ISSN–0326–7083

Revista de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste

Año 2012  Vol. XXXII  Nº 2

Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste ISSN–0326–7083  •  Incluída en las bases LILAC y LATINDEX AUTORIDADES DE LA FACULTAD Decano:  Prof. Samuel Bluvstein Vicedecano:  Prof. Carlos Alberto Markowsky Secretario Académico:  Prof. Gerardo Omar Larroza

COMITÉ EDITOR Director

Gustavo E. Giusiano Juan José Di Bernardo Viviana Navarro Omar Di Santo Dina Pilipczuk Facundo Ferrarini Miguel Ramos Silvia García de Camacho Edgardo Serra Luis Merino Bertha Valdovinos CONSEJO EDITORIAL Nacionales

Basualdo Farjat, Juan A. (UNLP – Buenos Aires) Blanco de Camargo, Antonia L. (U.N.P.S.J.B. – Chubut) Borsini, Eduardo (Hospital Británico – Buenos Aires) Brunel, Eduardo (Hospital Británico – Buenos Aires) Centeno, Angel M. (Universidad Austral – Buenos Aires) Conesa, Horacio (UBA – Buenos Aires) Douthat, Walter (Universidad Católica de Córdoba) Drut, Ricardo (UNLP – Buenos Aires) Finkelievich, Jorge (UBA – Buenos Aires) Freue, Roberto (Inst. Lanari, UBA – Buenos Aires) Garcia de Dávila, Maria T. (Hospital Garrahan– Buenos Aires) Gimenez, Mariano (Hospital de Clínicas, – Buenos Aires)

Iovannitti, Cristina (UBA – Buenos Aires) Kusminsky, Gustavo (Hosp. Austral – Buenos Aires) Maiolo, Elena (Hospital Muñiz – Buenos Aires) Mascheroni, Claudio (Hospital Centenario, UNR – Rosario) Medina, Marcelo (Asoc. Arg. de Zoonosis – Chaco) Mitidieri, Vicente (UBA – Buenos Aires) Olivares, Liliana (Hospital Muñiz – Buenos Aires) Patiño, Osvaldo (Hospital Italiano – UNSAM – Buenos Aires) Pissarello, Graciela (Hospital Muñiz, UBA – Buenos Aires) Scaglione, Guillermo M. (UBA – Buenos Aires) Stroppa, Hector H. (UNRC –Córdoba)

Internacionales

Ayus, Juan Carlos (Universidad de Texas – USA) Carrillo Muñoz, Alfonzo (ACIAM – Barcelona, España) Mayayo Artal, E. (Univ. Rovira I Virgili – Tarragona, España) Rolla, Arturo R. (Esc. de Medicina de Harvard – Boston, USA) Rodríguez, Maria M. (Universidad de Miami, Florida – USA) Ruiz Blázquez, Joaquim (Hospital Clinic, Barcelona – España) E–mail: [email protected] Secretaria

Mabel Ferrandi de López E–mail: [email protected] Imagen de tapa: Fresco de Pompeya (Siglo I). Museo Arqueológico Nacional de Nápoles. Representa a Lapyx extrayendo una punta de flecha de la pierna de Eneas.

INDICE

Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE Año 2012 Vol. XXXII Nº 2

Editorial ................................................................................................................................................................................. 3

Artículos originales La concentración en la atención del parto. El caso de la Provincia de Corrientes. A.C. Palladino; A.G. Zurita ....................................................................................................................................... 5–10

Informes breves Picadura de alacrán y cuadros de escorpionismo en pacientes pediátricos de Corrientes R.E. Servin; I.M. Cardoso; P.C. Gallicet ................................................................................................................. 11–15 Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad de Rh: Presentación de un caso L. Pérez Escalante; D. González ............................................................................................................................. 16–17 Encuesta de prevalencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud, en un Hospital del Norte de la Argentina, en el año 2011 R.M. Chaparro; S. Genero; F.M. Gorostegui; A. Rodríguez Lasch; D. Bonano; M. Somoza; C. Espeche; S. Suarez; D. Biscioni ................................................................................. 18–21 Amputación por accidente botrópico grave. Reporte de un caso. R. Servin; M. Salmón, M. Gajo Gane; M. Aguirre; S. Sesin; J. Fernández Pérez ............................................... 22–24 Imágenes biomédicas Aislamientos ambientales del complejo Cryptococcus neoformans – Cryptococcus gattii M.E. Cattana; M.S. Fernández; G.E. Giusiano .......................................................................................................... 25

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Viviana Navarro Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 3, 2012

EDITORIAL

El Campus Virtual: Bienvenido!

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a inclusión de las TIC, Tecnologías de la Información y la Comunicación, en la educación universitaria nos permiten agregar otras herramientas educativas a las tradicionales . Con el desarrollo del Campus de la Facultad de Medicina en una plataforma virtual se ha abierto a los docentes y a los estudiantes un campo completamente nuevo en el proceso enseñanza–aprendizaje. Este ha sido un año de grandes experiencias, en este sentido hemos desarrollado diferentes actividades en el campus: exámenes parciales, uso de herramientas como la wiki para la construcción del conocimiento en forma cooperativa, tutorías virtuales, foros de discusión de distintos temas, comunicación asincrónica,desarrollo de portfolios con soporte electrónico y de e-portfolios todo lo que ha permitido a través del uso de la plataforma potenciar el ámbito educativo generando cambios que ayudaron a la construcción del conocimiento. Toda innovación trae consigo diversas situaciones, tanto en el docente como en el estudiante, la resistencia al cambio, el salir de la zona de confort, de lo que conocemos y estamos acostumbrados, el invertir ese bien tan valioso que es el tiempo en aprender a manejar las nuevas tecnologías, para el docente significó además el diseño de materiales didácticos para el entorno virtual, la gestión de la información y el tiempo para el logro de los objetivos, también debieron desarrollarse nuevos roles, el profesor como tutor dinamizador de las actividades generando feedback constante y el del alumno online trabajando individualmente y en grupos colaborativos . La posibilidad de desarrollar el Aula de Medicina III me motivó para la conducción de un ambicioso proyecto

de Portfolio electrónico del cual participaron en diferentes instancias alumnos de Medicina III, Medicina Basada en la Evidencia y docentes de esta Facultad comprometidos en el Programa de Formación Continua en Educación Médica Basada en Competencias. Ello me permitió observar a los diferentes actores en un sinnúmero de situaciones con sus aciertos y dificultades logrando finalmente un impacto positivo con la incorporación de las TIC haciendo que los procesos de enseñanza y aprendizaje fueran más productivos. El Campus Virtual de la Facultad de Medicina nos brinda un espacio complementario que puede tener un efecto multiplicador en el proceso enseñanza –aprendizaje, nos puede ayudar a satisfacer las necesidades académicas de nuestros estudiantes y la necesidad de los docentes de potenciar el ámbito educativo. Es insoslayable reconocer que el conocimiento y manejo de las TIC es imprescindible en nuestros tiempos dado que la educación universitaria no es ajena a los cambios sociales que son producto de la globalización. Recién estamos comenzando nuestra experiencia con el Campus virtual y las TIC, nos queda mucho camino por recorrer, las posibilidades son infinitas pero debemos recordar lo dicho por César Coll: “La capacidad de las TIC en la mejora de la educación no depende sólo de sus características, sino del uso efectivo que profesores y alumnos hacen de estas tecnologías como medios para la comunicación, el intercambio, el acceso a la información y su procesamiento.” Viviana Navarro Profesora Adjunta Medicina III Experta Universitaria en E-learning

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Artículo Original

Palladino, A.C. y Zurita, A.G. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 5–10, 2012

