Actas de la Conferencia AACE/ACE RECOMENDACIONES DE TRANSCULTURACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ALGORITMOS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDOCRINOLOGÍA EN LATINOAMÉRICA ACTAS DEL TALLER PANAMERICANO 2015 DE LA AMERICAN ASSOCIATION O F CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS Y LA AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, ECNU, Presidente1; R. Mack Harrell, MD, FACP, FACE, ECNU2; Myriam Z. Allende-Vigo, MD, MBA, FACP, FACE3; Carlos Alvayero, MD4; Onix Arita-Melzer MD5; Pablo Aschner, MD, MSc6; Pauline M. Camacho, MD, FACE7; Rogelio Zacarias Castillo, MD8; Sonia Cerdas, MD9; Walmir F. Coutinho, MD, PhD10; Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE11; Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE12; W. Timothy Garvey, MD, FACE13; Fernando Javier Lavalle González, MD14; Denis O. Granados, MD15; Osama Hamdy, MBBch, PhD16; Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE, FNLA17; Manuel Francisco Jiménez-Navarrete, MD18; Mark A. Lupo, MD, FACE, ECNU19; Enrique J. Mendoza, MD, MSc, FACP20; José G. Jiménez-Montero, MD, FACE21; Farhad Zangeneh, MD, FACP, FACE22

1

Profesor de Medicina Clínica, Director de la División de Soporte Metabólico de Endocrinología, Diabetes y Enfermedad Ósea Icahn, Facultad de Medicina de Mount Sinai, New York, NY; 2Codirector del Memorial Center de Cirugía Endócrina Integrativa Hollywood, FL; 3Profesor de Medicina de la Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico , Director del Sector de Endocrinología del Hospital Universitario de San Juan de Puerto Rico, Presidente del Capítulo AACE de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; 4Director Médico, Instituto Salvadoreño del Corazón, Unidad Diagnóstica de Osteoporosis, San Salvador, El Salvador; 5Doctor en Medicina Interna y Endocrinología, Director del Programa de Educación en Diabetes y Factores de Riesgo, Tiroides y Director de Manejo Clínico de Diabetes, Hospital Bendaña, Honduras, CA; 6Director Científico, Asociación Colombiana de Diabetes, Profesor de Endocrinología y Epidemiología Clínica, Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia; 7Profesor de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Loyola, Director del Centro de Enfermedad Metabólica Ósea, Universidad de Loyola, Maywood, IL; 8Profesor Clínico de la Div isi ón de Medicina Interna, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de Ciudad de México, México; 9Director de la División de Endocrinología, Hospital Cima, Director del Centro de Investigación San Agustín, San José, Costa Rica; 10Universidad Católica de Río de Janeiro, Instituto de Diabetes y Endocrinología del Estado; 11 Profesor de Medicina Clínica, Centro de Diabetes Touchstone, Universidad de Texas, Centro Médico Southwestern, Dallas. TX; 12División Endocrinología, Harvard Vanguard Medical Associates, División de Endocrinología, Beth Israel Deaconess Medical Center d e Boston, MA; 13Departamento de Ciencias de la Nutrición y Centro de Investigación en Diabetes UAB Universidad de Alabama en Birmingham, y el Centro Médico de Asuntos de Veteranos Birmingham, Birmingham, AL; 14Profesor, Facultad de Medicina, UANL: Nutrición, Endocrinología, Medicina Interna, Coordinador Educativo del Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario, UANL, Jefe de la Clínica de Diabetes del Hospital Universitario “Dr. José E. González” UANL, endocrinólogo del Hospital Regional ISSSTE Monterrey, Grupo de Coordinación de Políticas de Diabetes, Programa del Estado Normas Oficiales Mexicanas, Coordinador de Alimentación Saludable y Actividad Física de Monterrey, Nuevo León, México; 15Medicina Interna y Endocrinología, Hospital Alemán Nicaragüense, Hospital Metropolitano Vivian Pellas, Profesor de Endocrinología y Medicina Interna de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Managua, Nicaragua; 16 Director Médico, Programa de Obesidad Clínica, Director del Programa de Diabetes de Atención Hospitalaria, Centro de Diabetes Joslin, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA; 17Director Médico e Investigador Principal, Instituto Metabolic Institute deAmerica Tarzana, CA; 18Presidente de la Asociación de Endocrinólogos de Costa Rica (ANPEDEM), Profesor de Endocrinología y Medicina Interna, Universidad de Costa Rica, Coordinador del Departamento de Endocrinología, Hospital San Vicente de Paul, Costa Rica; 19 Director Médico, Centro de Tiroides y Endocrinología de Florida, Profesor Clínico Adjunto, Universidad del Estado de Florida, Facultad de Medicina Sarasota, FL; 20Profesor Titular de Bioquímica y Nutrición. Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, Panamá; 21Profesor de Medicina, Decano de Estudios de Posgrado, Universidad de Ciencias Médicas Jefe de la División de Endocrinología del Hospital CIMA, Escasu, San José, Costa Rica; 22Consultor en Endocrinología, Director Médico Clínico en Endocrinología, Diabetes y Osteoporosis (EDOC) Sterling, VA. Dirigir la correspondencia a American Association of Clinical Endocrinologists, 245 Riverside Avenue, Suite 200, Jacksonville, FL 32202. Correo electrónico: [email protected]. DOI: 10.4158/EP161229.GL Para adquirir ejemplares de este artículo, visite: www.aace.com/reprints. Copyright © 2016 AACE.

Este material está protegido por leyes de derecho de copyright de EE. UU. Para comprar ejemplares comerciales de este artículo, visite www.aace.com/reprints. Para obtener permiso para usar el material, acceda a www.copyright.com o comuníquese con Copyright Clearance Center, Inc. (CCC) 476 PRÁCTICA ENDÓCRINA Vol. 22 N.° 4 de abril de 2016

Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4) 477

RESUMEN La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinología (ACE) realizaron su primer Taller de recomendaciones para optimizar el desarrollo del Algoritmo de Práctica Clínica (APC) para Latinoamérica (LA) en diabetes (con énfasis en el control de la glucemia), obesidad (con énfasis en la pérdida de peso), tiroides (con énfasis en el diagnóstico de nódulos tiroideos) y huesos (con énfasis en osteoporosis postmenopáusica) e l 28 de febrero de 2015, en San José, Costa Rica. Se p resentó una metodo lo gía estandarizad a que incorpora diversos factores de transculturación: disponibilidad de recursos (incluidos los equipos de diagnóstico por imágenes y medicamentos aprobados), preferencias de los profesionales de la salud y de los pacientes, variables de calidad de vida, parámetros socioeconómicos, accesibilidad global basada en la red, implementación electrónica y necesidad de protocolos de validación. Se suministra una plantilla APC estandarizada con recomendaciones específicas de nodos para colaborar con el proceso de transculturación local. Los participantes acordaron por unanimidad los siguientes principios predominantes para LA: (1) existe solamente un nivel de tratamiento endócrino óptimo, (2) se debe utilizar hemoglobina A1C en cada nivel de tratamiento de la diabetes, (3) son necesarias la educación nutricional y mayores opciones farmacéuticas para optimizar el modelo de tratamiento de la obesidad, (4) la ecografía de cuello de alta calidad debe formar parte del modelo de tratamiento de nódulos tiroideos óptimo, y (5) se necesita más evidencia científica sobre la prevalencia de osteoporosis y los costos para justificar la intervención de las autoridades sanitarias. Este Taller AACE/ ACE 2015 marca el comienzo de una actividad estructurada que ayudará a los expertos locales en la creación de herramientas culturalmente sensibles, basadas en la evidencia y fáciles de implementar para optimizar el tratamiento endócrino a escala global. (Práctica Endócrina 2016; 22:476-501) Abreviaturas: A1C = glucohemoglobina; AACE = American Association of Clinical Endocrinologists; ACE = American College of Endocrinología; GS = glucosa en sangre; IMC = índice de masa corporal; APC = Algoritmo de Práctica Clínica; GPC = G u í a d e Práctica Clínica; ECV= enfermedad cardiovascular; DXA = densitometría ósea; CDE = compuesto disruptor endócrino; GSA= glucosa en sangre en ayunas; AAF = aspiración con aguja fina; PS = profesionales de la salud; LA = Latinoamérica; PAACE = Conferencia Panamericana de AACE; SU = sulfonilurea; DT2 = diabetes tipo 2; tDNA = Algoritmo Nutricional Transcultural específico para Diabetes; TSH = hormona estimulante de la tiroides; CC = circunferencia abdominal; OMS = Organización Mundial de la Salud

INTRODUCCIÓN La medicina basada en la evidencia ha generado muchos cuestionamientos filosóficos y pragmáticos en la atención médica (1,2). Entre estos retos cabe destacar el modo en que se debe brindar un tratamiento endócrino personalizado culturalmente adecuado, con adhesión a lineamientos basados en la evidencia y algoritmos desarrollados para poblaciones amplias y heterogéneas. Por lo tanto, el manejo de las estrategias debe adaptarse a los pacientes individuales dentro de regiones únicas que albergan diferentes culturas (por ej. los mexicanoestadounidenses y los asiático-estadounidenses de California), pacientes individuales en regiones que albergan una cultura en común (por ej., los latinos en México y los latinos en la República Dominicana), o pacientes individuales en diferentes regiones que albergan diversas culturas (por ej., hindúes asiáticos en India que sean musulmanes, hindúes, jaínes o sikhs; habitantes de zonas urbanas o rurales de México; o trabajadores inmigrantes vs. ciudadanos de los emiratos en los Emiratos Árabes Unidos). La me ntab le me nte , este planteo ha sido ignorado durante mucho tiempo en la medicina clínica, especialmente con respecto a los “libros blancos” (informes oficiales de una o varias organizaciones específicas sobre un tópico complejo) propuestos para tener una amplia aceptación y ser implementados anticipadamente. Este libro blanco se refiere específicamente a este desafío con aplicación específica en Latinoamérica (LA). Hasta la fecha, los libros blancos en medicina clínica no han producido el alto impacto que se esperaba sobre la calidad del tratamiento, aun contando con una implementación formal, iniciativas de validación y las intenciones más nobles. Las razones potenciales de este rango de fracasos que van desde los pesados compromisos de tiempo para los profesionales de la salud (PS) hasta la falta de validación de las diferentes poblaciones bajo estudio. Otro factor clave en la adaptación de la evidencia al paciente individual es reconocer el contexto, una parte crucial de la toma de decisiones centrada en el paciente (3,4). Más específicamente, casi todos los libros blancos carecen de profundidad y relevancia en cuanto a la forma en que relacionan a una multitud de diferentes culturas, tanto dentro como fuera de una región bajo estudio. Más aún, prácticamente todas las zonas urbanas de EE. UU. incluyen una mezcla de culturas que constituye una porción significativa de cualquier práctica médica local estadounidense. Muchos expertos y organizaciones definen el término “cultura” de diferentes maneras, pero el denominador común es el agrupamiento de atributos fundamentalmente no físicos que distinguen a las categorías de personas (Tabla 1) (5-14). El agrupamiento únicamente por atributos físicos o genéticos comunes a una categoría de personas es más característico de la “raza”, en tanto que el agrupamiento que incorpora no solo la cultura y la raza, sino que pone énfasis en la genealogía, los ancestros, la geografía (región), la lingüística y la ideología política es característico del “origen étnico”. Existen obviamente su-

478 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)

Tabla 1 Definiciones de Cultura a Definición (parafraseada)

Fuente

Aspectos simbólicos, conceptuales e intangibles de las sociedades humanas Patrones compartidos de comportamientos e interacciones, construcciones cognitivas y entendimiento afectivo aprendido mediante la socialización Patrones o modelos humanos de vida aprendidos y compartidos, un mecanismo primario de adaptación Programación colectiva de la mente, que distingue a miembros de una categoría de personas de otra Diseños creados históricamente para vivir, explícitos e implícitos, racionales, irracionales y no racionales

Banks et al. (5) Centro de Investigación Avanzada de Adquisición del Lenguaje (6) Damen et al. (7)

Hofstede (8) Kluckholm et al. (9)

Patrones, explícitos e implícitos, de y para comportamientos adquiridos y transmitidos por símbolos, que constituyen los logros distintivos de los grupos humanos

Kroeber et al. (10)

Conocimiento y esquemas compartidos creados por un grupo de personas para percibir interpretar, expresar y responder a las realidades sociales que los rodean

Lederach et al. (11)

Configuración de comportamientos aprendidos y resultados de comportamientos cuyos componentes son compartidos y transmitidos por una sociedad en particular

Linton et al. (12)

Patrones relativos al comportamiento y los productos de la acción humana, que pueden ser heredados …independientes de los genes biológicos

Parson et al. (13)

Comportamiento aprendido y compartido de una comunidad de seres humanos que interactúan entre sí a La

Useem et al. (14)

cultura por lo tanto incorpora patrones socioeconómicos, de conocimientos y práctica, además de la política.

