Caso clínico Rev Sanid Milit Mex 2016;70:302-307.

Extracción laparoscópica de un balón intragástrico en una paciente con obstrucción intestinal mecánica baja RESUMEN

Pereyra-Talamantes A, 1 Cruz-Gómez V 2 , Cuéllar-Gómez H,3 Motta-Ramírez GA4 Mayor Médico Cirujano bariatra, miembro del Comité Multidisciplinario del Manejo de la Obesidad Grave. 2 Médico cirujano, residente de tercer año de Cirugía general. Hospital Central Militar, Ciudad de México. 3 Médico cirujano, residente de segundo año. Hospital Central Militar, Ciudad de México. 4 Coronel Médico Cirujano, radiólogo, director de la Unidad Médica de Consulta externa de la SEDENA. 1

La obesidad es un estado de masa excesiva de tejido adiposo que se clasifica con base en el índice de masa corporal. La obesidad central, principalmente visceral, se relaciona con mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares. La incidencia de esta enfermedad se ha incrementado de manera importante en las últimas décadas. En el 2008, en Estados Unidos se reportó que 39% de la población mayor de 20 años era obesa. En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2012 (ENSANUT 2012), la prevalencia de obesidad en adolescentes fue de 35.8% para el sexo femenino y de 34.1% para el masculino, con prevalencia de 79.3% (64.5% y 82.4% en hombres y mujeres, respectivamente). Existen diversas opciones de tratamiento para esta enfermedad: el cambio de hábitos dietéticos y el apoyo psicológico es el tratamiento de primera línea. El tratamiento quirúrgico se reserva a pacientes sin respuesta al tratamiento médico intensivo. Hay un grupo de pacientes intermedios no aptos para el tratamiento quirúrgico y sin respuesta favorable al tratamiento médico, en quienes la colocación de un balón intragástrico es una opción viable. Las complicaciones asociadas con este dispositivo se incrementan con la permanencia prolongada y la falta de seguimiento por parte del paciente. Entre las principales complicaciones están: la obstrucción intestinal alta, la migración del balón y el dolor crónico intermitente. Palabras clave: balón intragástrico, obstrucción intestinal, extracción laparoscópica.

Laparoscopic removal of intragastric ball in a patient with low mechanical intestinal obstruction ABSTRACT Obesity can be defined in general terms as a state of excessive adipose tissue mass, which is usually classified by the body mass index (BMI). Central obesity is associated with an increased risk of developing metabolic syndrome and cardiovascular disease. The incidence of this disease had increased in recent decades. In 2008 in the US it was reported that 39% of the population over 20 years were obese. In Mexico, according to the National Health and Nutrition Survey

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Recibido: 30 de septiembre 2015. Aceptado: 23 de mayo 2016.

Correspondencia

M.M.C. Pereyra Talamantes A [email protected] Dra. Cruz Gómez V [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Pereyra-Talamantes A y col. Extracción laparoscópica de balón intragástrico

2012 (ENSANUT 2012) the prevalence of obesity in adolescents was 35.8% for females and 34.1% in males, finding an overall prevalence of 79.3% (64.5 % and 82.4% respectively in men and women). The surgical treatment is reserved for patients who do not respond to intensive medical management. A group of intermediate patients who are not candidates for surgical treatment and do not respond to medical treatment a treatment option is the intragastric balloon placement. The complications associated with the use of this device are increased with prolonged use and lack monitoring by the patient. The main complications are high intestinal obstruction, migration ball and intermittent chronic pain. Key words: Intragastric balloon, intestinal obstruction, laparoscopic removal.

ANTECEDENTES La obesidad es una epidemia mundial y una enfermedad crónica de difícil tratamiento. Existen múltiples opciones para tratar esta enfermedad, la primera es el cambio en los hábitos alimenticios. El balón intragástrico es una herramienta terapéutica debidamente establecida para tratar a los pacientes con obesidad. Es una técnica restrictiva, temporal, por lo que solo está indicada en pacientes debidamente seleccionados, que siempre debe vincularse con una adecuada modificación en los hábitos de estilo de vida. La permanencia del balón intragástrico por más de seis meses se asocia con aumento significativo de la aparición de complicaciones; la más frecuente de éstas es la obstrucción intestinal alta, la migración del balón y el dolor crónico intermitente. Aquí se comunica el caso de una paciente con obstrucción intestinal mecánica baja, secundaria a rotura y migración del balón, y la revisión del tema. Comunicación del caso

