FIEBRE DE ORIGEN TIROIDEO Sandra Herranz Antolín HOSPITAL SEVERO OCHOA Madrid, Octubre 2006

Mujer de 63 años que consulta por fiebre de 38,5 ºC, tiritona y dolor cervical anterior derecho

ANTECEDENTES PERSONALES „

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No reacciones alérgicas. Alérgica al polen. HTA en tratamiento médico con buen control. No DM ni DL conocida. Menarquia 12 años. Menopausia a los 36 por histerectomía con doble anexectomía por mola hidatiforme. Una hija sana. No hábito tóxicos.

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Natural de La Carolina (Jaén). Toma sal yodada. Diagnosticada de osteoporosis y artrosis. Hernia de hiato. Colon espástico. Estudiada en Cardiología por síncopes urinarios y en relación con la deposición con holter y ecocardiograma normales. Asma extrínseca. Ingreso en 1994 por HRB + infección respiratoria.

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Ingreso hospitalario en 1995 por PNA. Sd. Vertiginoso en seguimiento por ORL. Sd. Ansioso depresivo en seguimiento por Psiquiatría. Consultó en M. Interna en marzo 06 por pérdida de 6-7 kg de peso en los últimos tres años que se atribuyó a su patología psiquiátrica, mejorando con el cambio de la medicación y aumento de las dosis antidepresiva.

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Durante el estudio se pidieron hormonas tiroideas que fueron normales (TSH 0,76 mcU/ml) y ecografía tiroidea : LTD de 14x19x41 mm y LTI de 13x18x37mm. Múltiples nódulos milimétricos, el mayor en LTD de 9,6 mm.

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TRATAMIENTO HABITUAL: – ANAGASTRA 40 mg/12 horas. – ENALAPRIL 10 mg/24 horas. – AMERIDE 1 comp/24 horas. – SEREVENT 2 inh/12 horas. – PULMICORT 2 inh/12 horas. – TRANKIMAZIN 0,5 mg/12 horas. – SERTRALINA 1 comp/24 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL „

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Desde hace 3 días, fiebre de hasta 39,5 ºC con dolor cervical anterior sobre todo en hemitiroides derecho irradiado hacia la cara y hombro de ese mismo lado. Sensación de tumoración derecha. No alteraciones en la deglución. Afonía.

EXPLORACIÓN „

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TA 120/50 mmHg; FC 80 lpm; Tª 38,5 ºC. Fenotipo normal. Piel normal. No temblor distal. Peso 65,2 kg; Talla 152 cm; IMC 28,22 kg/m². Cuello: se palpa BOCIO GRADO II-III, con nódulo doloroso en LTD, mal definido de unos 3 cm de diámetro. Ligero eritema cutáneo. Resto de la exploración sin alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS „ „

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EN URGENCIAS: HEMOGRAMA: Hb 12,2 gr/dl; VCM 86,6 fl; plaquetas 301 mil/mcL; leucocitos 11,6 ml/mcL (N 88,1%; L 4,9%; M 5,8%). COAGULACIÓN: sin alteraciones. BIOQUÍMICA: glucosa, creatinina e iones sin alteraciones PCR: 169 mg/L; VSG: 113 mm 1h. HORMONAS: TSH 0,04 mcU/ml; T4 libre 1,59 ng/dl.

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ORINA: sin alteraciones. RX DE TÓRAX: elongación aórtica. No condensación. ECOGRAFÍA TIROIDEA: LTD de 24x23x58 mm; LTI de 14x15x51mm. En LTD se aprecia una imagen de 7x13x9 mm de aspecto sólido. En el polo inferior se aprecia un área nodular hipoecogénica de 25x16x17 mm, vascularizada que sugiere como primera posibilidad una tiroiditis focal.

INGRESO 4/09/2006

DIAGNÓSTICO

TIROIDITIS AGUDA SE INICIA TRATAMIENTO CON AMOX-CLAV 1GR/8H

TIROIDITIS AGUDA „ „

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Entidad poco frecuente. BMN o el cáncer de tiroides favorecen la aparición de esta entidad. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN: – Fiebre alta con escalofríos. – Nódulo tiroideo doloroso con eritema a nivel cutáneo. – No suele aparecer clínica de hipertiroidismo.

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ETIOLOGÍA:

1.- BACTERIAS AEROBIAS Y ANAEROBIAS. 2.- HONGOS. 3.- PARÁSITOS

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En la mayoría de los casos son bacterias aerobias G+: 1.- Staphylococcus aureus. 2.- Streptococcus pyogenes. 3.- Streptococcus

epidermidis. 4.- Streptococcus pneumonie.

DISEMINACIÓN HEMATÓGENA, SOBRE TODO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS. AFECTACIÓN POR CONTIGüIDAD: FÍSTULA DEL SENO PIRIFORME, QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Y PERFORACIONES ESOFÁGICAS.

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DIAGNÓSTICO: – Clínica. – ECOGRAFÍA + PAAF: tinción de Gram y cultivo del material. – Normofunción tiroidea. – Datos analíticos de infección: leucocitosis, PCR, VSG. TRATAMIENTO: – Antibioterapia iv. – Drenaje quirúrgico.

