F. Santonja Medina DL: MU 2063-2010 Exploración cadera e isquiosurales

Exploración de la cadera y de la extensibilidad de la musculatura isquiosural Nº DEPÓSITO LEGAL - D.L: MU 2063-2010

Prof. F. Santonja Medina

Exploración de la cadera IMPORTANCIA La exploración de la cadera es más compleja que otras articulaciones por su difícil accesibilidad, al ser muy profunda, existiendo un general desconocimiento. Las coxalgias son relativamente frecuentes y cuando se presentan su diagnóstico etiológico no es fácil y está muy influenciado por la edad. Un coxalgia en la infancia se buscará si existe una enfermedad luxante de cadera o cuando es muy dolorosa una artritis piógena o séptica de la cadera; cuando la coxalgia debuta en la edad escolar, debemos pensar en el Perthes; cuando lo hace en la pubertad, nuestra sospecha será el Perthes o la epifisiólisis; si debuta en un adulto joven, hay que descartar la necrosis de la cabeza femoral o las secuelas dolorosas de enfermedades de la infancia como subluxación congénita de la cadera o displasias de caderas no diagnosticadas; y según avanza la edad, lo causa que suele ser responsable de la sintomatología en la mayoría de las ocasiones es la coxartrosis, secundaria a anomalías de la cadera (adultos de edad media) o primaria en adultos de mayor edad. Existen otras causas que van tomando más relevancia y que se han puesto de moda por el auge la artroscopia de la cadera, como son los conflictos acetábulo-femorales (de cuello o “CAM” y/o del cotilo o “PINCER”) y las lesiones del labrum. SISTEMÁTICA PARA SU VALORACIÓN. Es la misma que se realiza en el resto de articulaciones. Se ha de iniciar con la anamnesis. Hay que interrogar sobre donde localiza el dolor. En la cadera suele ser variable. Hay pacientes que se señalan la ingle, otros la cara externa (trocánter mayor o tendones de los glúteos) y otros el centro de la nalga (cara

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posterior de la articulación coxo-femoral o musculatura rotadora externa de la cadera). Es frecuente que noten dolor en la zona central del muslo (refieren como si “fuese por el hueso del muslo”): otras veces lo señalan con la mano sobre la cadera que se conoce como “signo de la “C” de Byrd que es muy típico de los trastornos articulares de la cadera y consiste en que el paciente apoya su mano en la cara externa de la cadera con el pulgar en el reborde posterior del trocánter y la punta de los dedos trifalángicos en la región inguinal Byrd, Mella. Hay que interrogar desde cuando duele (tiempo aproximado); cómo se iniciaron los síntomas (agudo tras un trauma, bruscamente pero sin mecanismo lesional conocido, de forma progresiva, con intermitencia…); también es de gran interés interrogar sobre con qué movimientos se agrava el dolor y con cuales mejora. Se consideran síntomas característicos de la cadera: el dolor inguinal, dolor en la cadera al caminar, al sentarse, al entrar o salir de un coche y la dificultad para calzarse (indica limitación de las rotaciones) Byrd. En ocasiones refieren dolor cuando andando giran sobre la cadera afecta (más cuando transporta peso) Byrd. Con frecuencia los pacientes con trastornos mecánicos se quejan de clic doloroso o sensación de atrapamiento cuando mueven la cadera de flexión hacia la extensión y en ocasiones “bloqueo” impredecible de la articulación. Incluso los pacientes con cadera en resorte refieren que “sienten que la articulación entra y sale”, con un dolor sobre el trocánter mayor que se irradia por la cara externa del muslo Busconi y Owens, Mesa. Hay que pensar en trastornos de etiología inflamatoria, cuando el dolor es mayor en reposo y tenga dolor en otras articulaciones. En el interesante libro de Cleland (2006), existe un cuadro de hipótesis iniciales basado en los hallazgos de la historia clínica. Destaca que el dolor exacerbado en la cara lateral del muslo al pasar de sentado a de pie hay que sospechar una bursitis del trocánter mayor; los chasquidos y bloqueos en la cadera, así como el dolor intenso por la flexión o extensión completa, habrá que sospechar una lesión del labrum; o que el dolor en la cara posterior de la cadera con irradiación ocasional a muslo y pantorrilla, se deberá sospechar un síndrome del piriforme o una bursitis isquiática. La inspección debe prestar atención si la postura es normal o presenta una actitud de defensa, como el flexo de cadera (figura 1). La actitud de la cadera cuando existe una sinovitis es en flexión, abducción y rotación externa. Puede existir depresiones como en la fibrosis glútea Mesa o atrofias musculares por etiología neurógena (lesión de una rama nerviosa por compresión o de una raíz) o iatrógena (como en la figura 2).

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Casi es imposible descubrir a la inspección la tumefacción intraarticular, bursitis o tumefacción de partes blandas. Hay que fijarse en la coloración, así como si existen bultos o tumoraciones en su vecindad. Hay que observar el tronco, la pelvis y la disposición de los miembros inferiores en bipedestación. En la inspección lateral podemos observar una anteversión e hiperlordosis lumbar, debido a una contractura en flexión de la cadera. En la inspección de frente, puede existir una dismetría aparente por una contractura de la cadera en abducción o en aducción Buckup. Hay que realizar la prueba de Trendelenburg-Duchenne estando parado. Los pacientes con buena función de los abductores de la cadera, mantendrán la pelvis horizontal con el apoyo monopodal McCarthy y cols; se considera que esta prueba es positiva cuando existe una inclinación de la pelvis hacia el lado sano cuando se carga sobre la pierna afecta Buckup. Es interesante observar el patrón de marcha. Muchos trastornos intraarticulares de la cadera presentan una marcha en “Trendelenburg”. Debe examinarse la marcha con el paciente desvestido (sólo con ropa interior).

Figura 1.- Flexo de ambas caderas y de ambas rodillas que dificulta mucho la marcha.

Figura 2.- Depresión en la cara póstero-externa de la cadera por atrofia muscular, tras la implantación de una artroplastia de cadera en el lado derecho.

