FIBROMIALGIA RAQUEL MIRALLES JESUS ROMERO CS RAFALAFENA

DEFINICION 

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Estado doloroso crónico, generalizado, no articular, con afectación predominante de los músculos y raquis y que presenta una exagerada hipersensibilidad en múltiples puntos predefinidos (tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables. Enfermedad frecuente que provoca dolor crónico.

CARACTERÍSTICAS 

Suele asociarse a otros síntomas:   

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Fatiga persistente Sueño no reparador Rigidez generalizada

Con relativa frecuencia se asocia a enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. Etiopatogenia desconocida.

HISTORIA  

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Wiliam Gowers (1904)→ fibrositis: inflamación del tejido fibroso y fascia muscular. Savage (1942) y Halliday (1944)→ origen psicógeno de la enfermedad. Travel→ Sdr. Dolorosos miofascial y punto gatillo. Traut (1968)→ definición de la fibrositis similar a la de la fibromialgia actual. Hench (1976)→ 1º en utilizar fibromialgia para definir los fenómenos dolorosos musculares en ausencia de signos inflamatorios. Yunus (1984)→ asociación de varios síndromes. OMS (1992)→ fibromialgia reconocida como enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA 

Enorme problema de salud:   

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Elevada prevalencia y morbilidad. Alto índice de frecuentación. Elevado consumo de recursos sanitarios

Más frecuente en mujeres (80-90%), sobre todo entre 20-55 años. Prevalencia 2-3% de la población general.

ETIOPATOGENIA 

DESCONOCIDA

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Han sido consideradas en su patogenia algunas alteraciones fisiológicas:   

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Modificación de los patrones del sueño Alteraciones musculares Trastornos neuroendocrinos Trastornos de los neurotransmisores Anormalidades en el flujo sanguíneo cerebral

Posibles causas desencadenantes: 

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Traumas físicos o estrés psíquico Acción del calor o frío Enfermedades infecciosas Alteraciones del sueño

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  

Muy variadas Síntoma más frecuente: el dolor crónico generalizado.    

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El dolor puede ser percibido como constante o fluctuante, es difuso y mal definido. El dolor predomina en el esqueleto axial El dolor se exacerba con el ejercicio, la falta de sueño, la exposición al frío u otros factores desencadenantes. La mayoría presentan múltiples puntos dolorosos típicos.

El 50% describen sensación de inflamación subjetivo en zonas articulares que se suele acompañar de rigidez en los tejidos blandos. Sin alteraciones en la exploración física.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Otros síntomas: 

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Fatiga intensa (57-92%) Insomnio y sueño no reparador (56-72%) Dolor después del ejercicio Cefaleas de tipo tensional y cefaleas migrañosas Intolerancia al frío Sdr. Seco Fenómeno de Raynaud Retención de líquidos Dolor torácico inespecífico Dolor temporomandibular Dolor abdominal Disnea Mareos y Sdr. Vertiginoso Parestesias (50%) + debilidad muscular subjetiva con ex.neurológico y EMG negativos Síntomas ansioso-depresivos (70%) Síntomas alérgicos (RAM, atopias, dermatitis, alergias respiratorias, urticaria…) Disautonomías (hipotensión ortostática y taquicardia postural ortostática)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

SÍNDROMES RELACIONADOS:   

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Sdr. Del dolor miofascial: puntos gatillo + signo del salto + EMG positiva. Sdr. De fatiga crónica Sdr. Del intestino irritable Fenómeno de Raynaud (poco frecuente) Sdr. Seco Sdr. Piernas inquietas (30%) Distrofia simpática refleja Sdr. Uretral femenino

CLASIFICACION 

La fibromialgia se subdivide en 3 subgrupos: 

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FM primaria: dolor musculoesquelético generalizado y múltiples puntos sensibles en ausencia de otra afectación que explique los síntomas. FM concomitante: la asociada a otra afectación que puede explicar solo parcialmente los síntomas. FM secundaria: ocurre junto a otra afectación subyacente y que probablemente es su causa.

ASOCIACION CON TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS 

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La frecuente asociación del LES y otras enf. Del tejido conectivo con la FM puede deberse al estímulo persistente de las vías del dolor por la artritis con el consiguiente desarrollo de sensibilización central. La prevalencia de la FM en el LES se ha descrito en 22-25% de los casos. La determinación de ANA se ha usado para distinguir ambas enfermedades. AR se ha observado hasta en un 25% de pacientes con FM. Sdr. Seco primario: hasta 44% de estos pacientes asocian FM. Otra asociación es la de la FM con enf. Infecciosas productoras de autoanticuerpos: Hepatitis C, VIH, Enf, Lyme.

