304 Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia.

Maternal morbidity and mortality risk factors in eclampsia and severe preeclampsia patients. */ ** Dr. Percy Pacora Portella *** Dr. Wilfredo Ingar Armijo **** Dr. Miguel Oliveros Donohue */ ** Dr. Alex Guibovich Mesinas */ ***** Dr. Lilia Huiza Espinoza ** Dr. Alejandro Barreda Gallegos RESUMEN La preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular del embarazo. Los factores patogénicos de ambas situaciones clínicas son diferentes. La preeclampsia es manifestación del síndrome metabólico del embarazo que es controlada sin complicaciones. La eclampsia es consecuencia de la privación social, que no permite que las mujeres tengan el diagnóstico precoz de la preeclampsia severa y un manejo adecuado. Los fetos de madre con preeclampsia tienen un alto riesgo de enfermar o morir a partir de las 33 semanas. Se recomienda la inducción del trabajo de parto en los casos con cuadro clínico de preeclampsia después de 33 semanas de gestación, ya que los fetos tienen un mayor riesgo de lesión cerebral irreversible debido a la hipoxia intrauterina. Esta medida también evita la hemorragia cerebral materna que lleva a la eclampsia. PALABRAS CLAVE: Preeclampsia severa; Eclampsia; Obesidad; Hipertension inducida por el embarazo. ABSTRACT Preeclampsia and eclampsia are clinical manifestations of the vascular disease of pregnancy. The pathogenic factors of both clinical situations are different. Preeclampsia is a sequence of the metabolic syndrome of pregnancy and competent health professionals are required for its early diagnosis. Eclampsia is consequence of social deprivation which does not allow the women to have

early diagnosis of severe preeclampsia and proper early management. Fetuses of mother with severe preeclampsia and eclampsia imminence are at high risk to become acutely sick or die from 33 weeks and beyond. We recommend the induction of labor of cases with clinical signs of severe preeclampsia after 33 weeks of gestation because these patients are at increased risk of irreversible fetal hypoxia brain lesion. This measure also prevents the maternal cerebral hemorrhage that leads to eclampsia. KEYWORDS: Preeclampsia; Eclampsia; Obesity; Pregnancy induced hypertension. INTRODUCCIÓN El embarazo normal es considerado como un estado fisiológico de resistencia a la insulina, ya que su concentración plasmática en ayunas se duplica durante el curso del embarazo. La resistencia a la insulina se hace mas marcada en el tercer trimestre del embarazo y retorna rápidamente después del parto a los niveles antes del embarazo (1). Se ha sugerido que esta resistencia a la insulina es producida por la producción de hormonas placentarias, tales como el lactógeno placentario, el cortisol, los estrógenos, la progesterona y el factor de necrosis tumoral alfa1. La finalidad del fenómeno de resistencia a la insulina es la de brindar nutrientes adecuados al feto para facilitar su crecimiento y desarrollo (2). El defecto en la implantación o falla en la placentación parece ser el fenómeno patogénico que origina la preeclampsia (3). La resistencia a la insulina en condiciones patológicas

* Instituto de Patología- Facultad de Medicina UNMSM Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014 ** Departamento de Ginecologia y Obstetricia UNMSM *** Jefe del Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé **** Departamento de Pediatria UNMSM. ***** Jefe del Servicio de Anatomía- Patológica. , Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé Lima, Perú

305

contribuye a la génesis de la preeclampsia; ya que el síndrome metabólico, caracterizado por obesidad, hipertensión arterial, hiperglicemia, dislipidemia y enfermedad vascular, es característica de la preeclampsia y de las complicaciones obstetricasperinatales que caracterizan el estado de prediabetes o síndrome metabólico del embarazo (2,4). Parretti y col1 han demostrado que la resistencia a la insulina es un fenómeno que puede estar presente antes del embarazo, tal como ocurre con las mujeres con síndrome de ovario poliquistico o diabetes mellitus pregestacional. Es más, la determinación de la concentración de insulina y de glucosa en ayunas, permite predecir la preeclampsia en gestantes nulípara, normoglicemicas, aparentemente sanas y de peso normal con una sensibilidad de 83% y especificidad de 97% (1). El embarazo complicado por la hipertensión arterial constituye la principal causa de enfermedad y muerte materno-perinatal en el mundo y su manifestación más frecuente lo constituye los cuadros clínicos denominados preeclampsia y eclampsia (5). Ambas son responsables del 43,6% de las muertes materna entre los años 1999 al 2004 en diez hospitales de maternidad en la ciudad de Lima. (6). La prevalencia de la preeclampsia y la eclampsia en el Perú varia entre 8,5-15,8 % y entre 0,4-8,0%o del total de embarazos, respectivamente (7,8). Recientemente, se ha encontrado que el cuadro de preeclampsia y eclampsia dan cuenta del 95% de todos los casos de embarazos complicados por hipertensión arterial (9). El propósito de esta investigación es: 1) determinar la frecuencia y la característica de las complicaciones maternas, fetales y neonatales del embarazo complicado con la preeclampsia y eclampsia comparado con el embarazo sin hipertensión arterial; 2) comparar el riesgo de enfermar y de morir del feto y recién nacido del embarazo complicado con preeclampsia - eclampsia con respecto al embarazo sin hipertensión arterial en una población en Lima MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio analitico de cohorte, retrospectivo, de la información materno y perinatal que se encuentra registrada en el Sistema Informático Perinatal (SIP) del Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”, en la ciudad de Lima, desde el 1 de Enero 1991 hasta el 31 de Diciembre 2006. Los embarazos complicados por preeclampsia y eclampsia se compararon con los embarazos que no presentaron trastornos hipertensivo, tales como