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A continuación ha de realizarse la palpación. Dada la profundidad de la articulación, podemos acceder al trocánter mayor y a los músculos superficiales que la rodean, estando la articulación coxo-femoral más profunda en la cara posterior que en la anterior. En la parte anterior, podremos palpar a los aductores (más fáciles de palpar con el muslo en abducción y flexión), psoas-iliaco, sartorio, recto anterior del cuádriceps y al tensor de la fascia lata; en la cara externa al glúteo medio; y en la posterior al glúteo mayor Cleland, Netter. En el centro de la ingle (por fuera del latido de la arteria femoral), pude palparse la cara anterior de la coxo-femoral. Un poco más distal y medial puede localizarse el trocánter menor, para lo que es preciso hacer una rotación externa del muslo. Bajo el glúteo mayor podemos intuir que palpamos los rotadores externos de la cadera y a más profundidad, la cara posterior de la articulación coxo-femoral. Un poco más distal y medial se palpa con facilidad la tuberosidad isquiática y los músculos que se originan en ella (isquiosurales y aductor mayor).

Movilidad Los movimientos que debemos explorar se realizan en decúbito supino y en prono. En supino exploramos la flexión, abducción y la aducción. Las rotaciones de cadera pueden evaluarse en decúbito supino (es más imprecisa la medición y están relajados los ligamentos ileofemorales y pubofemorales Kapandji) o en decúbito prono (es más fácil y más precisa la medición), en la que se valora también la extensión de la cadera. Si la movilidad pasiva es normal (amplitud completa y ausencia de dolor), indica correcto funcionamiento articular y descarta la existencia de topes óseos, así como que la cápsula esté adherida o acortada. Para estudiar la flexión se lleva el muslo hacia el tronco (al máximo, pero sin que bascule la pelvis ya que cuando se inicie la retroversión de la pelvis se ha de detener el movimiento). Puede utilizarse un soporte lumbar para una mayor precisión. El goniómetro ha de ser de brazos largos o utilizar goniómetro con brazo telescópico (isquiogoniómetro) o con brazos extensibles y referencias de la horizontalidad/verticalidad. La amplitud normal se considera entre 120-140º Buckup, Kapandji, Magee

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Figura 3a.- Cuantificación de la flexión de la cadera en un adulto. Medición con goniómetro “Precisant”. Tiene 105º. Al igual que con el EPR, debemos evitar la basculación de la pelvis (retroversión).

Figura 3b.- Cuantificación de la flexión de la cadera, utilizando el isquiogoniómetro y el soporte “Lumbosant” para evitar la basculación de la pelvis. Tiene 115º.

La abducción puede medirse con la cadera en posición neutra (el miembro inferior sobre la camilla) en el que no es fácil el control de la pelvis, ya que bascula ascendiendo la pelvis hacia el muslo explorado. Es mucho más fácil de realizar con la cadera en flexión de 90º (Figura 4), indicando al familiar que se apoye con las manos sobre la pelvis contralateral. Una rama del goniómetro se colocará en la bisectriz del

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muslo y la otra vertical (ideal con referencia de verticalidad como una burbuja de nivel).

Figura 4.- Cuantificación de la abducción y aducción de la cadera en flexión de 90º. Una rama se pone siguiendo el eje del muslo y la otra vertical. Es importante que un familiar sujete la pelvis. Para la abducción se fija la contralateral y para la aducción la homolateral.

La aducción puede medirse con la cadera en posición neutra, para lo que se precisa flexionarla un poco para salvar el muslo, siendo difícil su cuantificación. Es también más fácil realizarla con la cadera en flexión de 90º, indicando al familiar que apoye una mano sobre la pelvis del lado explorado para evitar su basculación (Fig. 4); las ramas del goniómetro se coloca igual que para la abducción. Woods y Macnicol, valoraron el test de flexión-adducción como signo precoz de patología de la cadera y encontraron que la rodilla debe aducir hasta la perpendicular del mulo contrario que denominan zona 1 (Figura 4 derecha), pero que en patología de la cadera sólo alcanzan la zona 2 o la zona 3 (muslo vertical sin poder aducir). Las rotaciones pueden medirse de varias formas. Probablemente las dos más usuales son en decúbito supino con la cadera y rodilla flexionadas a 90º, colocando una rama del goniómetro siguiendo la bisectriz de la pierna (figura 5a) y la otra siguiendo el eje longitudinal del cuerpo (es conveniente colocar al cuerpo paralelo al eje mayor de la camilla), la medición será más precisa utilizando una brújula en el brazo de referencia. McRae considera normal una amplitud de 45º para la rotación interna y para la externa. En mi experiencia, la externa suele ser mayor (30-45º la interna y 45-60º la externa). Sólo cuando exista una antetorsión femoral la interna será claramente mayor que la externa.

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También puede medirse en decúbito supino con las caderas en posición neutra (acostado) y las rodillas flexionadas dejando las piernas colgando (los ligamentos anteriores se mantendrán tensos), pero esta postura es más incómoda para el explorador.

Figura 5a.- Cuantificación de la rotación externa de de la cadera en decúbito supino. Una rama se pone siguiendo el eje de la pierna y la otra el del cuerpo (la camilla).

Figura 5b.- Cuantificación de la rotación externa de de la cadera estando sentado (flexión de cadera y rodilla). Una rama se pone siguiendo el eje de la pierna y la otra vertical.

La postura más fácil de valorar las rotaciones es en decúbito prono. En esta posición es fácil imprimir el movimiento y resulta muy fácil el control de la pelvis para evitar la rotación de la pelvis. Una rama del goniómetro se coloca en la bisectriz de la pierna y la otra vertical (figura 5c). Si utilizamos un inclinómetro precisaremos un prolongador para colocarlo siguiendo el eje de la pierna. Se considera normal una amplitud de 30 a 40º para la interna y hasta 60º para la externa Kapandji. Buckup la cifra en30-45º la interna y 40-50º la externa tanto en decúbito supino como en prono.

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Figura 5c.- Cuantificación de la rotación interna de de la cadera en decúbito prono. Una rama se pone siguiendo el eje de la pierna y la otra vertical. Es importante que un familiar sujete la pelvis contralateral para que no se eleve y falsee la medición. Esta escolar tiene una antetorsión femoral porque su rotación interna es de 70º y la externa de 40º.

Figura 5d.- Cuantificación de las rotaciones de de la cadera en decúbito prono con inclinómetro. La barra prolongadora se pone siguiendo el eje de la pierna y el inclinómetro medirá directamente el grado de rotación. Previamente se habrá puesto a cero grados en la vertical. Esta mujer tiene una antetorsión femoral porque su rotación interna es de 60º y la externa de 30º.

