E v i d e n c i a vs e x p e r i e n c i a

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica Autores:

PROES004064 Septiembre 2012

Ángela Cacicedo Fernández de Bobadilla Iñaki Lekuona Goya

PUBLICACIONES PERMANYER www.permanyer.com

E v i d e n c i a vs e x p e r i e n c i a

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica A. Cacicedo Fernández de Bobadilla e I. Lekuona Goya

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Caso clínico

Paciente con cardiopatía isquémica de base, antecedentes de IAM y FA A. Cacicedo Fernández de Bobadilla e I. Lekuona Goya

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Abreviaturas AV AVK CD CI EAC EC ECG EHRA EMA FA FDA FE FEVI

auriculoventricular antagonista de la vitamina K coronaria derecha cardiopatía isquémica enfermedad arterial coronaria enfermedad coronaria electrocardiograma European Heart Rhythm Association Agencia Europea del Medicamento fibrilación auricular Food and Drug Administration fracción de eyección fracción de eyección cardíaca del ventrículo izquierdo historia clínica

Hc

HVI HR IAM IBP IC ICC ICP INR NYHA OR SCA TIMI TNK TV

hipertrofia ventricular izquierda hazard ratio infarto agudo de miocardio inhibidor de la bomba de protones intervalo de confianza insuficiencia cardíaca congestiva intervención coronaria percutánea razón normalizada internacional New York Heart Association odds ratio síndrome coronario agudo thrombolysis in myocardial infarction tenecteplasa taquicardia ventricular

Autores Ángela Cacicedo Fernández de Bobadilla Servicio de Cardiología Hospital de Galdakao Vizcaya

Iñaki Lekuona Goya Servicio de Cardiología Hospital de Galdakao Vizcaya

© 2012 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20   Fax: 93 457 66 42 www.permanyer.com ISBN: Dep. Legal: B-XX.XXX-2012 Ref.: 804AB113 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Soporte válido Comunicado al Departament de Salut (Gran Vía) de la Generalitat de Catalunya: n.º 0336E/1640/2012 - 27/01/2012

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica A. Cacicedo Fernández de Bobadilla e I. Lekuona Goya Servicio de Cardiología Hospital de Galdakao Vizcaya E‑mail: [email protected]

Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y es responsable de una morbilidad y mortalidad elevadas, principalmente por accidente cerebrovascular. Además, da lugar a más ingresos hospitalarios que cualquier otra arritmia y, aunque en ocasiones pase desapercibida, puede deteriorar la situación funcional y la calidad de vida, precipitar episodios de insuficiencia cardíaca o angina y desencadenar arritmias ventriculares1. Su prevalencia aumenta con la edad1-3. Del mismo modo, la incidencia también aumenta con la edad y con la presencia de cardiopatía estructural. Así, en el trabajo llevado a cabo por Lloyd-Jones, et al.2 se analizó el riesgo vital de que la población de la cohorte de Framingham desarrollase FA y se observó que el riesgo de desarrollar FA entre los 40 y los 95 años de edad era de un 26% para los varones y de un 23% para las mujeres. La incidencia de FA fue elevada (16%) incluso en individuos sin antecedentes de insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio (IAM). El envejecimiento progresivo de la población hará que la FA cobre aún más importancia en los próximos años.

Epidemiología y factores de riesgo para fibrilación auricular Factores de riesgo generales La FA se asocia con diversas circunstancias y enfermedades, tanto cardíacas como extracardíacas1,3: edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, defecto del septo interauricular, cardiopatías congénitas, enfermedad arterial coronaria, miocardiopatía hipertrófica, hipertiroidismo tanto clínico como subclínico, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño, enfermedad renal crónica, embolismo pulmonar, miocarditis lúpica, pericarditis urémica… En el trabajo publicado por Benjamin, et al.4, basado en la población del Framingham Heart Study, se estudió un total de 2.090 varones y 2.641 mujeres de la cohorte original, sin historia previa de FA, con edades comprendidas entre los 55 y los 94 años, con el objetivo de determinar factores de riesgo independientes para FA. Los resultados del análisis multivariante mostraron que la diabetes (odds ratio [OR]: 1,4 para varones y 1,6 para mujeres),

la hipertensión (OR: 1,5 para varones y 1,4 para mujeres), la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (OR: 4,5 para varones y 5,9 para mujeres) y la enfermedad valvular (OR: 1,8 para varones y 3,4 para mujeres) estaban significativamente asociados con el desarrollo de FA en ambos sexos. Tras ajustar por edad, tabaquismo, diabetes, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión, IAM, ICC y enfermedad valvular, los varones tuvieron un riesgo 1,5 veces mayor de desarrollar FA que las mujeres (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,3-1,8; p < 0,0001). El índice de masa corporal1 y el consumo de alcohol3, sí bien han sido referidos en otros textos como factores relacionados con la aparición de FA, no se relacionaron significativamente con FA en la cohorte de Framingham. Cardiopatía isquémica y fibrilación auricular Cardiopatía isquémica como factor de riesgo para fibrilación auricular Según las últimas guías de práctica clínica de FA, la cardiopatía isquémica (CI) está presente en más de un 20% de los pacientes con FA.

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En el estudio CARDIOTENS 19995, estudio transversal diseñado para conocer la frecuencia de FA, sus características clínicas y su tratamiento, se analizó una muestra de más de 32.000 pacientes atendidos en consultas de cardiología y atención primaria en nuestro país; el 33% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y el 12% de los pacientes con CI presentaron FA.

