Explorando... ... las piernas ¿Tiene una trombosis venosa profunda? José Manuel Garzón Hernández Área Sanitaria II (Cangas del Narcea). Asturias.

Adelaida, de 60 años de edad, acude a la consulta porque lleva 2 días con la pierna derecha muy hinchada y caliente. Le duele y no le limita la deambulación. En la exploración física presenta febrícula de 37,2° C, edema con fóvea hasta la rodilla en la pierna derecha, eritema caliente y de bordes regulares en la región pretibial. Pueden palparse adenopatías inguinales derechas.

¿DEBO DESCARTAR OTROS PROBLEMAS DE SALUD? La trombosis venosa o tromboflebitis es la ocupación de la luz de las venas por un trombo, habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta inflamatoria variable que le acompaña. Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo presentan mayor trascendencia clínica que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico). Todo esto, unido al riesgo de hemorragia por un tratamiento injustificado con anticoagulantes, conlleva la necesidad de un diagnóstico adecuado. La vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y proximal. Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las trombosis venosas profundas (TVP) proximales embolizarán, frente a un 30% de las distales1. La mayoría de las TVP aparecen en las valvas de las venas del sistema venoso profundo distal de los miembros inferiores. La presencia de una trombosis venosa superficial obliga a descartar una TVP.

Las manifestaciones clínicas de la TVP son poco sensibles y, cuando aparecen, son muy inespecíficas, por lo que el diagnóstico clínico es insuficiente. Las manifestaciones locales de la TVP incluyen dolor en la pantorrilla que se incrementa con la dorsiflexión pasiva del pie (signo de Homans), edema en el miembro inferior y distensión venosa. Cuando la clínica local hace sospechar la presencia de una TVP, las pruebas complementarias lo confirmarán en menos del 25% de las ocasiones, ya que los procesos que se incluyen en el diagnóstico diferencial son muy frecuentes. El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince de tobillo o de rodilla, edema de estasis, síndrome postrombótico, artritis y linfedema.

¿DEBO SOSPECHAR UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA? La incidencia anual de la TVP se estima en un 0,1%. Es una entidad que se sospecha con frecuencia, pero se confirma solamente en un 10-25% de los casos2. Es una enfermedad de difícil diagnóstico cuando se atiende exclusivamente a la clínica, ya que los síntomas y signos indicativos son frecuentes en la población general y pueden deberse a numerosas causas no trombóticas, hecho que conllevaría la realización de un elevado número de pruebas complementarias con resultados negativos.

Los factores de riesgo (tabla 1) que se asocian con mayor frecuencia a TVP son: inmovilización, ingreso hospitalario, cirugía reciente, neoplasia y proceso infeccioso.

Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Un metaanálisis realizado para evaluar el valor diagnóstico de la clínica ante la sospecha de TVP concluyó que, usada la clínica de forma individual, su valor diagnóstico era muy limitado. Se trata de una revisión sistemática de 54 estudios de cohortes en los que se encontró que una TVP previa y una enfermedad cancerígena incrementan la probabilidad de sufrir TVP (razón de probabilidad: 2,25 y 2,71, respectivamente), seguidas de una inmovilización reciente, la diferencia en el diámetro de ambas extremidades (medido bajo la tuberosidad tibial) y la cirugía reciente (razón de probabilidad: de 1,75 a 1,98)3. Diferentes

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La fisiopatología de la TVP se resume en la tríada de Virchow: estasis sanguínea, daño endoletial e hipercoagulabilidad.

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Tabla 1

Tabla 2

Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda

Validez de la anamnesis para el diagnóstico de trombosis venosa profunda

Generales

Signo o síntoma

• Edad: a partir de los 40 años • Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es ⬎ 8 días • TVP o embolias pulmonares previas • Insuficiencia venosa crónica • Embarazo y posparto • Traumatismos • Obesidad • Viajes prolongados