La extensión de la cadera se realiza en prono (Figura 6) y se hace elevando el muslo y sujetando la pelvis para que no se eleve. Su rango normal se cifra ente 5-20º (McRae). Magee de 0-15º y Kapandji lo cifra hasta 30º.

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Figura 6.- Extensión de la cadera en decúbito prono.

Para determinar si el dolor es de etiología músculo-tendinoso y para valorar su funcionamiento, es preciso valorar la movilidad activa de la cadera. La sistemática es similar que en la pasiva y cuando exista limitación habrá que cuantificarla de igual forma. Cuando exista limitación en un movimiento activo que sea normal en el pasivo, debemos pensar que se trata de una lesión músculo-tendinosa o nerviosa. La movilidad contra-resistencia la realizamos para explorar la fuerza de los grupos musculares y cuando esta es normal, sirve para testar selectivamente cada músculo que participa en la movilidad de la cadera y si el movimiento resistido provoca dolor.

MANIOBRAS ESPECIALES MANIOBRA DEL RODAMIENTO Es conocida como “maniobra de rodar un tronco” y está considerado por Byrd como la prueba más específica de enfermedad intraarticular. Se realiza en decúbito supino y se imprime una rotación interna del miembro inferior seguido de una rotación externa. En esta prueba la superficie articular de la cabeza femoral gira en el acetábulo pero no se sobrecarga ninguna de las superficies extraarticulares vecinas. TEST DE FABER El test de FABER (Figura 7) es el acrónimo inglés que significa Flexión + Abducción + Rotación Externa. También conocido como test de Patrick Buckup, Magee . Nos informa de la limitación de la abducción y la rotación externa que se produce con frecuencia en el conflicto acetábulo-femoral. Consiste en colocar la pierna de estudio con el pie encima de la rodilla opuesta. Se

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considera normal cuando la rodilla alcanza la camilla o la pierna se dispone horizontal. Se considera la prueba positiva cuando la rodilla está claramente por encima de la pierna opuesta Magee. Se ha de medir la distancia entre la cara externa de la rodilla y el plano de la camilla Buckup. Esta prueba también es positiva en los niños con enfermedad de Perthes y en la fase sintomática provocará dolor en esta postura y habrá contractura de los aductores Buckup.

Figura 7.- Test de FABER de ambas caderas. En la izquierda se aprecia una notable limitación de la movilidad. La derecha estaría en el límite de la normalidad.

MANIOBRA DEL LABRUM y/o DEL CONFLICTO ACETÁBULOFEMORAL ANTERIOR. Consiste en comprimir el labrum entre el borde anterior del cotilo y el cuello femoral, para lo que realizamos una flexión + aducción y en esta postura realizamos rotación interna de la cadera Elkousy y Stocks. La flexión y aducción aproximan las zonas de roce anormal del cuello y el reborde acetabular, reproduciendo el dolor cuando hay lesión condral Parvizi et al.

Figura 8.- Maniobra para comprimir el labrum. Cuando aparece dolor se sospecha su desgarro.

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En mi experiencia, habitualmente encuentro dolor en rotación neutra que se intensifica en rotación interna (Figura 8) y disminuye (con frecuencia incluso desaparece) en rotación externa.

MANIOBRA DEL CONFLICTO ACETÁBULO-FEMORAL POSTERO-INFERIOR. Consiste en comprimir la zona posterior del cuello al realizar una extensión máxima de la cadera. El dolor inguinal profundo aparecerá al realizar la rotación externa Parvizi et al.

Figura 8b.- Maniobra para comprimir el labrum posterior. Cuando aparece dolor se sospecha su desgarro.

MANIOBRA DE McCARTHY. Es una variación de la prueba de Thomas y consiste en flexionar ambas caderas llevando los muslos hacia el pecho (estando en decúbito supino) y entonces se extiende el muslo doloroso en rotación externa y después en rotación interna. La provocación de un clic doloroso constituye un signo de McCarthy positivo que indica lesión del labrum. Este signo es como el meniscal de McMurray Elkousy y Stocks. CHASQUIDOS EN LA CADERA Existen varias causas que los pueden ocasionar. Los más frecuentes son los de localización lateral, que se producen entre la cintilla iliotibial y el trocánter mayor Mesa. También hay que distinguir la “coxa interna en resorte” o “cadera dolorosa en gatillo”. Se diagnostica al reproducir el resorte (clonk) al pasar la cadera de una flexión + abducción y rotación externa a la extensión con rotación neutra. Se produce una tensión sobre el tendón del psoasiliaco sobre la eminencia ileopectínea que con frecuencia puede acompañarse de dolor Elkousy y Stocks.

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MANIOBRAS DE EXTENSIBILIDAD Maniobra de Thomas Se realiza en decúbito supino y se flexiona al máximo una cadera; cuando se produce la flexión de la cadera contralateral nos hace sospechar una cortedad del psoas o una pérdida de extensión de la cadera. Cuando exista una retracción del psoas, provocará una hiperlordosis lumbar, por lo que es aconsejable al hacer esta prueba que coloquemos una mano bajo la zona lumbar (entre esta y la camilla) Buckup. Al realizar la flexión progresiva de la cadera se provoca una basculación de la pelvis (retroversión pélvica) que se compensará con la extensión de la cadera por lo que el muslo se mantendrá apoyado sobre la camilla en un individuo normal; si tiene cortedad del psoas, contractura en flexión o problema articular que conlleve una limitación de la extensión, el muslo se despegará de la camilla y formará un ángulo que puede cuantificarse colocando una rama del goniómetro siguiendo el eje del muslo y la otra horizontal Buckup.

Figura 9.- Maniobra de Thomas positiva. A la izquierda flexión de la cadera (95º) antes de bascular la pelvis y aplanar la lordosis lumbar.