Paciente femenina de 37 años de edad, con antecedente de colocación de un balón intragástrico

en enero de 2014. Acudió al servicio de Urgencias porque durante tres días tuvo dolor cólico difuso abdominal, síndrome febril no cuantificado, estreñimiento e intolerancia a la vía oral. A la exploración física se encontró con datos de deshidratación moderada, abdomen distendido, timpanismo a la percusión, dolor a la palpación superficial de la fosa iliaca izquierda, ruidos intestinales aumentados, sin datos de irritación peritoneal. Durante la revisión en el servicio de Urgencias se reportó que las concentraciones de leucocitosis tenían desviación a la izquierda, y los estudios radiológicos de abdomen de pie y decúbito mostraron concentraciones hidroaéreas, sin gas distal. Se decidió la hospitalización de la paciente, con diagnóstico de síndrome de obstrucción intestinal mecánica baja, no complicada, secundaria a probable migración del balón intragástrico. Durante la hospitalización se realizó una tomografía computada de abdomen simple y contrastada intravenosa que documentó la migración del balón intragástrico a 6 cm de la válvula ileoceal y condicionante de síndrome de obstrucción intestinal mecánica baja, no complicada. Figuras 1 y 2

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con cierre primario para la extracción del cuerpo extraño. Figuras 3 y 4 La paciente trascurrió el posoperatorio en regulares condiciones generales, sin datos de complicación. La paciente se dio de alta del hospital al sexto día posquirúrgico. Durante el seguimiento, en la consulta externa, no hubo indicio alguno de complicación.

DISCUSIÓN

Figura 1. Selección de imagen axial de TC abdominopélvica, simple y con contraste intravenoso donde se observa distensión líquida con dilatación de asas intestinales del síndrome de obstrucción intestinal.

La obesidad es una enfermedad crónica y una epidemia mundial de difícil tratamiento, que se define como el peso corporal mayor de 30% del ideal y es resultado del desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético.1

Al día siguiente se realizó una colonoscopia para extraer el balón, pero resultó fallida, por lo que se decidió la laparoscopia diagnóstica, adherensiolisis y la extracción del cuerpo extraño. Durante el transoperatorio las asas intestinales y colónicas estaban distendidas, con abundante líquido libre, e impactación del balón intragástrico a 80 cm de la válvula ileocecal. Se realizó la enterotomía,

El tratamiento de primera elección es el cambio en los hábitos dietéticos y el apoyo psicológico. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con obesidad mórbida. Existe un grupo de pacientes intermedios, no susceptibles de tratamiento quirúrgico, que no reaccionan favorablemente al tratamiento médico y en quienes la colocación de un balón intragástrico es una buena opción.2

Figura 2 a-c. Selección de imagen axial, reconstrucción multiplanar coronal y sagital de TC abdominopélvica, simple y con contraste intravenoso donde se observa distensión líquida con dilatación de asas intestinales y el balón migrado intraluminal en topografía del íleon terminal, condicionante del síndrome de obstrucción intestinal.

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Pereyra-Talamantes A y col. Extracción laparoscópica de balón intragástrico

Figura 3. Extracción Laparoscópica de balón intragástrico.

Figura 4. Cierre primario vía laparoscópico de enterotomía en íleon.

El balón intragástrico lo aplicaron por primera vez Nieben y sus colegas en 1982, y observaron que la permanencia prolongada de bezoares gástricos ocasiona una buena tolerancia, con pérdida de peso significativa.3 La permanencia de este dispositivo afecta el mecanismo hormonal. La grelina y la leptina son hormonas que influyen en el equilibrio energético y las acciones anorexigénicas en el organismo. Marek Bužga y sus colaboradores, en su estudio de 2014, encontraron un incre-

