FACULTAD DE MEDICINA “MIGUEL ENRIQUEZ” HOSPITAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO “MIGUEL ENRIQUEZ” Título: CANDIDIASIS FARINGOESOFAGICA PRESENTACIÓN DE UN CASO. Autores: Dr. Pedro Ramos Calzadilla .Esp. De 1er.Grado en Otorrinolaringología. Profesor Asistente y Profesor Principal de ORL de la Facultad Miguel Enríquez Dra. Elena Alfonso Verdecia. Esp. De 1er. Grado en ORL y en MGI Dr. Roberto Prats Pérez. Esp. De 1er grado en ORL y en MGI Departamento de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Quirúrgico “Miguel Enríquez” Año 2002 RESÚMEN: Presentamos un caso de candidiasis faringoesofágica diagnosticado a un paciente masculino de 65 años en el cual no se encontró causa aparente ni situación predisponentes que favoreciera la aparición de la infección por Cándida en su calidad de germen oportunista. Se hace una descripción del cuadro clínico, se analizan los resultados de los estudios realizados al paciente y se discute el tratamiento antifúngico empleado en este caso. Hacemos además una revisión de la Candidiasis Mucosa y de sus posibilidades terapéuticas en la actualidad Palabras Claves: Candidiasis faringoesofíca; antifúngico; panendoscopía

RESÚMEN: We present a case of candidiasis faringoesofágica diagnosed to a 65-year-old masculine patient in which neither predisposing apparent cause nor situation was that opportunist was favoring the appearance of the infection for Candid in his quality of germ. There does a description of the clinical picture, there are analyzed the

results of the studies realized to the patient and there is discussed the antifungoid treatment used in this case. We do also a review of Candidiasis Mucosa and of his therapeutic possibilities at present. Key words: candidiasis faringoesofíca; antifungoid; panendoscopía

INTRODUCCIÓN: Hipócrates fue la primera persona en describir los síntomas de la Candidiasis oral (1), pero fue Lagenbeck quien en 1839 observa un caso de lesiones orales (probablemente por Cándida Albicans) en un paciente que sufría fiebre tifoidea. Este reporte es uno de los primeros que asocian la presencia del microbio con una lesión particular (2) La Cándida es un microorganismo habitual de la flora digestiva humana pero su calidad oportunista favorece su aparición en situaciones predisponentes (3): • Endocrinopatías (Diabetes) • Terapia corticoidea sistémica • Terapia antibiótica • Estados deficitarios y alteraciones inmunológicas • SIDA • Portadores de prótesis dentales muco supuradas • Infecciones traumáticas de la mucosa oral • Lengua fisurada, • Mala higiene bucal • Tabaquismo Otros autores plantean la edad (Neonatos y Ancianos) y los factores intrínsicos al hongo como condicionantes de la aparición de Candidiasis. También la aparición de condiciones anormales subyacentes favorecen la multiplicación del hongo: liquen, reacciones liquenoides, síndrome de Sjogren, aftas, displasia, carcinoma, etc. (4)

La Candidiasis Mucosa afecta a todas las edades y no tiene predilección por un sexo específico. Dentro del género Cándida, la Cándida Albicans es la que más frecuentemente parasita la mucosa oral. Los pacientes pueden estar asintomático o presentar disfagia u odinofagia como síntomas predominantes que se acompañan de presencia de exudados mucosos y extensión de las lesiones a la tráquea o al esófago en algunos casos.

La infección puede persistir por años y ser relativamente refractaria al tratamiento. Las lesiones pueden asemejarse a un depósito de leche cortada pero son adherentes y al removerlas forzosamente pueden originar sangramiento de la superficie mucosa (5)

El diagnóstico positivo se realiza ante la sospecha clínica (lesiones diseminadas en dorso de la lengua, mucosa oral, paladar duro y blando, faringe y extensión traqueo bronquial) confirmado por una preparación con KOH de un raspado de la superficie mucosa afectada (6) o tinción directa del exudado lesional con técnica de PAS (4).