Prueba de Ober Puede ser interesante estudiar la extensibilidad de la cintilla iliotibial, porque algunas trocanteris (también la rodilla del corredor y varios problemas fémoro-patelares) pueden deberse a su cortedad Elkousy y Stocks. Esta maniobra se realiza en decúbito lateral con el cuerpo del paciente bien estabilizado, con la rodilla del lado no explorado flexionada. Sujetaremos con una mano la pierna a valorar y con la otra la pelvis (con firmeza para evitar su basculación), llevaremos hacia atrás el muslo y lo soltaremos; cuando el tobillo no alcanza el plano de la camilla, indica cortedad de esta estructura Buckup. El test de Ober original es con la rodilla flexionada, pero con la rodilla extendida la tensión de la cintilla es mayor (al ser una estructura biarticular), por lo que clásicamente el test de Ober modificado es el que se utiliza en la clínica. Reese y Bandy, cuantifican esta prueba con inclinómetro, determinando su fiabilidad intraexaminador entre 0,90 y 0,91.

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Yo comienzo con la rodilla extendida y a continuación lo repito con ella flexionada unos 90º ya que en esta posición me informa más de la extensibilidad del glúteo medio. En mi experiencia, se consideran como normales muchas cortedades de la cintilla iliotibial (falsos negativos), por no fijar con firmeza la pelvis permitiendo que bascule, interpretando la “caída” del miembro inferior como una aducción de la cadera, cuando en verdad se trata de una basculación de la pelvis.

Figura 10a.- Test de OBER positivo. Indica cortedad de la cintilla iliotibial, siempre que la aducción con la rodilla flexionada no esté limitada, sino habrá que pensar un problema articular.

También he observado que dependiendo de las fibras del tensor de la fascia lata que estén afectadas, puede dar una extensibilidad normal en posición neutra (sin extensión de la cadera) y cuando lo repetimos con ligera extensión puede dar positiva esta prueba.

Figura 10b.- Imposibilidad de cruzar un muslo sobre el otro que nos debe hacer sospechar una fibrosis glútea y/o cortedad de la cintilla iliotibial.

Extensibilidad del recto anterior del cuádriceps Otro músculo que puede estar acortado y que provoca dolor en la cara anterior del muslo al explorar la cadera en decúbito prono, es el recto anterior del cuádriceps, aunque su cortedad suele afectar a la articulación fémoro-patelar.

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Figura 11.- Medición de la extensibilidad del Recto anterior del cuádriceps. Lo normal es el contacto del talón sobre la nalga. Hay que evitar que se produzca la flexión de la cadera por la flexión de la rodilla (como se ilustra en esta foto).

Se valora en prono y se realiza una flexión máxima de la rodilla intentado que el talón alcance la nalga. Cuando no la alcanza se considera cortedad y no conozco que estén publicados los límites de normalidad ni cortedad marcada (yo considero normal hasta 5 cm). Hay que tener cuidado que no compense con una flexión de la cadera, si lo hiciese un acompañante ha de presionar sobre la nalga para evitarlo. Otras prueba que pone de manifiesto esta cortedad, es una variación de la maniobra de Thomas, pero con la pierna colgando fuera de la camilla, por lo que estará con una flexión entre los 70 a 80º Kendall y McCreary. Cuando exista cortedad de este músculo, se producirá una menor flexión de la rodilla, pero el muslo se mantendrá apoyado sobre la camilla. A mayor cortedad del recto anterior menor flexión de la rodilla. Yo cuantifico el ángulo de flexión de la rodilla antes de la prueba y al realizarla (en máxima flexión de la cadera contraria). Si varía más de 10º considero que existe cortedad y además me da el grado de cortedad.

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Extensibilidad musculatura isquiosural IMPORTANCIA Descrito por primera vez en 1934 por Lambrinudi. La frecuencia de la cortedad isquiosural varía dependiendo de la edad, el sexo, el método de exploración de la población estudiada, el instrumental utilizado, el grado de entrenamiento de los exploradores y de los valores de normalidad usados. El término “Síndrome de isquiosurales cortos” Santonja y cols, 1994; Ferrer y cols, 1994; Anglés y cols, 1997 o “Cortedad isquiosural” Santonja y col, 1995; Andújar y cols, 1996; Ferrer, 1998, parece el más apropiado, al pensarse que existe una cortedad funcional que limita la flexión de la pelvis con las rodillas extendidas. Es preciso diferenciar la sola restricción de la flexión de la cadera y/o de la pelvis debida a una menor extensibilidad de los músculos posteriores del muslo, del síndrome de los isquiosurales cortos (SIC) en el que existen repercusiones Santonja y col, 1995; Ferrer, 1998; Santonja y Ferrer, 2007. La cortedad isquiosural se ha asociado con patología lumbar. Lambrinudi en 1934 lo relacionó con la cifosis dorsolumbar del adolescente. Bado et al, en 1964, Fisk y Baigent (1981) o Espiga (1993), con el "dorso curvo". También con rectificaciones e inversiones de la lordosis en bipedestación (Jordá, 1971; Milne y Mierau, 1979), en sedentación (Stokes y Abery, 1980; McCarthy y Betz, 2000) y en posición dinámica (Garcia de la Rubia et al, 1996; Ferrer, 1998, Sainz de Baranda, 2002), mayor predisposición de lumbalgias (Biering-Sorensen, 1984; Hellsin, 1988; Józwiak et al, 1997), aparición de discopatías secundarias (Bado et al, 1964; Somhegyi y Ratko, 1993), inversiones de espacios discales y acuñamientos vertebrales en niños (Ferrer, 1998), mayor frecuencia de enfermedad de Scheuermann (Hosman 2003) y alteraciones vertebrales en forma de espondilólisis y listesis (Phalen y Dickson, 1961; Bado, 1970; Jordá, 1971, Cacayorin et al, 1987; Standaert y Herring, 2000; McGill, 2002).

Pueden distinguirse dos grados de cortedad. El grado I es una cortedad leve que sólo precisa estiramientos, mientras que en el grado II hay una marcada restricción que suele ocasionar repercusiones en el raquis, requiriendo tratamiento. Bado y cols (1960), fueron los primeros autores que establecieron los dos grados de cortedad isquiosural pero no indicaron los límites entre uno y otro grado. Santonja (1991) en un estudio con más de 700 universitarios estableció el límite entre la normalidad y el grado I en 75º y entre el grado I y grado II en 60º. Espiga (1993) describe un grado I (50-60º), un grado II (30-49º) y un grado III (< 29º).

Lo más importante no es la limitación de la extensibilidad de la musculatura, sino las posibles repercusiones que pueda causar dicha limitación.