En el trabajo publicado por Lip, et al.6, se estimó que la FA asocia CI hasta en un 20-30% de los pacientes. Sin embargo, en otras series, la prevalencia de FA en los pacientes con CI es considerablemente más baja. Así, en el estudio de Veloso, et al. 7, se recalca que, aunque la angina es un síntoma común durante los episodios de FA, la prevalencia de FA entre pacientes con lesiones coronarias demostradas mediante coronariografía es baja, de entre un 0,2 y un 5%, lo cual debería limitar el número de angiografías realizada a estos pacientes. Así mismo, la prevalencia estimada de FA en pacientes con CI fue muy baja según los resultados del registro Coronary Artery Surgical Study (CASS)8. Este registro se basó en la revisión de los datos de 18.343 pacientes con enfermedad arterial coronaria demostrada mediante angiografía coronaria, y la prevalencia de FA fue del 0,6%. La presencia de FA se asoció con las siguientes variables: edad más avanzada, sexo masculino, insuficiencia mitral e insuficiencia cardíaca. La FA resultó ser un predictor independiente de supervivencia, y su presencia determinó un riesgo dos veces superior en los pacientes que la presentaban en comparación con los que no. En el estudio retrospectivo de Kramer, et al.9, que incluyó a 1.176 pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida mediante angiografía coronaria, 10 pacientes (0,8%) presentaban FA. Se comparó a estos pacientes con 25 controles seleccionados en ritmo sinusal y se observó que la FA se correlacionaba significativamente con peor estado hemodinámico,

Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

insuficiencia mitral y disfunción ventricular izquierda. Fibrilación auricular en el infarto agudo de miocardio En el artículo de Benjamin, et al.4, basado en la cohorte de pacientes Framingham, el IAM mostró una asociación estadísticamente significativa con la FA sólo en varones (OR: 1,4). En las mujeres sin antecedentes de enfermedad valvular, el IAM también se asoció significativamente al desarrollo de FA. La FA es la arritmia más frecuente en el periodo periinfarto: 10-15% de los IAM, en contraste con el flutter auricular, que se da en el 1-3% de los IAM. La FA en estos pacientes suele ser transitoria, parece estar causada por isquemia en la aurícula izquierda y sucede más a menudo en las primeras 24 h del IAM y en los pacientes con disfunción ventricular izquierda3. La FA se asocia con mayor mortalidad porque es más frecuente en IAM extensos de localización anterior. La rápida respuesta ventricular y la pérdida de la contracción auricular al llenado ventricular pueden provocar una importante disminución del gasto cardíaco. al.10,

En el trabajo de Schmitt, et la incidencia de FA en el IAM osciló entre el 6 y el 21%. Los predictores de FA resultaron ser: edad más avanzada, síntomas de insuficiencia cardíaca y función sistólica ventricular izquierda deprimida. Lo interesante de este estudio es que la FA mostró un importante valor pronóstico adverso en los pacientes con IAM, no sólo en lo que se refiere a la mortalidad

intrahospitalaria, sino también en relación con la mortalidad a largo plazo. Este valor pronóstico de la FA fue independiente del tipo de tratamiento recibido (no revascularización, trombólisis o angioplastia primaria). En el ensayo GUSTO I11, que comparó fibrinólisis con estreptoquinasa o alteplasa, los pacientes con IAM que presentaron FA también tuvieron un peor pronóstico: tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria y, además, hubo una mayor incidencia de shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca y asistolia. La mortalidad a los 30 días mostró un OR de 1,3 para los pacientes con FA en general, de 1,4 para FA tras ingresar y de 1,1 para los que ya la tenían al ingreso. La mortalidad al año también fue significativamente mayor en los pacientes que presentaron FA con el IAM. Del mismo modo, en un registro de pacientes de edad avanzada12, el desarrollo de FA en el periodo periinfarto se asoció con una mayor mortalidad intrahospitalaria (OR: 1,39; IC 95%: 1,25-1,42) y a los 30 días (OR: 1,31; IC 95%: 1,25-1,37), con respecto tanto a los pacientes con FA conocida previa al IAM como a los pacientes que no desarrollaron FA. En el estudio OPTIMAAL13, que incluyó a pacientes con IAM y fracción de eyección (FE) ≤ 40%, también tuvieron peor pronóstico los pacientes que se presentaron en ritmo sinusal y desarrollaron FA durante el ingreso que aquellos que tenían FA previamente. En este estudio además se completó un seguimiento a tres años con un OR de mortalidad de 1,8, al final del periodo de seguimiento. Por otro lado, cabe destacar que

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

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en el OPTIMAAL, el desarrollo de FA con el IAM acarreó un OR para ictus a los 30 días del IAM de 14,6 (IC 95%: 5,87-36,3; p < 0,0001). Al final del registro el OR para ictus fue de 2,79 (IC 95%: 1,43-3,8; p < 0,001). No todos los estudios han encontrado este valor pronóstico adverso de la FA en el IAM. Así, en el trabajo de Kinjo, et al.14, que estudió a 2.475 pacientes con IAM tratados con angioplastia, hubo un mayor número de eventos adversos en los pacientes con FA: shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular. Sin embargo, tras ajustar estos valores por posibles factores de confusión (edad, sexo, diabetes, hipertensión, IAM previo, accidente cerebrovascular previo, presión arterial sistólica menor de 100, frecuencia cardíaca mayor de 100, clase Killip IV, arteria descendente anterior, enfermedad arterial coronaria multivaso y flujo final TIMI III), las tasas de mortalidad intrahospitalaria no mostraron diferencias. En cualquier caso, si no todos, la mayoría de los estudios muestran que la FA en el contexto de un IAM acarrea un peor pronóstico. Este peor pronóstico no es sólo en cuanto a mortalidad intrahospitalaria, sino también en relación con la mortalidad a largo plazo y la incidencia de ictus tanto durante la hospitalización como después del alta. A pesar de que el riesgo de ictus parece claramente superior entre los pacientes con FA periinfarto, las guías de práctica clinica indican que no hay recomendaciones específicas con respecto al manejo de estos pa-

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cientes (anticoagulación o no) debido a la falta de evidencia científica en este campo3. Tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía isquémica Los dos principales objetivos del tratamiento de la FA han de ser el control de la mortalidad y la morbilidad derivadas de la misma, fundamentalmente la prevención del tromboembolismo y el control de los síntomas. Tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía isquémica Ante todo paciente con FA se debe estratificar el riesgo individual de ictus y tromboembolismo, y anticoagular si procede. Para ello deberemos seguir las indicaciones reflejadas en las últimas guías de práctica clínica de FA. Hasta la aparición de las últimas guías de FA, no se habían establecido las pautas de tratamiento antitrombótico-anticoagulante en los pacientes con indicación de terapia con doble antiagregación por tener implantado un stent o haber presentado un síndrome coronario agudo (SCA) y con necesidades, a su vez, de anticoagulación. En las últimas guías aparecen unas recomendaciones (Tabla 1) que establecen las directrices a seguir en los pacientes según su riesgo hemorrágico y tres situaciones clínicas diferentes: stent convencional, stent recubierto y SCA, y se basan para ello en un documento de consenso6.