DESCRIPCIÓN DEL CASO: Motivo de consulta: - Dificultad para tragar y pérdida de peso. Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 65 años con antecedentes de HTA, Hernia Hiatal, Cardiopatía Isquémica y trastornos alérgicos inespecíficos que acude a consulta por disfagia de 7 meses de evolución y pérdida de 20 libras de peso en un período de 2 a 3 meses.

Durante el tiempo de evolución de dicha sintomatología había llevado tratamiento con Eritromicina, Tetraciclina y Penicilina sin resolver. Acude entonces a consulta de ORL donde se realiza examen de VADS y se encuentra aumento de volumen de la base de la lengua y la epiglotis, recubierta por exudado blanco amarillento grumoso. Se le indican complementarios resultando alterados el leucograma (leucocitosis de 14 mil) y la eritrosedimentación (63 Mm. /h). Se toman muestras para exudado Micótico y Bacteriológico de la epiglotis. La muestra para el cultivo micológico resultó contaminada y el bacteriológico arrojó un Proteus Mirabilis sensible a Piopen, Ciprofloxacino, Ceporán, Ampicillín, Gentamicina, Kanamicina, Cloranfenicol y Estreptomicina. Se decide ínter consultar con Inmunología para estudio y con Gastroenterología. Se le realiza Pan endoscopia observándose extensas lesiones de tipo moniliásicas esofagogásticas decidiéndose ingresar en sala de Medicina Interna donde toman la decisión de comenzar tratamiento con Anfotericín B ½ Bb. de 50 MG diluido en 500 ml de Dextrosa 5% a durar 4 h combinado con Nistatina oral 1 tab. C/6h (a chupar). A la 2da dosis del Anfotericín B el paciente comienza con cefalea intensa, fiebre, hepatomegalia y cifras elevadas de creatinina. Esto se interpreta como una reacción al medicamento decidiéndose suspenderlo. Se mantiene tratamiento con Nistatina oral durante un período de 11 días. No se observa mejoría clínica y se repite la Panendoscopía observándose gastroduedenitis crónica ligera y tomándose muestra para biopsia cuyo resultado fue: Esofagitis Moniliásica severa con displasia epitelial marcada sugiriéndose repetir ambos estudios después del tratamiento específico.

Se comienza entonces el tratamiento con Ketoconazol (200 MG) 1 tab. Antes de almuerzo y comida durante 10 días. Además se le indica por Inmunología un ciclo de Factor de Transferencia 1 Bb. IM 3 veces por semana durante 3 semanas, 1 Bb. IM 2 veces por semana durante 4 semanas y 1 Bb. IM semanal durante 4 semanas. A esto se asoció Vitamina C y Multivitaminas. El resto de los estudios indicados al paciente no presentaron alteraciones incluido el HIV que fue negativo. Se le tomó además muestra de exudado nasofaríngeo aislándose en faringe Echerichia Coli sensible a Ciplofloxacino, Gentamicina y Amikacina. Después de concluido el tratamiento con Ketoconazol se normalizaron los valores de leucocitos y la eritrosedimentación, negativizándose la Pan endoscopia y la biopsia evolutivas, así como los exudados a pesar de no utilizarse ningún antibiótico específico contra los gérmenes aislados. Se decide entonces alta y seguimiento por consulta externa de ORL el cual se mantiene en la actualidad.

DISCUSIÓN: En este paciente encontramos como factores predisponentes descriptos en la literatura la edad (65 años) el uso de prótesis y el ser fumador. El hallazgo al examen físico de lesiones blanco amarillentas grumosas en base de la lengua y el la epiglotis acompañadas de disfagia y pérdida de peso nos hizo sospechar la posibilidad de una candidiasis oro faríngea con extensión esofágica, lo que fue corroborado por la Pan endoscopia y la toma de biopsia.