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OBJETIVOS.1º. Que lleven a la práctica aquellos conocimientos que previamente se les ha facilitado en las clases teóricas respecto a la valoración de la extensibilidad de la musculatura isquiosural y la cadera, para que conozcan las exploraciones que se suelen realizar en la práctica clínica. 2º. Diferenciar entre la extensibilidad isquiosural normal de la cortedad leve y la marcada. 3º. Saber explorar la extensibilidad isquiosural con maniobras lineales y angulares. 4º. Identificar las repercusiones de la cortedad isquiosural. 5º. Familiarizarse con su sistemática de exploración, sus instrumentos de medición y la interpretación de las mediciones con las diferentes maniobras. 6º. Por último, que conozcan aquellos errores más frecuentes que se cometen al realizar estas maniobras de exploración. REQUISITOS · Ha de realizarse siempre en ropa interior. Debe poder inspeccionarse todo el tronco, la pelvis y los miembros inferiores. MATERIAL Se va a utilizar el siguiente material: o Cajón medidor de la flexibilidad. Puede ser uno de madera o tener alguno de los dispositivos que ya existen en el mercado. Lo recomendable es que la regla permita medir 30 cm de antes de la planta de los pies y otros 30 cm al sobrepasarlas. o Camilla estándar. o Goniómetro. Es recomendable que sea de plástico transparente y duro y que lleve una burbuja de nivel para la referencia de la horizontalidad y otra para la de la verticalidad. o Lumbosant. Soporte lumbar para impedir la adopción de cifosis lumbar al realizar el test de Elevación de la Pierna Recta (EPR) o el del poplíteo. o Goniómetro de brazos largos: Es necesario para medir con precisión el test de Elevación de la Pierna Recta (EPR), para lo que debe tener brazos extensibles o telescópicos. En su defecto puede usarse el inclinómetro con un prolongador telescópico en su base.

SISTEMÁTICA La exploración clínica de la musculatura isquiosural es origen de controversia por las maniobras utilizadas y por los límites entre la normalidad y el grado de cortedad. Existen diferentes maniobras para

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valorar la extensibilidad de la musculatura isquiosural, que se encuentran agrupadas en las basados en medidas longitudinales (Distancia DedosSuelo “DD-S “y Distancia Dedos-Planta “DD-P”), las llamadas de recorrido angular (Elevación de Pierna Recta “EPR” y Ángulo Poplíteo) y las maniobras angulares que valoran la flexión de la pelvis y de la zona caudal del raquis lumbar al realizar la máxima flexión del tronco (L-H fx y L-V). Biering-Sorensen (1984), Reade y cols (1984) y Espiga (1993), destacan que el test de ángulo poplíteo es más fiable que el EPR. Por el contrario, Milne y Mierau (1979), Ekstrand y cols (1982), Hellsing (1988), Santonja (1993) y Ferrer (1998) se muestran a favor del empleo del test EPR.

TEST DE VALORACION DE LA EXTENSIBILIDAD DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL

Distancia Dedos-Planta (DD-P) Este test suele ser el más usado en la valoración de la musculatura isquiosural en la práctica clínica diaria. Evalúa la flexión del tronco y la extensibilidad del citado grupo muscular Bado y Barros, 1966; Bado, 1977; Biering-Sorensen, 1984; Cosentino, 1992; Dyment, 1986; Espiga, 1993; Fieldman, 1967; Fisk y Baigent, 1984; Kapandji, 1983; Kippers y Parker, 1987; McRae, 1984; Santonja, 1993; Stokes y Abery, 1980; Tchadjian, 1972; Santonja y Ferrer, 2007

. Es de fácil realización. El DD-P Se realiza con el paciente sentado con las rodillas extendidas y los pies juntos con 90º de flexión (planta perpendicular al suelo y en contacto con el cajón de medición). Se invita a que realice la máxima flexión del tronco con las piernas y los brazos extendidos. Las palmas de las manos se deslizarán sobre la regla, situada en la cara superior del cajón de medición, hasta el máximo alcance,

Figura 12.- Medición del test Distancia Dedos-Planta y ángulo lumbo-horizontal en flexión.

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manteniendo dicha posición durante 2 a 3 segundos. Consideramos positivos aquellos valores que sobrepasen la planta de los pies (cero de la regla) y negativos los que no lleguen. La medición se realiza en centímetros. La clasificación de la extensibilidad isquiosural en grupos puede realizarse según los valores propuestos por Santonja et al (1995) que considera como normales en adolescentes y adultos valores de > -5 cm, cortedad moderada entre -6 y -15 cm y cortedad marcada los < a -15 cm. Sus inconvenientes son que tienen muchas palancas implicadas (longitud de miembros inferiores y superiores; disposición de la curva dorsal y lumbar, extensibilidad de glúteos y tríceps sural, y la movilidad de las escápulo-torácicas). Tienen muchos Falsos NEGATIVOS (-) al poder compensarse la cortedad por la hipercifosis dorsal y/o la actitud cifótica lumbar (ambas muy frecuentes); pero también puede dar Falsos Positivos (+) cuando exista un segmento rígido en el raquis. En el estudio que realizamos de reproducibilidad, encontramos un valor r = 0,92, lo que indica que es buena.

Test de Distancia Dedos- Suelo (DD-S) El test se efectúa con el paciente en bipedestación, sobre un cajón con rodillas extendidas y pies ligeramente separados como máximo a la anchura de las caderas. Se invita a que flexione el tronco al máximo para alcanzar o sobrepasar el suelo con los dedos de la mano (sin flexionar las rodillas y con los brazos y palmas de las manos extendidas sobre la regla del cajón)Fieldman, 1967; Biering-Sorensn, 1984; Kippers y Parker, 1987, cuantificando la distancia. La medición se realiza en centímetros, considerando 0 el nivel del suelo. Serán valores positivos todos aquellos que sobrepasen la línea de la planta de los pies y negativos todos los que no alcancen (figura 2). Santonja y cols (1995) consideran que en adolescentes y adultos son normales los valores ≥ -5 cm, cortedad moderada entre -6 cm y -15 cm y cortedad marcada los < a -15cm.

