SESIONES CIENTIFICAS .REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE BARCELONA EL PRONOSTICO DEL CANCER DE LARINGE DR. G. CAPELLA

lo que sucede a los afectos de cáncer de laringe en lo que se refiere a sobrevivencia y causas de su muerte. Nos valdremos de los datos que hemos recogido de la bibliografía y de nuestra experiencia personal. Hemos titulado nuestra comunicación: «El pronóstico del cáncer de laringe», el cual viene condicionado fundamentalmente a los siguientes factores: 1.º localización y forma anatómica; 2.º naturaleza histológica; 3.º metástasis; 4.º tipo de tratamiento. Dejaremos aparte los factores generales, edad, estado general y constitucional que son comunes a toda afección tumoral. El cáncer de la cuerda vocal es el de mejor pronóstico. El cáncer del vestíbulo laríngeo o supraglótico es mucho más peligroso que el anterior. En esta porción de la laringe hay una tupida red linfática y el cáncer puede difundirse rápidamente. El cáncer del ventrículo frecuentemente está ulcerado y es infiltrante. La invasión de la lámina del cartílago lo hace todavía de

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peor pronóstico. El cáncer subglótico es de pronóstico muy sombrío. Aquí se reúne la mayor irrigación linfática de la laringe. Las metástasis ganglionares son precoces.

Formas anatómicas. - Las neoplasias de la laringe pueden ser vegetantes, infiltrantes y ulceradas. El pronóstico será tanto peor cuanto más infiltrante y ulcerada sea la neoplasia y tanto mejor cuanto más vegetante y poco extendido sea el tumor. De ahí que las formas de cáncer in situJ las pediculadas y las vegetantes sean de mejor pronóstico que aquellos en que predomina la infiltración y la ulceración. Naturaleza histológica. - En la laringe se presentan todos los tipos conocidos de epiteliomas; distinguimos: 1.º epiteliomas indiferenciados; 2.º epiteliomas de moderada diferenciación o basocelulares, y 3.º epiteliomas muy diferenciados o espinocelulares. El pronóstico del epitelioma de laringe puede

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estar relacionado con su naturaleza histológica. Recientes trabajos que han investigado la posible relación entre las estructuras histológicas y las características clínicas no han per. mitido demostrar un nexo entre ellos; BLÜMLEN, BARTUAL y HERRERO Y nosotros.

Metástasis. - Para PORTMANN, la única cosa que puede afirmarse en cuanto a adenopatías es que la presencia de ganglios verdaderamente neoplásicos lleva un pronóstico extremadamente desgraciado. PIETRANTONI señala que sólo la cuarta parte de los casos operados con metástasis evidentes sobreviven al tercer año. En 19 casos de metástasis lejanas que SHALL ha podido recoger en su serie de epiteliomas de laringe, encuentra las siguientes localizaciones, por esta frecuencia: pulmón, 11 casos; cerebro, 3; medula, 2; 'y un caso de cada en rodilla, mandíbula, próstata, piel y tórax, La sobrevivencia del enfermo de cáncer de . laringe dependerá de la correcta indicación del tratamiento y del modo de llevarlo a cabo. En principio dos son los medios de que nos servimos para tratar esta enfermedad, el físico (radioterapia, radium, teleradium y cobaltoterapia) ,y el quirúrgico. Evolución. - Si un cáncer laríngeo se deja evolucionar libremente, la muerte es segura. Refiriéndose a los tumores vestibulares,

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BOCCA señala que dejados espontáneamente, mueren a los 6-9 meses. Raramente el paciente muere de 'disnea, pues la traqueotomía salva esta dificultad; la muerte es debida a: 1. 9 caquexia neoplásica; 2. 9 septicemias. La bronconeumonía es secundaria al bloqueo del árbol bronquial por las mismas secreciones. En los casos autopsiados por MEREI y HARSFALVY, la corrosión de la carótida (con la hemorragia consiguiente) y las neumonías purulenta y gangrenosa son las causas más frecuentes de muerte. El modo de morir es distinto en unos u otros casos. Hemos asistido a pacientes que han rechazado el plan terapéutico racional que es el quirúrgico, por no amoldarse el paciente a perder la voz. Los sufrimientos a que se ven condenados no son para ser descritos. Han querido conservar la voz y la han perdido al tener que practicarles una traqueotomía de urgencia, en unas condiciones de asfixia motivadas· por la ocupación de la glotis por la masa neoplásica. En cambio, han conservado el tumor, que ha ido creciendo e invadiendo su hipofaringe y les ha ocasionado una disfagia que o bien se ha combati- . do con la alimentación con sonda nasal permanente o con gastrostomía. Prontamente han aparecido gaIlglios que han ido aumentando inexorablemente de volumen y se han ulcerado. La fetidez de la masa neoplásica ulce:rada, junto a las secreciones que salen por la trá-