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Tabla 1. Estrategias antitrombóticas después de implantar un stent en pacientes con FA con riesgo tromboembólico de moderado a elevado en los que se precisa anticoagulación6 Riesgo hemorrágico

Contexto clínico

Stent implantado

Régimen de anticoagulación

Bajo o intermedio (puntación HAS-BLED 0-2)

Electivo

No farmacoactivo

1.er mes: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3)

Electivo

Farmacoactivo

3 (grupo -climus*) a 6 (paclitaxel) meses: terapia triple de AVK (IRN 2-25) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día. Hasta 12 meses: combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/dia) De por vida: sólo AVK (IRN 2-3)

SCA

No farmacoactivo/ farmacoactivo

6 meses: terapia triple de AVK (INR 2,0-2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 ml/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día† (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3)

Electivo

No farmacoactivo‡

2-4 semanas: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día De por vida: sólo AVK (IRN 2-3)

SCA

No farmacoactivo‡

4 semanas: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (BR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día† (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3)

Elevado (puntuación HAS-BLED ≥ 3)

*Sirolimus, everolimus; tacrolimus †Se puede considerar, como alternativa, la combinacion de AVK (INR 2-3) + aspirina ≤ 100 mg/día (con inhibidor de la bomba de protones cuando está indicado). ‡Los starts farmacoactivos deben evitarse siempre que sea posible, pero si se usan, es necesario considerar una terapia antitrombótica triple más prolongada (tres-seis meses) Se debe considerar utilizar protección gástrica con un inhibidor de la bomba de protones cuando sea necesario.

En este documento de consenso6, se recuerdan varios conceptos importantes: que la FA es la arritmia más frecuente y que hasta el 70-80% presentan indicación de anticoagulación (según CHADS2 en el momento de la realización de dicho trabajo). Así

mismo, se refleja que en el 20-30% coexiste enfermedad arterial coronaria, porcentajes que, por otro lado, son mucho mayores que los referidos por otras series7,8. Atendiendo a los porcentajes citados en este documento, entre uno y dos millones de pacientes

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

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anticoagulados en Europa serían candidatos a una eventual revascularización coronaria. Por otro lado, se resalta que la doble antiagregación por sí sola es poco eficaz para prevenir el ictus, que la anticoagulación aislada es insuficiente para prevenir la trombosis del stent y que la asociación de anticoagulación oral y un antiagregante conlleva mayores tasas de trombosis del stent y de accidente cerebrovascular que la doble terapia antiagregante. Los autores plantean que estas asunciones previas nos llevarían a la necesidad de tratar a estos pacientes con doble antiagregación y anticoagulación (triple terapia), con el consiguiente riesgo de sangrado, y por ello proponen diferentes estrategias terapéuticas para distintos escenarios clínicos, basándose en los resultados de varios estudios. Sin embargo, insisten en que estas recomendaciones están basadas, en su mayoría, en evidencia limitada obtenida a partir de estudios pequeños, generalmente desarrollados en un solo centro y retrospectivos. Así mismo, en las últimas guías de FA (Tabla 2), se reflejan las recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico a seguir en pacientes con FA e IAM o intervención coronaria percutánea (ICP). Tratamiento antiarrítmico de la fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía isquémica En este apartado compararemos las dos estrategias fundamentales (control de ritmo vs control de frecuencia cardíaca), revisaremos las

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principales características de los diversos antiarrítmicos y, finalmente, nos centraremos en el tratamiento antiarrítmico de la FA en los pacientes con CI en general y con SCA en particular. La pérdida de la contracción auricular, la pérdida de la sincronía auriculoventricular (AV), así como una elevada frecuencia cardíaca, suponen un deterioro hemodinámico tanto a corto como a largo plazo. Control del ritmo versus control de la frecuencia cardíaca Ante un paciente con FA nos deberemos plantear qué estrategia vamos a seguir, si la de control del ritmo o la de control de la frecuencia cardíaca. La estrategia de control del ritmo se refiere a intentar mantener el ritmo sinusal mediante fármacos antiarrítmicos, procedimientos de ablación o quirúrgicos. Si bien puede parecer más fisiológico mantener el ritmo sinusal en nuestros pacientes, en el estudio AFFIRM15, el mayor estudio aleatorizado hasta la fecha que ha comparado ambas estrategias, hubo una tendencia a disminuir la mortalidad de cualquier causa con la estrategia de control de frecuencia. Además, no hubo diferencias en cuanto a los objetivos secundarios de: muerte, accidente cerebrovascular isquémico, encefalopatía anóxica, sangrado mayor y parada cardíaca. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la situación funcional ni la calidad de vida, y cabe destacar que el número de hospitalizaciones fue significativamente menor con la estrategia de control de frecuencia cardíaca.

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Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento antitrombótico en FA y SCA o ICP Recomendaciones

Clase de recomendación

Nivel de evidencia

– Después de ICP electiva en pacientes con FA y EC estable, se debe considerar stent no farmacoactivo y evitar el uso de stents farmacoactivos o restringidos estrictamente a determinadas situaciones clínicas y/o anatómicas (p. ej., lesiones largas, vasos pequeños, diabetes mellitus, etc.) en las que cabe esperar un beneficio significativo respecto a los stents no farmacoactivos

IIa

C

–  Después de ICP electiva, se debe considerar triple terapia (AVK, aspirina, clopidogrel) a corto plazo, seguida de tratamiento a más largo plazo (hasta un año) con AVK y 75 mg diarios de clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina más protección gástrica con IBP, antagonistas H2, o antiácidos)

IIa

C

– Después de ICP electiva, se debe considerar clopidogrel en combinación con AVK más aspirina durante al menos un mes después de implantar un stent no farmacoactivo, pero durante más tiempo en el caso de stent farmacoactivo (al menos tres meses para stent liberador de sirolimus y al menos seis meses para stent liberador de paclitaxel); si es necesario, se puede considerar posteriormente AVK y 75 mg diarios de clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina más protección gástrica con IBP, antagonistas H2 o antiácidos)

IIa

C

– Después de SCA con o sin ICP en pacientes con FA, se debe considerar triple terapia (AVK, aspirina, clopidogrel) a corto plazo (tres-seis meses), o durante más tiempo en pacientes seleccionados con riesgo bajo de sangrado, seguida de tratamiento a más largo plazo con AVK y 75 mg diarios de clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina más protección gástrica con IBP, antagonistas H2 o antiácidos)