hipertensión crónica, preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional. Todas las gestantes estudiadas tuvieron atención del embarazo, del parto y del recién nacido en el Hospital San Bartolomé durante el mismo periodo de estudio. El diagnóstico de preeclampsia se realizó por la presencia de hipertensión arterial mayor de 140/90 mmHg y proteinuria > 300 mg/24horas en orina en una mujer con gestación mayor de las 20 semanas (1). Se definió como preeclampsia severa a la presencia de: 1) signos premonitorios de eclampsia (cefalea, acúfenos, visión borrosa, epigastralgia); 2) hipertensión arterial mayor a 160/110 mmHg; 3) proteinuria > 5gr/24 horas; ó 3) daño en órgano blanco en la madre (transaminasas elevada, plaquetopenia, oliguria, insuficiencia renal) o en el feto (restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios). (5) El diagnostico de eclampsia se realizó mediante la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o coma asociada a cuadro hipertensivo luego de la semana 20 en mujer gestante sin antecedente previo de convulsiones (5). Se excluyeron los casos de hipertensión arterial cronica no asociada a preeclampsia. El indice de masa corporal se calculó con el peso pregestacional (peso pregestacional en kg/talla en mt2). A fin de comparar los resultados maternos, fetales y neonatales en el grupo de hipertensión arterial y el grupo de normotension se empleó estadística descriptiva y calculo de odds ratio e intervalo de confianza al 95%. Se realizo un analisis de regresion logistica multivariada de todos los embarazos complicados con preeclampsia y eclampsia a fin de determinar las variables independientes que predicen la morbilidad del recien nacido del embarazo complicado con preeclampsia y eclampsia. Para tal fin, se ingreso a la ecuacion como variable dependiente la morbilidad neonatal (SI/NO), como variables independientes continuas a la edad de la madre, el numero de consultas prenatales; como variables independientes categoricas la existencia de indice de masa corporal materna pregestacional mayor de 24,9 kg/mt2 , la edad del recien nacido menor de 37 semanas (prematuridad), la hemorragia anteparto, la infeccion urinaria materna, el estado civil soltera, el sexo fetal varon y la ruptura prematura de membanas fetales. Se utilizo el programa SPSS, versión 11 (Chicago, Illinois) para el análisis estadístico. RESULTADOS En el periodo de estudio de un total de 98,956 embarazos, hubo 8,506 casos (8,6%) de embarazos Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

306

complicados por hipertensión arterial. La preeclampsia y eclampsia correspondió el 95% (8085/8,506) de los casos de embarazos complicados por hipertensión arterial . La preclampsia ocurrió en 8,07%(7,993 /98,956 ) y la eclampsia , en el 0,09% (92/98,956) del total de embarazos comprendidos en el periodo de estudio. La preeclampsia leve ocurrió en 5,201 (5,25%) y la preeclampsia severa en 2,792 (2,82%) embarazos. Comparado con el grupo normotensión, el grupo hipertensión, en forma significativa, presentó mayor peso pregestacional, mayor indice de masa corporal, mayor peso en la primera y ultima visita prenatal, mayor edad gestacional por fecha de ultima menstruación, menor edad por examen del recién nacido, mayor número de controles prenatales, mayor ganancia de peso por semana, mayor número de días de internamiento antes del parto, posparto y de estancia hospitalaria total. Además, el grupo normotensión presentó, en forma significativa, menor número de gestaciones anteriores, menor numero de partos, menor puntaje de Apgar en minuto 1 y 5. El recién nacido del grupo hipertensión fue de menor tamaño (peso al nacer , talla y perimetro cefálico) comparado con el grupo normotension. No hubo diferencia significativa en edad materna, grado de instrucción, estado civil, edad gestacional en la primera y ultima visita.. Las gestantes menores de 20 años tuvieron mayor posibilidad de presenta preeclampsia severa que las gestantes mayores de 20 años [OR 1,2 (IC 95% : 1,021,35)]; mientras que las gestantes mayores de 35 años tuvieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia leve que las menores de 35 años [OR 1,15 (IC95% 1,05-1,27)]. No hubo diferencia significativa por edad en la presentacion de eclampsia. Las complicaciones maternas más frecuentes de los embarazos con preeclampsia y eclampsia comparado con los embarazos normotensos aparecen en la tabla 2. Los embarazos complicados con eclampsia presentaron la mayor probabilidad de tener menos de cinco años de educación formal, parto pretermino, desproporción feto-pélvica, e hipertensión pregestacional comparado con las gestantes normotensas. Comparado con las gestantes normotensas, las gestantes con preeclampsia, presentaron significativo mayor probabilidad de sobrepeso (IMC > 24,9), obesidad (IMC > 29,9), obesidad extrema (IMC > 34,5), edad mayor de 30 años, ser madre soltera y muerte materna.