La concentración en la atención del parto. El caso de la Provincia de Corrientes. Alberto C Palladino*; Alfredo G Zurita RESUMEN Concentrar los partos en servicios que tengan un mínimo volumen de producción (según recomendaciones) y la visión desde la atención primaria de la salud (fortalecimiento del primer nivel, mayor accesibilidad y la aceptabilidad por parte de la población) pareciera contraponerse. Sólo una baja proporción de partos requiere una atención de mayor complejidad, como ser su resolución por cesárea. El objetivo de este estudio es describir la evolución de la atención de los partos en el subsector público de la Provincia de Corrientes en el período 1995-2010. Este subsector ha disminuido su participación pasando del 77,4 % al 67,2 % de los partos. Los establecimientos que realizan cesáreas han mantenido su producción; por lo que se ha incrementado su participación dentro del subsector (del 75, 8 % al 92,6 %). La tasa de cesárea en el subsector pasó del 16,0 % al 31,8 %); no teniendo relación con la variación de la mortalidad materna, cuya tasa pasó de 6,1 ‰ a 5,9 ‰. El 72 % de las mujeres residentes en departamentos con establecimientos que no realizan cesárea se han desplazado a otros establecimientos para la atención del parto. En conclusión, se observa una tendencia a la concentración de la atención en hospitales de mayor complejidad y en algunos que, sin serlo, realizan cesárea, con un incremento de esta última llevándola a valores superiores a los admitidos como razonables e implicando, a su vez, una sobrecarga para esos establecimientos y problemas de desplazamientos para la población. Palabras claves: concentración del parto, tasa de cesárea, mortalidad materna, atención por niveles ABSTRACT Concentrate delivery care in hospitals that have a minimum volume of deliveries (according to quality recommendations) and the vision from the primary health care (strengthening of the first level, greater accessibility and acceptability by the population) seems to be opposed. Only a low proportion of births requires attention of greater complexity, such as caesarean section. The objective of the study is to describe the evolution of delivery care in public hospitals of Corrientes province between 1995 and 2010. Public hospitals have decreased their participation from 77,4 % to 67,2 % of deliveries, but big hospitals that perform caesarean sections have maintained their production; for which has increased their participation within the public care (from 75,8 % to 92,6 %). (The rate of caesarean section in the subsector went from 16,0 % to 31,8 %); having no relationship with the variation of maternal mortality, whose rate fell from 6,1 ‰ to 5,9 ‰. The 72 % of women living in areas with hospitals that do not perform caesarean section have been moved to other hospitals for care during childbirth. In conclusion, there was a tendency to the concentration of delivery on higher complexity hospitals, with an increase of cesarean section higher than those accepted as reasonable and implying, in turn, an overload for those hospitals and more deplacementes for the population. Keywords: delivery concentration, caesarean rate, maternal mortality, care regionalization

INTRODUCCIÓN En la Argentina la institucionalización del parto alcanza, prácticamente, el cien por cien. Asimismo, la atención por parte de un médico es alta (83,7 %), con excepción de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en donde es un poco más del 37 %. (Debe acotarse que allí las parteras atienden

casi el 63 % de los casos) (1). Pese a ello, la mortalidad atribuible al parto es, aun, elevada; lo que se atribuye, en gran medida, a la incapacidad tecnológica de la mayoría de los centros de atención para resolver emergencias. El desarrollo de la medicina genera la necesidad de concentrar aquellas atenciones que requieren tecnología

Cátedras “Atención Primaria de la Salud, Epidemiología e Informática II” y “Salud Pública”. Moreno 1240. Corrientes. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. Argentina. * Autor responsable: [email protected]

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en la medida que ello sea necesario, tanto por razones de eficiencia, amortización del equipo y costo del personal, como de calidad vinculada al número necesario de prestaciones a concretar para adquirir las competencias y destrezas pertinentes por parte del personal. De este modo, ha surgido el concepto de atención por niveles que concentra progresivamente los casos más raros, que requieren mayor complejidad tecnológica para su atención; de los cuales, los trasplantes de órganos son uno de los ejemplos, existiendo en muchos países normas regulatorias sobre la cantidad mínima de trasplantes a efectuar y el equipo necesario del que debe disponerse. Igual estrategia es la utilizada para otras prestaciones que requieren tecnología, al tiempo que se estimulan evaluaciones de los resultados obtenidos en la atención para adecuar y generar tales normas de atención por niveles de complejidad. Sin embargo, la accesibilidad a la atención, que facilita la continuidad de las acciones preventivas y de tratamiento de enfermos crónicos, así como el diagnóstico precoz, pareciera contraponerse a la concentración de la atención. La solución al dilema pasa por el desarrollo de sistemas de salud, donde las acciones de menor complejidad tecnológica se descentralizan al máximo posible para facilitar el acceso; en tanto, las de mayor complejidad se concentran para garantizar eficiencia y calidad con una fluida comunicación entre los niveles que asegure que en cada momento del proceso de atención la persona se encuentre en el nivel óptimo. Desarrollar un sistema de salud por niveles es complejo en la medida que la demanda tenderá a canalizarse hacia los centros de mayor complejidad, a los cuales el imaginario popular atribuirá mayor calidad. La misma tendencia provendrá de la oferta de atención; ya sea por el supuesto mayor prestigio o, eventualmente, por razones económicas ligadas a la ejecución de actividades de mayor complejidad tecnológica. En Argentina, el desarrollo de un sistema de salud por niveles se ve dificultado por diversas razones: la coexistencia de varias modalidades de atención que funcionan en paralelo, el modelo de federalismo del país y, en general, el escaso poder regulatorio del estado sobre la medicina privada; por lo que muchos autores hablan de un no-sistema y afirman que su integración es condición necesaria para aumentar la eficiencia y calidad. Volviendo, ahora, a la atención del embarazo y del parto se advierte que la misma se compone de actividades de baja complejidad tecnológica, aplicables a la mayoría de los casos y consistentes en el control del embarazo y atención del parto normal; y de otras, de mayor complejidad como la emergencia obstétrica, que requieren cirugía de urgencia, transfusión de sangre, etc., reservadas a una proporción mucho menor de prestaciones. La lógica indicaría, por tanto, que debería organizarse la atención del embarazo y del parto normal en forma descentralizada, no necesaria6

mente a cargo de médicos [1], y la atención de las emergencias obstétricas y de prestaciones que requirieran mayor complejidad en centros hospitalarios que dispongan de atención para las mismas en forma continua. En las zonas urbanas esto no supone mayores problemas; puesto que si aparece una emergencia la paciente puede ser rápidamente trasladada a un centro de mayor complejidad; incluso en el caso del parto atendido en la casa, como se mantiene e incentiva en muchos países desarrollados. En las pequeñas poblaciones rurales esto es más difícil; ya que el centro de mayor complejidad puede encontrarse a mucha distancia. Por esto, se preconiza actualmente concentrar todos los partos en hospitales de mayor complejidad para asegurar la atención de las emergencias obstétricas. Una investigación realizada por el Ministerio de Salud de la Nación, el Fondo de Población de la ONU, la OPS/OMS y el Centro de Estudios de Estado y Sociedad en 2002-2003, que incluyó a provincias del NEA, reveló que el volumen de partos atendidos en un establecimiento era la característica más fuertemente correlacionada con las muertes maternas; concluyendo que la asistencia de un parto en un servicio que realice menos de 1500 prestaciones anuales aumenta 9 veces el riesgo de muerte de la madre (2). En el Nordeste Argentino se observa una concentración de la atención de los partos en una o dos localidades (las dos más importantes); abarcando, en el caso de Corrientes el 50 % de las prestaciones; estando el resto de los partos atendidos por hospitales que realizan menos prestaciones que las anteriormente señaladas como convenientes, llegando en algunos casos a ser unas pocas y esporádicas atenciones en el año. Esto ha sido estudiado por los autores en el marco de un proyecto de investigación sobre mortalidad materna en curso [2] (3). La concentración de la atención en centros de mayor complejidad tendría un efecto negativo sobre la credibilidad de la atención local para la población. La parturienta será asistida por un profesional diferente al que la acompañó durante el embarazo con las implicancias que esto significa sobre la confianza y contención que la mujer necesita en estas circunstancias. Asimismo, esto tiene efectos desalentadores sobre los profesionales que verán reducida su práctica profesional a ciertas acciones, más bien preven[1] En la Estadísticas Vitales 2009 de Argentina Tabla 39 (Cita Nº 1 de Referencias Bibliográficas) se observa que la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que, como ha sido dicho, tiene la atención del parto por parte de médicos más baja, ostenta, también, la tasa de mortalidad materna más baja del país (1,8 ⁰⁄₀₀₀) –sólo superada por Río Negro con 1, 7 ⁰⁄₀₀₀–. [2] (PI002/08. SGCyT-UNNE. “Mortalidad materna en el Nordeste Argentino. Evaluación a nivel local y regional”) y presentado en diversos eventos científicos