perposiciones entre la cultura, la raza y el origen étnico, por ende, a fin de ser más claros, este documento hará referencia a la cultura como el principal clasificador que distingue a las distintas poblaciones del mundo. Una vez que entendemos la cultura, aparecen otros términos relacionados que deben ser definidos. La transculturación describe el proceso de adaptar los conceptos de una cultura a otra, sin modificar ninguna de ellas. Este concepto difiere de la aculturación (cambios en la cultura que se producen cuando interactúan dos o más culturas), la deculturación (pérdida de una cultura previa), la neoculturación (creación de una cultura nueva) y la transculturación (creación de una cultura nueva a partir de la fusión de dos o más culturas). Por lo tanto, la transculturalización de un libro blanco basado en la evidencia conlleva la adaptación de una justificación y de recomendaciones generalizadas que representen las diferencias culturales entre la fuente original de un documento y la región bajo estudio, como así también las diferencias entre las diversas culturas dentro de la región de destino. Además, el proceso de transculturación no abre juicio sobre la cultura o las costumbres de una sociedad; concretamente, no existe lo “correcto” o lo “incorrecto” dado que no hay un estándar universal de moralidad (este concepto se denomina “relativismo cultural”) (15). Los factores culturales que afectan los servicios de salud incluyen, entre otros, los roles de género, barreras idiomáticas, orientaciones espaciales personales, actitudes hacia la comida, nutrición y actividad física, exposición a

toxinas y disruptores endócrinos, y socioeconómicos. Por ejemplo, la pobreza -un descriptor socioeconómico- se asocia con fatalidad, necesidad de ayuda del gobierno, consumo de drogas y alcohol, vida familiar disfuncional, baja autoestima y falta de participación comunitaria. Esto puede traducirse en un mayor riesgo de contraer enfermedades, más complicaciones de enfermedades, tiempos más prolongados de recuperación, funciones disminuidas después de una enfermedad y menor acceso a los servicios de salud. Por lo tanto, la cultura aquí cuestionará las multitudinarias capas de factores étnicos y regionales en el contexto de optimizar la prestación de servicios de salud y más específicamente, la salud endócrina. Aun cuando el efecto de los factores culturales sea relativamente fácil de comprender con respeto a la modificación de la calidad de vida, la consideración de los factores políticos y regulatorios específicos de una región es mucho más compleja y conlleva profundas consecuencias con respecto a la utilización de tecnología, el desarrollo farmacéutico y la accesibilidad a los servicios de salud. La cultura latina está presente en muchos de los países de habla hispana y ha sido adoptada por muchos grupos étnicos diferentes (Tabla 2) (16). El término “latino” h a c e referencia a aquellas personas de origen o ancestros latinoamericanos, incluidos los brasileños. LA por lo general se refiere a América del Sur y Central, como así también a México, donde el idioma dominante es el español o el portugués. Cabe acotar que, en algunos países centroamericanos, como Guatemala, se hablan

Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4) 479

diversas lenguas aborígenes, y en el Caribe predominan grupos étnicos y subculturas africanas, que aumentan colectivamente la diversidad de la población. El término “hispano” es una categoría oficial del censo de EE. UU. y se refiere a las personas provenientes de España y de los países hispanohablantes de LA, sin incluir a los brasileños. El término hispano por lo tanto describe una cultura, independiente de la raza, y una población menor que los latinos (dado que la población de España es menor que la población de Brasil). Sin embargo, desde un punto de vista práctico en EE. UU., el uso coloquial tanto de “latino” como de “hispano” hace referencia a la misma población. La cultura latina está influenciada por las culturas precolombina, colonial europea y de la inmigración posterior africana y asiática. Los componentes principales de la cultura latina incluyen los idiomas español y portugués, la religión cristiana, elementos del movimiento constructivista y el muralismo en el arte, diversos movimientos literarios, el positivismo, diversos géneros musicales, cinematografía experimental, estilos de danzas tradicionales colmadas de energía, un teatro con contexto histórico y una cocina con alimentos típicos. (Tabla 3). E n g e n e r a l , la diversidad de poblaciones de LA impone un desafío para el desarrollo de un enfoque generalizado que permita prevenir y tratar las patologías crónicas, como la obesidad y la diabetes tipo 2 (DT2). Esta preocupación ha sido abordada satisfactoriamente integrando la educación, el apoyo grupal y el manejo de casos para los hispanos con DT2 (17,18), con notable éxito al ser implementada en el lugar de trabajo (19). Los impulsores biológicos no son descriptores de la cultura en sí mismos. Sin embargo, existen diversos mecanismos fisiopatológicos que vinculan ciertas culturas con riesgos más altos de enfermedades crónicas específicas y por lo tanto merecen una consideración al realizar la transculturación de las recomendaciones clínicas. Por ejemplo, uno de estos mecanismos se basa en el paradigma mitocondrial, sostenido por Wallace (20). En este paradigma, el índice de rapidez mutacional del ADN mitocondrial permite a la energética adaptarse rápidamente al entorno cambiante. Un ejemplo de esto es la migración humana ancestral desde África, a través de Europa y Asia, y posteriormente hacia climas más fríos (norte) cruzando el estrecho de Bering como puente hacia América (20). El efecto adaptativo a los climas más fríos en la regulación mitrocondrial de la energética puede manifestarse en la actualidad por las diferencias raciales de los aborígenes americanos en condición glucémica, adiposidad y condición glucémica, adiposidad y composición corporal, metabolismo de lípidos y en consecuencia riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) (20). Por lo tanto, la identificación de haplotipos mitocondriales en culturas y subculturas específicas (grupos diferentes dentro de una cultura) en LA podrían colaborar teóricamente con la evaluación del riesgo de la enfermedad y la terapia dirigida (un ejemplo de “medicina de precisión”). Otro eje subestimado de la enfermedad crónica en LA, especialmente en los trastornos metabólicos como la DT2 y la obesidad, son los efectos genotóxicos y moleculares

de los compuestos disruptores endócrinos (CDE) (21) y los contaminantes (22,23), incluidos los endulzantes artificiales, que pueden actuar a través de receptores del gusto en el intestino que regulan el microbioma, el eje enteroinsular y el apetito (24). Por último, un modelo de carga alostática por estrés y un desequilibrio fisiológico pueden ser una hipótesis atractiva para un impulsor de enfermedad metabólica en LA, si bien Gersten et al. (25) analizaron datos de un estudio transversal donde no fue posible identificar asociaciones significativas en términos estadísticos entre los estresores de vida y los biomarcadores neuroendócrinos En 2010, se llevó a cabo el programa Algoritmo Nutricional Transcultural Específico para Diabetes (tDNA) para abordar una necesidad específica: suministrar información nutricional detallada y basada en la evidencia para los profesionales de la salud que tratan pacientes con DT2 a escala global, basada en la premisa de que diversas culturas contribuyeron a diferentes expresiones de la enfermedad. Esto surgió como respuesta a la creciente epidemia mundial de diabetes y obesidad y a la falta de información nutricional basada en la evidencia accesible y/o implementada para DT2, especialmente en las regiones más afectadas, como LA, India, el sudeste de Asia y el Golfo Pérsico. El formato del Algoritmo de Práctica Clínica (APC; 26) se vio favorecido en el programa tDNA por sobre otros formatos de Guía de Práctica Clínica (GPC) más extensos y con texto más pesado con el fin de mejorar las probabilidades de aceptación e implementación en diversos ámbitos culturales. Después de una secuencia de múltiples reuniones tDNA con didácticas exposiciones y breves sesiones de análisis ofrecidas por líderes de opinión clave en LA, Norteamérica, Europa, el Golfo Pérsico, India, China y el sudeste de Asia, se publicaron una serie de trabajos correspondientes a 5 regiones distintas (27-33), como así también una descripción de métodos (34) y una validación de contenidos (35). Para brindar un contexto a la necesidad imperiosa de globalizar las recomendaciones médicas clave, se ofreció la siguiente cronología. En 2006, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la resolución A/RES/61/225, q u e reconoció a la diabetes como una enfermedad crónica, debilitante y costosa, y estableció el Día Mundial de la Diabetes (36). En 2011, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la resolución A/RES/66/2, una declaración política que convirtió el problema mundial de salud de las enfermedades no transmisibles, entre ellas la diabetes y la obesidad, en un foco de atención importante (37). Las ramificaciones inmediatas de esta última declaración fueron exhortaciones a reformar las políticas y la escalabilidad para llegar a las zonas más necesitadas, especialmente en las regiones de nivel socioeconómico bajo (38), c o m o así ta mbié n las minorías étnicas en las r e g i o n e s d e nivel socioeconómico más alto (39). Más recientemente, en septiembre de 2015, el tema de las enfermedades no transmisibles fue incluido en la Cumbre de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, avanzando aún más en el compromiso global con el

480 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)

Tabla 2 Atributos socioeconómicos y étnicos latinoamericanos por paísa

País

Pobl. (mill.)