ELEVACIÓN DE LA PIERNA RECTA Es el más referido en la literatura médica. Diferentes investigadores avalan que dicho test es el más aconsejable para estudiar la extensibilidad de la musculatura isquiosural Fisk, 1979; Ekstrand y cols., 1982; Biering-Sorensen, 1984; Göeken y Hof, 1991; Hyytiäinen y cols, 1991; Santonja y cols, 1995 a; Ferrer, 1998 . Este test se realiza elevando el miembro inferior extendido hasta la máxima tensión. Empleamos como criterio diagnóstico de cortedad isquiosural los de Santonja, 1992. Se considera normal los valor superiores o iguales a 75º,

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cortedad moderada cuando están comprendidos entre 61 y 75º y cortedad severa cuando < 60º. Se precisa una camilla y un goniómetro. Una de las ramas del goniómetro se colocará horizontal (se le puede añadir una burbuja de nivel en una de sus ramas) y la otra siguiendo el eje del miembro explorado, para lo que es preciso utilizar un goniómetro de brazos largos.

Figura 13.- Medición del test Elevación de la Pierna Recta con isquiogoniómetro 80º.

La retroversión de la pelvis es un problema difícil de solventar al aplicar este test Liemohn y cols, 1994. Bohannon (1992), en un estudio con mediciones cinematográficas, determina que es importante establecer sistemas de control que limiten la retroversión de la pelvis al efectuarlo. Hyytiäinen y cols, (1991) destacan que es difícil fijar la pelvis siempre en el mismo sitio. Es preciso eliminar la abducción y la rotación de la pierna examinada y la flexión de la rodilla. Bohannon y cols, (1985), concluyeron que la rotación de la pelvis se inicia a los 9º del levantamiento pasivo de la pierna.

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El uso de goniómetros específicos facilita la exploración y permite mejorar la precisión de las mediciones. Es necesario controlar la flexión del raquis lumbar, para lo que es conveniente el uso de algún soporte lumbar como el “Lumbosant” que evite la basculación de la pelvis (Santonja y Ferrer, 2007). Santonja (1994) diseñó un goniómetro con un brazo telescópico, regulable en altura que puede desplazarse sobre un riel adosado a la camilla, permitiendo una mayor facilidad y precisión (isquiogoniómetro). Fig. 14.- Isquiogoniómetro y Lumbosant

En decúbito supino sobre la camilla, una mano del explorador agarra el tobillo y la otra mano presiona sobre la cara anterior de la rodilla para evitar su flexión. Se realiza una elevación pasiva del miembro de forma lenta y progresiva, hasta que el explorador note que la rodilla comienza a flexionarse Ekstrand y cols, 1982; Mierau y cols, 1989, bascula la pelvis, se flexione la cadera contralateral Troup y cols, 1961; Sheumour y Sharrard, 1968; Fisk, 1979; Mink y cols, 1979; Hisier y cols, 1983; Pope y cols, 1985; Mierau y cols, 1989 o el explorado manifieste dolor en la región Troup y cols, 1961; Hyytyäinen y cols, 1991 posterior de la rodilla . Se mide en grados el ángulo entre la pierna elevada y la horizontal (Figura). En un estudio que realizamos sobre la reproducibilidad de las seis maniobras de extensibilidad de la musculatura isquiosural en Albacete con el Dr. Vicente Ferrer, encontramos que tiene un bajo coeficiente de reproducibilidad (r = 0,85) y tiene MUCHOS FALSOS NEGATIVOS (-). Esta maniobra es aparentemente fácil pero habitualmente se producen movimientos de la pelvis, difíciles de controlar. Se suele producir una basculación en retroversión de la pelvis y una rotación horaria o antihoraria que han de evitarse. El error más frecuente al realizar esta maniobra es que midamos de más o de menos. Se mide mayor valor cuando:

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- - Traccionamos en exceso de la pierna explorada, produciendo una basculación de la pelvis en retroversión y flexión de la cadera contralateral. - También puede producirse una basculación de la pelvis siguiendo su eje longitudinal (cuando exploramos la derecha es una rotación antihoraria y al explorar la izquierda es horaria). Estos grados de rotación serán los que mediremos de más. Se mide menor valor angular cuando: - Se ejerce menos tracción y no estiramos la musculatura al máximo. - Si existe una lesión de la musculatura posterior del muslo o de sus fascias que provoque dolor al estirarlas y nos confunda con una falsa cortedad.

Figura 15.- Cortedad isquiosural grado-I. El EPR es de 63º. Medición con el Isquiogoniómetro y utilización del soporte “Lumbosant”, para evitar la inversión de la curva lumbar.

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Figura 16.- Varón de 40 años con marcada cortedad isquiosural. El EPR es de 35º. La tensión que nota el paciente es máxima y si se continúa con la elevación del muslo, se provocaría una inversión de la curva lumbar.

El otro gran error en esta maniobra, es en la colocación del goniómetro (porque una rama no siga el eje del miembro inferior o la otra rama no esté horizontal), pudiendo medir de más o de menos dependiendo de su colocación. Como lo habitual es medir con un goniómetro estándar (de bolsillo) cuyas ramas tienen unos 20 centímetros, el colocar la rama siguiendo la bisectriz de todo el miembro inferior es más o menos subjetivo, dependiendo de cada explorador, representando una fuente importante de error. La utilización de goniómetros de ramas largas y el uso de una burbuja de nivel en una de las ramas, minimizan esta posibilidad.

Ángulo Poplíteo Es un test de recorrido angular basado en la extensión de la rodilla con la cadera flexionada 90º Bado y cols, 1964; Gajdosik y Lusin, 1993; Anderson y Burke, 1991; Wehrenberg y Costello, 1993 . Se precisa una camilla de exploración y un goniómetro. El goniómetro se puede colocar un brazo a lo largo de la bisectriz del muslo y el otro brazo con el de la pierna Reade y cols, 1984, o una rama orientada según la bisectriz de la pierna y la otra vertical. Se restará de 180º el ángulo obtenido. En mi experiencia, es más fácil de la última forma, debido a que nos permite sujetar la rama del goniómetro con la mano que sujeta el tobillo y la otra mano se encarga de ajustar que una rama del goniómetro esté dispuesta en la bisectriz de la pierna y la otra vertical

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Figura 17.- Medición directa del ángulo poplíteo

También puede colocarse la rama del goniómetro en la bisectriz de la pierna y la otra vertical, obteniéndose el que falta para la extensión. Es una variación más fácil por lo que parece que permite una mayor precisión. Se efectúa una extensión lenta de la rodilla, manteniéndose flexionada la cadera a 90º, evitando la basculación de la pelvis, hasta conseguir la máxima extensión posible que dependerá de la sensación de dolor, malestar o tirantez que sienta el explorado. Se mide en grados el ángulo que falta para extender completamente la rodilla.