Comparado con las gestantes normotensas, los embarazos complicados con preeclampsia presentaron significativo mayor riesgo de infección urinaria (prevalencia 15,3%), insuficiencia renal aguda [oliguria, depuración creatinina < 50 mL/ min y creatinina > 0,90 mg/dL] (prevalencia 9,9% ), parto vaginal asistido (prevalencia 9,9%), falla hepática o hemorragia hepatica (prevalencia 9,99%), internamiento prenatal ( prevalencia 9,25%), Síndrome HELLP [ TGP > 55, TGO > 67 y plaquetas < 150,000] (prevalencia 2,99%), prediabetes-diabetes (prevalencia 2,8%), infección puerperal (prevalencia 1,9%), hemorragia puerperal (prevalencia 1,4%), sangrado vaginal en tercer trimestre (prevalencia 1,6%), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (prevalencia 1,71%), eclampsia (apoplejía) (prevalencia 1,08%) y edema pulmonar (prevalencia 0,15%). Comparado con los fetos de embarazos normotensos, los fetos de embarazos complicados con eclampsia presentaron mayor probabilidad de ser producto de embarazo múltiple, nacer por parto pretermino, tener mala presentación fetal (feto podalico/trasnverso), presentar mayor morbilidad neonatal, presentar puntaje de Apgar bajo en minuto 1 y 5, tener bajo peso al nacer y ser pequeño para la edad (PEG). TABLA 1 Riesgo de muerte fetal según edad gestacional en los embarazo complicados con preeclampsia-eclampsia (Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006 Edad Gestacional Semana 22 - 27° Semana 28 - 33 Semana 34 - 36 Semana 37- 39 Semana 40 o mas

MUERTE FETAL Hipertensión SI NO 2 14 2 219 23 855 18 3295 64 2876

Normotensión SI NO 152 25 401 457 53 3,700 392 45,976 414 33,496

OR

IC96%

0,02 0,01 1,88 0,64 1,80

0,05-0,11 0,03-0,04 1,14-3,08 0,40-1,02 1,38-2,35

OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

Los hijos de preeclampticas tuvieron significativo mayor riesgo de muerte neonatal comparado con las gestantes normotensas. A diferencia de fetos de embarazos normotensos, los de embarazos complicados con preeclampsia presentaron, en forma significativa, mayor posibilidad de ser de sexo masculino, presentar restricción del crecimiento fetal, desarrollar sepsis neonatal, membrana hialina , muerte fetal, muerte neonatal, bajo peso al nacer, ser recién nacido pequeño para la edad (PEG), ser recién nacido grande para la edad gestacional (GEG) (tabla 3), presentar dificultad respiratoria neonatal (prevalencia 3,0%, OR1,52; Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

307

IC95: 1,30 - 1,77) , hiperbilirrubinemia neonatal (prevalencia 4,0%, OR 1,60; IC 95%: 1,39 1,83), sepsis neonatal (prevalencia 4,4%,OR 1,47; IC95% 1,30 - 1,68), muerte neonatal (prevalencia 1,6%, OR 1,45; IC95%: 1,16 - 1,81) y enfermedad de membrana hialina (prevalencia 0,7%,OR 2,06; IC95%:1,49 - 2,85). Comparado con el feto de gestantes normotensas, el riesgo de muerte fetal en embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 34 a 36 (OR 1,88 ; IC95% 1,14-3,08) y a partir de la semana 39 (OR 1,80 ; IC 95% 1,38-2,35). (Tabla 1) Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo TABLA 2 Riesgo de muerte neonatal según edad gestacional en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia (Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006. Edad Gestacional Semana 22-27° Semana 28-33 Semana 34- 36 Semana 37-39 Semana 40 o mas