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tivas, sin poder asistir a la culminación del proceso. Por todo ello, la concentración debería ser evaluada, no sólo en razón de sus efectos sobre la mortalidad materna, sino, también, sobre el sistema de salud en su conjunto. Otro aspecto relacionado con la concentración es el de la tasas de cesáreas (TC). Si esta tasa aumenta, resultará lógica la tendencia a la concentración; ya que se buscarán servicios que dispongan de una mejor oferta tecnológica, tomada como indicador supuestamente válido de una mejor oferta de atención por parte de la población. En 1985 la Organización Mundial de la Salud declaró que no había justificación para que TC estuviera por encima del 10 al 15  %. Roberto A. Casale en una investigación sobre la práctica de la cesárea en la Argentina (4) concluye que “las mujeres de regiones y provincias con niveles socioeconómicos bajos presentan una menor tasa de cesárea”, postulando que “las mujeres pobres reciben una mejor calidad de atención médica y esta inaccesibilidad cultural se transforma en un beneficio para la salud”. Es que existe amplia evidencia de la asociación entre las altas TC y los efectos negativos en la salud de la madre y el niño; así como, con la elevación innecesaria de los costos de la atención. En un extenso trabajo a nivel mundial Ana P. Betran y col. (5) recopilaron información sobre nacimientos de 129 países ocurridos en 2002 que representan el 89 % de los nacimientos mundiales, estimando la TC mundial en el 15 %. Lejos del máximo propuesto, América latina y el Caribe tenían una TC del 29,2 %, superior a los países desarrollados. El trabajo muestra, asimismo, que cuando la TC excede en mucho el 15 % sugerido los riesgos en términos de mortalidad materna (MM) son superiores a los beneficios. Además, se evidencia una asociación directa entre TC y niveles de ingreso que sugiere el determinante económico en los niveles elevados de TC. En la Argentina, el Sistema de Información Perinatal (6), que sólo cubre un 30 % del subsector público –que, a su vez, atiende el 60 % de los nacimientos- refiere que en el año 2006 la TC de los servicios que abarca el sistema fue del 22,8 %. Del subsector privado no se dispone información completa; pero, algunas indagaciones refieren TC superiores que, en algunos casos, llegan al 50 %. Para el mismo momento, la Provincia de Corrientes tenía una TC en el subsector público del 24,5 %; en tanto, de las otras provincias del nordeste argentino Chaco y Misiones estaban por debajo de la media nacional. Sólo Formosa presentaba un llamativo 31,1 %; siendo pertinente destacar aquí que esta provincia tiene la tasa más alta de MM del país (16,2 ‰ en 2010). Pero el caso de Corrientes merece una mejor descripción por la tendencia de los últimos años en la mantención del nivel de esa tasa. El objetivo de este estudio es describir la tendencia y algunas características de la atención del parto en la Pro-

vincia de Corrientes y las implicancias sobre el sistema de salud y la población que tendría el concentrar la atención de aquéllos en centros de mayor complejidad.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de la tendencia de la atención del parto por parte del sector oficial de la Provincia de Corrientes en el período 1995-2010 a fin de evaluar la tendencia en la concentración de la atención de los mismos y su relación con la MM. Se consultaron los anuarios estadísticos del Ministerio de Salud Pública de la Provincia para el señalado período (7) (8); así como otras publicaciones nacionales referidas en la bibliografía para efectuar comparaciones contextualizadoras. Se utilizaron medidas descriptivas y de correlación para el análisis de los diferentes fenómenos analizados utilizando el programa de análisis estadístico Epidat en su versión 3.1. RESULTADOS Durante el período 1995-2010 el número de nacidos vivos en la Provincia ha descendido de manera sostenida. De 21.313 en 1995 y 22.157, en 1996, se ha llegado a 20.157 nacimientos en 2010). Teniendo en cuenta el crecimiento poblacional en el período esto se refleja en una caída de la tasa de natalidad (de 24,8 ‰ a 19,5 ‰). La participación del subsector público en la atención de esos nacimientos ha experimentado una discreta disminución; pasando del 77,4 % al 67,2 % del total de nacidos vivos (Gráfico Nº 1). Este descenso pareciera haber impactado más en los hospitales más chicos, de menor complejidad (en su mayoría, hospitales rurales) que en los de mayor complejidad (cabeceras de

GRÁFICO Nº 1. NACIDOS VIVOS Y PARTOS ATENDIDOS POR EL SUBSECTOR OFICIAL EN LA PROVINCIA DE CORRIENTES. 1995-2010 7

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región o establecimientos de referencia provincial). A los fines de ver esta evolución, y la de la posible influencia de la práctica de la cesárea en la concentración de la atención, los cuarenta hospitales de la provincia se agruparon en los que SI realizaban cesárea (14 hospitales) y en los que NO la practicaban (26 hospitales). Durante el periodo 1995-2010 los del primer grupo, en su conjunto, han mantenido su producción (alrededor de 12.500 partos al comienzo y al final de ese período) (Gráfico Nº 2). El Hospital J. R. Vidal de Corrientes (el de mayor número de prestaciones) ha experimentado un descenso que sería explicable por la puesta en servicio del sector de obstetricia del Hospital A. I. de Llano, con el que comparte la totalidad de las prestaciones del subsector público en la ciudad Capital. Esto representa un incremento de la proporción de atención brindada por

los establecimientos del primer grupo en detrimento de las efectuadas por los hospitales que no realizan cesáreas. Al hacer el análisis de estos otros veintiséis establecimientos por Región Sanitaria, se puede observar el descenso constante; mayor para la Región 1 (zona norte de la Provincia)

5000

4500

4000 HOSP. TIPO CENTRO DE SALUD - BELLA VISTA HOSP.ANGELA. I. DE LLANO - CAPITAL

3500

HOSP. JOSE RAMON VIDAL -CAPITAL HOSP. FERNANDO IRASTORZA - CURUZU CUATIA

3000

HOSP. SAN ROQUE - ESQUINA HOSP. CAMILO MUNIAGURRIA - GOYA

2500

HOSP. RICARDO BILLINGHURTS - ITUZAINGO HOSP. COLONIA LIEBIGS - ITUZAINGO HOSP. LAS MERCEDES - MERCEDES

2000

HOSP. SAMUEL W. ROBINSON - MONTE CASEROS HOSP. SAN JOSE - PASO DE LOS LIBRES 1500

HOSP. MARIA AUXILIADORA - SALADAS HOSP. SAN JUAN BAUTISTA - SANTO TOME HOSP. DR. MIGUEL SUSSINI - VIRASORO

1000

500

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

GRÁFICO Nº 2. PARTOS ATENDIDOS POR LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CESÁREA. CORRIENTES, 1995-2010

GRÁFICO Nº 3. PARTOS ATENDIDOS POR HOSPITALES QUE NO REALIZAN CESÁREA SEGÚN REGIÓN SANITARIA. CORRIENTES; 1995-2010. 8

GRÁFICO Nº 4: NACIDOS VIVOS SEGÚN RESIDENCIA DE LA MADRE Y PARTOS SEGÚN OCURRENCIA. DEPARTAMETNO QUE CON HOSPITALES QUE HACEN CESÁREA. CORRIENTES; 2010.

GRÁFICO Nº 5: NACIDOS VIVOS SEGÚN RESIDENCIA DE LA MADRE Y PARTOS SEGÚN OCURRENCIA. DEPARTAMETNO CON HOSPITALES QUE NO HACEN CESÁREA.CORRIENTES; 2010.