Consideramos normales valores hasta 15-20º y grado II > 30-35º Gajdosik y Lusin (1983), le atribuyen a este ángulo una menor basculación de la pelvis al considerar que la movilidad pélvica, es menor que durante el test EPR, aunque para Santonja y cols (1995) las ventajas, inconvenientes y dificultades de medición del test EPR son trasladables al del Poplíteo, pero tiene la dificultad añadida de la dificultad de colocar correctamente el goniómetro. Figura 18.- Medición del ángulo poplíteo complementario

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ÁNGULO LUMBO-HORIZONTAL

Descrito por Santonja en 1992 Santonja y Genovés.1992; Santonja y Martínez, 1992 valora la disposición de la pelvis y región sacra, por lo que nos informa de las posibles repercusiones de la cortedad isquiosural sobre la pelvis. Se determina el ángulo de apertura anterior que forma la horizontal con una línea paralela al área más caudal de la región lumbosacra. En función de cómo se encuentre el paciente en el momento de la valoración, Santonja y cols (1994) distinguen: Ø Ángulo Lumbo-Horizontal en sedentación asténica (L-H SA). El paciente se encuentra sentado en su posición habitual con caderas y rodillas flexionadas a 90º. Ø Ángulo Lumbo-Horizontal en flexión (LH fx). La medición se efectúa mientras el sujeto realiza la maniobra distancia dedos-planta. Ø Ángulo Lumbo-Horizontal en sedentación tónica II. Sujeto sentado con rodillas extendidas, flexión máxima del tronco y máxima lordosis lumbar. Esta posición es la que se mantiene en el estudio radiográfico que denominaron tónica II Santonja y Genovés, 1992.

El Ángulo Lumbo-Horizontal en flexión (LH fx) mide el ángulo de flexión del tronco respecto a los muslos (ángulo de apertura anterior). Para una mayor precisión, reproducibilidad y comodidad se mide el ángulo suplementario, por lo que se apoyará una rama del goniómetro sobre las espinosas de L5-S1 y la otra se dispondrá horizontal, resultando más fácil, rápido y preciso si se utiliza una burbuja de nivel adosada en al goniómetro Santonja y Andújar, 1994.

Figura 19.- Medición del ángulo Lumbo-Horizontal en flexión. Ál medirse el suplementario que son 60º, su ángulo L-H fx es 120º.

A 180º se le resta el valor obtenido. Se acepta como normalidad hasta 100º Santonja et al, 1995, entendiéndose que existe una marcada retroversión cuando este ángulo sea igual o esté por encima de 115º.

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Figura 20.- Esquema de la medición del ángulo Lumbo-horizontal en flexión, en el que se muestra la “Teoría Patogénica de la Cortedad Isquiosural” (Santonja, 1995). La falta de extensibilidad de esta musculatura, provoca una limitación de la flexión de la pelvis que ocasiona una mayor flexión del raquis lumbar (actitud cifótica lumbar), tóraco-lumbar (actitud cifótica tóraco-lumbar) o del raquis dorsal (actitud cifótica dorsal).Tomado de F. Santonja, Plaza Titularidad de Universidad, 1992.

MORFOTIPO RAQUIS

RAQUIS DORSAL RAQUIS LUMBAR

GRUPO CONTROL (n= 19)

CORTEDAD MARCADA (n = 27)

CASOS

%

CASOS

%

Normal

19+

100,0

17-

63,0

Cifosis

0-

0

10+

37,0

Normal

14+

73,7

7-

25,9

Actitud cifótica

5-

26,3

20+

74,1

Tabla I.- Morfotipo del raquis dorsal y lumbar en personas sin y con cortedad isquiosural marcada. Apréciese la tendencia a presentar hipercifosis dorsal y Actitud cifótica lumbar en flexión del tronco. Tomado de V Ferrer, Tesis Doctoral, 1998.

Se considera de gran interés el ángulo L-H, ya que traduce la dificultad de la pelvis para mantener su verticalidad en sedentación, cuantificándose así su retroversión y el efecto de la musculatura isquiosural sobre la pelvis.

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Cuando la musculatura isquiosural esté corta genera una retroversión de la pelvis y un desequilibrando la columna lumbar Santonja et al, 1995. Este ángulo es el que tiene MEJOR coeficiente reproducibilidad (r=0,96) y además EVITA los FALSOS negativos (-) y los falsos positivos (+) al no influenciar ni la longitud de los miembros, ni la disposición de la espalda.

Test del Ángulo Lumbo–Vertical (L-V) Santonja y cols (1994) describen el ángulo Lumbo-Vertical (L-V) que valora la flexión de la pelvis y región lumbo-sacra mientras se efectúa la prueba distancia dedos-suelo. Su reproductividad es igualmente alta (r=0,910,92) Ferrer, 1998; Sainz de Baranda, 2002.

Figura 22.- Adolescente con cortedad isquiosural con ángulo Lumbo-Vertical (55º).

Figura 21.- Medición del ángulo Lumbo-Vertical (100º) y del test D-D Planta (+8 cm).

Se realiza una flexión máxima del tronco sin flexionar las rodillas, midiéndose el ángulo entre la vertical y la línea más caudal de la región lumbosacra Santonja y cols, 1994. Santonja y cols (1995 a) destacan que la normalidad se encuentra en valores ≥ 65º.

El sujeto se sitúa de pie sobre un cajón con las rodillas extendidas y los pies separados como máximo a la anchura de las caderas (igual que en la prueba de DistanciaDedos Suelo). En la actualidad no tenemos descrito el límite entre grado-I y el II, pero paree que está sobre los 50º.

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Exploración en flexión del tronco Tras haber marcado en bipedestación la transición entre el segmento dorsal y lumbar, cuando el paciente realiza la flexión del tronco (distancia dedos-planta), no situamos lateral al paciente y valoramos sus curvaturas sagitales en flexión del tronco. En primer lugar determinaremos su morfotipo y a continuación lo cuantificaremos.

