balanceada y libre de grasas, enfocando la mirada, hacia una vida light. La delgadez, aparece como sinónimo de salud, juventud y éxito. ¿Entonces, quienes quedan exentos de semejante veredicto? Lo cierto es que la cantidad de personas afectadas por trastornos de la alimentación como la bulimia nerviosa aumenta cada año en forma desmesurada. La mayoría de las personas perjudicadas son mujeres adolescentes, aunque cada vez es mayor la frecuencia en hombres y adultos, sin dejar de lado que el diagnóstico de bulimia es cada vez a edades más tempranas, impactando fuertemente en la población más joven quienes tienen una imagen desvirtuada del cuerpo aceptable en occidente. El trastorno suele aparecer de manera solapada, y con ello no tan solo afecta a quien la padece sino también con ello, altera el núcleo primario de donde pertenece el enfermo, en síntesis una conflictiva en cadena, la que comienza a aparecer a la vista, generalmente, cuando el problema ya está instalado, alterando de forma dramática la ingesta de alimentos, exagerando la preocupación por el peso, finalizando con grandes atracones, acompañado de gran culpa. Pareciera ser que existe una relación directa entre las personas que se someten a dietas y el riesgo de padecer bulimia nerviosa, debido a las repercusiones físicas y psíquicas de la desnutrición. Una enfermedad que va socavando paulatinamente al enfermo y que sin duda tiene impacto en la personalidad de quien la sufre, un indicador de lo anterior es la baja autoestima, sensación de incompetencia social y necesidad de aprobación social, insegurizándose en demasía al enfrentar situaciones sociales. Nos queda por pensar que, las víctimas de esta enfermedad son un indicador de la vida vertiginosa que se vive en occidente, ligazón al consumismo, a la propaganda, la vida rápida, a todo lo que signifique light, sinnimia de éxito, estética, belleza y salud, como un puntal de los valores de una época pos moderna, repleta de propaganda y marketing, que bombardea a legiones de sujetos marchando al ritmo incesante del libre mercado y de la oferta y demanda, que todo lo compran, preocupante situación si se reflexiona sobre el valor real que se le asigna a una problemática que más lejos de disiparse, aumenta con el pasar de las décadas, nuestra década, la del bendito plástico. 7.− BIBLIOGRAFÍA • Criterio Diagnóstico Bulimia Nerviosa (307.51), DSMIV, página 559, edición año 1995. • Goldbloom D, Olmsted M, Davis R, Shaw B.: A randomized controlled trial of fluoxetine and individual CBT for women with bulimia nervosa. Department of psychiatry, University of Toronto, 1995. • Halmi KA.: Trastornos de alimentación. En Tratado de Psiquiatría (Hales R, Yudofsky S, Talbot), Barcelona, Ancora, 1996. • http:/ www.comportamental.com/artículos/bulimianerviosa.htm· Toc 514341381 • : http://www.aseteccs.com/boletin/v00n01.html#reflexiones • Nora Tannenhaus, anorexia y bulimia, Plaza &Janes. • anorexia y bulimia\2− Factores de riesgos y posibles causas de los trastornos alimenticios.htm . Carolina del canto Copywrite 20

• Raich, R.M: Anorexia y Bulímia. Trastornos alimentarios. Pirámide, Madrid 1994 • Saldaña, C: Trastornos del comportamiento alimentario. Fundación Universidad Empresa, Madrid 1994 Nora Tannenhaus, anorexia y bulimia, Plaza &Janes. Nora Tannenhaus, anorexia y bulimia, Plaza & Janes. Carolina del Canto, bulimia nerviosa. Nora Tannenhaus, anorexia y bulimia, Plaza&Janes. Nora Tannenhaus, anorexia y bulimia, Plaza&Janes. 4 Bulimia •

21