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Cambio climático y salud FORMACIÓN CONTINUADA

Arritmias acreditado por el CCFCPS-SNS 1

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SUMARIO En este número

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EDITORIAL ¿Puede ponerse en duda el cambio climático?

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EN PORTADA Cambio climático y salud

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TEMA DE LA SEMANA 14 Arritmias Compilación del bloque temático sobre arritmias, coordinado por Alfonso Martín Martínez, jefe del servicio de urgencias del Hospital Severo Ochoa de Madrid. Los temas son: manejo del paciente con arritmia, fibrilación auricular, taquicardia del complejo QRS ancho, bradiarritmias y muerte súbita de origen cardiaco y desfibriladores automáticos implantables. Cada uno de los temas está acreditado por la Comisión de Formación Continuada del SNS y por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con 0,2 créditos. LITERATURA MÉDICA COMENTADA Anestesiología/Reanimación. Aprovecharé para dejar de fumar Cardiología. Obesidad sin síndrome metabólico: ¿nociva? Omega-3, envejecimiento celular y corazón Hepatología. Peritonitis bacteriana en la cirrosis Hipertensión arterial. Variación en el consumo de antihipertensivos entre 2004 y 2007 56 Neumología. Pronóstico de los pacientes con tromboembolia pulmonar 57 Psiquiatría. Trastornos de la personalidad y comorbilidad depresiva 58 Urgencias. Identificación de los efectos adversos en urgencias

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ZONA FRANCA 64 ¿Se nos olvida? Considerar los aspectos psicológicos tras un infarto de miocardio 65 Gestión sanitaria. Marketing, copago y servicios gratuitos 66 Opinión. Un mundo feliz

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Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redactor-jefe Madrid: Jesús Garrido Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo

Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial: C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte: J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau

Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Dirección artística y diseño: Emili Sagóls Portada: Emili Sagóls Corrección: Aurora Pereira Diagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L. Producción: Carlos Bueno García Fotografía: Ismael Gerardo Martínez, Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE

Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 Rs ISSN 0214-3011 Suscripciones: 20 números al año 50 € Control voluntario de la difusión por

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y Administración: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona [email protected] Publicidad: Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: [email protected] Madrid: Paseo de la Habana, 46. 28036 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693 Manuel Mesa: [email protected]

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© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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EDITORIAL ¿Puede ponerse en duda el cambio climático? no recuerda las declaraciones de Mariano Rajoy en referencia a su primo de Sevilla? ¿ Q uién Catedrático de universidad en la capital andaluza, era el supuesto autor de la siguiente frase: «He traído aquí a diez de los más importantes científicos del mundo y ninguno me ha garantizado el tiempo que hará mañana en Sevilla. ¿Cómo alguien puede decir lo que va a pasar en el mundo dentro de 300 años?». Reconociendo conocer muy poco sobre el tema, el líder del PP restaba importancia al cambio climático como asunto capital.

La ONU ya dejó claro hace casi una década que el calentamiento global no es solo una realidad inequívoca sino que la actividad humana es la responsable

Su predecesor en el partido, José María Aznar, fue incluso más allá cuando presentó un libro del jefe de Estado checo, Vaclav Klaus, que suponía la total negación de un cambio climático. Para el expresidente del Gobierno, eso del calentamiento global no era más que un argumento utilizado por los grupos ecologistas para hacer presión y conseguir sus objetivos, lo que describió como teoría del «alarmismo climático». Por su parte, el autor del libro dijo que no existe consenso ni político ni científico sobre el fenómeno y, además, no creía que la actividad humana fuera la causante del calentamiento global. Otra personalidad que tocó el tema levantando controversia fue el fallecido escritor Michael Crichton. Su novela Estado de miedo (2004) abordaba de manera crítica el asunto, apoyada por un abundante número de referencias bibliográficas a artículos publicados en revistas como Nature o Science. El protagonista del relato era un abogado cuyas opiniones ecologistas eran rebatidas o cuestionadas por otros personajes. Parecía poner en duda el hecho de que el ser humano sea el culpable del aumento de la temperatura en el planeta. Lo cierto es que, tras la feroz acogida que tuvo su novela en los círculos ecologistas y los propios científicos, Crichton declaró que no negaba el cambio climático ni la influencia antropogénica, acusaciones derivadas de no saber distinguir cuánto había de ficción y cuánto de realidad en el relato. Lo que criticaba –y así lo hacía constar en un mensaje del autor– era la politización de la ciencia y la desinformación generada por determinados intereses hacia unas posturas u otras. En una entrevista relacionada con el impacto del cambio climático sobre la salud, Jordi Sunyer pone de manifiesto que el 99% de la comunidad científica tiene muy claro que el calentamiento global es un hecho real e incuestionable, dato que contrasta con la opinión de la población general, ya que solo el 40% coincide con la opinión de los científicos. Sin embargo, el Grupo Intergubernamental sobre el Cambio Climático (IPCC) de la ONU ya dejó claro hace casi una década que el calentamiento global no es solo una realidad inequívoca sino que la actividad humana es la responsable. La OMS tampoco lo pone en duda si tenemos en cuenta que dedicó el Día Mundial de la Salud de 2008 a esta problema. Su directora general, Margaret Chan, declaró entonces que el cambio climático «es ya incuestionable» y lo describió como «una amenaza muy directa para la salud». Además, debe recordarse, que Al Gore –vicepresidente cuando Clinton ocupaba la Casa Blanca– y el propio IPCC recibieron el Premio Nobel de la Paz en el 2007 «por sus esfuerzos para construir y diseminar un mayor conocimiento sobre el cambio climático causado por el hombre estadounidense y poner las bases para la toma de las medidas que sean necesarias para contrarrestar ese cambio». Practicar el escepticismo, como proponía Michael Crichton, es saludable, pero desde luego deja de serlo cuando, por el hecho de negar una evidencia, dejan de adoptarse medidas que podrían ayudar a salvar miles y miles de vidas. ■

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César Alloza

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l párrafo que sirve como introducción a este reportaje procede del informe «Cambio climático y salud humana: riesgos y respuestas» que la Organización Mundial de la Salud hizo público en 2003. El documento mostraba que a lo largo del siglo XX la temperatura media de la superficie terrestre aumentó 0,6 grados centígrados. Puede parecer muy poco, pero debe tenerse en cuenta que dos terceras partes de ese incremento de la temperatura se produjeron a partir de 1975 y que el calentamiento proseguirá durante el presente siglo, de manera que la temperatura media habrá aumentado en más de 2 grados, suficientes para ejercer un importante impacto sobre la salud de la población mundial, especialmente la que habita en las zonas más pobres y vulnerables del planeta.