EVN (años)

IBN (USD)

Urbano (%)

Grupo étnico

Analfabet ismo (%)

%C

%N

%M

%B

%O 1

37

73

7,550

89

3

97

1

1

–

Bolivia

8

62

990

62

14

24

45

31

–

Brasil

171

70

4,350

76

10

53

1

Chile

15

75

4,630

85

4

2

6

92

–

–

Colombia

42

70

2,170

73

9

20

1

61

18

–

Costa Rica

4

76

3,570

47

5

33

1

60

3

3

Cuba

11

78

NA

77

4

37

–

51

1

1

República Dominic.

8

70

1,920

64

17

15

–

75

10

–

Ecuador

13

70

1,360

64

9

4

52

40

4

–

El Salvador

6

69

1,920

46

22

1

5

94

–

–

Guatemala

11

64

1,680

39

32

8

45

45

1

1

Haití

8

54

460

35

39

5

–

–

95

–

Honduras

6

69

760

51

26

1

7

90

2

–

México

99

72

4,440

74

9

10

10

80

–

–

Nicaragua

5

68

410

55

32

17

9

69

5

–

Panamá

3

74

3,080

56

8

10

8

66

10

6

Paraguay

5

69

1,560

55

7

3

2

95

–

–

Perú

26

69

2,130

75

16

13

45

37

2

3

Uruguay

3

73

6,220

91

2

90

–

10

–

–

Venezuela

24

73

3,680

86

8

20

1

61

18

–

Argentina

39

6

– 1

Abreviaturas: N = Negro; C = Caucásico; IBN = ingreso bruto nacional en dólares estadounidenses por habitante; EVN = expectativa de vida al nacer; M = Mestizo (descendiente combinado de europeo e indio americano); N = Nativo americano; ND = no disponible; O = Otros; Pobl. = población. a Los países resaltados en negrita estuvieron representados en el Taller PAACE 2015. Las cifras de población corresponden al año 2000 y son suministradas para tener un contexto al momento en el que se recopiló el resto de la información (16).

Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4) 481

Tabla 3 Algunos alimentos típicos de la cultura latina a Alimento

Ejemplos

A base de maíz Salsas Especias Frutas

tortillas, tamales, pupusas guacamole, pico de gallo, mole canela, epazote, cilantro, comino, laurel, tomillo papaya, tuna (especie de pera con espinas; fruto del cactus)

Raíces

jicama

Carnes

carnitas, barbacoa, birria, cecina, suadero mixiote, pibil, tortas (pan con carne)

Bebidas

mate, pisco sour, horchata, chichi, atole, cacao, posol, aguas frescas

a Éste

listado es incompleto. Los alimentos típicos pueden tener nombres, preferencias, técnicas de elaboración y valores nutricionales diferentes según cada país y región de Latinoamerica.

tratamiento de la diabetes (40). En 2014, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinología (ACE) comenzaron a planificar la Conferencia Panamericana AACE (PAACE). Se añadió un Taller a la Conferencia PAACE que fue llevado a cabo en San José de Costa Rica, para identificar los atributos y retos transculturales para el desarrollo local de 4 APC de LA que guarden conformidad con los libros blancos de AACE/ ACE existentes (GPC, APC, y otros documentos de posición y actas de conferencia). A comienzos de 2015, AACE/ACE comenzaron con sus iniciativas para promover el desarrollo, distribución y validación de las transculturaciones actuales y futuras de los libros blancos sobre manejo de la enfermedad endócrina. El objetivo de estas actividades es contribuir con los expertos y a las sociedades de profesionales, tanto de EE.UU. como del extranjero, para la elaboración de libros blancos que sean culturalmente sensibles y aplicables a la amplia diversidad cultural de pacientes que se encuentran en sus prácticas clínicas. Este documento representa los resultados del taller AACE/ ACE 2015 en el que se brindaron recomendaciones sensibles en términos culturales y regionales, para la consiguiente producción de APC de LA locales. Estas recomendaciones incorporan sugerencias basadas en los matices y la evidencia para mejorar la atención del paciente orientadas a nodos individuales en una APC. Además, estos resultados ofrecen contenidos educativos, generación de hipótesis de investigación y producción local de APC de LA en los mercados locales. MÉTODOS Desarrollo previo al taller Antes del taller, se elaboró una plantilla maestra para la elaboración de APC adaptables al proceso de transculturación con los siguientes atributos (Fig. 1):

1.

Flujo de proceso de información intuitiva (estado – decisión – estado revisado – decisión, etc.); 2. Número relativamente bajo de niveles de nodos de decisión para simplificar (6 a 8 niveles, que contienen uno o más nodos cada uno); 3. Numeración explícita de los niveles de nodos y tablas asociadas a fin de codificar la información para los posteriores lineamientos de transculturación, y 4. Proceso flexible en donde cada nodo y cada tabla puedan ser modificados y adaptados fácilmente por un grupo interactivo de expertos. Se seleccionaron tópicos de APC específicos en base a cuatro escenarios de manejo endócrino prevalentes, con énfasis especial en que estos fueran lo suficientemente amplios como para reflejar la prevalencia de la enfermedad pero lo suficientemente acotados como para mejorar las chances de éxito de este primer intento de guía de transculturación: Tópico 1: Área de diabetes: con uso el subalgoritmo de control glucémico del Algoritmo Integral de Manejo de Diabetes AACE/ACE – 2015 (41) y de la GPC de AACE/ DACE para el desarrollo de un plan de tratamiento integral de la diabetes mellitus – 2015 (42); Tópico 2: Área de obesidad: con uso de estrategias de pérdida de peso del Algoritmo Integral de Manejo de Diabetes AACE/ACE – 2015 y del Modelo Centrado en las Complicaciones del Tratamiento del Paciente con Sobrepeso/Obeso (41); Tópico 3: Área de tiroides: con uso del algoritmo de nódulos tiroideos de AACE para implementación electrónica (43); y Tópico 4: Área de huesos: con uso de las directrices de práctica clínica más recientes sobre osteoporosis postmenopaúsica (44). Los Comités Científicos de AACE ofrecieron material científico actualizado. Se elaboraron plantillas preliminares de APC específicas de cada enfermedad (Fig. 2 a 5) de