MUERTE FETAL Hipertensión SI NO 12 4 95 126 63 815 21 3292 6 2934

Normotensión SI NO 150 27 401 457 103 3,650 298 46,070 350 30,620

OR

IC96%

0,50 0,86 2,73 0,98 0,18

0,15-1,67 0,64-1,16 1,98-3,78 0,63-1,53 0,08-0,40

OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

de muerte neonatal en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 34 a 36 comparado con el grupo control (OR 2,73; 1,98-3,78). (Tabla 2) Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo de muerte perinatal en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 22 a 27 (OR 1,15; IC95% 1,80TABLA 3 Riesgo de muerte neonatal según edad gestacional en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia (Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006. Edad Gestacional Semana 22 - 27° Semana 28-33 Semana 34-36 Semana 37-39 Semana 40 o mas

MUERTE FETAL Hipertensión SI NO 14 2 97 124 86 792 39 3274 70 2870

Normotensión SI NO 152 25 401 457 156 3597 286 46,082 414 33,496

OR

IC96%

1,15 0,89 2.50 1,91 1,97

1,80-3531 0,66-1,20 1.90-3.29 1,37-2,69 1,53-2,55

OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

35,31) y a partir de la semana 33. El mayor riesgo de muerte perinatal ocurrió entre las semanas 34 a 36 (OR 2,50 ; IC95% 1,90 – 3,29). (Tabla 3) A partir de la semana 33, los hijos de madre con preeclampsia-eclampsia presentaron 2 veces mayor

posibilidad de muerte perinatal comparado con las gestantes normotensas (tabla 6). La mortalidad perinatal a partir de la semana 33 fue 2,6% (195/7368), siendo la mortalidad 1,2% en semana 37 a 39 y 2,4% a partir de la semana 40. El hijo de gestación mayor de semana 33 en la población general presentó una sobrevida perinatal del 98,6% (91,162/92,434). El analisis de regresion logistica arrojo que las variables independientes que predicen la morbilidad del hijo de madre con preeclampsia y eclampsia es la edad al nacer del recien nacido menor de 37 semanas (prematuridad), el tener sexo masculino y el mayor número de visitas prenatales. La edad materna, el sobrepeso (IMC > 24,9kg/mt2), el estado soltera, la infeccion urinaria materna, la TABLA 4 Analisis de regresion logistica para la prediccion de morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y eclampsia. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006. D.E.

Wald

df

Sig.

Exp(B)

Variables ingresadas

B

Paso 1 Edad maternal IMC > 24,9 kg/mt2 Solteria IVU maternal Hemorrgia antes del parto RPM Numero de consultas Sexo varon Prematuridad Constante

Inferior Super. Inferior Super. Inferior Super. Infer. 0.312 0.994 0.983 -0.006 0.006 1.024 1 -0.020

0.080 0.063

1

0.802

0.980

0.837

0.034 0.158

0.100 0.113 0.095 2.759

1 1

0.736 0.097

1.034 1.172

0.850 0.972

0.284

0.238 1.421

1

0.233

1.329

0.833

0.172 0.028

0.127 1.836 0.011 5.954

1 1

0.175 0.015

1.187 1.028

0.926 1.005

0.153 1.373 -0.268

0.071 4.726 1 0.080 292.162 1 0.341 0.618 1

0.030 0.000 0.432

1.166 3.947 0.765

1.015 3.372

B: Valor del coeficiente para la variable en prueba (y=a+Bx). DE: Desviación estándar del valor previo Wald: Prueba de estabilidad de la regresión logística df: Grados de libertad Sig.: Nivel de significación estadística Exp(B): Operación matemática para calcular el OR para esa variable IVU: Infeccion urinaria materna RPM: ruptura de membranas fetales

hemorragia ante- parto, la ruptura prematura de membranas fetales no eran variables independientes que predicen la morbilidad neonatal en el hijo de madre con preeclampsia y eclampsia. (Tabla 4) DISCUSIÓN Los hallazgos de este estudio demuestran que si bien la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular del embarazo, los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. Así, las complicaciones maternas, fetales y neonatales del embarazo complicado por la preeclampsia son similares al del síndrome metabólico (2), lo que explica por que estos Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