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Según Joan Grimalt, director del Instituto de Diagnóstico Ambiental y Estudios del Agua (IDAEA) y profesor de Investigación del CSIC, el citado aumento de la temperatura en 0,6 grados ha generado un deshielo generalizado en las montañas que también se observa en zonas de los polos Norte y Sur. A causa de este deshielo y del aumento de temperatura de las masas de agua, el nivel del mar ha subido unos 30 cm en el siglo XX. En una conferencia que pronunció en Barcelona en noviembre del pasado año señaló que, «con una probabilidad del 95%, la temperatura media de los últimos años es superior a la observada en los últimos 2.000 años». Al respecto recordó que 11 de los últimos 12 años son los de temperatura media más alta nunca registrada y que el verano del 2003 en Europa fue el más caluroso de los últimos 500 años, con desviaciones mensuales positivas de hasta 7 grados. Según datos de la OMS, citados por Grimalt, estas desviaciones supondrán incrementos de la mortalidad de 22.000-45.000 personas al año, unas 6.000 en España. Para Aaron Bernstein, pediatra del Children’s Hospital Boston y director del curso Salud Humana y Cambio Medioambiental Global en la Universidad de Harvard, «el cambio climático representa uno de los mayores retos a los que se

enfrenta la humanidad en lo que a salud pública se refiere. A medida que las temperaturas sigan aumentando y el ciclo del agua se intensifique, dando lugar a tormentas y sequías más severas, muchos pilares de la salud pública serán presionados hasta su punto de ruptura». En ello coincide la directora general de la OMS, Margaret Chan, quien en su mensaje del Día Mundial de la Salud de 2008, dedicado precisamente a este problema, calificó el cambio climático como «una amenaza muy directa para la salud». Dijo que el calentamiento del planeta será gradual, pero que los efectos de los fenómenos meteorológicos extremos –más tormentas, inundaciones, sequías y olas de calor– serán abruptos y se percibirán de forma aguda. «Esas dos tendencias –continuaba– pueden afectar a algunos de los determinantes más importantes de la salud, como son el aire, el agua, los alimentos, un techo bajo el que cobijarse y la ausencia de enfermedades.»

Una realidad inequívoca En sus miles de millones de años de existencia, nuestro planeta ha atravesado innumerables cambios climáticos. La comunidad científica está plenamente convencida de que estamos ante uno de ellos, con la diferencia de que esta vez ha sido el propio ser humano quien lo ha provocado. Esta influencia antropogénica, tal como se conoce, ha sido un tema controvertido y cuestionado, aunque el Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC) declaró en su Tercer informe de evaluación, que data de 2001, que «hay nuevas y contundentes pruebas científicas de que la mayor parte del calentamiento observado en los últimos cincuenta años es atribuible a las actividades humanas». Los expertos explican que estamos incrementando la concentración atmosférica de gases que atrapan la energía, lo cual amplifica el llamado «efecto invernadero» natural que hace habitable la Tierra. Esos gases son, fundamentalmente, el dióxido de carbono, procedente en su mayor parte de la combustión de combustibles fósiles y la quema de bosques, así como otros gases que atrapan el ca-

Mientras que la salud personal puede parecer relacionada sobre todo con un comportamiento prudente, la herencia genética, el trabajo, la exposición a factores ambientales locales y el acceso a la atención sanitaria, la salud sostenida de la población precisa de los «servicios» de la biosfera que sustentan la vida. Todas las especies animales dependen del suministro de alimentos y agua, de que no haya un exceso de enfermedades infecciosas y de la seguridad física y el confort que ofrece un clima estable. El sistema climático mundial es fundamental para el mantenimiento de la vida

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Calentamiento global y alimentación Con motivo de aquel Día Mundial de la Salud de 2008, Margaret Chan declaró que el cambio climático es incuestionable y que sus consecuencias sobre la salud ya se están notando desde hace tiempo. La OMS, basándose en la opinión de los expertos, distingue cinco grandes efectos sanitarios del cambio climático. El primero de ellos afecta al sector agrícola y, por lo tanto, a la alimentación. La directora general de la OMS dijo en su declaración que el aumento de las temperaturas y la mayor frecuencia de sequías e inundaciones pueden comprometer la seguridad alimentaria. Las previsiones apuntan hacia un incremento de la malnutrición, que será especialmente grave en los países donde hay grandes poblaciones que dependen de una agricultura de subsistencia de secano. «La malnutrición, causada en gran parte por sequías periódicas, provoca ya unos 3,5 millones de defunciones anuales», recordó Chan.

Tormentas e inundaciones El segundo gran efecto es que la mayor frecuencia de fenómenos meteorológicos extremos conlleva un mayor riesgo de mortalidad y de traumatismos por tormentas e inundaciones. Las tormentas e inundaciones son ya, por sí mismos, uno de los desastres naturales más frecuentes y mortíferos. Además, tras las inundaciones se declaran a menudo brotes de enfermedades, como el cólera, sobre todo cuando los servicios de abastecimiento de agua y saneamiento se han visto dañados o destruidos.