482 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)

conformidad con la plantilla APC maestra. Las plantillas luego fueron distribuidas a todos los participantes del taller AACE/ACE con instrucciones que brinden sus opiniones con respecto a la transculturación de cada nodo y cada tabla, para seque serán usados entre esos pacientes que residen en LA. Tras recibir estos algoritmos examinados por los participantes del taller, se elaboró un programa previo al taller y una presentación en PowerPoint, que fueron distribuidos en el taller AACE/ACE para ser usados durante el mismo. Se realizaron revisiones iterativas del taller previo en base a las devoluciones de los participantes para cada área del APC, hasta que se alcanzó un consenso general (método Delphi modificado; 45). Actas del Taller 2015 El propósito del taller AACE/ACE 2015 fue brindar una oportunidad para un análisis cara a cara de las recomendaciones específicas de los nodos, sensibles en términos culturales y regionales, a fin de contribuir con las iniciativas locales de transculturación. El taller se llevó a cabo el sábado 28 de febrero de 2015, entre las 7:00 y las 13:00 hs. en el Hotel Intercontinental de San José de Costa Rica. Luego de la presentación de los participantes (Tabla 4), J.M. presentó el material introductorio sobre endocrinología transcultural y luego las plantillas APC. A continuación, se presentaron cada uno de los APC específicos de manejo de enfermedad endócrina: diabetes (Y.H.), obesidad (J.M.), tiroides (R.M.H.) y huesos (P.C.). Los participantes del taller alcanzaron consenso en 5 principios principales durante los debates de APC. 1. Existe solamente un nivel de tratamiento endócrino óptimo para LA: los participantes rechazaron la noción de que se deben separar los niveles privado y público de atención para las clases socioeconómicas alta y baja, respectivamente. Siendo realistas, se consideró “excelente” el nivel objetivo de atención única pero dentro de un contexto de factibilidad. 2. Todos los pacientes con prediabetes o diabetes presunta deben ser sometidos a medición de la glucohemoglobina (A1C) como parte de la evaluación inicial y, si el diagnóstico se confirma, se deben realizar mediciones de A1C con seguimiento: los participantes reconocieron que existen problemas con la disponibilidad y la accesibilidad al análisis A1C confiables pero coincidieron en que este examen era una parte absolutamente necesaria de un plan óptimo de tratamiento de diabetes. 3. Se necesitan educación nutricional y más opciones farmacológicas para optimizar el modelo de tratamiento de la obesidad: los participantes reconocieron que la inercia para crear un modelo integral de tratamiento de la obesidad exitoso se debía a la falta visible de educación nutricional y de opciones farmacológicas que resulten efectivas.

4.

5.

La evaluación óptima y el manejo de los nódulos tiroideos requieren el uso de la ecografía: si bien los participantes reconocieron la escasa disponibilidad de la ecografía de cuello en muchas regiones de LA, esta tecnología, con un nivel de calidad suficientemente alto, se consideró necesaria para el diagnóstico temprano y preciso y el seguimiento de la patología de nódulo tiroideo. Se necesitan más datos científicos sobre pérdida ósea en LA para poner en marcha una política gubernamental que respalde los estándares más elevados de tratamiento de osteoporosis: los participantes acordaron que existe escasez de evidencia, especialmente en LA, sobre pérdida ósea, uso de densitometría ósea (DXA), pruebas bioquímicas, calidad de vida e intervención farmacológica, y además, que la presentación de esta evidencia podría conducir a acciones gubernamentales para aumentar el nivel de detección y tratamiento de la osteoporosis.

Las actas fueron traducidas (del español al inglés, y del inglés al español) en tiempo real para todos los participantes, y luego se entregaron las transcripciones traducidas para la preparación de un documento final. Asimismo, al concluir el taller, cada participante entregó sus notas manuscritas y sus comentarios para la traducción y elaboración del documento. Desarrollo posterior al taller Después del taller AACE/ACE 2015, se analizaron todos los comentarios y se incorporaron en un documento revisado que fue enviado a los equipos participantes con escritos y tareas de revisión adicionales. Tras diversos análisis/revisiones por parte de los autores originales, revisores expertos y de la Fuerza de Tarea de Endocrinología Transcultural de ACE, el documento fue aprobado por el Comité Ejecutivo de AACE, la Junta Directiva de AACE y la Junta Directiva de ACE. Este d o cume nt o será p ub licad o inicialmente en inglés, con la intención de ser traducido al español, y estará disponible en forma gratuita a través de los capítulos de AACE en Latinoamérica, como así también mediante su publicación en el sitio web de AACE (www. aace.com). Este plan fue elaborado para maximizar la difusión de la información. El objetivo de esta iniciativa es ofrecer recomendaciones a los expertos locales para el desarrollo posterior de sus propias APC locales, cultural y regionalmente sensibles, basadas en la evidencia, de conformidad con los libros blancos de AACE/ACE existentes. Recomendaciones generales Los libros blancos de AACE/ACE, y los APC en particular, deben guardar conformidad con las siguientes normas, que también se recomiendan para la elaboración de los APC de LA locales:

Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4) 483

Fig. 1. Plantilla Maestra de Transculturación del Algoritmo de Práctica Clínica.* * “N” corresponde a niveles de nodos; cada nivel de nodos será codificado como N1, N2, N3…, N(n), en donde n es 6 a 8 pero puede ser más si fuera necesario. Las flechas entre nodos permanecerán sin etiquetar y se usan para simplificar, indicando el flujo del proceso. Las flechas se omiten generalmente cuando los nodos se alinean en forma vertical indicando un flujo del proceso descendente. Detección: se aplica a una población bajo estudio sin factores de riesgo específicos. Búsqueda agresiva de casos: se aplica a poblaciones con factores de riesgo específicos. Los descriptores son los atributos de la población bajo estudio, como los factores de riesgo. Estratificar: asignar resultados de detección o de búsqueda intensiva de casos en bins (nodos) que correspond en a los estados: Sí (presente), no (ausente) o desconocido (indeterminado). Diagnóstico y subgrupos posteriores: usar la evidencia basada en las herramientas de diagnóstico (laboratorio, imágenes, etc.) para diagnosticar el trastorno principal y otras para asignar un subgrupo posterior dentro de un estado fisiopatológico relevante (clasificador) que mapee las verdaderas y diferentes estrategias de intervención (por ej., enfermedad primaria vs. enfermedad secundaria). Clasificador: un diagnóstico y subtipo de diagnóstico (por ej., osteoporosis primaria o secundaria, osteoporosis de alto recambio o bajo recambio , obesidad de fase 0/1/2, etc.); también una respuesta como “respondedor” o “no-respondedor” usada para justificar acciones similares (continuación) o diferentes. Intervención: cambios específicos en la calidad de vida, complementos farmacéuticos o dietarios, procedimientos, u otros; estos son específicos del clasificador, antes y después de una intervención. Las metas específicas de la terapia (identificadas antes de implementar la intervención) pueden ser incorporadas en N4. Acción: versión práctica de esa intervención, es decir, cómo se realiza dentro de un ámbito real, altamente sensible a los factores transculturales. Parámetros: es el modo en que se mide el efecto de la acción; por lo general una prueba de laboratorio (por ej., glucosa en sangre o glucohemoglobina) pero también podría ser el resultado de una imagen (por ej., densidad mineral ósea mejorada en una densitometría ósea) o respuesta clínica (por ej., pérdida de peso).