EVOLUCIÓN EN LA PLANTA

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4/09/06: – ECOGRAFÍA + PAAF (SEGUNDO DÍA DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO): no se obtuvo muestra suficiente. – TSI + ATAS. 6/09/06: PAAF DIRECTA: muestra para anatomía patológica y para microbiología.

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La paciente continúa con tratamiento antibiótico iv. Persiste fiebre elevada de hasta 39ºC y dolor cervical anterior. No escalofríos y mantiene buen estado general.

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11/09/06: ante la persistencia de la

clínica y los resultados que comienzan a recibirse… 1.- HEMOCULTIVOS (X3): NEGATIVOS. 2.- PAAF: NEGATIVA PARA CÉLULAS TUMORALES MALIGNAS. CAMBIOS REACTIVOS DE INFLAMACIÓN AGUDA O CRÓNICA INESPECÍFICA. TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO: NEGATIVO. 3.- TSI: 0,72 IU/L; ATAS 44 U/L.

… se retira tratamiento antibiótico por sospecha de fiebre de origen no infeccioso.

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Se sospecha TIROIDITIS SUBAGUDA ¿DE INICIO FOCAL?. Se solicita GAMMAGRAFÍA TIROIDEA y se pauta TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO A ALTAS DOSIS. 13/09/06: (2º DÍA SIN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO): persiste dolor y fiebre aunque mantiene buen estado general. ANALÍTICA:

TSH: < 0,01mU/ml. T4 libre: 3,56 ng/dl. VSG: 125 mm 1 hora.

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15/09/06: se realiza gammagrafía tiroidea:

Confirmado el diagnóstico de TIROIDITIS SUBAGUDA DE INICIO FOCAL se da de alta a la paciente con inyesprin forte 1800 mg/ 6 horas.

TIROIDITIS SUBAGUDA „

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Entidad mucho más frecuente. M:V 35:1. Edad: entre 40-50 años. ETIOLOGÍA: – Infección viral. Historia previa de infección de vías respiratorias altas en las 2-8 semanas anteriores. – > incidencia en verano. – Asociación con HLA-B35.

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CLÍNICA Y EXPLORACIÓN:

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FORMA TÍPICA: – En estos casos la entidad es fácil de sospechar. – Dolor cervical anterior irradiado en muchos casos hacia mandíbula, orejas o tórax. – Manifestaciones generales: febrícula, MEG, astenia, anorexia, dolores musculares. – Se suele acompañar de clínica de hipertiroidismo inicialmente. – Bocio difuso y elástico muy doloroso a la palpación.

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FORMA ATÍPICA: – < 10% de los casos. – Nódulo tiroideo único, doloroso acompañado de manifestaciones sistémicas. – En estos casos, la evolución clínica del paciente será fundamental para llegar al diagnóstico.

Piet C, Bartels and Robbert O, Boer. J Nucl Med, 1987; 28: 1488-1490.

Hardoff R, Baron E, Sheinfeld M, Luboshitsky R. Clin Nucl Med, 1995; 20: 981-984.

Bianda T, Schmid C. Postgrd Med, 1998; 74:602-603

„ DIAGNÓSTICO:

– Datos clínicos. – Laboratorio: „ VSG „ PCR „ T4 Y T3 LIBRES.

TSH

– ECOGRAFÍA + PAAF: „ No se suele realizar cuando la clínica es típica. En los casos de presentación atípica se suele observar un nódulo hipoecogénico.

en los folículos afectados existe un infiltrado por mononucleares. El rasgo típico de los folículos afectados es la presencia de una porción central coloide rodeada por células gigantes multinucleadas

„ PAAF:

– Gammagrafía tiroidea con I131: las formas de presentación típica, se produce una hipocaptación difusa. „ En las formas de presentación atípica aparece un nódulo frío. „ En

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TRATAMIENTO: – En los casos leves es posible controlar el cuadro clínico con AAS o AINES. – En los casos más severos: corticoides en pauta descendente comenzando con dosis elevadas (de hasta 40 mg/día). – La posibilidad de recaídas puede minimizarse si se mantiene el tratamiento hasta que se normalice la captación con I131.

REVISIONES POSTHOSPITALIZACIÓN „

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22/09/06: Dolor generalizado en toda la cara anterior del cuello. Fiebre de hasta 40 ºC. Sudoración, temblor generalizado, intolerancia al calor, pérdida de peso. Peso: 63,9 kg. FC 86 lpm. Bocio difuso, elástico grado II. TSH: < 0.01 mcU/ml: T4L 4,08 ng/dl; VSG 130 mm 1 hora. Se inicia tratamiento con PREDNISONA 30 mg/día A DOSIS DESCENDENTES.

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6/10/06: Mejoría de la sintomatología. Peso: 63,3 kg. FC 84 lpm. TSH: < 0,01 mcU/ml; T4L 2,62 ng/dl; VSG 72 mm 1 hora. Bocio grado Ib-II. Se mantiene tratamiento con inyesprin y prednisona 10 mg/día. ECOGRAFÍA DE CONTROL PENDIENTE.

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