Sequías e infecciones gastrointestinales Del mismo modo, las situaciones de escasez de agua (esencial para la higiene) como el exceso de agua, por precipitaciones más frecuentes y torrenciales,

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aumentarán la carga de enfermedades diarreicas, que se propagan a través de alimentos y agua contaminados. «Las enfermedades diarreicas –declaró Margaret Chan– son ya la segunda causa infecciosa de mortalidad en la infancia y acarrean alrededor de 1,8 millones de defunciones cada año. Con ella coincide el codirector del Centro de Investigación en Epidemiología Ambiental (CREAL), Jordi Sunyer, en referencia a los dos extremos de las perturbaciones climáticas –sequías e inundaciones– y su influencia en la patología infecciosa gastrointestinal: «Sobre todo tiene un gran impacto en las zonas donde hay dificultad para tratar las diarreas,

agosto. Superó de largo lo previsto en aquel momento. Lo interesante es que 2006 fue otro año con aumento de olas de calor, pero en Europa ya se habían establecido planes sobre cómo manejar estas situaciones, con información para los servicios sanitarios y para las residencias de ancianos acerca de cómo actuar. Gracias a ello, tuvieron mucho menos impacto, lo cual nos indica que la preparación, junto con la prevención y la intervención, puede cambiar el impacto de problemas como este.» Sin embargo, para este experto, de nuevo hay que referirse al tema de la mayor vulnerabilidad de los países en desarrollo, puesto que la prevención «es posi-

5 4 Variación de la temperatura (ºC)

lor, como el metano (generado por la agricultura de regadío, la ganadería y la extracción de petróleo), el óxido nitroso y diversos halocarburos fabricados por el hombre.

Temperatura media en los últimos 10.000 años = 15 ºC

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Florecimiento de Mesopotamia

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Previsión del IPCC (2001): + 2-3 ºC, con franja de incertidumbre

Surge la agricultura

0 -1 -2

Final -3 de la edad del hielo -4 -5 20.000

Vikingos en Groenlandia Óptimo Calentamiento holocénico medieval Pequeña edad del hielo en Europa (siglos XV-XVIII)

1940

Siglo XXI: incremento muy rápido

Younger Dryas 10.000 2.000 1.000 300 100 Ahora Número de años antes del presente (escala cuasilogarítmica)

+100

Variaciones de la temperatura media de la superficie terrestre en los últimos 20.000 años Fuente: OMS. Cambio climático y salud humana: Riesgos y respuestas (2003)

áreas donde la gente todavía muere por problemas infecciosos gastrointestinales que son prevenibles en todo el mundo desarrollado.»

ble en países donde existe una estructura organizativa de servicios sanitarios y sociosanitarios que permiten esa preparación, la cual no será posible en muchas partes del mundo».

Olas de calor Jordi Sunyer cita las olas de calor, cuya frecuencia está previsto que aumente, como otro de los grandes efectos del cambio climático. «Su impacto quedó demostrado con la ola de calor de 2003 en Europa –afirma– donde murieron 35.000 personas más de las esperadas en tan solo dos semanas del mes de

Propagación de enfermedades infecciosas Por último, el quinto gran efecto es que la variación de las temperaturas y de la pluviosidad alterará la distribución geográfica de insectos vectores que propagan enfermedades infecciosas. En este sentido, las más preocupantes son

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EN PORTADA Cambio climático y salud la malaria y el dengue, indicaba Margart Chan. Por su parte, Jordi Sunyer explica que el aumento del calor facilita la transmisión de malaria, porque el periodo infeccioso se acorta y la capacidad para infectar aumenta con la temperatura. «Ya hay zonas de África donde, debido a la altitud, no había malaria y ahora sí la hay –añade–. Sin embargo, se trata de un ejemplo complejo, porque el aumento y reagudización de la malaria tienen que ver con otros muchos factores. Por ejemplo, estamos viendo que está disminuyendo la mortalidad por malaria porque se están aplicando políticas para controlarla mejor. De hecho, en España o Italia desapareció hace muchos años y ello no tuvo nada que ver con las condiciones climáticas.» «Hay otras enfermedades parasitarias – prosigue Jordi Sunyer– que están aumentando su distribución y desconocemos si realmente ello tiene que ver con los cambios climáticos o es por la extensión propia de los vectores. Un tema que realmente preocupa es la redistribución del mosquito tigre y la posibilidad de que aparezca dengue en zonas que nunca lo ha habido. Se trata de una enfermedad que puede ser grave y que está aumentando su zona de influencia. ¿Hasta qué punto los cambios climáticos tienen que ver con esta redistribución? Es algo discutido y no todo el mundo está de acuerdo. En cualquier caso, también en este aspecto la vulnerabilidad es importante, porque en las zonas donde hay más población de riesgo debido a la malnutrición y a la pobreza será mayor el impacto de la aparición de estos vectores.»

Mundo rico, mundo pobre Las diferencias a la hora de enfrentarse a estos problemas son más que patentes entre el mundo rico y el pobre. «Aunque el cambio climático es un fenómeno mundial –manifestó la directora general de la OMS–, sus consecuencias no se distribuirán de manera uniforme. Los científicos coinciden en que los países en desarrollo y los pequeños estados insulares serán las zonas que primero y más gravemente se verán afectadas.»

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El codirector del CREAL pone algún ejemplo. Explica que los cálculos de la mortalidad producida por inundaciones con frecuencia ha tenido únicamente en cuenta las muertes violentas causadas por estas catástrofes. «Pero sabemos –apunta– que provocan problemas de salud que van mucho más allá de los ahogamientos, ya que producen infecciones gastrointestinales, con un clarísimo incremento del riesgo de diarreas, y también enfermedades respiratorias debidas al aumento de hongos en las paredes de las casas cuando ya ha bajado el nivel del agua. Tras el huracán Katrina en Nueva Orleans hemos aprendido que las familias que han vuelto a sus casas presentan mayor riesgo de aspergillosis, neumonitis y asma alérgica por la contaminación biológica y química que ha quedado en las paredes. Esto sucederá en zonas desarrolladas, pero sobre todo en las zonas más vulnerables del mundo debido a que estas últimas no tienen capacidad para reaccionar. Si tenemos problemas de agua, alimentos y vectores, las zonas del planeta que no sean capaces de reaccionar serán las más vulnerables.» En los países desarrollados la principal consecuencia del calentamiento global serán los problemas derivados de las olas de calor, que sobre todo afectan a las personas mayores y a los enfermos respiratorios. «Hemos aprendido –destaca Jordi Sunyer– que la mayoría de la gente que fallece en las olas de calor no muere directamente a causa del calor por deshidratación sino por enfermedad respiratoria y por estrés cardiovascular. Más allá de las olas de calor, en los países desarrollados seguramente tendremos que manejar un abanico de enfermedades infecciosas que de momento sólo vemos de manera importada y que llegaremos a ver de manera endémica».