IIa

C

– En pacientes anticoagulados con riesgo muy elevado de tromboembolia, la estrategia preferida es el tratamiento ininterrumpido con AVK y acceso radial como primera elección incluso durante la anticoagulación terapéutica (INR 2-3)

IIa

C

– Cuando se administra AVK en combinación con clopidogrel o dosis bajas de aspirina, se debe considerar una regulación cuidadosa de la intensidad de anticoagulación, con un intervalo de INR 2-2,5

IIb

C

– Después de la cirugía de revasculación en pacientes con FA, se debe considerar AVK más un único fármaco antiplaquetario en los 12 meses iniciales, aunque esta estrategia no se ha evaluado rigurosamente y se asocia a un aumento del riesgo de sangrado

IIb

C

– En pacientes con enfermedad vascular estable (p. ej., > un año sin episodios agudos), se puede considerar monoterapia con AVK, no hay que precribir tratamiento antiplaquetario concomitante en ausencia de un episodio cardiovascular ulterior

IIb

C

Sin embargo, debemos tener en cuenta que en algunos subestudios del AFFIRM, que excluyeron las hospitalizaciones relacionadas con la

estrategia terapéutica (hospitalizaciones para cardioversión), no hubo diferencias en el número de hospitalizaciones entre ambas estrategias.

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

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Además, los propios investigadores del estudio AFFIRM, al analizar los resultados no por intención de tratar, encontraron que la presencia de ritmo sinusal y el uso de anticoagulación oral se asociaron a un menor riesgo de muerte. Cabe destacar asimismo que, con respecto a la situación funcional, en un subestudio del AFFIRM, se encontró que en los pacientes en los que se llevó a cabo la estrategia de control de ritmo la clase funcional de la NYHA (New York Heart Association) fue significativamente mejor que en los pacientes del grupo estrategia control de frecuencia cardíaca, y se produjo un modesto pero significativo incremento de la distancia caminada en el test de los seis minutos. También es importante destacar las conclusiones de otro subestudio del AFFIRM, en el que se demostró que eventos como muerte, estancias en cuidados intensivos o muerte no cardiovascular fueron más frecuentes con amiodarona16. Otros estudios han tenido resultados concordantes con el AFFIRM, como el trabajo de Roy, et al.17. Este estudio incluyó a un total de 1.376 pacientes, de los cuales el 48% tenían CI de base, y comparó ambas estrategias (control de frecuencia vs control de ritmo) en pacientes con disfunción ventricular izquierda de ≤ 35% y síntomas de insuficiencia cardíaca y FA. No hubo diferencias entre ambas estrategias en cuanto al objetivo primario (muerte por causa cardiovascular) tras un periodo de seguimiento de 37 meses. Al comparar ambos grupos tampoco encontraron diferencias en los objetivos secundarios: mortalidad de cualquier causa,

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accidente cerebrovascular y un compuesto de muerte de causa cardiovascular, accidente cerebrovascular y empeoramiento de insuficiencia cardíaca. En las últimas guías de práctica clínica de FA se dan unas recomendaciones de cara a elegir entre ambas estrategias, precisándose en qué pacientes debemos intentar una estrategia de control de ritmo: pacientes con FA secundaria a un desencadenante claro, entre los que se incluye la isquemia miocárdica o el hipertiroidismo, pacientes sintomáticos a pesar de un adecuado control de frecuencia, pacientes con insuficiencia cardíaca relacionada con la FA y pacientes jóvenes sintomáticos. Fármacos antiarrítmicos en la fibrilación auricular y cardiopatía isquémica Debemos tener presente que existen restricciones para el uso de algunos antiarrítmicos en los pacientes con CI, como por ejemplo los antiarrítmicos 1c. En el estudio publicado por Echt, et al.18, se incluyeron un total de 1.498 pacientes, con la hipótesis de que la supresión de la ectopia ventricular tras un IAM mediante encainida o flecainida podría reducir la incidencia de muerte súbita en estos pacientes. Del total de pacientes, 857 fueron asignados a recibir encainida o placebo y otros 641 a recibir flecainida o placebo. Tras 10 meses de seguimiento encontraron que hubo un exceso de muertes de causa arrítmica y por shock en el contexto de IAM recurrente en los pacientes tratados con estos antiarrítmicos.

Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

Dentro del arsenal de fármacos antiarrítmicos de que disponemos, sotalol, amiodarona y dronedarona son aceptables para el tratamiento de la FA en pacientes con CI. A continuación se detallan las principales características e indicaciones de estos antiarrítmicos. Sotalol El sotalol es un antiarrítmico de clase III, un β-bloqueante sin capacidad simpaticomimética intrínseca que prolonga la repolarización y que está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de arritmias ventriculares y para la FA4. Ejerce un efecto inotropo negativo a través de su acción β-bloqueante, de tal forma que en pacientes con función cardíaca reducida puede provocar un descenso del índice cardíaco, un aumento de la presión de llenado e insuficiencia cardíaca sintomática, por lo que se ha de emplear con precaución en estos pacientes. La biodisponibilidad es muy alta, en torno al 90-100%, y se excreta sin modificar por los riñones, por lo que requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La dosis oral típica es de 80 a 160 mg cada 12 h y se deben dejar dos o tres días entre los ajustes de las dosis para lograr el equilibrio dinámico y vigilar el electrocardiograma en busca de presencia de arritmias y de prolongación del QT. La proarritmia es el efecto adverso más frecuente; aproximadamente en el 4% de los casos surgen taquiarritmias ventriculares nuevas o agravadas y esta

respuesta se debe a torsades de pointes en más o menos el 2,5%. Por ello se debe evitar la asociación del sotalol con otros fármacos que prolonguen el QT. Además, se pueden observar otros efectos adversos comunes a la familia de los β-bloqueantes. En el estudio de Singh, et al.19, que comparó sotalol, amiodarona y placebo en 665 pacientes con FA persistente, la tasa de conversión a ritmo sinusal fue similar con ambos antiarrítmicos (27,1 vs 24,2% con amiodarona y sotalol, respectivamente) y del 0,8% con placebo. En relación con el número de días hasta la recurrencia de FA, la amiodarona fue significativamente superior al sotalol en la cohorte global de pacientes: 487 y 74 días, respectivamente. Sin embargo, en el grupo de pacientes con CI, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos antiarrítmicos (569 y 428 días con amiodarona y sotalol, respectivamente; p = 0,53) (Fig. 1). En este estudio además se observó que el mantenimiento del ritmo sinusal se asoció a una mejoría de la calidad de vida y a un incremento de la capacidad de realizar ejercicio. Amiodarona La amiodarona es también un antiarrítmico de clase III, que prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario. La biodisponibilidad es lenta, variable e incompleta y oscila entre el 35 y el 65%. La eliminación por vía renal es despreciable, con lo cual no requiere ajuste de dosis en pacientes con nefropatía. Cuando se administra