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(Gráfico Nº 3). Expresado porcentualmente, se observa que los hospitales del primer grupo (en los que se realiza cesárea) pasaron de atender del 75,8 % al 92,6 % de los partos del subsector. Las implicancias de esta concentración en la atención de las mujeres se pueden visualizar en los Gráficos Nº 4 y 5 que muestra a las frecuencias de nacidos vivos según residencia de la madre, por una parte, y partos atendidos por departamento provincial en el año 2010, por otra. El Gráfico Nº 4 muestra ambos fenómenos para departamentos con hospitales que hacen cesárea. (En la Provincia de Corrientes la mayoría de los departamentos cuentan con un solo hospital de esta naturaleza). En el Gráfico Nº 5 se presentan iguales variables para el resto de los departamentos (los que no

GRÁFICO Nº 6: PORCENTAJES DE CESÁREAS POR HOSPITAL. PROVINCIA DE CORRIENTES. AÑO 2010

GRÁFICO Nº 7: PORCENTAJE DE CESÁREAS EN EL SUBSECTOR PÚBLICO Y TASA DE MORTALIDAD MATERNA (X 10.000 NV). CORRIENTES, 2001-2010

cuentan con hospitales que realizan cesáreas). Si bien acá se están presentando los nacimientos totales, que incluye los atendidos por el sector privado, es dable destacar que, en general, los departamentos que realizan cesárea en el subsector oficial también lo hacen en el privado; y, a la inversa, los que no lo prestan en un sector tampoco lo hacen en el otro. Por ello, y a los fines de observar esta posible relación, parece válido efectuar este análisis con el total de nacidos vivos. En síntesis, puede decirse que en los departamentos del primer grupo ocurren, en general, más partos que los nacimientos según residencia de la madre; expresando, en consecuencia, la “atracción” que tendrían estos lugares para la atención. Esto es más marcado en los departamentos en donde existe una mayor complejidad en los servicios como son Capital y Goya. El Gráfico Nº 5 muestra de manera destacada este desfasaje; observándose que en los departamentos más cercanos a los centros más importantes la proporción de nacimientos atendidos localmente es menor. (San Luis del Palmar, Lavalle, San Cosme y Empedrado son algunos ejemplos). El 72 % de las 3730 mujeres residentes en los departamentos del segundo grupo se desplazaron a otro departamento para la atención de su parto. Como ha sido señalado en la Introducción, Corrientes presenta una alta TC. El Gráfico Nº 6 muestra los valores de este indicador para catorce hospitales. Los que ocupan los primeros lugares: pertenecen a localidades del nordeste correntino (costa del Uruguay), en donde la actividad privada es casi inexistente (menos del 4 %). Buscando la probable asociación entre la proporción de nacimientos por cesárea y la MM, se observa que para el período 2001-2010 la evolución de ambos fenómenos es dispar: mientras la proporción de cesáreas en el sector oficial se ha duplicado (pasando del 16,0 % a casi el 31,8 % del total de nacimientos) la mortalidad materna no ha tenido demasiada variación (Gráfico Nº 7). El Coeficiente de Pearson para esta relación es de – 0,1; mostrando esta casi inexistente asociación. Si bien acá se está tomando, solamente, los nacimientos del sector oficial hay que tener en cuenta que los mismos representan los dos tercios del total provincial; y no es plausible la hipótesis de que el sector privado tenga una TC menor que el público.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Con la información analizada se observa en la Provincia de Corrientes una concentración en la atención del parto en los establecimientos de mayor complejidad y/o en los que, aún no teniendo mayor nivel, realizan cesáreas. A su vez, se observa un aumento importante de la tasa de cesáreas; la que en los últimos diez años se ha duplicado, alcanzando valores superiores a la media nacional. En tanto, la mortalidad materna no ha variado. Pareciera, entonces, no haber relación entre la atención del parto en centros de mayor 9

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complejidad y el impacto que esto pudiera tener en aquél indicador. La referida concentración ha llevado a que una parte importante de mujeres residentes en departamentos que cuentan con hospitales rurales se desplacen a otros con oferta de mayor complejidad. Se estima que unas 2.700 mujeres han realizado estos desplazamientos. Aunque no se dispone de la información suficiente para distribuir entre aquellas mujeres que fueron derivadas por los propios servicios de menor nivel y las que se desplazaron por propia iniciativa, la sola proporción de estas prestaciones fuera del lugar de residencia (por encima de lo estimativamente necesario) sugiere un exceso de recursos puestos en la atención de partos que no lo requieren con la consiguiente sobrecarga para el sistema de salud e incomodidades y gastos para la población; distorsionando la percepción acerca de la calidad de la atención por parte de la misma.

BIBLIOGRAFÍA (1) Estadísticas Vitales 2009. Serie 5, Nº 53. Tablas 19 y 20. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires; 2010. Disponible en la web: http:// www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/Serie5Nro53.pdf tabla 19. (2) Ramos S, Romero M, Karolinski A, Mercer R, Insúa I, Río Fortuna, C. “Mortalidad materna en la Argentina: diagnóstico para la reorientación de políticas y programas”. Rev. Seminario Salud y Política Pública. Año 2004, Vol 2. Bs. As.: Ed. CEDES. Disponible en la web en: http://www.cedes.org.ar/Publicaciones/SSPP/2004/ SSPP200402.pdf

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(3) Zurita A, Palladino A. “Mortalidad materna y características de los hospitales en el Nordeste Argentino”. Presentado en la XVIIº Reunión de Comunicaciones Científicas y Tecnológicas de la UNNE; julio de 2011. (4) Casale RA. “Niveles socioeconómicos y tasa de cesárea en la Argentina. ¿Una inequidad en el acceso a la salud? Estudio ecológico. Revista de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires. Volumen 88, Nº 982. Buenos Aires; Diciembre 2009. pp 200-211. (5) Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007; 21:98–113. (6) Sistema Informático Perinatal de la República Argentina. Anuario 2006 de Información Perinatal. Ministerio de Salud. Dirección de Maternidad e Infancia. Buenos Aires; 2006. (7) Ministerio de Salud de Corrientes. Estadísticas Vitales. Publicaciones anuales del período 1995-2010. (8) Ministerio de Salud de Corrientes. Estadísticas Hospitalarias. Publicaciones anuales del período 1995-2010.

Informe Breve

Servin, R.E. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 11–15, 2012

Picadura de alacrán y cuadros de escorpionismo en pacientes pediátricos de Corrientes Roxana E. Servin*; Ileana M. Cardoso; Patricia C. Gallicet RESUMEN El escorpionismo es una entidad que afecta más frecuentemente a la población pediátrica. En el centro y norte de Argentina hay un mayor registro de este tipo de accidentes. En el Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” de Corrientes estudiamos las consultas por picadura de escorpión en los últimos 5 años (Enero 2006 a 2011). Incluimos niños entre 1 mes y 15 años, y revisamos los casos compatibles con escorpionismo. Excluimos pacientes cuyas historias clínicas fueron retiradas de los archivos del hospital por superar la edad de atención. Procesamos los datos en Excel (Microsoft) y analizamos porcentualmente. Registramos 381 consultas en el Servicio de Emergencias con un pico máximo en 2008. Requirieron hospitalización 18 pacientes de los que solo 8 cumplían criterios de inclusión. Analizamos los signos y síntomas locales y sistémicos, la gravedad del cuadro clínico, el tratamiento y la evolución clínica de estos pacientes. No registramos óbitos. Concluimos que existe un crecimiento significativo de consultas e internaciones tal como ocurre a nivel mundial y aún no existe unanimidad de criterio para la aplicación del suero antiscorpiónico. La medicina anticipatoria, que apunta a la prevención continúa siendo la herramienta más válida para prevenir este tipo de accidente. Palabras Clave: escorpionismo, población pediátrica, Corrientes. SUMMARY Poisoning by scorpion most frequently involves children and teenagers. The most committed regions are Centre and North of Argentina. We studied children who were bitten by scorpions and assisted at Pediatric Hospital “John Paul II” in the last 5 years (January 2006 to December 2010). We include the population between 1 month and 15 years old, and reviewed cases of poisoning by scorpion bite. We exclude patients whose medical records were removed from the files of the hospital because they completed the age of care. We process data in Excel (Microsoft) and analyze percentages. There were 381 patients who consulted in emergency service with a peak in 2008. Twenty eight patients hospitalized but only 8 stories met inclusion criteria. We analyzed local and systemic signs, severity, treatment and clinical evolution of these patients. We do not check deaths. We conclude that this kind of accident is growing like globally, and there is still no unanimity of criteria for the application of the antiescorpionic serum. Prevention remains the most valid tool to avoid this kind of accident. Key words: poisoning by scorpion, children, Corrientes. RESUMO O escorpionismo é uma entidade que mais freqüentemente afeta a população pediátrica. O maior número de de acidentes é gravado no Centro e norte da argentina. No Hospital Pediátrico “João Paulo II” de Corientes temos feito um estudo da consultas pela mordida do Escorpião nos últimos 5 anos (Janeiro de 2006 a Dezembro de 2010). Podemos incluir as crianças entre 1 mês e 15 anos e olhar casos com diagnóstico de escorpionismo. Excluímos pacientes cujos registros médicos foram removidos dos arquivos do hospital para ultrapassar a idade da atenção. Podemos processar os dados no Excel (Microsoft) e analisar a porcentagem. Nós gravamos 381 consultas no serviço de emergência com um pico em 2008. Dezoito Pacientes com apenas 8 critéFacultad de Medicina UNNE. Moreno 1240, Corrientes. Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” –Av Artigas 1435– Corrientes. * Autor responsable: [email protected]

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rios de inclusão conheceu necessária hospitalização. Nós olhamos os sinais e sintomas sistêmicos e locais, a severidade do quadro Podemos concluir que há um aumento significativo como ela ocorre globalmente e ainda não há unanimidade de critérios para a aplicação de soro antiscorpiónico. Medicina preventiva, que visa a prevenção continua a ser a ferramenta mais válida para impedir esse tipo de acidente. Palavras-chave: escorpionismo, população pediátrica, Corrientes.