Dolor

62-91

3-87

Inflamación

56-84

26-74

Signo de Homans

13-48

39-84

Aumento de diámetro

35-97

8-88

Fármacos • Anticonceptivos orales • Terapia hormonal sustitutiva • Tamoxifeno • Quimioterapia Asociados a cirugía • Cirugía ortopédica • Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica • Portadores de vía venosa central Situaciones médicas • Neoplasias • Infarto agudo de miocardio • Insuficiencia cardíaca congestiva • Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico • Síndrome nefrótico • EPOC • Hemoglobinuria paroxística nocturna • Quemaduras Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad • Mutaciones en el factor V de Leiden • Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III • Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP • Hiperhomocistinemia • Disfibrinogenia • Presencia de anticuerpos antifosfolípido • Síndromes mieloproliferativo EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP: trombosis venosa profunda.

estudios realizados en la década de 1990 sobre el papel de los síntomas y signos clínicos en el diagnóstico de la TVP reflejaron una gran variabilidad, tanto en la sensibilidad como en la especificidad, que invalidaba su uso como herramienta diagnóstica adecuada (tabla 2)4,5. Aunque por separado los síntomas y signos clínicos (tabla 3) tienen poco valor diagnóstico, la combinación, utilizando una

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Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Dilatación de venas superficiales

—

82

Aumento de temperatura

72

> 80

Cordón venoso palpable

10

98

serie de reglas de predicción clínica basadas en sistemas de puntuación, ayuda a identificar a los pacientes de mayor riesgo y mejora la eficacia y la seguridad de los juicios clínicos. Una anamnesis detallada posibilita la identificación de factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clínicos, permiten desarrollar modelos de predicción de presentar TVP, como el modelo clínico de Wells (tabla 4). Se trata de un modelo validado que permite desarrollar una estrategia diagnóstica y terapéutica segura cuando se combina con pruebas complementarias no invasivas. Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con síntomas de más de 60 días de duración, ante la sospecha de embolia pulmonar y en pacientes con una pierna amputada. Estratifica la probabilidad del paciente de sufrir una TVP en baja, moderada y alta. Usando este modelo, menos del 5% de los pacientes clasificados de bajo riesgo tendrán una TVP. Una puntuación alta en el modelo de Wells incrementa la probabilidad de TVP e indica qué método diagnóstico definitivo es más apropiado.

Tabla 3 Signos y síntomas asociados a la trombosis venosa profunda • Dolor • Edema blando y con fóvea al principio del proceso • Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema • Circulación colateral: dilatación de venas superficiales • Cordón venoso palpable • Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30 grados

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Tabla 4 Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells Parámetro clínico

Puntuación

Cáncer activo

1

Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior

1

Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor en el último mes

1

Dolor en el trayecto venoso profundo

1

Tumefacción en toda la extremidad inferior

1

Aumento del perímetro de la extremidad afectada ⬎ 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial)

1

Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática)

1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes)

1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP

–2

La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en: Alta: ⱖ 3 puntos (el 75% tendrá TVP). Moderada: 1-2 puntos (el 17% tendrá TVP). Baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP). TVP: trombosis venosa profunda.

Sin embargo, encontramos en la literatura estudios que ponen en duda la utilidad y validez del uso del modelo de Wells aplicado en pacientes evaluados en atención primaria (AP). Basándose en el hecho de que Wells elaboró sus reglas tras realizar estudios con pacientes valorados en atención secundaria, concluyen que el modelo diagnóstico de Wells, solo o en combinación con el resultado del dímero D, no garantiza una estimación adecuada del riesgo cuando se aplica a pacientes evaluados en AP. Recomiendan la obtención de una regla diagnóstica que combine la historia clínica, la exploración física y el dímero D en pacientes atendidos en atención primaria6,7.