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

11

B

Probabilidad de continuar en ritmo sinusal

Todos los pacientes

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

Amiodarona vs sotalol, p < 0,001 Amiodarona vs placebo p < 0,001 Sotalol vs placebo p < 0,001

0

N.o de Riesgo Amiodarona 206 Sotalol 195 Placebo 90

200 400 600 800 1.000 Días 131 97 21

98 61 11

60 38 3

38 21 5

18 13 2

Amiodarona

Pacientes con cardiopatía isquemica

Probabilidad de continuar en ritmo sinusal

A

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

Amiodarona vs sotalol, p = 0,53 Amiodarona vs placebo p < 0,001 Sotalol vs placebo p < 0,001

0

200 400 600 800 1.000 Días

N.o de Riesgo Amiodarona 51 Sotalol 47 Placebo 22 Sotalol

30 26 7

24 19 3

15 10 0

7 6

2 4

Placebo

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier estimando el tiempo para la recurrencia de FA entre los

pacientes que habían restaurado el ritmo sinusal para el día 28. A: tiempo de recurrencia de FA en todos los pacientes que habían cardiovertido a ritmo sinusal. B: tiempo de recurrencia de FA para pacientes con CI19.

por vía endovenosa su acción comienza en general en un plazo de 1 o 2 h y por vía oral puede tardar de dos a tres días. Su semivida de eliminación es multifásica, produciéndose un descenso de la concentración plasmática del 50% en los 3-10 primeros días después de abandonar el fármaco, y después una semivida terminal de 26 a 107 días.

12

Si bien la cardioversión con amiodarona no es particularmente efectiva, la amiodarona es más eficaz que propafenona, flecainida y sotalol para la prevención de nuevos episodios de FA3. Además, se puede administrar de forma segura en pacientes con cardiopatía estructural, incluidos pacientes con insuficiencia cardíaca3. Sin embargo, su uso está limitado por la frecuente aparición de efectos

adversos extracardíacos, algunos de ellos graves, como la toxicidad pulmonar y hepática. Así mismo, son frecuentes las alteraciones tiroideas, el hipotiroidismo (2-4%) y el hipertiroidismo (1-2%). También puede haber disfunción neurológica, fotosensibilidad, pigmentación cutánea azulada o trastornos digestivos20. Con respecto a los efectos adversos cardíacos, cabe destacar: bradicardias sintomáticas en un 2%, agravamiento de TV en un 1-2% con aparición esporádica de torsades de pointes y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en el 2% de los pacientes. Se debe vigilar de cerca el intervalo QT. A pesar de sus efectos adversos, puede ser una buena opción para

Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

pacientes con episodios frecuentes y sintomáticos de FA que no responden a otros fármacos antiarrítmicos3. En general, debe administrarse la menor dosis de mantenimiento posible que sea eficaz, para evitar efectos adversos. En el caso de las arritmias supraventriculares, pueden tratarse satisfactoriamente con dosis de 200 mg al día o menos. Dofetilide El dofetilide es un antiarrítmico de clase III, no comercializado en España, que bloquea el componente rápido de la corriente rectificadora tardía de potasio. Está aprobado para la conversión inmediata de FA a ritmo sinusal, así como para la eliminación a largo plazo de la FA recurrente.

Dronedarona La dronedarona es un antiarrítmico de clase III, bloqueante potente de múltiples canales intracardíacos. Al igual que la amiodarona, tiene capacidad β-bloqueante, y además inhibe varios canales de potasio, bloquea la corriente despolarizante de sodio y la corriente tipo L de calcio. Con respecto a su biodisponibilidad vía oral, la dronedarona se absorbe entre un 70 y un 94%, pero su biodisponibilidad absoluta es solamente del 15% debido a un metabolismo de primer paso importante. El aclaramiento es principalmente no renal, y la vida media es de aproximadamente 24 h. No debe prescribirse en pacientes con disfunción renal grave, aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.

El dofetilide tiene una buena biodisponibilidad por vía oral, en torno al 90%. Entre el 50 y el 60% se excreta sin modificar por la orina, por lo que su dosis debe ajustarse si existe deterioro de la función renal, y el resto presenta un metabolismo hepático. Dofetilide existe sólo en forma de preparado oral, su dosis es de 0,125 a 0,5 mg dos veces al día. Tiene la gran desventaja de que su administración debe iniciarse en el medio hospitalario con monitorización electrocardiográfica continua para vigilar que no aparezca una prolongación excesiva del QT (en el 2-4% de los pacientes) y torsades de pointes. A parte de este efecto adverso, por lo demás el fármaco se tolera bien, con escasos efectos secundarios.

La dosis habitual de administración es de 400 mg dos veces al día.

Su administración oral está indicada para prevenir recurrencias de FA o flutter auricular.

Las principal indicación de la dronedarona es el mantenimiento del ritmo sinusal. En el estudio DIONYSOS21,

La dronedarona se metaboliza fundamentalmente en el hígado, por el CYP3A4, por lo que su aclaramiento puede verse afectado en pacientes con disfunción hepática y por ello está contraindicada su administración en este tipo de pacientes. Así mismo, debe evitarse su administración con otros medicamentos inhibidores del CYP3A4, que pueden hacer que aumenten sus niveles en plasma, como ketoconazol, claritromicina, verapamil, diltiazem y nifedipino. También debe evitarse su administración junto con otros medicamentos que alarguen el QT, por el riesgo incrementado de torsades de pointes.