INTRODUCCIÓN “El escorpionismo es considerado un problema en salud pública, siendo el Centro y Norte de nuestro país, las regiones más comprometidas” (1). Durante el periodo 2005-2009, las notificaciones por accidentes con escorpiones constituyeron el 74,8% del total de los accidentes causados por animales ponzoñosos(2). Los niños y adolescentes constituyen la población más frecuentemente involucrada (3). En Argentina, el 28% de los accidentes notificados ocurren en niños de 1 a 10 años, y un 19% en adolescentes de 11 a 20 años” (4) En la ciudad de Corrientes, desde 1998 a 2007 se registró un aumento de consultas con incremento de los casos que requirieron hospitalización” (5) . Pretendemos en el presente estudio, conocer la prevalencia anual de las consultas por picadura de alacrán y analizar los casos pediátricos con diagnóstico de escorpionismo en el Hospital “Juan Pablo II” de Corrientes. Los escorpiones o alacranes se distribuyen en la mayor parte de las regiones cálidas, en países de clima tropical y subtropical (1) (6). En Argentina se los halla principalmente en la región mesopotámica y centro del país (7). Existen numerosas especies agrupadas en familias, y solo 2 habitan nuestro país: Bothriuridae y Buthidae (6) (7) siendo ésta última la más importante por el número y las especies productoras de veneno activo (1). En ésta familia se destaca la especie Tytus trivittatus, de mayor importancia sanitaria en Argentina (1) (7) debido a la potencia de su veneno y a su capacidad para colonizar ambientes domiciliarios y subterráneos (1) (6) (7) (8) lo que incrementa el contacto con humanos y el riesgo de picadura accidental (1) (6). Otra especie con importancia sanitaria es T. confluens (1) (7) cuyos casos fatales han crecido en los últimos 3 años(1). El veneno de escorpión se caracteriza por su acción neurotóxica (1) (7) y su falta de acción proteolítica (1). Actúa bloqueando o modulando diferentes tipos de canales iónicos, alterando tejidos excitables como nervios y músculos generalmente pertenecientes al Sistema Nervioso Autónomo (7) con las consecuentes manifestaciones clínicas según especie y latitud. Puede producir desde una reacción local leve hasta compromiso sistémico severo (6) (8); Se denomina “escorpionismo” o “alacranismo” al envenenamiento grave 12

que se produce por la inoculación del veneno de escorpión o alacrán. Es un síndrome eminentemente neurotóxico y potencialmente letal. (1) (6) La severidad depende de diferentes factores: época del año (6) , especie, edad y estado nutricional del escorpión (6) , cantidad de veneno inoculado (1) (6 ) (7) y lugar anatómico de la picadura (dentro de un vaso o en la proximidad de un nervio) (1) (6), la consistencia del tegumento (en zonas firmes puede producirse fractura de la punta del aguijón, lo que impide la inoculación del veneno) (1) , la edad y resistencia del accidentado como también la existencia de enfermedad cardíaca o pulmonar de base. (6) Desde el punto de vista clínico, el escorpionismo puede ocasionar cuadros leves, moderados, moderados- graves y graves (1) (6), siendo estos dos últimos los que requieren monitoreo permanente en unidad de cuidados intensivos (UCI). En Argentina la mayor parte de los casos son leves y de baja mortalidad (7) siendo más propensos los niños y ancianos (1) (3) (9). El diagnóstico se realiza a través de una minuciosa anam-​ nesis y un examen físico completo, la identificación del espécimen, y en caso que no poder determinarlo, sospechar la posibilidad del accidente (1). En niños pequeños por la dificultad de recabar el dato de emponzoñamiento, los antecedentes epidemiológicos adquieren relevancia diagnóstica. El tratamiento y la conducta a seguir dependerán de la gravedad del cuadro clínico (1). Existe suero específico antiescorpiónico de gran efectividad, que debe aplicarse bajo supervisión médica. Cada ml neutraliza 0, 2 mg del veneno. La administración del suero específico deberá ser precoz (dentro de los 15 a 30 minutos de producido el accidente). Se recomienda la administración total de la dosis en una única vez, vía endovenosa rápida, teniendo en cuenta que la edad y peso no son variables que modifiquen la dosis a suministrar, y dado que las reacciones alérgicas o anafilactoideas son rara raras en estos casos debido al alto nivel de catecolaminas circulantes La vida del paciente puede depender de la rapidez con que éste sea infundido (9). Los objetivos del presente estudio incluyen: • conocer la prevalencia anual de las consultas por picadura de alacrán,

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• analizar los casos pediátricos con diagnóstico de escorpionismo en el Hospital “Juan Pablo II “ de Corrientes, • relacionarlos con un estudio previo (1998 a 2007) en la misma institución (Hospital “Juan Pablo II” de Corrientes).

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, que analiza las consultas por picaduras de escorpión registradas en las planillas de atención del Servicio de Emergencias del Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” de la ciudad de Corrientes en los últimos 5 años (Enero de 2006 - Diciembre de 2010). Hallamos 381 consultas por este tipo de accidente, encontramos 18 registros de hospitalización, y de ellos, solo 8 historias clínicas. Criterios de inclusión: niños de ambos sexos, en edades comprendidas entre 1 mes y 15 años inclusive (es decir, 15 años, 11 meses y 29 días), cuyo motivo de consulta fue picadura por alacrán, residentes de la capital e interior de Corrientes, quienes consultaron por picadura de alacrán al servicio de Emergencias del Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” entre Enero de 2006 y Diciembre de 2010. Criterios de exclusión: pacientes en edades comprendidas en criterios de inclusión, que al consultar se registraron en el sistema, pero cuyas historias clínicas fueron retiradas de los archivos del hospital (archivos pasivos) por haber superado la edad de atención en nuestro hospital (al cumplir los 16 años). Para evaluar la severidad del accidente se los clasificó en leves: síntomas locales solamente; moderados: síntomas generales sin fallo de funciones vitales; moderados- graves: fallo de funciones vitales sin riesgo inminente de muerte; graves: fallo de funciones vitales con riesgo inminente de muerte, tal como se especifica en la tabla 1. En los niños hospitalizados se valoraron las manifestaciones clínicas, la localización anatómica de la picadura, el tratamiento, la evolución de la enfermedad, el tiempo de internación y mortalidad. Los datos obtenidos fueron procesados en una planilla de cálculo Excel (Microsoft) y analizados porcentualmente. RESULTADOS: Entre 2006 y 2010, 381 niños consultaron al servicio de emergencias del Hospital “Juan Pablo II” por picadura de escorpión, registrándose el pico máximo en el año 2008 (91 casos) y el mínimo en el 2010 (57 casos). La incidencia de hospitalización fue de 4,72 % (18 niños), con 7 casos en 2006. (Gráfico Nº1) Del total de pacientes internados, solo 8 historias clínicas pudimos analizar por criterios de inclusión.