Patología respiratoria y alérgica Tampoco hay que olvidar la influencia del clima en las enfermedades respiratorias y alérgicas. El codirector del CREAL menciona que los expertos especulan con que, «debido al cambio climático, habrá más épocas de estancamiento del aire, menos ventilación y, en

consecuencia, más contaminación atmosférica. Esto debería compensarse con el hecho de que los niveles de contaminación están mejorando o deberían mejorar en las ciudades. También existe una vía de investigación –prosigue– para conocer cómo la contaminación biológica por pólenes está variando debido al cambio climático. Por ejemplo, se han alargado las épocas de polinización. En el sur de Europa actualmente tenemos dos semanas más de polinización que en el pasado, y hay trabajos sobre cómo esto puede tener impacto en las personas alérgicas. De hecho, en la European Respiratory Society hay un grupo de trabajo que está analizándolo y varios autores han observado un aumento de los problemas alérgicos –asma y rinitis– debido a una mayor concentración de pólenes fruto del cambio climático. Este sería un problema respiratorio potencial, aunque creo que todavía es prematuro afirmar que realmente lo es».

Necesidad de actuar La conclusión final es que el cambio climático puede influir en problemas sanitarios que son ya de enormes proporciones, se concentran en gran medida en el mundo en desarrollo y son difíciles de combatir. No obstante, en palabras de Margaret Chan, «todavía es posible reducir la magnitud de sus consecuencias, sobre todo para la salud. La consideración de los efectos sanitarios de esos cambios puede llevar a los líderes políticos a acelerar sus planes para actuar con la urgencia necesaria». «La OMS –concluye su directora general– reconoce la urgente necesidad de apoyar a los países para hallar la manera de afrontar las amenazas. La mejora de los sistemas de vigilancia y elaboración de previsiones y el fortalecimiento de los servicios básicos de salud deberían traducirse en una mayor protección de la salud. También los ciudadanos necesitan estar plenamente informados sobre los aspectos sanitarios del problema. En última instancia, su preocupación será el mejor acicate para que las instancias normativas adopten urgentemente las medidas oportunas.» ■

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El 99% de los científicos opina que el cambio climático es un hecho real Jordi Sunyer Codirector del Centro de Investigación en Epidemiología Ambiental (CREAL). Barcelona

–Hay gente que cuestiona la realidad del cambio climático o concede poca importancia al calentamiento global. ¿Cuál es su mensaje para esas personas? –Varias encuestas han encontrado que el 99% de los científicos opina que el cambio climático es un hecho real, frente a sólo el 40% de la población general. Para nosotros es indudable que existe un cambio climático y en estos momentos la mayoría de los científicos están convencidos de que tiene su origen en la actividad del hombre, sobre todo en el uso del carbón y todos sus derivados como fuente de energía. –Según la OMS, el incremento de la temperatura en el planeta dará lugar a importantes incrementos de la mortalidad. ¿Pueden hacerse estimaciones al respecto? –Lo más difícil es predecir qué pasará. Lo que es seguro es que aumentará la temperatura, muy probablemente en más de dos grados. Se considera que si la temperatura aumenta en más de dos grados se producirán problemas de salud en todas partes del mundo. Ninguna se beneficiará de ese aumento de la temperatura, algo que se ponía en duda hace pocos años. Por ejemplo, en zonas del norte de Rusia o Canadá se confiaba en que el incremento de la temperatura beneficiaría a la productividad agrícola. Pero en estos momentos sabemos que no será así. Lo más difícil de predecir es si el aumento de la temperatura realmente conllevará un aumento de la mortalidad de 100.000 o de 2 millones de personas en el planeta, puesto que no sabemos qué circunstancias acompañarán el aumento de calor. Lo que parece evidente es que la medicina tendrá que prepararse para enfrentarse a un patrón distinto de enfermedades. –¿Qué puede hacerse para reducir el impacto del cambio climático sobre la salud? –Las medidas fundamentales tienen que ver con la mitigación de lo que origina el cambio climático, que son las emisiones de CO2, y que pasa por acuerdos a gran nivel que, de momento, parecen inalcanzables. Por otro lado, existe toda una serie de medidas que el sector sanitario debería potenciar, medidas que no son baladíes y que

tendrían el cobeneficio de mejorar la salud y al mismo tiempo reducir el cambio climático. Por ejemplo, hay una propuesta de reducir la cantidad de carne que se debería consumir. Si la media diaria en los países desarrollados es de unos 300 gramos, se propone que se disminuya a 75 gramos, que son suficientes para ingerir los nutrientes que necesitamos y que conllevarían una reducción de la emisión de gases invernadero como metano. Al mismo tiempo, se reduciría el riesgo de cáncer de colon y de enfermedades cardiovasculares. Es un ejemplo de intervención que tiene cobeneficios en dos sectores. Otra medida fundamental es el control de la contaminación atmosférica por transporte pesado, que en estos

Los médicos deberían establecerse como lobby para intentar que se controle el problema del cambio climático momentos es el sector que contribuye en mayor medida a la contaminación en general, tanto de gases invernadero como de gases menos permanentes. Aunque no llega a tener un impacto sobre la salud tan brutal como el del tabaco, la contaminación atmosférica también afecta a la salud y su control podría alargar la vida de las personas unos dos años. Ese control también tendría cobeneficios tanto para la salud como para el cambio climático. –¿Qué papel tienen los profesionales de la salud en todos estos problemas? –El sector sanitario, sobre todo los médicos, pueden actuar como un potente lobby. De hecho, en todo el proceso de desarme nuclear, la posición de los médicos en contra de la guerra nuclear ejerció un potente papel de control. Los médicos deberían establecerse como lobby para intentar que se controle el problema del cambio climático, por los efectos que tiene para la salud y por entender que existen cobeneficios importantes en salud que conllevan la reducción de los gases invernadero y de la emisión de contaminantes. ■

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REPORTAJE

Centros de Salud

Ondas muy saludables Mercè López Fotos: Martín Marco os profesionales del Centro de Atención Primaria La Mina llevan ya 11 años realizando un programa de radio semanal, «Tiempo de Salud», que se emite desde la emisora local Radio La Mina. Entre los fijos se encuentran Albert Ramos, médico de familia, y José Agudo, enfermero, que han decidido apostar por la educación sanitaria en una población especialmente necesitada.