La suma de un bajo riesgo de TVP según el modelo de Wells y un resultado negativo del dímero D (< 500 pg/l) presenta un valor predictivo negativo suficientemente alto para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a técnicas de imagen (grado de recomendación A). Por otro lado, un dímero D elevado es insuficiente por sí solo para el diagnóstico de TVP, ya que puede estar elevado en pacientes hospitalizados, sobre todo ancianos, cirugía reciente, neoplasias y durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo. El diagnóstico de TVP puede excluirse sin necesidad de realizar una ecografía Doppler en los casos de baja probabilidad estimada y un dímero D negativo. Esta estrategia se puede aplicar hasta en el 40% de los pacientes con sospecha de sufrir una TVP9. La ecografía Doppler es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas a la compresión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis). Aporta información sobre el flujo sanguíneo y otras estructuras de la pierna. La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad moderada o alta de TVP o en aquéllos con probabilidad baja y dímero D positivo. Esta técnica presenta una alta sensibilidad y especificidad (superior al 95% en ambas) y un elevado valor predictivo (97%) en el diagnóstico de TVP proximal en pacientes sintomáticos (grado de recomendación A). Sin embargo, dicha sensibilidad desciende a un 40-70% en las TVP distales y, dado que un 20-30% de éstas progresa al territorio proximal aumentando con ello el riesgo de embolia pulmonar, se recomienda realizar eco-Doppler seriados en el intento de identificar dicha progresión10. Una ecografía negativa sólo descarta la presencia de una TVP en el grupo de pacientes con probabilidad clínica baja. En los pacientes con probabilidad moderadaalta, la posibilidad de que se trate de un falso negativo en una TVP distal es elevada; en este caso, se recomienda la repetición de la ecografía en 1 semana para descartar totalmente el posible crecimiento proximal del trombo. Sólo en caso de probabilidad clínica elevada, dímero D positivo y eco-Doppler negativa sería necesaria la realización de una flebografía (figura 1).

El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina y se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de ésta, mediada por la plasmina. La determinación del dímero D no permite diagnosticar una TVP, pero una probabilidad pretest baja y un resultado negativo sí que permiten excluir la enfermedad sin necesidad de recurrir a técnicas más específicas8.

En un estudio de coste efectividad11 la estrategia que combina la probabilidad clínica pretest (modelo de Wells), junto con el dímero D y la eco-Doppler, ha demostrado ser la más efectiva para el diagnóstico de la TVP. Ante la sospecha de una TVP, se debe determinar, en primer lugar, la probabilidad pretest según el modelo clínico de Wells. A continuación, debe realizarse la determinación del dímero D. Una probabilidad clínica baja y un dímero D negativo permiten descartar la presencia de TVP sin necesidad de una eco-Doppler. Los pacientes con sospecha clínica y dímero D positivo pueden recibir tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas y diferir la prueba de imagen 12-24 h12 (grado de recomendación A).

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La flebografía convencional es la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP, con una sensibilidad y una especificidad del 100%; no obstante, se trata de una prueba invasiva con una elevada tasa de complicaciones que hacen inviable su empleo de forma sistemática en una afección cuya clínica posee un valor predictivo positivo muy bajo.

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Figura 1 Estrategia diagnóstica de la trombosis venosa profunda (TVP)

TVP: trombosis venosa profunda.

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La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonografía Doppler (grado de recomendación A).

3. El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince de tobillo o de rodilla, edema de estasis, síndrome postrombótico, artritis y linfedema.

¿DEBO DERIVAR URGENTEMENTE AL HOSPITAL?

4. Aunque, por separado, los síntomas y signos clínicos (tabla 3) tienen poco valor diagnóstico, la combinación, utilizando una serie de reglas de predicción clínica basadas en sistemas de puntuación, ayuda a identificar a los pacientes de mayor riesgo y mejora la eficacia y la seguridad de los juicios clínicos.

Las técnicas diagnósticas fiables no invasivas, como el dímero D y la eco-Doppler y, sobre todo, la sustitución en el tratamiento de las heparinas no fraccionadas por las HBPM (heparinas de bajo peso molecular) han permitido que la atención del paciente con sospecha de sufrir una enfermedad tromboembólica se desplace del ámbito hospitalario al de la AP. La sospecha clínica obliga a realizar un diagnóstico rápido de certeza, por lo que todo paciente con clínica indicativa de TVP debe ser remitido de forma urgente al hospital para confirmar el diagnóstico sospechado. De cualquier modo, ante un paciente con probabilidad clínica alta y dímero D positivo debe iniciarse el tratamiento, incluso de forma ambulatoria, con HBPM en dosis terapéuticas hasta que el diagnóstico se descarte por una prueba de imagen (grado de recomendación A).

5. La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonografía Doppler. 6. Ante un paciente con probabilidad clínica alta y dímero D positivo, debe iniciarse el tratamiento, incluso de forma ambulatoria, con HBPM en dosis terapéuticas hasta que el diagnóstico se descarte por una prueba de imagen.