484 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)

Tabla 4 Participantes en el Taller AACE/ACE 2015 Workshop Nombre País BR Jeffrey I. Mechanick, MD (J.M.) EE. UU. (Presidente) Carlos Alvayero, MD (C.A.) El Salvador Onix Arita-Melzer, MD (O.A.) Honduras Pablo Aschner Montoya, MD (P.A.M.) Colombia Myriam Z. Allende-Vigo, MD (M.A.V.) EE. UU. Ruth Báez, MD (R.B.) República Dominicana Pauline M. Camacho, MD (P.C.) EE. UU. Sonia Cerdas Perez, MD (S.C.P.) Costa Rica Manuel Cigarruista, MD (M.C.) Panamá Walmir F. Coutinho, MD (W.C.) Brasil Jaime A. Davidson, MD (J.D.) EE. UU. Felix Escano, MD (F.E.) República Dominicana Yehuda Handelsman, MD (Y.H.) EE. UU. R. Mack Harrell, MD (R.M.H.) EE. UU. Manuel Jiménez, MD (M.J.) Costa Rica Jose G. Jimenez-Montero, MD (J.J.M.) Costa Rica Fernando Javier Lavalle González, MD (F.L.G.) México Denis Granados, MD (D.G.) Nicaragua Mark Lupo, MD (M.L.) EE. UU. Enrique Jorge Mendoza, MD (E.J.M.) Panamá Jorge Hector Mestman, MD (J.H.M.) EE. UU. Rogelio Zacarias Castillo, MD (R.Z.C.) México Farhad Zangeneh, MD (F.Z.) EE. UU.

1. 2.

3.

4.

5. 6. 7.

Los expertos deben gozar de credibilidad científica en el tópico bajo estudio; Se deberán obtener previamente las divulgaciones de multiplicidad de intereses, a fin de incluir aquellos expertos que carezcan de verdaderos conflictos de intereses que podrían mitigar la participación objetiva (según lo evalúe por escrito el Presidente del comité y los comités correspondientes de AACE/ACE); No debe haber participación de la industria en la elaboración, que incluye, aunque sin limitación, las tareas de financiamiento, consultoría, revisión y comentarios; Es fundamental el compromiso absoluto del comité de redacción para completar las tareas en tiempo y forma de conformidad con las instrucciones del Presidente; La redacción debe completarse en un plazo razonable (inferior a 6 - 12 meses); La información debe limitarse a un interrogante o problema clínico específico y relevante; Es imperativo el compromiso con una metodología basada en la evidencia, con a. Transparencia; b. Búsqueda de literatura de rango medio (entre revisiones excesivamente generalizadas e informes de casos excesivamente específicos); c. Incorporación de factores subjetivos;

d.

8.

9.

Incorporación de evidencia de interés orientada al paciente (“POEM”, por sus siglas en inglés), es decir que sea clínicamente relevante, y no evidencia orientada a la enfermedad exclusivamente, y e. Las recomendaciones en cascada será el diseño de resultados de preferencia (que ofrezcan alternativas de diagnóstico y terapéutica); Se utilizará un proceso de revisión formal multinivel (escritores, revisores, comités, juntas, etc.), y Las APC se crearán con desarrollo de implementación electrónica, parámetros de desempeño y estudios de validación en mente (1,2,26).

Recomendaciones específicas de los nodos Existen diversas categorías de factores de transculturación LA (31-33) que pueden ser usados en el análisis de nodo-por-nodo de las Figuras 2 a 5: • parámetros antropométricos; • fuentes de abastecimiento y accesibilidad a los alimentos, estilos culinarios y patrones de alimentación; • actividad física, • consumo de tabaco y alcohol; • estrés psicológico y conductas personales;

• • • • • • • • • •

Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4) 485

uso de suplementos dietarios y nutricéuticos; exposición a CDE y contaminantes; prácticas y actitudes locales de atención médica; programas de divulgación pública; planes de estudio de facultades de medicina y metodologías de investigación clínica; estructura y financiamiento de los sistemas de atención médica; participación familiar y comunitaria; accesibilidad a la atención médica (con o sin uso de la tecnología); medidas gubernamentales y política, y factores socioeconómicos.

Se ofrece Información General para cada área de endocrinología (Fig. 2 a 5). Se ofrecen recomendaciones para cada área de endocrinología y cada nivel de nodos (N1, N2, N3…, N6-8). CONTROL DE GLUCEMIA EN DT2 (FIG. 2) Información general La AACE/ACE publicó recientemente sus APC (39) y GPC (42) para el año 2015. Estos libros blancos sobre diabetes destacan un plan de tratamiento integral y multifacético y un enfoque centrado en las complicaciones, en vez de un enfoque lineal o directo paso a paso que simplemente trabaje sobre marcadores sustitutos, tales como A1C, colesterol LDL o índice de masa corporal (IMC). Se muestran en la Tabla 5 las tasas de prevalencia y los costos de tratamiento de la diabetes en los países de la región de América del Sur y Central (LA) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La cantidad de personas con DT2 en el mundo aumenta rápidamente, especialmente entre la población joven, como resultado de una compleja interacción de sistemas genéticos y epigenéticos, como así también factores ambientales (46-48). Las diferencias distintivas en las conclusiones científicas entre los diferentes países, regiones, grupos étnicos y culturas se relacionan no solo con las características de la población sino también con los diseños de los estudios clínicos, que incluye las herramientas y criterios de diagnóstico (49,50). Una prolongación relevante de este concepto es la recalibración de la evaluación de riesgo de ECV global y las herramientas de predicción que incorporan factores culturales más específicos (51). Por ej., en Brasil, que ocupaba el cuarto lugar en el mundo en población con diabetes en 2013 (11.9 millones de casos), algunos factores de riesgo han mejorado del período 2006-2009 a 2010 (por ej., el número de fumadores disminuyó del 16.2 al 11.3%; el tiempo de recreación para actividad física aumento del 14.8 al 33.8%, y el consumo habitual de frutas y verduras aumentó del 20 al 23.6%), en tanto que otros han empeorado (por ej., el sobrepeso y la obesidad aumentaron del 42.8 y el 11.8% al 50.8 y 17.5%, respectivamente) (52). En México, las prioridades para el futuro prevén una importante reforma del sistema de salud (53). Costa Rica, sin embargo, en donde los beneficios de cobertura de salud universal alcanzan al 98% de la población, aun presenta una prevalencia creciente de diabetes (9.8% en la actualidad), con una necesidad de mejorar las estrategias de