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Para aquellos que no lo conozcan, La Mina es un barrio que pertenece al municipio de Sant Adrià de Besos y colinda con Barcelona ciudad. Su creación fue totalmente artificial, fruto de una serie de actuaciones llevadas a cabo en 1969 para erradicar núcleos de chabolas que se habían asentado en Barcelona y alrededores, como el Camp de la Bota, Pekín, La Perona, Can Tunis o Montjuic.

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La Mina nació pobre, y las desigualdades se han ido perpetuando a lo largo de todos estos años. Se estima que actualmente tiene una población en torno a los 13.000 habitantes, el 30% de los cuales son de etnia gitana y un 5% inmigrantes procedentes de países del Este de Europa, Magreb y subsaharianos, un grupo de población que va en aumento. Aproximadamente el 18% de los habitantes son analfabetos, tiene unos índices de fracaso escolar del 1015% en educación primaria y del 40% en secundaria, unos elevados índices de desocupación (la renta per cápita es una tercera parte de la de Barcelona, por ejemplo) y el 80% de los solicitantes de programas de Renta Mínima de Inserción (PIRMI) son mujeres, un colectivo especialmente frágil. La droga constituye un problema sanitario

y social importante en el barrio por su implantación, pero también por la estigmatización que supone. En medio de todo este panorama se encuentra el Centro de Atención Primaria La Mina, una verdadera fuerza viva del barrio que presta atención a una población muy frecuentadora y demandante. Clara Pareja, directora del equipo de AP, nos cuenta que este centro ha retomado con fuerza desde 1997 la realización de actividades comunitarias dirigidas a diferentes tipos de pacientes. Entre ellas se encuentran el programa de radio, la organización de caminatas urbanas, de programas de apoyo para madres jóvenes o el de educación sanitaria para escolares. Asimismo, el centro de salud colabora con diferentes plataformas y organiza-

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Jaume Cladera, voluntario con muchos años de experiencia en Radio La Mina

ciones sociales dedicadas, por ejemplo, a tratar los problemas relacionados con las drogas o a promover el desarrollo de las mujeres del barrio. El programa «Tiempo de Salud» lleva ya 11 años en antena, con una cita semanal los martes de 12 a 13 horas y totalmente dedicado a la promoción de la salud desde la atención primaria. El formato tiene sus ventajas: lo económico, la inmediatez, la capacidad de interactuar con los oyentes y de facilitar que las informaciones de salud lleguen a una población con bajo nivel educativo y cuya principal fuente de información y comunicación sigue siendo oral. Según nos cuentan Albert Ramos y José Agudo, el formato del programa es bastante estable: se organiza una tertulia con invitados en torno al tema del día y, al final del programa, se deja un breve espacio para dar informaciones puntuales sobre el funcionamiento del centro de salud. Algunos de los temas que

En la página anterior, Albert Ramos, médico de familia, y José Agudo, enfermero, durante la emisión de un programa

se tratan en «Tiempo de salud» tienen, como sucede en buena parte de los medios de comunicación, una cadencia estacional: gripe, campañas vacunales, prevención de los efectos del calor, de las lesiones por petardos, de las causadas por el sol…Otros son aquellos temas habituales en las consultas médicas, como la necesidad de practicar ejercicio, consejos sobre alimentación sana, educación en torno a las drogas, al tabaquismo, salud mental, sexual y reproductiva… Para realizar el programa Albert Ramos y José Agudo cuentan con la colaboración técnica de Jaume Cladera, voluntario que actúa como técnico y conductor del programa, y de diferentes profesionales del CAP, que asisten de forma regular al programa como invitados. Según Ramos, no ha sido fácil vencer el miedo al directo de muchos profesionales, pero ahora la mayoría ya se encuentra a sus anchas en los estudios, lo que hace que el programa gane en frescura. La recompensa al esfuerzo sobreañadido en sus ya apretadas agendas llega cuando suena el teléfono y algún oyente entra en antena; cuando

Clara Pareja, directora del CAP La Mina

comprueban in situ que las palabras no siempre se las lleva el viento. Aunque el programa ya lleva muchos años en antena, tanto Ramos como Agudo confían en seguir adelante con este proyecto de promoción de la salud a través de las ondas y ya tienen planes para la próxima temporada: contrar con la colaboración fija de pacientes que expliquen sus experiencias a la audiencia, realizar alguna campaña publicitaria para extender el conocimiento del programa entre las personas que pasan por sus consultas y emitir a lo largo de la semana cuñas publicitarias con mensajes de salud muy concretos y puntuales. Cuando realizamos las fotos de este reportaje se emitía el programa del 22 de febrero, dedicado a hablar de la heroína: los efectos personales y sociales de la adicción, el síndrome de abstinencia, las sobredosis, los peligros que encierran las agujas reutilizadas, los programas de metadona, el centro de venopunción del barrio… Todo esto explicado de forma sencilla y sin tapujos por profesionales que saben muy bien de lo que están hablando: atención primaria en estado puro. ■

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TERCERA EDICIÓN

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM PRIMER SEMESTRE

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Bloque temático

Coordinador

Aparato digestivo

Jordi Serra Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Neurología

Adrià Arboix

Ictus

Servicio de Neurología. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona

Dermatología

Juan Jurado

Onicomicosis y tiñas

Médico de familia. Centro de Salud Medina-Rural. Medina del Campo (Valladolid)

Pediatría

Pablo Rojo

Urgencias pediátricas en atención primaria

Servicio de Pediatría. Hospital Doce de Octubre. Madrid

Bloque temático

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N O V I E M B R E 2 0 1 0 / M AY O 2 0 1 1

Coordinador

Cuidados paliativos

Cristina Lasmarías

Cuidados paliativos en atención primaria

Institut Català d’Oncologia (ICO)

Cardiología

Alfonso Martín Martínez

Arritmias

Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Madrid

ORL

Juan José Navarro

Patología del oído

Hospital de Donostia

Geriatría

José Ribera Casado

Anciano frágil

Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

¡Entre en www.aulamayo.com para realizar la evaluación de los temas! información: www.aulamayo.com inscripciones: [email protected] Aula Mayo acredita tu formación

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créditos

JUNIO/NOVIEMBRE 2010

Patología funcional digestiva

SEGUND0 SEMESTRE

actividad acreditada con

Tel. 93 209 02 55 (de 9.00 a 11.00 h y de 15.30 a 17.30 h viernes de 9.00 a 11.00 h)