Tabla 1. Formas clínicas y criterios de severidad FORMAS CLÍNICAS

SÍNTOMAS

Leves

Locales dolor edema contractura (3-6 horas) parestesias

Moderadas

Generales vómitos (24-48 horas) cólicos secreciones sudoración broncorrea epífora

Moderadas-graves

vómitos incoercibles. marcado aumento de secreciones alteración ECG

Graves

shock insuf. cardíaca congestiva arritmias graves edema agudo de pulmón bradicardia bradipnea apnea coma (Glasgow 9 )

Hallamos (62%) de casos moderados y (38%) de moderados-graves. La localización de la picadura se presentó según orden de frecuencia en: pies (62, 5%), manos (12, 5%), espalda (12, 5%) y glúteo (12,5%). La clínica de presentación en el 100% de los accidentes internados incluyó Tétrada de Celsius. Otras manifestaciones frecuentes fueron vómitos y sudoración, (ambas en el 88% de los casos), palidez cutánea (75%), taquipnea (63%) y taquicardia (50%). (Gráfico Nº 2) El 100% recibió medidas generales a su ingreso: venoclisis, monitoreo de signos vitales, suspensión de aporte oral y

Grafico Nº 1. Número de consultas e internados en el período estudiado Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”, Corrientes, Argentina. 13

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y los 3 restantes altamente sospechosos de la misma especie (11). En nuestra región no hay registros respecto a la mortalidad, tampoco en nuestra serie. El 100% de los niños de esta serie recibieron suero específico. En un estudio hecho entre 1998- 2007 en nuestro hospital, de 7 pacientes internados (71,4%), solo 5 recibieron tratamiento específico. Dos de ellos permanecieron sólo en observación, manteniéndose conducta expectante a pesar de haber sido clasificados a posteriori uno como Moderado y otro como Moderado-grave debido a la subestiGrafico Nº 2. Signos y síntomas según frecuencia de aparición mación inicial del accidente (7). En el análisis de la utilización del oxigenoterapia, analgésicos, protectores de la mucosa gás- suero del Hospital de niños de la Santísima Trinidad de trica, corticoides y suero antiescorpiónico. Córdoba durante octubre de 1997 y marzo de 1999) se eviOcho niños fueron internados en Clínica Indiferencia- denció la inexistencia de pautas claras para su aplicación, da (87%), y solo uno, el caso calificado como moderado- habiéndose administrado a niños con intoxicación leve, grave requirió cuidados en UCI, tratándose de un paciente mientras que pacientes con síntomas moderados o graves cardiópata. El tiempo de internación promedio fue de 3.75 no lo recibieron, a pesar de haber estado disponible (6). En días. No registramos mortalidad en nuestra serie. nuestra experiencia también su uso suele resultar controversial. DISCUSIÓN En nuestro medio es evidente la tendencia del aumento Durante los cinco años de estudio (2006-2010) cuantifi- de consultas por picadura de escorpión en la última década. camos 381 consultas por picaduras de escorpión en el ser- Las circunstancias que dependen del comportamiento del vicio de emergencias de nuestro hospital, cifra que superó alacrán, como el sitio de picadura, y el predominio de vica la registrada durante el estudio de 10 años (1998- 2007) timas en la población más joven, continúan la misma línea con un total de 378 consultas (7). En el Hospital de Niños que la referida por la bibliografía existente. de la Santísima Trinidad de Córdoba también documentaLas intoxicaciones por veneno de escorpión son enferron una creciente significativa en la consulta por picadura medades de notificación obligatoria. La adherencia estricta de alacrán. Ésta misma tendencia se observa en los casos a este protocolo sumado la vigilancia epidemiológica perque requieren hospitalización. En los últimos cinco años mitirán el conocimiento acabado y veraz de la situación, documentamos más casos que en los 10 años previos, coin- necesario para implementar medidas de prevención en la cidiendo con la casuística cordobesa. población y capacitación profesional, el tratamiento precoz En Argentina las especies se caracterizan por provocar de los casos, identificación del animal agresor y planificasolamente emponzoñamiento, en cambio, en otros países ción de las intervenciones adecuadas. latinoamericanos como Brasil, hay especies venenosas altamente mortales. La reciente expansión de las comunidades BIBLIOGRAFIA humanas, en el oeste de Brasil fue seguida por la invasión 1. Parma, Julieta Alvarez; Palladino, Claudia M. (2010). Envenenamiento por escorpión en la Argentina. Pediatría Práctica. Arch. de una especie altamente tóxica de escorpión, el Tityus Argent Pediatr; 108(2):161-170. http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/ serrulatus. Esta especie actualmente plantea un enorme v108n2/v108n2a17.pdf. Consultado el 5 de julio de 2011. problema de salud en este país debido a su gran toxicidad se han registrados en tres años más de 6000 picaduras de 2. Orduna Tomas A, Lloveras Susana C,   De Roodt, Adolfo R y col. Guía de prevención, diagnostico, tratamiento y vigilancia epidemioescorpión con alrededor de cien muertes (10). lógica del envenenamiento por escorpiones. Programa  nacional de En nuestro país, durante el período 2003-2006, se han prevención y control de las intoxicaciones.  1º edición, Buenos Aires, registrado 4 casos fatales en niños, uno de ellos ciertamenMinisterio de Salud de la Nación. 2011, p. 13, 21 y 22 te confirmado el emponzoñamiento por Tyitus Confluens, 14

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Pérez Escalante, L. y González, D. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 16–17, 2012

Informe Breve

Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad de Rh: Presentación de un caso Lorena Pérez Escalante*; Daniel González RESUMEN Se presenta el caso de un recién nacido de sexo femenino de 1 día de vida que cumple criterios de enfermedad hemolítica, de rápida evolución, causada por una forma de presentación poco común de incompatibilidad del sistema Rh, que debuta con ictericia cutáneomucosa generalizada y mejora luego de la fototerapia y exanguinotransfusión. Palabras claves: enfermedad hemolítica, ictericia, incompatibilidad Rh.

INTRODUCCIÓN La enfermedad hemolítica puede definirse como la afectación fetal y/o neonatal de carácter inmunitario producida por la isoinmunización materna a factores antigénicos de los glóbulos rojos fetales (1). Los trastornos más graves de esta enfermedad se deben a la isoinmunización relacionada con el sistema Rh. Dentro de este sistema se pueden encontrar varios antígenos relacionados con la sensibilización, siendo el más frecuente el antígeno D, estando también presentes otros que pueden causar la patología, como los antígenos C, c, E y e (7). El objetivo del presente caso es recordar la existencia de esta forma poco frecuente de incompatibilidad e incluirla dentro de los posibles diagnósticos en el estudio de la enfermedad hemolítica neonatal ya que es una patología que condiciona un alto riesgo de mortalidad para el feto y el recién nacido. CASO CLINICO Nace en el Servicio de Neonatología del Hospital Ángela Iglesia de Llano de la Ciudad de Corrientes, una Recién nacida de sexo femenino de término, 40 semanas, 3990 gr, peso adecuado para su edad gestacional, apgar 9/9, producto de embarazo controlado, madre con grupo y factor A (+), serologías: Toxoplasmosis, VDRL, Chagas y HIV negativas. Luego de su nacimiento permanece en internación conjunta con su madre, en buen estado general, con alimentación a pecho materno exclusivo. A las 24 horas de vida se evidencia ictericia generalizada de piel y mucosas, sin otros hallazgos al exámen físico. Se solicita laboratorio el cual informa: hematocrito: 33%, glóbulos blancos 22.900/ mm3, bilirrubina total 27 mg %, bilirrubina directa: 1.72 mg %, bilirrubina indirecta: 25.49

mg %, grupo y factor A (+), prueba de coombs directa positiva, por lo que se indica fototerapia intensiva con posterior control, presentando hematocrito: 29%, bilirrubina total de 34 mg %, bilirrubina directa de 1.4 mg %, bilirrubina indirecta de 32.9 mg %, hepatograma y función renal normales. Con estos resultados se envía muestra de sangre del recién nacido y su madre para estudio inmunohematológico, el cual informa la presencia de anticuerpos anti c y anti E del sistema Rh causante de la enfermedad hemolítica neonatal. Se procede a realizar transfusión de pasta de glóbulos rojos, y posterior exanguinotransfusión de doble volemia con lo cual descienden los valores de bilirrubina total a 28 mg %, continuando con fototerapia intensiva, descendiendo su valor a 18 mg % a las 48 horas y 12 mg % a las 72 horas del procedimiento, suspendiéndose la fototerapia. Al quinto día de vida reinicia nuevamente el pecho materno con buena tolerancia, otorgándose el alta institucional con estudios de ecografía cerebral, fondo de ojo y otoemisiones acústicas normales.