308

embarazos tienen mayor posibilidad de sobrepesoobesidad, prediabetes-diabetes, sexo fetal masculino, desproporción feto-pelvica (tabla 2), asi como mayor incidencia de recién nacidos GEG, a diferencia de las gestaciones complicadas por eclampsia que tienen mucho mayor riesgo de tener neonatos PEG y de bajo peso (tabla 3). Otros hallazgos que favorecen esta afirmación es el hecho de que las gestantes de mas de 35 años tuvieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia leve que las menores de 35 años [OR 1,15 (IC95% 1,05-1,27)]. El síndrome metabolico es mas frecuente conforme la persona aumenta en edad (2). La edad gestacional establecida por examen fisico del recien nacido de madre con preeclampsia/eclampsia fue significativamente menor y con mayor riesgo de prematuridad que la del hijo de gestante normotensa (tabla 1). Sin embargo, la edad gestacional por fecha de última regla de madre con preeclampsia/eclampsia fue significativamente mayor que la del hijo de gestante normotensa. (tabla 1). Esto nos señala, que en los embarazos que desarrollan preeclampsia/ eclampsia es posible sobreestimar la edad gestacional si solo se toma en cuenta la fecha de ultima de menstruación. La mejor forma de establecer la edad de la gestacion es mediante el diagnostico temprano del embarazo y la determinación del tamano del feto por ultrasonografia antes de la semana 24; ya que la variación del tamano del feto puede ser hasta de 6 semanas debido a la presencia de ovulaciones tardias que ocurren después del dia 14 de la ultima fecha de menstruación (10). Debido a las complicaciones obstétricas asociadas a la preeclampsia (hipertensión arterial, amenaza de parto prematuro, ruptura de membranas antes del parto, restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios, hemorragia via vaginal) estas pacientes requieren mayor número de días de hospitalización antenatal y posnatal y debido al daño vascular a nivel placentario la antropometría del recién nacido es de menor tamaño (Tabla 1) y tienen mayor posibilidad de tener un recién nacido PEG y de bajo peso al nacer que los embarazos sin trastornos hipertensivos (Tabla 3). Por otro lado, este estudio sugiere que la eclampsia es la manifestación clínica de la enfermedad vascular del embarazo determinado por la situación de bajo grado de instrucción y privación social de la mujer. Así, las gestantes que presentaban eclampsia registraron 4,6 veces mayor probabilidad de tener menos de 5 años de educación formal comparado con el grupo de gestantes normotensas (tabla 2).

En realidad, la preeclampsia y la eclampsia representan dos manifestaciones clínicas diferentes de la enfermedad vascular del embarazo, la cual se manifiesta por daño del endotelio vascular manifestado por isquemia, ateroesclerosis, infarto o rotura (9). Para diagnosticar la preeclampsia se requiere conocimiento y experiencia del profesional de salud, quien debe detectar la hipertensión arterial, o daño vascular en forma clínica (petequias, oliguria, hematuria, detención de la altura uterina, alteración de latidos cardiacos fetales, sangrado por vía vaginal, hipertonía uterina) o por examenes de laboratorio (proteinuria, plaquetopenia, transaminasemia, anemia hemolitica, oligohidramnios, restricción del crecimiento fetal, NST no reactivo, placenta grande o pequeña). Por otro lado, la condición de privación social, la falta de cooperación social y de solidaridad (indolencia) hacia la paciente no permiten identificar a tiempo y tratar adecuadamente los síntomas premonitorios de hemorragia cerebral que conduce a la eclampsia (9). Toda gestante debiera encontrarse en una situación social que le permita el acceso de la atención de la salud por un profesional competente, quien es capaz de realizar el diagnóstico de preeclampsia severa a fin de iniciar la terapia anticonvulsiva con sulfato de magnesio (11) y brindar un parto seguro cuando la situación clínica de la madre o el feto lo ameriten a fin de evitar la eclampsia (12). En cambio, la eclampsia ocurre porque la mujer se encuentra en una situación de abandono social que no le permite acceder a una atención oportuna y ser atendida por un profesional competente y compasivo. Debido a que toda paciente eclámptica es precedida de signos vasculares premonitorios (9) , todo profesional competente debe saber reconocer estos signos e identificar a estas pacientes con preeclampsia severa o inminencia de eclampsia (5,8,12) independiente del nivel de hipertensión arterial y proteinuria, a fin de iniciar prevención de las convulsiones eclámpticas (9). Actualmente, se reconoce que el sulfato de magnesio es el medicamento de elección para evitar las convulsiones. (11). Dos hallazgos de este estudio, llaman seriamente a la reflexión: 1) El riesgo de muerte de las madres con preeclampsia fue mayor que el riesgo de las madres con eclampsia comparado con las madres normotensas (tabla 2); y 2) El riesgo de muerte neonatal de los recién nacidos de gestantes preeclampticas fue mayor que el riesgo de los recien nacidos de madres Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