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO 

El American College of Rheumatology en 1990 realizó un estudio multicéntrico para lograr unificar unos criterios de clasificación de la FM, con ello se permite identificar a los pacientes FM con una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO 

Criterios para el diagnóstico de FM:  

Historia de dolor difuso, generalizado, crónico, presente durante más de 3 meses de duración. Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos elegidos. Estos puntos corresponden a las áreas más sensibles del organismo para estímulos mecánicos o de umbral más bajo. Aunque datos recientes indican que estos pacientes suelen presentar dolores generalizados más que puntos dolorosos específicos.

PUNTOS DOLOROSOS EN LA FIBROMIALGIA (TENDER POINTS)

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO 

HISTORIA CLÍNICA   

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Fundamental para el diagnóstico Preguntar por el dolor: localización, intensidad, ritmo, irradiación, situaciones que lo mejoran o empeoran y la respuesta al tratamiento. Preguntar sobre síntomas acompañantes: cefalea, parestesias, alteraciones del sueño, ansiedad…

EXPLORACIÓN FÍSICA 

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Minuciosa y detallada Explorar los puntos típicos (tender points) para confirmar el diagnóstico. Comparar los tender points con otras localizaciones para descartar simulación. La exploración articular, muscular y neurológica suele ser normal.

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS   

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No existe ninguna prueba analítica ni hallazgo radiológico específico de la FM. Las pruebas de laboratorio y la radiología son normales. EMG negativa o con hallazgos inespecíficos como hiperexcitabilidad muscular. Solo si sospechamos enf. Del tejido conectivo realizaremos pruebas como FR, ANA o complemento. La gammagrafía ósea y articular no detecta alteraciones.

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO 

VALORACIÓN DE LA AFECCIÓN VITAL   

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La FM altera la calidad de vida de los pacientes en varias áreas. El dolor se mide por una escala analógico visual. La capacidad funcional se puede medir con cuestionarios como el Fibromyalgia impact questionnaire (FIQ) Para medir en que grado la FM afecta a la calidad de vida del paciente se utilizan diversos cuestionarios como: Sickness impact profile, el Health assessment questionnaire…

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO 

El grupo de Trabajo para el consenso sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Fibromialgia en Cataluña recomienda definir el grado de afectación vital de los pacientes fibromiálgicos en: 

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Afección vital leve: escalas de valoración clínica con puntuaciones < 50% y sin interferencia en la función o el trabajo. Afección vital moderada: escalas de valoración clínica 5075% y con interferencia en la función o el trabajo (pérdidas parciales) Afección vital grave: escalas de valoración clínica > 75% e importante interferencia en la función o trabajo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 

El diagnóstico diferencial de la FM debe hacerse con cuadros generalmente sistémicos: 

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ENFERMEDADES REUMÁTICAS: espondiloartropatías inflamatorias, LES, AR, SS, PM, PMR, alteraciones degenerativas del raquis, osteoporosis y osteomalacia. ENFERMEDADES ENDOCRINAS O METABOLICAS: hiperhipotiroidismo, hiperparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: VEB, hepatitis o brucelosis. ENFERMEDADES TUMORALES O METASTASICAS ENFERMEDADES DOLOROSAS LOCALES: Sdr. Miofascial localizado. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS O PSIQUIATRICAS: Parkinson, reumatismo psicógeno, Sdr. Depresivo, somatización.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO  

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La FM es una enfermedad crónica y progresiva de curso fluctuante y no tiene curación. Parece existir una mejor evolución en los pacientes que tienen un seguimiento desde AP que en aquellos seguidos por especialistas. Mejor pronóstico en niños y en adultos con mayor nivel educacional. Un alto porcentaje de los pacientes FM mantiene los síntomas varios años después del diagnóstico. Según dos estudios comparativos, los pacientes con FM refirieron tener una peor calidad de vida en comparación con otros pacientes con enfermedades crónicas más graves. 25-50% de los pacientes con FM puede ver afectada su actividad laboral de forma parcial o completa.