DISCUSIÓN La causa más frecuente de incompatibilidad sanguínea es la incompatibilidad ABO, pero los trastornos más graves se deben a sensibilización al sistema Rh y dentro del sistema Rh la más frecuente es el antígeno D , que es la de mayor incidencia (1,4). Sistema Rh: El sistema antigénico más complejo del glóbulo rojo es el Rh. Está formado por alrededor de 45 antígenos distintos y es fundamental para el mantenimiento de la membrana eritrocitaria (2). La presencia de este antígeno sobre el eritrocito determina que la célula sea denominada “Rh-positiva” y su ausen-

Servicio de Neonatología Hospital Ángela Iglesia de Llano. Ayacucho 3288. Corrientes *Autor responsable: [email protected]

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cia caracteriza a la célula “Rh-negativa”. Hay dos grupos antigénicos mayores relacionados con el antígeno D, que incluyen los antígenos C, c, E, e (7). La enfermedad es producida por una reacción antígenoanticuerpo. Los anticuerpos maternos pasan a la circulación fetal y se unen a la membrana celular del glóbulo rojo provocando la destrucción de los hematíes fetales (1,2,4). La destrucción de los glóbulos rojos provoca anemia produciendo hipoxia cada vez más intensa (2,3). La hipoxia crónica lleva a insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia hepática, se produce derrame en cavidades (hidrotórax, ascitis e hidropericardio) siendo el cuadro final el hydrops fetalis. Debido a la insuficiencia hepática se produce diátesis hemorrágica con coagulación intravascular diseminada (CID), que muchas veces es la causa de muerte de estos recién nacidos (11). Finalmente la muerte de estos glóbulos rojos produce hiperbilirrubinemia, con el riesgo de producir Kernicterus en el RN por la intensa hemólisis (3,4,11). La sensibilización al antígeno D solo es un problema en las pacientes Rh (-), en tanto cualquier embarazada puede ser sensibilizada a otros antígenos del grupo Rh o de grupos sanguíneos atípicos (7). Los anticuerpos anti-D del sistema Rh son los responsables de la mayoría de los casos de enfermedad hemolítica perinatal. Otros anticuerpos del sistema Rh también pueden originar enfermedad clínica, como por ejemplo y en orden de frecuencia: • Anti-c • Anti-C • Anti-E • Anti-e • Combinación de cualquiera de ellos (7) La sensibilización materna esta en relación directa con la magnitud de la transfusión fetomaterna transplacentaria. El tratamiento médico se basa en la fototerapia seguida por exanguinotransfusión de doble volumen, que en caso de fracaso de la fototerapia, continúa siendo la base terapéutica de la hiperbilirrubinemia por incompatibilidad Rh ya que también produce la remoción de los anticuerpos maternos causantes de la enfermedad hemolítica neonatal (5). La fototerapia produce un cambio químico en la bilirrubina convirtiéndola en fotoproductos (isómeros) que son hidrosolubles y evitan el sistema hepático de conjugación siendo excretados sin metabolismo adicional (5,6,9). La exanguinotransfusión persiste como el estándar de cuidado cuando la administración intensiva de la fototerapia y el uso de otras farmacoterapias no han resultado eficaces para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que se consideran críticos para el riesgo de aparición de

kernicterus (5,8,9). La exanguinotransfusión en este caso se indica a partir de valores de bilirrubinemia de 25 mg/dl. Si bien este enfoque tradicional del manejo de la hiperbilirrubinemia es efectiva en la mayoría de los casos (fototerapia y exanguinotransfusión), también debemos conocer que existen otras alternativas de tratamiento, algunas de las cuales aun están en estudio, como la administración de inmunoglobulina intravenosa, las mesoporfirinas, el fenobarbital y el clofibrato, que pueden ser consideradas para los casos refractarios con alto riesgo de morbimortalidad (6,10).

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Informe Breve

Chaparro, R.M. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 18–21, 2012

Encuesta de prevalencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud, en un Hospital del Norte de la Argentina, en el año 2011 Raúl M Chaparro1*; Sebastián Genero2; Federico M Gorostegui1; Andrea Rodríguez Lasch3; Daniela Bonano3; Matías Somoza3; Claudia Espeche3; Sara Suarez4; Diego Biscioni4

RESUMEN Introducción: Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) constituyen una carga para las instituciones de salud, no sólo por su morbilidad y mortalidad, sino también por las implicaciones económicas. Objetivo: Estimar la prevalencia de punto de las IACS y los factores de riesgo asociados a su aparición. Métodos: Estudio descriptivo transversal. Unidad de análisis: todo paciente internado en el hospital. Criterios de inclusión: todo paciente que al momento de la encuesta se encuentre internado por 48 hs o más en el hospital. Fuente de datos: historias clínicas, entrevistas con los médicos tratantes, registros de microbiología. Se construyó un formulario de relevamiento de datos. Análisis estadístico: Descriptiva (media y desvio) y Proporciones. Test ji cuadrado, nivel de significación < 0,01 y corrección de Fisher. OR con IC al 95%.Resultados: Fueron incluidos 109 pacientes, de los cuales 17 presentaron IACS, la prevalencia de Infección hospitalaria fue de 15,6% (IC95% 9,4- 23,8). Se observó una mayor prevalencia de IACS en los servicios de UTI 37,5 (IC 95% 8,5-75,5) y neonatología 35,7 (IC 95% 12,7-64,0). Respecto a los factores exógenos se observó asociación estadísticamente significativa entre la exposición a traqueostomía (OR=17,44 1,46-465,1 p=0,01), asistencia mecánica respiratoria (OR=6,83 2,23-20,92 p=0,001) y uso de sondas nasogástrica (OR=5,14 1,73-15,22 p=0,003) y vesical (OR=5,40 1,76-16,53 p=0,004) y la ocurrencia de IACS. Conclusiones: En el hospital en estudio existe una prevalencia de IACS mayor a la media nacional, el servicio con mayor prevalencia es la UTI y los factores de riesgo asociados a las infecciones corresponden a factores exógenos. Palabras clave: Infección hospitalaria-Farmacoresistencia microbiana -Microbiologia-Viabilidad bacteriana

INTRODUCCIÓN Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) constituyen una carga para las instituciones de salud, no sólo por su morbilidad y mortalidad, sino también por las implicaciones económicas para los sistemas de salud. Además son consideradas como uno de los indicadores más objetivos de la calidad de la atención hospitalaria (1). El incremento en la invasividad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso indiscriminado de antibióticos y los factores inherentes al huésped son, entre otros, causas de una tendencia mundial hacia el aumento de las IACS (2) Un componente fundamental en los programas de prevención y control de la infección nosocomial es su vigilancia rutinaria. Entre diferentes herramientas disponibles,

los estudios de prevalencia permiten conocer la magnitud del problema en cada institución de salud, realizar investigaciones epidemiológicas para determinar asociaciones, así como identificar e implementar medidas de prevención y control (3,4). La prevalencia de IACS es variable en función de diferencias que se observan en las instituciones respecto de la presencia de factores de riesgo pero en general afecta entre el 4 y 13% de los pacientes hospitalizados (5) En argentina existe el Programa de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias (VIDHA) que realiza entre otras actividades, encuestas de prevalencia periódicas en los servicios asociados en todo el país. Según datos de la última encuesta nacional de infecciones hospitalarias (IH) en

Residencia de Epidemiologia. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Provincia del Chaco. Jujuy 1046, Resistencia Chaco Programa de Chagas. Residencia de Epidemiología. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública de la Provincia del Chaco. Jujuy 1046,Resistencia Chaco 3 Residencia de Epidemiologia PRESEC. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación. Av 9 de Julio 1925, Ciudad de Buenos Aires 4 Residencia de Epidemiologia. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Av 51 1120, La Plata * Autor responsable: [email protected]. 1

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áreas no críticas la tasa global de prevalencia de IACS fue de 9 % (215/2.394) en pacientes adultos y de 4,9% (34/694) en pediátricos (5) Este trabajo se llevó a cabo en un hospital de alta complejidad que presenta unos 12000 egresos por año y dispone de un comité de infecciones hospitalarias. Durante el año 2011 se implementó una unidad de epidemiología en este hospital motivo por el cual se realizaron trabajos en referencia a las Infecciones hospitalarias. Este trabajo presenta los resultados de una línea de investigación que se implementó con el objetivo de estimar la prevalencia de punto de las IACS y los factores de riesgo asociados a su aparición.