BIBLIOGRAFÍA CONCLUSIONES A pesar de que la incidencia anual de la TVP es baja, la gravedad de sus complicaciones y el riesgo inherente a un tratamiento anticoagulante justifica la necesidad de conseguir una sospecha diagnóstica válida en la consulta de AP. Para ello, la utilización de modelos clínicos de predicción basados en la historia clínica y la exploración física, el análisis del dímero D y la realización de una ecografía Doppler son herramientas de fácil uso que aseguran un adecuado y fiable cribado diagnóstico y permiten la derivación a la atención secundaria de los pacientes con sospecha diagnóstica elevada. Asimismo, el tratamiento anticoagulante de la TVP con fármacos de cómoda posología y menores complicaciones permite el control evolutivo en AP.

RECOMENDACIONES 1. La gravedad de las complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico) de la TVP, unida al riesgo de hemorragia por un tratamiento injustificado con anticoagulantes, conlleva la necesidad de un diagnóstico adecuado. 2. La presencia de una trombosis venosa superficial obliga a descartar una TVP.

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1. Villa Estébanez R, Veiras del Río O. Trombosis venosa profunda. AMF. 2009;5:11-20. 2. Ruiz-Giménez N, Friera A, Sánchez Molini, P. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clínico de estratificación de riesgo. Med Clin. 2002;118:529-33. 3. Goodacre S, Sutton A, Sampson F. Meta-Analysis: the value of clinical assessments in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-139. 4. American Thoratic Society. Clinical Practice Guideline: The diagnosis approach to acute venous thromboembolism. 1999. 5. Susan R. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med. 1998;158: 2315-2323. 6. Oudega R, Moons K, Hoes A. Limited value of patient history and physical examination in diagnosing deep vein thrombosis in primary care. Family Practice. 2005;22:86-91. 7. Oudega R, Hoes A, Moons K. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005;143:100-107. 8. Díaz Sánchez S, Gordillo López FJ, González González AI. Guía clínica sobre patología venosa. FMC. 2001. Protocolo. 9. Wells P, Owen C, Doucette S. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295:199-207. 10. Gabriel Botella F, Labiós Gómez M, Brasó Aznar JV. Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med Clin. 2000;114:584-96 11. Perone N, Bounameaux H, Perrier A. Comparison of four strategies for diagnosing deep vein trombosis: a cost-efectiveness analisis. AJM. 2001;110:33-40. 12. Scarvelis D, Wells P. Diagnosis and treatment of deep vein trombosis. CMAJ. 2007;175:1087-92.

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MÁS EN AMF... Villa R, Veiras O. Trombosis venosa profunda. AMF. 2009;5(1):11-20. Revisión muy reciente, en profundidad, en la sección Principales. González S. Problemas de altos vuelos. AMF. 2009;5(6):349-55. Para aclarar dudas sobre los riesgos de viajar en avión. Entre otros temas, se revisa, en la sección Mejorando, el riesgo de trombosis venosa. Salas FJ. Patología vascular aguda. AMF. 2007;3(4):186-7. Breve repaso dentro del monográfico de Urgencias.

RECUERDA... ¿Es útil esta maniobra exploratoria...? VALIDEZ

¿Distingue entre enfermos y sanos?

Sensibilidad

Proporción de enfermos reales que la prueba detecta como tales

Especificidad

Proporción de sanos reales que la prueba detecta como tales

Valor predictivo positivo (VPP)

Proporción de positivos que realmente están enfermos

Dependen de la prevalencia de la enfermedad

Valor predictivo negativo (VPN)

Proporción de negativos que realmente están sanos

A más prevalencia mayor VPP y menor VPN

FIABILIDAD (precisión, repetitividad)

¿Son reproducibles los resultados?

Variación intrasujeto

Resultados distintos en diferentes momentos en el mismo sujeto

Variación intraobservador

Resultados distintos en diferentes momentos por parte del mismo profesional (observador)

Variación interobservadores

Resultados distintos en la misma maniobra exploratoria realizada por distintos profesionales (observadores)

Dependen de la misma maniobra

Índice kappa: > 0,75 alta coincidencia < 0,40 baja coincidencia

Publicado en http://www.amf-semfyc.com/, como ampliación de: Riel, R. Explorando las exploraciones. AMF 2009;5(11):633-4.

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