TRATAMIENTO   

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Tratamiento difícil debido a que desconocemos la etiopatogenia de la enfermedad. No hay tratamiento curativo, aunque sí se puede conseguir una gran mejoría. A menudo el tratamiento deberá ser multidisciplinar. Para que el tratamiento sea correcto se deben seguir los siguientes pasos:     

Diagnóstico correcto de la enfermedad Información al paciente Terapia no farmacológica o medidas físicas Terapias farmacológicas Tratamiento multidisciplinar

TRATAMIENTO 

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:   

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Educar al enfermo para evitar los factores agravantes. Tratar las alteraciones psicológicas asociadas y los fenómenos de somatización. Modificar pautas de comportamiento mediante el empleo de terapias cognitivo-conductuales. Tratamiento de la problemática médico-legal. Fomentar la práctica del ejercicio físico. Tratamiento con medidas locales: masaje superficial en las zonas dolorosas, calor seco local, electroterapia, ultrasonidos y acupuntura.

TRATAMIENTO 

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: 

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Ninguno de los fármacos utilizados en el tratamiento de la fibromialgia ha mostrado ser plenamente eficaz y estar indicado de forma especifica en el tratamiento de esta enfermedad. Analgésicos y antiinflamatorios Medicamentos que aumentan la tolerancia al dolor. Otros fármacos Infiltraciones locales.

TRATAMIENTO 

ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: 

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Son los que más se están utilizando en el tratamiento de la FM, porque alivian el dolor e interrumpen el supuesto espasmo muscular que genera más dolor. Como no hay evidencias de que sean efectivos se deben asociar a otros fármacos. El paracetamol se ha empleado aunque casi no existen estudios controlados al respecto. También metamizol. Los AINE también se suelen administrar pero no han demostrado ser más efectivos que el paracetamol, pero algunos como el naproxeno o el ibuprofeno pueden tener una acción sinérgica cuando se combinan con medicamentos que actúan sobre el SNC. Los analgésicos opiáceos, excepto el tramadol, no suelen ser eficaces en el control del dolor de estos pacientes. Los esteroides no han demostrado ser más eficaces que el placebo, por lo que no se deben administrar en estos pacientes.

TRATAMIENTO 

FARMACOS QUE AUMENTAN LA TOLERANCIA AL DOLOR: 

AD tricíclicos: 

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Poseen efecto analgésico directo porque potencian los sistemas opiáceos endógenos, también mejoran la rigidez, la fatiga y el sueño. La amitriptilina es el mejor estudiado y tiene eficacia en el 50% de los pacientes. La dothiepina también reduce el número de puntos dolorosos y la gravedad del dolor. Imipramina no ha resultado efectiva. La clomipramina y la maprotilina también ha conseguido buenos resultados globales. No existen datos fiables sobre la eficacia de trazodona, doxepina y nortriptilina. Estos fármacos tiene un efecto diferido, suelen perder eficacia con el tiempo.

TRATAMIENTO 

FARMACOS QUE AUMENTAN LA TOLERANCIA AL DOLOR: 

ISRS: 

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La fluoxetina no alivia el dolor, pero mejora el humor depresivo y las alteraciones del sueño. Aunque según un estudio doble ciego, controlado con placebo este fármaco mejora todos los parámetros de la FM y es muy bien tolerada por los pacientes. La paroxetina también es eficaz y bien tolerada. Se ha observado que con la combinación de amitriptilina y fluoxetina se obtiene mayor eficacia que con cada uno de éstos fármacos por separado. La sertralina consiguió disminuir el dolor y la sensibilidad en los puntos dolorosos y mejoró la capacidad funcional. El citalopram no provocó mejoría respecto al placebo aunque analizada mediante una VAS del dolor sí lo mejoraba. La venlafaxina mejoró los síntomas en el 50% de los pacientes (solo 11 pacientes en el estudio). La ciclobenzaprina (AD tricíclico miorrelajante) eficacia similar a la amitriptilina.

TRATAMIENTO 

FARMACOS QUE AUMENTAN LA TOLERANCIA AL DOLOR: 

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S-adenosil-metionina tiene actividad antidepresiva, analgésica y antiinflamatoria y mejoró la depresión y el número de puntos dolorosos, aunque los estudios fueron de corta duración e incluyeron pocos pacientes. Existen pocos trabajos que hayan estudiado el uso de benzodiazepinas en el tratamiento de la FM. Zolpidem no disminuye el dolor ni la rigidez, pero mejoran subjetivamente la calidad del sueño y la sensación de fatiga. En un estudio controlado a doble ciego se comprobó que administrando 100 mg de triptófano tres veces al día se mejora el sueño y disminuye los puntos dolorosos en un 30%.