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

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Incidencia acumulada (%)

Incidencia acumulada (%)

7,5

50 HR = 0,76 p < 0,001

40 30 20 10 0

0

6

12

18

2.327 1.858 1.625 1.072 2.301 1.963 1.776 1.177

24 385 403

30 Meses 3 2

HR = 0,71 p < 0,034

5,0

2,5

0

0

6

12

18

2.327 2.290 2.250 1.639 2.301 2.274 2.240 1.593

Placebo

24

30

636 615

7 4

Meses

Dronedarona

Figura 2. Estudio ATHENA A: Objetivo primario: hospitalización cardiovascular/muerte B: Muerte cardiovascular23.

que comparó dronedarona con amiodarona a muy corto plazo (siete meses de duración media), la eficacia de dronedarona fue menor, pero también fue menos tóxica. Hubo menos efectos adversos tiroideos, neurológicos y oculares en el grupo dronedarona en comparación con amiodarona. También hubo una tendencia a una menor tasa de abandono de tratamiento por efectos adversos con dronedarona que con amiodarona. En las últimas guías de práctica clínica de FA, se recomiendan la dronedarona o el sotalol como las terapias de primera línea para el tratamiento de FA en pacientes con CI3. La dronedarona también se ha mostrado como una terapia eficaz y segura en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda o con ausencia o mínima cardiopatía estructural de base3. La dronedarona no está indicada para cardioversión a ritmo sinusal, por su perfil farmacológico.

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En el estudio ANDROMEDA22 se observó un exceso de mortalidad con dronedarona en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o grave (III o IV de la NYHA), disfunción ventricular izquierda grave y que habían requerido al menos un ingreso por empeoramiento de su insuficiencia cardíaca en el último mes. Este exceso de mortalidad fue debido predominantemente a empeoramiento de insuficiencia cardíaca, por lo que la dronedarona no debe ser utilizada en este tipo de pacientes. En este estudio alrededor del 65% de los pacientes tenían CI de base. En el estudio ATHENA23, el uso de dronedarona redujo significativamente el riesgo de hospitalización debido a eventos cardiovasculares o muerte en pacientes con FA o flutter paroxístico o persistente. La muerte de causa arrítmica también se redujo con dronedarona (Fig. 2). En este estudio alrededor del 30% de los pacientes tenían CI de base.

Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

En un análisis post hoc realizado, la edad media de los pacientes con CI era de 73,3 años versus 70,9 de los no isquémicos (p < 0,001), el 64% eran varones versus 48% (p < 0.001), el 61 versus 37% eran hipercolesterolémicos (p < 0.001), el 26 versus 18% eran diabéticos (p < 0,001) y el 23 versus 9% (p < 0,001) estaban en la clase III de la NYHA para insuficiencia cardíaca. En este subgrupo de pacientes con CI del ATHENA, se obtuvo una reducción del riesgo relativo del 27% (hazard ratio [HR]: 0,733; IC 95%: 0,624-0,862; p = 0,0002) en la incidencia del objetivo primario, hospitalización cardiovascular o muerte de cualquier causa (350 pacientes en el grupo placebo y 252 en el de dronedarona). La muerte por cualquier causa de forma aislada se redujo en un 36% (IC 95%: 0,4330,955; p = 0,0273) (66 vs 39 casos) y la muerte cardiovascular en un 40% (HR: 0,602; IC 95%: 0,373-0,971; p = 0,0355) (47 casos en el grupo placebo vs 26 en el grupo dronedarona). En cuanto a los efectos adversos, hubo una mayor prolongación del intervalo QT con dronedarona, mayor incidencia de bradicardia sinusal y mayor aumento de la creatinina plasmática con significación estadística. En este análisis post hoc en pacientes con CI se demuestra un perfil de eficacia-seguridad favorable a la dronedarona. En el estudio PALLAS24, se observó que la dronedarona incrementó los eventos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte, en pacientes con FA permanente de alto riesgo, por lo que no debe utilizarse exclusivamente

para el control de la frecuencia cardíaca en este tipo de pacientes. En este estudio alrededor del 40% de los pacientes tenían CI de base. Los mecanismos que determinan una diferencia tan importante en los resultados no han sido aclarados hasta el momento. Una diferencia clara es que en el estudio ATHENA los pacientes presentaban FA paroxística o persistente, mientras que en el PALLAS la FA era permanente. En este estudio los pacientes eran significativamente más ancianos, con mayor proporción de hombres y una mayor prevalencia de enfermedad coronaria (EC). De forma muy significativa, los pacientes presentaban ICC sintomática (54 vs 21% en el estudio ATHENA), una fracción de eyección cardíaca del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% (21 vs 12%) y estaban recibiendo más digoxina (33 vs 14%). En una reciente revisión de Lip, et al.25 de diciembre de 2011 en The Lancet se propone la utilización de dronedarona en pacientes con FA paroxística o persistente que no presentan afectación cardíaca o que sea leve (Fig. 3). En las recientes guías canadienses26 de FA se recomienda que la dronedarona no sea utilizada en pacientes con FA permanente para el único propósito de control de la frecuencia, así como en aquellos pacientes con historia de insuficiencia cardíaca o FEVI < 40%, y se utilice con precaución en aquellos pacientes que tomen digoxina. Se recomienda para el control del ritmo en pacientes con función sistólica normal sin historia de insuficiencia cardíaca27 (Fig. 4).

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

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Fibrilación auricular persistente o paroxística ¿Estrategia de control de ritmo? Sí

No Control de frecuencia cardíaca

¿Fallo cardiaco grave o inestable (clase III/IV)? Sí

Amiodarona

¿HIV y hipertensión? ¿Fallo cardíaco? ¿EAC?

Sí

Dronedarona Sotalol (EAC)

No

No Fallo

Ablación por catéter o amiodarona

Flecainida/dronedarona Propaferona/sotasol

Figura 3. Aproximación al tratamiento en pacientes con fibrilación auricular paroxística o recurrente25.

Dronedarona no debe ser utilizada Dronedarona puede ser utilizada en estos pacientes

Dronedarona

Fibrilación auricular

Sin fallo cardíaco

Recurrente

Paroxística

RS

Fallo cardíaco

Permanente

Persistente

Cardioversión

No dronedarona

Figura 4. Resumen de las recomendaciones para el uso de dronedarona realizadas en una reciente declaración de posicionamiento de consenso sobre el uso de dronedarona y fármacos antiarritmicos clásicos en FA.27.