atención primaria (54,55). Según un estudio reciente, la prevalencia general de DT2 en la población adulta del área metropolitana de San Juan de Puerto Rico fue del 15,2%, la prevalencia total de sobrepeso (IMC 25.0 a 29.9 kg/m2) fue del 34.7%, y la prevalencia total de obesidad (IMC ≥30 kg/ m2) fue del 43.8% (56). Cada una de estas cifras es relativamente alta en el escenario mundial y representa un panorama de atención médica muy problemático para Puerto Rico. En conjunto, el promedio en América del Sur y Central de prevalencia de diabetes es del 8.0%, y se estima que llegará al 9.8% en 2035, con un posible 24 al 50% de los casos reales de indígenas que estarán sin diagnosticar, en tanto que se estima que la tasa de prevalencia del trastorno de tolerancia a la glucosa descenderá del 7.5 al 6.5% en el mismo período (57). Se considera que este aumento concurrente de la prevalencia de diabetes con una disminución de la prevalencia de prediabetes se debe al aumento de la urbanización (una forma de transición demográfica) y al envejecimiento de la población (reflejado en los cambios de la pirámide etaria) (57). Asimismo, las importantes diferencias entre las tasas de prevalencia relativamente bajas en los ámbitos rurales y las tasas de prevalencia relativamente altas en los ámbitos urbanos en la población de LA pone de manifiesto la necesidad de enfatizar una medicina para mejorar la calidad de vida (58). Resulta interesante que, en Estados Unidos, Concha et al. (59) hallaron que los latinos con diabetes son más receptivos a analizar la salud emocional que los latinos sin diabetes; una conclusión que guarda conformidad con el modelo de carga alostática por estrés. Los expertos locales de LA han publicado diversos protocolos de manejo de la glucemia (54, 60, 61) que pueden resultar útiles durante el proceso de transculturación de los libros blancos de AACE/ACE. Recomendaciones principales Fig. 2 – Nivel de nodos 1 (Detección o búsqueda intensiva de casos) 1. Ofrecer datos epidemiológicos que indiquen que la población de LA presenta riesgo alto de DT2; por lo tanto, la detección universal (detectar un trastorno común sin manifestaciones clínicas para el cual existe un tratamiento seguro y rentable) no es aplicable y los pacientes deben surgir de una búsqueda intensiva de casos (identificar aquellos pacientes que con mayor probabilidad presentarán la enfermedad, sufrirán las consecuencias y se beneficiarán del tratamiento). 2. Verificar umbrales numéricos para el diagnóstico de DT2 después de la consideración de los lineamientos de AACE/ACE y locales (por ej., los lineamientos de la Asociación Latinoamericana de Diabetes [ALAD]; 61) (por ej., glucosa en sangre en ayunas (GSA, GS posterior a la ingesta de glucosa, GS casual y A1C). 3. Abordar las controversias importantes basadas en las desviaciones entre los lineamientos de AACE/ACE y los locales, que incluyen: el uso de A1C para identificar a los pacientes con prediabetes y con riesgo más alto de DT2; uso

486 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)

de la puntuación del Estudio de Riesgo Cardiovascular de Finlandia (FINRISK) (62) que también incorpora el estado de la glucemia y la circunferencia abdominal. 4. Incluir un programa educativo estructurado y validado sobre diabetes que ponga énfasis en el control glucémico pero también realice un monitoreo integral de las complicaciones. 5. Definir el rol del médico de atención primaria en la búsqueda intensiva de casos y la inicialización del manejo en un modelo de tratamiento compartido con los profesionales de la salud y el paciente. 6. Discutir el impacto económico de las pruebas recomendadas en la población bajo estudio. Fig. 2 – Nivel de nodos 2 (Estratificar) 1. Se recomienda A1C para guiar las estrategias de tratamiento. 2. Considerar otros puntos de corte para A1C (por ej., 7 a 8%) respaldados por evidencia epidemiológica local que guarde relación con el riesgo de complicaciones (61). 3. Si no es posible verificar A1C debido al costo, disponibilidad o confiabilidad, el manejo puede ser indexado a un parámetro GS (por ej., GS 250 mg/dL) en tanto que se pueda brindar información de respaldo. Fig. 2 – Nivel de nodos 3 (Diagnóstico y clasificación de subgrupos posteriores) 1. Reconocer que A1C no es un criterio absoluto para comenzar con la administración de insulina y que la presencia o ausencia de síntomas puede constituir un mejor indicador para comenzar con la administración de insulina. 2. Si no está disponible A1C, entonces una GS muy elevada (por ej., >250 mg/dL; en ayunas, postprandial o aleatoria) y la presencia de síntomas pueden constituir un indicador viable para comenzar la administración de insulina. 3. Considerar un proceso más específico para la individualización de la estratificación del riesgo en base a otros factores de calidad de vida o biológicos asociados con el aumento de riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Fig. 2 – Nivel de nodos 4 (Intervención) 1. Iniciar intervenciones de calidad de vida en todos los pacientes; puede ser realizado por el médico de atención primaria, el educador en diabetes en forma individual o en sesiones grupales y/o el endocrinólogo, y deberá poner énfasis en la reducción calórica en caso de sobrepeso/obesidad, como así también en la medicina de la conducta y la salud emocional. 2. Ofrecer recomendaciones sobre alimentos culturalmente sensibles, planificación de comidas

y alimentación saludable (Tabla 6). 3. Ofrecer recomendaciones sobre actividad física y deportes culturalmente sensibles. 4. Cuando corresponda, analizar y ofrecer evidencia sobre los beneficios de tomar siestas (descansos breves por las tardes) en el marco de una higiene del sueño saludable, alimentación saludable y sincronización con la medicación de la diabetes. 5. Enfatizar el uso de educadores en diabetes. 6. La monoterapia se realizará con metmorfina (a menos que esté contraindicada o que exista una tolerancia deficiente anticipada). Si no es posible la metmorfina, entonces se tratará con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 o basados en la incretina. 7. No se recomienda añadir una sulfonilurea (SU) a la metformina a menos que no haya otras opciones disponibles y/o por razones de costos, y si se añade una SU se deberá: (1) educar con respecto a la hipoglucemia, y (2) especificar qué SU se recomienda y justificar. 8. Por lo general, no se recomienda iniciar con terapia triple. 9. La insulinización estará reservada para aquellos pacientes que con control deficiente y sintomáticos a pesar de los intentos de control con terapias no insulínicas apropiadas. Sin embargo, es posible que sea necesario introducir la insulinización anticipadamente si otras terapias adicionales no están disponibles o no son accesibles. 10. Considerar elementos de los lineamientos de ALAD (61). 11. Incluir un listado de medicamentos disponibles y un análisis de costos de las opciones de farmacoterapia. 12. Presentar un protocolo detallado de manejo de la insulina usando preparaciones de insulina disponibles y que guarden conformidad con los lineamientos actuales (41,42). Fig. 2 – Nivel de nodos 5 (Parámetros) 1. Especificar los objetivos A1C en LA, y si difieren del rango de 25 kg/m2), lo que sugiere un aumento aun mayor de riesgo cardiometabólico (71). En un estudio de 2006, la prevalencia de aumento de CA en México osciló entre el 42.7 y el 74.2% según la definición de ATPIII, AHA/NHLBI o la International Diabetes Federation (72), con una prevalencia general de sobrepeso/obesidad basada en un IMC ≥25 kg/m2 del 71.2% (73). En otro estudio de 2011, los puntos de corte de CA que se correlacionan con el tejido adiposo visceral en LA son comparables con los de los európidos (caucásicos europeos; 94 cm para hombres; 90 a 92 cm para mujeres) y permiten identificar de manera eficaz a las personas con fuerte predisposición genética de resistencia a la insulina (74). El sobrepeso/obesidad pediátrica es también un impulsor identificable para el sobrepeso/obesidad adulta en LA, con una tasa de prevalencia del 18.9 al 36.9% en niños con edades de 5 a 11 años y del 16.6 al 35.8% en adolescentes de 12 a 19 años (75). La Tabla 7 muestra una reseña de tasas de prevalencia de obesidad/sobrepeso en países latinoamericanos (76,77). Uno de los objetivos globales de la OMS para combatir las enfermedades no transmisibles indica que el aumento de la diabetes y obesidad debe ser interrumpido (78). De hecho, disminuir la prevalencia de obesidad en tan solo el 1% en Brasil -donde se estima que para el año 2050 el 95% de los hombres tendrá sobrepeso u obesidad- reducirá la prevalencia de ECV, derrames cerebrales, hipertensión, cáncer, osteoartritis y/o DT2, llegando a 800 por cada 100,000 casos y reduciendo los costos de atención de salud proyectados para 2050 de $330 mil millones a $302 mil millones (79). Existen muchos aspectos del problema de la