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quea y el saliveo continuo motivado por la disfagia, hacen los condiciones de estos pacientes muy penosas y deplorables. El tratamiento de elección del cáncer de laringe, por resultar de mejor pronóstico es el quirúrgico. Se han ideado numerosas técnicas de la resección de laringe local y parcial. Cada una tiene sus indicaciones precisas, según la localización. Nuestra experiencia se basa en la laringuectomía parcial (laringofisura y laringuectomía supraglótica) y la Jaringuectomía total tipo GLUCK-TAPIA.

Tirotomía. - Hay dos tipos de tirotomía, la simple y la ampliada. El pronóstico de la operación no es bueno si se indica en casos límites; la sección de la masa neoplásica debe efectuarse a largo plazo si se quiere garantizar el resultado a largo plazo. Laringuectomía 8upraglótica tipo ALONSO. - La técnica seguida fundamentalmente es la ideada por el Prof. JUSTO ALONSO, de Montevideo. Todos conocemos la gran actividad desplegada por tan ilustre como incansable profesor para enseñar y propagar su método. Las pequeñas modificaciones que se han introducido, no tienen otro mérito que expresar las dudas y los problemas vividos, en el actooperatorio y postoperatorio, de todos los que hemos practicado esta intervención tan interesante. Recientemente, JUSTO ALONSO publica su

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estadística sobre el resultado de esta operación, única valedera por el número de pacientes que comprende y por el tiempo transcurrido. De los 88 enfermos que comprende, 43 viven más de 5 años y 45 murieron o se perdieron de vista. El primer enfermo vive desde 1940. Los dos primeros años de la operación son los más decisivos; es cuando tiene lugar el mayor número de muertes (10 causas indeterminadas, 2 recidivas locales). En el tercer año observó 6 muertes, 2 por enfermedad intercurrente. En los años cuarto y quinto, comprobó dos muertes por enfermedad intercurrente.

Laringuectomía total. - En casos de cáncer laríngeo con invasión simultánea de la cuerda de la porción adyacente, está indicada la laringuectomía total. Distinguimos entre pronóstico quo ail ¡unctione y quo ad vitam, de esta. importante operación. El pronóstico funcional es malo, el paciente queda sin fonación y respirando por una cánula. El uso del aparato fonatorio, tanto de tipo eléctricocomo de tipo de lengüeta, permiten hacerse entender al paciente. Señalaremos aquí que el Prof. CASADESÚS ha ideado un aparato que es el que usan los laringuectomizados que todos conocemos. El timbre de la voz no es normal, perO' el paciente se da a entender perfectamente. Actualmente la recuperación del paciente se alcanza con la enseñanza de la voz sin la-

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ringe. El foníatra da lecciones al laringuectomizado, a quien enseña .a valerse del aire que traga para, al eructarlo, obtener el de resonancia para la emisión de la voz. En terminos generales, hemos visto una sobre vivencia de la laringuectomía a los 5 años que oscila entre el 50 y 55 %. En otras palabras, de cada 2 pacientes con cáncer de laringe, 1 sobrevive a los 5 años. Señalemos que esta sobrevivenda es muy prolongada. Todos tenemos en nuestro haber casos de más de 15 años de operación, con un estado general muy satisfactorio. Los porcentajes de curación por las distintas técnicas son:

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Tirotomías, 80-90 %. Laringuectomías totales, 60 %. Radioterapia, 25-60 %. El mínimo porcentaje de curaciones alcanzadas con la tirotomía es de 41'2 % y el máximo entre 80-90 %; estas últimas cifras son las citadas con más frecuencia. Los porcentajes de curación obtenidos con las laringuectomías totales están entre el 47 y el 90 %. Los más comúnmente obtenidos son los que oscilan alrededor del 60 %. Los tantos por ciento alcanzados con la radioterapia van del 9'5 % al 77 %. Los porcentajes. más frecuentemente obtenidos pueden distribuirse en dos grupos: uno que cita curaciones del 20-25 % y otro del 50-60 %.

