Fibrosis pulmonar idiopática: retos en el diagnóstico y ventajas de un abordaje multidisciplinar Autor José Antonio Rodríguez Portal Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla, España CIBER de enfermedades respiratorias (CIBERES)

Correspondencia José Antonio Rodríguez Portal UMQER. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla, España Tel.: +34 955 01 31 70. E-mail: [email protected]

RESUMEN La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de causa desconocida, limitada a los pulmones y que se asocia a un patrón anatomopatológico y/o radiológico de neumonía intersticial usual (NIU). Diagnosticar precozmente la enfermedad tiene una importancia crucial cuando hay tratamientos eficaces que presentan una “ventana de oportunidad” durante la cual se alcanzan unos resultados óptimos, y que sobrepasada la misma pueden no tener indicación por ineficacia. Para el diagnóstico precoz es fundamental la sospecha clínica y la búsqueda de crepitantes tipo velcro en la exploración física. El diagnóstico debe ser dinámico, integrado y multidisciplinar, y en el mismo deben participar neumólogos, radiólogos y patólogos. Esta valoración multidisciplinar consigue aumentar la precisión diagnóstica, siendo una recomendación ampliamente aceptada en las guías y consensos para el diagnóstico de la FPI. Dado que la FPI es idiopática por definición, su diagnóstico requiere la exclusión de todas las causas conocidas de enfermedad intersticial que puedan asemejarse a las de la FPI. Este es un punto crucial en el diagnóstico. En estos casos es donde queda patente la importancia de la visión conjunta y cómo la información aportada por el clínico puede sumar para que, incorporada al estudio radiológico e histológico, se pueda llegar al diagnóstico preciso.

INTRODUCCIÓN La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de causa desconocida, limitada a los pulmones y que se asocia a un patrón anatomopatológico y/o radiológico de neumonía intersticial usual (NIU). Cursa con una fibrosis pulmonar progresiva y desde el punto de vista fisiopatológico se caracteriza por una restricción pulmonar que conduce a la insuficiencia respiratoria. Entre las neumopatías intersticiales idiopáticas es la más frecuente (50%-60%), con una prevalencia estimada entre 13-20 casos / 100.000 habitantes. Se calcula que en España hay aproximadamente unos 7.500 afectados1. Es una enfermedad con mal pronóstico, con una media de supervivencia de entre tres y cinco años y para la que hasta ahora no había ningún tratamiento eficaz, salvo el trasplante pulmonar (para aquellos casos en los que no existía ninguna contraindicación) o la inclusión en ensayos clínicos con nuevos fármacos

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en investigación. Sin embargo, no más de un tercio de los pacientes con FPI son incluidos en alguna de estas opciones terapéuticas2. En los últimos años se han producido avances considerables en el conocimiento de sus bases fisiopatológicas3, y de ello se ha derivado un cambio en el paradigma de su tratamiento4. Actualmente disponemos de tratamientos que han demostrado que pueden reducir el ritmo de pérdida de función pulmonar, que consiguen disminuir la frecuencia de las exacerbaciones5, y probablemente tengamos datos próximamente sobre los efectos de dicho tratamiento en relación con la mejoría en la supervivencia de la FPI. La pirfenidona está aprobada para su uso por la Agencia Europea del Medicamento desde principios de 20116. Su indicación está avalada por la mayoría de las guías de las sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)7. En cuanto al nintedanib, ha demostrado frenar la caída de la FVC y está aprobado por la FDA y por la EMA para el tratamiento de la FPI8.

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Con la aparición de nuevos tratamientos con demostrada eficacia, sobre todo en casos leves-moderados (FVC ≥ 50%, DLCO ≥ 30%), se hace incluso más necesario el alcanzar un diagnóstico lo más preciso y además lo más precozmente posible para poder instaurar un tratamiento correcto en el momento en el que podamos obtener la mayor eficacia9.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ Diagnosticar precozmente la enfermedad tiene una importancia crucial cuando hay tratamientos eficaces que presentan una “ventana de oportunidad” durante la cual se alcanzan unos resultados óptimos, y que sobrepasada la misma pueden no tener indicación por ineficacia. Este diagnóstico precoz es difícil, ya que en su evolución la FPI transcurre por un amplio periodo de tiempo en el que no hay síntomas y posteriormente un periodo en el que, si bien ya hay síntomas, estos son inespecíficos10. El retraso en el diagnóstico de la FPI va a influir en la supervivencia de los pacientes11. Actualmente disponemos de medidas que pueden facilitar el diagnóstico en fases tempranas: a) la exploración física buscando la presencia de crepitantes tipo velcro, promocionando una educación activa entre los profesionales médicos que tienen contacto con los pacientes en su fase inicial; y b) promover el screening entre la población de riesgo: mayores de cincuenta años, fumadores, con tos persistente, con acropaquias, con disnea de esfuerzo y con crepitantes tipo velcro a la auscultación. Las pruebas de función pulmonar en fases precoces pueden ser normales o mostrar solo una limitación en la difusión. Tienen poca sensibilidad para el diagnóstico de la enfermedad, siendo útiles en la valoración del pronóstico y en el seguimiento7. Si los crepitantes finos, bilaterales, al final de la inspiración se mantienen tras varias respiraciones y persisten durante varias semanas en personas mayores de cincuenta años, esto debería hacer sospechar la presencia de FPI e iniciar el estudio mediante TCAR12.