El uso inicial de diversos antibióticos indicados al paciente en su área de salud contribuyó al empeoramiento del cuadro clínico. El inicio del tratamiento, con Anfotericín B fue a nuestro juicio un error ya que este medicamento tiene como indicación su uso en pacientes que no mejoran con antimicóticos locales, debido a su alta toxicidad como puede ser aguda de tipo idiosincrático o en relación a la dosis y puede ser crónica (7) En un estudio realizado en pacientes con cáncer donde se usó Nistatina y Ketoconazol se observó similar curación (21/24 vs. 13/18) Y erradicación del patógeno fúngico inicial (66% vs. 61%) (8). En otro estudio en recién nacidos con candidiasis oro faríngea la terapia con Nistatina produjo un 73% de curación clínica y erradicación micológica, este suceso fue superior, 94% con Ketoconazol (9). En nuestro paciente la respuesta a la Nistatina oral fue mala pues no se observó mejoría clínica, sin embargo presentó una respuesta favorable al tratamiento con Ketoconazol negativizándose la Pan endoscopia y la biopsia una vez concluido el tratamiento. Esto demuestra que existe una heterogenicidad en la susceptibilidad antifúngica en uno u otro paciente con infección oral por Cándida Albicans, como observamos en un estudio realizado en pacientes infectados por VIH, patología que ha promovido el alto uso de antifúngicos resultando un esfuerzo emergente en la resistencia de drogas contra la Cándida Albicans (10) En la actualidad se preconiza el uso de un tratamiento tópico y un tratamiento sistémico en la candidiasis mucosa, aunque se asegura que la recurrencia es la regla y que es frecuente el

uso de una terapia de mantenimiento en los pacientes afectados para prevenir las recaídas (7) (11) Podemos entonces resumir que la terapia tópica recomendada actualmente es la siguiente: 1-Nistatina: tabletas vaginales (100 000 Uds.) 3 veces al día disueltas lentamente en la boca; tabletas orales (2000 Uds.) 1 tableta 5 veces al día; suspensión oral 1 ó 2 cucharadas a mantener durante 5 minutos en la boca y después ingerir. 2-Clotrimazol: tabletas orales (10 MG) 1 tableta 5 veces al día. En cuanto a la terapia sistémica se recomienda utilizar: 1-Ketoconazol (200 MG): 1 tableta 4 veces al día durante 1 a 2 semanas. La absorción adecuada depende del PH gástrico. Puede producir una elevación transitoria de la TGO y la Fosfatasa Alcalina que se normalizan al concluir el tratamiento. 2-Fluconazol (50 MG): 1 tableta diaria durante 7 a 14 días. El tratamiento podrá continuarse por períodos mayores en pacientes con compromisos severos de la función inmune. En casos especialmente difíciles de candidiasis mucosa puede aumentarse la dosis a 100 MG diarios. 3-Anfotericín B: reservamos su uso para pacientes que no responden a los tratamientos anteriores, la dosificación depende de la duración del ciclo que empleamos: -ciclo corto: 0,1-0,3mg x Kg. al día durante 3 días -ciclo largo: 0,4-0,5mg x Kg. al día durante 7 a 10 días

RECOMENDACIONES: No utilizar tratamiento antibiótico en las lesiones oro faríngeas, sin tener certeza del germen causal. Siempre comenzar con tratamiento sintomático y valorar evolutivamente las lesiones, utilizando los medios

diagnósticos disponibles para la identificación del agente patógeno (Exudados con cultivos). Si el germen aislado es una cándida no ser agresivos al tratarla, ir escalonadamente utilizando la terapia local, la sistémica o ambas en dependencia de la susceptibilidad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA: 1.

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Lagenbeck, B. Auffingung von Pilzen aus der

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10. Samaranayake YH, Samaranayake LP, Tsang PC, and cols. Heterogeneity in antifungal susceptibility of clones of Candida Albicans isolated on single and sequential visits from a HIV infected southern Chinese cohort. J Oral Pathol med 2001 Jul; 30 (6): 336-46 11. Bailey. Byron J. Head and Neck surgery Otoringology. 2ds Ed. Vol. 1.2000; Philadelphia. New York. Pg. 65