mento significativo en las concentraciones de grelina durante los primeros tres meses posteriores a la inserción de un balón intragástrico. En ese mismo estudio se reveló una disminución significativa de las concentraciones de leptina, luego de seis meses de permanencia del balón intragástrico, lo que se explica por la disminución del tejido adiposo en el organismo. Otra sustancia afectada es la FGF21, con efecto principal en la homeostasis de la glucosa y el metabolismo de los lípidos en modelos animales. En los seres humanos, esta hormona se asocia con obesidad en niños y adultos, con disminución significativa de sus concentraciones, luego de seis meses de permanencia del balón intragástrico.4 Entre las complicaciones tempranas por la permanencia del balón intragástrico están: vómito intermitente y dolor epigástrico crónico. La persistencia de estos síntomas por más de una semana es una indicación para el retiro del balón; esto puede suceder en 7% de los casos. De acuerdo con un estudio publicado por Ganesh y colaboradores, los pacientes de origen asiático tienen mayor intolerancia al balón intragástrico, por eso su tasa de retiro temprano es de 20%. Otras complicaciones observadas con la permanencia del balón intragástrico son las úlceras gástricas (0.4%), la esofagitis y erosiones gástricas (18.2%), rotura del balón (3-23%), reflujo gastroesofágico (1.8%) y otras menos comunes, como la perforación gástrica (0.10.21%), dilatación y obstrucción del intestino delgado (0.17-0.8%).1,5 Las infecciones secundarias a la inserción del balón gástrico son poco comunes y secundarias a microorganismos como Candida sp y Enterobacter cloacae. Entre los principales factores que pueden contribuir a esta rara complicación están: vaciamiento gástrico tardío y estasis gástrica, así como el estado de inmunosupresión y el consumo crónico de inhibidores de la bomba

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de protones, que predisponen a la colonización y crecimiento de microorganismos oportunistas.3 La complicación más significativa asociada con el balón intragástrico es la obstrucción intestinal secundaria a su rotura; son raros los casos de obstrucción intestinal baja. De acuerdo con el estudio de cohorte efectuado por Mathus Vliegen y coautores, con 43 pacientes con balón intragástrico a quienes se dio seguimiento durante un año, 3 (2.3%) pacientes tuvieron datos de obstrucción intestinal mecánica baja, de los que uno fue removido por medio de endoscopia y los dos restantes fueron expulsados espontáneamente. De acuerdo con el estudio realizado por Doldi y su grupo tuvieron cinco rupturas de balón intragástrico que los pacientes expulsaron sin ningún síntoma. Roman y su grupo, en 2004, reportaron un caso de obstrucción intestinal incompleta, secundaria a rotura y migración del balón, y un caso de obstrucción intestinal completa 14 meses después de la colocación. El estudio de Loffredo y colaboradores (2001) reportó 15 roturas de balón (23.4%) con una tasa alta comparada con los estudios previos. En 80% de los pacientes con esta complicación se observó que los balones intragástricos se dejaron más tiempo del necesario. Para el tratamiento inicial de estos pacientes, la endoscopia fue el método de elección para diagnóstico y tratamiento de elección; el ultrasonido es otra herramienta con adecuada precisión diagnóstica, segura y de acceso rápido.6,7 Por lo que se refiere a los diferentes abordajes quirúrgicos para resolver la obstrucción intestinal secundaria a migración del balón, por el momento no se cuenta con un consenso acerca de la mejor opción quirúrgica. Evans y Scott (2001) reportaron la migración del balón y su rompimiento en 31% de sus pacientes, quienes habían permanecido con el balón por más de 6 meses; 5.2% de esos pacientes requirió laparotomía exploradora.8 Wy Kim y su grupo (2001) resolvieron, por medio de enterotomía,

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un caso de obstrucción secundaria a la permanencia de un balón en un paciente de 38 años, que salió del hospital a los siete días del retiro. Varden y Urbain (2002) efectuaron un abordaje laparoscópico y su paciente fue dado de alta al séptimo día de la intervención quirúrgica. Robert Drozdowsk y sus coautores llevaron a cabo una laparotomía exploradora más resección intestinal en un paciente de 62 años con múltiples comorbilidades.9-11

CONCLUSIONES Para prevenir la obstrucción intestinal secundaria a la migración de un balón intragástrico es necesario retirarlo tomando en cuenta los parámetros de manufactura de cada material, la indicación más frecuente de balones con contenido de azul de metileno en la mayor parte de las ocasiones advierten al paciente la rotura del balón. Es indispensable la participación de un equipo multidisciplinario, con experiencia, para colocar este tipo de balones y que los pacientes le den el debido seguimiento. Los principales síntomas de alarma que deben generar la sospecha de migración del balón intragástrico y de síndrome de obstrucción intestinal son: el dolor abdominal intermitente que incrementa de intensidad y la intolerancia a la vía oral. El tratamiento conservador, en caso de respuesta parcial, no debe prolongarse por más de 48 horas debido a la alta tasa de complicaciones.

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