RETOS EN EL DIAGNÓSTICO. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR El cuadro clínico es de comienzo insidioso, y se suele caracterizar por disnea de esfuerzo progresiva, acompañada en muchas ocasiones por tos improductiva. Por lo tanto, los síntomas son muy inespecíficos. En la guía de ATS/ERS/JRS/ALAT de 2011 se establecen los criterios diagnósticos de la FPI10. Para el diagnóstico definitivo se requiere: a) la exclusión de otras entidades clínicas definidas o enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas de causa conocida (exposición ambiental u ocupacional, enfermedades del tejido conectivo, toxicidad por fármacos); y b) la presencia de un patrón histológico de NIU en el examen del tejido obtenido por biopsia pulmonar quirúrgica, la evidencia radiológica de patrón NIU en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), o ambas. A partir de esta guía, los criterios diagnósticos de la FPI se han clarificado y la precisión diagnóstica alcanzada en centros con experiencia en el estudio de esta enfermedad es alta, aunque el nivel de acuerdo entre distintos expertos es moderado. Siguen existiendo puntos en los que es difícil llegar a un diagnóstico preciso. El diagnóstico debe ser dinámico, integrado y multidisciplinar, y en el mismo deben participar neumólogos, radiólogos y patólogos, sin olvidar la inestimable participación de los cirujanos torácicos en aquellos casos en los que se precisa biopsia pulmonar. Esta valoración multidisciplinar consigue aumentar la precisión diagnóstica, siendo una recomendación ampliamente aceptada en las guías y consensos para el diagnóstico de la FPI13.

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Esta aproximación es especialmente relevante en aquellos casos en los que hay discrepancia entre los hallazgos de la TCAR y los resultados del estudio histopatológico. El abordaje multidisciplinar solo puede hacerse en centros con un volumen suficiente de casos que permita tener una gran experiencia en el diagnóstico de la FPI. La precisión diagnóstica va a depender en gran medida de la experiencia del equipo implicado en el manejo de esta enfermedad. Cuando se analiza el diagnóstico de la FPI realizado por médicos no expertos en enfermedades intersticiales y la valoración realizada por neumólogos con más experiencia en el estudio de la FPI, los niveles de concordancia son muy bajos (índice kappa de 0,11-0,56); por ello, siempre que sea posible, es recomendable remitir a los pacientes a centros de referencia en el estudio de las enfermedades intersticiales14. Aun así, sigue siendo un diagnóstico en muchas ocasiones complejo. Si analizamos los datos de la inclusión de pacientes en algunos ensayos clínicos, comprobamos que el diagnóstico de FPI propuesto por los neumólogos es rechazado en un 12% de los casos después de revisar los datos de la TCAR y la biopsia en los comités centralizados de evaluación. Por otra parte, el diagnóstico basado únicamente en los hallazgos radiológicos o en los datos obtenidos por biopsia pulmonar refleja que no hay uniformidad en los resultados tras la evaluación de las pruebas complementarias. Así, el nivel de concordancia en el diagnóstico de la FPI entre tres radiólogos expertos en el estudio de la TCAR tiene un índice de concordancia kappa del 0,40, y entre dos patólogos distintos con dedicación a la patología intersticial en los resultados de la biopsia un índice de concordancia del 0,30. Este bajo nivel de acuerdo es especialmente llamativo si tenemos en consideración que son datos obtenidos de valoraciones realizadas en centros con experiencia. Cuando se analizan conjuntamente los datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos y se hace de una forma dinámica, la precisión diagnóstica aumenta considerablemente y se puede alcanzar hasta en un 87,2% de los casos15. Parece evidente la necesidad de un estudio multidisciplinar en centros de referencia para alcanzar el diagnóstico más correcto, pero esto no resuelve el problema del diagnóstico precoz, que suele partir de una detección temprana. En las fases iniciales hay poca sintomatología y es muy improbable que los pacientes sean remitidos a un centro para su estudio16. Dado que la FPI es idiopática por definición, su diagnóstico requiere la exclusión de todas las causas conocidas de enfermedad intersticial que puedan asemejarse a las de la FPI. Este es un punto crucial en el diagnóstico17. Las entidades que con mayor frecuencia pueden confundirse con la FPI son la neumonitis por hipersensibilidad en su forma crónica (NH), la afectación pulmonar asociada a enfermedades del colágeno y las enfermedades pulmonares ocupacionales, sobre todo la asbestosis. En estos casos es donde queda patente la importancia de la visión conjunta y cómo la información aportada por el clínico puede sumar para que, incorporada al estudio radiológico e histológico, se pueda llegar al diagnóstico preciso.