309

eclampticas comparado con las madres normotensas (tabla3). La explicación de estos dos fenómenos obedecería a los siguientes factores: 1) la característica de la manifestación clínica de la preeclampsia y eclampsia; 2) la eficacia en la intervención de los actores medicos y sociales que rodean a la mujer. Así, el cuadro de eclampsia, caracterizado por convulsiones o perdida de la conciencia, llama la atención a todos los profesionales de la salud. Esto obliga a los profesionales a intervenir médicamente, terminando el embarazo lo más pronto o trasladando a la paciente a un centro de referencia inmediatamente. En cambio, la preeclampsia se manifiesta usualmente en forma subclínica y se descubre solo cuando el profesional sospecha la presencia de la enfermedad e interroga sobre los signos premonitorios de eclampsia,examina cuidadosamente a la madre y al nino no nacido (determina la presion arterial, mide la altura uterina y la compara con los examenes anteriores, indaga la presencia de hiperreflexia osteotendinosa,oliguria, restricción del crecimiento fetal y oligohidramnios) y corrobora su sospecha clinica mediante exámenes de laboratorio (proteinuria, falla hepática, falla renal, plaquetopenia, anemia hemolítica). De manera que a la preeclampsia, por ser de manifestación subclinica, se le permite que el embarazo continué y progrese el daño vascular materno-fetal , exponiendo a la madre a la eclampsia, al deterioro hepático, renal, o a la muerte. Además, al progresar el embarazo, se lo expone al feto a sufrir hipoxia cerebral y posterior trastorno del desarrollo neuroconductual, colocándole en situación de mayor riesgo de muerte fetal, neonatal y menor calidad de vida. Este estudio ha encontrado que los hijos de madres con preeclampsia presentan mayor riesgo de enfermar o morir a partir de la semana 33 comparado con las mujeres no preeclampticas (Tabla 4,5 y 6). Este hallazgo coincide con estudios experimentales en animales en donde se ha demostrado que el daño cerebral por hipoxia es más grave en gestaciones cerca del término comparado con embarazos muy tempranos (13,14). El cerebro fetal humano es más plástico y resiste mejor a la noxas en gestaciones pretermino que en gestaciones a termino (14). El feto inmaduro puede sobrevivir periodos prolongados de asfixia, pero paradójicamente, su capacidad para sobrevivir le expone a hipotensión e hipoperfusión. Un periodo siguiente de hipoperfusión cerebral importante y reducción de la distribución de oxigeno ocurre luego de la asfixia conduciéndole a secuelas

neurológicas y conductuales en la vida postnatal (13). Así, el 96,3% (105/109) de las muertes cerebrales fetales en las gestantes con preeclampsia-eclampsia de este estudio ocurrieron a una edad mayor de la semana 33 ; el 58,7% (64/109) de las muertes cerebrales fetales ocurrieron luego de la semana 39 (64/109), y el 21,1% (23/109) ocurrieron a una edad entre semana 34 y 36 de gestación (tabla 4). Además, comparado con el hijo de gestante sin preeclampsiaeclampsia (normotension), la probabilidad de muerte fetal, neonatal y perinatal del hijo de pacientes con preeclampsia-eclampsia es significativamente mayor entre las semanas 34 a 36 comparado con las otras edades gestacionales (tabla 4, 5, y 6). Estos hallazgos señala que toda preeclampsia que se manifiesta clínicamente antes de la semana 37 es severa, ya que el hijo de estas mujeres tienen una alta probabilidad de morir o nacer enfermo (prematuro). En apoyo de esta aseveración está el resultado del analisis de regresion multivariado de este estudio para la prediccion de la morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y eclampsia. La prematuridad (nacimiento antes de la semana 37) fue la variable más importante que predice la existencia de morbilidad de estos niños al momento de nacer con un riesgo de posibilidad (OR) de 3,9 (tabla 7). Otros factores independientes que predicen la morbilidad neonatal fueron el sexo fetal varon y el mayor numero de consultas prenatales. Comparado con el sexo femenino, el feto masculino tiene mayor riesgo significativo de nacer prematuramente en diferentes poblaciones (16) y se asocia con riesgo aumentado de pre-eclampsia (17). Asi, en una serie de 1’158,276 ninos suecos nacidos durante los anos 1990 a 2001 cuando se evaluo todas las edades gestacionales, los recien nacidos varones se asociaron con significativo riesgo de pre-eclampsia, infeccion, ruptura prematura de membranas fetales, abruptio placentae, polihidramnios nacimiento premturo comparado con los recien nacidos femeninos (17). Ademas, el feto varon se asocia con la diabetes gestacional, macrosomia fetal, partos distocicos debido a mayor tamano del feto y accidentes del cordon umbilical, lo que obliga el mayor empleo de cesarea de urgencia comparado con los fetos femeninos (18-19). Las primigrávidas con feto varón tienen mayor ganancia ponderal y mayor volumen de expansion plasmatica, el cual mejora el flujo sanguineo uteroplacentario, facilitando el pasaje de nutrientes y permitiendo el mayor crecimiento del feto varon. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