488 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)

Fig. 2. Plantilla de Transculturación del Algoritmo de Práctica Clínica en Diabetes 1Criterios diagnósticos: glucosa en sangre en ayunas ≥126 mg/dL; glucosa en sangre 2 horas después de la ingesta ≥200 mg/dL; glucosa en sangre aleatoria ≥200 mg/dL con síntomas de diabetes; o glucohemoglobina (A1c) ≥6.5%. 2Síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso involuntaria, cambio de estado mental, alteraciones de la visión, etc; ocurren al comienzo o inmediatamente antes de alcanzar el objetivo. 3Monoterapia: metformina > agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (AR GLP-1) > inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) > inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) > inhibidores de la alfa-glucosidasa (AG) > tiazolidinedionas (TZD) > sulfonilureas (SU)/glinidas (GLN). 4Terapia dual: metformina (u otro agente de primera línea si no se puede usar metformina) + AR GLP-1 > SGLT2 > DPP4 > TZD > insulina basal > colesevalam > bromocriptina > AG > SU/GLN. 5Terapia triple: agente de primera/segunda línea + AR GLP-1> SGLT2 > TZD > insulina basal > DPP4 > colesevelam > bromocriptina > AG > SU/GLN; es una opción cuando fracasa la terapia dual para alcanzar el objetivo. 6Regímenes de insulina: inyecciones múltiples diarias, inyecciones de insulina continuas subcutáneas, etc. ± otros agentes enumerados anteriormente.

Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4) 489

obesidad en LA además de la salud clínica, el buen estado físico y la prevención de la enfermedad. Si bien existe una considerable heterogeneidad en la calidad de vida de las diferentes regiones y culturas de LA, resulta significativo el impacto de la inseguridad alimentaria (falta de acceso a alimentos suficientes para una vida saludable y activa; 80), la doble carga de desnutrición y sobrenutrición (81) y la transición nutricional (cambios en los patrones de alimentación [por ej., alimentos más refinados con muchas calorías; menos granos, frutas y vegetales frescos]; 82). Más aun, el problema de la obesidad no solamente afecta la salud de la población de LA, sino que además aumenta la carga económica debido a los costos de atención médica (83) y compromete potencialmente la seguridad nacional (84) debido a la disminución de la salud y los riesgos cardiometabólicos en los efectivos alistados. En un esfuerzo por comprender mejor la motivación para lograr una legislación anti-obesidad que permita refrenar esta diversidad de problemas, Gómez (85) realizó un análisis de diseño anidado y encontró que en el caso de Brasil, existen diferentes motivos que impulsan la obesidad

Tópico

en los niveles nacional, urbano y rural que involucran complejas interacciones entre factores internacionales, históricos y sociales. Esto dificultó la obtención de conclusiones significativas al examinar la evidencia estadística de todo el país. Esto guarda conformidad con una conclusión anterior de Trivedi et al. (86), quien explicó la falta de correlación directa entre la legislación anti-obesidad estado por estado en EE. UU. y la concavidad (o aceleración) de las tasas de crecimiento de prevalencia de obesidad como un efecto insuficiente sobre impulsores emergentes y complejos, particularmente aquellos en el entorno construido (el espacio fabricado por el hombre: disponibilidad y presentación de los alimentos, áreas para la actividad física, medios de comunicación y publicidad, etc.). El camino para optimizar el tratamiento de la obesidad, ¿es aquel que involucra más legislación antiobesidad? El marco legal, social y económico de esta toma de decisiones en Argentina y Brasil fue analizado recientemente por Arbex et al. (87), respaldando una vez

Tabla 6 Recomendaciones de alimentación saludable para diabetes tipo 2a Recomendación

Hacer regularmente las comidas y colaciones; evitar ayunar para perder peso Consumir una dieta basada en vegetales (alta en fibras, baja en calorías/índice glucémico, y alga en fitoquímicos/antioxidantes) Comprender la información de las Etiquetas de Información Nutricional Hábitos de alimentación Incorporar creencias y cultura a los debates en general Usar técnicas de cocción leve en lugar de cocción a altas temperaturas Usar reemplazos de comidas y/o colaciones según sea necesario Mantener charlas informales médico-paciente

Carbohidratos

Grasas

Proteínas

Micronutrientes a Ver

referencia 42.

Explicar los 3 tipos de carbohidratos: azúcares, almidón y fibras, y los efectos sobre la salud de cada tipo Especificar cuáles son los carbohidratos saludables (frutas y vegetales frescos, legumbres, granos enteros); objetivo: 7 a 10 porciones diarias Alimentos que permitan bajar el índice glucémico y facilitar el control de la glucemia (índice glucémico 0.5

>0.5

>1

CTN de rutina

Opción

No

NS

Sí

Opción

Opción

Gammagrafía

↓TSH

LF/ ↓TSH

NS

?b

Pre-op

No

LF/ ↓TSH

?

No

NE

Tiroidectomía total para CTD

NE

>1 cm

>1 cm

>1 cm

>1 cm

>1 cm

>4 cm

>1 cm

>4 cm

Cualquier tamaño

Disección de cLN

NE

> 4 cm

>4 cmc

Opción

Opción

NE

Opción

?

Opción

> 4 cm

131Ablación

NE

>4 cm/AR

AR

>2 cm/AR

NE

AR

Tg >1/AR

>1 cm

AR

AR

Recomendación Indicar AAF (cm)

I

GAES

IKNL

NCCN

Cualquier Cualquier

Sí

Sí

>1.5

NCN

SEOM

Cualquier >1 cm

Sí

LATS NE Opción

TSH objetivo AR

NE