El «Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria» proporciona una actualización clínica en las patologías más frecuentes en AP y permite obtener créditos para la carrera profesional. En esta tercera edición del curso, el programa aportará los conocimientos para mejorar la práctica clínica en 8 nuevos bloques temáticos, cada uno de ellos estudiado a partir de 5 temas específicos. Los temas del curso se publicarán semanalmente en www.aulamayo.com, donde podrá realizar la evaluación on line. Una selección de los temas que componen el curso se publicará en la revista, dentro de la sección Tema de la Semana. La matrícula, acceso a los temas y autoevaluación son gratuitos y puede examinarse sólo de aquellos temas que más le interesen, sin necesidad de completar todo el programa. A lo largo del curso podrá obtener diplomas acreditativos de cada uno de los temas que vaya aprobando (0,2 créditos por tema) previo pago de los costes de emisión. Si lo prefiere, podrá obtener un diploma conjunto por el total de créditos obtenidos en cada semestre (máximo 4 créditos por semestre si aprueba todos los temas). Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud y por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con

8 créditos

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TEMA DE LA SEMANA

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TEMA 1 C A R D I O L O G Í A

Artículo disponible en:

Manejo del paciente con trastorno del ritmo cardiaco. Taquicardias regulares de QRS estrecho

www.sietediasmedicos.com Evaluación y acreditación en:

www.aulamayo.com Este trabajo está acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud y por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con Cada tema: 0,2 créditos Bloque completo: 1 crédito

Alfonso Martín Martínez Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario «Severo Ochoa». Leganés (Madrid). Coordinador de la Sección de Arritmias Cardiacas. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias

Objetivos del aprendizaje ◗ ¿Cuáles son los criterios electrocardiográficos para poder clasificar las arritmias cardiacas? ◗ Aprender la sistemática de evaluación de los pacientes afectados por un trastorno del ritmo cardiaco. ◗ ¿Cuál es la estrategia escalonada de manejo de las taquicardias regulares de complejo QRS estrecho? Manejo agudo y criterios de derivación al especialista.

as arritmias cardiacas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades del corazón. Dentro de ellas se incluye todo ritmo cardiaco que difiera del ritmo sinusal normal, es decir, aquel que se genera en el nodo sinusal con unos límites arbitrarios de frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).

L C A R D I OL OG Í A

Arritmias Coordinador: A. Martín Martínez Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Manejo general del paciente 15 con arritmia. Taquicardias regulares del complejo QRS estrecho Fibrilación auricular 22 Taquicardias de complejo 28 QRS ancho Bradiarritmias 32 Muerte súbita de origen 39 cardiaco. El desfibrilador automático implantable

Las arritmias cardiacas representan un problema relevante en la práctica diaria. Por un lado, son una causa mayor de morbimortalidad en los países occidentales: 1) las arritmias ventriculares son la principal causa de muerte en los pacientes cardiópatas; 2) otras arritmias, como la fibrilación auricular (FA), se asocian a una elevada mortalidad y morbilidad, tanto cardiaca como relacionada con fenómenos embólicos; y 3) la muerte súbita de origen cardiaco es la primera causa de muerte en los países occidentales, y se debe en la mayoría de las ocasiones a arritmias cardiacas, por lo que constituye un grave problema de salud pública. Por otro lado, arritmias cardiacas constituyen un problema prevalente en diversos ám-

bitos asistenciales, ya que el aumento de la esperanza de vida y el incremento en la supervivencia de los pacientes con enfermedades cardiacas han hecho que crezca el número de pacientes con arritmias cardiacas en los países occidentales. La gran diversidad de aspectos clínicos que cabe tener en cuenta y los avances en el diagnóstico y tratamiento experimentados en las últimas décadas han incrementado la complejidad del manejo de estos pacientes. Por ello resulta fundamental intentar implementar estrategias de actuación coordinadas entre los diversos profesionales implicados.

Clasificación de las arritmias cardiacas Las arritmias cardiacas presentan una prevalencia, etiología, pronóstico y tratamiento muy diferentes. De ahí que convenga dividirlas en grupos sindrómicos que, aunque con un origen y una fisiopatología diversos, presentan afinidades en su manejo y pronóstico vital. Existen tres conceptos electrofisiológicos fundamentales que permiten

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TEMA DE LA SEMANA cardiología clasificar las arritmias, mediante los datos del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, de un modo sencillo y con implicaciones para su manejo (tabla 1): la frecuencia cardiaca, la duración del complejo QRS y la regularidad de la arritmia. Frecuencia cardiaca De un modo arbitrario, los trastornos del ritmo cardiaco con una frecuencia ventricular superior a los 100 lpm se denominan «taquiarritmias» y aquellos con una respuesta ventricular inferior a 60 lpm se conocen como «bradiarritmias». Sin embargo, rebasar estos límites de frecuencia no siempre indica la existencia de patología; así sucede con la taquicardia sinusal como respuesta al ejercicio o al estrés, o con la bradicardia sinusal en las situaciones de reposo. Duración (anchura) del complejo QRS La despolarización ventricular normal se inicia de un modo sincrónico en tres lugares distintos (zona distal de los hemifascículos anterior y posterior de la rama izquierda del haz de His y zona distal de la rama derecha del haz de His), desde donde el impulso eléctrico se dirige al miocardio ventricular. Por tanto, la despolarización ventricular normal exige que se encuentren indemnes las mencionadas estructuras y que el impulso eléctrico siga dichas vías. Todo ello da lugar al denominado «complejo QRS estrecho o normal» (duración Rsin