INTERVENCIONES

DR. SUÑÉ MEDÁN: Me permito co de cabecera no hacía caso) y felicitar al doctor CAPELLÁ porque por la que, después de muchos meha traído un asunto que interesa ses, el enfermo se decide a consulmucho y, sobre todo, porque es tar al especialista~ Este retraso en un capítulo que no suele tratarse la consulta agrava mucho el procecon la extensión con que lo ha tra- so, porque durante este tiempo va evolucionando la neoplasia y entontado él. Se habla mucho de la etiología ces evidentemente el tratamiento es del cáncer, del tratamiento, pero más complicado. Por esto hay que no del pronóstico, y ésta es una tener en cuenta, cuando se habla cuestión que interesa mucho en el de sintomatología, que cuando un aspecto científico y social y, sobre individuo de más de 40 años eS todo, voy a referirme a lo que se muy fumador y tiene ronquera, es hablaba antes en el sentido de co- muy fácil que tenga un cáncer de nocer precozmente la existencia de laringe. Ahora bien, también ocurre que un cáncer de laringe con la sintohay individuos fumadores, con más matología clásica: ronquera, afonía persistente (de la que el médi- de 40 años y que hablan claramen-

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te y esto. es po.rque el cáncer no. está en las cuerdas vo.cales. Es po.r ello. que hay que añadir a la ro.nquera, al muy fumado.r y al tener más de 40 año.~, to.das estas mo.lestias al tragar que, generalmente en lo.s supraglótico.s, es clásica. O sea, que estas mo.lestias al tragar hay que agregarlas a la disfagia co.mo. po.sible cáncer en un individuo. de más de 40 año.s y muy fumado.r. Quizá la idea de que el cáncer de cuerda vo.cal es más benigno. sea debida a que el sínto.ma de la ro.nquera hace que el enfermo. se dirija antes a casa del médico., y po.r ello. hay más pro.babilidades de curarlo. preco.zmente. O sea, es más fácil po.der curar a un enfermo. co.n ro.nquera que no. a uno. co.n disfagia. No. quería aclarar más que esto. y felicitar efusivamente al do.cto.r CAPELLÁ po.r su magnífica apo.rtación. DR. PERELLÓ: En realidad, yo. no. quería to.mar la palabra, po.rque después de esta brillante disertación, tan co.mpleta y tO'tal, no. se puede añadir nada más. Pero. ya que he sido. invitado. po.r el seño.r presidente, quierO' añadir algunas palabras po.r lo. que hace referencia a la cuestión so.cial. Indudablemente o.btenemo.s vo.ces so.ciales abso.lutamente buenas. Tanto. es así que hay enfermo.s que dicen que hablan mejo.r después de

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la extirpación to.tal que antes. LO' que o.curre en realidad es que el individuo. co.n cáncer de laringe habla muy mal, o. co.n ro.nquera y po.r eso. luego. encuentra que habla mejo.r. O sea, que el miedo. que tiene el ho.mbre a perder este do.n precio.sO' de la co.municación co.n sus seme-· jantes, no. tiene que ser un o.bstáculo. para que el médico. indique la necesidad de 'que el enfermo. haga un tratamiento. adecuadO' y seguro. para remediar su enfermedad. No. po.rque no. hable co.mo. antes el enfermo. tiene que dejar de beneficiarse de una o.peración co.n la que se pueden o.btener tan grandes éxito.s. DR. CAPELLA: So.lamente deseO' agradecer estas apo.rtacio.nes estupendas del do.cto.r SuÑÉ MEDÁN y del do.cto.r PERELLÓ) a quien debo. repetir mi agradecimiento., po.rque él es quien ha hecho. esto.s· magnífico.s dibujo.s y quien ha pro.po.rcio.nado. las fo.to.grafías en co.lo.r de n uestro.S laringo.to.mizado.s. El do.cto.r PERELLÓ, co.n sus enseñanzas, permite que el neo.plásico. de laringe, que antes estaba co.ndenado. a ir siempre co.n un aparato. (a pesar de que existen alguno.s caSo.S en lo.s que no. aprenden a hablar co.n la vo.z eructada), aho.ra, en muchísimo.s pacientes, se lo.gra que aprendan a hablar co.rrectamente, existiendo. una recuperación perfecta.