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Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

Opciones para el control del ritmo Función sistólica normal Sin historia de ICC Dronedarona* Flecainida† Propafenona† Sotalol‡ Ablación percutánea

Amiodarona Los fármacos se indican por orden alfabético *Dronedarona debe usarse con precaución si se emplea de forma combinada con digoxina † Los fármacos de clase I deben evitarse en la enfermedad arterial coronaria y deben combinarse con fármacos bloqueantes del nódulo AV ‡ Sotalol debe utilizarse con precaución en los pacientes con riesgo de TV y torsades de pointes (por ejemplo, mujeres, edad > 65 años, en tratamiento con diuréticos)

Figura 5. Algoritmo de utilización de fármacos antiarrítmicos propuesto por un documento de actualización de las guías canadienses de fibrilación auricular26.

Las guías canadienses proponen un algoritmo para el uso apropiado de dronedarona26 (Fig. 5). Tratamiento de la fibrilación auricular en el síndrome coronario agudo En las últimas guías de FA se dan una serie de recomendaciones para el manejo de la FA en el contexto del SCA3. Se recomienda cardioversión eléctrica en pacientes con deterioro hemodinámico grave o si no se consigue un control farmacológico adecuado.

Con respecto a los antiarrítmicos a emplear, se considera una recomendación de clase I con nivel de evidencia C el uso de amiodarona endovenosa y de β-bloqueantes endovenosos para conseguir un adecuado control de la frecuencia cardíaca. Se puede contemplar la administración de antagonistas del calcio no dihidropiridínicos endovenosos para el control de frecuencia cardíaca en los pacientes que no tengan datos de insuficiencia cardíaca, como una recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C. La digoxina también se recomienda como recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C, para el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con IAM asociado a insuficiencia cardíaca. Finalmente, cabe destacar que los antiarrítmicos 1c están contraindicados. Bibliografía 1. Kannel WB, Benjamin EJ. Situación epidemiológica de la fibrilación Auricular. Med Clin N Am. 2008;92:17-40. 2. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart study. Circulation. 2004;110:1042. 3. European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010; 31(19):2369-429. Erratum in: Eur Heart J. 2011;32(9):1172. 4. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840-4. 5. García-Acuña JM, González-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, González MaquedaI,Listerri JL. [Permanent atrial fibrillation in heart disease in Spain. The CARDIOTENS study 1999]. Rev Esp Cardiol. 2002;55(9):943-52. 6. Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary--a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European

Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica

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Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

Caso Clínico

Paciente con cardiopatía isquémica de base, antecedentes de IAM y FA A. Cacicedo Fernández de Bobadilla e I. Lekuona Goya

Perfil del paciente Se trata de un paciente con cardiopatía isquémica (CI) de base, con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) de localización inferior, con función ventricular izquierda preservada y con fibrilación auricular (FA) de reciente diagnóstico. Se presenta la evolución clínica del paciente y las modificaciones terapéuticas realizadas con el fin de controlar su FA. Motivo de consulta Varón de 52 años, con CI de base, que acude a consulta de cardiología por palpitaciones y empeoramiento de su situación funcional basal. En el

electrocardiograma (ECG), se observa FA no conocida hasta ese momento con respuesta ventricular a 70 latidos por minuto (Fig. 1) y el paciente se encuentra sintomático. Antecedentes personales Varón de 52 años, con antecedentes familiares de CI (padre con IAM a los 62 años), hipertenso de 10 años de evolución, en tratamiento con indapamida y con control de presión arterial subóptimo, con cifras en torno a 150 mmHg, sin diabetes mellitus ni dislipemia conocida, ex fumador y sin otros antecedentes medicoquirúrgicos de interés.

Figura 1. Electrocardiograma del paciente en fibrilación auricular.

Figura 2. Imagen en modo M del ventrículo izquierdo, donde se aprecia un ventrículo izquierdo no dilatado y levemente hipertrófico.

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En enero de 2008 debuta con un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del ST en cara inferior, por lo que acude a Urgencias de nuestro centro. A su llegada a Urgencias el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con dolor torácico de 2 h de evolución y se objetiva elevación del segmento ST en DII, DIII y AVF. Se realiza trombólisis con tenecteplasa (TNK), con criterios de eficacia (cese del dolor y descenso significativo del ST a los 20 min de la administración del fibrinolítico). En la coronariografía realizada a las 24 h del ingreso se objetiva una estenosis del 90% en la coronaria derecha (CD) medial, permeable, sobre la que se implanta un stent convencional. El resto de las arterias coronarias no presentan lesiones significativas. En el ecocardiograma realizado durante el ingreso se observa un ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ventricular izquierda ligera e hipocinesia moderada de segmentos basales y medios inferiores y con función ventricular izquierda preservada y sin valvulopatías significativas (Fig. 2).

El paciente es dado de alta con el siguiente tratamiento: atenolol 50 mg un comprimido cada 24 h, ramipril 2,5 mg un comprimido al mediodía, atorvastatina 80 mg un comprimido por la noche, ácido acetil salicílico 100 mg al mediodía, clopidogrel 75 mg un comprimido al mediodía y omeprazol 20 mg un comprimido por la mañana. Posteriormente, el paciente es valorado en consulta de cardiología; poco después del alta, en febrero de 2008, se optimiza el tratamiento subiendo la dosis de ramipril de 2,5 a 5 mg, habiendo presentado cifras de presión arterial controladas posteriormente. En febrero de 2009, el paciente es nuevamente valorado en consulta de cardiología, se encuentra asintomático para la angina y, dado que ha pasado un año desde el SCA, se suspende el clopidogrel. El paciente acude a Urgencias en marzo de 2009, con clínica de ángor mixto. En la coronariografía se objetiva una reestenosis intrastent (Fig. 3), por lo que se realiza angioplastia con balón recubierto de placlitaxel y se reinicia la doble antiagregación. En un control en septiembre de 2009, sigue asintomático y se suspende nuevamente el clopidogrel tras haber completado seis meses de tratamiento. Enfermedad actual En enero de 2010, el paciente consulta en el Servicio de Urgencias por palpitaciones y empeoramiento de su clase funcional (disnea con esfuerzos moderados de una semana de evolución); en el ECG realizado en la consulta se observa FA a 70 latidos por minuto (Fig. 1).

Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

Exploración física Consciente, bien nutrido e hidratado, buena coloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: latidos carotídeos arrítmicos y simétricos, sin soplos. Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos a 70 latidos por minuto, sin soplos. Auscultación pulmonar: buena ventilación global. Abdomen y extremidades: sin hallazgos patológicos. Se solicitan hormonas tiroideas, se inicia anticoagulación oral y se programa para cardioversión eléctrica.