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R/S 200 milisegundos). Puede producirse por un aumento del tono vagal, por fármacos y en un gran número de cardiopatías, entre ellas el infarto inferior. Habitualmente no precisa tratamiento, salvo en pacientes con síncope que presenten un bloqueo de primer grado asociado a bloqueo de rama bifascicular, ya que en ese caso puede tratarse de un bloqueo completo paroxístico. Bloqueo de segundo grado Se produce un fallo intermitente de la conducción de las aurículas a los ventrículos, de forma que algunas ondas P no van seguidas del correspondiente complejo QRS. Se distinguen dos subtipos: • Bloqueo tipo Mobitz I o Wenckebach, caracterizado por un alargamiento progresivo del intervalo PR que culmina en una onda P que no conduce. Típicamente, el complejo QRS es normal. El retraso de conducción se produce normalmente en el nódulo auriculoventricular. Aparece con frecuencia en la intoxicación digitálica y en el infarto inferior. Este tipo de bloqueo no suele ser sintomático en sí mismo y en general no requiere marcapasos, salvo en la fase aguda del infarto de miocardio (marcapasos temporal) o que asocie síntomas por bradicardia. • Bloqueo tipo Mobitz II, por fallo brusco de la conducción auriculoventricular, de forma que una o más ondas P se blo-

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quean sin que exista un alargamiento previo del PR. Suele localizarse en el sistema de His-Purkinje, se asocia habitualmente a bloqueos de rama y puede ser precursor de un bloqueo auriculoventricular paroxístico de alto grado, por lo que debe evaluarse el implante profiláctico de un marcapasos. Puede aparecer en casos de infarto anteroseptal o cuando existen alteraciones esclerodegenerativas o calcificantes primarias o secundarias del esqueleto fibroso del corazón. Cuando existe un bloqueo de segundo grado 2:1, la distinción entre los tipos Mobitz I y II puede resultar difícil. La presencia de un complejo QRS estrecho con PR largo sugiere el de tipo I. La distinción es importante, ya que la etiología y el tratamiento son diferentes. Bloqueo de tercer grado o completo Se debe a la interrupción permanente de la conducción auriculoventricular, de modo que ninguna onda P es conducida a los ventrículos, los cuales se activan por marcapasos subsidiarios situados por debajo de la zona de bloqueo. Puede localizarse en cualquier lugar del sistema de conducción. La frecuencia cardiaca y la morfología del complejo QRS dependen de la localización del bloqueo. En los bloqueos suprahisianos el complejo QRS es estrecho y la frecuencia aceptable, de 40 a 60 latidos por minuto, mientras que en los infrahisianos el complejo QRS es ancho y los escapes lentos, con peor tolerancia hemodinámica y ausencia de respuesta taquicárdica a la atropina intravenosa. En pacientes con complejo QRS ancho y síncope, hace falta un control inmediato con monitor, el tratamiento de los factores desencadenantes (con especial atención a los fármacos, sobre todo en ancianos) y la aceleración de la frecuencia cardiaca. Para ello puede utilizarse atropina (útil en los bloqueos suprahisianos) o isoproterenol (para los bloqueos infrahisianos, aunque debe evitarse en la cardiopatía isquémica. Sin embargo, la técnica de elección es la estimulación eléctrica transitoria, primero de forma transcutánea y posteriormente mediante la implantación de un electrocatéter en

el ventrículo derecho. Tras el ingreso en la unidad de cuidados agudos cardiológicos y solucionar los factores desencadenantes, si persiste el bloqueo completo se planteará el implante de un marcapasos definitivo.

Marcapasos Un marcapasos es un dispositivo electrónico implantable capaz de estimular eléctricamente las cámaras cardiacas en aquellas situaciones en que se han afectado la generación, la conducción del impulso eléctrico o ambas. Los impulsos aplicados producen la despolarización del miocardio auricular, del ventricular o de ambos y su traducción mecánica en forma de latido cardiaco. Los marcapasos pueden ser implantados de forma definitiva o transitoria, de acuerdo con la indicación y la situación clínica de los pacientes. Componentes, tipos y función Los marcapasos normalmente se implantan a través de un acceso venoso central (habitualmente la subclavia izquierda), aunque en algunos casos el implante se realiza mediante cirugía abierta. Se componen de una fuente de energía (batería), que emite los impulsos eléctricos; un circuito integrado o microprocesador, que procesa la información recibida, modulando el estímulo que sale con una frecuencia, amplitud y duración determinadas; una carcasa, que alberga y protege la pila y el microprocesador, y por último, los cableselectrodos, que transmiten los impulsos del generador al miocardio y detectan señales cardiacas que son transmitidas al generador. Los cables pueden ser unipolares, si utilizan la carcasa del generador como electrodo indiferente, o bipolares, si constan de dos electrodos en contacto con el endocardio en el mismo cable. En la figura 2 se esquematizan los elementos básicos de un marcapasos. Los marcapasos pueden captar estímulos o estimular a su vez la aurícula, el ventrículo o las dos cavidades. Atendiendo a la ubicación de los electrodos, los marcapasos se clasifican en: a) unicamerales, con un único cable en el ven-

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Microprocesador

Cable

Batería Carcasa

Electrodo

Figura 2. Componentes de un marcapasos

trículo derecho o en la aurícula derecha; b) bicamerales, con un electrodo auricular y otro en el ventrículo derecho, que permiten mantener la sincronía auriculoventricular, y c) tricamerales, que incluyen un electrodo adicional para detectar y estimular la aurícula o el ventrículo izquierdos. Los marcapasos tricamerales se utilizan para la resincronización cardiaca, aunque su estudio excede el objetivo del presente capítulo. La principal función de los marcapasos, y aquella para la que fueron diseñados inicialmente, es la de estimular la cavidad cardiaca en la que está ubicado el electrodo. Los marcapasos que únicamente disponen de esta función estimulan a una frecuencia predeterminada y fija, independiente de la actividad eléctrica espontánea del paciente: son los marcapasos fijos o asincrónicos con el ritmo espontáneo, actualmente en desuso; cuando se inhibe con un imán la actividad del marcapasos, éste

descarga a una frecuencia de seguridad prefijada pero de modo asincrónico con el ritmo propio del paciente. Sin embargo, hay otros marcapasos que pueden detectar la actividad cardiaca espontánea del paciente y no emitir impulsos, es decir, inhibirse durante un periodo de tiempo prefijado en la programación (intervalo de escape). Los marcapasos que tienen esta doble función, evitar emitir estímulos innecesarios y crear una competencia entre el ritmo propio del paciente y el del marcapasos, se denominan marcapasos a demanda. La percepción y la estimulación se realizan a través del mismo electrodo. Por último, los marcapasos pueden también clasificarse en función de si tienen capacidad de programación o no y de si permiten o no la posibilidad de realizar terapias ante taquiarritmias sostenidas. Nomenclatura De acuerdo con lo explicado, se ha establecido un código internacional, el NASPE/BPEG (abreviado NBG), a fin de designar cada tipo de marcapasos de un modo sencillo y universalmente reproducible. Actualmente consta de cinco letras, como se resume en la tabla 1: • La primera letra (I) se refiere a la cavidad o las cavidades cardiacas en que se produce la estimulación: aurícula (A), ventrículo (V) o ambas (D). • La segunda letra (II) corresponde a la cámara cuya actividad es percibida por el marcapasos: aurícula (A), ventrículo (V) o ambas (D). Cuando se anula la función sensora (al colocar un imán) en esta posición, se pone la letra O. • La tercera letra (III) describe la respuesta que produce en el marcapasos