ALGUNAS ENFERMEDADES QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON LA FPI Neumonitis por hipersensibilidad Las formas crónicas de NH, habitualmente causadas por exposiciones prolongadas a niveles bajos del antígeno causal, pueden semejarse a la FPI tanto clínica como radiológicamente. Debería hacerse una búsqueda exhaustiva de posibles exposiciones, tanto ambientales como laborales, Rodríguez Portal JA. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(1):1–6

sobre todo a hongos y a agentes bacterianos. Se debe investigar el contacto con mascotas (sobre todo aves), plumas, humidificadores, vaporizadores, equipos de aire acondicionado, moquetas o piscinas interiores18. En la última guía ATS/ERS/JRS/ALAT no se recomienda la realización sistemática del lavado broncoalveolar (BAL) en el estudio de la FPI10. El BAL puede mostrar una celularidad en la que haya un porcentaje de linfocitos mayor del 40%, principalmente de linfocitos CD8, lo que sugiere fuertemente el diagnóstico19. Sin embargo, si las exposiciones se han producido mucho tiempo atrás, la celularidad del BAL puede ser muy parecida a la de la FPI. Algo similar ocurre con la determinación de IgG específicas en suero, cuyos niveles pueden ir disminuyendo a lo largo del tiempo si la exposición no es permanente; valores elevados pueden indicar exposición y no necesariamente que sean la causa de la fibrosis pulmonar20. En los casos en los que haya dudas puede hacerse una biopsia pulmonar, pero debemos tener en consideración que las formas crónicas de NH pueden presentar un patrón de NIU en la biopsia. Los hallazgos radiológicos de la NH crónica muestran fibrosis y panalización, que en un 80% de los casos ocurre simultáneamente en lóbulos superiores e inferiores. Cuando la panalización ocurre preferentemente en lóbulos superiores sugiere fuertemente el diagnóstico de NH21. Otro hallazgo radiológico de importancia es la aparición de atrapamiento aéreo, que puede ponerse de manifiesto en la TCAR realizada en espiración y que traduce la afectación de la vía aérea distal por bronquiolitis, mostrando un patrón “en mosaico”. Desde el punto de vista histológico podemos encontrar datos que sugieran la NH. Dado que la enfermedad se produce por la inhalación del antígeno causal, el lugar del daño suele estar centrado en la vía aérea. Suele haber un patrón predominante de fibrosis centrolobulillar con afectación peribronquiolar, a diferencia de la afectación subpleural y periseptal de la FPI22. De manera similar, los focos fibroblásticos en la NH crónica aparecen en los márgenes de las zonas de fibrosis en las áreas peribronquiolares. La presencia de granulomas pobremente formados es un hallazgo característico, pero su presencia va disminuyendo a medida que progresa la fibrosis23.

Enfermedades del tejido conectivo Las enfermedades del tejido conectivo, principalmente la artritis reumatoide (AR), pueden manifestarse con un patrón NIU, y en algunos casos la afectación intersticial pulmonar puede ser la única manifestación de la enfermedad sistémica. Desde el punto de vista clínico debemos tener un alto índice de sospecha ante la aparición de una alteración pulmonar intersticial en personas menores de cincuenta años, sobre todo mujeres, y debemos buscar signos o síntomas que sugieran una enfermedad del colágeno, como afectación articular, fenómeno de Raynaud, alteraciones cutáneas, disfagia o debilidad muscular24.

nos focos miofibroblásticos, y en ocasiones hay simultáneamente zonas de neumonía organizada. Todos estos hallazgos pueden ayudar en el diagnóstico; sin embargo, hay que reseñar que en el caso de que la enfermedad del colágeno esté diagnosticada con anterioridad a la aparición de la afectación pulmonar, los hallazgos del TCAR son suficientes para establecer el diagnóstico y no es necesario tomar una biopsia pulmonar27.