Figura 3. Coronariografia donde se observa

Evolución Tras dos meses (cuando el paciente ha completado cuatro semanas de anticoagulación en rango terapéutico) se realiza cardioversión eléctrica exitosa y se asocia amiodarona a dosis de 200 mg/8 h durante dos semanas y posteriormente una pauta de dosis decreciente para alcanzar una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 24 h. A los seis meses del inicio del tratamiento con amiodarona, en septiembre de 2010, el paciente es diagnosticado por su médico de atención primaria de un hipotiroidismo sintomático, por lo que solicita nueva valoración cardiológica de cara a la suspensión de amiodarona. El paciente es valorado en consultas de cardiología, se decide suspender amiodarona, se sustituye

el atenolol que tomaba por sotalol y se cita en seis meses para revisión. En marzo de 2011, se ha corregido la alteración tiroidea y el paciente persiste en ritmo sinusal. Sin embargo, dos meses después, en mayo de 2011, recae nuevamente en FA. Se decide suspender el tratamiento con sotalol y se reinicia el atenolol, junto con dronedarona y nueva anticoagulación oral. El paciente es citado para cardioversión eléctrica programada, que se realiza seis semanas después, y la cardioversión eléctrica resulta exitosa. En el último control, en abril de 2012, el paciente permanecía en ritmo sinusal, con buena tolerancia al tratamiento y sin haberse objetivado efectos secundarios relevantes.

una reestenosis intrastent en la coronaria derecha.

Comentario La FA es una arritmia muy frecuente que está asociada a un aumento de la morbimortalidad. Puede provocar síntomas importantes: angina, insuficiencia cardíaca o deterioro de la situación funcional, como en el caso que nos ocupa, sin olvidar los eventos tromboembólicos.

Caso clínico – Paciente con cardiopatía isquémica de base, antecedentes de IAM y FA

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Tabla 1. Recomendaciones para el control de la frecuencia y el ritmo de la FA Recomendaciones

Clase de recomendación

Nivel de evidencia

– El control de la frecuencia debe ser el primer paso en el manejo de pacientes ancianos con FA y síntomas menores (puntuación EHRA I)

I

A

– El control de la frecuencia debe continuarse durante el manejo del control del ritmo para asegurar un control adecuado de la frecuencia ventricular durante las recurrencias de FA

I

A

– Se recomienda control del ritmo en en pacientes con FA sintomática (puntuación EHRA ≥ 2) a pesar de un control adecuado de la frecuencia

I

B

– Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca relacionada con la FA, para mejorar los síntomas

IIa

B

– Se debe considerar el control del ritmo como manejo inicial en pacientes jóvenes sintomáticos en los que no se ha descartado la ablación con catéter

IIa

C

– Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA secundaria a un desencadenante o sustrato que se ha corregido (p. ej., isquemia, hipertiroidismo)

IIa

C

Existen diversos factores relacionados con la aparición de FA y nuestro paciente presenta varios de estos factores: es un varón hipertenso y con CI de base. En cuanto al tratamiento, el objetivo principal debe ser el control de los síntomas y la prevención de eventos tromboembólicos1, por lo que, independientemente de la estrategia que elijamos (control de ritmo vs control de frecuencia cardíaca), deberemos valorar el riesgo tromboembólico de nuestros pacientes. Además, en caso de elegir la estrategia de control de ritmo, no debemos olvidar controlar la frecuencia cardíaca por si la FA volviera. Si bien ninguna de las estrategias (control de ritmo vs control de frecuencia cardíaca) ha demostrado ser superior a la otra2, existen algunas situaciones en las que las guías de práctica clínica de FA1 se inclinan por una u otra (Tabla 1). Así, en los pacientes jóvenes sintomáticos en los que no se haya descartado un procedimiento de ablación con catéter, en los pacientes en los que persistan los síntomas a pesar de un buen control de la frecuencia cardíaca, en aquellos en los que haya un claro desencadenante para la FA (isquemia, hipertiroidismo…) o en los que la FA haya causado insuficiencia cardíaca se contempla una estrategia de control del ritmo como primera opción.

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Evidencia vs Experiencia – Dronedarona

En el caso que nos ocupa, se trata de un paciente joven que, además, se encontraba sintomático, a pesar de un adecuado control de la frecuencia cardíaca, por lo que se optó por una estrategia de control del ritmo. Inicialmente, se desechó la opción de un antiarrítmico tipo 1c por los antecedentes de CI del paciente, pues sabemos que la utilización de este tipo de antiarrítmicos en pacientes con antecedentes de IAM puede aumentar la mortalidad3, y se pautó amiodarona. La amiodarona, aunque es un fármaco eficaz en el mantenimiento del ritmo sinusal, tiene una gran variedad de efectos adversos, algunos de ellos graves. En el caso de nuestro paciente, se detectó un hipotiroidismo, por lo que hubo que suspenderla. Se instauró tratamiento con sotalol, pues hay estudios que avalan al sotalol como un antiarrítmico tan eficaz como la amiodarona en la prevención de recurrencia de FA en pacientes con FA y CI4. La FA recurrió a pesar del tratamiento con sotalol, por lo que se decidió comenzar con dronedarona. Se sabe que la eficacia de la dronedarona es inferior a la de la amiodarona, pero el perfil de seguridad es mejor5. Además, la dronedarona se ha mostrado como una terapia eficaz y segura en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y CI. En el caso de nuestro paciente, hubo que retirar la amiodarona por hipotiroidismo, y se sabe que este efecto secundario es mucho más infrecuente con la dronedarona que con al amiodarona, debido a la composición de la molécula. Además, en el estudio ATHENA6, la dronedarona obtuvo una reducción del riesgo relativo del 27% en la incidencia del objetivo primario, hospitalización cardiovascular o muerte por cualquier causa, en el subgrupo de pacientes con CI. La muerte por cualquier causa de forma aislada se redujo en un 36% y la muerte cardiovascular, en un 40% Por otro lado, debemos tener presente siempre el abordaje de los factores predisponentes; en el caso de nuestro paciente es importante conseguir un buen control de la presión arterial, y no sólo por la FA, sino también por su CI de base. Bibliografía 1. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429. Erratum in: Eur Heart J. 2011;32(9):1172. 2. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358(25):2667-77. 3. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity inpatients receiving encainide, flecainide, or

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Caso clínico – Paciente con cardiopatía isquémica de base, antecedentes de IAM y FA

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