dicha señal sensora, que puede ser de inhibición (I), estimulación (T, de trigger) o ambas (D); si no posee función de percepción, se describe como O. • La cuarta letra (IV) informa de las características programables, a saber: no programable (O); de programación simple (P), habitualmente de 1 a 3 parámetros (frecuencia de estimulación, voltaje de salida y sensibilidad); de multiprogramación (M); de control de frecuencia (R), cuando incorpora un detector para modular la frecuencia de estimulación ante algunos estímulos (el movimiento, la temperatura, la respiración, el pH de la sangre, etc.); y de comunicabilidad (C), si permite transmitir información mediante telemetría a una terminal lejana. • La quinta letra (V) designa las posibles funciones antitaquicardia, a saber: ausencia de estas funciones (O); funciones de electroestimulación (P, de pacing), cuando el marcapasos emite salvas de estímulos rápidos para sobrepasar la taquicardia y finalizarla (sobreestimulación); funciones de choque (S, de shock), cuando emite descargas de alta o baja energía para desfibrilar arritmias ventriculares, o funciones de electroestimulación y de choque (D). Muchos marcapasos aún no tienen incorporadas estas dos últimas funciones, por lo que se identifican con un código de tres letras. Modos de estimulación Según lo explicado anteriormente, existen distintas modalidades de estimulación de un marcapasos. Para seleccionar el modo de estimulación óptimo para cada paciente, hay que tener en

Tabla 1. Código internacional de nomenclatura de los marcapasos (NASPE/BPEG) III IV V I II Respuesta Programabilidad Función antitaquicardia Cámara estimulada Cámara detectada a la detección V: ventrículo A: aurícula D: dual (A + V)

V: ventrículo A: aurícula D: dual (A + V)

T: estímulo I: inhibición D: dual (T + I)

O: ninguna

O: ninguna

O: ninguna

P: programación simple M: multiprogramable C: comunica R: control de frecuencia O: ninguna

P: estimulación S: choque D: dual (P + S) O: ninguna

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TEMA DE LA SEMANA cardiología

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B

C

D

también inhibirse después de detectar una señal intracardiaca; sólo requiere programación de frecuencia. Está indicado en los pacientes con bloqueo auriculoventricular en estado de fibrilación auricular. El modo VVD es un marcapasos bicameral con un solo electrodo; dispone de un dipolo en la aurícula capaz de percibir un estímulo pero no de estimular; ante la detección de un estímulo auricular y después de un intervalo auriculoventricular programado, se emite un estímulo ventricular. Está indicado en los pacientes con bloqueo auriculoventricular. El modo DDD es un tipo de marcapasos bicameral que detecta y estimula tanto la aurícula como el ventrículo; las funciones de los dos electrodos están ligadas entre sí, de manera que un acontecimiento de una cámara influye en la otra. Está indicado en los pacientes que hacen pausas sinusales y en los bloqueos auriculoventriculares en los que se busca una sincronía auriculoventricular.

Indicaciones de estimulación cardiaca permanente Las principales indicaciones para la implantación de un marcapasos permanente son el bloqueo auriculoventricular avanzado y la enfermedad del nódulo sinusal (tabla 2). Este tipo de marcapasos fue la primera indicación en el bloqueo auriculoventricular, y todavía es la más frecuente; está indicado en todos los bloqueos de segundo o tercer grado, especialmente si son sintomáticos, siempre que coexistan con enfermedades neuromusculares, después de la ablación del nódulo auriculoventricular y tras una intervención quirúrgica valvular si el bloqueo no es reversible. La enfermedad del nódulo sinusal es una indicación cada vez más común, debido a su creciente prevalencia; en esta situación el marcapasos se debe implantar sobre todo cuando existe bradicardia sintomática espontánea o con fármacos no sustituibles, cuando

Figura 3. Modos de estimulación: A) AAI; B) VVI; C) VDD; D) DDD

cuenta varios factores: existencia o no de ritmo sinusal de base, respuesta cronotrópica (adaptación de la frecuencia cardiaca intrínseca del paciente a las diferentes situaciones), estado de la conducción auriculoventricular, características clínicas y biológicas del paciente (edad, grado de actividad, cardiopatía estructural, comorbilidad, medicación concomitante, antecedentes de arritmias auriculares) y sincronía auriculoventricular e interventricular. De todas las posibles combinaciones del código de tres letras, actualmente se utilizan muy pocos modos de estimulación; los más habituales son AAI y VVI como marcapasos monocamerales y VDD y DDD en la estimulación bicameral (figura 3). El modo AAI permite una estimulación fisiológica que mantiene la sincronía auriculoventricular; está indicado en la enfermedad del nódulo sinusal, siempre que se asegure una correcta conducción auriculoventricular. El modo VVI puede estimular el ventrículo y

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Tabla 2. Principales indicaciones de los marcapasos (entre paréntesis los niveles de evidencia) • Disfunción sinusal con bradicardia sintomática documentada (C) • Incompetencia cronotrópica sintomática (C) • Bradicardia sinusal sintomática debida a tratamiento farmacológico necesario (C) • Bloqueo auriculoventricular de tercer o segundo grado avanzado asociado a: – Bradicardia con síntomas o arritmias ventriculares secundarias al bloqueo (C) – Arritmias u otras condiciones médicas que requieren tratamiento farmacológico que resulta en bradicardia sintomática (C) – Diurno, en pacientes asintomáticos en ritmo sinusal con periodos documentados de asistolia de ≥3 segundos o ritmo de escape 10 g/L, glucosa