Asbestosis El diagnóstico diferencial entre la FPI y la asbestosis no es sencillo, dado que los hallazgos radiológicos e histopatológicos son similares28. Como la etiología, el comportamiento clínico y el pronóstico de estas entidades son muy diferentes, es necesario tener una adecuada precisión en el diagnóstico, sobre todo considerando que un diagnóstico de asbestosis puede tener repercusiones de tipo legal y laboral. Una vez más, una precisa y exhaustiva historia laboral es imprescindible, sin olvidar la posibilidad de que haya existido una exposición al amianto fuera del ámbito laboral, incluso en el medio doméstico, y que haya pasado inadvertida. Existen cuestionarios que pueden ser de gran ayuda para determinar una exposición previa al amianto29. En los estudios radiológicos hay que hacer énfasis en la presencia de afectación pleural (placas pleurales, engrosamiento pleural difuso), que es prácticamente constante en la asbestosis. Histológicamente, la presencia de cuerpos de asbesto ayuda en el diagnóstico diferencial, si bien su presencia solo indica exposición. Además, la presencia de los focos de miofibroblastos, que son una característica de la FPI, son infrecuentes en la asbestosis. Finalmente, la asbestosis se caracteriza casi invariablemente por la fibrosis de la pleura visceral, hallazgo inusual en la FPI. Si la duda persiste, el análisis específico de la presencia de fibras de asbesto puede ser necesario para determinar la etiología del proceso fibroso30.

CONCLUSIÓN La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de diagnóstico complejo que necesita de un abordaje multidisciplinar y dinámico. La constante aportación de datos en la historia clínica y la valoración conjunta de la información con radiólogos y patólogos ayuda a aumentar la precisión en el diagnóstico. Ser estrictos en el diagnóstico permite poner el tratamiento más adecuado en cada caso. Un diagnóstico precoz facilita instaurar un tratamiento en fases iniciales y puede contribuir a mejorar el pronóstico. Este diagnóstico precoz requiere de una alta sospecha clínica y fomentar la búsqueda de datos semiológicos, como los crepitantes tipo velcro, en la población de riesgo. Hay que validar en el futuro la realización de TCAR de baja radiación, como el screening, de manera similar al método empleado en el diagnóstico precoz de cáncer de pulmón.

Algunos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen anticuerpos antinucleares o factor reumatoide positivo a títulos bajos. Si aparecen cambios en los niveles de autoanticuerpos o en la evaluación clínica durante el seguimiento que confirmen la presencia de una enfermedad del tejido conectivo, el diagnóstico debe ser revisado, ya que esto va a tener repercusión en el tratamiento y en el pronóstico25. Desde el punto de vista radiológico el patrón NIU en la TCAR de la AR es indistinguible del que aparece en la FPI. No obstante, la manifestación intersticial más frecuente en las enfermedades de colágeno es la neumonía intersticial no específica (NINE), que presenta datos radiológicos que la distinguen del patrón NIU26. La biopsia pulmonar en pacientes con AR y patrón NIU puede mostrar mayor proporción de hiperplasia linfoide, con me-

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Tabla 1 Enfermedades que pueden presentar un patrón NIU Entidades asociadas a un patrón histológico NIU Fibrosis pulmonar idiopática Enfermedades del colágeno Enfermedad intersticial por fármacos Neumonitis por hipersensibilidad Asbestosis Síndrome de Hermansky-Pudlak

Tabla 2 Características radiológicas e histológicas de otras fibrosis pulmonares no FPI

Características radiológicas

Características histológicas

Neumonitis por hipersensibilidad

Enfermedad del colágeno

Asbestosis

–– Patrón en mosaico –– Nódulos centrolobulillares –– Predominio en lóbulos superiores

–– Bronquiectasias lejos de la zona de fibrosis –– Signos de HT pulmonar desporporcionada a la fibrosis –– Derrame pleural o pericárdico

–– Placas pleurales –– Engrosamiento pleural difuso

–– Pleuritis –– Agregados linfoides con formación de centros germinales –– Infiltrados linfoplasmocitarios

–– Fibrosis centrolobulillar peribronquiolar –– Células gigantes –– Granulomas

–– Afectación pleural –– Cuerpos de asbesto –– Fibrosis en la pared bronquial –– Focos fibroblásticos infrecuentes

Figura 1 La certeza del diagnóstico de FPI aumenta con la correlación clínica, radiológica e histopatológica

NEUMÓLOGOS

PATÓLOGOS

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RADIÓLOGOS

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