310

Una volemia mayor del normal con fetos varones que con femeninos es parte de la razón por la que es más frecuente la hipertensión arterial en gestantes con feto varón. La otra razon seria el factor 3 similar a la hormona insulina (INSL3), el cual es producido por las celulas de Leydig del testiculo fetal. Esta hormona es responsable de la primera fase del descenso testicular transabdominal (21). Nuestros hallazgos senalan que la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciónes clínicas de la enfermedad vascular del embarazo y los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. La preeclampsia seria la manifestación clinica del síndrome metabólico del embarazo caracterizado por el sobrepeso/obesidad pregestacional de la paciente (tabla 2) asociado al dano vascular (hipertensión arterial, restricción de crecimiento fetal, neonato PEG, apgar bajo al nacer, tabla 3). Actualmente, se acepta que el tejido adiposo es un sistema endocrino porque secreta varias proteínas metabolicamente activas, tales como la resistina, leptina, resistina, adiponectina, TNF, IL-6 y adipokinas (23), los cuales se encuentran elevados en la sangre de las mujeres con preeclampsia (22). El diagnostico de preeclampsia requiere de profesionales competentes durante el cuidado prenatal que sospechen el diagnostico y confirmen el dano endotelial en los organos vulnerables. En cambio, la eclampsia es precedida siempre por síntomas de apoplejía (cefalea, tinnitus, vision borrosa) y/o signos inminente de rotura hepatica (epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen). De manera que la eclampsia ocurre porque la mujer no esta informada del riesgo de perder la conciencia y la vida en el embarazo ; la falta de información materna se asocia a bajo grado de instruccion de la mujer (tabla 2), que no le permitiría a acceder al cuidado de su salud en forma oportuna y de calidad. La asociación del número de consultas prenatales maternas con la mayor riesgo de morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia-eclampsia obedeceria al hecho que cuanto mayor es el numero o severidad de las complicaciones maternas, el numero de atenciones antenatales es mayor, tal como se observa en la tabla 1. Se reconocen dos limitaciones del presente estudio: 1) la caracteristica retrospectiva de la información que se ha recogido a traves del sistema informatico perinatal y no de las historias clinicas, lo que pudo haber impedido registrar con exactitud la frecuencia de las complicaciones maternas y perinatales; y 2) las pacientes estudiadas pertenecen a una población

seleccionada de estrato economico medio y bajo proveniente del cono norte de Lima en un 60% (24), quienes tuvieron atención prenatal en un hospital universitario donde se sigue un protocolo de manejo estandarizado (27), a traves del cual las pacientes ,durante su atención prenatal, reciben consejo nutricional y orientación para mejorar el estilo de vida y durante el parto, se sigue un manejo protocolizado. Estas medidas pudieron haber alterado la historia natural de la preeclampsia y eclampsia en las gestantes. Por tal motivo, estas conclusiones no pueden generalizarse a toda la población peruana y se requieren estudios interinstitucionales en todo el pais que nos permitan corroborar las conclusiones a las que se ha arribado. En conclusión, la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciónes clínicas de la enfermedad vascular del embarazo y los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. La preeclampsia es manifestación del síndrome metabólico del embarazo y su diagnostico requiere de profesionales competentes durante el cuidado prenatal. La eclampsia se asocia a bajo grado de instruccion de la mujer, que no le permitiría a acceder al cuidado de su salud en forma oportuna y de calidad. Se recomienda la inducción del parto a partir de la semana 33 en embarazos complicados por preeclampsia por existir mayor riesgo de lesiones cerebrales fetales irreversibles debido a la hipoxia ocasionado por la preeclampsia y a fin de evitar la hemorragia cerebral materna que conduce a la eclampsia. La figura 1 muestra la etiopatogenia de los cuadros clinicos de preeclamosia y eclampsia. BIBLIOGRAFÍA 1. Parretti E, Lapolla A, Dalfrà M, Pacini G, Mari A, Cioni R, Marzari C, Scarselli G, Mello G. Preeclampsia in lean normotensive normotolerant pregnant women can be predicted by simple insulin sensitivity indexes.Hypertension. 2006 ;47(3):44953. 2. Núñez O y Pacora P. Diabetes Mellitus y Gestación. En Texto de Ginecología , Obstetricia y Reproducción.(Ed. José Pacheco),REP SAC, LimaPeru,2007, p. 1169-1187. 3. Pacora P. El origen de la Preeclampsia y Eclampsia: La Placentacion. Rev Per Gin Obst 2006 ; 52; 4: 202212. 4. Pacora P, Inar W, Huiza L. El síndrome metabólico del embarazo en Lima: consecuencias en la salud de la madre, el feto y el recién nacido.Ana Fac Med Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