TRATAMIENTO 

OTROS FÁRMACOS: 

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La GH sc administrada durante 9 meses mejora globalmente la sintomatologia y reduce los puntos dolorosos en pacientes FM con bajos niveles de IGF-1 pero la clínica recidiva al retirar el fármaco. El ondansetrón y el tropisetrón (antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3) mejoran la sintomatología y tienen pocos efectos secundarios (+ frec. GI). La pregabalina mejora el dolor, la fatiga, el sueño y la calidad de vida, según un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo con 529 pacientes FM presentado en 2002. La lidocaina ev diaria mejora el dolor y el estado de ánimo. El gammahidroxibutírico mejora el dolor y el cansancio pero para ello se requirieron múltiples dosis nocturnas. El IFN alfa sl durante 6 semanas mejoró la rigidez matutina y la función física pero no el número de puntos dolorosos.

TRATAMIENTO 

INFILTRACIONES LOCALES: 

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En algunos casos se han demostrado beneficiosas las inyecciones locales en los puntos locales, tanto con aguja seca como con solución salina y con anestésico local, debido a su acción de estiramiento de las bandas musculares de las zonas afectadas. No son útiles las inyecciones locales de corticoides en los puntos gatillo. Se han utilizado inyecciones locales con toxina botulínica, pero no hay suficientes estudios controlados para valorar su eficacia.

FARMACOS CON EFICACIA COMPROBADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA FARMACO

DOSIS

Analgésicos Tramadol

100-400mg/d

AD Tricíclicos Amitriptilina Amitriptilina Amitriptilina Dothiepina Clorimipramina Maprotilina Ciclobenzaprina

5-50 mg/día 5-50 mg/día 5-50 mg/día 75 mg/día 75 mg/día 75 mg/día 10-30 mg/día

ISRS Fluoxetina Paroxetina Sertralina Pluoxetina

20-40 mg/día 20-40 mg/día 50-100 mg/día 20-40 mg/día

Antagonistas recept 5HT3 Ondansetrón Tropisetrón

8 mg/12h 5-10 mg/día

Agonistas GABA Pregabalina

150 mg/8h

FARMACO ASOCIADO

DOSIS

Naproxeno Ibuprofeno

500 mg/12h 400 mg/8h

Amitriptilina

25 mg/día

TRATAMIENTO 

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FM: 

Terapia no farmacológica o medidas físicas   

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Analgésicos 

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Zoplicone Zolpidem

ISRS 

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Amitriptilina

Hipnóticos no benzodiacepínicos 

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Tramadol

Fármacos que disminuyen el umbral del dolor 

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Termoterapia: aplicación física de calor Mesoterapia: masaje terapéutico Ejercicio físico aeróbico no fatigante

Fluoxetina

Fármacos del futuro  

Tropisetrón Pregabalina

TRATAMIENTO 

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR:  

Reumatólogo, médico de familia, enfermería, salud mental, fisioterapia y unidad del dolor. Se han multiplicado las asociaciones de pacientes fibromiálgicos que podrían ser útiles para ayudar a sobrellevar la enfermedad pero que a veces tienen un efecto negativo sobre el paciente.

SEGUIMIENTO DE LA FIBROMIALGIA 

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Existe controversia sobre quien debe seguir a estos enfermos. Se piensa que la mayoría de los pacientes pueden y deben ser seguidos en atención primaria.

CONCLUSIONES 

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La variabilidad de los síntomas, así como la heterogeneidad de los pacientes implican que el tratamiento de esta enfermedad debe considerarse siempre de una forma individualizada. El tratamiento, a menudo, debe ser multidisciplinar. Mientras no se encuentre un fármaco eficaz, el tratamiento debe fundamentarse en la combinación de los tratamientos antes descritos.

BIBLIOGRAFIA  

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Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Hemos leído: “Antidepresivos eficaces en fibromialgia”. Publicado en The Journal of the American Medical Association. Cochrane  

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“La rehabilitación multidisciplinaria para la fibromialgia y el dolor musculoesquelético en adultos en edad activa” “Ejercicio para el tratamiento del Sdr. De fibromialgia”

www.institutferran.org www.fibromialgia.nom.es www.manualdefibromialgia.com

GRACIAS