Tabla N° 1 Pacientes internados y con IACS, por servicio del Hospital del norte argentino, diciembre de 2011. Servicio

UTI Neonatología Cirugía-Traumatología Clínica-Neumonología Salud Mental Guardia Obstetricia Pediatría Total

Internados N° IACS % IACS

8 14 19 25 27 3 5 8 109

3 5 4 4 1 0 0 0 17

37,5 35,7 21,1 16,0 3,7 0,0 0,0 0,0 15,6

IC 95%

8,5-75,5 12,7-64,0 6,0-45,0 4,5-36,0 0,1-20,3 9,4-23,8

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal. calcular OR. La significación estadística se evaluó medianUnidad de análisis: pacientes internados en el hospital. te el test Chi cuadrado utilizando la corrección exacta de Criterios de inclusión: pacientes que al momento de la Fisher a una cola cuando algún valor esperado fuera menor encuesta se encontraban internados por 48 hs o más en el a 5. Se consideró significación estadística a valores de p meHospital o que presenten infección al ingreso dentro de los nores a 0,01 como forma de minimizar el error aleatorio 10 días de una hospitalización previa. dada la cantidad de variables recolectadas. Definición de variables: Definición de caso: paciente con infección, sin que la RESULTADOS misma estuviera en incubación al momento de la admisión, Fueron incluidos en el estudio 109 pacientes, de los según diagnóstico del médico tratante. cuales 17 presentaron IACS, por lo tanto la prevalencia de Sitio Primario de infección: se utilizó la clasificación de Infección hospitalaria fue del 15,6%(IC95% 9,4- 23,8). Se la encuesta de prevalencia de infecciones intrahospitalarias observó una mayor prevalencia de IACS en los servicios de Argentina del Programa VIDHA del Instituto Nacional de UTI y neonatología No se observaron casos de IACS en de Epidemiología Dr. Juan H. Jara guardia, obstetricia y pediatría. Tabla 1 Fecha del diagnóstico: se consideró como fecha de diagLa media de internación de los pacientes con IACS fue nóstico la fecha de toma de muestra microbiológica o la fe- 11, 1 días (n=10) y la de los pacientes sin IACS de 11,5 días cha de inicio de tratamiento antibiótico, en los casos donde (n=63). p=0,89 no se había realizado cultivo. De los factores de riesgo endógenos estudiados, ninguFactores de riesgo: se consideraron según constaran en no presentó asociación estadísticamente significativa con la la historia clínica: edad mayor a 65 años, sexo masculino, presencia de IACS. Tabla 2 accidente cerebro vascular (ACV), alcoholismo, desnutriSin embargo, respecto de los factores exógenos se obción, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica servó que presentaron mayor frecuencia para la ocurrencia (EPOC), coma, inmunodeficiencia, insuficiencia hepática, de IACS los pacientes que estuvieron expuestos a traqueosrenal, neoplasia y tabaquismo. tomía (OR=17,44 1,46-465,1 p=0,01), asistencia mecánica Fuentes de datos: historias clínicas, entrevistas con los respiratoria (OR=6,83 2,23-20,92 p=0,001) y uso de sonmédicos tratantes, registros de microbiología. das nasogástrica (OR=5,14 1,73-15,22 p=0,003) y vesical Instrumentos: se construyó un formulario de releva- (OR=5,40 1,76-16,53 p=0,004). Tabla 3 miento de datos, que constaba de dos partes una que incluía todos los pacientes y otra se aplicó sólo a los pacientes DISCUSIÓN que presentaban la definición de caso. Las comparaciones de tasas de prevalencia entre disAnálisis: se realizó un análisis descriptivo de las varia- tintos hospitales presentan dificultad debido a que exisbles utilizando medidas de tendencia central y dispersión ten diferentes definiciones o instrumentos de recolección. para variables numéricas y proporciones para las variables Esta limitación fue abordada utilizando las definiciones de cualitativas. En el análisis bivariado se estudiaron los facto- caso del programa VIDHA para establecer comparaciones res de riesgo mediante el cálculo de OR y los intervalos de con las encuestas nacionales. Sin embargo, debe tenerse en confianza al 95%. En las tablas tetracóricas donde se encon- cuenta que dichas encuestas están discriminadas por riestraban valores de 0 se sustituyó por el número 1 para poder go de infección (encuestas de prevalencia en aéreas críticas 19

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Tabla N°2. Factores de riesgo endógenos, asociados a la presencia de IACS entre pacientes adultos, Hospital del norte argentino, diciembre de 2011.

Considerando particularmente el servicio de UTI, según estudios realizados en Argentina, la prevalencia Factor de riesgo Con IH n(%) Sin IH n(%) OR (IC 95%) p de IACS fue de 24,2% (359 pacientes), Endógenos n=12 n=78 menor a la observada en este estudio Edad > 65 años 1 (0,05) 4 (0,04) 1,68 0,57 aunque el número de pacientes fue Sexo Masculino 9 (75) 47(62,7) 0,55 (0,13-2,24) 0,31 menor dada la naturaleza del serviACV 2 (16,7) 2 (2,7) 7,3(0,92-57,76) 0,08 Alcoholismo 3 (25) 6 (8) 3,83 (0,81-18,6) 0,14 cio de salud (8 camas de internación Coma 2 (16,7) 4 (5,3) 3,55 (0,57-21,95) 0,19 en UTI) proporcionando una estimaDesnutrición 1 (8,3) 8 (10,7) 0,76 (0,08-6,69) 0,63 ción imprecisa. Diabetes 1 (8,3) 2 (14,7) 0,52 (0,06-4,51) 0,47 Además de dicha limitación se obEPOC 0 (0,0) 2 (2,2) 1,9 0,49 servó que el porcentaje de ocupación Inmunodeficiencia 1 (8,7) 2 (2,7) 3,31 (0,27-39,73) 0,36 de las UTI de la encuesta nacional Insuficiencia Hepática 1 (8,3) 4 (5,3) 1,61 (0,16-15,8) 0,53 fue de 76,4% mientras que en la UTI Insuficiencia renal 1 (8,3) 4 (5,3) 1,61 (0,16-15,8) 0,53 del hospital estudiado fue de 92,0% Neoplasia 2 (16,7) 2 (2,7) 7,3 (0,92-57,76) 0,08 en el año 2010 (datos no publicados Tabaquismo 1 (8,3) 16 (21,3) 0,33 (0,04- 2,709) 0,2 de la Dirección de Estadísticas Sanitarias del Ministerio de la provincia de Chaco) lo cual constituye otra diTabla N°3. Factores de riesgo exógenos, asociados a la presencia de IACS entre ficultad para efectuar comparaciones. pacientes adultos, Hospital del norte argentino, diciembre de 2011. Con respecto al sitio primario Factor de riesgo Con IH n(%) Sin IH n(%) OR (IC 95%) p de infección, se observó que el siexógenos n=12 n=78 tio primario de la sangre fue el más Asistencia respiratoria mecánica 9 (52,9) 13 (14,4) 6,83 (2,23- 20,92) 0,001 frecuente, según señalan algunos Catéter central 6 (35,3) 13 (14,4) 3,31 (1,04-10,51) 0,04 autores, estos pacientes presentan enVía periférica 11 (64,7) 57 (62,0) 1,12 0,38- 3,31) 0,52 Sonda vesical 8 (47,1) 13 (14,1) 5,40 (1,76-16,53) 0,004 fermedad más severa en la UTI y se Traqueostomía 2 (11,8) 0 (0,0) 17,44(1,46-465,1) 0,01 asocia a mayor riesgo de muerte en Sonda nasogástrica 10 (58,8) 20 (21,7) 5,14 ( 1,73- 15,22) 0,003 dicho servicio. RR 2.89 (IC 2.41-3.46) Cirugía en esta internación 7 (41,2) 24 (26,1) 1,98 (0,678-5,79) 0,16 p