311

Lima 2005; 66 (Suppl1) : S34. 5. Comité on Technical Bulletins of The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.Technical Bulletins No. 219.Int J Obstet Gynaecol Obstet 1996;53:175-83. 6. Belmont TL, De los Rios F, La Hoz RM; Salviz M, Contreras H. Mortalidad materna en la Division de Salud Lima Ciudad V. 2000-2004. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;5:143-149. 7. Pacheco J. Disfunción endotelial en la preeclampsia. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2003;64;1:43-54. 8. Pacheco J. Preeclampsia/eclampsia : Reto para el ginecoobstetra.Acta Med Per 2006;23;2: 100-111. 9. Pacora P, Guibovich A, Ingar W , Oliveros M, Huiza L y Barreda A. Factores Patogénicos e Historia Natural del Embarazo complicado por la hipertensión arterial en una Población de Lima 1991-2006. Rev Per Obstet Gin Obst 2008 (En Impresión). 10. Verburg BO, Steegers EA, De Ridder M, Snijders RJ, Smith E, Hofman A, Moll HA, Jaddoe VW, Witteman JC. New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth: longitudinal data from a population-based cohort study . Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 ;31(4):38896. 11. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-9. 12. Pacheco J, Wagner P, Williams M y Sanchez S. Enfermedades hipertensivas en la gestacion. En Obstetricia, Ginecología y Reproducción (Pacheco J, editor). Pag 1097-1130. Segunda Edición. LimaPerú, REP SAC 2007. 13. Bennet L, Roelfsema V, Dean JM, Wassink G, Power GG, Jensen EC, Gunn AJ. Regulation of cytochrome oxidase redox state during umbilical cord occlusion in preterm fetal sheep. Am J Physyiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 292(4): R1569-76. 14. Bennet L, Rossenrode S, Gunning MI, Gluckman PD, Gunn AJ. The cardiovascular and cerebrovascular responses of the immature fetal sheep to acute umbilical cord occlusion. J. Physiol 1999;517 ( Pt 1):247-57. 15. Meyer U, Nyffeler M, Engler A, Urwyler A, Schedlowski M, Knuesel I, Yee BK, Feldon J. The

time of prenatal immune challenge determines the specificity of inflammation-mediated brain and behavioral pathology. J Neurosci 2006; 3;26(18):4752-62 16. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect pregnancy outcome?. Gend Med. 2007 ;4(1):19-30. 17. Elsmén E, Källén K, Marsál K, Hellström-Westas L. Fetal gender and gestational-age-related incidence of pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1285-91. 18. Lieberman E, Lang JM, Cohen AP, Frigoletto FD Jr, Acker D, Rao R The association of fetal sex with the rate of cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1997 Mar;176(3):667-71. 19. Sheiner E, Levy A, Katz M, Hershkovitz R, Leron E, Mazor M. Gender does matter in perinatal medicine. Fetal Diagn Ther. 2004 Jul-Aug;19(4):366-9. 20. Naeye RL. Dirrering Effects of Male and Female fetuses on Pregnancy Outcome. Chapter 12 in Disorders of the Placenta, fetus, and Neonate. Diagnosis and Clinical Significance pp. 353359. Mosby Year Book, Inc, USA, 1992. 21. Anand-Ivell R, Ivell R, Driscoll D, Manson J. Insulin-like factor 3 levels in amniotic fluid of human male fetuses. Hum Reprod. 2008 May ;23(5):1180-6. Epub 2008 Feb 29. 22. Trayhurn P and Beattie JH. Physiological role of adipose tissue: white adipose tissue as an endocrine and secretory organ. Proc Nutr Soc 60: 329–339, 2001. 23. Haugen F, Ranheim T, Harsem NK, Lips E, Staff AC, Drevon CA. Increased plasma levels of adipokines in preeclampsia: relationship to placenta and adipose tissue gene expression. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006 Feb;290(2):E326-33. 24. Oficina de Estadistica e Informatica. Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”. Lima, Peru, 2007. 25. Franco A. Manual de atención Obstetrica. Hospital San Bartolomé. Lima, Peru 1994. Dirección del Autor Dr. Percy Pacora Portella email: [email protected] Lima. Perú

Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014