Figura 23.- Adulto de 30 años con marcada cifosis lumbar. El test D-D Suelo es normal (-3 cm), pero el ángulo L-V es de 48ºlo que indica cortedad isquiosural.

Para medir la curvatura dorsal y lumbar en flexión del tronco (7,8), se apoya el inclinómetro sobre el inicio (zona craneal) de la cifosis (la pata superior del inclinómetro no debe sobrepasar cranealmente a la espinosa de D1), se pone el dispositivo a cero grados y se desplaza hasta el límite caudal de la cifosis (T12-L1), con lo que podremos leer directamente el grado de cifosis dorsal. En esta localización lo volvemos a poner a 0º y lo desplazamos nuevamente caudalmente hasta donde se mida la máxima cifosis lumbar sin sobrepasar el nivel de las EIPS. La medida ha de repetirse tres veces buscando que coincidan al menos en dos ocasiones.

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Lo normal es un suave incremento de la cifosis dorsal fisiológica en bipedestación (40-67º) y una leve inversión (convexidad) del raquis lumbar (10-25º). Recuerde... Inspeccione en primer lugar la postura del raquis determinando su morfotipo para la curva dorsal y lumbar; a continuación mida los grado de cifosis dorsal y el de la curvatura lumbar.

DIAGNÓSTICO: Habitualmente el diagnóstico sólo se realiza teniendo en cuenta los hallazgos en bipedestación (clínico y/o radiográfico). Al explorar las tres posturas nos podemos encontrar con concordancia entre las tres posturas (tranquilizador), discrepancia entre la disposición del raquis en bipedestación con la de flexión y/o sedentación, lo que deberá modificar nuestro diagnóstico. PRUEBAS EPR POPLITEO >75º < 15º 61-74º 16-30º < 60º >30-35º

EXTENSIBILIDAD ISQUIOSURAL

L-Hfx < 100º 101-115º >115º

D-D P > -5 cm -6 a -14 cm < - 15 cm

DIAGNÓSTICO NORMALIDAD GRADO-I GRADO-II

EN RESUMEN: La extensibilidad de la musculatura isquiosural hay que valorarla porque su restricción ocasiona con frecuencia repercusiones sobre la columna vertebral, fundamentalmente inversión de la columna lumbar (actitud cifótica lumbar). Existen varias maniobras para valorarla. Las más utilizadas son las que se mide la distancia entre la punta de los dedos y la planta del pie, aunque es el método con mayor número de palancas implicadas y por tanto sujetas a mayor imprecisión diagnóstica (tienen muchos falsos negativos). Las maniobras en las que se mide el cambio en el ángulo de flexión de la cadera con la rodilla extendida (Test de Elevación de la Pierna Recta) o la de la extensión de la rodilla partiendo de una flexión de la cadera (Ángulo Poplíteo), son aparentemente fáciles, pero es difícil evitar su frecuente compensación por la basculación de la pelvis, siendo muy frecuentes los falsos negativos.

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El tercer grupo de maniobras que se utilizan en la clínica es la medición del ángulo de flexión de la pelvis con las rodillas extendidas (ángulos Lumbo-Horizontal en Flexión y Lumbo-Vertical); en ellos no existen compensaciones con el tronco, ni nos puede engañar las compensaciones de la pelvis, siendo fáciles y rápidos de medir. Siempre que se valore la extensibilidad isquiosural, hay que explorar el morfotipo del raquis (en flexión del tronco, en su postura sentada y en bipedestación). Los morfotipos se han de cuantificar con inclinómetro El diagnóstico de Síndrome de Isquiosurales Cortos, se realizará cuando exista una cortedad isquiosural con repercusiones sobre el raquis (dinámicas y/o estáticas). IMPORTANTE: La cortedad de la musculatura isquiosural es muy frecuente durante el crecimiento, por lo que debe evaluarse su extensibilidad durante el crecimiento. Hay que completar esta exploración valorando el morfotipo del tronco en flexión, en su postura sedente y en bipedestación. Algunas restricciones de la extensibilidad isquiosural, no presentan repercusiones por lo que sólo precisan estiramientos y observación, pero las que ocasionen repercusiones (SIC) precisarán el tratamiento médico oportuno BIBLIOGRAFÍA: * Agre JC., Baxter TL. Musculoskeletal Profile of male Collegiate Soccer Players. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 147-150. * Bado JL. Dorso Curvo. Montevideo: Artecolor, 1977. * Bado JL. Espondilolistesis. 1970. * Biering-Sorensen F. Physical measurement as risk indicators for low-back trouble over a one year period. Spine 1984; 9: 106-119. * Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona: Masson, 1997 * Busconi BD, Owens BD. Diagnóstico diferencial de la cadera dolorosa. En McCarthy JC: Trastornos Precoces de la Cadera. Avances en la detección y tratamientos mínimamente invasivos. Sur Bogotá: Amolca, 2006 * Byrd JW. Lateral impact injury. A source of occult hip pathology. Clin Sports Med, 2001: 20 (4): 801 * Byrd J W. Artroscopia de cadera: evaluación, imagen. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. En McGinty Artroscopia quirúrgica. Madrid: Marbán, 2005: 815-826. * Cacayorin E, Hochlauser L, Petro GR. Lumbar and thoracic spine pain in the athlete: radiographic evaluation. Clin in Sports Med 1987; 6: 767-783. * Cleland J. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Barcelona: Masson, 2006. * Ekstrand J, Wiktorsson M, Öberg B, Gillquist J. Lower Extremity Goniometric Measurement: A Study to Determine Their Reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 171-175. * Elkousky H, Stocks G. Problemas de cadera y pelvis. En McMahon PL: Diagnóstico y tratamiento en Medicina del Deporte. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España, 2007. * Ferrer V. Repercusiones de la cortedad isquiosural sobre la pelvis y el raquis. [Tesis doctoral].Murcia: Universidad de Murcia, 1998. * Ferrer V, Santonja F, Carrión M, Martínez L. Comparación de dos tests (EPR y poplíteo) para el diagnóstico del Síndrome de Isquiosurales Cortos. Arch Med Deport 1994; 11(43): 247-254. * Fisk JW. The passive hamstring stretch test. A clinical evaluation. N Z Med J 1979; 89: 209-211. * Fisk JW, Baigent ML. Hamstring tightness and Scheuermann's disease: a pilot study. Am J Phis Med 1981; 60(3): 122-125.

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